Informe Ficha Clínica Olid-Parry-Pizarro

1. Agrupar información contenida en la ficha y/o exámenes complementarios que permita sentar las bases de los diagnósticos específicos explicitados en la misma.

Diagnóstico morfofuncional: “Biotipo temporal, mordida de tejidos blandos recurrente,

respiración nasal, fonoarticulación y deglución normales”

Según el examen intraoral existe una lesión ulcerosa retrocomisural de 7mm (asociada a

trauma-mordida)

Diagnóstico estético: “Líneas dentarias medias conservadas, plano bipupilar paralelo con

el escapular. Sonrisa baja”

No hay información al respecto registrada en la ficha.

Diagnóstico periodontal: “Periodontitis crónica localizada severa. Gingivitis inducida por

placa bacteriana”

Información recopilada a partir del periodontograma incial (19 oct).

Diagnóstico cariológico general: “En enfermedad de caries”

Según cariograma inicial el paciente presenta alto número de caries activas. Además en el

odontograma se indican los dientes que tienen caries (p 1.5, 2.6, 3.3 y 4.3)

Diagnóstico oclusal: “Desdentado parcial clase I sub II Kennedy maxilar. Desdentado

parcial clase II sub I Kennedy mandibular. Clase I de Angle canina bilateral”

En el periodontograma y odontograma se indican los dientes ausentes, con lo cual se

pueden determinar las clases de Kennedy. En el examen intraoral y en el análisis de

modelos se menciona que el paciente es desdentado parcial bimaxilar pero no la

clasificación.

En el análisis de modelos se indica que el paciente presenta una clase I de Angle canina

bilateral.

2. Mencionar si hay errores, incongruencias o falta información para establecer dichos diagnósticos.

En Diagnóstico General, el diagnóstico de ASA II no está claro con solo los elementos

consignados en la ficha. Ya que si bien está mencionado que es un paciente hipertenso y

que consume medicamentos para controlar su enfermedad, no está consignado la

frecuencia ni la posología de los fármacos, de esa forma no sabemos si realmente está

controlado y así es incierto el diagnóstico ASA II (Paciente con enfermedad sistémica leve,

controlada y no incapacitante.)

Diagnóstico morfofuncional, falta consignar el diagnóstico de ATM, el cual sería

subluxación discocondilar derecha con reducción según lo registrado en el examen físico

funcional.

Diagnóstico estético, falta registrar información en la ficha para determinar el diagnóstico

establecido.

Diagnóstico Periodontal: El diagnóstico Periodontitis crónica localizada severa, está

incompleto. De ser localizada debe consignarse en qué piezas está localizada la

enfermedad. Además en la ficha están colocados 2 entidades patológicas: periodontitis y

gingivitis, lo cual no corresponde.

En diagnóstico Cariológico General, falta consignar si la enfermedad de caries es activa o

detenida, además de su riesgo cariogénico actual, información que aparece en el

cariograma.

Diagnóstico Oclusal está incompleto, falta consignar si existe una estabilidad ocluso-

articular (coincidencia de MIC y RC), determinar si existe maloclusión funcional

(interferencias en excéntrica), indicar si existe maloclusión anatómica (si existen

desalineaciones, apiñamientos, mordidas vis-vis, cruzadas, invertidas, etc.)

3. Mencione y explique brevemente, cuál sería el aporte de la información que no tenga una relación directa con el diagnóstico general o específicos de la ficha, en términos de establecer un correcto plan de tratamiento, pronóstico, estrategia, táctica y/o consideraciones especiales. Toda la información que se recopila en la entrevista y examen clínico nos sirven para conocer al paciente, su historia, estado actual y hacernos una idea del posible pronostico. La información sin relación directa al diagnóstico que lleguemos nos sirve para saber frente a qué tipo de paciente nos encontramos. Lo primero es el motivo de consulta, ya que si bien no nos da directamente un diagnóstico si nos sirve para hacernos una idea del posible plan de tratamiento a planificar. Otros puntos son conocer los hábitos de higiene, y como estos se modifican con el curso de los tratamientos nos sirven para comprobar que tan comprometido es el paciente con su tratamiento, y esto afecta tanto el pronóstico como nuestra estratega a utilizar. Preguntas también sobre la condición social del paciente nos van a llevar a contrastar distintos planes de tratamiento según la posibilidad del paciente de acceder a ellos, el pronóstico (pacientes de menos recursos tienen peores indicadores), la estrategia y consideraciones que uno pueda tener.

4. Luego de analizar la ficha en su conjunto… Identifique si existen errores, incongruencias, falta de atingencia o enfoque biopsicosocial entre Anamnesis, Examen físico, Exámenes Complementarios, Diagnóstico, Plan de Tratamiento y Pronóstico. La información consignada no es suficiente para justificar el plan de tratamiento ni el pronóstico del paciente, faltan datos por ejemplo sobre la estabilidad del sistema, tanto mecánico (estabilidad oclusal, ocluso-articular) y biológico (extensión de enfermedad periodontal, riesgo cariogénico). Errores específicos como el consignado en el examen intraoral, al mencionar “P.8 fracturada con terapia periodontal previamente iniciada” sin mencionar de qué tipo de terapia periodontal se trata. “Movilidad grado 1-2” no menciona de qué dientes o estructura. Adicionalmente los compañeros mencionan en exámenes complementarios que la radiografía retroalveolar periapical sirve para determinar el nivel de la cortical

alveolar, lo que si bien puede orientarnos al estado de éstas, es la radiografía bite wing la que nos permite obtener una mejor información. Durante la confección de la ficha clínica, los compañeros no hicieron énfasis en el motivo de consulta del paciente, a saber “arreglarme los dientes delanteros” , ya que esto es lo más importante a resolver para el paciente y deben identificarse los elementos objetivos que se observan en ellos para luego realizar un plan de tratamiento que se adecue a las necesidades reales del paciente

Francisco Peña / Constanza Pincheira / Katherine Pino