INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL UNIDAD DE EMERGENCIAS MEDICAS ADULTO RESIDENCIA DE EMERGENTOLOGIA
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INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL
UNIDAD DE EMERGENCIAS MEDICAS ADULTO
RESIDENCIA DE EMERGENTOLOGIA
Disertantes: Dra. Liliana Olmedo
Dra. Paola Cuadros
Dra. Silvia Martinez
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
REUNION CLINICA
Caso Clínico:Filiación:
Nombre: NNSexo: MasculinoEdad: 36 añosE. Civil: casado Procedencia: LuqueFecha de ingreso:18/05/14 Hora:18:25 hs
REUNION CLINICA
Caso Clínico:Motivo de consulta:
Remisión facultativa (12 de junio)
REUNION CLINICA
Caso Clínico:Antecedentes patológicos personales:
• DM tipo 2 insulino dependiente: NPH 40 – 20 UI
• No HTA, asmático ni alérgico a medicamentos comunes
REUNION CLINICAANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL
Datos aportados por el paciente y merecen fe
Horas antes del ingresa presenta cuadro de dolor abdominal , acompañado de nauseas y vómitos en varias oportunidades en principio de contenido alimentario y luego acuosos. Consulta en dicho servicio y lo medican con metoclopramida + hidratación,. Se solicita control laboratorial el cual informa GB: 24.000 N: 86% Glic: 580 y lo derivan a nuestro servicio
REUNION CLINICASignos vitales de ingreso
Pa: 130/80 mmHg
Fc: 100 l/min
Fr: 20 r/min
Temp. Ax.: 37.7 º C
HGT: 333 mg/dl
REUNION CLINICA
EXAMEN FISICO
Ap. Cardiovascular: Ruidos cardiacos audibles
Pulmones: limpios
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación
Extremidades: simétricas
Piel y mucosas: secas
SNC: lucido, sin déficit motor ni sensitivo
REUNION CLINICA
DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
1) Diabetes mellitus tipo 2 insulino requiriente
descompensado
2) Deshidratación al 5%
3) Vomito de origen a determinar
REUNION CLINICALaboratorio del ingreso:
Gb: 17.300 N: :79%
Hb 14.6 Hto: 42.7
Plt: 242.000 Linf: 20%
Electrolitos:
Na.:135 Cl.: 107 K.: 4.99
REUNION CLINICA
Perfil renal:
UREMIA....................................... 50 mg/dl
CRATININA................................. 1.04
GLICEMIA................................... 413 mg/dl
Orina simple: Proteinas: + Glucosa: ++ Cuerpos cetónicos: ++
CETOACIDOSIS DIABETICA
DRA PAOLA CUADROS
MAYO - 2014
ACTUALIZACION TERAPEUTICA
CONCEPTO
SE CARACTERIZA POR LA TRIADA COMPUESTA POR: HIPERGLUCEMIA (>250mg/dl), CETONEMIA (>o=3+) Y ACIDOSIS (pH <7,3 con Bicarbonato sérico <15mEq/l).
COMPLICACION METABOLICA AGUDA DEBIDA A LA FALTA DE INSULINA, AFECTA SOBRETODO A PACIENTES CON DM TIPO 1.
LA HIPERGLUCEMIA CAUSA DESHIDRATACIÓN INTRACELULAR PROGRESIVA, POLIURIA, DEPLECIÓN DE VOLUMEN, CON BAJO FLUJO URINARIO Y MAYOR RETENCIÓN DE GLUCOSA EN PLASMA. ESTA CADENA DE ACONTECIMIENTOS PRODUCEN LOS SIGUIENTES DÉFICITS: AGUA: 6L, O 100 ML/KG; SODIO: 7 A 10 MEQ/KG; POTASIO: 3 A 5 MEQ/KG; FOSFATOS: 1,0 MMOL/KG.
HAY DESHIDRATACION Y ACIDOSIS METABOLICA NORMOCLOREMICA CON ANION GAP ELEVADO (>14) DEBIDO A LA FORMACION AUMENTADA DE AC GRASOS LIBRES Y CUERPOS CETONICOS.
EVENTUALMENTE TAMBIEN SE OBSERVA CETOACIDOSIS EUGLICEMICO , SE VE EN PACIENTES QUE ESTAN EN AYUNO PROLONGADO Y GESTANTES
CRITERIOS DE GRAVEDAD:
1. Acidosis Respiratoria
2. Shock.
3. Arritmias.
4. Hipotensión.
5. Insuficiencia Cardíaca.
6. Hipokalemia.
7. pH de ingreso menor de 7,10 (en la embarazada un pH menor de 7,20).
8. Insuficiencia Renal Aguda.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Cetosis por ayuno prolongado Cetoacidosis alcohólica Acidosis láctica Intoxicación por salicilatos Intoxicación por metanol Intoxicación por metilen-glicol IRC Rabdomiolisis Pseudoketosis
OBJETIVOS:
1. CORRECCION DE LA DESHIDRATACION
2. CORRECCION DE LA HIPERGLICEMIA
3. CORRECCION DE LAS ALTERACIONES ELECTROLITICAS
TRATAMIENTO DE LA CAD
INFECCIONES (35%) OMISIÓN O INADECUADA ADMINISTRACIÓN DE LA INSULINA (30%) DEBUT DE DIABETES (20%) ENFERMEDADES MÉDICAS (10%) SIN CAUSA APARENTE (5%).
FACTORES DESENCADENANTES
LOS PILARES SOBRE LOS QUE SE SUSTENTALA ACCIÓN TERAPÉUTICA SON:
RECOMENDACIONES DE GRADO 1A ES LA REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS Y POTASIO
RECOMENDACIONES DE GRADO 1B ES EL USO DE INSULINA POR VÍA INTRAVENOSA
RECOMENDACIONES DE GRADO 2B ES EL USO DE BICARBONATO, SIEMPRE CONTROVERTIDO
RECOMENDACIONES DE GRADO 2C ES EL USO DE FOSFATO ,SIENDO RECOMENDACIÓN 1A EL NO
EMPLEO INDISCRIMINADO DEL MISMO.
1.LA REPOSICIÓN HIDROELECTROLÍTICA
2.LA UTILIZACIÓN DE INSULINOTERAPIA INTENSIVA.
2 X NA + GLUCEMIA + UREA >= 330
18 5.6
CALCULO DE OSMOLARIDAD PLASMATICA
2 X NA + GLUCOSA + BUN
18 2.8
OSMOLARIDAD EFECTIVA:
2(NA) +( GLICEMIA/18) VN:280-290
AG AUMENTADO: HAY FRANCO AUMENTO DE ACIDOS HCL NORMAL AUMENTO AC ORGANICOS QUE CONSUMEN HC03 (ACIDOSIS LACTICA, IR, CAD, INTOX. METANOL)
AG NORMAL: HAY DISMINUCION DE BASES HCL AUMENTADO, ACIDOSIS HIPERCLOREMICA QUE CONSUME HC03 VGR: DIARREAS, ACIDOSIS TUBULAR R, RIÑON FALLA EN REABS HCO3, HIPOALDOSTERONISMO,
FISTULA ENTERICA, ILEOSTOMIA.
ANION GAP (AG): NA – (CL + HCO)
1. DESHIDRATACION S. FISIOLOGICO 0.9% 15–30 ML/KG/HORA
NO SE DEBE REDUCIR LA OSMOLARIDAD MAYOR A 3 mOsm\lit\hora
EN SHOCK USAR COLOIDES
PA ESTABLE Y NA+ >155 mEq/dl USAR SOLUCION SALINA MEDIO OSMOLAR 0.45% (CONTRAINDICADO EN NIÑOS POR PRODUCIR EDEMA CEREBRAL)
EN SHOCK CARDIOGENICO POR DEPRESION MIOCARDICA COMO CONSECUENCIA DE LA ACIDOSIS METABOLICA USAR INOTROPICOS
EN SHOCK SEPTICO COMO FACTOR DESCENCADENANTE USAR VASOPRESORES (NORADRENALINA) + REPOSICION DE FLUIDOS
CALCULO DE DEFICIT DE AGUA: AGUA LIBRE: 0.5 X KG X ((NA REAL /140) – 1)
CALCULO DE TIEMPO DE CORRECCION: 2 X ( NA REAL - 140) – 1 PASAR LA MITAD EN 12 HS, EL RESTO EN LAS HORAS CALCULADAS RESTANTES
CUANDO GLICEMIA <250 AGREGAR DEXTROSA 5%. REALIZAR REPOSICION HIDRICA CON CUIDADO PARA EVITAR LA ACIDOSIS METABOLICA HIPERCLOREMICA; EAP; CAIDA BRUSCA DE LA GLICEMIA, POTASEMIA Y OSMOLARIDAD PLASMATICA
MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA , INSUFICIENCIA RENAL, SHOCK SEPTICO, ENFERMEDAD PULMONAR SEVERA O HIPOTENSION REFRACTARIA A LIQUIDOS
2. HIPERGLICEMIA
INSULINA + HIDRATACION
PARA EVITAR EL EDEMA CEREBRAL LA GLUCEMIA DEBE DESCENDER LENTAMENTE A RAZÓN DE 50-70MG/DL EN LA PRIMER HORA. SI DESCIENDE MENOS DE 50MG/DL, LA INFUSIÓN EV DE INSULINA DEBERÍA SER DOBLADA O ADMINISTRAR UN BOLO EV ADICIONAL DE 10U CADA HORA.
ESTUDIO REALIZADOS EN LOS ULTIMOS AÑOS COMPROBÓ QUE DOSIS BAJAS DE INSULINA CORRIENTE SON TAN EFECTIVAS COMO LAS ELEVADAS PARA REDUCIR LOS NIVELES SERICOS DE GLUCOSA, DISMINUYENDO EL RIESGO DE HIPOGLICEMIA E HIPOPOTASEMIA DURANTE ELTRATAMIENTO.
VIA RECOMENDADA EV
BOLO INICIAL: 0.15 UI/kg EV
0,3 UI/kg IM
INFUSION: 0,1\kp\hora
INICIAR TTO EN BOLO DE INSULINA 0.15 – 0.2 U/KG. REPETIR EL BOLO SI GLICEMIA NO DISMINUYE MAS DEL 10% DENTRO DE LA PRIMERA HORA DE SU ADMINISTRACION
COMENZAR INFUSION CONTINUA DE INSULINA 0.1 U/KG/HORA. REALIZAR MEDICION DE GLICEMIA C/ 1 – 2 HS
CUANDO LA GLICEMIA <250: REDUCIR LA DOSIS POR LA MITAD 0,05 UI/Kg/Hora
UNA VEZ RESUELTA LA ACIDOSIS, CONTINUAR EL TTO CON INSULINA 0.3 – 0.5 U/KG/DIA
PARA SUSPENDER LA ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS E INSULINA SE DEBEN OBTENER POR LO MENOS 2 DE LOS SIGUIENTES PARÁMETROS: BICARBONATO MAYOR DE 18 MEQ/L, PH ARTERIAL DE 7,3 O MAYOR, Y ANIÓN GAP MENOR DE 14 MEQ/L.
CUANDO SE DECIDE INDICAR LA ALIMENTACION DEL PACIENTE, ES CONVENIENTE SUSPENDER LA VIA EV O IM MEDIA HORA ANTES DE LA COMIDA,Y COMENZAR CON LA ADMINISTRACION SC. MEDIR LA GLICEMIA C/ 4 HS HASTA QUE SE LOGRE UN REGIMEN DE TTO ESTABLE.
3. TRASTORNOS METABOLICOS
PERDIDAS DE K+ DURANTE LA CAD (3 – 10 mEq/ kg) SE PRODUCE POR SALIDA DE K+
HACIA EL ESPACIO EXTRACELULAR ANTE LA ACIDOSIS METABOLICA, AGRAVADA
POR LA DIURESIS OSMOTICA
INICIAR REPOSICIÓN DE K+ DESPUES DEL 1er LITRO DE S. FISIOLOGICO
ADMINISTRADO Y EL PCTE RECUPERÓ EL RITMO DIURETICO > 1 ml/kg/h
3,3 a 5,5 : 20 a 30 mEq EV
<3,3 : 40 A 60 mEq \L ( SUSPENDER INSULINA )
POTASIO CORREGIDO EN CAD: K + (0.6 mEq/L por cada 0.1 unidad que cae el PH por
debajo de 7.3)
ADMINISTRAR BICARBONATO (INFUSION EN 20 MIN) EN CASO DE ACIDOSIS METABOLICA SEVERA 1 mEq/kg si ph <6.9 o HCO3 < 8 ò 100 mEq \400 cc de SF a pasar en 2 hs 0.5 mEq/kg si ph 6.9 -7.0 ò 50 mEq\200 cc de SF a pasar en 1 hs Maximo 1mEq \ Kg Indicado en pactes con cambios en el ECG por hiperpotasemia, junto con gluconato de calcio. El pronostico empeora si se administra bicarbonato cuando el ph es > 7
APORTE DE FOSFATOS: SU REEMPLAZO NO SE RECOMIENDA RUTINARIAMENTE.
P < 1 mg\dl , riesgo de depresión cardiaca , respiratoria y debilidad muscular .
Considerar reposición : P < 1 mg\dl y en pacientes cardiopatas , anemicos o com depresión respiratoria
Calcio, Magnesio : raramente necesario.
CRITERIOS DE ADMISION EN UTI
PARAMETROS DE RESOLUCION
POR LO MENOS 2 DE:
1. BICARBONATO - 18 meq/l.
2. pH venoso +- 7.3
3. BRECHA ANIONICA +- 14 mEq/L
REUNION DE CALIDAD
1) No es Motivo de consulta remision facultativo.
2)mejor anemnesis en la AEA
3) DENTRO DELOS DIAGNOSTICOS FALTA DX DE PROCESO INFECCIOSO POR EL CUAL YA LE AGREGA ATB
4)HIDRATACION INSUFICIENTE
5 ) AAS Y ATORVASTATINA EM UM PACIENTE JOVEN SIN PATOLOGIA CARDIACA DE BASE .
6:) GASOMETRIA EM EL 2DO DIA RECIEN
7) CORRECION DE POTASIO