VPO.QUAL.3.2.5.1.app2 Safety/ EnvironmentalAlert format

Main causes:El operador dejó la máquina en elmodo automático en lugar de modomanual. La máquina no estaba enfuncionamiento pero sí lo estabanlos transportes de entrada y salida.Debido a esto una caja ingresó porel lado de alimentación (lo cual nofue visto por el operador) lo queactivó la fotocélula de operación,haciendo funcionar la etiquetadora.

Date of the event:

2007-01-02

Tipo de evento:

Lugar / Equipo:

Línea de llenado RB, etiquetadora decaja

Incidente

Daño:

Fotos:

Acciones preventivas:

1. Modificación de las protecciones(plexi-glas con interruptor deseguridad) para las unidades deetiquetado de todas lasetiquetadoras de cajas existentes.

2. Capacitación intensiva de todos losoperadores de todos los turnos

3. Diseñar una OPL

Recomendaciones:

Detalle del accidente / incidente:Durante un cambio el operador de laetiquetadora de cajas (instalada en1994) se paró sobre la máquina paraverificar si las etiquetas seencontraban en la posición correctaen las cajas. En ese momento lamáquina no estaba enfuncionamiento. El operador puso sumano izquierda sobre una de lasunidades etiquetadoras.Repentinamente la máquina se pusoen funcionamiento aprisionando undedo del operador entre la paletaengomadora y la unidad de agarre deetiquetas.

Daño material

Alerta de Seguridad /Medio Ambiente

Unidad y país: Alemania, PlantaBremen

Lesión

Accidente

1. Instalar protecciones adicionalescon interruptores de seguridadpara cubrir todas las partesrotativasde la máquina

2. Instalar e implementar unprocedimiento adecuado debloqueo por tarjeta y candado.

• Nunca ajustar máquinas que seencuentren paradas pero enmodo automático.

• Asegurar que las máquinas seencuentren paradasefectivamente durante ajustes omantenimientos.

• En caso de necesitas ajuste fino,siempre utilizar el “paso a paso”

• Si es posible, durante el ajustegeneral y el ajuste fino operararcon todas las proteccionescolocadas.

VPO.QUAL.3.2.5.1.app2 Safety/ EnvironmentalAlert format

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1.0 Hans Vanhorebeek 29.09.2006

Document History

Level 2 Quality Pillar

Date: 29.09.2006 Chapter 3.2.5 ES Incident and accidentinvestigation method

Owner: HansVanhorebeek

Version: 1.0 Document Number VPO.QUAL.3.2.5.1 Appendix 2 Approved: Geerd JanTimmers

VPO.QUAL.3.2.5.1.2 Safety/ Environmental Alert format

Causas principales:

- Causa inmediata: El AE circulaba en reversa sin tener el conductor unabuena visibilidad de lo que ocurríadetrás del mismo

- En el plan de circulación existente, no está cubierta la seguridad de lospeatones.

Fecha del evento:05th May 2007

Tipo de Incidente/accidente:

Place/Equipment:Traffic accident by truck

Incidente

Damage:

Pictures:

Acciones preventivas: (ya tomadas por la planta)

• Capacitación en HSMA para líderes de contratistas• Mejorar el plan de circulación• Implementar un sistema de sancionespor violar las normas• Instalar carteles de seguridad y espejosen las esquinas• Los trabajadores no pueden trabajar en los caminos• No estibar vacíos cerca de cruces de caminos principales e implementarcontroles de su cumplimiento

Recomendaciones: (de Zone Brewery Support)- Se debe implementar un plan de seguridad en circulación que incluya la protección de peatones- Implementar normas de tránsito en la planta y definir circulación en sentido único donde sea posible- Proveer a los trabajdores con los EPP necesarios (por ej.: chalecos de alta visibilidad) y establecer las normas de uso- Garantizar un nivel de iluminación adecuadoen caminos y depósitos- Instalar carteles de tránsito y de seguridad- Capacitación de inducción para todos losempleados y contratistas- Capacitación y alerta especial para todos losconductores- Establecer un adecuado análisis de riesgospara todas las actividades de la planta- Implementar controles regulares de seguridaden las áreas de logística y de tránsito- Asegurar que existan los procedimientos y planes de capacitación necesarios para estasactividades (usar VPO)- Promover 5S para las actividades de logísticay transporte

Descrpción del incidente/Accidente: La víctima fue atropellada a las 04:40 a.m. desde atrás por un AE que circulabaen reversa.

La víctima circulaba por el camino, dado que no existe senda peatonal.

El conductor del AE conducía en reversaa fin de poder ingresar al depósito paracargar producto terminado.

La víctima no vio el AE, y el conductor del mismo no vio a la víctima.

El asistente del conductor seguía al AE desde su frente y no desde su parteratrasera.

Material damage

Alerta de Seguridad / Medio Ambiente

Unidad y país: Wenzhou, ChinaDied

Accidente fatalx

xLugar del accidente

AE circulando en reversa

Planta del accidente

Víctima caminando

Espacio insuficiente

Cajonesestibados al costado del camino

.

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FECHA : ���GH�(QHUR�GH�����SECTOR: 3URGXFFLyQTIPO DE ACCIDENTE: &RQ�EDMD��D�SDUWLU�GHO������������

BREVE NARRACIÓN DE LO OCURRIDO:$O�FUX]DU�HO�WUDQVSRUWH��SRU�OD�SODWDIRUPD�GH�OD�GHVHQFDMRQDGRUD�SLHUGH�HO�HTXLOLEULR�\�DO�TXHUHU�VXMHWDUVH��LQWURGXFH�OD�PDQR�HQ�HOYHQWLODGRU�\�OH�RFDVLRQD�KHULGD�FRQWXVR�FRUWDQWH�HQ�H[WUHPRVGLVWDOHV�GH�ORV�GHGRV�PD\RU�\�DQXODU�GH�OD�PDQR�GHUHFKD�3DUWH�/HVLRQDGD��'HGRV�PD\RU�\�DQXODU�7LSR�GH�/HVLyQ��+HULGD�FRQWXVR�FRUWDQWH��FRQ�IUDFWXUD�GHIDODQJHV�GLVWDOHV��

ANALISIS DE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICASx 2SHUDU�D�9HORFLGDG�,QDGHFXDGD�x 3URWHFFLRQHV�\�UHVJXDUGRVLQDGHFXDGRV�3URWHFFLyQ�GHO�YHQWLODGRU�GHIHFWXRVD��

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ACCIONES CONTINGENTES Y CORRECTIVAS

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