Instabilidade FemuropatelarInstabilidade Femuropatelar · • Patela tipo III de Wiberg e tipos II...
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Instabilidade FemuropatelarInstabilidade FemuropatelarInstabilidade FemuropatelarDr. Rogério Teixeira da Silva
Médico Assistente - CETEUNIFESP/EPM
Dr. Rogério Teixeira da SilvaMédico Assistente - CETE
UNIFESP/EPM
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MEDSPORTS
IntroduçãoIntroduçãoIntrodução
• Patela - sesamóide
• 3 facetas (lateral, medial, odd facet - med)
• 3 tipos (Wiberg)
• Articulação patelofemural– flexão X contato patelofemural
– congruência
– tróclea (displasias)
• Patela - sesamóide
• 3 facetas (lateral, medial, odd facet - med)
• 3 tipos (Wiberg)
• Articulação patelofemural– flexão X contato patelofemural
– congruência
– tróclea (displasias)
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MEDSPORTS
BiomecânicaBiomecânicaBiomecânica
• Estabilizadores estáticos– laterais: Retináculo / VLO (lig. patelofemural lateral) / TIT– mediais: Retináculo (lig. patelofemural medial) / VMO– superiores: quadriceps (músculo articular da patela)– inferiores: tendão patelar / cápsula inferior / lig. meniscopatelar medial
• Estabilizadores dinâmicos– músculos (RA, VM, VL, VI)
• Estabilizadores estáticos– laterais: Retináculo / VLO (lig. patelofemural lateral) / TIT– mediais: Retináculo (lig. patelofemural medial) / VMO– superiores: quadriceps (músculo articular da patela)– inferiores: tendão patelar / cápsula inferior / lig. meniscopatelar medial
• Estabilizadores dinâmicos– músculos (RA, VM, VL, VI)
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MEDSPORTS
Quadro clínicoQuadro clínicoQuadro clínico
• História clínica - principais sintomas– dor anterior no joelho– instabilidade patelar
• Sintomas aumentar com:– posição de flexão do joelho por longos períodos (sinal do
cinema)– subir e descer escadas– geralmente é causada por sobrecarga dos tecidos moles ao
redor da patela (cápsula, TIT, retináculos)
• História clínica - principais sintomas– dor anterior no joelho– instabilidade patelar
• Sintomas aumentar com:– posição de flexão do joelho por longos períodos (sinal do
cinema)– subir e descer escadas– geralmente é causada por sobrecarga dos tecidos moles ao
redor da patela (cápsula, TIT, retináculos)
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MEDSPORTS
Quadro clínicoQuadro clínicoQuadro clínico
• História prévia de sobrecarga (treinamentos)• Trauma anterior
– luxações• Cirurgias prévias
– reconstruções do LCA (tendão patelar)• Lesões associadas
– LCA / LCP– menisco– fraturas
• História prévia de sobrecarga (treinamentos)• Trauma anterior
– luxações• Cirurgias prévias
– reconstruções do LCA (tendão patelar)• Lesões associadas
– LCA / LCP– menisco– fraturas
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MEDSPORTS
Fatores predisponentesFatores predisponentesFatores predisponentes
• Patela alta• Valgismo do joelho• Aumento do ângulo Q• Torção tibial externa• Torção femural interna• Displasia troclear• Alterações constitucionais do colágeno• Patela tipo III de Wiberg e tipos II e III de Grelsamer
• Patela alta• Valgismo do joelho• Aumento do ângulo Q• Torção tibial externa• Torção femural interna• Displasia troclear• Alterações constitucionais do colágeno• Patela tipo III de Wiberg e tipos II e III de Grelsamer
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MEDSPORTS
Exame FísicoExame FísicoExame Físico• Local da dor
• Trofismo muscular (quadriceps)
• Medida do ângulo de valgismo do joelho e do ângulo quadriceptal (Q)
• Medida da discrepância dos membros inferiores
• Avaliação do apoio plantar (valgo ou varo)
• Ângulo poplíteo
• Local da dor
• Trofismo muscular (quadriceps)
• Medida do ângulo de valgismo do joelho e do ângulo quadriceptal (Q)
• Medida da discrepância dos membros inferiores
• Avaliação do apoio plantar (valgo ou varo)
• Ângulo poplíteo
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MEDSPORTS
Manobras especiaisManobras especiaisManobras especiais
• Lateralização da patela (sinal da apreensão)• Inclinação patelar (tilt) / medialização da patela• Tracking (deslocamento patelar na tróclea durante a flexão do
joelho)– sinal da baioneta
• Manobra de Clarck– cuidado na compressão exagerada da patela na tróclea
• Compressão patelar
• Lateralização da patela (sinal da apreensão)• Inclinação patelar (tilt) / medialização da patela• Tracking (deslocamento patelar na tróclea durante a flexão do
joelho)– sinal da baioneta
• Manobra de Clarck– cuidado na compressão exagerada da patela na tróclea
• Compressão patelar
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MEDSPORTS
Outros testesOutros testesOutros testes
• Manobras meniscais e ligamentares
• Quadril - encurtamentos
– teste de Ober (TIT)
– teste de Thomas (flexão)
• Teste do quadriceps
• Teste dos gastrocnêmios e sóleo
• Manobras meniscais e ligamentares
• Quadril - encurtamentos
– teste de Ober (TIT)
– teste de Thomas (flexão)
• Teste do quadriceps
• Teste dos gastrocnêmios e sóleo
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MEDSPORTS
DiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico
• Clínico (história + exame físico)• Radiológico
– RX simples ou contrastado– US– Tomografia computadorizada– Cintilografia óssea– Ressonância magnética
• Artroscopia diagnóstica (não recomendada de rotina)
• Clínico (história + exame físico)• Radiológico
– RX simples ou contrastado– US– Tomografia computadorizada– Cintilografia óssea– Ressonância magnética
• Artroscopia diagnóstica (não recomendada de rotina)
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MEDSPORTS
RadiologiaRadiologiaRadiologia• RX
– AP com carga, Perfil 0o e 30o com superposição posterior dos côndilos
• RX – AP com carga, Perfil 0o e 30o com superposição
posterior dos côndilos
AnotarAnotar
Altura Patelar
Ângulo fêmuro-tibial
Razão Morfológica da patela
Displasia Troclear
Altura Patelar
Ângulo fêmuro-tibial
Razão Morfológica da patela
Displasia Troclear
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MEDSPORTS
* Teto do sulco - IntersecçãoTeto do sulco - Intersecção
Sulco intercondilianoSulco intercondiliano
Côndilo femural medialCôndilo femural medial
Côndilo femural lateralCôndilo femural lateral
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MEDSPORTS
Radiografia (Perfil)Radiografia (Perfil)Radiografia (Perfil)
Classificação de Grelsamer (1994)(razão da morfologia da patela - RM)
Classificação de Grelsamer (1994)(razão da morfologia da patela - RM)
Tipo IRM entre 1,2 e 1,5Tipo IRM entre 1,2 e 1,5
Tipo IIRM maior 1,5Tipo IIRM maior 1,5
Tipo IIIRM menor 1,2Tipo IIIRM menor 1,2
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MEDSPORTS
Tipo IRM entre 1,2 e 1,5Tipo IRM entre 1,2 e 1,5
Razão MorfológicaRM = a/b
Razão MorfológicaRM = a/b
RM = a/b
Tipo I1,2< a/b<1,5
a - maior diâmetro patelab - superfície articular
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MEDSPORTS
Tipo IIIRM menor que 1,2Tipo IIIRM menor que 1,2
Tipo IIRM maior que 1,5Tipo IIRM maior que 1,5
Tipo IIIa/b < 1,2
Tipo IIa/b > 1,5
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MEDSPORTS
Radiografia (axial)Radiografia (axial)Radiografia (axial)
• RX –Axial a 45o de flexão - Merchant
• RX –Axial a 45o de flexão - Merchant
AnotarAnotarÂngulo do sulco: 138o / DP:10o
Ângulo de congruência: - 6o / DP: 11o
Ângulo do sulco: 138o / DP:10o
Ângulo de congruência: - 6o / DP: 11o
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MEDSPORTS
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MEDSPORTS
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MEDSPORTS
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MEDSPORTS
Lateral (+)Medial (-)
O
T
LM
P
Ângulo do sulcoÂngulo do sulcoÂngulo do sulco
LTMLTM
Ângulo de congruência(Merchant)
Ângulo de congruênciaÂngulo de congruência((MerchantMerchant))
OTPOTP
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MEDSPORTS
TomografiaTomografiaTomografia
• Tomografia computadorizada – Corte transversal sobre o meridiano da patela– extensão / 20o flexão / 45o flexão
• Tomografia computadorizada – Corte transversal sobre o meridiano da patela– extensão / 20o flexão / 45o flexão
AnotarAnotarÂngulo de inclinação patelarLateralização patela
(diferentes graus de flexão)
Ângulo de inclinação patelarLateralização patela
(diferentes graus de flexão)
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MEDSPORTS
Ângulo de inclinaçãopatelar (AIP)
CT
20o flexão
18o
Ângulo de inclinaçãoÂngulo de inclinaçãopatelar (AIP)patelar (AIP)
CTCT
AIP normalAIP normal
Maior que 7o- eMaior que 7o - extensãoxtensão
Maior que 12o a 14oMaior que 12o a 14o
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MEDSPORTS
Padrões de desalinhamentoPadrões de Padrões de desalinhamentodesalinhamento
Subluxação Inclinação
Tipo I Sim Não
Tipo II Sim Sim
Tipo III Não Sim
Subluxação Inclinação
Tipo I Sim Não
Tipo II Sim Sim
Tipo III Não Sim HiperpressãoHiperpressãolaterallateral
Schultzer, Ramsby e Fulkerson, OCNA, 1986Schultzer, Ramsby e Fulkerson, OCNA, 1986
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MEDSPORTS
ProtocoloProtocoloProtocolo
• RX - AP / Perfil 30o flexão / Axial (Merchant)• TC (caso tenha indicação de cirurgia)
– extensão– 20o flexão– 45o flexão
• Cintilografia /US (acompanhamento PO)• RM - quando tiver história ou suspeita de lesão condral
associada que necessite de correção cirúrgica
• RX - AP / Perfil 30o flexão / Axial (Merchant)• TC (caso tenha indicação de cirurgia)
– extensão– 20o flexão– 45o flexão
• Cintilografia /US (acompanhamento PO)• RM - quando tiver história ou suspeita de lesão condral
associada que necessite de correção cirúrgica
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MEDSPORTS
ClassificaçãoClassificaçãoClassificação
• Subluxação patelofemural (translação)– recorrente (menor ou maior)– permanente
• Luxação patelofemural– aguda– crônica– recidivante (recorrente)– habitual (flexão / extensão)
• Subluxação patelofemural (translação)– recorrente (menor ou maior)– permanente
• Luxação patelofemural– aguda– crônica– recidivante (recorrente)– habitual (flexão / extensão)
Fulkerson, 1997Fulkerson, 1997
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MEDSPORTS
TratamentoTratamentoTratamento• Clínico (médico / fisioterápico)
– reequilíbrio da musculatura– alongamentos / fortalecimentos (VMO)– taping (McConnel)– analgesia (AINH / termoterapia / eletroterapia / outros)
• Cirúrgico– falha do tratamento clínico– atletas - luxações agudas– patologias específicas
• Clínico (médico / fisioterápico)– reequilíbrio da musculatura– alongamentos / fortalecimentos (VMO)– taping (McConnel)– analgesia (AINH / termoterapia / eletroterapia / outros)
• Cirúrgico– falha do tratamento clínico– atletas - luxações agudas– patologias específicas
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MEDSPORTS
Luxações agudasLuxações agudasLuxações agudas
• Diagnóstico preciso (associação com lesões)
• RX - fraturas
• Imobilização
• Cirurgia– atletas competitivos
– reparação ligamentar
– fisioterapia precoce
• Diagnóstico preciso (associação com lesões)
• RX - fraturas
• Imobilização
• Cirurgia– atletas competitivos
– reparação ligamentar
– fisioterapia precoce
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MEDSPORTS
Luxações recidivantesLuxações recidivantesLuxações recidivantes
• Release lateral (via aberta ou artroscópica) • Realinhamentos proximais
– Insall– Madigan
• Realinhamentos distais– Galleazzi (partes moles)– Fulkerson– Elmslie-Trillat– Maquet
• Release lateral (via aberta ou artroscópica) • Realinhamentos proximais
– Insall– Madigan
• Realinhamentos distais– Galleazzi (partes moles)– Fulkerson– Elmslie-Trillat– Maquet
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ConclusõesConclusõesConclusõesQuadro clínicoQuadro clínico DiagnósticoDiagnóstico
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MEDSPORTS
ConclusõesConclusõesConclusõesTratamentoTratamento ComplicaçõesComplicações
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