Injerto de Hueso y Membrana Andrea t. y Gamaliel V.
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INJERTO DE
HUESO
Y
MEMBRANA
CON
IMPLANTE DENTAL
DR. ALBERTO MOLINA HERNANDEZ
GAMALIEL VARGAS CANO
ANDREA TEMPLOS ATZIN
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ANTECEDENTES HISTORICOS
El concepto de Regeneracin Tisular Guiada (RTG) nace de la hiptesis originada por A.H. Melcher quien en
1976 sugiri que, dependiendo del fenotipo celular que repobl la superficie radicular despus de la ciruga
periodontal, se determinar el tipo de insercin que se formar; as, s las poblaciones celulares
seleccionadas son las residentes en el ligamento periodontal, se podr producir nuevo cemento, hueso
alveolar y ligamento periodontal.(2). numerosos estudios en animales de experimentacin han evidenciado
que existe diferente respuesta curativa cuando los distintos tejidos periodontales entran en contacto con la
superficie radicular. Diversos estudios, en modelos primates no humanos y perros Beagle, del equipo de
trabajo conformado por los investigadores T. Karring, S. Nyman y J. Lindhe, evaluaron la formacin de una
nueva insercin al exponersuperficiesradiculares tratadas a distintas poblaciones celulares peridentales,
clulas de hueso alveolar, clulas epiteliales y conectivas, y clulas procedentes del ligamento periodontal,
determinndose que el verdadero potencial regenerativo del aparato de insercin periodontal reside en las
clulas del ligamento periodontal(5).
El concepto de regeneracin periodontal es establecido y probado clnicamente en humanos por S. Nyman
en 1982.(7-8)
Este mismo equipo de trabajo, en 1982, fue el primero en aplicar la tcnica regenerativa de RTG en
humanos mediante la utilizacin de un filtro de acetato de celulosa (papel) millipore de laboratorio, el cual
fue interpuesto entre el colgajo mucoperistico y la superficie radicular tratada, con el objeto de promover
la selectiva repoblacin con clulas del ligamento periodontal, para facilitar el proceso regenerativo (10).
Esta fue la primera evidencia histolgica en humanos de regeneracin tisular en respuesta a la
RTG.Actualmente la evidencia cientfica del potencial regenerativo de la RTG en humanos est bien
documentada sobre la base de parmetros clnicos e histolgicos. Desde los primeros estudios humanos,
que usaron filtros millipore como barrera, el material de membrana ms comnmente utilizado es hecho de
polytetrafluoroetileno expandido (ePTFE), actualmente se dispone de una serie de materiales de membrana,
algunos reforzados con un armazn de titanio para facilitar la mantencin del espacio, y otros construidos
de materiales reabsorbibles mediante procesos fisiolgicos tisulares, permitiendo la eliminacin del segundo
acto quirrgico necesario para la remocin de las barreras no absorbibles de primera generacin. La
asociacin de barreras de membrana y materiales de injerto seo de diversa naturaleza es la base de la
mayora de las terapias regenerativas usadas hoy en da.
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INTRODUCCION
La meta de la terapia periodontal consiste en proporcionar al paciente una denticin que funcione en salud
y confort a lo largo de su vida(9). En general, la terapia periodontal involucra dos componentes claramente
establecidos: el primero es la eliminacin de la infeccin periodontal, esto es la eliminacin y /o control de la
microflora periodontopatgena, induciendo cambios clnicos substancialmente Introduccin favorables en el
periodonto; y, en segundo lugar, revertir los defectos anatmicos persistentes resultantes de la periodontitis
activa , que representan la prdida de insercin clnica, la incrementada profundidad de sondaje y la prdida
sea evaluada radiogrficamente.(2) Las terapias periodontales regenerativas buscan eliminar estos
defectos periodontales mediante la regeneracin de las estructuras perdidas: hueso alveolar, cemento
radicular y ligamento periodontal.
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QU ES LA REGENERACION OSEA Y DE MEMBRANA CON IMPLANTES?
La regeneracin sea y de membrana es un procedimiento quirrgico mediante el cual el clnico dental va a
tratar de repoblar porciones de hueso ya perdidas, esto se da generalmente en pacientes que tienen
compromiso periodontal, perdida prematura de rganos dentarios, traumatismos, etc.
Este consta de colocar parte de hueso hialino o bovino junto con una membrana la cual va a sujetar la
porcin de hueso que se coloca previamente y despus suturar; esto para posteriormente colocar la
prtesis.
QU ES UN IMPLANTE DENTAL?
Un implante dental no es otra cosa que una prtesis colocada por medio de aditamentos que va a ser
colocada dentro de una porcin de hueso previamente tratada. Este va a variar segn los requerimientos del
paciente.
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INDICACIONES PARA UN ROG
Si bien la ROG es una terapia en la mayora de los casos exitosa, no quiere decir que la podemos emplear en
cualquier caso. Por lo que la seleccin de pacientes es de suma importancia para obtener un resultado
exitoso. (1)
Los resultados ms favorables han sido observados en pacientes sistmicamente sanos, no fumadores, y
quienes demuestran un excelente control de placa. Estos parmetros de pronstico general juegan un papel
fundamental en el xito del caso. Existen tambin los parmetros de pronstico individual que debemos
considerar. Dentro de estos parmetros estn condiciones dentales que pueden favorecer la utilizacin de la
tcnica de ROG, como lo son:
a) Fracturas radiculares,
b) Tratamiento endo-dontal fallido,
c) Enfermedad periodontal avanzada.
En los 3 casos antes mencionados la colocacin inmediata de un implante dental se puede realizar, sin
embargo se deben respetar 4 pre-requisitos:
1. Despus de la extraccin, el alvolo debe presentar suficientes paredes seas para facilitar la ROG.
2. El alvolo pos extraccin debe estar libre de toda patologa.
3. El tejido gingival restante debe proveer cobertura completa del implante colocado.
4. Apical al pice del alvolo, debe existir una buena cantidad de hueso sano que permita obtener
estabilidad primaria del implante al momento de ser colocado.(10)
INDICACIONES
1. Aumento de reborde alveolar
2. Con la colocacin simultnea de implantes en alvolos pos extraccin inmediata.
3. Defectos en dehiscencia.
4. Con la colocacin de implantes en alvolos pos extraccin no inmediata (11)
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CARACTERISTICAS QUE DEBEN CUMPLIR LAS MEMBRANAS
1. La membrana debe ser construida con materiales biocompatibles.
2. La membrana debe poseer propiedades oclusivas para prevenir que el tejido conectivo fibroso no entre al
espacio cubierto por la membrana, al mismo tiempo que proteja a la herida contra una invasin bacteriana
si se llega a exponer la membrana.
3. La membrana debe ser capaz de proveer un espacio suficiente en el cual el tejido seo neoformado pueda
crecer y la regeneracin se pueda dar.
4. La membrana debe tener la capacidad de integracin con los tejidos vecinos para lograr una integracin
tisular adecuada que permita facilitar la regeneracin.
5. La membrana debe ser clnicamente manejable.(1)
En la actualidad podemos encontrar en el mercado dos tipos de membrana:
1. No Absorbibles: este tipo de membranas son colocadas durante la fase quirrgica para evitar el
desprendimiento del hueso que se esta regenerando, sin embargo, estas deben retirarse despus
de 4-6 meses posteriores a la ciruga. Estas deben ser capaces de lograr integracin celular, tener
zonas oclusivas, capaz de lograr un espacio, clnicamente de fcil manejo.(10)
2. Absorbibles: estas cuentan con una ventaja por sobre las no reabsorbibles, ya que estas no
requieren de una segunda fase quirrgica, favorecen a la integracin tisular, evitan el riesgo de
exposicin de la membrana por lo que el riesgo de infecciones reducen potencialmente, no son
toxicas, no antignico, capacidad para mantener el espacio, maleabilidad, adaptacin a la forma del
defecto, resistencia a la colonizacin bacteriana e integracin tisular.
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TECNICA QUIRUGICA:
Diseo de la incisin: Las incisiones para el levantamiento del colgajo para tcnicas de RTG ms utilizadas
son la surcular y las de bisel interno a nivel de la cresta sea o subcrestalmente, dependiendo del grosor del
tejido gingival. El colgajo tiene que ser de grosor adecuado y poseer base suficiente para asegurar la
irrigacin sangunea y prevenir su necrosis. Levantamiento del colgajo: El colgajo mucoperistico (de grosor
total) debe reflejarse sobrepasando el lmite mucogingival. Incisiones liberadoras de descarga vertical
pueden utilizarse a discrecin del profesional, dependiendo del acceso logrado al sitio operatorio. La papila
interdental debe preservarse para asegurar la mxima proteccin de la membrana. Los colgajos que son
traumatizados o inapropiadamente levantados, pueden necrosarse, exponiendo la barrera al medio oral,
favorecindose su infeccin y el consecutivo fracaso del procedimiento. Manejo de la superficie radicular:
Debe realizarse un minucioso destartraje y pulido radicular mediante el uso de instrumentos de mano,
snicos o ultrasnicos. El acondicionamiento qumico de la superficie dentaria es un asunto controversial,
una amplia variedad de agentes se han utilizado para detoxificar y decalcificar la superficie radicular.68 -70
En general, aunque estos tratamientos no causan dao a los tejidos dentarios, la mayora de los estudios en
humanos muestran poco o ningn adicional beneficio con la aplicacin de estos procedimientos; algunos
estudios han mostrado regeneracin, pero sin significancia clnica.68-70 Injertos seos: Los procedimientos
de RTG pueden ser realizados con o sin la asociacin de materiales de injerto seo. No existe informacin
concluyente respecto a los beneficios regenerativos del uso de materiales de injerto en combinacin a los
procedimientos de RTG, la mayora de ellos acta como osteoconductores al brindar el andamiaje para el
crecimiento seo, por lo que su uso se justifica principalmente sobre la base del favorecimiento de la
provisin del espacio tisular para la regeneracin. Antecedentes osteoinductivos y osteognicos, slo son
asociados a los injertos alognicos de hueso liofilizado y a los autoinjertos respectivamente.3 Si un injerto
seo es utilizado, se recomienda la presutura de la barrera para permitir la fcil colocacin del material de
injerto e impedir su prdida total o parcial y/o su desplazamiento al posicionar y asegurar la membrana.57
Factores polipeptdicos de crecimiento y de adhesin: La literatura cientfica proporciona datos suficientes
que demuestran los beneficios regenerativos del uso de factores de adhesin y de crecimiento y de factores
de diferenciacin en el uso clnico en combinacin a las terapias de RTG.57 Actualmente, sta es un rea de
amplia investigacin y se espera en un futuro prximo el desarrollo de dispositivos asociados a factores con
accin selectiva que potencien la capacidad regenerativa de las poblaciones celulares involucradas en el
proceso. Posicionamiento de la membrana: La barrera debe cubrir completamente el defecto periodontal a
tratar, se describe que los lmites de la barrera deben abarcar por ms de tres milmetros los lmites del
hueso alveolar remanente en todas direcciones. Los bordes aguzados deben ser eliminados o ellos podran
provocar la perforacin o fenestracin del colgajo. El collar de exclusin epitelial debe quedar en relacin
ntima con la superficie dentaria. Fijaciones de Titanio: Algunas barreras, especialmente las diseadas para
procedimientos de aumento del reborde alveolar, deben ser ancladas mediante fijaciones. Pernos y agujas
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de titanio son ejemplos de algunos dispositivos para estabilizar las membranas y los colgajos, ellos a la vez
pueden favorecer la creacin y mantencin de un espacio regenerativo de mayores dimensiones. Sutura de
la barrera: La sutura de la membrana permite la estabilizacin de la herida. Debido a que sta se sita de
preferencia a nivel subgingival, debe cumplir con los requerimientos de resistencia y b iocompatibilidad
como todos los materiales de uso en regeneracin periodontal. La tcnica de sutura vara dependiendo del
diseo y la naturaleza de la membrana utilizada, pero en general se recomienda su presutura cuando se usa
en combinacin a materiales de injerto seo. Sutura del colgajo: El colgajo debe ser suturado con una
tensin suave para asegurar el cierre interproximal y prevenir la exposicin al medio oral del dispositivo. El
colgajo debe cubrir completamente la membrana para prevenir la infeccin del material. Nuevamente se
recomienda la presutura cuando se usa la RTG en combinacin a materiales de injerto seo; primero el
colgajo es suturado manteniendo los nudos sin cerrar para permitir la retraccin del pao quirrgico, luego
se presutura la membrana, luego se aplica el material de injerto para seguir con el reposicionamiento y
fijacin de la membrana y del colgajo, tensando suavemente los puntos de sutura gingivales. La racionalidad
de esta tcnica es facilitar el rpido cierre del colgajo despus de colocar el injerto para minimizar su prdida
y desplazamiento. Cemento periodontal: No existe evidencia cientfica de las ventajas del uso de dressing
periodontal en los procedimientos de RTG, por otro lado, algunos antecedentes de acumulacin bacteriana
y mayor riesgo de infeccin del lecho quirrgico han sido descritos. En algunas situaciones, el clnico puede
decidir su utilizacin, fundamentada en el mayor confort del paciente, principalmente en zonas susceptibles
de hipersensibilidad dentinaria por reseciones gingivales. Tratamiento postoperativo: Los cuidados
postoperativos son crticos en el xito de los procedimientos de RTG. Visitas semanales son deseables para
controlar la estabilidad de la herida, la acumulacin de placa bacteriana y reforzar la instruccin de higiene
oral. Existen algunos antecedentes de los beneficios de la prescripcin del uso de geles de gluconato de
clorhexidina y metronidazol de aplicacin tpica, o el uso de antibiticos de administracin sistmica, para
suprimir la placa bacteriana subgingival y prevenir la infeccin postoperatoria. Amoxicilina en tabletas de
200 mgr., 1 cada 24 horas, y la combinacin de amoxicilina en tabletas de 500 mgr. y metronidazol en
tabletas de 250 mgr., 1 cada 8 hrs., son de eleccin frecuente. Remocin de la barrera: Las barreras no
reabsorbibles son eliminadas despus de seis a ocho semanas. Debido a la estructura porosa de algunos
dispositivos el tejido blando puede penetrar y adherirse firmemente, en estos casos es necesario levantar un
pequeo colgajo para disecar la membrana de los tejidos adyacentes, esto puede permitir al clnico realizar
observaciones directas del resultado regenerativo. Las membranas no porosas pueden ser removidas
fcilmente sin la necesidad de un levantamiento de colgajo. Una de las ventajas de las membranas
absorbibles es que no se necesita de este segundo procedimiento quirrgico. Evaluacin de los resultados:
La evaluacin de los resultados regenerativos se realiza clnicamente, siendo los mtodos de eleccin la
profundidad de sondaje, la medicin del nivel de insercin clnico y las evaluaciones radiogrficas, cada uno
de ellos con las limitaciones que fueron ya previamente analizadas. (1)
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Contraindicaciones
1. Lesiones de furca clase II mesial y distal de molares maxilares.
2. Lesiones de furca clase III.
3. Lesiones de furca en premolares.
4. Prdida sea horizontal.
5. Defectos intraseos de una pared sea.
Si bien el proceso de injerto de hueso y membrana con implantes dentales es una tcnica quirrgica
innovadora, no es sugerida para todos los pacientes, ya que deben cumplir con ciertos requisitos que todo
clnico dental principalmente los especialistas en esta rea deben prestar ms cuidado y no dejar pasar por
altotodos los puntos anteriormente mencionados.
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CONCLUSIN
Durante las ltimas dcadas la prctica odontolgica ha tenido avances sumamente importantes en cuanto
a tcnicas para elaborar prtesis dentales as como materiales para elaborar los mismos; una de las tcnicas
ms actuales es la regeneracin sea guiada con implantologa dental.
Este procedimiento es un procedimiento quirrgico restaurativo el cual consiste en hacer mediante una
tcnica quirrgica la regeneracin de las estructura del soporte dental, as como restaurar por medio de
prtesis rganos dentarios perdido a causa de enfermedades crnicas degenerativas del soporte dental,
procesos infecciosos en dichas estructuras o bien por traumas dentales.
Aunque esta es una tcnica nueva y en la mayora de los casos un procedimiento exitoso no quiere decir que
todos los pacientes van a ser candidatos para estos procedimientos. Siempre debemos recordar hacer una
buena historia clnica que nos guie de la manera ms adecuada para poder hacer un mejor diagnstico y que
este nos de las pautas para un tratamiento con mayor xito.
Si el diagnostico nos lleva a poder realizar una tcnica quirrgica como la regeneracin sea guiada(injerto
de hueso y membrana con implantologa) recordemos que posterior a la ciruga el paciente debe estas bajo
vigilancia mdica hasta colocar la prtesis coronal y no dejar de vigilar al paciente, y vigilarlo por lo menos
cada 6 meses. Esto para alargar el tiempo de vida tanto para la prtesis como para los implantes y as
descartar rechazo del implante
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BIBLIOGRAFIA
1.- Regeneracin Tisular Guiada. Una Visin Actualizada; Dr. Rolando Vernal Astudillo.Universidad de Chile,
Facultad de Odontologa. Departamento de Odontologa Conservadora, Area de Periodoncia,
Departamento de Ciencias Fsicas y Qumicas, Area de Bioestructura.
2.- Cortellini P., Pini Prato G., Tonetti M. Periodontal regeneration of human infrabony defects. Effect of oral
hygiene on long-term stability. J Clin Periodontol 1994; 21: 606-10
3.- Cortellini P, Pini-Prato G, Tonetti MS. Periodontal regeneration
4.- Isidor F.,Karring T.,Nyman S., Lindhe J. The significance of coronal growth of periodontal ligament tissue
for new attachment formation. J Clin Periodontol 1986;13:145-50
5.- Karring AH., Nyman S., Lindhe J. Healing following implantation of periodontitis affected rootsinto bone
tissue. J Clin Periodontol 1980;7:96-105
6.- Karring T.,Isidor F.,Nyman S., Lindhe J.Newattachment formation on teeth with a reduced but healthy
periodontal ligament. J Clin Periodontol 1985; 12-51-60
7.- Nyman S., Karring T., Lindhe J., Plantn S. Healing following implantation of periodontitis affected roots
into gingival connective tissue. J Clin Periodontol 1980;7:394- 401
8.- Nyman S., Lindhe J., Karring T., Rylander H. New attachment following surgical treatment of human
periodontal disease. J Clin Periodontol 1982; 9: 290-6.
9.- Garrett S. Periodontalregeneration around natural teeth. Ann Periodontol 1996;1(1): 621 -66.
10.-journal of periodontology; Asystematicreviewofgraft materialsandbiologicalagents
forperiodontalintraosseous defects
11.- Caffesse R, Mota L, Morrison E. The rationale for periodontal theraphy. Periodontology 2000. 1995; 9: 7-
13.of human intrabone defects: I Clinical measures. JPeriodontol 1993; 64: 254.
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INDICE
Portada..1
Antecedentes histricos2
Introduccin3
Desarrollo4
Qu es un injerto de hueso y membrana?...................................................................................... ...5
Qu es un implante?.........................................................................................................................5
Indicaciones para un ROG..6
Caractersticas de las membranas.7
Tcnica quirrgica8-9
Contraindicaciones......10
Bibliografa..11
Bibliografia..12