INNSZ Colonoscopia y Preparacion
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COLONOSCOPIA:Esquemas de preparación
Dr. Alejandro Chávez Ayala
Departamento de Endoscopia. INCMNSZ
Importancia de una buena preparación
• Mayor confiabilidad como escrutinio
• Pobre preparación mayor tiempo y mayor requerimiento de sedación
• Impacto en tasa de complicaciones:
• Perforación mayor riesgo de complicaciones subsecuentes
• Reduce la concentración de gases explosivos
Froelich F y cols. Gastrointest Endosc 2005; 61:378-84.
Escrutinio de Ca Colorectal
• Alrededor del 43% de sujetos mayores de 50 años en EU cuentan con escrutinio para Ca Colorectal
• Preparación colónica
Froelich F y cols. Gastrointest Endosc 2005; 61:378-84.
La preparación ideal…
Eficacia
ToleranciaSeguridad
Evolución de preparación
• Derivado de preparaciones para estudios de Radiologia
• Empleo de soluciones sin balance osmótico y en grandes cantidades (7-12 litros) Tx electrolíticos
• Manitol Fermentación bacteriana y mayor producción de hidrógeno/metano
Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:279-86.
Uso de Manitol y riesgo de explosión
Pichon N y cols.. Endoscopy 2004; 36:573.
Agentes disponibles
• Isosmóticos
• Hiperosmóticos
• Estimulantes.
ASGE Technology Status Evaluation Report. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1201-9
Agentes disponibles
• Isosmóticos: Polietilenglicol (PEG)
• Hiperosmóticos: NaP (solucion y
tabletas), Citrato de Magnesio.
• Estimulantes: Senna, Bisacodilo,
Metoclopramida
ASGE Technology Status Evaluation Report. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1201-9
Dieta como adyuvante
• Medidas iniciales.
• Aún vigente en combinación con otros txs.
• Bajo residuo y liquidos claros de 1-4 dias antes del procedimiento.
Liquidos claros: Caldos y consomes, café y te. Frutas sin pulpa, gelatinas.
Evitar productos lácteos y alimentos con tinción roja
Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:279-86.
Isosmóticos
• Desarrollado en 1980´s
• “Lavado” intestinal
• Mejor perfil de seguridad
• Uso en pacientes con insuficiencia renal, cardiaca o hepática.
Polietilenglicol (PEG)
Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:279-86.
Isosmóticos
• Volumen requerido MENOR• Absorción y secreción de agua y electrolitos MINIMAS• Propiedades osmóticas del PEG + gradiente electroquímico
del sulfato de sodio.• CONTRA: Sabor salado y olor a “huevo podrido”
Polietilenglicol (PEG)
PEG-ELS (Solución electrolítica de
lavado osmóticamente balanceada)
Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:279-86.
Isosmóticos
• Disminución de [K+] e incremento de [Cl+] mas la eliminación del sulfato de sodio.
• Unico mecanismo: propiedades osmóticas del PEG
• Mayor tolerancia
Polietilenglicol (PEG)
PEG-ELS PEG-SF: Libre de sulfatos
Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:279-86.
Isosmóticos
• Disminución de [K+] e incremento de [Cl+] mas la eliminación del sulfato de sodio.
• Unico mecanismo: propiedades osmóticas del PEG
• Mayor tolerancia
Polietilenglicol (PEG)
PEG-ELS PEG-SF: Libre de sulfatos
Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:279-86.
Isosmóticos
• Mejora en el sabor, inductor de diarrea,
inhibe crecimiento bacteriano y producción
de gas
Polietilenglicol (PEG)
PEG-ELS PEG-SF: PEG-EA: Adición de acido ascórbico
Isosmóticos
• No es osmoticamente balanceada
• No aprobado para su uso como preparación. Solo como laxante OTC.
Polietilenglicol (PEG)
PEG-ELS PEG-SF: PEG-EA PEG-3350:
Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:279-86.
PEG esquema
• Suspender alimentos sólidos por lo menos 2 horas antes de iniciar la preparación
• Dia previo al estudio:
• Recomposición con agua embotellada y mantener fría
Dosis recomendada: 240 ml cada 10 minutos hasta que heces sean claras o 4 litros.SNG: 20-30 ml/min (1.2-1.8 litros/hr)
ASGE Technology Status Evaluation Report. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1201-9
PEG esquema
• Entre 3 y 32% de los pacientes no completan el esquema
• EFICACIA: Preparación adecuada (Excelente/Buena) en 70% de los sujetos
• Contraindicado: Ileo u obstruccion mecánica, vaciamiento gastrico afectado, trastornos neurológicos.
• EA: Nausea/vómito y distensión.
• Ocasionalmente: Síndrome de Mallory-Weiss, aspiración, colitis isquémica.
Hsu CW,Imperiale TF. Gastrointest Endosc 1998 Sep;48(3):276-82.
Intervalo de tiempo preparación/colonoscopia
Siddiqui AA y cols. Gastrointest Endosc 2009; 69(3):700-6.
Factores predictores de mala preparación
• Incapacidad para seguir las instrucciones
• Paciente intrahospitalario
• Uso de antidepresivos triciclicos y antagonistas de canales de calcio
• Genero masculino
• Historia de cirrosis, EVC o demencia
• Diabetes y Obesidad
Ness RM y cos. Am J Gastroenterol 2001 Jun;96(6):1797-802.Borg BB y cols. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Jun;7(6):670-5
Fosfato de sodio (NaP)
• Combinación de NaP monobásico y dibásico
• Preparación de bajo volumen y MAYOR TOLERANCIA (0-12% no completan esquema)
Esquema: 1 . Solución 1:1 con agua (45ml/45ml) tarde previa al procedimiento y 12 hrs despues (o 4 hrs preprocedimiento)2. Tabletas (32 a 40): 20 tab tarde previa al estudio y 12/20 el dia del procedimiento (4 tabs cada 15 min con 240 ml de agua)
ASGE Technology Status Evaluation Report. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1201-9
Fosfato de sodio (NaP)
• Igual o mas eficaz que PEG en lograr una preparación adecuada
• Principal inquietud: SEGURIDAD
• Efectos Adversos: Hiperfosfatemia e hipocalcemia
ASGE Technology Status Evaluation Report. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1201-9
Fosfato de sodio (NaP)
• Igual o mas eficaz que PEG en lograr una preparación adecuada
• Principal inquietud: SEGURIDAD
• Efectos Adversos: Hiperfosfatemia e hipocalcemia
Markowitz G y cols. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3389–3396.
Fosfato de sodio (NaP)
• Contraindicado:
• Mayores de 60 años
• Uso de IECAs, ATII, diuréticos y AINEs
• Insuficiencia renal, cardiaca o hepática
• Ileo u Obstrucción intestinal
Consensus document. Gastrointest Endosc 2006; 63:894-908.
El NaP produce cambios en la mucosa colónica…
Rejchrt S y cols. Gastrointest Endosc 2004;59:651-4
El NaP produce cambios en la mucosa colónica…
Rejchrt S y cols. Gastrointest Endosc 2004;59:651-4
NaP y cambios histológicos
Citrato de Magnesio
• Método mas utilizado en UK
• Solo o como adyuvante en preparación con PEG
• Buena preparación y excelente tolerancia
• Dosis: 300 ml tarde previa y el día del estudio.
• Contraindicado en insuficiencia renal y cardiaca
• Necesaria mayor evidencia.
ASGE Technology Status Evaluation Report. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1201-9
Bisacodilo (Dulcolax )
• Disminuye requerimientos de PEG, mejora tolerancia y eficacia de la preparación similar a dosis total de PEG.
• Adyuvante en preparación con PEG-SF (2 litros)
• Dosis: 10-20 mg pretratamiento
• HalfLytely
• EA: Casos aislados de colitis isquémica.
ASGE Technology Status Evaluation Report. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1201-9
Senna (X-prep )
• Derivados de antraquinonas
• Sin diferencia cuando se usa como adyuvante a PEG vs bisacodilo/PEG.
• Uso principalmente en niños.
• Dosis: 100 ml 14-16 hrs antes del
procedimiento
Enemas
• Tratamiento estándar anteriormente
• No mejoran la calidad de la limpieza colónica aun al emplearse con PEG
• Gran incomodidad al paciente
• Uso: Mala preparación distal o colon desfuncionalizado.
ASGE Technology Status Evaluation Report. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1201-9
Sulfato de sodio
• Sustitución de fosfatos por sulfatos
• Introducidos en 2009
• Dosis de 480 ml x 2.
• Preparación buena/excelente en 82% con dosis simple y de 97% con dosis dividida, con 63% con preparación excelente.
Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:279-86.
PEG vs NaP- eficacia
PEG vs PEG/2
• Dosis total de PEG dividida en dos dosis.- Tarde previa y mañana del dia del procedimiento
• n= 33 estudios comparativos
• En general, existe una eficacia superior de las dosis divididas vs dosis simple, independientemente del producto.
Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:279-86.
Comparación entre esquemas
Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:279-86.
Eficacia y Estandarización
0-4 en cada segmento0-2 cantidad liquido globalmente.
0: Excelente14: Colon no preparado.
Rostom A, Jolicoeur E. Gastrointest Endosc 2004;59:482-6
Escala de Ottawa
Escala de Boston
Lai E y cols. Gastrointest Endosc 2009;69:620-5
0: Colon no preparado.1: Residuos solidos/liquidos2: Residuos minimos3: Sin residuos
Colon derecho: Ciego y ascendenteColon izquierdo: Descendente y recto/sigmoidesColon Transverso
Escala de 10 puntos (0-9)
Colonoscopia en Urgencias
• Recomendación actual: Llevar a cabo preparación colónica
• Facilita visualización, aumenta el rendimiento diagnóstico y disminuye la tasa de complicaciones.
• PEG-ELS/SF
• Buena tolerancia (1-2 l/hr), efectivo y sin complicaciones.
• Volumenes utilizados menores de 500 ml.
Barnert J y cols. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6: 637–646.
Colonoscopia tras preparación fallida
• n= 6990
• Falla inicial en 307 (4.4%)
• Falla subsecuente: 54/235
23%
Ben-Horin S y cols. Gastrointest Endosc 2009;69:626-30
Colonoscopia tras preparación fallida
• Que hacer ??
• Ingesta inadecuada: Repetir el esquema (excepto en NaP)
• Ingesta adecuada
Repetir el esquema con mayor duración de los dias de dieta
Esquema alternativo pero igualmente eficaz
Agregar otro agente al esquema usado
Administración doble en un periodo de 2 dias.
Ben-Horin S y cols. Gastrointest Endosc 2009;69:626-30
Conclusiones
• No existe una preparación ideal
• NaP y PEG igualmente efectivos, sobre todo en dosis divididas.
• Valorar los factores de riesgo de cada paciente en particular
• Seguridad ? PEG
• Tolerancia ? NaP siempre y cuando no haya Factores de Riesgo.