INFORME DE REUNIÓN DE EXPERTOS EN RABIA

Recomendaciones para Colombia

CONVENIO COOPERACIÓN TÉCNICA No. 485/10 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD Octubre 31 de 2012

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DIRECTIVOS

DR. ALEJANDRO GAVIRIA URIBE Ministro de Salud y Protección Social

DRA. BEATRIZ LONDOÑO SOTO

Ex Ministra de Salud y Protección Social DR. MAURICIO SANTA MARÍA SALAMANCA

Ex Ministro de Salud y Protección Social

DR. CARLOS MARIO RAMÍREZ Viceministro de SP y Prestación de Servicios

DR. TEÓFILO MONTEIRO

Representante a.i. OPS/OMS Colombia

DRA. ANA CRISTINA NOGUEIRA Ex Representante OPS/OMS Colombia

DRA. MARTHA LUCIA OSPINA Directora Epidemiología y Demografía - MSPS

DR. LENIS URQUIJO

Director Promoción y Prevención - MSPS

DELEGADOS COMITÉ TÉCNICO DEL CONVENIO

Por el Ministerio de Salud y Protección Social Por la OPS/OMS

ARTURO DÍAZ TEÓFILO MONTEIRO ALDEMAR PARRA OSVALDO SALGADO DIEGO GARCÍA CRISTINA PEDREIRA MARTHA L. OSPINA GUILLERMO GUIBOVICH FERNANDO RAMÍREZ HERNÁN VÁSQUEZ ELKIN OSORIO

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ERNESTO MORENO NARANJO

Supervisor del Convenio

LUCY ARCINIEGAS MILLÁN Secretaria Ejecutiva del Convenio

PATRICIA VEGA MORENO Administradora del Convenio

REFERENTES TÉCNICOS DE LA LÍNEA DE SALUD AMBIENTAL

ARTURO DÍAZ GÓMEZ Profesional Especializado Subdirección de Salud Ambiental - MSPS

JULIO CÉSAR PADILLA

Profesional Especializado Subdirección de Enfermedades Trasmisibles - MSPS

GUILLERMO GUIBOVICH

Asesor Evidencias en Salud, Seguridad Sanitaria y Control de Enfermedades OPS/OMS

INGRID GARCIA

Consultora Enfermedades Transmisibles – OPS/OMS

EDUIN PACHON ABRIL Consultor Nacional Convenio OPS/OMS - MSPS

CONSULTOR

CECILIA DEL SOCORRO SAAD MD, MSP, FETP Especialista en Epidemiología y en Docencia Unviversitaria

Este documento ha sido elaborado en el marco del Convenio 485 de 2010 suscrito entre el Ministerio de Salud y Protección Social y la Organización Panamericana de la Salud.

Los produtos resultantes del Convenio son propiedad de las partes. No podrán ser cedidos ni reproducidos sin el

consentimento previo expresso de las mismas.

4

Reunión internacional de expertos en rabia

Bogotá, D. C., 23, 24 y 25 de octubre de 2012

"Estado de avance para la certificación del país como libre de rabia en humanos trasmitida por perros - variantes 1 y 2" y "Recomendaciones para el

plan nacional de eliminación de la rabia por variantes 1 y 2 del virus de la rabia".

Contenido Pág

1. Introducción 6 2. Antecedentes 7

2.1. Rabia en el mundo 7 2.2. Rabia en las Américas 7

2.3. Rabia en Colombia 8 3. Justificación 12

4. Objetivos 12 5. Metodología 12

6. RECOMENDACIONES DE LAS MESAS DE TRABAJO, DE LOS EXPERTOS Y DE LA PLENARIA 14

6.1. De gestión 14 6.2. De vigilancia 14

6.3. De prevención 16 6.4. De control 17

6.5. De laboratorio 18 6.6. De capacitación 19

6.7. De investigación 20

6.8. De certificación 20 7. Conclusiones 21

8. Lista de participantes 21 8.1. Participantes Internacionales 21

8.2. Participantes Nacionales 21 9. Referencias bibliográficas 22 Bibliografía 23

Anexos en medio magnético 25

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Siglas

Número Nombre

ARP Administradoras de riesgos profesionales.

CAR Corporaciones Autónomas Regionales.

CTZ Consejo Territorial de Zoonosis.

DTS Direcciones Territoriales de Salud.

ET Entidad Territorial.

INS Instituto Nacional de Salud.

ICA Instituto Colombiano Agropecuario.

MADR Ministerio de Agricultura y Desarrollo Rural.

MADS Ministerio de Ambiente y Desarrollo Sostenible.

MD. Pregrado en medicina y cirugía. Médico General.

MSc. Máster en Ciencias.

MSP. Magíster en Salud Pública.

MSPS Ministerio de Salud y Protección Social.

MV. Pregrado en medicina veterinaria. Médico Veterinario.

PhD. Doctorado en alguna de las áreas del saber.

SDTBS Secretaría de Desarrollo Territorial y Bienestar Social.

UMATA Unidad Municipal de Asistencia Técnica Agropecuaria.

UPGD Unidades Primarias Generadoras de Datos

USP Universidad de San Pablo - Brasil.

VPC Vigilancia, prevención y control.

V1 Variante antigénica 1 del virus de la rabia.

V3 Variante antigénica 3 del virus de la rabia.

V4 Variante antigénica 4 del virus de la rabia.

V5 Variante antigénica 5 del virus de la rabia.

V8 Variante antigénica 8 del virus de la rabia.

VA Variante antigénica Atípica del virus de la rabia.

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1. Introducción

Colombia se comprometió en el ámbito nacional e internacional a eliminar la rabia en

humanos trasmitida por perros-variante 1 (V1) del virus de la rabia. En respuesta a

este compromiso, el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), en asocio con la

Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud

(OPS/OMS) y el Instituto Nacional de Salud (INS), fortalecieron la vigilancia,

prevención y control de la rabia por V1, la cual desde enero de 2007, en que se

presentó el último caso de rabia en humanos trasmitida por perro-V1 en el Distrito

de Santa Marta, hasta la fecha (octubre 31 de 2012), ha completado un silencio

epidemiológico de 70 meses (5 años y 10 meses).

Para sostener en cero esta incidencia, el MSPS ha venido realizando ingentes

esfuerzos con miras a asegurar el tratamiento requerido para las personas expuestas,

mantener coberturas útiles de vacunación antirrábica en perros, evitar la

reintroducción de la V1 del virus de la rabia en las áreas geográficas donde se ha

eliminado y prevenir la aparición de nuevos casos, tanto en perros como en

humanos.

Por lo anterior y teniendo en cuenta la presencia de 2 casos de rabia silvestre en

humanos, en el municipio de Roldanillo, Departamento de Valle del Cauca, entre

febrero y junio del presente año, el MSPS en asocio con la OPS/OMS, organizó una

Reunión Internacional de Expertos en Rabia para los días 23, 24 y 25 de octubre de

2012, con el propósito de tratar aspectos relacionados con la prevención, vigilancia y

control de rabia en Colombia, y obtener recomendaciones para el Plan Nacional de

Eliminación de la Rabia en Humanos Trasmitida por Perros-V1, y los requerimientos

para el reconocimiento de la Condición de País Libre de Rabia Trasmitida por Perros”,

con miras a una futura certificación. Motivo por el cual, a continuación este documento

presenta los resultados de la reunión en mención.

7

2. Antecedentes

2.1. Rabia en el mundo

La rabia es de distribución mundial. Actualmente Australia, Finlandia, Hawái,

Islandia, Japón, Noruega, Nueva Guinea, Nueva Zelanda, Oceanía, Portugal, Reino

Unido y Suecia se encuentran libres de rabia en humanos transmitida por perros.

En Europa la rabia se presenta en mamíferos silvestres. En Asia y en África la

mayor frecuencia de casos se presenta en la zona urbana por mordeduras de

perros. En la actualidad las regiones con mayor riesgo para rabia silvestre son

África, Asia y Latinoamérica, tanto por agresiones de gatos, zorrillos, zorros,

mangostas, murciélagos, primates, chacales y lobos, como por perros y otros

animales callejeros, vagabundos o asilvestrados.

Según el informe del 2009 de la OPS/OMS, en el mundo cada hora se aplican 1.000

tratamientos antirrábicos, cada año mueren 55.000 personas por rabia y

aproximadamente el 80% de ellos ocurren en áreas rurales, siendo la mayoría niños

y joven en los países en vías de desarrollo.

2.2. Rabia en las Américas

En la década de los 70s, en las Américas morían por rabia 200 personas al añoy se

reportaban 18.000 perros positivos. En Estados Unidos, entre 1981 y 1997 se

registraron solo 20 casos de rabia en humanos transmitida por murciélagos no

hematófagos; en 1995 se presentaron 4.000 casos de rabia en animales domésticos

y 2.000 en animales silvestres. En 1999, de 6.637 casos de rabia en animales

reportados, 41% (2.721) correspondieron a animales silvestres, de los cuales el

3.5% (95) fueron por murciélagos: 23% por vampiros, 48% por frugívoros e

insectívoros y el 29% sin taxonomía específica. La tendencia observada es a la

eliminación a rabia por variante 1 (V1), mediante la vacunación y esterilización de

los perros, lográndose disminuir la ocurrencia de nuevos casos.

En el 2000 se notificaron 200 casos en animales domésticos y 7.000 en animales

silvestres, lo que representó una disminución del 95% en animales domésticos y un

incremento del 71,4 % en animales silvestres, en comparación con 1995. En el 2001

se reportaron 36 muertes en humanos y 2.000 perros positivos, obteniéndose una

disminución significativa del 82% en los humanos y del 88,89% en los perros, en

comparación con la década de los 70s. La rabia por V1 ha sido eliminada de las

zonas urbanas del Canadá y los Estados Unidos de América, sin embargo los

demás países aun presentan casos esporádicos concomitantes con rabia silvestre.

Es de resaltar que la rabia transmitida por especies silvestres ha venido

8

presentando un comportamiento cíclico y recurrente, destacándose la transmitida

por vampiros en áreas tropicales y subtropicales. (1), (2), (3), (4), (5), (6) y (7)

2.3. Rabia en Colombia

En el país el perro es la principal fuente de transmisión en las zonas urbanas del

país, función que comparte con el zorro plateado en la Costa Atlántica,

involucrándolo en la cadena de trasmisión de perro a perro y de perro a zorro,

afectando de manera ocasional a las personas, especialmente en zonas peri o

suburbanas y marginales del Distrito de Santa Marta.

En la zona rural, la relevancia la tiene el murciélago, que comparte con gatos,

zorrillos y micos, entre otros. En esta trasmisión el gato juega un papel importante,

dados sus hábitos nocturnos, andariegos y cazadores, por lo que con frecuencia se

expone al virus rábico, padeciendo esta enfermedad y convirtiéndose en eficiente

trasmisor intermediario, tanto para otros animales como para los humanos.

En Colombia, circulan las siguientes variantes antigénicas del virus de la rabia: la V1

cuyo reservorio natural es el perro, la V3 y V5 que corresponden a murciélagos

hematófagos; la V4 correspondiente a murciélagos insectívoros, la V8 a zorrillo y

una variante atípica (VA) identificada en murciélago no hematófago. Las variantes

antigénicas del virus de la rabia, eventualmente pueden pasar de una especie a otra

por agresiones entre animales silvestres y domésticos o viceversa, y

accidentalmente a los humanos. (8), (9) y (10) (Ver Anexo 1. Cuadro 1.)

Desde la década de los 70s hasta la fecha, la incidencia de rabia en humanos

transmitida por perros ha ido disminuyendo hasta llegar a 0 casos en los últimos 5

años. En contraste con lo anterior, la rabia silvestre ha sido un evento constante en

el país desde los años 80s, en que se reportaron los primeros casos de rabia

trasmitidos por quirópteros en la región del Darién. En 1996, en el Chocó se

notificaron 3 casos de rabia trasmitida por murciélagos. En el 2004 se presentó un

brote de rabia silvestre, en el que fallecieron 14 niños, entre los 4 y 12 años de

edad, de una comunidad embera, al norte de la región del Bajo Baudó, a orillas del

río Purricha del municipio de Pizarro, 2 de ellos confirmados por el laboratorio de

virología del INS. En el 2005 se presentaron 3 casos en comunidades negras de los

municipios Pie de Pató y Nauca del Alto Baudó. Del total de estos casos (17 niños),

4 fueron confirmados por el laboratorio del INS y 13 por nexo epidemiológico. Se

aisló la variante 3 (V3) correspondiente a rabia transmitida por murciélago

hematófago.

En los últimos 12 años (2000-2012) se han notificado 35 casos de rabia en

humanos, de los cuales 5 casos (14,29%) correspondieron a rabia trasmitida por

perro-V1 y 30 casos (85,71%) a rabia silvestre, de éstos 25 fueron por V3 (20

trasmitidos por murciélagos hematófagos y 4 por gato), 3 por V4 (trasmitidos por

9

gatos), 1 por V8 trasmitida por gato y 2 variante atípica (VA) Trasmitida por

murciélagos.

Los 5 casos de rabia en humanos trasmitida por perros-V1 se distribuyeron por

departamentos de la siguiente manera,

Putumayo: 1 caso (20%) por perro-V1 en el 2000.

Magdalena: 4 casos (80%) por perros-V1. 2 en el 2006 y 2 en enero del 2007.

De los 30 casos de rabia silvestre en humanos, se presentaron 22 casos (73,33%)

por murciélagos y 8 casos (26,67%) por gatos. Su distribución por departamentos

fue la siguiente,

Cundinamarca: 1 caso (3,33%) por gato-V8 en 2003.

Chocó: 17 casos (56,67%) por murciélago hematófagos-V3. 14 en 2004 y 3 en

2005.

Casanare: 1 caso (3,33%) por murciélago hematófago-V3 en 2007.

Cauca: 3 casos (10%) por gato-V3. 2 en el 2008 y 1 en 2009;

Santander: 4 casos (13,33%) 3 por murciélagos (2 hematófagos-V3, uno en el

2008 y otro en el 2010 y 1 no hematófago-VA en el 2009) y 1 por gato-V3 en

2010.

Boyacá: 1 caso (el 3,33%) por gato-V4 en 2009.

Tolima: 1 caso (3,33%) por murciélago-VA en 2010.

Valle del Cauca: 2 casos (6,67%), por gato-V4 en 2012.

Es de resaltar que en los años 2001, 2002 y 2011 no se reportaron casos de rabia

en humanos. (2) y (3) y (4) (Ver Anexo 1. Cuadro 2.)

En a la rabia animal, entre el 2004 y el 2008 se presentaron casos por V1, en los

departamentos de: Santander, Bolívar, Magdalena, Boyacá, Antioquia y Cesar. El

departamento con mayor incidencia de casos durante éste período fue Magdalena,

seguido de Boyacá. (11), (12), (13) y (4) (Ver Anexo 1. Cuadro 3.)

La mayoría de los casos y brotes de rabia en humanos causados por vampiros, se

han relacionado con el D. rotundus, sin embargo se han observado casos por

murciélagos no hematófagos, convirtiéndose en un problema que afecta tanto a

poblaciones rurales como urbanas, principalmente por la transmisión de murciélagos

a gatos, a otras especies domésticas y a las personas.

Las Direcciones Territoriales de Salud (DTS), que reportaron mayor número de

agresiones en el 2011 fueron: Valle del Cauca, Bogotá, Santander, Antioquia,

Cundinamarca, Cauca, Tolima, Norte de Santander, Boyacá, Huila, Meta, Risaralda,

Caldas, Casanare, Sucre, Córdoba y Quindío; seguidas de Bolívar, Vaupés, Arauca,

Nariño, Cesar y Barranquilla. Las que reportaron menor proporción de agresiones

10

fueron: Putumayo, Caquetá, Santa Marta, Cartagena, Magdalena, La Guajira,

Guaviare, Amazonas, Atlántico, Chocó, Guainía, Vichada y San Andrés. (Ver Anexo 1.

Cuadro 4.)

En cuanto a los focos de rabia en bovinos, equinos y demás especies de animales

de producción, el ICA reporta focos de manera permanente en las distintas regiones

del país.

De los 32 departamentos que tiene el país, 25 han presentado focos de rabia

silvestre en los últimos 6 años (Antioquia, Arauca, Atlántico, Bolívar, Boyacá,

Caquetá, Casanare, Cauca, Cesar, Chocó, Córdoba, Cundinamarca, Guainía,

Guaviare, Huila, La Guajira, Magdalena, Meta, Nariño, Norte de Santander,

Putumayo, Santander, Sucre, Valle y Vichada.), de estos, 8 los han presentado de

manera permanente (Antioquia, Arauca, Casanare, Cesar, Córdoba, Magdalena,

Norte de Santander y Sucre). Cabe destacar que 7 de los 32 departamentos no han

reportado focos en éste período (Amazonas, Caldas, Quindío, Risaralda, San

Andrés, Tolima y Vaupés). Tampoco han presentado focos los distritos de

Barranquilla, D.E.I.P, Bogotá D.C., Cartagena D.T.H.C., y Santa Marta D.T.C.H.,

donde se encuentran algunos bovinos en zona urbana. (15) (Ver Anexo 1. Cuadro

5.)

Los departamentos con mayor frecuencia de focos de rabia silvestre en los dos

últimos años y en lo que va corrido de 2012, son en orden de frecuencia: Cesar,

Sucre, Arauca, Casanare, Antioquia, Córdoba, Norte de Santander y Cauca,

seguidos de Bolívar, Chocó, Cundinamarca, Santander, Caquetá, Meta, Putumayo,

Vichada, Guaviare, Huila, Magdalena, Boyacá, Guainía, Nariño y valle del Cauca.

(15) (Ver Anexo 1. Cuadro 5.)

El 95% de los focos se encuentran en altitudes iguales o menores a los 2000

m.s.n.m., siendo la de 500 m.s.n.m. la que presenta el mayor número de focos. Por

lo que se ha recomendado establecer la relación existente entre las fluctuaciones de

la frecuencia de la rabia silvestre en animales de producción y la rabia silvestre en

humanos.

Las variantes identificadas por regiones del país en los 2 últimos años fueron:

Región Costa Atlántica (Norte): V1, V 3 y V5.

Región Costa Pacífica (Occidente): V3.

Región Andina (Centro-Oriente): V3, V5 y VA (Atípica).

Región Orinoquía: V1, V3 y V5.

Región Amazonía: V3 y V5

Las variantes identificadas por departamento fueron:

V1 en el departamento de Casanare.

11

V3 en los departamentos de Antioquia, Arauca, Bolívar, Boyacá, Caquetá,

Casanare, Cauca, Cesar, Chocó, Córdoba, Huila, Magdalena, Meta, Norte de

Santander, Santander y Sucre.

V5 en los departamentos de Antioquia, Caquetá, Cesar, Guainía, Guaviare,

Meta y Santander.

VA (Atípica) en el departamento de Tolima.

(Ver Anexo 1. Cuadros 6. y7.)

En lo atinente a la rabia en humanos de origen silvestre, es del caso señalar que en

el Informe del MSPS “Lineamientos técnicos y metodológicos para el proceso

territorial de generación de insumos concertados del Plan Decenal de Salud 2012 –

2021”, en relación con el perfil epidemiológica de algunas zoonosis en Colombia, se

establece: “Existe un riesgo permanente de casos humanos de rabia transmitida por

el ciclo silvestre”.

Los casos de rabia silvestre en humanos (variantes 3, 4, 5, 8 y Atípica) han sido

transmitidos por gatos y murciélagos, siendo los niños los más afectados por su alta

curiosidad, falta de información y de consulta oportuna.

No obstante que el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud Pública (SIVIGILA)

registra los casos de rabia tanto en humanos, perros, gatos y otros animales, como

las personas expuestas, se estima que existe un subregistro del 20 al 30% en varias

de las DTS, el cual puede ser mayor, especialmente en poblaciones dispersas y de

difícil acceso, que por múltiples razones rara vez consultan por las mordeduras de

murciélagos u otros animales. Por tanto, se requiere: intensificar la vigilancia y la

notificación de posibles casos y de agresiones en humanos; y mejorar la calidad del

dato por parte de todas las DTS, en especial en las zonas de mayor riesgo. Lo

anterior, afecta la generación de información oportuna, válida y confiable que facilite

la toma de decisiones frente a las acciones de prevención y control de este evento

en el país, dificultando establecer un estimativo real para realizar la correspondiente

estratificación y focalización en mención.

En la actualidad, el MSPS, analizando los factores que dificultan la consulta y el

tratamiento oportuno a personas que viven en zonas de alto riesgo para rabia

silvestre, dadas las condiciones del entorno, ha implementado la vacunación masiva

en 5 DTS priorizadas, para comunidades no expuestas pero que se encuentran en

alto riesgo de contraer la rabia, aplicándoles el esquema de vacunación pre-

exposición. (Ver Anexo 1. Cuadros 8, 9, 10 y 11, sobre biológicos)

12

3. Justificación

En razón a: el compromiso adquirido por Colombia de eliminar la rabia en humanos

trasmitida por perros, V1 del virus de la rabia; el fortalecimiento de la vigilancia,

prevención y control de la rabia por V1 para mantener en 0 su incidencia en todo el

territorio nacional; la intensificación del control de la rabia silvestre; la declaratoria de

alerta epidemiológica emitida por la presencia de rabia silvestre en humanos,

reportados por el departamento de Valle del Cauca; el brote de rabia en zorro del

departamento del Magdalena; y el incremento de casos de rabia silvestre notificados

por el Instituto Colombiano Agropecuario (ICA); el MSPS, a través del Convenio de

Cooperación Técnica 485/10 de 2010, suscrito con la OPS/OMS, programó una

Reunión Internacional de Expertos en Rabia para los días 23, 24 y 25 de octubre de

2012, con el propósito de tratar asuntos técnicos relacionados con la prevención,

vigilancia, diagnósticoy control de rabia en Colombia y la biodiversidad de animales

silvestres potencialmente trasmisores de rabia, para obtener recomendaciones para el

Plan Nacional de Eliminación de la Rabia en Humanos Trasmitida por Perros-V1, y los

requerimientos para el reconocimiento de la Condición de País Libre de Rabia

Trasmitida por Perro”, con miras a una futura certificación.

4. Objetivos

Fortalecer las actividades de vigilancia, prevención y control de la rabia en

Colombia, para eliminar el riesgo de transmisión de rabia por perros, variantes 1,

con base en la normatividad existente y recomendaciones de expertos en rabia, con

miras al cumplimiento de requisitos, para una futura certificación como país libre de

rabia en humanos trasmitida por perros variantes 1 y 2.

5. Metodología

En desarrollo de la reunión se realizaron:

Conferencias nacionales sobre la situación de la rabia en Colombia, las

fortalezas, necesidades y capacidad de respuesta de las instituciones de los

Sectores Oficiales involucrados en la vigilancia, prevención y control de la

rabia en el ámbito nacional, el día 23 de octubre. (Ver anexo 2. Ponencias

Nacionales e internacionales)

Conferencias internacionales sobre experiencias y avances en vigilancia,

prevención y control de la rabia, el 24 día de octubre (Ver Anexo 2-Ponencias

Nacionales e internacionales).

13

Un Taller con los siguientes 3 ejes temáticos: Eje 1.-Promoción y prevención

de la rabia, Eje 2.-Vigilancia y control de la rabia y Eje 3.-Rabia silvestre y en

animales de producción, realizado el día 25 de octubre. La coordinación y

relatoría general del evento estuvo a cargo de la Dra. Cecilia Saad Acosta,

quién para el desarrollo del taller distribuyó a los participantes nacionales en 3

Mesas de Trabajo para facilitar el análisis y la elaboración de

recomendaciones sobre diferentes tópicos de los ejes temáticos planteados.

Cada Mesa fue liderada por uno o varios Expertos en Rabia. De igual manera

se conformó un Grupo de Apoyo-Técnico para las Mesas de Trabajo,

integrado por los doctores Marco Antonio Vigilato, Edwin Pachón y Cecilia

Saad. Además, se recibió colaboración de las estudiantes de veterinaria de la

Universidad de la Salle Srtas. Diana Alejandra Castañeda y Laura Natali

González.

Una plenaria en la que se socializaron las recomendaciones de las Mesas de

Trabajo.

MESA 1.PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

MESA 2.VIGILANCIA Y CONTROL DE LA

RABIA

MESA 3.RABIA SILVESTRE Y DE

ANIMALES DE PRODUCCIÓN

Moderadores:

Dres. Fernando Ferreira

Eduardo Caldas y

Arturo Díaz

Relator:

Dr. Luis Polo

Moderadores:

Dres. Sergio Recuenco y

Jairo Hernández

Relatora:

Diana Walteros

Moderadores:

Dra. Christine Fehlrner-

Gardiner y

Dr. Fernando Mendigaña

Relator:

Diego Soler

Participantes

Ricardo Angel

Hugo Arevalo

Catalina Cárdenas

Angela Castro

Jorge Gómez

Victor Rodríguez

Yelitza Rubio

Oswaldo Santos

Guillermo Urquíjo

Maria José Salazar

Ricardo Vega

Participantes

Jahnier Caicedo

Melissa Cordoba

Monica Gómez

Fredy Lizarazo

Mancel Martínez

Andres Páez

Andrea Paredes

Jorge Tamayo

Alejandro Tabares

Jose Valderrama

Participantes

Nicolas Carreño

Laura Ferro

Alexandra Guaqueta

Jerson Nieto

Constanza Nuñez

Alvaro Paternina

Milena Rodríguez

Carlos Rojo

Ricardo Tabares

Oscar Vargas

Marcelo Cepeda

Maria Helena

MESAS DE TRABAJO

14

6. RECOMENDACIONES DE LAS MESAS DE TRABAJO, DE LOS EXPERTOS Y DE LA PLENARIA

Del análisis y propuestas de las mesas de trabajo, de los expertos en rabia y de la

plenaria, se extractaron las siguientes recomendaciones:

6.1. De gestión

Fortalecer la relación y coordinación interinstitucional e intersectorial entre los

organismos del orden territorial, nacional e internacional involucrados en la

vigilancia, prevención y control (VPC) de la rabia, para desarrollar actividades

conjuntas y continuas, según competencias de Ley, en procura del desarrollo

exitoso del compromiso de eliminación de la rabia trasmitida por perros-V1, en

Colombia.

Fortalecer convenios de cooperación con instituciones nacionales y

organismos internacionales, como la OPS/OMS, para la VPC de la rabia.

Asegurar la continuidad de la asignación presupuestal requerida para

desarrollar actividades de VPC de la rabia y la adquisición de insumos y

biológicos para la vacunación de animales, comunidades en alto riesgo y de

personas expuestas por agresión de animales rabiosos o sospechosos de

serlo.

Promover reuniones del Consejo Técnico de Zoonosis (CTZ), con

participación, entre otros, de los organismos territoriales involucrados en la

VPC de la rabia, con miras a realizar valoraciones de riesgos epidemiológicos

de la patología en mención.

Realizar monitoreo y retroalimentación continua, según competencias de ley,

tanto, por parte del MSPS, el MADR y el MADS, como por la DTS, CAR,

Unidad Municipal de Asistencia Técnica Agropecuaria (UMATA) y el ICA en el

ámbito territorial, sobre las informaciones relacionadas con: 1) atención de

pacientes agredidos por animales potencialmente trasmisores de rabia, 2)

investigación y control de brotes de rabia en humanos, 3) investigación y

control de focos de rabia animal, 4) coberturas de vacunación de perros y

gatos, y 5) cumplimiento de las actividades programadas, entre otros.

6.2. De vigilancia

Revisar y actualizar contenidos de las normas técnicas, manuales, guías y

protocolos de VPC de la rabia en Colombia, vigentes, incluyendo conceptos y

definiciones de términos, al igual que las ficha de vigilancia y demás formatos,

como los Sv, que utiliza salud.

15

Definir tipo de vigilancia a realizar sobre especies de animales silvestres,

principalmente murciélagos y zorros, a través de los laboratorios de salud

pública, considerando número de muestras versus recursos e infraestructura

existente y la relación costo beneficio y costo efectividad.

Fortalecer la ejecución de las acciones de VPC de la rabia, según

competencia de Ley, en el ámbito sectorial, tanto nacional como local, de

manera planificada y continua, en las instituciones involucradas en el manejo

de la misma.

Revisar y actualizar la normatividad, protocolos de VPC y guías de atención de

pacientes vigentes de la rabia en Colombia, en procura de la implementación

integral de las mismas.

Fortalecer la adherencia a las normas de VPC de la rabia, según competencia

de ley, establecidas por el MSPS, el MADR, el MADS, el INS, el ICA y la OPS.

Fortalecer e implementar la vigilancia y el control de la rabia con la utilización

de sistemas de información que consideren, entre otros, la georeferenciación y

el conocimiento de las normas que regulan la materia.

Revisar y articular los sistemas y flujos de información de las entidades

responsables de la VPC de la rabia, así como del cruce de información intra e

intersectorial, según competencias de ley.

Realizar necropsia a todo paciente fallecido con sintomatología neurológica

para descartar diagnostico diferencial de rabia.

Intensificar la búsqueda de personas agredidas por animales trasmisores de

rabia, expuestas, con síntomas de rabia o fallecidas con cuadro neurológico

agudo, independiente del diagnóstico de defunción que tengan, por parte de

las DTS, según competencias de ley, estableciendo estrategias, entre otras,

como: redefinición de fuentes de información; combinación de la vigilancia

intensificada (activa y pasiva) con la vigilancia centinela y utilización de

algunas unidades primarias generadoras de datos (UPGD) como unidades

centinelas.

Fortalecer la gestión de los sensores del ICA en VPC de la rabia en animales

de producción.

Monitorear la ejecución de las intervenciones y notificaciones locales, según

competencias de ley, en el ámbito nacional y local, por parte del MSPS,

MADS, MADR, MADR, CAR, INS e ICA, con miras a una vigilancia eficaz y

eficiente, para predecir situaciones de riesgo en rabia.

Caracterizar la situación epidemiológica y el riesgo de rabia urbana y silvestre

por municipio, departamento, zonas y regiones del país, por parte de salud,

agricultura y ambiente, según competencia de ley.

16

6.3. De prevención

Revisar, actualizar y aplicar las normas establecidas por el gobierno nacional,

tales como la “Guía de atención integral de personas agredidas por animales

potencialmente trasmisores de rabia” y fortalecer su adherencia a ellas, según

normas técnicas y legales que regulan la materia.

Aplicar los biológicos antirrábicos a toda persona expuesta, según lo dispuesto

en la “Guía de atención integral de personas agredidas por animales

potencialmente trasmisores de rabia”, en concordancia con la valoración

médica correspondiente.

Realizar seguimiento a los pacientes vacunados y vigilar las posibles

reacciones adversas a los biológicos antirrábicos, según lo establecido en el

protocolo de vigilancia, el manual de PAI y la “Guía de atención integral de

personas agredidas por animales potencialmente trasmisores de rabia”.

Realizar caracterizaciones continuas de las comunidades humanas en alto

riesgo, por parte de las DTS, con aprobación del MSPS, según competencia

de ley, en procura de aplicar la profilaxis antirrábica pre-exposición, acorde

con las normas técnicas y legales vigentes que regulan la materia, en

concordancia con los resultados de estudios de la relación costo-beneficio y

costo-efectividad, de la inclusión de la vacunación masiva pre-exposición en el

PAI.

Diseñar un protocolo de vacunación y seguimiento periódico, para la

vacunación antirrábica pre-exposición en el personal que lo requiera por razón

de su ocupación, en coordinación con las Administradoras de Riesgos

Profesionales (ARP), según la las normas técnicas y legales vigentes que

regulan la materia.

Implementar la vacunación antirrábica intradérmica en humanos por parte del

MSPS, previa valoración técnico-científica, acorde con las normas que regula

la materia, para incrementar la cobertura de vacunación antirrábica en

poblaciones de alto riesgo.

Intensificar la vacunación antirrábica en perros y gatos, en desarrollo de

estrategias para lograr coberturas útiles, estableciendo un día a la semana y

mínimo una jornada de vacunación masiva al año, en todos los ET.

Manejar de manera adecuada los biológicos, tanto para uso humano como

para uso animal, cumpliendo con las normas de transporte, conservación y

aplicación de los mismos, establecidas por el PAI.

Supervisar periódicamente el cumplimiento de las normas del PAI, por parte

de los funcionarios responsables del ámbito municipal, departamental y

nacional.

17

Incorporar estándares de control de calidad de los biológicos y monitorear la

calidad de los mismos en todo el proceso de la cadena de frio, tanto en el

trasporte, la recepción, la conservación y el manejo y como en la aplicación.

Fomentar la producción nacional de vacunas antirrábicas, según demanda

territorial.

Promover el comportamiento responsable de los propietarios de animales de

compañía, a corto y mediano plazo, para que los mantengan vacunados

contra la rabia y disminuyan la circulación de sus mascotas en las calles.

6.4. De control

Elaborar Normas Técnicas y Guía de Atención de Pacientes con Rabia,

teniendo en cuenta las directrices sobre el uso del esquema terapéutico

propuesto en el Protocolo de Milwaukee, los procedimientos realizados, las

dificultades y fallas presentadas, las complicaciones evitables, los resultados

obtenidos con los pacientes tratados y las recomendaciones del CDC de

Atlanta, para contar con un protocolo estandarizado.

Concertar con el MADS el manejo de poblaciones de animales silvestres.

Observar al animal agresor mínimo por 10 días, aunque sea de la casa y esté

vacunado.

Fortalecer el control de la rabia en humanos y animales de compañía por las

DTS, en animales de producción por el ICA y en murciélagos y demás

animales silvestres por el MADS y las CAR, con apoyo del MADR y del ICA.

Evaluar el uso rutinario de la pomada vampiricida, definiendo los actores

involucrados, por partes de agricultura, ambiente, ICA, CAR y UMATA, en el

nivel local.

Identificar zonas de alto riesgo para rabia y establecer estrategias de

acompañamiento de expertos nacionales, para fortalecer las intervenciones de

control en el ámbito local.

Reducir a 0 los casos la rabia trasmitida de perro a perro-V1, para eliminar su

trasmisión de perro a humanos en todo el territorio nacional.

Reducir el riesgo de agresiones y transmisión de rabia a humanos por

animales silvestres, principalmente por zorros en la Costa Atlántica y por

murciélagos hematófagos en todo el país.

Brindar atención médica antirrábica oportuna y con estándares altos de

calidad, a toda persona agredida por animales potencialmente trasmisores de

rabia.

Controlar la población de perros callejeros sin dueño.

18

Implementar, entre MSPS, MADR, MADS, DTS, UNATA, ICA y CAR, planes

de contingencia inmediatos, ante la presencia de casos de rabia en humanos,

dando un manejo integral al evento.

Fortalecer el manejo integral de la rabia, implementando de inmediato planes

de contingencia ante la presencia de casos en humanos.

Aplicar normas y extremar medidas de bioseguridad en el manejo de

pacientes y animales sospechosos o con rabia confirmada, para prevenir

exposiciones en funcionarios de salud.

Suministrar, por parte del Sector Salud, la información requerida por el MADR,

el ICA, el MADS y las CAR para el desarrollo de actividades de control de

poblaciones de murciélagos y de otros animales silvestres, según

competencias, ante el riesgo para la salud pública de rabia en humanos.

Realizar actividades de inspección, vigilancia y control a establecimientos

veterinarios y al manejo seguro de biológicos.

Colaborar con el desarrollo de actividades de control de poblaciones de

murciélagos y de otros animales silvestres, realizadas por el MADS y las CAR,

según competentes por ley, ante el riesgo de rabia silvestre en humanos,

como problema de salud pública para las comunidades.

Colaborar con el desarrollo de actividades de control de focos se rabia

silvestre en animales de producción, realizadas por el MADR y el ICA, según

competentes por Ley, ante el riesgo de rabia silvestre en humanos, como

problema de salud pública para las comunidades.

Establecer campañas de responsabilidad social, tanto para la tenencia

responsable de mascotas como para abrir espacios de concurrencia social,

que permitan la inclusión de amplios sectores de la comunidad en el abordaje

y ejecución de programas de prevención y control de la rabia con participación

social activa, según competencias de ley.

6.5. De laboratorio

Unificar los protocolos de diagnostico de rabia de los laboratorios de referencia

tanto de salud humana como animal, para estandarizar los reportes de los

resultados a nivel nacional.

Fortalecer el control de calidad de los laboratorios de referencia a nivel

nacional e internacional.

Gestionar ante laboratorios de referencia internacionales, por parte del INS y

del ICA, el aporte de cepas de referencia y de paneles de anticuerpos

monoclonales para su ampliación, con destino a los laboratorios de referencia

nacionales, apoyados por el MSPS y el MADR, respectivamente.

19

Revisar y unificar los protocolos y criterios sobre técnicas diagnósticas; toma,

almacenamiento, transporte y calidad de la muestra, optimizando los recursos

y el tiempo.

Evaluar por expertos internacionales las pruebas moleculares utilizadas en el

país.

Fortalecer los laboratorios de referencia, tanto para salud humana como

animal, unificando métodos analíticos, con el propósito de realizar una

adecuada confirmación diagnóstica y seguimiento de casos de rabia.

Concertar, por parte del MADS y las CAR, acuerdos de cooperación y alianzas

estratégicas con el ICA y/o el INS para la recepción y procesamiento de

muestras, dado que no cuentan con laboratorio de diagnóstico.

Garantizar la vigilancia de la rabia por laboratorio, teniendo en cuenta la

calidad en la recolección, trasporte y procesamiento de las muestras.

Intensificar la vigilancia de la rabia a través de las redes de laboratorios de

salud pública, tanto para humanos como para animales.

6.6. De capacitación

Fortalecer la capacitación del recurso humano de las instituciones

comprometidas en la VPC de rabia en Colombia.

Fomentar la educación en salud ambiental, como estrategia de promoción y

prevención, para que las intervenciones en salud sean adecuadas y

sostenibles en el tiempo, a nivel institucional y comunitario.

Fortalecer la capacitación en vigilancia, prevención y control de la rabia en

animales silvestres, con el apoyo del ICA y el INS.

Fortalecer la formación de profesionales de la salud en promoción y

prevención de la rabia en Colombia.

Impulsar programas de educación sanitaria no formal, principalmente sobre

comunicación de riesgos para rabia, dirigidos a la comunidad en general.

Promover, en los programas de educación formal del área de la salud, el

manejo de los eventos zoonóticos en Colombia, en cuanto a la vigilancia,

prevención y control.

Desarrollar planes de capacitación y evaluación dirigido a:

Funcionarios de salud, de los diferentes niveles de complejidad, sobre

las normas de VPC de la rabia, del PAI, de bioseguridad, del manejo

integral de personas expuestas o sospechosas de rabia y de

coordinación intra e intersectorial.

20

Personal de las áreas ambulatorias (urgencias y consulta externa) y

hospitalarias sobre el manejo integral de personas expuestas y casos

de rabia en humanos, dirigido principalmente a médicos(as),

enfermeros(as) y bacteriólogos(as) de las IPS.

Fortalecer la información, educación y capacitación sobre prevención y control

de riesgos, dirigida a la comunidad, con miras a estimular el autocuidado y la

consulta inmediata por mordeduras de animales endotermos.

Divulgar en la comunidad las implicaciones que tiene para la salud de las

personas las agresiones causadas por los animales potencialmente

transmisores de rabia; como puede prevenir la rabia y participar en la

vigilancia y control que realizan las entidades territoriales de salud.

Fomentar la capacitación y actualización en técnicas de genotipificación de los

virus de rabia, aislados de los casos positivos en Colombia, a través de

organismos internacionales como la OPS/OMS.

6.7. De investigación

Gestionar recursos financieros en el ámbito nacional e internacional y

apropiarlos para el desarrollo de investigaciones en rabia.

Apoyar y fomentar las investigaciones que contribuyan al conocimiento y

control de la rabia en el país, tales como: nuevos esquemas de vacunación

para la profilaxis antirrábica en humanos; inmunogenicidad e inocuidad de las

vacunas antirrábicas; seroconversión en perros por acción de la vacuna

antirrábica canina; dinámicas poblacionales de perros, gatos, murciélagos,

zorros y otras especies de animales; evaluación de la potencia de las vacunas

antirrábicas; vacunación en zorros; monitoreo de cobertura de vacunación

antirrábica en perros; características de la rabia y período de incubación en

otro animales deferentes al perro; estudios en vida silvestre de la

genotipificación de especies de murciélagos para establecer biogeografía de

especies; verificación de zonas libres de rabia en Colombia; caracterización de

creencias y tradiciones en comunidades indígenas, afrocolombianas y

mestizas, entre otras, involucrando a la academia en trabajos de investigación

formativa y docente.

6.8. De certificación

Crear un Grupo Técnico de Certificación Nacional, encargado de: 1. Promover

la eliminación de la rabia por V1 en los entes territoriales; 2. Certificar

municipios, distritos, departamentos y regiones que documenten, de manera

verificable, ser libres de rabia en perros y en humanos-V1, durante 2 años

21

consecutivos; y 3. Re-certificar anualmente los municipios, distritos y

departamentos que continúen presentando esta condición.

7. Conclusiones

Para la implementación eficiente y eficaz de las acciones antes descritas, con miras

a que la rabia sea historia en el país, se cuenta con una tradición y evolución técnico

científica que permite disponer, tanto de recursos humanos altamente calificados en

el MSPS, el INS, el MADR, el ICA, el MADS, las CAR y la OPS, entre otros, como

de los instrumentos técnicos requeridos, destacándose el empoderamiento que

tienen los responsables de las acciones de control de la rabia, de que la rabia no es

una enfermedad postergada (neglected disease), lo cual redunda en fortaleza para

el desarrollo de las actividades de eliminación de la rabia trasmitida por perros-V1 y

el control de la rabia silvestre en el país.

8. Lista de participantes

8.1. Participantes Internacionales

Brasil Eduardo Caldas M.V., MSc. Ministerio de Salud. Fernando Ferreira MD. Universidad de San Pablo. Marco Antonio Natal Vigilato, M.V., MSP. PANAFTOSA – OPS/OMS

Canada Christine Fehlner-Gardiner, PhD. Agence canadienne d'inspection des aliments – Ottawa.

Estados Unidos Sergio Recuenco, MD, MPH, PhD. NCEZID/DHCPP/ Poxvirus and Rabies Branch. CDC – Atlanta.

8.2. Participantes Nacionales

Colombia

Ministerio Salud y Protección Social

José Fernando Valderrama Arturo Díaz Gómez Jairo Hernández Márquez Melisa Córdoba Fredi Lizarazo Hugo Arévalo Luis Alberto Carreño Jenny Chacón Marcelo Cepeda Hernández Alejandra Castañeda Laura Natali González

Convenio485/10-MSPS/OPS-OMS Ingrid García Edwin Pachón Abril Cecilia Saad Acosta Fernando Mendigaña Jorge Gómez Amaya Nilson Páez Salazar

Instituto Nacional de Salud Diana Walteros Andrea Paredes Ángela Castro Duran Andrés Páez Martínez

22

Milena Rodríguez

Ministerio de Agricultura y Desarrollo Rural Carlos Rojo O.

Instituto Colombiano Agropecuario- ICA Rafael Mauricio Villalobos Álvarez Adriana Victoria Deluque Fernández Álvaro Tomas Paternina Morales Nicolás Alfredo Carreño Ramos Ricardo Tabares Loaiza Oscar Mauricio Vargas Corzo Víctor Augusto Rodríguez León JhaierCaicedo Alexandra Guaqueta Jorge Tamayo Rozo Laura Milena Ferrero Jorge Ortiz Gerson Nieto Ferrel Alejandro TabaresTabares

WSPA María José Salazar

Secretará Distrital de Salud de Bogotá, D. C. Mónica Gómez Guillermo Urquijo

Universidades

Universidad Nacional Luis Polo

Universidad de La Salle Diego Soler Tovar Ricardo León Vega

Fundación Universitaria Juan N. Corpas. Mancel Martínez

Universidad del Valle Constanza Núñez

Universidad de San Pablo - Brasil Oswaldo Santos

9. Referencias bibliográficas

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2009. Río de Janeiro: PANAFTOSA, OPS, OMS; 2007. p. 4.

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región Amazónica. Brasilia, 2006; octubre 10–11.

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Saad C., y Andrés Páez. Brotes de rabia humana transmitida por vampiros en

25

los municipios de Bajo y Alto Baudó, departamento del Chocó, Colombia 2004-

2005. Biomédica. 2006; 26: 387-96.

Anexos en medio magnético

Anexo 1. Datos estadísticos.

Anexo 2.Ponencias.

Anexo 3. Recomendaciones Mesas de Trabajo.

Anexo 4. Datos de los participantes.

Anexo 5. Agenda