INSTITUTO CENTROAMERICANO DE...
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i INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA ICAP PROGRAMA DE MAESTRÍA NACIONAL EN GERENCIA DE LA SALUD Propuesta de implementación de un Sistema Nacional de Vigilancia Integrada y basada en el laboratorio de la Resistencia a los Antibióticos (SINAVIRA) en bacterias de importancia en salud pública en Costa Rica Tesis para optar al Título de Magister Scientiae en Gerencia de la Salud María Antonieta Jiménez Pearson San José, Costa Rica Junio, 2014
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INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA ICAP
PROGRAMA DE MAESTRÍA NACIONAL EN
GERENCIA DE LA SALUD
Propuesta de implementación de un Sistema Nacional de Vigilancia Integrada y basada en el laboratorio de la Resistencia a los Antibióticos (SINAVIRA) en bacterias de importancia en salud pública en Costa Rica
Tesis para optar al Título de Magister Scientiae en Gerencia de la Salud
María Antonieta Jiménez Pearson
San José, Costa Rica Junio, 2014
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Esta tesis fue aprobada por el Tribunal Examinador de la Maestría en Gerencia
de la Salud del ICAP, como requisito para obtener el título de Magister Scientiae
en Gerencia de la Salud
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Agradecimientos
Agradezco a la Dra. Ana Cecilia Morice, por aceptar ser la tutora de este
trabajo, gracias por brindarme el tiempo y la guía para desarrollar este proyecto.
A la MSc. Germana Sánchez le agradezco la introducción en el campo de la
metodología cualitativa, con su apoyo fue posible el desarrollo de la entrevista
guiada, además de todos sus aportes en la formulación y redacción del trabajo.
Muy agradecida con el señor Carlos Zúñiga del ICAP por ser parte del tribunal
examinador de la tesis.
Un especial agradecimiento a todos los profesionales que participaron de forma
voluntaria como informantes clave aportando su tiempo, conocimiento y
experiencia.
La Dra. Elena Campos, muchas gracias por escuchar y mantener abierto el
camino para que pudiera realizar este proyecto de la forma en que se lo
propuse. Gracias por sus valiosas ideas, especialmente por proponerme e
insistirme en incluir la opinión de profesionales con experiencia en el tema.
Muchas gracias a las Dras. Hilda Bolaños y María Teresa Acuña por
escucharme todo este tiempo y por sus valiosos comentarios. Al Dr. Carlos
Trabado por permitirme validar el instrumento de la entrevista guiada con su
participación. Además de todos los compañeros del CNRB con quienes
comparto gran parte de mi vida.
Para cumplir con esta meta, tres grandes amigos estuvieron siempre a mi lado
Grettel Chanto, Isis Dittel y Álvaro Murillo, muchas gracias por escucharme, por
la comprensión y su compañía.
Y los de siempre…mi familia, gracias por ser incondicionales toda mi vida.
iv
Dedicatoria
A la vida!...A mi familia!
v
Resumen
Las infecciones bacterianas son un problema de salud pública, que afectan a la
población mundial sin diferenciación etaria, género, ni de condición
socioeconómica. Desde los años cuarenta, el uso terapéutico de los antibióticos
permitió controlar diversas enfermedades, pero también condujo a la aparición
de un nuevo problema de gran impacto en la salud pública: la resistencia a los
antimicrobianos. Actualmente, existe evidencia suficiente para pensar que la
humanidad se encuentra en un momento cercano a la época pre-antibiótica
para algunas infecciones causadas por bacterias con multiresistencia a los
antibióticos (Laxminarayan, 2013). Muchos de los organismos con gran impacto
en clínica humana, también se encuentran en alimentos, agua, animales para
producción de alimentos y animales en general. Por lo tanto, en cada uno de
estos ambientes existen posibles reservorios de bacterias que producen
enfermedad en humanos y que podrían ser bacterias multiresistentes, todas con
posibilidad de ser transferidas al ser humano (Ruby, 2012).
En Costa Rica existe evidencia de bacterias aisladas de pacientes humanos
con resistencia a antibióticos de difícil tratamiento como, Enterococcus
resistentes a vancomicina (Salas-Vargas, 2004) y enterobacterias
multiresistentes con gran capacidad para causar brotes y mayor posibilidad de
morbilidad (INCIENSA 2, 2013; INCIENSA 3, 2014). También, existe evidencia
de aislamientos de bacterias de importancia en salud pública de orígenes
diferentes al humano, un ejemplo es el estudio interinstitucional realizado en
pollo para consumo humano, proveniente de algunas plantas productoras, el
cual reporta aislamientos de Salmonella spp. con resistencia a diferentes
grupos de antibióticos. Entre estos, fluoroquinolonas (MAG, 2011), un grupo de
antibióticos de uso restringido en clínica humana.
En algunos países, intervenciones regulatorias que prohíben el uso de algún
antibiótico o intervenciones de prevención basadas en los datos de un sistema
de vigilancia nacional, han demostrado un impacto positivo en la contención de
la resistencia a los antibióticos. En Costa Rica, según el Reglamento de
vi
Vigilancia de la Salud, la resistencia a los antimicrobianos es un evento de
notificación obligatoria desde octubre de 2012 (Reglamento de Vigilancia de la
Salud, 2012). Sin embargo, no existe aún la organización establecida de un
sistema nacional de la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos. En
respuesta a esta necesidad, el presente trabajo se realizó con el objetivo de
desarrollar una propuesta para implementar un Sistema Nacional para la
Vigilancia Integrada basada en el laboratorio de la Resistencia Antibióticos
(SINAVIRA), de bacterias de importancia en salud pública.
Para el estudio no se identificaron investigaciones sobre este tema en el país,
por lo cual, se seleccionó a un grupo de expertos en esta materia, para
explorar y hacer un análisis de la situación actual de país sobre la vigilancia de
la resistencia a los antibióticos. Con este propósito se empleó la técnica de la
entrevista en profundidad, dirigida a profesionales que laboran en instituciones
que conforman el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SINAVIS). Como
resultados del análisis de contenido de las entrevistas se concluye que Costa
Rica cuenta con capacidad técnica suficiente para implementar un sistema de
vigilancia de la resistencia a los antibióticos. Se identificó como el mayor reto,
lograr acuerdos que permitan reconocer las funciones de cada uno de los
participantes, además que el sistema debe tener objetivos claros que
proporcionen información para la acción.
En cuanto a la organización del SINAVIRA los informantes opinan que debe
tener una estructura organizativa similar a la existente para el SINAVIS.
Recalcan que es necesario desarrollar un sistema que permita la recolección
de los datos de forma sencilla, y que sea un único sistema para la notificación
de datos de resistencia a los antibióticos a nivel nacional.
De esta forma, los resultados de las entrevistas fueron un insumo para
desarrollar una propuesta de SINAVIRA que responda a la organización
existente en busca de la viabilidad de la propuesta y en respuestas a las
necesidades de país.
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Tabla de Contenido
Lista de figuras ....................................................................................................... ix Lista de abreviaturas ............................................................................................... x INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 1 CAPITULO I ............................................................................................................ 9
1. Marco contextual ............................................................................................. 9 1.1 Vigilancia de la salud ................................................................................. 9
1.2 Antecedentes internacionales ............................................................... 12
1.3 Antecedentes Nacionales ..................................................................... 23
1.4 Descripción contextual del área de investigación ................................. 28
1.5 Justificación .......................................................................................... 34
1.6 Objetivos ............................................................................................... 36
1.7 Alcances y limitaciones ......................................................................... 36
CAPITULO II ......................................................................................................... 38
2. Estrategia metodológica ................................................................................ 38 2.1 Tipo de investigación según finalidad ...................................................... 38
2.2 Área de estudio ........................................................................................ 38
2.3 Fuentes de información primaria y secundaria ........................................ 39
2.4 Técnica de recolección de datos .............................................................. 39
2.5 Selección de informantes ......................................................................... 40
2.6 Proceso de operativización de las variables ............................................ 40
2.7 Proceso de datos ..................................................................................... 41
CAPITULO III ........................................................................................................ 43
3. Resultados ..................................................................................................... 43 3.1 Descripción de los informantes clave seleccionados ............................... 43
3.2 Situación actual de la Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos
según expertos del sistema nacional de salud de Costa Rica ....................... 45
3.2.1 Dirección de Vigilancia de la Salud del Ministerio de Salud ................. 45
3.2.2 Centro Nacional de Referencia de Bacteriología, INCIENSA ............... 48
3.2.3 Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) ...................................... 53
3.2.4 Instituciones prestadoras de salud privadas ......................................... 62
3.2.5 Servicio Nacional de Salud Animal (SENASA), Ministerio de
Agricultura y Ganadería ................................................................................. 64
3.3 Estructura de un sistema para la vigilancia de la resistencia a los
antibióticos según la opinión de los entrevistados ......................................... 66
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CAPITULO IV ........................................................................................................ 71 4. Propuesta de un Sistema Nacional de la Vigilancia Integrada de la Resistencia a los Antibióticos (SINAVIRA), de bacterias de importancia en salud .................................................................................................................. 71
4.1 Desarrollo de las cinco etapas de un sistema de vigilancia de la salud ... 72
4.1.1 Definición del problema: ........................................................................ 72
4.1.2 Recolección de datos ............................................................................ 77
4.1.3 Análisis de la información: .................................................................... 83
4.1.4 Interpretación de la información: ........................................................... 84
4.1.5 Difusión de la información: .................................................................... 85
4.2 Plan de implementación del Sistema Nacional de Vigilancia Integrada
de la Resistencia a los Antimicrobianos (SINAVIRA) ..................................... 87
CAPITULO V ......................................................................................................... 92
5. Conclusiones ................................................................................................. 92 BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................... 96 Anexo Nº 1: Instrumento para la entrevista guiada a profundidad ...................... 109 Anexo Nº 2: Descripción de los informantes clave seleccionados ...................... 111 Anexo Nº 3: Situación actual de la VRA según expertos del SINAVIS de Costa Rica ..................................................................................................................... 112
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Lista de figuras
Figura 1 Evolución de la resistencia a los antibióticos
Figura 2 Definición del evento a vigilar del SINAVIRA
Figura 3 Notificación de la resistencia a los antibióticos de bacterias de importancia en salud pública
Figura 4 Notificación de las bacterias portadoras de mecanismos de resistencia de notificación inmediata
Figura 5 Flujo de la información de la resistencia a los antibióticos por medio del SINAVIRA
Figura 6 Difusión de la información del SINAVIRA
Figura 7 Propuesta de implementación del SINAVIRA en Costa Rica
x
Lista de abreviaturas
A y A Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillado
CCSS Caja Costarricense de Seguro Social
CDC the Centers for Disease Control and Prevention
DANMAP
the Danish Integrated Antimicrobial Resistance Monitoring and Research Program)
CILOVIS Comisión Interinstitucional Local de Vigilancia de la Salud
CIPARS The Canadian Integrated Program for Antimicrobial Resistance Surveillance)
CNE Centro Nacional de Enlace
CNR Centro Nacional de Referencia
CNRB Centro Nacional de Referencia de Bacteriología
CIREVIS Comisión Interinstitucional Regional de Vigilancia de la Salud
DANMAP Danish Integrated Antimicrobial Resistance Monitoring and Research Program
DVS Dirección de Vigilancia de la Salud
EBAIS Equipos Básicos de Atención Integral en Salud
ECDC Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades
EUA Estados Unidos de América
FDA Food and Drug Administration
HNN Hospital Nacional de Niños
IACS Infección Asociada a los Cuidados de la Salud
IB Identificación Bacteriana
INCIENSA Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud
xi
INEC Instituto Nacional de Estadísticas y Censos
ISP Instituto de Salud Pública
LANASEVE Laboratorio Nacional de Servicios Veterinarios
LNM Laboratorio Nacional de Microbiología
MAG Ministerio de Agricultura y Ganadería
MRSA Staphylococcus aureus meticilino resistente
MS Ministerio de Salud
NARMS National Antimicrobial Resistance Monitoring System
NHSN The National Healthcare Safety Network
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
PSA Prueba de sensibilidad a los antibióticos
RA Resistencia Antimicrobiana
RELAVRA Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos
RNL Red Nacional de Laboratorios
RNLB Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología
RVS Reglamento de Vigilancia de la Salud
SAVE Subárea de Vigilancia Epidemiológica de la CCSS
SENASA Servicio Nacional de Salud Animal
SINAVIS Sistema Nacional de Vigilancia de la salud
SIREVA Sistema de Redes de Vigilancia de los Agentes Responsables de Neumonías y Meningitis Bacterianas
UE Unión Europea
SINAVIRA Sistema Nacional de Vigilancia Integrada de la Resistencia a los Antibióticos
xii
USDA United States Department of Agriculture
VRA Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos
WHONET World Health Organization NET
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INTRODUCCIÓN
Las infecciones bacterianas son un problema de salud pública, que afectan a la
población mundial sin diferenciación etaria, género, ni condición socioeconómica.
Este tipo de infecciones puede provocar altos índices de morbilidad y mortalidad
generando un gran impacto negativo a nivel social y económico en el ámbito
mundial.
Algunas situaciones concretas reflejan la relevancia de estos eventos de la historia
de la salud pública mundial. A manera de ejemplo la peste o muerte negra
ocasionada por la bacteria Yersinia pestis, que se enfrentó durante el periodo
comprendido entre 1347 y 1351), eliminó en tan solo cuatro años un 1/3 de la
población en Europa (Prescott, 2000). Así mismo, la neumonía, la tuberculosis y
las enfermedades diarreicas fueron las principales causas de muerte en los
Estados Unidos de América, las que junto con difteria causaron un tercio de todas
las muertes en 1900 (Centers for Disease Control and prevention (1), 1999). El
cólera es otra enfermedad infecciosa histórica, pues se conocen seis pandemias
entre 1817 a 1923, con una séptima que se inició en 1961 y se expandió por Asia
hasta África, Europa y Latinoamérica (Harris, 2012). En esta última región entre el
año 2010 a 2013 se han detectado casos en Haití, Cuba, República Dominicana y
México. Por diversos factores, muchos de ellos relacionados con las condiciones
de vida de la población, Haití es el país con mayor número de casos, pues reporta
tasas de letalidad acumulada de 1.2% con variaciones de 4,4% a 0,6%
dependiendo del departamento (OPS 3, 2013). En el 2010, la Organización
Mundial de la Salud (OMS) estimaba de 3-5 millones de casos de cólera y de
100 000 a 130 000 muertes por año a nivel mundial, por esta causa (OMS, 2010).
Debido a la magnitud del problema y en busca del control de infecciones
bacterianas, las acciones de salud pública a nivel mundial, se han basado a través
de los años, fundamentalmente en implementar medidas de saneamiento
ambiental e higiene, programas de vacunación, así como, el uso de antibióticos
como tratamiento.
2
Desde los años 1940s, el uso terapéutico de antibióticos ha sido la solución a
muchas de las infecciones bacterianas. La literatura reporta la diversidad de
infecciones tratadas exitosamente con antibióticos, desde esa época, por ejemplo
en 1942 en EUA, se describe cómo una paciente de 33 años con una bacteriemia
por Streptococcus mostró recuperación únicamente después de aplicar penicilina,
que fue el antibiótico recién descubierto en esa misma época (Centers for Disease
Control and prevention (1), 1999).
En su mayoría, los antibióticos son sustancias producidas de forma natural por
bacterias y hongos. Las bacterias en presencia de los antibióticos se tienen que
enfrentar a una selección de condiciones que lleva a que se inhiba su
multiplicación o a que mueran, permaneciendo únicamente las resistentes. Pero
también, existe la posibilidad de que las bacterias sensibles obtengan genes de
resistencia de otras bacterias del mismo tipo y en algunos casos de diferentes,
convirtiéndose en resistentes y por lo tanto, permanecen en presencia del
antibiótico. Existen algunos mecanismos por los cuales las bacterias producen
cambios en su material genético, produciendo lo que se conoce como mutaciones,
que confieren capacidad de pasar de sensibles a resistentes. Lo anterior indica
que la presencia de un antibiótico es suficiente para promover la resistencia de las
bacterias a estas sustancias (Prescott, 2000; Walsh, 2003). El uso terapéutico de
los antibióticos es uno de los hechos más relevantes de la salud pública pues
permitió controlar diversas enfermedades, pero también condujo a la aparición de
un nuevo problema de gran impacto en la salud pública: la resistencia a los
antimicrobianos. Por ejemplo, la resistencia a la penicilina se observa desde 1946,
pocos años después de iniciar con su uso terapéutico (Walsh, 2003). De forma
similar se observa la resistencia a la meticilina y otros antibióticos de uso
terapéutico como se observa en la Figura 1. En el caso contrario, para algunos
antibióticos como la vancomicina, la aparición de la resistencia tomó más de 20
años, debido a que este antibiótico se ha utilizado por muchos años, como última
opción de tratamiento, por lo tanto su uso es más restringido. La información
anterior evidencia la importancia y necesidad del uso de antibióticos, necesarios
para la cura de enfermedades infecciosas, pero también señala que su uso, sobre
3
todo si no se utiliza en forma racional, estimula la aparición de la resistencia a
estos componentes.
Figura 1
Evolución de la resistencia a los antibióticos
Tomado y traducido de Antibiotics: actions, origins, resistance. Walsh, 2003
Actualmente, la mayor preocupación en cuanto a resistencia a los antimicrobianos,
es el aumento en la cantidad de infecciones causadas por bacterias
multiresistentes, las cuales son de difícil tratamiento y se han relacionado con
mayor posibilidad de morbilidad y mortalidad así como, la diseminación de estas
bacterias a otras personas o ambientes, lo cual representa además, un aumento
en los gastos en salud.
Algunos de estos organismos detectados y vigilados a nivel mundial, se han
identificado en hospitales de Costa Rica, como Enterococcus resistentes a
vancomicina, uno de los antibióticos utilizado en algunos casos como última
opción de tratamiento (Arias, 2007; Arias, 2009; Salas-Vargas, 2004), las
enterobacterias multiresistentes con gran capacidad para causar brotes y mayor
posibilidad de morbilidad (INCIENSA 2, 2013; INCIENSA 3, 2014; Lascols 2013;
Perez, 2010). Cabe destacar que un aspecto de gran relevancia es que, hace ya
algunos años, bacterias de este tipo dejaron de ser exclusivos de ambientes
Antibiótico se
aprueba uso
resistencia descrita
Sulfonamidas 1930s 1940s
Penicilina 1943 1946
Streptomicina 1943 1959
Cloranfenicol 1947 1959
Tetraciclina 1948 1953
Eritromicina 1952 1988
Vancomicina 1956 1988
Meticilina 1960 1961
Ampicilina 1961 1973
Cefalosporinas 1960 finales 1960s
4
hospitalarios, encontrándose también con cierta frecuencia en infecciones a nivel
comunitario, un ambiente en el que se facilita la diseminación de estas bacterias,
como es el caso de la bacteria Staphylococcus aureus meticilino resistente
(MRSA). Esta bacterial se ha diseminado a través de diferentes regiones a nivel
mundial, considerándose de gran importancia en salud pública debido a la
cantidad de infecciones que causa tanto en el ambiente hospitalario como en la
comunidad, cuyas infecciones pueden ser tratadas en ocasiones únicamente con
vancomicina. Al respecto, ya se han detectado MRSA resistentes a vancomicina,
tratándose de infecciones para las que se complica las posibilidades de
tratamiento (Ayliffe, 1997; Guzmán-Blanco, 2009; Holden, 2013; Howden, 2010).
Otro ejemplo de difícil tratamiento es Streptococcus pneumoniae, una bacteria
causante de variedad de infecciones como otitis, meningitis, neumonía y
septicemia. Las infecciones por S. pnuemoniae es de gran impacto para países en
desarrollo ya que se le atribuyen 1.6 millones de muertes al año, de las cuales, un
millón corresponde a niños menores de cinco años (Cornick, 2012; INCIENSA 1,
2012; Levine 2006; Richter, 2009).
Otro aspecto importante sobre el tratamiento con antibióticos, es que estas
sustancias no diferencian entre bacterias que causan enfermedad y las que se
encuentran en el cuerpo de forma natural. Por lo anterior el uso de antibióticos
conlleva a la pérdida de ambos tipos de bacterias, lo que favorece que algunas
bacterias de mayor resistencia a los antibióticos y que se encontraban en pequeña
cantidad, permanezcan y produzcan enfermedad. Este es el caso de las
infecciones por Clostridium difficile, un problema a nivel hospitalario descrito en
muchos países incluyendo a Costa Rica, situación que se relaciona con el uso de
antibióticos. Las infecciones causadas por esta bacteria se caracterizan por la
facilidad de diseminación y que en ocasiones puede llevar a la muerte (Wong-
McClure, 2012).
Muchos de los organismos con gran impacto en clínica humana, también se
encuentran en alimentos, agua, animales para producción de alimentos y animales
en general. En cada uno de estos ambientes existen posibles reservorios de
bacterias que producen enfermedad en humanos y podrían ser bacterias
5
multiresistentes, todas con posibilidad de ser transferidas al ser humano (Ruby,
2012). Otro aspecto de importancia, que ha estimulado la selección y diseminación
de bacterias multiresistentes, es el uso indiscriminado de distintos tipos de
antibióticos en veterinaria, en agricultura y en la producción de alimentos (EMEA,
2009; Marshall, 2011). Se han documentado aislamientos de bacterias
multiresistentes de importancia en salud pública en grajas, alimentos, mascotas y
en el ambiente como por ejemplo E. coli, Salmonella, S. aureus y Acinetobacter
(Endimiani, 2011; Guardabassi, 2004; Guenther, 2011; Hamouda 2011; Mesa,
2006; Poirel, 2012; Wieler, 2011). Aislamientos de Shigella boydii y Vibrio cholerae
provenientes de agua con resistencia a los antibióticos de gran impacto en salud
pública, debido a que contienen una enzima llamada NDM-1 (New Delhi Metalo-
Beta-lactamasa), la cual es vigilada a nivel mundial, porque en algunos lugares
donde se ha detectado, se describe gran capacidad de diseminación, además, de
conferir resistencia a antibióticos de amplio espectro utilizados en gran cantidad de
infecciones (Walsh, 2011).
En Costa Rica, también existe evidencia de aislamientos de bacterias de
importancia en salud pública de orígenes diferentes al humano, un ejemplo es el
estudio interinstitucional realizado en pollo para consumo humano, proveniente de
algunas plantas productoras. En este estudio se reportan aislamientos de
Salmonella con resistencia a diferentes grupos de antibióticos, entre estos
fluoroquinolonas (MAG, 2011), un grupo de antibióticos de uso restringido en
clínica humana, porque se ha demostrado actividad sobre gran variedad de
bacterias y se ha probado efectividad en diferentes tipos de infecciones. De esta
forma si se restringe su uso, se asegura que puede ser utilizado en variedad de
infecciones por más tiempo, antes de aparecer resistencia. Este grupo de
antibióticos son compuestos sintéticos, por lo que se puede pensar que la
resistencia a las fluoroquinolonas, se debe al uso inadecuado de estos por el
humano (Ruiz, 2012).
Casos como el anterior, ha llevado a que se den recomendaciones basadas en
evidencia sobre la disminución o eliminación del uso de algunos antibióticos
6
importantes para el humano, en estos otros ambientes. Se le atribuye a este usola
pérdida de posibles tratamientos. Por ejemplo, en los años 90, se reportó
Enterococcus vancomicina resistente en los Estados Unidos de América, Alemania
y el Reino Unido y se atribuyó al uso de avoparcina como promotor de
crecimiento. A partir de estos aislamientos se prohíbe el uso de avoparcina como
promotor de crecimiento en Europa. (Aarestrup, 1995; Bates, 1993; Klare, 1995).
Como se describe en los párrafos anteriores, existe evidencia suficiente para
demostrar que la resistencia a los antimicrobianos es realmente un problema de
salud pública a nivel mundial, con datos que hacen pensar que la humanidad se
encuentra en un momento cercano a la época pre-antibiótica, en particular para
algunas infecciones causadas por bacterias con multiresistencia a los antibióticos
para las que ya no existe posibilidad de tratamiento con estos compuestos (CDC
3, 2013; Laxminarayan, 2013). En el caso de países como Dinamarca, que cuenta
con un sistema de monitoreo de la vigilancia integral y que proporciona
información de resistencia a los antibióticos de bacterias provenientes del área
humana, de animales para la producción de alimentos y de alimentos listos para
consumir, esta ha sido utilizada por las autoridades para la toma de decisiones y el
desarrollo de intervenciones, con las cuales se han logrado cambios. Algunas de
las intervenciones son regulatorias y prohíben el uso de algún antibiótico en casos
específicos. Por ejemplo, la avoparcina como promotor de crecimientos en
animales, logrando años después una disminución en la aparición de
Enterococcus faecium resistentes a este compuesto. Otras han sido
intervenciones de prevención como las campañas de concientización por medio de
publicaciones que muestran las tendencias de la resistencia a los antibióticos. Un
ejemplo es, el aumento de la resistencia en Streptococcus pneumoniae a
macrolidos, logrando efectos positivos (Hammerum, 2007). En la misma
publicación se menciona que para otro tipo de intervenciones aún no han medido
el impacto o estas no han funcionado. Sin embargo, han logrado intervenir de
diferentes formas, en distintos casos y en varias áreas porque cuentan con la
información necesaria para llevar a cabo este tipo de acciones.
7
Para lograr acciones de este tipo en Costa Rica, es necesario contar con la
información que permita analizar y monitorear la situación nacional en relación con
la resistencia a los antibióticos, de lo contrario, no se pueden plantear acciones
basadas en la realidad nacional. Lo anterior, demuestra la necesidad de país de
contar con un sistema organizado y funcionando de manera oportuna y eficiente
para la vigilancia de la resistencia a los antibióticos. Por el tipo de evento, la
integralidad y la articulación de diferentes áreas e instancias involucradas es una
condición esencial.
En respuesta a esta necesidad, el presente trabajo se realizó con el objetivo de
desarrollar una propuesta para implementar un sistema de vigilancia que permita
contar con la información requerida para el monitoreo de la resistencia a los
antibióticos de bacterias de importancia en salud pública. Un sistema que brinde
información de calidad, es un insumo necesario para la formulación de políticas y
ejecución de acciones basadas en evidencia para el uso de antibióticos en el área
humana, veterinaria, producción de alimentos de diferente origen, entre otros. Un
elemento fundamental de este sistema es que genere la información de forma
oportuna, para lograr la contención de la diseminación de bacterias con
resistencias de importancia en salud pública, asimismo, para apoyar la elección
del tratamiento y la toma de decisiones efectivas, basadas en evidencia tomada de
la información del sistema.
8
CAPITULO I
Marco Contextual
9
CAPITULO I
1. Marco contextual
1.1 Vigilancia de la salud
La Vigilancia en Salud Pública es una herramienta que permite recopilar
información de forma sistemática sobre un evento de importancia en la salud
pública. La información, una vez analizada e interpretada, permite conocer la
situación en cuanto a diferentes eventos de salud y monitorear sus tendencias en
tiempo, lugar y persona. La Vigilancia en Salud Pública se conoce como
información para la acción, pues su objetivo principal es la prevención y control de
enfermedades, facilitando la optimización y el uso adecuado de los recursos
disponibles. Por lo tanto la diseminación de la información producida a través de la
vigilancia de la salud es una condición intrínseca a la vigilancia, pues logra
identificar de forma oportuna cuando y de qué forma se debe intervenir, además,
de permitir la evaluación del impacto de las intervenciones realizadas en un
momento específico. (OPS 2, 2002; Nsubuga et al, 2006; Thacker and Berkelman,
1998).
Para su operacionalización, se ha establecido una lista de eventos de importancia
en salud pública que deben ser vigilados y notificados a través de los sistemas de
vigilancia de la salud. Para su priorización, se parte del análisis de la situación de
salud del país, y de recomendaciones dadas por entes internacionales como la
OMS. Finalmente los eventos incluidos en la vigilancia de cada país dependerán
de las prioridades nacionales que se definan y de condiciones de factibilidad de
llevarla a la práctica, así como de la evidencia de efectividad de las intervenciones
que se deben ejecutar a partir del análisis de la información.
En el caso de Costa Rica esta lista está indicada y respaldada por el Reglamento
de Vigilancia de la Salud, en este se incluye la lista de eventos a notificar y vigilar
en la que se incluye no solamente agentes infecciosos o enfermedades, sino que
también se incluyen eventos no transmisibles que se consideran de peligro para la
salud por ejemplo, accidentes laborales, contaminación química de los alimentos,
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explotación sexual infantil entre otros (Reglamento de Vigilancia de la Salud,
2012).
Para implementar la vigilancia epidemiológica, se aplican diversas estrategias y
modalidades según las características de los distintos eventos de importancia en
salud, así como de consideraciones relativas al costo y beneficio de los sistemas
de vigilancia y las capacidades instaladas en el país, como se indica en la
siguiente clasificación (OPS 2, 2002; Nsubuga et al, 2006):
Vigilancia Pasiva: en este tipo de vigilancia los datos se obtienen a través
de la recolección de la información de los diferentes servicios de salud,
producto de su rutina. Cada participante envía periódicamente, la
información de la forma acordada. Esta vigilancia se caracteriza por ser de
menor costo que la activa, pero con mayor posibilidad de no captar algunos
de los casos.
Vigilancia Activa: en este tipo de vigilancia los datos se obtienen por
personal dedicado específicamente a esta actividad, quienes buscan los
casos del evento bajo vigilancia en el momento que sucede. Lo que da
mayor seguridad de estar captando la mayor cantidad de casos causados
por el evento bajo vigilancia.
Vigilancia Centinela: este tipo de vigilancia se realiza por un grupo del total
de centros de salud, los cuales llevan el nombre de unidades centinela. La
recolección de los datos se realiza de forma seleccionada de una población
específica, geográficamente definida, por períodos cortos, por lo general de
infecciones de la comunidad. Por lo general utiliza el formato de vigilancia
activa.
Para la vigilancia de algunos eventos infecciosos de importancia en salud pública
es necesario contar con el resultado del laboratorio para descartar o confirmar
cada caso, ya que es la única forma de probar cuál es el causante y sus
características, para tomar las decisiones adecuadas en cuanto al tratamiento y
las medidas de contención. Por lo anterior, en este tipo de eventos se utiliza la
vigilancia basada en el laboratorio, de esta forma, la detección de casos se lleva a
11
cabo por medio del análisis de la información producida por los laboratorios. En
este tipo de vigilancia se aprovechan las capacidades instaladas en el laboratorio
para los análisis de rutina, utilizando modalidades diversas que combinan formas
activas o pasivas de recopilación de datos y análisis de la información
dependiendo del tipo de evento y de las características de las acciones de
respuesta.
La facilidad de movilización que existe hoy en día de una a otra área geográfica,
no solamente de personas sino de la exportación e importación de diferentes
productos, por ejemplo alimentos, presenta la necesidad de vigilar eventos y
notificar algunos de ellos no solamente a nivel nacional, sino de forma
internacional. Para esto se creó el Reglamento Sanitario Internacional (RSI), con
el fin de prevenir y afrontar riesgos de salud pública susceptibles de atravesar
fronteras y amenazar a poblaciones de todo el mundo. Este Reglamento es un
instrumento jurídico internacional que se aplica a 194 países, incluyendo todos los
Estados Miembros de la OMS y que entró en vigor el 15 de junio de 2007. De esta
forma los países están obligados a comunicar a la OMS los eventos de salud
pública que representen una amenaza para otros países, esto incluye algunas
enfermedades infecciosas y otros eventos como derrames, fugas o vertidos de
productos químicos o accidentes nucleares. Específicamente en el caso de la
resistencia a los antimicrobianos el RSI lo incluye en la lista de eventos con
repercusión de salud pública grave, esto en el caso de resistencia a los
antibióticos nueva o emergente (Organización Mundial de la Salud, 2008).
La vigilancia de la resistencia a los antibióticos requiere de un sistema de
vigilancia basado en los resultados de laboratorio, que a su vez se asocie con la
información clínica epidemiológica. Para este evento, algunos países cuentan con
programas de monitoreo de la resistencia a los antimicrobianos de bacterias de
importancia en clínica humana. En algunos casos incluyen bacterias de
importancia en salud pública aisladas de animales y alimentos, logrando una
12
vigilancia que integra diferentes temas. En la siguiente sección se describen
algunos de estos sistemas.
1.2 Antecedentes internacionales
Sistemas de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos de tres
regiones Europa, Norte América y Latinoamérica
Algunos países han logrado la implementación de programas de monitoreo de la
resistencia a los antimicrobianos. Todos estos sistemas presentan similitudes,
pero cada uno ha sido implementado con las características propias del sistema
de salud y políticas de cada país. La organización de esta vigilancia es una
necesidad de la salud pública que ha sido recomendada por algunas entidades
internacionales como la OMS, la Organización de las Naciones Unidas para la
Alimentación y la Agricultura (FAO) y la Organización Mundial de Salud Animal
(OIE). A continuación se describen algunos de estos sistemas en países de tres
zonas geográficas Europa, Norte América y Latinoamérica.
Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos en Europa
En cuanto a la resistencia a los antimicrobianos, Europa se encuentra organizada
como región. Además algunos de los países de esta región son pioneros en la
creación y el mantenimiento de los Sistemas de Vigilancia de la Resistencia a los
Antibióticos de forma integrada, que incluyen la clínica humana, veterinaria
(animales para la producción de alimentos), y alimentos listos para consumo
humano.
Red Europea de Vigilancia de la Resistencia a los antimicrobianos (EARS-Net) En el año 2005, se creó el Centro Europeo para la Prevención y el Control de
Enfermedades (ECDC), con la misión de identificar, evaluar y comunicar las
amenazas por parte de enfermedades infecciosas causadas al ser humano. Como
parte de sus actividades, este centro coordina, desde el año 2010, una red de
13
sistemas nacionales de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos de
diferentes países de Europa, conocida como la Red Europea de Vigilancia de la
Resistencia a los antimicrobianos (siglas en inglés EARS-Net), la cuales una
continuación del Sistema Europeo para la Vigilancia de la Resistencia a los
antimicrobianos (EARSS), establecido desde 1988 bajo un acuerdo del
Parlamento Europeo del 24 de setiembre de 1998 y del acuerdo que se desarrolló
para el establecimiento de un centro Europeo para la Prevención y Control de
Enfermedades (ECDPC, 2012; Setting up a network for the epidemiological
surveillance and control of communicable diseases in the Community, 1998;
Stablishing a European Centre for Disease Prevention and Control, 2004).
La EARS-Net en el ECDC recibe información de los resultados de los laboratorios
clínicos de los países participantes, específicamente de las bacterias bajo
vigilancia (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter species, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Enterococci ), todas provenientes de sangre o líquido cefalorraquídeo clasificadas
como causantes de infecciones invasivas. La información de la vigilancia es
publicada por medio de un informe anual que contiene la información de la
Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos de los diferentes países de
forma individual. En el caso del informe del año 2012 se presenta la información
de los 28 miembros de la Unión Europea (UE) y dos del Área Económica Europea
(Noruega e Islandia).
Para llevar a cabo la vigilancia EARS-NET trabaja en colaboración con otras redes
de vigilancia como la Red Europea de la Vigilancia del Consumo de
Antimicrobianos (ESAC-NET) y la Red de Vigilancia de la Infecciones Asociadas a
los Cuidados de la Salud (HAI-NET), esta última responsable de vigilar las
infecciones intrahospitalarias. También, colabora con la Sociedad Europea de
Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas así como, con el Comité
Europeo para las Pruebas de Sensibilidad a los Antimicrobianos (EUCAST)
(ECDPC, 2012). Este sistema cuenta con acceso público de la información de los
datos de vigilancia por medio de una base de datos interactiva en la que se puede
obtener mapas, gráficos y tablas por medio de la siguiente dirección electrónica
14
(http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pag
es/database.aspx)
Específicamente para la Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos de
bacterias de importancia en salud pública con capacidad zoonótica, es decir, que
pueden ser transmitidas de animales al hombre, Europa llega a un acuerdo en
noviembre de 2013, para la armonización de la notificación de estas bacterias por
los países miembros. En este acuerdo se especifica que los países miembros de
la UE vigilarán, a partir de determinados alimentos así como de algunos animales
para la producción de alimentos, los aislamientos de Salmonella, Campylobacter,
Escherichia coli y que la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria será la
encargada de publicar la información de esta vigilancia (Sobre el seguimiento y la
notificación de la Resistencia a las bacterias zoonóticas y comensales a los
antibióticos, 2013).
Programa Nacional Integral Danés para el Monitoreo de la Resistencia
Antimicrobiana
En el tema de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos, Dinamarca es
uno de los países con mayor experiencia, ya que a través de la iniciativa del
Ministerio de Salud y del Ministerio de Alimentos, desde 1995 se establece el
Programa Nacional Integral Danés para el Monitoreo de la Resistencia
Antimicrobiana (DANMAP), siendo el primer país en establecer un sistema de este
tipo. El programa tiene como objetivos monitorear el consumo de agentes
antimicrobianos en humanos y en animales para la producción de alimentos,
vigilar la resistencia a los antimicrobianos de organismos aislados de humanos y
animales para la producción de alimentos y alimentos de origen animal, además,
pretende estudiar la relación entre el consumo de antimicrobianos y la resistencia
a estas sustancias encontradas. Por último, busca identificar la ruta de transmisión
de la resistencia a los antibióticos, así como, el desarrollo de investigación en el
tema (Hammerum, 2007).
15
Según Hammerum (Hammerum, 2007) DANMAP tiene establecido el monitoreo
de la resistencia a los antimicrobianos en bacterias que son indicadores, bacterias
de importancia en salud pública por su capacidad de causar enfermedad y
bacterias que se han descrito por su capacidad de zoonosis es decir, capacidad
para pasar de animales a humanos y causar enfermedad. Todas provenientes de
animales, alimentos o humanos. De esta forma, la vigilancia comprende cuatro
grupos de microorganismos según el origen del mismo:
1-Aislamientos provenientes de animales: se vigilan de aislamientos de
Campylobacter, Enterococcus y E. coli provenientes de animales durante la
matanza. De diagnóstico: Staphylococcus hyicus (en cerdos) y E. coli (ganado y
cerdo con diarrea). Salmonella de casos de salmonelosis y aislada de cerdos y
aves de corral recolectados en granjas como parte del sistema nacional de
monitoreo de Salmonella.
2- Aislamientos provenientes de alimentos: aislamientos de Salmonella spp. y
Campylobacter spp. provenientes de las inspecciones de rutina, a cargo de las
autoridades veterinarias y del control de alimentos. Además, por solicitud de
DANMAP, aislamientos de enterococos y de E. coli. Todos los aislamientos
incluidos en la vigilancia son provenientes de alimentos de Dinamarca, así como,
de alimentos importados.
3- Aislamientos provenientes de humanos sanos: Aislamientos de E. faecium, E.
faecalis, and E. coli y enterococos vancomicina resistentes.
4- Aislamientos provenientes de pacientes humanos con infecciones de la
comunidad y asociadas al cuidado de la salud: En este grupo se incorporan dentro
de la vigilancia todos los aislamientos de Salmonella spp., Campylobacter spp.
referidos al Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (Statens Serum
Institut, SSI). También, son referidas a este Instituto aislamientos de S. aureus
provenientes de sangre de 15 de los 16 municipios de Dinamarca, todos los
16
aislamientos a nivel nacional de MRSA y los de Streptococcus pneumoniae
obtenidos de sangre y líquido cefalorraquídeo. Además, los datos de resistencia
antimicrobiana de los aislamientos de E. coli (de sangre y orina), Staphylococcus
coagulasa negativo (de sangre) y S. pyogenes (de cualquier muestra clínica) son
enviados por los laboratorios clínicos por medio del grupo de Resistencia a los
Antimicrobianos Danés.
Los resultados del DANMAP son presentados en un informe anual, en el que se
presentan datos sobre el consumo de antibióticos en las diferentes áreas de
interés, así como, datos de la resistencia a los antimicrobianos de las bacterias
bajo vigilancia. Este informe es elaborado de forma colaborativa entre las tres
instituciones involucradas en la vigilancia, el SSI, el Instituto Nacional de
Veterinaria y el Instituto Nacional de Alimentos, estos dos últimos ubicados en la
Universidad Técnica de Dinamarca (DANMAP, 2012).
Existen otros países europeos con sistemas similares, por ejemplo Noruega
(NORM/NORM-VET, 2012), Suecia (SWEDRES-SVARM, 2012), Finlandia y
Holanda que cuenta con un monitoreo del consumo de antibióticos y la vigilancia
de la resistencia a los antimicrobianos en bacterias de importancia médica
(NETHMAP) y un monitoreo similar en el área animal (MARAN) (NETHMAP, 2012;
MARAN, 2012).
Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos en Norte América
Programa Nacional de Vigilancia Integrada para la Resistencia a los
Antimicrobianos de Canadá
Canadá cuenta con un Programa Nacional de Vigilancia Integrada para la
Resistencia a los Antimicrobianos llamado en inglés The Canadian Integrated
Program for Antimicrobial Resistance Surveillance (CIPARS). Según la
información de la página web de la Agencia de Salud Pública de Canadá y de
Health Canada, en busca de la posibilidad de comparar datos, este programa se
17
ha diseñado siguiendo iniciativas internacionales como NARMS y DANMAP
(http://www.phac-aspc.gc.ca/cipars-picra/index-eng.php; http://www.hc-
sc.gc.ca/dhp-mps/vet/faq/cipars-picra_faq-eng.php). Por medio del CIPARS se
vigila el uso de antimicrobianos, así como, la resistencia a los antimicrobianos de
bacterias aisladas de muestras de origen humano, animal y alimentos. Con los
datos de vigilancia obtenidos se analiza el impacto asociado del uso de
antibióticos en animales, alimentos y humanos. Dentro de los objetivos de esta
vigilancia se menciona la capacidad de contar con información de apoyo para la
creación de políticas basadas en evidencia para el uso de antimicrobianos en
hospitales, la comunidad, así como, en la agricultura. Además de tener la
capacidad para la detección oportuna de bacterias resistentes en animales,
alimentos y humanos, con el fin de evitar su dispersión..
La información incluida en la Vigilancia de la Resistencia a los antimicrobianos de
CIPARS incluye los siguientes grupos (http://www.phac-aspc.gc.ca/cipars-
picra/2009/index-eng.php#section3 ):
Aislamientos de origen humano: incluye aislamientos de Salmonella obtenidos por
los diferentes centros de Salud, los que envían un porcentaje de los cultivos a los
Laboratorios Provinciales de Salud Públicos. De estos laboratorios, siete de diez
provincias, correspondientes a las de menos población, envían todos los
aislamientos referidos al Laboratorio Nacional de Microbiología (LNM), mientras
que las provincias más pobladas (British Columbia, Alberta, Ontario, and Québec),
envían únicamente los aislamientos referidos el primer y quinceavo día de cada
mes, a excepción de dos serovariedaes, Salmonella Newport y Salmonella Typhi,
las que son referidas en su totalidad al coordinador de la vigilancia el LNM.
Aislamientos de granjas de cerdos: incluye aislamientos de Salmonella,
Escherichia coli, y Enterococcus de muestras de heces de cerdos. En el 2009, se
encontraban incluidos 91 sitios centinela localizados en las cinco provincias de
mayor producción de cerdo. El principal objetivo de esta vigilancia es obtener
información en el uso de antibióticos y su relación con la resistencia observada en
18
los aislamientos bacterianos bajo estudio, esto coordinado por el Laboratorio de
Zoonosis Transmitidas por los Alimentos.
Aislamientos de mataderos de res, pollo y cerdo: los aislamientos incluidos en este
componente de la vigilancia son Escherichia coli de res, cerdo y pollo. Salmonella
de cerdo y pollo. Además de Campylobacter spp. de los tres tipos de muestra. El
objetivo principal de esta vigilancia es obtener información de la resistencia a los
antimicrobianos de aislamientos de toda la cadena alimentaria. Todos los animales
sacrificados con fines de producción de alimentos en Canadá son sacrificados en
mataderos con inspección por parte del gobierno, para el 2009, 44 plantas
participaron en la vigilancia.
Aislamientos de carne (res, pollo y cerdo) lista para consumo: los aislamientos de
interés en esta área son en pollo Campylobacter spp., Enterococcus spp. y E. coli;
en res y cerdo se incluyen únicamente los aislamientos de E. coli, debido al bajo
número de aislamientos de los otros organismos en este tipo de muestra. Al igual
que la vigilancia en los mataderos, lo más importante en este grupo es el perfil de
resistencia de los aislamientos, con el fin de obtener información que indique la
probabilidad de exposición a bacterias resistentes a los antibióticos por parte de
los consumidores a través del consumo de carne cruda.
Aislamientos de clínica animal de res, pollo, cerdo, pavo y caballo: se vigilan los
aislamientos de Salmonella spp. para la detección de la aparición de resistencia a
los antibióticos.
Red para la Seguridad Social y Sistema Nacional de Monitoreo de la
Resistencia Antimicrobiana de los Estados Unidos de América
En Estados Unidos de América (EUA), la vigilancia de la resistencia a los
antimicrobianos de bacterias causantes de infecciones asociadas al cuidado de la
salud, se lleva a cabo por medio de una red nacional llamada “The National
Healthcare Safety Network (NHSN)”, esta red se inició en el año 2005 como un
19
sistema nacional para la vigilancia de las infecciones asociadas a los cuidados de
la salud, llevado a cabo de forma voluntaria y coordinado por los Centros para el
control y la prevención de enfermedades (CDC). La red se creó con el fin de
obtener evidencia para el apoyo de decisiones sobre prácticas para prevención de
infecciones, desarrollo de nuevos antibióticos, políticas en cuanto a detección y
prevención de la transmisión de organismos resistentes, especialmente, para
organismos con muy pocas posibilidades de tratamiento. De esta forma, NHSN
recopila información enviada por los diferentes servicios de salud participantes,
conteniendo el resultado de laboratorio de organismos provenientes de muestras
humanas específicas (Sievert, 2013).
Además, EUA cuenta desde 1996 con el Sistema Nacional de Monitoreo de la
Resistencia Antimicrobiana llamado National Antimicrobial Resistance Monitoring
System (NARMS), que es un programa de vigilancia de la resistencia de bacterias
entéricas de origen humano, animal y de alimentos. Para cada uno de los sitios de
aislamiento, es responsable de llevar a cabo la vigilancia de diferentes entidades
del Servicio de Salud Pública. De esta forma, en el caso de aislamientos de origen
humano los CDC son los responsables de llevar a cabo la vigilancia de
aislamientos de Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli O157 y Vibrio spp. El
Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) se encarga de las
bacterias con capacidad zoonótica provenientes de animales para la producción
de alimentos para el consumo humano específicamente Salmonella,
Campylobacter, Enterococcus, E. coli, todas provienen del programa de reducción
de patógenos. Finalmente, la Agencia de Drogas y Alimentos (FDA) es la
responsable de llevar a cabo la vigilancia de aislamientos de Salmonella,
Campylobacter, Enterococcus, E. coli provenientes de alimentos. En todos los
casos, los aislamientos incluidos en la vigilancia son referidos por los participantes
a las tres entidades mencionadas según el área de estudio. De esta forma, el
CDC, el USDA y la FDA llevan a cabo la prueba de sensibilidad a los antibióticos,
obteniendo los datos de la Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos. Esta
información se hace pública por medio de un informe anual, en el que de forma
individual, cada una de la entidades presenta el análisis de los datos de la
20
vigilancia (Centers for Disease Control and prevention (2), 2013; Food and Drug
Administration, 2011; United States Department of Agriculture, 2010).
Actualmente el NARMS cuenta con el Plan estratégico 2012-2016, por medio del
cual se busca mejorar la información obtenida por el sistema con el fin de lograr
soluciones en cuanto a la diseminación de la resistencia a los antimicrobianos,
tomando decisiones basadas en evidencia (U.S. Department of Health and Human
services, 2012).
Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos en Latinoamérica
Latinoamérica es una región que de forma similar a Europa, cuenta con una Red
de Laboratorios de Referencia de diferentes países de la región para la Vigilancia
de la Resistencia a la Antimicrobiana regional llamada Red Latinoamericana de
Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos, coordinada por la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) y la OMS.
Red Latinoamericana para la Vigilancia de la Resistencia a los
Antimicrobianos
La Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos
(RELAVRA), fue creada en 1996 por la OPS, con el fin de obtener información de
calidad que sirva de apoyo para diseñar estrategias locales y regionales de
utilización de antimicrobianos. RELAVRA es una red de laboratorios de referencia
nacionales con representantes de 16 países de los 17 que componen la región
(Bolivia, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala,
Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana,
Uruguay y Venezuela) (Schmunis, 2006).
Con el propósito de contar con información de calidad, en el año 2000 se inicia
con el Programa Latinoamericano de Control de Calidad en Bacteriología y
Resistencia a los Antimicrobianos (LA-EQAS). Este programa es coordinado por el
laboratorio de referencia en la región para las pruebas de sensibilidad a los
21
antimicrobianos, el Servicio de Antimicrobianos del Instituto Nacional de
Enfermedades Infecciosas, ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán, Buenos Aires,
Argentina. A través de este control se evalúa el desempeño de los laboratorios
participantes en cuanto a su capacidad de identificación, prueba de sensibilidad a
los antibióticos y la detección de mecanismos de resistencia de importancia en
salud pública (Corso, 2011).
RELAVRA presenta resultados regionales de la vigilancia de la resistencia a los
antibióticos de forma anual. En su protocolo de trabajo de la Red solicita la
información de bacterias de importancia en salud pública de origen hospitalario
(Enterococcus spp., Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp., Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus aureus, Echerichia coli, Enterobacter spp.) y de la
comunidad (Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio cholerae, Echerichia coli,
Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Campylobacter spp., Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus β hemolítico. En el
informe de 2009, se aclara que “La información suministrada por cada país es un
consolidado de la información obtenida de diversos centros asistenciales y, en
ocasiones, áreas geográficas diferentes, por lo que su valor epidemiológico es
limitado”. Además, con el fin de demostrar la calidad de los datos, se incluye la
información de los programas de calidad que cada LNR le aplica a los laboratorios
de la Red Nacional (OPS 4, 2009).
Red WHONET-Argentina
En 1986 Argentina establece la Red de Vigilancia de la Resistencia a los
Antimicrobianos WHONET-Argentina, teniendo como coordinador el Servicio
Antimicrobianos del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas de la
Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud “Dr. C. G. Malbrán”.
A través de esta Red se logra obtener la información sobre la resistencia a los
antimicrobianos de patógenos bacterianos provenientes de infecciones de la
comunidad y a nivel intrahospitalario. Los laboratorios de la Red envían los
resultados de identificación bacteriana y prueba de sensibilidad a los antibióticos,
22
de los organismos indicados en el protocolo de trabajo de la Red WHONET-
Argentina. Este protocolo se discute y actualiza en mutuo acuerdo por parte del
Laboratorio de Referencia y los miembros de la Red de laboratorios. Los datos
correspondientes a la vigilancia son introducidos al software WHONET por cada
uno de los miembros de la Red, quienes envían mensualmente la información al
laboratorio coordinador. En el protocolo de trabajo se especifican los organismos a
vigilar y el sitio de infección en algunos casos. De esta forma esta vigilancia se
realiza en busca de la orientación de la terapia empírica utilizando las estrategias
de diagnóstico y vigilancia. Además de la detección oportuna de nuevos
mecanismos de resistencia y evaluación de los mecanismos de diseminación, con
el propósito de que la información se utilice en la prevención, detección y control
de las infecciones intrahospitalarias. Así mismo, colabora en el desarrollo de
estrategias locales, regionales y nacionales para el uso de agentes
antimicrobianos y el control de la resistencia a los antimicrobianos (Red-WHONET
Argentina, 2010; página web de Servicio Antimicrobianos INEI-ANLIS “Dr. C. G.
Malbrán” http://antimicrobianos.com.ar). Es importante destacar que en los
informes de RELAVRA, se observa que no todos los países participantes cuentan
con toda la información solicitada por el coordinador de la vigilancia.
Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos en Chile
En el caso de Chile la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos se
encuentra amparada de forma legal por el Reglamento N° 158/04 sobre
Notificación de Enfermedades Transmisible de Declaración Obligatoria. En este
reglamento se específica que la vigilancia de la resistencia antimicrobiana la
realizarán los servicios de salud públicos y privados, de la forma en que se indique
en la norma técnica. Se aclara que los organismos a incluir son específicamente
Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Shigella spp.,
Salmonella spp., Haemophilus influenzae tipo b, Staphylococcus aureus (VISA-
VRSA), Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae y de agentes aislados de
infecciones nosocomiales (Reglamento sobre Notificación de Enfermedades
23
Transmisibles de Declaración Obligatoria, 2004). Los cuales provienen de los
síndromes incluidos en la norma técnica. Según el manual de procedimientos del
Laboratorio de Referencia del Instituto de Salud Pública (ISP), los servicios de
salud de la Red Nacional de Laboratorios para la vigilancia de la resistencia a los
antimicrobianos, ingresan los datos correspondientes en el software WHONET,
para ser enviados mensualmente al ISP, Instituto que comparte la coordinación de
la Red junto con la Sociedad Chilena de Infectología. La información analizada es
entregada al Ministerio de Salud semestralmente por el ISP (Valenzuela, 2003;
Reglamento sobre Notificación de Enfermedades Transmisibles de Declaración
Obligatoria, 2004).
En general, partiendo de que 18 países de la región latinoamericana (Argentina,
Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador,
Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República
Dominicana y Uruguay) participaron con datos sobre resistencia a los
antimicrobianos en el Informe Anual de la Red de Monitoreo / Vigilancia de la
Resistencia a los Antibióticos en el 2009, demuestra que cada uno de estos países
cuenta con información de este evento, específicamente en clínica humana y que
si se estudiara cada caso individualmente, es probable que presente diferentes
niveles de organización y de diferentes tipos de bacterias.
1.3 Antecedentes Nacionales
En Costa Rica, según el Reglamento de Vigilancia de la Salud, la resistencia a los
antimicrobianos es un evento de notificación obligatoria desde octubre de 2012
(Reglamento de Vigilancia de la Salud, 2012). Sin embargo, no existe aún la
organización establecida de un Sistema Nacional de la Vigilancia de la Resistencia
a los Antimicrobianos. Según la página del Ministerio de Salud, dentro de
estadísticas y base de datos de notificación individual y colectiva no se encuentran
datos de resistencia a los antibióticos. Tampoco se cuenta aún con una normativa
24
o un protocolo de trabajo aprobado para la Vigilancia de la Resistencia a los
Antimicrobianos, que establezca cómo se debe llevar a cabo esta vigilancia
(http://www.ministeriodesalud.go.cr).
Regionalmente, Costa Rica es parte de los países participantes de RELAVRA,
brindando información de resistencia a los antimicrobianos de datos producidos
por el Centro Nacional de Referencia en Bacteriología (CNRB), referentes a
bacterias de importancia en salud pública, específicamente Salmonella spp.,
Shigella spp., Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
influenzae (OPS 4, 2009). Todas estas bacterias son referidas por los miembros
de la RNLB y el CNRB realiza la confirmación diagnóstica y la prueba de
sensibilidad a los antibióticos, datos que son enviados a RELAVRA. Para otras
bacterias, también de importancia en salud pública, Costa Rica no cuenta con la
información de resistencia a los antibióticos.
En cuanto a otras áreas diferentes a clínica humana, específicamente en el área
animal, en enero de 2012 se creó la Comisión para la resistencia a los
antimicrobianos (RAM), con el propósito de: actuar como grupo de gestión del
riesgo de la resistencia a los antibióticos transmitida por los alimentos, en busca
de la disminución de la transmisión de la resistencia a los antibióticos causada
por los alimentos, dar recomendaciones a la Dirección General de SENASA
respecto a los casos de resistencia a los antibióticos identificados, y apoyar la
vigilancia de resistencia a los antibióticos a nivel nacional y las investigaciones
sobre el tema (SENASA, 2012).
Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SINAVIS)
El SINAVIS está compuesto por el Ministerio de Salud, el cual tiene la función de
coordinación de todo el sistema, el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos
(INEC), las universidades estatales, el Instituto Costarricense de Investigación y
Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA), las instituciones prestadoras de
salud tanto privadas como públicas (Caja Costarricense de Seguro Social, CCSS),
el Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillado (A y A) por medio del
Laboratorio Nacional de Aguas, el Ministerio de Agricultura y Ganadería (MAG), el
25
Ministerio de Ambiente, Energía y Telecomunicaciones, el Consejo de Seguridad
Vial (COSEVI), el Ministerio de Educación Pública, el Instituto Nacional de
Seguros (INS), el Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA), el
Consejo Nacional de Salud Ocupacional (CSO) y la Comisión Nacional de
Emergencias (CNE). De manera que el SINAVIS es una estrategia con
características interinstitucionales e intersectoriales, que busca lograr la
articulación de los trabajos realizados en vigilancia de la salud por los diferentes
actores de este Sistema, con el fin de alcanzar un panorama integral de la
situación nacional de cada uno de los eventos bajo vigilancia (MS (6), 2008;
Reglamento de Vigilancia de la Salud, 2012).
Según el Modelo Organizacional del SINAVIS, este Sistema debe caracterizarse
por los valores de excelencia, confidencialidad, transparencia y compromiso. Lo
anterior, con el fin de cumplir con la siguiente misión y visión - (MS (6), 2008):
Misión
Contribuir a garantizar la efectiva ejecución del proceso de vigilancia de la salud,
de tal manera que los tomadores de decisiones y las personas en general cuenten
con información y recomendaciones técnicas oportunas y de calidad, para mejorar
y proteger la salud de la población, de forma equitativa y sostenible.
Visión
El SINAVIS será un sistema efectivamente articulado y reconocido, a nivel
nacional e internacional, por su excelencia, compromiso y liderazgo para contribuir
a dar seguimiento y analizar la situación de salud de la población; y a difundir
oportunamente información clave y formular las recomendaciones técnicas de
mayor impacto, de manera proactiva y oportuna.
Las principales funciones del SINAVIS son (Reglamento de Vigilancia de la Salud,
2012):
26
1-Producir datos sobre eventos y determinantes de la salud o aportar insumos
para la operación del sistema.
2-Participar en la recopilación, procesamiento y difusión de la información.
3-Aportar conocimiento técnico necesario para la elaboración de protocolos, el
análisis de determinantes y eventos.
4-Utilizar los productos finales o intermedios de la Vigilancia de la Salud y generar
demanda de información.
Para cumplir con sus funciones el SINAVIS cuenta con distintas redes o
subsistemas conformados por lo actores antes mencionados (MS (6), 2008;
Reglamento de Vigilancia de la Salud, 2012):
1. Red de análisis de la situación de salud: esta red está conformada por todos los
actores sociales del SINAVIS y tiene como fin principal articular las acciones y los
esfuerzos de los actores que apoyan a la Dirección de Vigilancia de la Salud
(DVS).
2. Red de alertas y emergencias de salud: coordinada por la DVS, con el apoyo
del Centro Nacional de Enlace, el cual fue creado bajo el Reglamento Sanitario
Internacional, para las alertas de eventos de salud que debe realizarse a nivel
internacional. Este Subsistema debe comunicar de forma oportuna las situaciones
de riesgo y de emergencias en los que involucra cualquier evento de salud, así
como apoyar las acciones necesarias en estos casos. En esta Red se encuentran
todos los actores del SINAVIS, los que deben involucrarse según el tipo de alerta
o emergencia.
3. Red de Laboratorios: coordinada por DVS, subdividida en cuatro Redes de
laboratorios:
Red nacional de laboratorios oficiales: coordinada por DVS y conformada
por los laboratorios oficiales: INCIENSA, Laboratorio Nacional de Aguas,
Laboratorio de Universidades (ambiente y medicamentos), Laboratorio
27
Nacional de Servicios Veterinarios (LANASEVE) y por todos los laboratorios
públicos o privados que el MS designe.
Red nacional de laboratorios para la vigilancia epidemiológica: coordinada
por los Centros Nacionales de Referencia del INCIENSA y dependiendo del
evento, las redes pueden trascender el área de clínica humana.
Red nacional de laboratorios de alimentos y agua: coordinada por
INCIENSA y conformada por laboratorios públicos y privados que realicen o
apoyen las acciones de vigilancia en este campo.
Red nacional de laboratorios ambientales: conformada por los laboratorios
nacionales de referencia y por todos los laboratorios públicos y privados
que realicen o apoyen las acciones de vigilancia en este campo.
4. Red de Información: coordinada por la DVS y la Unidad de gestión integral de
la información del MS.
5. Otras redes de actores sociales: este grupo es indicado en el Reglamento de
Vigilancia de la Salud, como redes que aún no se han creado, serán conformadas
por el Ministerio de Salud utilizando las ya existentes o creando una nueva, como
por ejemplo en temas como Farmacovigilancia y Vigilancia de la Resistencia
Antimicrobiana.
Para el nivel regional y local del Ministerio de Salud, existen Comisiones
Interinstitucionales para la vigilancia de la Salud. A nivel regional está la Comisión
Interinstitucional Regional de Vigilancia de la Salud (CIREVIS) conformada por los
responsables regionales de la vigilancia de la Salud del Ministerio de Salud, al
menos dos representante de la CCSS y un representante del MAG y A y A. A nivel
local, está la Comisión Interinstitucional Local de Vigilancia de la Salud (CILOVIS),
constituida por el Equipo de Vigilancia del Área Rectora de Salud, al menos dos
representantes de la CCSS, un representante de cada municipalidad o concejo
distrital municipal, existente en el Área Rectora. Además, Ambas comisiones
28
integraran otros actores que consideren necesario (MS (6), 2008). De esta forma,
a través de este sistema de articulación, se lleva a cabo la aplicación de normas,
protocolos y procedimientos estandarizados para la vigilancia de diferentes
eventos de notificación obligatoria.
Según la literatura, Costa Rica cuenta con una organización establecida para
llevar a cabo la vigilancia de eventos de importancia en salud pública, el SINAVIS,
sistema coordinado por la DVS del Ministerio de Salud. Sin embargo, la situación
actual es que aún no se ha logrado organizar la vigilancia de todos los eventos
declarados como de notificación obligatoria, dentro de los que se encuentra la
resistencia a los antibióticos. Para esta, se cuenta con el Reglamento de Vigilancia
de la Salud como respaldo legal.
1.4 Descripción contextual del área de investigación
Se toma como área de investigación el Ministerio de Salud de Costa Rica, debido
a que por ser el ente rector de la Salud de país, es la Entidad que acepta o
rechaza la estructura de un sistema de vigilancia. Pero el alcance de la propuesta
que se presenta en este estudio es de nivel nacional.
Marco legal de la Salud de Costa Rica
Debido a que este trabajo se enmarca en Costa Rica, se describe a continuación,
antecedentes históricos y elementos relativos a la reglamentación y legislación
vigente para la protección de la Salud.
En 1923 bajo la dirección de la Subsecretaría y luego Secretaría de Salud, se
promulgaron diferentes documentos, entre ellos la Ley N°.52 sobre la Protección
de la Salud Pública. Esta Ley, se convirtió posteriormente, en el primer Código
Sanitario, en él se establece que la Salud es responsabilidad del Estado (OPS,
2003). En 1949, es actualizada y sustituida por el documento llamado Código
29
Sanitario, en el que se nombra al Ministerio de Salubridad Pública como director
de los servicios de higiene y asistencia médica, así como, el responsable de la
centralización y coordinación de todas las actividades de salubridad pública
nacionales, municipales y particulares (Weinstock, 1972).
Es a partir de los años 50, que se observan manifestaciones y se presentan
propuestas que buscan la integración de servicios, una adecuada coordinación
entre las instituciones de salud y eliminar la duplicidad de funciones, dando origen
en los años 70, al primer Plan Nacional de Salud basado en un diagnóstico de
situación de la salud costarricense (OPS, 2003). En 1973, se establece la Ley
N°.5395, General de Salud, que constituye la base legal para la Rectoría del
Sector Salud por parte del Ministerio de Salud (MS), seguida por la Ley N°. 5412,
Orgánica del Ministerio de Salud, la que viene a sustentar legalmente la
reestructuración de este ministerio con el fin de mejorar su función como ente
rector. Además, por medio del Decreto Ejecutivo N°.10734 de 1979 y del Decreto
N°. 14313 SPPS-Plan de 1983 se constituye legalmente el Sector Salud, el cual
agrupa a todas las instituciones, programas y actividades públicas en relación con
la salud.
Debido a las constantes necesidades de mejorar las condiciones del Sistema de
Salud, es que en 1999 la Ley Orgánica del MS, sufre la primera reforma por medio
de la Ley Nº 7927, otorgándose la potestad al Poder Ejecutivo para establecer, vía
reglamento, la estructura administrativa interna del MS.
En el Reglamento Orgánico del MS, publicado en el año 2008, se presenta la
organización actual del ente rector en Salud señalando, su estructura organizativa
y las ocho funciones principales de esta entidad, dentro de estas se encuentra la
Vigilancia de la Salud. El presente trabajo se enmarca en esta función, la cual
tiene sustento legal en el Reglamento de Vigilancia de la Salud, en el que se
especifica la organización del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud
(SINAVIS) que se ampliara en la sección 1.3.2.4 de este trabajo (Reglamento de
Vigilancia de la Salud, 2012; Reglamento Orgánico del Ministerio de Salud, 2008).
30
Historia del Ministerio de Salud de Costa Rica
En 1920 Costa Rica ya contaba con varios entes para la atención en salud
(higiene y salubridad), todos dependientes de diferentes Secretarías, es así como
en vista de la necesidad de la centralización de los Servicios de Salud, se crea la
Subsecretaría de Higiene y Salud Pública, dependiente de la Secretaría de la
Policía. Esta situación se vio fortalecida con la creación de la Ley sobre Protección
de la Salud Pública. Pero es hasta 1927 que, se crea la Secretaría de Salubridad
Pública y Protección Social, dirigida en ese momento por el conocido Dr. Solón
Núñez. A partir de esta fecha Costa Rica cuenta con un ente en Salud
independiente, con poder político, control general y presupuesto independiente. En
otras palabras, se había creado el ente encargado de la reglamentación sanitaria,
responsable de las campañas preventivas, de la creación de unidades sanitarias,
la fiscalización de los servicios de salud como hospitales y clínicas, del control de
alimentos y medicamentos, de la inspección sanitaria y la epidemiología, entre
otros (Ministerio de Salud (5) et al, 2005). A finales de los años 40, la Secretaría
de Salubridad pasó a ser el Ministerio de Salubridad compuesto por, la Dirección
de Salubridad encargado de los temas de salubridad pública y de la Dirección
General de Asistencia Médico Social a cargo de la asistencia médica y de la
administración (Mohs, 1983). Específicamente, la Dirección General de Salubridad
tenía como prioridades la lucha contra malaria, tuberculosis, lepra, enfermedades
venéreas y cáncer, además del interés por el suministro de agua potable, actividad
que en 1961, pasa a ser competencia del Servicio Nacional de Acueductos y
Alcantarillados por medio de la Ley N°.2726, actualmente conocido como Instituto
Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (AyA) (A y A, 2010).
De los párrafos anteriores, se observa que la visión de los diferentes gobiernos del
país, en cuanto a Salud, ha sido apoyar el fortalecimiento del sistema de Salud, en
busca de integración de servicios, adecuada coordinación entre las instituciones
de salud y eliminar la duplicidad de funciones. Con el propósito de lograr una
seguridad social con base en los principios de solidaridad, equidad, justicia,
universalidad e igualdad (OPS 4, 2009).
31
Como se menciona en la sección anterior, en 1973 se establece la Ley N°5395
General de Salud, siendo esta la base legal para que el Ministerio de Salud se
convierta en la Rectoría del Sector Salud, seguida de la Ley Orgánica del
Ministerio de Salud N°. 5412.
A partir de 2007, el Ministerio de Planificación y Política Económica plantea
lineamientos de Reforma Institucional, lo que hace evidente la necesidad de
modificar el Reglamento Orgánico del Ministerio de Salud, publicándose con
algunas modificaciones en el 2008 (Reglamento orgánico del Ministerio de Salud,
2008). A partir de esta reforma, la entidad rectora adoptó un nuevo Modelo
Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la Producción Social de la Salud, el
cual se desarrollará más ampliamente en la sección 1.3.2 y 1.3.3 de este trabajo.
Esta reforma se realizó, en busca de un cambio en cuanto a la atención de la
enfermedad hacia la promoción de la salud, buscando entre otros aspectos,
cumplir sus labores con mayor planificación, rendición de cuentas, control interno,
gestión por valores y orientación al impacto.
Misión y Visión del Ministerio de Salud (MS) de Costa Rica
De forma general la función del MS, como se menciona en su Reglamento
Orgánico es…“ conducir a la articulación, fortalecimiento y modernización de las
políticas, la legislación, los planes, programas y proyectos, así como la
movilización y sinergia de las fuerzas sociales, institucionales y comunitarias que
impactan los determinantes de la salud de la población”(Reglamento Orgánico del
Ministerio de Salud, 2008
En seguimiento a sus funciones se establecen, en este mismo Reglamento la
misión y visión del MS, de la siguiente forma:
Misión
“Garantizar la protección y el mejoramiento del estado de salud de la población,
mediante el ejercicio efectivo de la rectoría y el liderazgo institucional, con enfoque
de promoción de la salud y participación social inteligente, bajo los principios de
transparencia, equidad, solidaridad y universalidad.”
32
Visión
“El Ministerio de Salud será una institución desconcentrada, articulada
internamente, coherente en su capacidad resolutiva, con una cultura caracterizada
por la orientación a los resultados y a la rendición de cuentas, con funcionarios
debidamente calificados, apropiados de su papel y proactivos. Por su estilo de
liderazgo, su capacidad técnica y el mejoramiento logrado en el estado de salud
de la población, será una institución con alta credibilidad a nivel nacional e
internacional, la población lo percibirá como garante de su salud y los actores
sociales sujetos y clientes directos de la rectoría lo sentirá como su aliado.”
En seguimiento a la misión y la visión mencionadas, el Ministerio de Salud cuenta
con una estrategia maestra en busca de pasar de la atención de la enfermedad
hacia la promoción de la salud, colocando la salud como un valor social, por medio
de acciones por parte de actores sociales hacia la vigilancia y el control de los
determinantes de la salud, basados en evidencia y con equidad (Reglamento
Orgánico del Ministerio de Salud, 2008).
Estructura organizativa del Ministerio de Salud
En junio del 2008, se público, dentro del Reglamento Orgánico del MS la
estructura organizativa de este ministerio, la que rige hoy en día y que fue
diseñada con el fin de cumplir con las ocho funciones sustantivas del ente rector;
dirección política de la salud, mercadotecnia de la salud, planificación estratégica
de la salud, modulación del financiamiento de los servicios de salud, armonización
de la provisión de los servicios de salud, regulación en salud, evaluación del
impacto de las acciones en salud y vigilancia de la salud.
El Ministerio de Salud se organiza en dos niveles jerárquicos, el Nivel Superior
subdividido en político y estratégico, y el nivel operativo conformado por
Direcciones Regionales, Direcciones de Nivel Local, División Técnica de Rectoría
y División Administrativa. De esta forma para la gestión Institucional, el MS se
organiza en tres niveles:
33
1-Nivel Central: constituye el nivel político, estratégico y normativo de la
institución. Por lo tanto, es el encargado de formular y hacer cumplir las políticas,
reglamentos, normativas, lineamientos, directrices, planes, proyectos,
procedimientos y sistemas. Este nivel está formado por dos unidades
organizativas: Dirección General de Salud y Dirección General de Nutrición y
Desarrollo Infantil.
2-Nivel Regional: es el enlace entre el nivel central y el nivel local, por lo que
apoya al nivel central en el cumplimiento de sus funciones con el fin de asegurar el
marco estratégico institucional. Tiene directamente funciones de Rectoría regional
para lo que cuenta con dos direcciones regionales la de Rectoría de la Salud y la
de Nutrición y Desarrollo Infantil.
3-Nivel local: este nivel tiene como funciones hacer cumplir los ordenamientos del
MS a nivel local, esto desde el Nivel Central, en busca del cumplimiento del marco
estratégico institucional mencionado anteriormente.
Específicamente en cuanto a la función de Vigilancia de la Salud, el MS en el Nivel
Central, cuenta con la Dirección de Vigilancia de la Salud (DVS), responsable de
la coordinar la vigilancia de la salud de los diferentes eventos de notificación
obligatoria incluidos en el Reglamento de Vigilancia de la Salud. Para cumplir con
la vigilancia de la salud la DVS y el país cuenta con una organización establecida
de un Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SINAVIS), el que se amplia en
la sección 1.3.2.4 (MS (6), 2008; Reglamento de Vigilancia de la Salud, 2012).
34
1.5 Justificación
Resistencia antimicrobiana es un problema de salud, económico y social a nivel
mundial y nacional. Lo anterior, debido a que con el paso del tiempo se observa un
aumento en la cantidad de enfermedades infecciosas causadas por organismos
resistentes a la mayoría de los antibióticos de uso terapéutico. Esta situación
conlleva a mayor dificultad de tratamiento y un aumento en la morbilidad y
mortalidad. En consecuencia produce un mayor gasto en salud debido al aumento
en cantidad de días de tratamiento, repetidos cambios de tratamiento por el fallo
de los mismos, así como los días de hospitalización. Esta situación parece
agravarse rápidamente por el incremento en el uso de antimicrobianos en clínica
humana y otras áreas, como veterinaria, agricultura y producción de alimentos. A
esto se suma la gran facilidad que existe en cuanto a la movilidad de personas y
alimentos entre los diferentes países del todo el mundo, lo que a falta de controles
podría facilitar la diseminación de bacterias multiresistentes.
Como se menciona en la introducción del presente documento, algunos países
han logrado efectos positivos, con disminución de resistencia de organismos de
importancia en salud, así como, mejoras en la uso de los antibióticos a través de
intervenciones, tanto de tipo regulatorio como de campañas de información y
concientización. Para hacerlo, es necesario disponer de la información de país
para realizar acciones contextualizadas y basadas en la evidencia local. La
realidad de Costa Rica es que aún no cuenta con la información que permita ver la
magnitud de la situación de la resistencia a los antimicrobianos a nivel nacional. Al
respecto, las autoridades del ente rector reconocen la necesidad de esta
información y en octubre de 2012, dieron el apoyo legal a través del Reglamento
de Vigilancia de la Salud, en el que se incluye la resistencia a los antibióticos
como un evento de notificación obligatoria. Aún así, probablemente por tratarse de
un evento de notificación reciente, no existe aún un sistema descrito, ni tampoco
una organización que responda a la Vigilancia de la Resistencia a los
Antimicrobianos a nivel nacional.
35
Por lo anterior y con el fin de apoyar a las autoridades de salud, específicamente
al Ministerio de Salud en su función coordinadora de la vigilancia de la salud, este
trabajo plantea una propuesta para la organización de un Sistema Nacional de
Vigilancia Integrada basada en el Laboratorio para la Resistencia a los Antibióticos
(SINAVIRA), de bacterias de importancia en la salud pública. Los resultados de la
presente investigación serán utilizados como insumo para el diseño de un
SINAVIRA tomando en cuenta la organización del Sistema Nacional de Vigilancia
de la Salud (SINAVIS), y la capacidad instalada en las instituciones que forman
parte del sector salud y las que están involucradas en la vigilancia de la resistencia
a los antibióticos. De esta forma, se estaría planteando una propuesta para
obtener la información de resistencia a los antibióticos, datos necesarios para
establecer políticas nacionales e institucionales relacionadas con el uso racional
de estos compuestos, tanto en clínica humana como en otras áreas. Lo que
conlleva a un impacto directo en la salud y la población en general.
36
1.6 Objetivos
Objetivo general
Diseñar un Sistema Nacional para la Vigilancia Integrada basada en el laboratorio
de la Resistencia Antimicrobiana de bacterias de importancia en Salud Pública, a
partir del análisis de la situación actual del país, para generar la información
requerida para tomar decisiones basadas en evidencia.
Objetivos específicos
Describir las capacidades instaladas de las instituciones clave para la
implementación de un sistema de vigilancia de la resistencia a los
antimicrobianos en Costa Rica.
Enumerar las fortalezas, y debilidades de Costa Rica para la
implementación de un sistema de vigilancia de la resistencia a los
antimicrobianos.
Elaborar las cinco etapas para el desarrollo de un sistema de vigilancia
basada en el laboratorio para la resistencia a los antimicrobianos.
Elaborar un plan de implementación para la propuesta del Sistema de
Vigilancia basada en el laboratorio de la Resistencia a los Antibióticos.
1.7 Alcances y limitaciones
Por medio de este estudio se busca formular una propuesta para el diseño de un
Sistema Nacional de Vigilancia Basado en el Laboratorio de la Resistencia a los
Antibióticos de bacterias de importancia de Salud Pública. La propuesta no incluye
la implementación del sistema, pero si pretende ser un instrumento de apoyo para
la organización de la vigilancia de este evento para las autoridades de salud.
37
CAPITULO II
Estrategia metodológica
38
CAPITULO II
2. Estrategia metodológica
2.1 Tipo de investigación según finalidad
Con el fin de desarrollar una propuesta para la organización de un Sistema
Nacional de Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos de bacterias de
importancia en salud pública, se realizó una investigación de tipo cualitativo y
descriptivo.
Lo anterior, tomando en consideración que en nuestro país no se identificaron
investigaciones sobre este tema, fue necesario identificar a un grupo de expertos
en esta materia, para explorar y hacer un análisis de la situación actual de país
sobre la vigilancia de la resistencia a los antibióticos. Como técnica de recolección
de datos se empleó la entrevista en profundidad dirigida a profesionales que
laboran en instituciones que conforman el Sistema Nacional de Vigilancia de la
Salud (SINAVIS), seleccionados según criterios de inclusión descritos en el
apartado 2.5, con el fin de registrar datos cualitativos (opiniones personales,
percepciones sobre fortalezas y debilidades del sistema de vigilancia, experiencias
previas sobre la vigilancia de la salud) de los expertos, los cuales fueron utilizados
como insumo para el desarrollo de la propuesta de organización de un sistema de
vigilancia. La propuesta se diseña con base en la organización del SINAVIS
establecida en el país y en los resultados del estudio cualitativo. Con esta
estrategia metodológica, se espera que la propuesta responda a las necesidades
de la salud de nuestro país y a la estructura organizativa coordinada por el
Ministerio de Salud, para cumplir con la función, de la vigilancia de la resistencia a
los antibióticos de bacterias de importancia en salud pública.
2.2 Área de estudio
Como se menciona en la sección 1.4, el área de estudio es el Ministerio de Salud
(MS), debido a que como ente rector de la salud, es el encargado de coordinar a
39
nivel nacional la vigilancia de los eventos en salud de notificación obligatoria,
establecidos por medio del Reglamento de Vigilancia de la Salud. Sin embargo, la
propuesta desarrollada es de cobertura nacional incluyendo diferentes entidades
que forman parte del SINAVIS.
2.3 Fuentes de información primaria y secundaria
La fuente de información primaria utilizada son los datos recolectados por medio
de las entrevistas en profundidad, dirigidas a los informantes claves, profesionales
vinculados a alguna de las instituciones del SINAVIS, con conocimiento amplio del
sistema de salud y en el tema de resistencia a los antimicrobianos, debido a su
desempeño como parte de sus funciones cotidianas.
La fuente de información secundaria es la revisión y el análisis de documentos y
publicaciones del tipo de decretos, reglamentos, publicaciones científicas,
documentos técnicos como normativas de vigilancia así como, información
publicada en las páginas de diferentes entidades públicas tanto internacionales
como nacionales.
2.4 Técnica de recolección de datos
El instrumento que se empleo para la recolección de datos cualitativos, fue la
entrevista en profundidad, conducida con base en una guía de entrevista,
diseñada a partir de los resultados de la revisión de las fuentes de información
secundaria. Durante el período de recolección de datos (marzo y abril del 2014), la
guía se enriqueció con el aporte de los resultados de las entrevistas previas, por
lo que se incluyó otras áreas temáticas de interés para los objetivos del estudio
(Anexo N°1). Todas las entrevistas se realizaron de forma personal por parte del
estudiante responsable de este trabajo. El registro y reproducción de los
resultados de las entrevistas fue por medio de la grabación digital, previo al
consentimiento de los informantes para la grabación y utilización de los datos para
40
los propósitos de este estudio. El tiempo promedio de las entrevista fue de 60
minutos.
2.5 Selección de informantes
La seleccionaron de los informantes claves se realizó con base en los siguientes
criterios de inclusión:
-Consentir por escrito su participación de forma voluntaria como informante clave
en el estudio
-Consentir que la entrevista fuera grabada y reproducida posteriormente.
-Ser funcionario de uno de los actores del SINAVIS.
-Participar de forma directa o indirecta en el uso de antimicrobianos como parte
del desempeño de sus actividades laborales.
Con base a los criterios anteriores se escogieron 12 informantes que fueran parte
de cada uno de los actores incluidos en la propuesta, con diferentes tipos de
funciones a través del sistema de vigilancia. Todos ocupan puestos de
coordinación, jefatura o asesor de la gerencia médica de la CCSS en el tema de
uso de antibióticos en la institución.
2.6 Proceso de operativización de las variables
Tomando en cuenta que esta investigación es de tipo cualitativo, en lugar de
definir variables como en las investigaciones observacionales, se definieron a
priori al trabajo de campo para la recolección de los datos cualitativos, algunas
áreas temáticas de interés, con el propósito de diseñar la guía de entrevista que
se empleó para conducir la entrevista en profundidad. Durante el período de
recolección de los datos, con base en los resultados de las entrevistas, las áreas
temáticas se enriquecieron (Anexo N° 1).
41
2.7 Proceso de datos
Una vez que se concluyó la entrevista, la misma fue transcrita textualmente, por el
estudiante a cargo de este trabajo, para proceder con el análisis del contenido.
Para este análisis se empleó como unidad de análisis cada una de las entrevistas
transcritas, empleado como categorías las áreas temáticas de interés que se
cubrieron en las entrevistas. Como resultados se logró obtener la opinión
individual sobre las capacidades instaladas en cada una de las entidades en las
que laboran, las cuales forman parte del SINAVIS. De manera que en el análisis
se rescató el aporte individual y se consolidaron algunos aspectos específicos,
para los que se elaboró una opinión conjunta de los entrevistados, debido a la
similitud de sus respuestas. Por ejemplo se presenta al final de la sección 3.1 la
opinión en común sobre fortalezas y debilidades de país para la implementación
de la vigilancia de la resistencia a los antibióticos, así como, una única estructura
del Sistema Nacional de la Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos,
elaborado con el aporte de todos los entrevistados.
42
CAPITULO III
Análisis de los Resultados
Situación sobre la vigilancia de la resistencia
a los antimicrobianos según expertos del
SINAVIS
43
CAPITULO III
3. Resultados
3.1 Descripción de los informantes clave seleccionados
En la sección 1.3.1 del capítulo I, se mencionó que en Costa Rica existe una
estructura establecida de Sistema Nacional de la Vigilancia de la Salud (SINAVIS),
coordinado por la DVS del MS, para llevar a cabo la vigilancia de los eventos de
notificación obligatoria incluidos en el Reglamento de la Vigilancia de la Salud.
Como se destacó en esa misma sección, así como en la justificación, Costa Rica
aún no cuenta con un sistema para la vigilancia de la resistencia a los
antimicrobianos, por lo que en este trabajo se desarrolla una propuesta para la
vigilancia de este evento, específicamente resistencia a los antibióticos en
bacterias de importancia en salud pública. Como punto de partida es necesario un
diagnóstico de la situación en el tema, lo que se realizó por medio de entrevistas a
informantes claves, todos funcionarios de una entidad y con un papel fundamental
en el establecimiento de la vigilancia nacional de la resistencia a los antibióticos:
Ministerio de Salud, INCIENSA, las instituciones prestadoras de servicios de salud
del sector público la CCSS y del sector privado un laboratorio clínico, así como el
Servicio Nacional de Salud Animal (SENASA) del Ministerio de Agricultura y
Ganadería (MAG).
En todos los casos se contó con el consentimiento de los informantes para
participar en el estudio y la autorización para grabar la entrevista y utilizar los
datos en la propuesta del sistema nacional de vigilancia de la resistencia a los
antibióticos de bacterias de importancia en Salud Pública. En total se realizaron
12 entrevistas con una duración promedio de 60 minutos.
Las funciones diarias de los profesionales entrevistados tienen un impacto de
forma directa o indirecta en el uso de antibióticos, todos ocupan un puesto de
dirección, de coordinación, de jefatura o de asesoramiento de grupos relacionados
con el tema. En el caso del Ministerio de Salud se escogió a un profesional de la
44
Dirección de Vigilancia de la Salud, dirección encargada de la coordinación de la
vigilancia de la salud a nivel nacional. Del INCIENSA por ser el encargado de la
vigilancia basada en el laboratorio se eligió a un profesional del Centro Nacional
de Referencia de Bacteriología. La CCSS como prestador de servicios de salud
en el sector público, y tratándose de una entidad de gran magnitud y complejidad,
se eligieron siete profesionales dentro de los que se incluye un médico de la
Dirección de farmacoepidemiología de la Gerencia Médica, un médico
epidemiólogo de la Subárea de Vigilancia Epidemiológica (SAVE), la que es parte
de la Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud de la Gerencia Médica. Dos
microbiólogos especialista en bacteriología que laboran en un hospital nacional y
un hospital especializado en pediatría. Además, se entrevistaron a tres médicos
infectólogos, uno de ellos asesor directo del comité de farmacoterapia de la CCSS
en el nivel central. De los tres médicos, uno cumple sus funciones en la atención
de pacientes adultos, los otros dos médicos tiene la especialidad de infectología y
pediatría. Del SENASA se escogieron dos profesionales del área de medicina
veterinaria, uno es parte del equipo del Laboratorio Nacional de Servicios
Veterinarios (LANASEVE) y el otro ocupa su puesto en la Dirección de
Medicamentos Veterinarios y es parte de los integrantes de la Comisión de
Resistencia a los Antimicrobianos antes mencionada. En el Anexo N°2 se presenta
un resumen de las instituciones, profesión y años de experiencia laboral de los
informantes claves de este estudio.
A continuación se presentan los resultados del análisis del contenido de las
entrevistas sobre la situación actual de la resistencia a los antibióticos. En la
sección 3.2 se incluye la opinión de los informantes en cuanto a la institución y al
área de trabajo en el que se desempeña. En la sección 3.3 se sistematiza la
perspectiva en conjunto de los entrevistados sobre la capacidad instalada y
aspectos por fortalecer a nivel de país. Además se desarrolla la propuesta de los
expertos sobre cómo debería ser la estructura de un sistema nacional para la
vigilancia de la resistencia a los antibióticos de bacterias de importancia en salud
en Costa Rica.
45
3.2 Situación actual de la Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos según expertos del sistema nacional de salud de Costa Rica
Según la opinión de cada uno de los informantes claves, se presenta a
continuación las actividades y responsabilidades relacionadas con el uso de
antibióticos, la capacidad instalada que facilitaría la implementación de la
Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos (VRA), aspectos por fortalecer o
implementar para el desarrollo de esta vigilancia y sobre la información de
resistencia a los antibióticos existente.
Como se mencionó esta sección se refiere a los aspectos anteriores enfocados a
cada entidad de forma individual, por lo que se desarrolla un apartado para cada
una.
3.2.1 Dirección de Vigilancia de la Salud del Ministerio de Salud
Actividades y responsabilidades relacionadas con el uso de antibióticos
La persona seleccionada como informante clave de la Dirección de Vigilancia de la
Salud (DVS) del Ministerio de Salud, aclara que la DVS es la responsable de
garantizar que el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SINAVIS) funcione,
por lo que parte de sus actividades son la articulación de los diferentes actores
sociales que componen el SINAVIS con el fin de vigilar los eventos de importancia
en salud pública tanto de enfermedades como de otros eventos de importancia.
Por ejemplo, mortalidad infantil, mortalidad materna, violencia intra familiar, entre
otros. Señala que, la DVS se encarga de la coordinación y estandarización de la
forma en que se desarrolla la vigilancia de diferentes eventos a nivel nacional,
apoya en la definición de las variables a incluir en cada evento y verifica la calidad
de los datos que entran en el sistema.
La DVS recolecta información nacional y se comporta como una sección de
insumos para las autoridades políticas y para el resto de las direcciones
sustantivas del ministerio, brindándoles información a unidades como planificación
46
estratégica, garantía de acceso, promoción de la salud, entre otros, para la toma
de decisiones.
Capacidad instalada que facilitaría la implementación de la VRA
Dentro de las capacidades con las que cuenta la DVS para llevar a cabo sus
funciones se mencionó la Red Nacional de Laboratorios (RNL), tanto públicos
como privados, cuya responsabilidad técnica está a cargo de los Centros
Nacionales de Referencia del INCIENSA.
También, de acuerdo al evento bajo vigilancia, existen grupos técnicos nacionales
interinstitucionales coordinados por la DVS, los cuales están conformados por
representantes del MS, de la CCSS y del Centro Nacional de Referencia (CNR)
del INCIENSA que corresponda según el tema. Explica que hoy en día se cuenta
con grupos de este tipo para dengue, influenza y malaria, todos eventos
prioritarios a nivel nacional en la actualidad. Por ejemplo para dengue, el MS
conduce o coordina todo sobre la elaboración de la normativa, las evaluaciones
dentro del sistema en general y que se lleve a cabo la vigilancia según la
normativa, así como, el cumplimiento de las estrategias de intervención. Por parte
del INCIENSA participa el CNR de Virología, aportando información de vigilancia
basada en los resultados del laboratorio. Los representantes de la CCSS, llevan
los lineamientos nacionales, la normativa nacional para plasmarla en sus guías
institucionales de atención, lo mismo que en la parte de vigilancia epidemiológica.
En equipo se revisa que la vigilancia se esté cumpliendo de acuerdo a la
normativa, de no ser así el grupo plantea la forma de corrección y los lineamientos
para los diferentes niveles de gestión.
Agrega que a pesar de que los prestadores de servicios de salud del sector
privado no se reflejan en estos grupos, se menciona que si se toman en cuenta.
De esto se encargan los niveles regionales y locales de acuerdo al área de
atracción, así por ejemplo de los servicios de salud privados del área
metropolitana, el responsable es la región central sur.
47
Aspectos por fortalecer o implementar
En el tema de resistencia antimicrobiana, el informante indicó que es un tema de
vigilancia relativamente nuevo, para el cual hay que crear todo un sistema de
vigilancia basado en el laboratorio, se tiene que desarrollar el protocolo de
vigilancia y la difusión de este a los actores involucrados.
Tomando en cuenta que la resistencia antimicrobiana es un evento de notificación
obligatoria, el cual aún no cuenta con una regulación establecida, el informante
señala que en ocasiones esporádicas, las notificaciones se han recibido por
medio de correo electrónico. También manifiesta que la notificación de este evento
debería diseñarse y que se debe elaborar un instrumento específico para su
notificación. Piensa que si un laboratorio detecta una bacteria con resistencia a los
antibióticos debe informarlo al coordinador de la Red de laboratorios, el Centro
Nacional de Referencia de bacteriología (CNRB), para que este laboratorio de
apoyo en los análisis complementarios que no pueden llevarse a cabo en el
laboratorio clínico. Agrega que se debe realizar una notificación que permita ver la
situación de país.
Información de resistencia a los antibióticos
Sobre la información de resistencia a los antibióticos de país que utiliza la DVS
actualmente, opina que tienen conocimiento de alertas sobre resistencias
específicas e inusuales, realizadas a nivel nacional por el CNRB, que en algunos
casos se han convertido en alertas internacionales enviadas por el Centro
Nacional de Enlace ubicado en la DVS, dentro del marco del Reglamento Sanitario
Internacional.
Con respecto al papel del Ministerio de Agricultura y Ganadería (MAG) en la
vigilancia de la resistencia antimicrobiana, señala que es necesaria la coordinación
entre ambos ministerios (MS y MAG), ya que es importante saber sobre el uso de
antibióticos en animales, sobretodo en animales que se utilizan para producción
de alimentos para consumo humano, esto con el fin de obtener información
necesaria para la toma de decisiones sobre las medidas regulatorias, por parte de
las dos entidades de forma conjunta.
48
La posición de la DVS en cuanto a la estructura un sistema nacional para la
vigilancia de la resistencia a los antibióticos, de bacterias de importancia en salud
pública es que debería ser un sistema simple, con funciones claras por parte de
los actores, que no sea dependiente de personas específicas, en el cual el CNRB
sea la cabeza del sistema debido a que es un sistema basado en los resultados de
laboratorio. El CNRB debe estar encargado del control de calidad adecuado de los
laboratorios participantes, capacitación en cuanto a las pruebas de sensibilidad y
su interpretación, la consolidación de la información a nivel nacional, así como, la
diseminación de la información. Un sistema con suficiente claridad tanto en la
participación de cada una de las partes, como en el flujo de trabajo y con un
sistema información adecuado, que permita el envío de la información directo al
CNRB y que se trabaje la información lo más cercano al tiempo real.
Agrega, que el contar con la información de país de la resistencia antimicrobiana
es importante, ya que permitiría tener conocimiento sobre cuáles antibióticos
deben ser eliminados de los esquemas actuales, cuáles deben seguir o si se
deben incluir nuevos en el caso de existir. Además, sería posible detectar de
forma oportuna ciertas bacterias, con lo que se podría actuar de forma oportuna
evitando una situación mayor.
3.2.2 Centro Nacional de Referencia de Bacteriología, INCIENSA
Actividades y responsabilidades relacionadas al uso de antibióticos
El Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud
(INCIENSA), tiene dentro de sus funciones la coordinación de la vigilancia basada
en el laboratorio a nivel nacional, evaluar la calidad de los análisis de laboratorio
realizados por la Red Nacional de Laboratorios (RNL), y apoyar las funciones del
MS como ente rector de salud, en el desarrollo de políticas e intervenciones. Para
cumplir con sus responsabilidades el INCIENSA cuenta con dos Unidades de
Vigilancia especializada y siete Centros Nacionales de Referencia (CNR) de temas
especializados (Bacteriología, Bromatología, Leptospirosis, Parasitología, Química
Clínica, Microbacterias y Virología) (http://www.inciensa.sa.cr). Los CNR, según el
Reglamento de Vigilancia de la Salud, son laboratorios oficiales del MS
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encargados de coordinar la Red Nacional de Laboratorios (Reglamento de
Vigilancia de la Salud, 2012).
Específicamente, para la vigilancia de la resistencia a los antibióticos de bacterias
de importancia en salud pública, el Centro Nacional de Referencia de
Bacteriología (CNRB) es el encargado de organizar la Red Nacional de
Laboratorios de Bacteriología (RNLB). Por lo anterior, se escogió un informante
clave del CNRB, además las ideas se complementan con el conocimiento del
estudiante, ya que en este momento y desde hace seis años se desempeña en la
sección de antimicrobianos del CNRB, teniendo responsabilidades de
coordinación con la RNLB en la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos a
nivel hospitalario.
Para cumplir con sus funciones el CNRB cuenta con cinco áreas principales de
servicio: Enteropatógenos, Bacteriología Especial, Biología Molecular,
Microbiología de los Alimentos y la Sección de Antimicrobianos. Esta última
Sección es la encargada de coordinar la RNLB para la vigilancia de la resistencia
a los antibióticos.
Capacidad instalada que facilitaría la implementación de la VRA
Según la persona entrevistada el INCIENSA debería de conducir la vigilancia de la
resistencia a los antimicrobianos incluyendo antibióticos, anti virales, anti
parasitarios basada en el laboratorio para todos aquellos agentes que el Ministerio
de Salud considere de importancia en salud pública.
En cuanto al CNRB agrega que es el coordinador de la RNLB, compuesta por
aproximadamente 80 laboratorios que incluye públicos como privados, de los
cuales la mayoría son de clínica humana, pero también cuenta con laboratorios de
clínica veterinaria, alimentos para consumo humano, alimentos para animales, de
aguas y empresas privadas productoras de alimentos. Debido a la naturaleza de la
RNLB, el CNRB ha buscado desarrollar la vigilancia de forma integrada entre las
áreas antes mencionadas.
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Actualmente se ha logrado desarrollar la vigilancia de la resistencia a los
antibióticos de algunas bacterias, todas causantes de enfermedades que se
encuentran en la lista de notificación obligatoria como cólera causada por V.
cholerae, infecciones meningococicas por Neisseria meningitidis, meningitis y
neumonías causadas por Haemophilus spp. y Streptococcus spp., además de
salmonelosis, shigelosis, tos ferina y brucelosis. En el caso de estas bacterias
(Salmonella spp., Shigella spp., V. cholerae., Neisseria meningitidis, Streptococcus
spp. y Haemophilus influenzae) los centros de salud tienen que notificar al
Ministerio de Salud y enviar las bacterianas al CNRB para su respectiva
caracterización. Aprovechándose de lo anterior, el CNRB realiza no solo la parte
de caracterización en cuanto a identificación bacteriana, sino que también lleva a
cabo la prueba de sensibilidad a los antibióticos.
En relación con la capacidad instalada en el laboratorio el informante menciona
que la Sección de Antimicrobianos cuenta con diferentes pruebas para realizar la
identificación bacteriana y la prueba de sensibilidad a los antibióticos, por medio
de la cual se confirman los resultados de los laboratorios de la RNLB o se lleva a
cabo el diagnóstico en caso de que envíen la muestra. Para estas pruebas el
CNRB también cuenta con el aparato automatizado Vitek 2, aparato que es
utilizado por los laboratorios de mayor complejidad de la CCSS, algunos
laboratorios privados y un laboratorio del SENASA.
Además el CNRB ha desarrollado metodologías más específicas para la detección
y confirmación de mecanismos de resistencia a los antibióticos de importancia
clínica, incluyendo la capacidad de detectar genes que confieren estas
resistencias. Los resultados obtenidos por estas técnicas son necesarios para
apoyar a los laboratorios de la RNLB en la toma de decisiones en cuanto al
tratamiento y un posible aislamiento del paciente. A través de este trabajo, se ha
logrado desarrollar un sistema de alertas que funciona como medio de
información. Algunas de estas alertas se encuentran en la página web de la
Institución, por ejemplo en el 2013 se elaboró una alerta sobre la detección de
Metalo-β-lactamasa tipo IMP en enterobacterias, y la detección de Metalo-β-
lactamasa tipo NDM en Escherichia coli. Esta última, el CNRB la notificó al Centro
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Nacional de Enlace del Ministerio de Salud, que debido a su importancia pasó la
alerta a la OMS en seguimiento a los compromisos del Reglamento Sanitario
Internacional.
El informante agrega que desde el 2013, en un esfuerzo por obtener la
información de resistencia a los antibióticos de bacterias de importancia en salud
pública a nivel hospitalario, para las que aún el país no cuenta con información
nacional, se está realizando un trabajo conjunto con un grupo interdisciplinario del
Hospital Nacional de Niños. Este grupo está conformado por vigilancia
epidemiológica (infectóloga y enfermeras), infectología y laboratorio (microbiólogo
encargado del laboratorio de bacteriología del hospital) en coordinación con la
sección de Antimicrobianos del CNRB del INCIENSA. A través de este trabajo
conjunto, se busca obtener información sobre resistencia a los antibióticos para la
toma de decisiones en tratamiento, protocolos de tratamiento y políticas del uso de
antibióticos en el hospital. A la fecha, el equipo está recolectando información
sobre bacterias específicas Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y enterobacterias en general, según el
tipo de muestra. Además, se proporciona información referente al tipo de muestra
por ejemplo líquido cefalorraquídeo, sangre, orina, entre otros. Toda la información
es tomada del aparato automatizado Vitek 2. Asimismo, se tiene definido las
variables clínico epidemiológicas que deben acompañar a cada uno de los
aislamientos bacterianos, los antibióticos según bacteria y que cada aislamiento
debe ir acompañado de la información correspondiente al tipo de infección. Por lo
tanto, se puede diferenciar las bacterias provenientes de una infección producida
en la comunidad de una infección intrahospitalaria.
En otras áreas no humanas, el CNRB participa de trabajos interinstitucionales
junto con SENASA, específicamente sobre la presencia de Salmonella spp. en
diferentes tipos de muestras no humanas, un ejemplo es un trabajo realizado en
productos avícolas para consumo humano junto con SENASA y Ministerio de
Salud. También, el CNRB recibe aislamientos de Salmonella spp. provenientes de
muestras no humanas, contando con los resultados de prueba de sensibilidad
desde aproximadamente hace 10 años, estos datos no han sido publicados. Lo
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anterior, es un esfuerzo en busca de la organización de la vigilancia integrada de
diferentes áreas.
En cuanto la proyección internacional, el informante agrega que el CNRB es el
punto focal de país para diferentes redes, en resistencia a los antimicrobianos es
el representante de país de RELAVRA, mencionada en el capítulo I, como red de
importancia en la vigilancia de la resistencia a los antibióticos. Como parte de esta
Red, el CNRB se mantiene actualizado sobre la situación de la resistencia
antimicrobiana en la región, lo que le ha permitido implementar metodologías por
medio de capacitación adquirida y ser parte de las evaluaciones externas del
desempeño, en las que participan todos los Centros Nacionales de la región.
Además de esta evaluación, el CNRB participa de otras dos evaluaciones externas
organizadas por la OMS parte de SIREVAII y una evaluación específicamente en
enteropatógenos. Todas incluyen la evaluación de identificación bacteriana y
prueba de sensibilidad a los antibióticos de diferentes agentes bacterianos,
necesario para llevar a cabo la vigilancia de la resistencia a los antibióticos, como
se amplía en el capítulo IV.
Aspectos por fortalecer o implementar
Según la persona entrevistada la Sección de Antimicrobianos cuenta con recurso
humano altamente capacitado en los temas o aspectos de laboratorio, con
experiencia en la gestión de la RNLB para la vigilancia de la resistencia a los
antibióticos, pero insuficiente para responder a una demanda nacional. En cuanto
a la gestión de la información de resistencia a los antimicrobianos el CNRB aún no
cuenta con personal debidamente capacitado para manejar y mantener el tipo de
sistema informático que se requiere.
Agrega que es importante desarrollar la reglamentación del decreto, ya que es el
fundamento para recibir los insumos necesarios para la vigilancia. Además, que es
necesario contar con un grupo técnico asesor para el análisis de situación y
gestión vigilancia.
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Información de resistencia a los antibióticos
En cuanto a la información de resistencia a los antibióticos producida por el CNRB
el informante agrega que, gracias a la referencia de las bacterias mencionadas
anteriormente (Salmonella spp., Shigella spp., V. cholerae., Neisseria meningitidis,
Streptococcus spp. y Haemophilus influenzae), el país cuenta con información de
país de estas bacterias. Esta información es presentada por el CNRB por medio
de informes periódicos de vigilancia basada en el laboratorio de la resistencia a los
antibióticos, así como las alertas mencionadas. Según el informante este material
se encuentra en la página web del INCIENSA (www.inciensa.sa.cr).
3.2.3 Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS)
La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) es la institución pública
responsable de la seguridad social en Costa Rica. Según la memoria institucional
de la CCSS del año 2012, para brindar sus servicios, la Institución cuenta con
diferentes tipos de establecimientos de salud, los que se agrupan en tres niveles
de atención según su complejidad. El primer nivel corresponde a servicios de
salud de menor complejidad compuesto por establecimientos llamados áreas de
salud tipo 1. El segundo nivel tiene áreas de salud tipo 2 y 3, que corresponden a
hospitales periféricos y hospitales regionales, respectivamente. El tercer nivel de
atención es el de mayor complejidad, integrado por los hospitales nacionales
generales y los hospitales especializados, los cuales reciben pacientes por
referencia del primer y segundo nivel. Además, la Institución se ha organizado
geográficamente en tres redes de servicios de salud: 1-Red Sur: compuesta por
19 áreas de salud, 226 Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS),
cuatro hospitales periféricos y uno regional. El hospital nacional de esta red es el
San Juan de Dios. 2-Red Este: con 27 áreas de salud, 229 EBAIS, dos hospitales
periféricos y dos regionales. El Hospital Dr. Calderón Guardia funciona como
hospital general nacional para esta red. 3-Red Noroeste: cuenta con 57 áreas de
salud, 458 EBAIS, siete hospitales periféricos y cuatro regionales. El hospital
nacional general de esta Red es el Hospital México (Memoria Institucional, 2012).
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Lo anterior, refleja la complejidad y el gran número de servicios de salud con los
que cuenta la CCSS, siendo el mayor prestador de servicios de salud en el país.
En cuanto a la vigilancia de la salud, la función de la CCSS es producir y brindar
información correspondiente a los diferentes eventos bajo vigilancia (Reglamento
de Vigilancia de la Salud, 2012).
Debido a la complejidad y el gran número de servicios de salud con los que
cuenta la CCSS, se seleccionaron como informantes clave a siete profesionales,
con el propósito de cubrir diferentes niveles de la estructura institucional, los
cuales desempeñan un papel importante en el desarrollo de la vigilancia de la
resistencia a los antibióticos. Las características de los informantes se describen
con detalle en la parte introductoria de este capítulo en el cuadro del Anexo II. A
continuación el análisis de las entrevistas según área de trabajo:
Dirección de Farmacoepidemiología de la Gerencia Médica
Actividades y responsabilidades relacionadas al uso de antibióticos
Según los resultados de la entrevistada la Dirección de Farmacoepidemiología de
la Gerencia Médica, tiene como responsabilidad lo que el país decidió hace 31
años, es decir, la selección de medicamentos para resolver las principales causas
de enfermedad y mortalidad que afectan a nuestra población, trabajar en el uso
racional de medicamentos y seguir una política de medicamentos esenciales lo
que se traduce en la presencia de los medicamentos donde se les necesita, de
forma oportuna y en las cantidades necesarias. En resumen, esta Dirección está
involucrada en la prescripción, la dispensación y la administración de los
medicamentos en la seguridad social.
Para cumplir con sus funciones y buscando el uso racional de medicamentos,
señala que parten de tres elementos fundamentales: 1-la epidemiología no solo de
enfermedades infecciosas sino también de otras patologías, 2- determinar cuáles
moléculas son necesarias para resolver los problemas epidemiológicos que
existen en el país y 3-la sustentabilidad del sistema. Dentro de este punto se trata
de garantizar la seguridad social. Estos aspectos se aplican a todos los
medicamentos incluyendo los antibióticos.
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Capacidad instalada que facilitaría la implementación de la VRA
En relación con los antibióticos, en busca de la contención de la resistencia a
estos compuestos, la persona entrevistada indica que se aplica restricción de
acuerdo a la capacidad resolutiva del servicio de salud, conocimiento de la
epidemiología local y el uso del resultado de laboratorio. De esta forma, a partir de
estos aspectos se logra la prescripción de antibiótico de acuerdo al tipo de
infección, las características propias del paciente, aplicación de la dosis adecuada
y por el tiempo correcto.
También señala que la Dirección de Farmacoepidemiología cuenta con un Comité
Central de Farmacoterapia, el cual es un ente asesor de la Gerencia Médica,
siendo desde el punto de vista técnico médico el ente responsable de las políticas
de medicamentos en la Institución. El Comité está constituido por médicos
especialistas de hospitales de tercer nivel, es un equipo multidisciplinario,ya que
cuenta con médicos especialistas en medicina interna, en gineco-obstetricia,
pediatría, farmacología clínica, geriatría, un médico representante del colegio de
médicos y cirujanos, generalmente un médico especialista en medicina familiar,
un representante de la unión médica nacional por lo general un emergenciólogo y
un representante del colegio de farmacéuticos. Además, cuenta con asesorías
permanentes en todas las sesiones de infectología, oncología, anestesiología y
enfermería y de asesorías temporales para temas específicos.
Aspectos por fortalecer o implementar
En cuanto a la situación actual de la vigilancia de la resistencia a los
antimicrobianos, el informante señala que a nivel institucional, esta vigilancia aún
no responde a un lineamiento o procedimiento organizado, sino que existen
esfuerzos individuales de algunos funcionarios. Para esta vigilancia se debería
contar con un comité de infecciones en cada uno de los centros de salud, junto
con vigilancia epidemiológica, para que informen al comité central de
farmacoterapia, esto con el fin de reconocer las necesidades de variaciones en el
uso de antibióticos en cuanto a restricción y búsqueda de nuevas opciones
terapéuticas.
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A nivel nacional es importante lograr una vigilancia integrada con otras áreas no
humanas, teniendo claridad de políticas para evitar duplicidades.
Información de resistencia a los antibióticos
Según la opinión del informante, el país cuenta con gente muy preparada, y con
mucha información, pero la información no está publicada, ni existe como
referencia nacional o internacional. Por lo que agrega que se deben realizar
esfuerzos para dar a conocer esta información necesaria para la toma de
decisiones.
Subárea de Vigilancia Epidemiológica (SAVE), Gerencia Médica
Actividades y responsabilidades relacionadas al uso de antibióticos
Según los resultados de la entrevista, la subárea de Vigilancia Epidemiológica
(SAVE) se encarga del establecimiento de estrategias para la vigilancia de
eventos de importancia en salud pública que deben ser implementadas en los
establecimientos de salud de la Institución.
Capacidad instalada que facilitaría la implementación de la VRA
De acuerdo a los comentarios de la persona entrevistada para llevar a cabo la
vigilancia de eventos de importancia en salud la SAVE desarrolló el Sistema de
vigilancia epidemiológica (SISVE) en el año 2000. Este sistema permite cargar la
información solicitada de forma electrónica desde los diferentes establecimientos
de salud a nivel nacional. Por lo tanto, es un sistema que se pretende utilizar para
recolectar información de los tres niveles de atención de la CCSS, necesitando un
diseño con capacidad de recolección de datos de aproximadamente 1000
establecimientos de salud, de diferente complejidad. Al inicio el SISVE se creó
para los eventos de notificación obligatoria, los cuales se hacen a través de una
boleta llamada V01, la misma que es enviada al MS. Actualmente, se recolectan
cerca de trescientas mil boletas de este tipo al año. Dentro de los eventos
incluidos en el SISVE están las infecciones producidas en el ambiente hospitalario.
En estos casos, además de la información de la boleta V01, se solicita información
57
en una segunda boleta la Y95, de esta forma, se deben agregar datos como fecha
de ingreso al establecimiento de salud y procedimientos clínicos. Además, al llenar
la Y95 se asocia con una tercera boleta que solicita información sobre
identificación bacteriana y prueba de sensibilidad a los antibióticos, en los casos
en que exista un resultado. Lo anterior, es el único sistema de vigilancia
institucional en el que se incluye parte de la vigilancia de la resistencia a los
antibióticos.
Aspectos por fortalecer o implementar
En cuanto a la situación actual de la vigilancia de la resistencia a los antibióticos
en el país, señala que es mejor a lo que teníamos hace cinco años, pero aún falta
desarrollar. Considera que uno de los aspectos más relevantes es que no se ha
logrado claridad en aspectos como, para qué es necesaria la vigilancia, cómo
transformar la información obtenida en una acción y cómo lograr permear para la
toma de decisiones individuales e institucionales. También apoya la idea de que
Costa Rica cuenta con un sistema de salud envidiable, con una red nacional de
laboratorios públicos y privados, que aún no se comunican, pero que tiene una
cobertura nacional, por lo que estos dos aspectos deberían ser suficientes para
desarrollar un sistema de vigilancia.
Información de resistencia a los antibióticos
Sobre la información de resistencia a los antibióticos Institucional generada por
medio de SISVE, el informante comentó que se está trabajando en esto. En el
momento de finalizar este trabajo no se logró encontrar alguna publicación en la
web de la CCSS con la información de resistencia a los antibióticos proveniente
del SISVE.
Laboratorio de bacteriología
Actividades y responsabilidades relacionadas al uso de antibióticos
Como se ha mencionado a través de este trabajo, la vigilancia de la resistencia a
los antibióticos se basa en los resultados de laboratorio, por lo que el laboratorio
58
de bacteriología es parte fundamental para el desarrollo de esta vigilancia,
permitiendo obtener la información correspondiente a la identificación bacteriana
(IB) y la prueba de sensibilidad a los antibióticos (PSA), datos que deben
acompañarse de la información clínico epidemiológica de los pacientes, esto para
poder interpretar la información, de esta forma puede ser utilizada para la toma de
decisiones. Por lo anterior, para este trabajo se escogieron dos microbiólogos
dedicados a la bacteriología de un hospital nacional y de un hospital
especializado.
Capacidad instalada que facilitaría la implementación de la VRA
Según los microbiólogos entrevistados, en ambos casos los laboratorios cuentan
con el aparato automatizado Vitek 2 para llevar a cabo los análisis de laboratorio
necesarios para la vigilancia de la resistencia a los antibióticos, específicamente
las pruebas mencionadas en el párrafo anterior la IB y la PSA. Para la lectura y el
reporte de los resultados de las pruebas, ambos laboratorios cuentan con el
software Copérnico. Los informantes señalan que en busca de la estandarización
de metodologías la Institución ha establecido las mismas técnicas en todos los
laboratorios de los hospitales nacionales y especializados, así como en la
mayoría de los hospitales periféricos y regionales. Lo anterior, permite la
comparación entre los resultados de estos laboratorios. Uno de los microbiólogos
entrevistado agrega que el caso de algunas pruebas complementarias, debido a
que se necesitan en casos no muy frecuentes, y con el fin de reducir costos, han
intentado desarrollar técnicas diferentes en cada hospital, de esta forma, si alguno
tiene la necesidad envía la muestra al hospital que tenga la prueba implementada.
Sobre la vigilancia de la resistencia a los antibióticos, ambos laboratorios realizan
una vigilancia activa diaria, de esta forma, en el momento que se detecta un perfil
inusual de resistencia, se alerta al personal médico y de enfermería
correspondiente. En estos casos se realizan las pruebas complementarias de
laboratorio, así como, el envío de la bacteria al CNRB del INCIENSA, con el fin de
que este laboratorio realice la confirmación y caracterización del mecanismo de
resistencia.
59
En cuanto al manejo de la información de resistencia a los antibióticos en cada
hospital, indican que se realizan informes, en un hospital cada seis meses, en el
otro una vez al año. En caso de que el personal médico solicite información más
específica, el laboratorio prepara el material de acuerdo a las necesidades
expuestas. El manejo y la diseminación de la información se dan únicamente
dentro de cada uno de los hospitales y es utilizada para la toma de decisiones
propias del hospital, observándose que se utiliza particularmente, en el tratamiento
del paciente.
Aspectos por fortalecer o implementar
Uno de los informante opina que para observar un cambio, en cuanto al uso
correcto de los antibióticos hay que lograr un cambio en cuatro grupos de
personas: 1-los médicos: es necesario que tengan conocimiento de la situación, ya
que son los responsables de la prescripción. 2-Personal administrativo: debe tener
el asesoramiento correcto por parte de los médicos y los microbiólogos, ya que
deciden que comprar. 3-Personal microbiológico: deben mejorar la capacidad de
diseminación de la información. 4-Los pacientes: contar con un mayor
conocimiento, de tenerlo los pacientes cuestionarían si es necesario tomar un
antibiótico, en lugar de exigir un tratamiento con antibiótico para todos los
síntomas.
En relación con la situación actual de la vigilancia de la resistencia a los
antimicrobianos se menciona que realmente no hay un sistema en el país, lo que
si hay son esfuerzos aislados y de hospitales en forma individual. Ambos
informantes reconocen el esfuerzo aislado de un médico infectólogo, quien labora
en un hospital nacional, por recopilar la información de algunos hospitales de la
Institución, de organismos específicos.
Con respecto a la notificación obligatoria de eventos de importancia de salud
pública que se realiza al Ministerio de Salud, los entrevistados tiene el
conocimiento que la notificación se lleva a cabo por parte del personal del hospital,
pero no obtienen retroalimentación de la información enviada al ente rector, y
tampoco reciben instrucciones sobre las acciones a seguir.
60
Información de resistencia a los antibióticos
Cabe destacar que los informantes no tenían conocimiento respecto a
información global a nivel institucional. A nivel nacional tenían conocimiento de los
informes de SIREVA (Sistema de Redes de Vigilancia de los Agentes
Responsables de Neumonías y Meningitis Bacterianas) y las alertas sobre la
detección de mecanismos de resistencia de importancia clínica, ambos enviados
por el CNRB de INCIENSA.
Sobre la implementación de un sistema de vigilancia mencionan que debe ser un
sistema fácil de manejar, atractivo y que no contenga una gran carga de trabajo
además de la rutina que ya ellos deben cumplir.
Personal médico de infectología
Actividades y responsabilidades relacionadas al uso de antibióticos
Como se mencionó en la introducción de esta sección, se escogieron tres
infectólogos como informantes clave, debido a su papel fundamental en el uso de
los antimicrobianos. Los tres profesionales entrevistados mencionan que dentro de
sus labores la toma de decisiones en cuanto al tratamiento con antibiótico es
diaria, empezando porque la mayoría de los pacientes internados en infectología
requieren antibióticos. Además, parte de sus labores es responder a las
interconsultas realizadas por los diferentes servicios del hospital así como,
interconsulta a los colegas de otros centros de salud de la CCSS, para esto la
Institución ha desarrollado la telemedicina, de esta forma los hospitales de mayor
complejidad, que sí cuentan con infectólogos, responden las consultas en
particular las relacionadas con la elección del tratamiento. Señalan que el
problema es que no se conoce la información de resistencia a los antibióticos a
nivel institucional, es decir, de cada hospital, por lo que las respuestas no se
pueden dar con base en la situación local del hospital que realiza la consulta.
Capacidad instalada que facilitaría la implementación de la VRA
Sobre el uso racional de los antibióticos, indican que la CCSS tiene prescripción
de los antibióticos con restricción, es decir, antibióticos cuya prescripción debe ser
61
autorizada por un infectolólogo. La CCSS cuenta con infectólogos en algunos de
los hospitales, para apoyar a los centros de atención que no cuentan con médicos
de esta especialidad, la Institución utiliza telemedicina atendida por los
infectólogos de los hospitales nacionales, de esta forma, responden consultas por
lo general, sobre la elección del tratamiento.
En los dos hospitales se menciona que conocen la situación sobre resistencia a
los antibióticos propia del establecimiento de salud, esto a través de la información
brindada por el laboratorio, de esta forma, se prescribe el tratamiento empírico con
base en la epidemiología local propia del hospital. En uno de los hospitales se
menciona que cuentan con protocolos de tratamiento escritos para algunos casos
específicos. Sobre el formato de presentación de la información de la resistencia a
los antibióticos del centro de salud en el que laboran, como también lo mencionan
los microbiólogos entrevistados, el personal del laboratorio de bacteriología
prepara un informe periódico. Además, si el médico lo solicita, este laboratorio le
facilita información según el formato solicitado, que en opinión de los informantes
es debido a la buena comunicación con el laboratorio. Actualmente, el infectólogo
tiene acceso a los resultados de laboratorio por medio del LabCore, que es el
sistema de información del laboratorio, lo cual facilita la observación de los
resultados de un paciente específico.
Aspectos por fortalecer o implementar
Uno de los entrevistados agrega que dar apoyo real se complica debido a que no
cuentan con información sobre la situación de la resistencia a los antibióticos de
los centros que realizan la consulta por lo que se responde a partir de la
experiencia que ellos tienen en su hospital. Además, tomando en cuenta que los
hospitales nacionales y especializados reciben referencia de pacientes de las
diferentes áreas del país, los tres médicos entrevistados agregan que es
importante tener la información de los distintos centros de salud. En el caso de los
jerarcas necesitan de un informe periódico que indique la situación global para
poder emitir las recomendaciones y los lineamientos a seguir basados en la
realidad del país.
62
Información de resistencia a los antibióticos
Como se mencionó en los dos hospitales se cuenta con la información periódica
local por medio de los informes periódicos elaborados por los laboratorios de cada
hospital. Además los tres médicos entrevistados mencionan conocer la
información nacional de resistencia a los antibióticos incluida en el informe de
SIREVA enviado por el CNRB INCIENSA.
Una de las características de ambos hospitales es que existe una comunicación
directa entre la sección de infectología y el laboratorio. De esta forma, se tiene una
idea de la situación de la resistencia a los antibióticos en el hospital, pero no se
conoce la situación a nivel nacional, ya que no existen informes con la
consolidación de los datos de resistencia a los antibióticos a nivel Institucional.
3.2.4 Instituciones prestadoras de salud privadas
Actividades y responsabilidades relacionadas al uso de antibióticos
Los servicios de salud y laboratorios del área privada no cuentan con una
estructura única como lo es en la CCSS. Cada establecimiento de servicios de
salud cuenta con administración y organización independiente. Vigilancia de la
resistencia a los antibióticos es un tema de importancia en salud tanto en el sector
público como en el sector privado, ambos son responsabilidad de las autoridades
de salud, por lo que se escogió a un informante clave de un laboratorio de
microbiología privado con veinte años de experiencia laboral en el sector privado.
Al igual que los laboratorios del sector público la función principal en la vigilancia
de la salud es la elaboración de análisis, específicamente identificación bacteriana
(IB) y prueba de sensibilidad a los antibióticos (PSA), siendo los resultados parte
del insumo para la vigilancia basada en el laboratorio.
Capacidad instalada que facilitaría la implementación de la VRA
En cuanto a la metodología utilizada para llevar a cabo la IB y la PSA cuentan con
el aparato automatizado Vitek 2, el mismo aparato mencionado para muchos de
los laboratorios de la CCSS, lo que permitiría la comparación de los resultados de
este laboratorio con el de laboratorios públicos. En su mayoría, en este laboratorio
63
privado los análisis realizados son de bacterias provenientes de muestras de
origen humano, sin embargo, en algunas ocasiones reciben bacterias de origen
veterinario.
Aspectos por fortalecer o implementar
Agrega que, en el tema de resistencia a los antibióticos es necesario crear
políticas nacionales, con un esfuerzo coordinado a nivel de país. Considera que es
importante contar con la información de país, tomando en cuenta la información
que generan los laboratorios privados y las opiniones de los profesionales del
área privada, aunque sean una minoría cada día obtiene mayor fuerza. También
opina que es importante desarrollar un sistema o software que permita cargar de
forma fácil la información de resistencia a los antibióticos obtenida por los
laboratorios, y que este sistema permita trabajar en red a todos los laboratorios
participantes con facilidad de acceso a la información que muestre la situación
nacional en el tema.
Información de resistencia a los antibióticos
En relación con la información de resistencia a los antibióticos de país, menciona
que reciben información únicamente del INCIENSA, específicamente las alertas de
la aparición de perfiles de resistencia de importancia clínica. Además conoce el
material de apoyo para el trabajo en el laboratorio elaborado por la misma
Institución. Esta información la emplean en el laboratorio como material de
consulta y apoyo. Comenta que además, han recibido cursos de actualización del
proveedor de los aparatos automatizados, que es otra empresa privada.
En cuanto a la aplicación de directrices y la implementación de un sistema de
vigilancia de la resistencia a los antibióticos en el área privada, menciona que
siempre y cuando las pautas estén bien fundamentadas y cumpla con un buen
control de calidad, no tiene por qué haber algún problema. Señala que lo que les
hace falta es funcionar como grupo. Propone que sería importante involucrar al
colegio de microbiólogos, quien en su momento dado podría apoyar por medio de
las inspecciones a los laboratorios.
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3.2.5 Servicio Nacional de Salud Animal (SENASA), Ministerio de Agricultura y Ganadería
En Costa Rica el Servicio Nacional de Salud Animal (SENASA), es una entidad
adscrita al Ministerio de Agricultura y Ganadería (MAG), que se encarga de la
salud animal a nivel nacional. Según la información en su página web
(www.senasa.go.cr) algunas de sus responsabilidades son: “la reglamentación,
planificación, administración, coordinación, ejecución y aplicación de las
actividades oficiales relativas al control veterinario de la zoonosis, la protección y
la seguridad de los alimentos de origen animal, los alimentos para los animales,
los medicamentos veterinarios, los residuos y las sustancias peligrosas de origen
animal”, por lo anterior la resistencia a los antimicrobianos en las áreas
mencionadas es su responsabilidad.
Por la razón anterior, se seleccionaron como informantes a dos profesionales, uno
de ellos, del Laboratorio Nacional de Servicios Veterinarios (LANASEVE), el otro,
de la Dirección de Medicamentos Veterinarios y la Comisión de Resistencia a los
Antimicrobianos.
Actividades y responsabilidades relacionadas al uso de antibióticos
Según la persona entrevistada de la Dirección de Medicamentos Veterinarios, esta
sección tiene a su cargo el registro de todos los medicamentos veterinarios y
productos afines a la crianza de los animales, además de la importación,
exportación y producción en Costa Rica de estos productos. En el caso de los
antibióticos, la regulación es en relación con el registro y comercialización, pero no
en el uso de estos.
Capacidad instalada que facilitaría la implementación de la VRA
Señalan que la vigilancia de la resistencia a los antibióticos aún no inicia en esta
área, pero existe una comisión para tratar el tema. Esta comisión se formó a raíz
de un grupo de profesionales provenientes de diferentes instituciones con la
misma preocupación de abordar el tema de resistencia a los antibióticos.
Anteriormente, el grupo se reunía para analizar los documentos enviados por el
65
Codex Alimentarius sobre análisis de riesgo, Posteriormente, por medio de una
Directriz Institucional por parte de la Dirección General del SENASA, esta
comisión se transformó en la Comisión Nacional de la Resistencia a los
Antimicrobianos transmitida por los Alimentos (Comisión RAM), integrada por un
grupo interinstitucional, con representantes de tres secciones del SENASA
(Dirección de Medicamentos Veterinarios, Departamento de Fármaco Vigilancia y
Programa Nacional de Residuos), CNRB del INCIENSA, Microbiología de la
Universidad de Costa Rica, Veterinaria de Universidad Nacional, el Servicio
Fitosanitario del Estado del MAG y un representante del colegio de médicos
veterinarios.
Actualmente, están trabajando en la organización de la vigilancia de la resistencia
a los antimicrobianos, en seguimiento a la capacidad existente en Costa Rica. La
comisión propone iniciar por el establecimiento de la vigilancia de Salmonella spp.
en el área de veterinaria y de alimentos de origen animal para el consumo
humano. La Comisión tiene como prioridad analizar la información existente sobre
resistencia a los antibióticos en Salmonella spp. en Costa Rica con el fin de
desarrollar y proponer la forma de iniciar con la vigilancia.
Con el fin de conocer sobre los laboratorios del SENASA, también se entrevistó a
la persona encargada de la coordinación del área de Parasitología y Bacteriología
del Laboratorio Nacional de Servicios Veterinarios, sección encargada del análisis
bacteriológico, que en su mayoría son muestras de origen animal. Como
resultados se registra que en este laboratorio se realizan muy pocas pruebas de
sensibilidad a los antibióticos esporádicamente, únicamente por solicitud del
cliente. SENASA también cuenta con el laboratorio de inocuidad de alimentos, en
el que se realiza los análisis de identificación bacteriológica, en su mayoría de
muestras de alimentos para consumo humano. Este laboratorio lleva a cabo la
identificación bacteriana con el Vitek 2, el mismo aparato automatizado que se
utiliza en muchos de los laboratorios de la CCSS, para este fin.
Aspectos por fortalecer o implementar
Como parte de los resultados, uno de los entrevistados señala que, en el área de
uso de antibióticos, el médico veterinario se apoya más en la clínica que en los
66
resultados de laboratorio por lo que es algo que debe fortalecerse. Sin embargo, el
otro informante manifiesta que sí se utilizan estos resultados para enviar el
tratamiento.
El informante señala la necesidad de desarrollar la vigilancia de la resistencia a los
antimicrobianos, estableciendo claramente el ámbito de acción, ya que es un tema
muy extenso, por lo que se debe definir qué tipo de muestras se van a tomar en
cuenta y qué se quiere lograr con la información obtenida.
Información de resistencia a los antibióticos
Uno de los informantes opina que, “estoy contento con la organización de la
comisión. En CR no conocemos qué tan grande es el problema de resistencia
antimicrobiana por lo que me complace que este grupo este interesado, trabajar
en conjunto el tema es muy importante. Yo creo que en el momento que le
lleguemos a los políticos ellos nos van a apoyar“.
3.3 Estructura de un sistema para la vigilancia de la resistencia a los antibióticos según la opinión de los entrevistados
Con base en el análisis de contenido de las entrevistas, se desprende de los
resultados anteriores que se logró obtener la opinión de todos los expertos de las
instituciones seleccionadas, así mismo, identificar las fortalezas y debilidades
que como país, tenemos para desarrollar la vigilancia de la resistencia a los
antibióticos, además, el aporte de los expertos sobre la estructura de un sistema
para vigilar el evento. A continuación se presenta el resumen de estos resultados,
los cuales son compartidos por la mayoría de los informantes.
Fortalezas de país para la organización de un sistema de vigilancia para la
resistencia a los antibióticos:
-Para todos los entrevistados una de las grandes fortalezas de Costa Rica, es que
cuenta con un sistema de salud robusto y con personal capacitado en todas las
áreas que involucra resistencia antimicrobiana.
67
-Se cuenta con un laboratorio de referencia establecido, que tiene experiencia en
vigilancia de la salud y en resistencia antimicrobiana.
-Existe una Red de laboratorios públicos y privados con cobertura nacional.
-La metodología utilizada para las pruebas de laboratorio (identificación bacteriana
y prueba de sensibilidad a los antibióticos) es la misma para la mayoría de
laboratorios de mayor complejidad de la CCSS, así como para algunos
laboratorios privados y un laboratorio del SENASA. El CNRB también cuenta con
esta metodología.
Debilidades a superar para desarrollar un sistema de vigilancia para la resistencia
a los antibióticos:
-Para implementar un sistema nacional para vigilar la resistencia a los antibióticos
es necesario lograr acuerdos entre las diferentes instituciones en relación con la
estrategia a seguir para la vigilancia de este evento, a través de la comunicación
que lleve a establecer cuál es la organización más adecuada para implementar la
vigilancia de la resistencia a los ATB.
-Aún no se cuenta con lineamiento estratégico organizado para la vigilancia de la
resistencia a los antimicrobianos, esto se aplica tanto a nivel institucional como
nacional.
-Es necesario garantizar la presencia de un Ente Rector fortalecido.
-Se deben encontrar los mecanismos para que los establecimientos de salud
brinden la información de resistencia a los antibióticos, y que esta sea consolidada
y diseminada, de otra forma seguiremos teniendo información sin ser utilizada.
-El conocimiento y la información del uso de antibióticos así como de la resistencia
bacteriana que ocurre en el sector privado debe ser incorporada en el sistema de
vigilancia.
-El sistema de vigilancia permite conocer la resistencia a los antibióticos de
bacterias de importancia en salud pública, pero debe estar articulado con acciones
de respuesta en aspecto como prescripción según diagnóstico, dispensación del
antibiótico en la dosis correcta y por el tiempo adecuado.
68
-Se debe incluir educación sobre el tema tanto para profesionales como para la
población en general.
-Se necesita acercamiento de la parte de salud humana con la parte no humana.
-Es necesario desarrollar un sistema que permita la fluidez de los datos que
representen la situación de país.
Sobre el trabajo que se está realizando para desarrollar la vigilancia de la
resistencia a los antibióticos a nivel hospitalario:
Como se mencionó, actualmente el Hospital Nacional de Niños y el CNRB del
INCIENSA están realizando un trabajo en conjunto para llevar a cabo la vigilancia
de la resistencia a los antimicrobianos de algunas bacterias de importancia en
salud pública, a nivel hospitalario. Tres de los informantes a nivel hospitalario,
forman parte de este trabajo y concuerdan en que la gran fortaleza de este grupo
de trabajo es que está conformado de forma interdisciplinaria (infectología,
vigilancia epidemiológica y laboratorio). lo cual les permite tener mayor capacidad
de análisis. Manifiestan que se ha logrado hasta ahora, tener una información más
ordenada, que está dando la posibilidad, por primera vez, de tener una visión
sobre las infecciones comunitarias. Además, se han tenido logros en el trabajo
rutinario, por ejemplo se incorporaron observaciones específicas en los resultados
de laboratorio, lo que ha generado interconsultas de otros servicios del hospital
con infectología y permitiéndoles intervenir en casos en los que se ha logrado la
contención de bacterias de importancia en salud pública.
Estructura de un sistema de vigilancia para la resistencia a los antibióticos:
Para todos los entrevistados es necesario seguir la organización ya existente en
nuestro país, para lograrlo se debe cumplir y respetar las funciones que cada
institución tiene establecida. Tratándose de una vigilancia basada en los
resultados de laboratorio, quien debe coordinar esta vigilancia es el Centro
Nacional de Referencia de Bacteriología (CNRB) del INCIENSA. Los prestadores
de servicios de salud, tanto públicos como privados, serán los productores de la
información de calidad para la vigilancia obteniendo la información propia del
69
establecimiento de salud, la cual debe ser enviada al coordinador de la vigilancia,
quien tiene la responsabilidad de consolidar los datos y difundir el análisis a nivel
nacional.
La vigilancia se debe desarrollar en diferentes áreas, la humana y la no humana
como veterinaria, animales para la producción de alimentos, alimentos de origen
animal y otros orígenes. Ningún entrevistado mencionó agua, pero al preguntarles
directamente sobre el tema, piensan que es importante incorporar el agua de
alguna forma, porque consideran que muchos de los brotes puede ser causados
por aguas contaminadas. Sin embargo, señalan que debido a que en el país
contamos con agua potable en gran parte de la población, esta se debe incluir sólo
en los casos necesarios.
Sobre el sistema de notificación, recalcan que debería existir un único sistema del
cual, por medio del cual tanto la CCSS como el Ministerio de Salud reciban la
información. Además debería ser diseñado para que el ingreso de datos sea
sencillo.
A nivel nacional debe un grupo CCSS y Ministerio de Salud que integren una
comisión para la dirección de este proceso y de esta vigilancia y así se garantiza
que todas las partes estén enteradas del proceso.
En el caso de la vigilancia en bacterias provenientes de muestras humanas, con el
fin de lograr un panorama nacional, debe vigilarse tanto los resultados obtenidos
en los laboratorios del sector público (CCSS) como del privado. Con un control de
calidad de los resultados de los laboratorios liderado por el INCIENSA.
En cuanto al uso de antibióticos el ente rector también debe intervenir en velar
porque se cumpla con la directriz sobre la venta de antibióticos únicamente con
prescripción médica.
70
CAPITULO IV
Propuesta de un Sistema Nacional de la
Vigilancia Integrada de la Resistencia a los
Antibióticos (SINAVIRA), de bacterias de
importancia en salud
71
CAPITULO IV
4. Propuesta de un Sistema Nacional de la Vigilancia Integrada de la Resistencia a los Antibióticos (SINAVIRA), de bacterias de importancia en salud
La propuesta para el Sistema Nacional de la Vigilancia Integrada de la Resistencia
a los Antibióticos (SINAVIRA) de bacterias de importancia en salud pública, la cual
se presenta a continuación, se desarrolla con base en los resultados de la
investigación cualitativa descrita en el capítulo anterior, en busca de una estrategia
que pueda ser abordada con la realidad nacional. Esto, para garantizar la
viabilidad de la propuesta y que responda a las necesidades del sistema actual
según las fortalezas y debilidades que se identificaron en la investigación. Como
se mencionó a través de las diferentes partes de este trabajo, la resistencia a los
antibióticos es un tema muy amplio y diverso, que incluye diferentes áreas como
clínica humana, clínica veterinaria, producción de alimentos, agricultura. Por lo
anterior la propuesta incluye estas áreas en busca de un planteamiento de
vigilancia integral.
Para elaborar la propuesta, se desarrollaron las cinco etapas de un sistema de
vigilancia de la salud a saber: 1-definición del problema, 2-recolección de datos, 3-
análisis de la información, 4-interpretación de la información, 5-difusión de la
información (Cartín, 2004; OPS 5, 2011).
A continuación se presenta cada una de estas en el contexto del SINAVIRA para
Costa Rica.
72
4.1 Desarrollo de las cinco etapas de un sistema de vigilancia de la salud
4.1.1 Definición del problema:
En esta etapa se incluye la definición del evento a vigilar, el objetivo general y los
objetivos específicos del sistema, las fuentes de datos y la definición de caso
(Cartín, 2004; OPS 5, 2011).
Evento bajo vigilancia
En este caso, el evento bajo vigilancia se define como “Resistencia a los
antibióticos en bacterias de importancia en salud pública”.
Adelante en la definición de caso se especifica sobre el evento bajo vigilancia.
Fuentes de datos
Para la definición de las fuentes de datos es necesario identificar el tipo de
información necesaria y los posibles proveedores. En el caso de resistencia a los
antibióticos es necesario contar con el resultado del análisis de laboratorio para
definir si una bacteria es sensible o resistente a los antibióticos probados. Como
se mencionó en Costa Rica, existe una Red Nacional de Laboratorios de
Bacteriología (RNLB) coordinada por el CNRB del INCIENSA. Esta red cuenta con
laboratorios tanto públicos como privados, así como, laboratorios de diferentes
áreas (humana, veterinaria, producción de alimentos y aguas). Por lo tanto se
identifica a los miembros de la RNLB como proveedores de la información de
laboratorio, específicamente la identificación bacteriana (IB) y la prueba de
sensibilidad a los antibióticos (PSA).
En los laboratorios se prueba una lista amplia de bacterias, por lo que se tiene que
definir cuales bacterias deben ser incluidas en la vigilancia, además de la lista de
antibióticos a probar, el tipo de muestra de donde provienen las bacterias y la
información clínico epidemiológica que debe acompañar el resultado del
laboratorio. Lo mismo se aplica para las bacterias bajo vigilancia integrada, en la
73
que se toman en cuentan no solo muestras de origen humano sino también otros
orígenes (humano, animal, alimentos, entre otros).
Tomando en cuenta el comentario por parte del informante del CNRB, actualmente
se tiene información de resistencia a los antibióticos de país de algunas bacterias
de origen humano. Estas bacterias son referidas por los miembros de la RNLB al
CNRB, donde se realiza la confirmación de la IB y la PSA. Los aislamientos
referidos corresponden a bacterias causantes de enfermedades de notificación
obligatoria, específicamente Salmonella spp, Shigella spp, Streptococcus spp.,
Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis y V. cholerae, para este último no
se ha tenido aislamientos desde los años noventa, pero la vigilancia se mantiene
activa debido a las alertas internacionales de la presencia de este en países de la
región.
Otras bacterias de origen humano son referidas al CNRB por presentar
resistencias inusuales a los antibióticos, lo que ha permitido obtener y difundir la
información sobre mecanismos de resistencia que deben ser informados de forma
oportuna, necesario para la toma de decisiones inmediata en cuanto al
tratamiento, el manejo del paciente y evitar la diseminación de la bacteria o
detectar la aparición de bacterias similares en otras regiones del país.
Varios de los informantes mencionaron el trabajo en equipo del Hospital Nacional
de Niños (HNN) con el CNRB del INCIENSA. En este se está recolectando
información de resistencia a los antibióticos directamente de los resultados de IB y
PSA que se llevan a cabo de forma rutinaria en el laboratorio del hospital,
utilizando el Vitek 2 y el software Copérnico. Esta metodología se encuentra en la
mayoría de los hospitales de la CCSS y laboratorios privados, lo que permitiría de
forma relativamente sencilla reproducir el trabajo mencionado en otros
establecimientos de salud. A través de este proyecto se está recolectando
información de resistencia a los antibióticos de Staphylococcus aureus
provenientes de líquido cefalorraquídeo (LCR) y tejidos blandos, enterobacterias
de LCR, hemocultivo y otros sitios estériles. Estos mismo sitios de aislamiento y
de orina se incluye Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae y Enterococcus spp. Para cada una de las bacterias incluidas se
74
cuenta con la clasificación de causante de infección de la comunidad o infección
asociada a los cuidados de salud. Cabe destacar que dos hospitales nacionales
(H. Calderón Guardia y H. San Juan de Dios) se han sumado a este proyecto, en
el momento de terminar este trabajo se encontraban en la etapa organizativa y de
distribución de responsabilidades, por esta razón aún no estaban recolectando
información.
En el caso de aislamientos provenientes de muestras no humanas, como también
mencionaron los informantes de SENASA y del CNRB, el SENASA envía algunos
aislamientos de Salmonella spp. de origen animal al CNRB INCIENSA, además
participan en proyectos interinstitucionales. Lo anterior ha permitido contar con
información de la resistencia a los antibióticos de Salmonella spp. de origen
humano y no humano logrando cierto grado de comparación. Aunque el SENASA
aún no realiza PSA de forma rutinaria, cuenta con dos laboratorios que realizan IB,
uno de estos utilizando el aparato automatizado antes mencionado (Vitek2). De
implementarse la PSA, se podrían pensar en recolectar información por medio de
los resultados obtenidos por el Vitek2, al igual que en el área de clínica humana.
En resumen el país cuenta con una organización que da posibilidad para que la
RNLB sea la fuente de información para la vigilancia basada en laboratorio. La
información estaría compuesta por dos fuentes, bacterias que los laboratorios
refieren al CNRB y la información generada de los análisis de rutina de cada
laboratorio. Existe una lista de bacterias y de antibióticos ya definidos y sitios de
aislamiento, que pueden ser utilizados como base para la implementación de la
vigilancia de la resistencia a los antibióticos.
Para la implementación de la vigilancia integrada, como lo mencionan los
informantes del SENASA y del CNRB, de acuerdo a las capacidades instaladas es
favorable iniciar con la implementación de la vigilancia de Salmonella spp. Una vez
implementada esta vigilancia se puede valorar incluir otras bacterias como
Campylobacter spp y algunos aislamientos de E. coli mencionadas en protocolos
de vigilancia de enfermedades zoonóticas o propuestas para la vigilancia
integrada de la resistencia a los antibióticos (Organización Mundial de Salud
75
Animal, 2013; Sobre el seguimiento y la notificación de la Resistencia a las
bacterias zoonóticas y comensales a los antibióticos).
Objetivos del SINAVIRA
Se proponen los siguientes objetivos para el SINAVIRA:
Objetivo general
Proveer información sobre la resistencia a los antibióticos de bacterias de
importancia en salud pública provenientes de origen humano y no humano,
basado en los resultados de laboratorio, obteniendo los datos necesarios para la
toma de decisiones, definición de políticas e intervenciones relacionadas al uso de
antibióticos.
Objetivos específicos:
-recolectar información de resistencia a los antibióticos de bacterias de
importancia en salud pública de forma estandarizada con el fin de contar con el
comportamiento del evento en el país.
-Monitorear los mecanismos de resistencia de importancia clínica existentes,
nuevos o emergentes en las diferentes áreas geográficas del país.
-Analizar información de la resistencia a los antibióticos de bacterias de
importancia en salud pública provenientes de origen humano y no humano de
forma integral.
-Difundir la información de la resistencia a los antibióticos de bacterias de
importancia en salud pública a nivel nacional a través de las diferentes áreas
involucradas, para que sea de conocimiento de todas las partes involucradas en el
uso de antibióticos.
76
Definición de caso
Tomando en cuenta que resistencia a los antibióticos es un tema dinámico, un
evento en el que se vigilan diferentes bacterias, causantes de variedad de
enfermedades y que provienen de varios tipos de muestra, para las que se deben
tomar en cuenta una lista de antibióticos diferentes según la bacteria bajo
vigilancia, la definición de caso que se propone es la siguiente:
Todo aislamiento bacteriano que corresponda a la lista de bacterias incluidas en el
protocolo nacional de trabajo del SINAVIRA y de los tipos de muestras indicados.
Así como aquellas bacterias con mecanismos de resistencia de notificación
inmediata incluidas en el mismo protocolo. En la figura 2, se resume algunos de
los aspectos mencionados en la definición del evento a vigilar.
Figura 2 Definición del evento a vigilar del SINAVIRA
SINAVIRA: Sistema Nacional de la Vigilancia Integrada y basada en el laboratorio de la Resistencia a los Antibióticos.
77
4.1.2 Recolección de datos
Dentro de la recolección de datos se pueden identificar tres actividades
principales: la detección y clasificación de los casos, la notificación y la validación
de la información (Cartín, 2004; OPS 5, 2011).
Detección y clasificación de los casos
Con el fin de detectar los casos de forma oportuna y estandarizada se debe definir
el caso a vigilar. Como se mencionó anteriormente para resistencia a los
antibióticos, se vigila una variedad de bacterias, cada una proveniente de sitios de
aislamiento diferentes y causantes de varios tipos de enfermedad. A diferencia de
la vigilancia de otros eventos de salud, en el caso de resistencia a los antibióticos
es necesario contar con el resultado del laboratorio, por lo que se trata de
vigilancia basada en el laboratorio, por lo tanto los casos no tienen que ser
clasificados como sospechosos, probables o confirmados, incluyendo solo los
casos confirmados. De esta forma se utilizará la definición de caso o definición de
aislamiento presentada en la sección anterior e incluida en la figura 2. En esta
definición se menciona el protocolo de trabajo del SINAVIRA, como en toda
vigilancia es necesario elaborar un protocolo de trabajo que funcione como guía
para los participantes, en la sección 4.2 sobre el plan de implementación se
presenta como se desarrollan este tipo de protocolos en Costa Rica.
De acuerdo a lo obtenido por algunos informantes el trabajo en equipo que se
realiza entre el Hospital Nacional de Niños y el CNRB, puede ser un insumo para
la elaboración de este protocolo, así como lo establecido desde hace algunos
años en el CNRB para algunas bacterias que son referidas a este laboratorio.
Para la elaboración del protocolo en la vigilancia integrada, el informante del
SENASA menciona que la Comisión RAM está trabajando en esto.
En todos los casos el laboratorio es el responsable de los resultados de
laboratorio. Sin embargo, el laboratorio no siempre cuenta con la información
correspondiente a las variables clínicas, epidemiológicas o geográficas que se
acuerden en cada caso, para esto se debería conformar un equipo de trabajo
78
interdisciplinario según las necesidades de la Institución, como se realiza
actualmente en el hospital Nacional de Niños donde el grupo está compuesto por
vigilancia epidemiológica (médico y enfermeras), infectología (médico), laboratorio
(microbiólogo) y representantes del CNRB.
Notificación
Para definir la notificación es importante identificar a quien se notifica. En la
mayoría de los casos los eventos incluidos en la lista de notificación obligatoria del
Reglamento de Vigilancia de la Salud son notificados por el personal de los
establecimientos de salud de forma directa al MS (Reglamento de Vigilancia de la
Salud, 2012).
Para la resistencia a los antibióticos, por tratarse de una vigilancia basada en el
laboratorio, la coordinación recae en el CNRB del INCIENSA, esto según el
Reglamento de Vigilancia de la Salud y la opinión de los entrevistados (sección
3.1). Entonces, tomando en cuenta que el CNRB es el coordinador y recibe la
información de los laboratorios se puede pensar en que la notificación se de desde
los establecimientos de salud al CNRB del INCIENSA.
Las fuentes de datos, según lo mencionado en la sección de la definición del
problema, son los resultados obtenidos por el CNRB producto de la referencia de
bacterias por los miembros de la RNLB y la información obtenida de los aparatos
automatizados de los diferentes laboratorios que participen en la vigilancia. En
ambos casos, se propone una vigilancia pasiva, recolectándose la información de
resistencia a los antibióticos de forma periódica. Las características de las bases
datos que contienen la información y la periodicidad deben ser acordadas por los
miembros del SINAVIRA, en busca de recolección de datos de forma
estandarizada. En el caso del HNN ya se cuenta con un flujo de trabajo que
permite unir las bases de datos provenientes del Vitek 2/Copérnico y la base de
datos con información clínica, geográfica y epidemiológica elaborada por vigilancia
79
epidemiológica, aprovechando el sistema de laboratorio LabCore. Lo anterior
podría valorarse para realizar en otros establecimientos de salud.
Para la vigilancia de mecanismos de resistencia de notificación inmediata se
propone vigilancia activa, esto debido a que es importante alertar de forma
oportuna sobre la aparición de los mecanismos, por ser necesario para la tomar
decisiones oportunas en cuanto al tratamiento del paciente, su aislamiento y evitar
la diseminación. Además permite alertar a nivel nacional para que todos los
miembros de la RNLB estén pendientes de la detección de bacterias similares.
Para la información proveniente de áreas diferentes a la humana, se propone la
vigilancia pasiva ya sea con referencia de bacterias o información, dependiendo
de las capacidades que se desarrollen.
En la figura 3 se presenta un resumen de la propuesta para la notificación de la
resistencia a los antibióticos. En esta figura se incluye a los miembros de la RNLB
como notificadores resaltando las diferentes áreas de estudio, muestras de origen
humano notificadas por medio de vigilancia activa (se explica más adelante) y
vigilancia pasiva. Para la notificación de bacterias de orígenes diferentes al
humano (alimentos, animales y otras) se propone vigilancia pasiva. Para ambos
casos existe un vacío en cuanto a un sistema que permita recibir la información de
resistencia a los antibióticos de forma electrónica que no sea por medio de un
correo electrónico y que contenga un instrumento para la recolección de la
información de los casos de notificación activa.
80
Figura 3 Notificación de la resistencia a los antibióticos de bacterias de importancia en salud pública
RNLB: Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología. CNRB: Centro Nacional de Referencia de Bacteriología. MS: Ministerio de Salud. Hinf: Haemophilus influenzae. Nmen: Neisseria meningitidis. Vcho: Vibrio cholerae. Sau: Staphylococcus aureus. Pae: Pseudomonas aeruginosa. Eco: Escherichia coli. Kpn: Klebsiella pneumoniae.
Para la vigilancia activa, se propone tomar en cuenta como insumo el flujo de
información aplicado en un par de casos de resistencia a los antibióticos
notificados por el Hospital Nacional de Niños y el Hospital San Juan de Dios de la
CCSS en el 2014 y 2013. En la figura 4, se presenta un esquema de este flujo. 1-
El laboratorio sospecha de una bacteria con un mecanismo de resistencia que
81
debe informar de inmediato, 2-lo primero que hace es alertar al personal del centro
de salud para que tome las medidas establecidas en estos casos a nivel local, por
ejemplo el Hospital Nacional de Niños cuenta con una guía para prevenir y
controlar la diseminación de bacterias multiresistentes (proporcionado por la jefa
de Vigilancia Epidemiológica del hospital). 3-Luego el laboratorio alerta por correo
electrónico y vía telefónica al CNRB y envía la bacteria para la confirmación del
mecanismo de resistencia. 4-Una vez que el CNRB obtiene la confirmación, envía
el resultado al laboratorio que refiere la bacteria. 5-En este momento se llevan a
cabo actividades en paralelo. El laboratorio del centro de salud envía el resultado
confirmatorio a Vigilancia epidemiológica o el grupo de Control de Infecciones del
establecimiento de salud y en algunos casos este grupo notifica a la Dirección de
Vigilancia de la Salud (DVS) del MS y a la Subárea de Vigilancia Epidemiológica
de la CCSS (SAVE). El CNRB también elabora una alerta que es enviada a todos
los miembros de la RNLB para que estén informados, el SAVE de la CCSS,
algunos infectólogos de la CCSS, la comisión RAM, la DVS del MS y al Centro
Nacional de Enlace en algunos casos. 6-Este último decide si amerita enviar la
alerta a la región bajo el Reglamento Sanitario Internacional.
En la figura se agrega en líneas discontinuas un aspecto que no se realiza hoy en
día, pero se propone que debería desarrollarse un sistema electrónico en el que el
establecimiento de salud o el participante de la vigilancia carga los casos de
notificación inmediata así como las bases de datos que se refieren al CNRB para
la vigilancia pasiva. Sistema que debería regresar al participante un registro de
recibido. Un aspecto importante manifestado por algunas de las personas
entrevistadas es que debería existir un solo sistema para notificar y no varias
plantillas y sistemas como hoy en día.
82
Figura 4. Notificación de las bacterias portadoras de
mecanismos de resistencia de notificación inmediata
Las líneas de puntos discontinuas representan actividades que aún no están implementadas. CNRB: Centro Nacional de Referencia de Bacteriología. CNE: Centro Nacional de Enlace. DVS: División de Vigilancia de la Salud. RAM: Resistencia Antimicrobiana. RNLB: Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología. SAVE: Subárea de Vigilancia Epidemiológica. SISVE: Sistema de Vigilancia Epidemiológica. VRA: Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos. El flujo y los números se explican en el texto de la página anterior.
Para el desarrollo del sistema propuesto, el mantenimiento de este y apoyo
técnico en el área de informática, el CNRB no cuenta con personal. Esta es una de
las debilidades, que de ser cubierta podría mejorar la recolección y el análisis de
los datos.
Validación de la información.
En la vigilancia de la salud se busca conocer la situación de país sobre eventos de
importancia en la salud, esto por medio de la vigilancia estandarizada bajo un
83
protocolo de trabajo. Lo anterior permite contar con información de apoyo para
tomar decisiones locales y nacionales basadas en evidencia. Pero para esto se
debe demostrar que la evidencia aportada es de calidad, por lo que es necesario
implementar con un control de calidad de los datos, el cual debe ser cumplido por
las fuentes de información del SINAVIRA, específicamente el CNRB de INCIENSA
y los miembros de la RNLB. Al respecto, el CNRB participa en diferentes
evaluaciones externas del desempeño, las que son enviadas por entes
internacionales en su mayoría organizadas por la OMS/OPS. En el caso de los
laboratorios miembros de la RNLB, deberán participar del un control de calidad
externo, aplicado por el centro coordinador el CNRB. Este laboratorio ya cuenta
con experiencia en la elaboración y aplicación de este tipo de controles.
4.1.3 Análisis de la información:
Para el análisis de la información de la vigilancia de la salud se debe lograr la
consolidación de los datos, el análisis de los datos en tiempo, lugar y persona
(Cartín, 2004; OPS 5, 2011). Como en otras vigilancias, la información notificada
deberá ser ordenada e incluida en un informe, el que podría ser anual.
En el caso de la información producida por el CNRB a partir de cepas referidas por
los laboratorios de la RNLB, cada laboratorio recibe el resultado individual de cada
una de las bacterias referidas por el centro de salud. Lo mismo en el caso de las
bacterias referidas para la confirmación de mecanismos de resistencia.
Para la información con la que aún no se ha implementado el sistema, que
correspondería a las bacterias bajo vigilancia pasiva por medio del envío de la
información de forma electrónica, el laboratorio debe elaborar la base de datos
final, la que será referida al CNRB. De acuerdo a lo anterior el laboratorio cuenta
con la información completa para realizar los análisis locales y contar con
información en tiempo real.
El CNRB elaboraría un informe anual con la consolidación de todos los datos
antes mencionados.
Para el análisis de los datos tanto locales como nacionales se recomienda el uso
del software WHONET, debido a que es un software diseñado para el análisis de
84
datos de resistencia a los antimicrobianos y que tiene la característica de que
permite leer diferentes tipos de archivos, entre estos algunos comunes como
archivos de texto, Excel, Access. Además está comprobado que puede recibir
información proveniente de aparatos automatizados como Vitek y MicroScan,
ambos aparatos presentes en establecimientos de salud de Costa Rica. En el caso
de WHONET, se trata de un software gratis de la OMS, que tiene actualizaciones
constantes y que la única necesidad es una computadora y una persona que
maneje el software (http://www.whonet.org/DNN/).
4.1.4 Interpretación de la información:
Una vez que se tiene ordenada la información es necesario realizar la
interpretación. Tomando en cuenta que el CNRB consolida la información, se
propone que elabore la primera versión de informe que será compartido con un
grupo interinstitucional de expertos para obtener la versión final. Este grupo de
trabajo podría ser similar a los mencionados por la persona entrevistada del MS
para la vigilancia de otros eventos de salud que se realizan en la actualidad, los
que están conformados por miembros de los actores involucrados. En el caso de
la vigilancia de bacterias provenientes de muestras no humanas, se puede tomar
en cuenta el grupo ya conformado por la comisión RAM incluyendo a un experto
de la parte humana, ya que aún este grupo no cuenta con un miembro de esta
área. Además, cada laboratorio participante dará la autorización de la versión final
de sus datos bajo el formato establecido. El flujo de la información se presenta en
la figura 5.
En los informes de vigilancia se incluirá el análisis de la información recolectada
durante un período de vigilancia, podría ser un año. Para los datos recolectados
por medio de la vigilancia pasiva, el informe debe presentar información de los
perfiles de resistencia observados en las diferentes bacterias bajo vigilancia, así
como los mecanismos de resistencia a los antibióticos de importancia clínica
detectados en el período. Esta información será presentada de forma de que
pueda ser utilizada por diferentes profesionales del área de la salud (autoridades
de salud, médicos, enfermeras, microbiólogos, farmacéuticos, entre otros) en sus
85
actividades relacionadas con el uso de antibióticos como por ejemplo cambios en
protocolos de tratamiento existentes, restricción de medicamentos, eliminación o
incorporación de antibióticos como posibilidades de tratamiento.
Figura 5
Flujo de la información de la resistencia a los antibióticos por medio del SINAVIRA
CNRB: Centro Nacional de Referencia de Bacteriología. RNLB: Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología. Hinf: Haemophilus influenzae. Nmen: Neisseria meningitidis. Vcho: Vibrio cholerae. Sau: Staphylococcus aureus. Pae: Pseudomonas aeruginosa. Eco: Escherichia coli. Kpn: Klebsiella pneumoniae.
4.1.5 Difusión de la información:
El informe final del SINAVIRA, conteniendo la información de la vigilancia de la
resistencia a los antimicrobianos debe ser difundido a la mayor cantidad de
personas posibles. El CNRB enviará vía correo electrónico el informe como se
propone en la figura 6. Además, se publicará, de acuerdo al previo consentimiento
86
de todos los actores involucrados, en las diferentes páginas web de las diferentes
entidades.
Figura 6 Difusión de la información del SINAVIRA
CCSS: Caja Costarricense de Seguro Social. CNRB: Centro Nacional de Referencia de Bacteriología.
MS: Ministerio de Salud. RAM: Resistencia antimicrobiana. RNLB: Red Nacional de Laboratorios de
Bacteriología. SAVE: Subárea de Vigilancia Epidemiológica. SENASA: Servicio Nacional de Salud
Animal. MAG: Ministerio de Agricultura y Ganadería.
Evaluación del sistema de vigilancia
Evaluación de la funcionalidad y la calidad de los sistemas de vigilancia es
necesario para demostrar si el sistema funciona. Relacionado a la vigilancia de la
resistencia a los antimicrobianos la OMS cuenta con un cuestionario para la
evaluación del funcionamiento de la Red Nacional de Vigilancia de la Resistencia
a los Antibióticos. Este cuestionario está diseñado para evaluar dos parte
fundamentales, los laboratorios y el centro coordinador de la vigilancia. En cuanto
87
a los laboratorios participantes el cuestionario cuenta con preguntas sobre la
infraestructura y los materiales del laboratorio, la habilidad para identificación
bacteriana y prueba de sensibilidad a los antibióticos (Organización Mundial de la
Salud, 2003).
Como complemento del cuestionario anterior y parte fundamental para comprobar
la calidad de los resultados obtenidos en los laboratorios que participan en la
vigilancia, la calidad de estos datos se llevará a cabo por medio de una evaluación
externa del desempeño (EED) elaborada por el coordinador de la vigilancia el
CNRB del INCIENSA. En estas evaluaciones, el CNRB envía bacterias incógnitas
al laboratorio con el fin de que estos devuelvan los resultados de identificación
bacteriana y prueba de sensibilidad a los antibióticos. Con esto se puede
identificar las medidas correctivas que se deben enviar a los laboratorios.
Además el CNRB INCIENSA, también participa de distintas EED, las que son
organizadas por entes internacionales. Para cada una de estas el laboratorio
recibe una nota, además que en caso necesario recibe recomendaciones para
corregir posibles errores. Un ejemplo de estas evaluaciones es la realizada por
RELAVRA a través del laboratorio de referencia regional el Servicio de
Antimicrobianos del Instituto Malbrán de Argentina, en el que se evalúa la
capacidad de detectar mecanismos de resistencia de importancia en salud pública
(corso, 2011).
4.2 Plan de implementación del Sistema Nacional de Vigilancia Integrada de la Resistencia a los Antimicrobianos (SINAVIRA)
Para llevar a cabo la implementación del sistema propuesto en la sección 4.1 se
presenta un plan de trabajo con 4 etapas a continuación:
1-Conformar el grupo coordinador y evaluar las posibilidades de implementación:
Como se mencionó, de acuerdo a los comentarios de la persona entrevistada de la
Dirección de Vigilancia de la Salud (DVS) del MS, los eventos bajo vigilancia en la
88
actualidad cuentan con un grupo coordinador a nivel nacional, el cual está
compuesto por representantes de las diferentes entidades involucradas. Para la
vigilancia de la resistencia a los antibióticos, el primer paso es la conformación de
este grupo.
En el caso de la vigilancia de la resistencia a los antibióticos de bacterias de
origen humano el grupo coordinador debe estar conformado por representantes de
la DVS del MS, del CNRB de INCIENSA, la CCSS y un representante de la
Comisión RAM.
Para la vigilancia de la resistencia a los antibióticos de bacterias de origen no
humano, específicamente de origen animal, como se mencionó ya existe un grupo
trabajando en una propuesta para la vigilancia de estas bacterias, por lo que este
podría ser el grupo coordinador. Este grupo está compuesto por representantes de
SENASA, CNRB-INCIENSA, servicio Fitosanitario del Estado, Universidad de
Costa Rica, Universidad Nacional y el colegio de veterinarios. Es importante lograr
la representación del área humana, por lo que además del INCIENSA se pueden
nombrar representantes de MS y de la CCSS.
Ambos grupos deberían contar con expertos que funcionen como asesores en
temas específicos por ejemplo bacteriólogos dedicados a la clínica y a la
investigación, infectólogos, farmacéuticos, veterinarios, epidemiólogos, entre otros.
Las posibilidades de implementación y el tiempo deben ser estimadas por los
grupos coordinadores.
2-Elaboración y aprobación del protocolo de trabajo:
Para la implementación de la vigilancia es necesario tener claro los procesos que
se llevarán a cabo para lograr la recolección de la información de forma
estandarizada, lo que debe establecerse por medio de un protocolo de trabajo. En
este protocolo se debe incluir los aspectos desarrollados en la sección 4.2 de
forma más específica, siendo una guía para los participantes de la vigilancia.
Según menciona la persona entrevistada de la Dirección de Vigilancia de la Salud
del MS, existe ya en nuestro país una práctica de trabajo establecida para esto.
89
Los protocolos de trabajo para la vigilancia de un evento son liderados por el
coordinador de la vigilancia y se elabora en común acuerdo con los diferentes
actores involucrados. En el caso de la resistencia a los antimicrobianos el
protocolo podría ser coordinado por el grupo técnico para cada área a vigilar
(humana, no humana), siendo el líder de este proceso el coordinador de la
vigilancia, en este caso el CNRB. Además, debido a la variedad del tema, es
recomendable tener un protocolo por área, por ejemplo en la actualidad, un
protocolo para la vigilancia de organismos de origen humano, uno para vigilancia
de bacterias de origen animal. Lo anterior siguiendo las capacidades instaladas a
nivel nacional y las áreas donde ya se están realizando esfuerzos para el
desarrollo de esta vigilancia. No hay que olvidar que resistencia a los antibióticos
debe vigilarse en otras áreas como por ejemplo vegetales, para lo que se debería
elaborar un protocolo. En este caso el grupo técnico para la vigilancia y la
elaboración del protocolo de trabajo podría ser la Comisión RAM coordinada por el
SENASA, ya que este grupo cuenta con la representación del Servicio
Fitosanitario del MAG.
3-Presentación e implementación de protocolos de trabajo:
Una vez elaborados los protocolos de trabajo, estos deben ser socializados e
iniciar un proceso de implementación, que según el laboratorio de bacteriología
que participa, así como el establecimiento involucrado podría haber diferentes
necesidades para la implementación. Por lo que esta etapa involucra un
acercamiento del coordinador de la vigilancia así como otros profesionales que
decida el grupo técnico de cada tema.
De acuerdo a las fuentes de información mencionadas en la sección 4.2, para la
información de vigilancia de cepas que son referidas al CNRB, serían los temas
que podrían ser implementados más rápidamente, esto debido a que actualmente
se encuentra establecido un fluido de trabajo y el CNRB ya produce información
de este tipo.
90
4-Estableciemiento y evaluación del sistema de vigilancia
Luego de la presentación e implementación de los protocolos de trabajo se debe
plantear un período en el que se lleva a cabo la recolección de la información,
para luego realizar una evaluación del sistema.
Una vez implementado el sistema, el grupo técnico debe continuar con reuniones
periódicas para dar continuidad al sistema, y emitir acciones correctivas en el
momento que sea necesario.
En la figura 7, se presenta el resumen de las etapas para la implementación del
SINAVIRA, en donde se muestra la continuidad del sistema.
Figura 7
Propuesta de implementación del SINAVIRA en Costa Rica
91
CAPITULO V
Conclusiones
92
CAPITULO V
5. Conclusiones
Resistencia a los antibióticos es un problema mundial, que en el caso de bacterias
de importancia en salud pública, se ha observado el aumento de la resistencia a
muchos de los antibióticos de uso rutinario para el tratamiento de infecciones
comunes. Lo anterior ha impulsado la creación de iniciativas para la promoción de
la prevención de infecciones, ya que si no hay infección no se necesita tratamiento
con antibiótico. Se insiste en actividades sencillas al alcance de toda la población
como el lavado de manos, la vacunación en los casos que existe esta posibilidad y
el control de infecciones en los centros de salud. Aún así la realidad para la
población mundial es que, está propensa a contraer infecciones causadas por una
bacteria resistente a los antibióticos de elección para el tratamiento. Por esto es
necesario el uso de antibióticos de forma racional. Para lograr esto se deben
desarrollar políticas de uso y restricción de estos compuestos, lo que puede llevar
a la contención del problema. Pero para lograr un impacto positivo a través de
políticas e iniciativas de uso racional de antibióticos es necesario contar con la
información de país como insumo para su creación. Como se mencionó en el caso
de Dinamarca se han documentado cambios positivos por medio de políticas para
la regulación del uso de antibióticos, prohibición del uso de algunos de estos
compuestos, implementación de guías basadas en los datos de resistencia en
cuanto a la prescripción médica veterinaria y la producción de alimentos, así como
algunas publicaciones para la prescripción en humanos. Según Hammerum 11
años después de iniciar con el sistema de monitoreo nacional de la resistencia a
los antibióticos en Dinamarca, se ha logrado debido a la comunicación existente
entre los actores de la parte humana y animal, lo que ha permitido la recolección
de datos de forma estandarizada, obteniendo datos sólidos que han servido de
base para los cambios logrados (Hammerum, 2007).
Costa Rica aún no cuenta con un sistema de vigilancia nacional que permita
conocer la magnitud de la situación de la resistencia a los antibióticos, por lo que
93
no se puede en este momento desarrollar políticas nacionales basadas en la
situación de país en la mayoría de los casos. Por lo anterior se desarrolló en este
trabajo una propuesta para la implementación de un Sistema Nacional de
Vigilancia Integrada basada en el laboratorio de la Resistencia a los Antibióticos
(SINAVIRA) de bacterias de importancia en salud pública.
En busca del conocimiento de la situación actual de la resistencia a los antibióticos
sobre algunas temáticas específicas como capacidad instalada, aspectos a
fortalecer, se utilizó la entrevista a profundidad realizada a los informantes clave.
Estas entrevistas permitieron obtener la información sobre las áreas temáticas
mencionadas y descritas en la metodología y los resultados. De acuerdo a la
opinión de los informantes un aspecto positivo es que el país cuenta con una
RNLB conformada por laboratorios del área pública como de la privada con una
cobertura nacional. En esta red muchos de los miembros cuentan no solo con la
capacidad para realizar los análisis de laboratorio necesarios para la vigilancia de
la resistencia a los antibióticos, sino que además la mayoría realizan la misma
metodología, lo que permitiría la comparación de los resultados entre los
laboratorios.
Sobre la capacidad técnica en general los informantes opinan que el país cuenta
con un Centro Nacional de Referencia con experiencia en el tema y que en los
diferentes miembros del SINAVIS también hay profesionales con capacidad
técnica para la implementación del SINAVIRA.
El mayor reto para la implementación del SINAVIRA en Costa Rica se identificó
como la comunicación que se debe lograr entre los diferentes actores para llegar a
acuerdos con suficiente claridad en las funciones de cada uno de los participantes.
En cuanto a la organización del SINAVIRA los informantes opinan que debe tener
una estructura organizativa similar a la existente para el SINAVIS, en el que el
Ministerio de Salud funciona como ente rector, el CNRB del INCIENSA como
coordinador de la vigilancia, esto debido a que se trata de vigilancia basada en el
laboratorio. Además mencionan que es el lugar donde podría recopilarse la
información de país y quien sería el responsable de la diseminación del análisis de
la información. En este sistema se deben tomar en cuenta la información
94
proveniente de los laboratorios del sector público como privado, así como
diferentes áreas tomando en cuenta la humana, animales para la producción de
alimentos, alimentos de origen animal y agricultura.
Para la recolección de los datos se debe desarrollar un sistema que permita la
recopilación de la información de forma sencilla, además de ser un único sistema
para la notificación de datos de la resistencia a los antibióticos. Sería ideal que a
través de este sistema los participantes de la vigilancia cuenten con la información
actualizada.
A través del desarrollo de la propuesta presentada en el capítulo IV se plantea un
concepto diferente para la definición de caso, en lugar de este se propone una
definición de aislamiento, lo anterior debido a que para la vigilancia de la
resistencia a los antibióticos se debe tomar en cuenta una lista de bacterias que
provienen de distintos tipos de muestras y producen diferentes enfermedades.
Además para cada una de estas bacterias se vigila una lista de antibióticos
diferente. Por ser una vigilancia basada en el laboratorio se incluyen únicamente
casos confirmados.
Esta propuesta permitió reconocer que Costa Rica cuenta con posibles fuentes de
datos establecidas o en desarrollo para el SINAVIRA, además se identificaron
algunos procesos establecidos que pueden ser parte de las actividades de
vigilancia del este sistema.
Para la recolección de la información se propone realizar de forma activa o pasiva
según sea el caso. La vigilancia activa se realizaría para los casos de bacterias
bajo vigilancia que presenten mecanismos de resistencia de notificación
inmediata, esto porque el informe inmediato permite tomar decisiones sobre el
tratamiento del paciente y la contención del problema.
Como recomendaciones del trabajo se propone que para lograr mayor capacidad
de análisis se deben crear grupos técnicos que den apoyo en el análisis de los
datos, el mantenimiento del sistema, así como las intervenciones derivadas de los
resultados de la vigilancia. Los grupos deberán estar conformados por
representantes de los diferentes actores del SINAVIRA.
95
Tomando en cuenta la dificultad para obtener nuevo personal se reconoce que
sería óptimo el lograr contar con profesionales especialistas en el desarrollo de un
sistema para la recolección de datos, el manejo y mantenimiento de este sistema,
lo que permitiría mayor dinamismo en el análisis de datos, así como la respuesta
en tiempo real.
A través de este trabajo se logró desarrollar un planteamiento para la
implementación de un SINAVIRA que responda a la organización del sistema de
salud y capacidades instaladas ya existentes en busca de la viabilidad de la
propuesta y en respuestas a las necesidades de país. De lograr obtener
información por medio del SINAVIRA se debe acompañar de otras actividades
como control de la calidad de los antibióticos, de la adecuada prescripción, así
como educación en el tema tanto de los profesionales encargados de tomar
decisiones en el uso de antibióticos como en la población en general.
96
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108
ANEXOS
109
Anexo Nº 1: Instrumento para la entrevista guiada a profundidad
110
Anexo Nº 2: Descripción de los informantes clave seleccionados
Miembro del SINAVIS área de trabajo Profesión Especialidad años de
experiencia
Ministerio de salud Dirección de vigilancia de la salud Medicina Epidemiología 34
INCIENSA Centro Nacional de Referencia de Bacteriología
Microbiología Bacteriología 37
CCSS
Gerencia Médica
Dirección de Farmacoepidemiología Medicina Farmacología clínica
31
Subárea de Vigilancia Epidemiológica Medicina Epidemiología 15
Hospital Nacional *
Laboratorio de Bacteriología Microbiología Bacteriología 34
Infectología Medicina Infectología 27
Hospital Especializado**
Laboratorio de Bacteriología Microbiología Bacteriología 33
Infectología Medicina Infectología 26
Vigilancia Epidemiológica Medicina Infectología 18
Ministerio de Agricultura y Ganadería
SENASA
Dirección de Medicamentos Veterinarios
Medicina Veterinaria
Bacteriología 31
Laboratorio Nacional de Servicios Veterinarios
Medicina Veterinaria
Epidemiología 8
Laboratorio clínico privado Laboratorio clínico privado Microbiología Bacteriología 21
*Los entrevistados corresponden a dos hospitales nacionales diferentes. **Los entrevistados corresponden al mismo
hospital especializado. CCSS: Caja Costarricense de Seguro Social, INCIENSA: Instituto Costarricense de Investigación
y Enseñanza en Nutrición y Salud, SENASA: Servicio Nacional de Salud Animal.
Anexo Nº 3: Situación actual de la VRA según expertos del SINAVIS de Costa Rica
Miembro del SINAVIS Actividades o
Responsabilidades relacionadas con VRA
capacidad instalada que facilite
implementación de la VRA
Aspectos por fortalecer para implementar la
VRA
Información de RA que conoce o
produce actualmente
Ministerio de Salud DVS
-coordinar y estandarizar la vigilancia de los eventos de importancia en salud pública
-Existe una organización de SINAVIS -Experiencia en la coordinación de grupos técnicos interinstitucionales según tema bajo vigilancia -CNE establecido para cumplir con los acuerdos del RSI
-Elaboración de la normativa que sustente el sistema de VRA -Desarrollo de un sistema de VRA que sea automatizado -Lograr trabajo en conjunto sobre VRA con el MAG
Conoce: alertas nacionales enviadas por el CNRB INCIENSA, de casos específicos de bacterias portadoras de mecanismos de resistencia de importancia clínica
INCIENSA CNRB
-coordinar la vigilancia basada en el laboratorio a nivel nacional -Evaluar la calidad de los análisis de laboratorio realizados por la RNLB -Apoyar las funciones del MS en el desarrollo de políticas e intervenciones
-Cuenta con un laboratorio para VRA -Experiencia en la coordinación de la RNLB para la VRA de bacterias causantes de enfermedades de notificación obligatoria -Cuenta con diferentes metodologías para la prueba de sensibilidad -Trabajos relacionados con VRA interinstitucionales CNRB-SENASA, CNRB-hospitales CCSS -Experiencia en participación en Redes Internacionales y sus controles externos de la calidad
-Llevar a cabo la VRA de acuerdo a un protocolo nacional de VRA -Lograr mayor apoyo en el desarrollo y mantenimiento de un sistema para la VRA. -Desarrollo en el análisis de datos
Produce: -Informes de VRA de bacterias causantes de enfermedades de notificación obligatoria -Alertas de bacterias portadoras de mecanismos de resistencia de importancia clínica -Trabajos interinstitucionales INCIENSA-SENASA -Guías para el laboratorio de mecanismos de resistencia de importancia clínica
CCSS
Farmacoepidemiología
-Seleccionar los medicamentos disponibles en la CCSS, incluyendo los antibióticos
-Existe un comité de farmacoterapia interdisciplinario que selecciona los antibióticos disponibles en la CCSS -Cuenta con un lineamiento de restricción de antibióticos de acuerdo a la capacidad resolutiva del servicio de salud
-Desarrollar un lineamiento estratégico para la organización del tema -Se debería publicar la información de RA existente en el país
Conoce: que existe información sobre resistencia a los antibióticos pero no está publicada, por lo que no es utilizada para la toma de decisiones
SAVE
-Establecer las estrategias para la vigilancia de eventos de salud pública, que deben ser implementadas en los establecimientos de salud de la CCSS
-Cuenta con el sistema de vigilancia epidemiológica (SISVE) -En el SISVE se tiene información de VRA de infecciones intrahospitalarias de la red de laboratorios de la CCSS
-Se debe lograr claridad en los objetivos de la VRA y en transformar la información obtenida en una acción
-Están trabajando en la generación de información de VRA con los datos del SISVE
Laboratorio de Bacteriología **
-Realizar los análisis de laboratorio (identificación bacteriana y prueba de sensibilidad a los antibióticos). -Producir y analizar los datos de VRA a nivel local.
-Estandarización en la metodología, Vitek 2 para identificación bacteriana y prueba de sensibilidad a los antibióticos -VRA activa -Envío de bacterias sospechosas de mecanismos de importancia clínica a CNRB -Informe periódico de RA local
-Elaboración de un Sistema Nacional de VRA -Necesidad de un cambio en médicos, personal administrativo, microbiólogos y pacientes
Producen: informes periódicos de RA con la información local del hospital Conocen: información nacional enviada por el CNRB, específicamente Informe de SIREVA No tienen conocimiento de información sobre RA a nivel institucional
CCSS Infectología ***
-Decidir sobre el tratamiento con antibióticos para pacientes en infectología y otros servicios de su hospital -Contestar interconsultas sobre elección de tratamiento con antibióticos de otros establecimientos de salud de la CCSS
-Existe restricción de uso de antibióticos -Se cuenta con algunas normativas de tratamiento empírico y en un hospital guías para casos específicos -El Labcore permite ver los resultados del laboratorio -Algunos establecimientos de salud cuentan con comités de infecciones intrahospitalarias
-Elaboración de un sistema de VRA, que permita obtener información nacional, necesaria para dar respuesta a las interconsultas de otros centros de salud y atender pacientes referidos
Conocen: información local del hospital recibida del laboratorio clínico Información nacional enviada por CNRB, específicamente Informe de SIREVA
MAG SENASA*
-Sobre la DMV: registro y
comercialización de los antibióticos -Sobre los laboratorios:
Realizar los análisis de laboratorio (identificación bacteriana y prueba de sensibilidad a los antibióticos)
-Existe la Comisión Nacional de la Resistencia a los Antimicrobianos transmitida por los Alimentos -El laboratorio de inocuidad de alimentos cuenta con el aparato automatizado Vitek2 para identificación bacteriana y prueba de sensibilidad a los antibióticos, está prueba aún no se realiza de rutina
-Necesidad de
desarrollar la VRA en esta área con claridad en cuanto al tipo de muestras y lo que se busca obtener con la información recolectada
-Desarrollar capacidad
para realizar la prueba de sensibilidad a los antibióticos
Conocen: los trabajos interinstitucionales realizados específicamente en Salmonella spp. entre el INCIENSA y el SENASA
Labratorio clínico privado
-Realizar los análisis de
laboratorio (identificación bacteriana y prueba de sensibilidad a los antibióticos)
-Cuentan con el aparato automatizado Vitek2 para identificación bacteriana y prueba de sensibilidad a los antibióticos
-Necesidad de crear
políticas nacionales. Desarrollar VRA con sector público y privado
-Desarrollar un
sistema/software que permita: cargar de forma sencilla la información y que todos los participantes cuenten con la información nacional
Conocen: las alertas de aparición de perfiles de resistencia específicos y material de apoyo, todo enviado por el CNRB INCIENSA
*incluye dos veterinarios. **Incluye dos microbiólogos de un hospital nacional y un hospital especializado. ***Incluye tres médicos, dos de ellos de un hospital especializado y uno de un hospital nacional. CCSS: Caja Costarricense de Seguro Social, CNE: Centro Nacional de Enlace, CNRB: Centro Nacional de Referencia de Bacteriología, RNLB: Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, DMV: Dirección de Medicamentos Veterinarios, DVS: Dirección de Vigilancia de la Salud, INCIENSA: Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud, MAG: Ministerio de Agricultura y Ganadería, RA: Resistencia a los Antibióticos, RNLB: Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, RSI: Reglamento Sanitario Internacional, SAVE: subárea de Vigilancia Epidemiológica, SENASA: Servicio Nacional de Salud Animal, SINAVIS: Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud, SIREVA: Sistema de Redes de Vigilancia de los Agentes Responsables de Neumonías y Meningitis Bacterianas, SISVE: Sistema de Vigilancia Epidemiológica, VRA: Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos.
