Informe de Evaluación Proyecto “Promoviendo la salud · la evaluación de los proyectos...

Informe de Evaluación Proyecto “Promoviendo la salud comunitaria y el desarrollo local en bateyes de las Provincias Independencia y Bahoruco, fases (I)-(II) y (III).

Fundación ANESVAD

27 de Octubre de 2014

INDICE

0. RESUMEN EJECUTIVO ............................................................. 3

1. INTRODUCCIÓN ..................................................................... 4

2. EQUIPO EVALUADOR .............................................................. 5

3. METODOLOGÍA...................................................................... 6

4. TEORÍA DEL PROGRAMA .......................................................... 9

5. PREGUNTAS DE EVALUACIÓN .................................................. 13

6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ....................................... 80

ANEXOS ................................................................................. 89

0. RESUMEN EJECUTIVO

Informe de Evaluación ________________________________________________________________________4

1. INTRODUCCIÓN

El presente informe se enmarca dentro del contrato de prestación de servicios profesionales firmado entre BDO Auditores y la Fundación Anesvad. El objeto del mismo es la realización de la evaluación de los proyectos “Estrategia de salud integral en barrios marginados de la zona norte de Santiago, 1-3ª Fase” y “Promoviendo el derecho humano a la salud y el desarrollo local en bateyes de las Provincias Independencia y Bahoruco 1-3ª Fase”. Concretamente, el informe está referido al segundo de los proyectos mencionados. Nuestro trabajo ha consistido en la realización de una evaluación final externa del proyecto de carácter formativo. En este marco, pretendemos que los hallazgos, conclusiones y recomendaciones sean de utilidad a la Fundación Anesvad y al proyecto Centro de Desarrollo Sostenible (CEDESO) para conocer más a fondo su proyecto, reflexionar sobre los modelos de intervención puestos en marcha y realizar ajustes que posibiliten la mejora de futuras experiencias de cooperación. No obstante, es importante ser conscientes del lugar y función que se confiere a nuestra opinión de agentes externos, en el marco de un proceso evaluativo respecto al cual este informe representa solo uno de los muchos insumos necesarios. De esta manera, nuestros esfuerzos no pretenden emitir veredictos o recomendaciones inapelables desde el rigor de la investigación social; por el contrario, nuestro principal cometido será el de ayudar a encontrar los elementos necesarios para la reflexión y la construcción conjunta de alternativas a todo aquello que sea susceptible de mejora. En otras palabras, más que intentar dar respuestas –aún cuando el eje de la evaluación consiste en la contestación de preguntas- lo que pretendemos es ayudar a que se formulen los interrogantes correctos. Esperamos entonces que la lectura de este informe sea el punto de partida para emprender un proceso de mejora continua que enriquezca y dote de mayor eficacia la acción de ambas organizaciones para mejorar la vida de los más desfavorecidos. El documento que presentamos, comienza por presentar la composición del equipo evaluador (apartado 2), para posteriormente hacer una breve descripción de la metodología utilizada (apartado 3). Seguidamente, se presentará el análisis de la teoría del programa (apartado 4), mediante el cual se contrastará la visión del proyecto por parte del personal técnico, con los hallazgos del trabajo de campo sobre los procesos de cambio impulsados por la intervención. El apartado 5 abarca la respuesta a las preguntas de evaluación formuladas por Anesvad en los términos de referencia y acotadas y ajustadas durante la fase de gabinete. Por último, se presentarán las conclusiones y recomendaciones del trabajo (apartado 6).


2. EQUIPO EVALUADOR

El equipo de trabajo se compone de dos profesionales de la evaluación que han desarrollado de manera conjunta ambas evaluaciones. En cada una de ellas existe una mayor implicación de uno u otro consultor, sobre todo en la fase de trabajo de campo. A continuación presentamos los perfiles de ambos evaluadores: Pablo Uribe (Coordinador de la Evaluación). Trabaja en BDO desde el año 2008, donde ejerce en la actualidad como Gerente del Departamento de Tercer Sector, dirigiendo y supervisando trabajos de evaluación, auditoría y consultoría en importantes ONG, administraciones públicas y fundaciones empresariales en diversos sectores. Es licenciado en Ciencias Políticas y de la Administración (Universidad Complutense de Madrid) y Máster en Ayuda Internacional y Desarrollo (Instituto Complutense de Estudios Internacionales). Posee formación en Técnicas Participativas de Evaluación y Seguimiento (Colorado State University). Ha realizado diversas evaluaciones de proyectos, programas y convenios en América Latina, Asia y África. Antonio Vargas Brizuela En la actualidad consultor independiente en el área de salud pública internacional. Ha trabajado en los últimos 7 años en el Centro Nacional de Medicina tropical del ISCIII del ministerio de economía y competitividad, como asesor técnico para los programas de salud pública-cooperación - VIH/TB. Desarrollo su trabajo junto con los ministerios socios de las acciones como responsable técnico en las intervenciones de fortalecimiento institucional y de investigación. Anteriormente y durante 6 años trabajó como coordinador de programas en organismos no gubernamentales en acción humanitaria y en programas de desarrollo en el área de creación de capacidades institucionales. Es licenciado en Medicina, especialista en Medicina de familia y salud comunitaria. Doctorado en ciencias de la salud, Máster en Salud pública internacional y Máster en Medicina tropical. Se ha especializado en evaluación de proyectos en cooperación y en metodología basada en la teoría del cambio. Ha realizado diversas evaluaciones dirigidas a la identificación y formulación de estrategias en salud y cooperación siguiendo el marco de los derechos humanos.


3. METODOLOGÍA

Alcance El alcance de la presente evaluación comprende las tres fases del proyecto evaluado, abordando la totalidad de sus líneas de acción y pretendiendo abarcar la mayor cobertura geográfica en términos de las comunidades seleccionadas en la muestra (alcance central). El alcance de la evaluación necesariamente se amplía al marco de relaciones establecidas con el sistema de salud pública y, en menor medida, con los ayuntamientos (alcance extendido). En este marco, tres enfoques de análisis han sido aplicados al objeto de estudio antes presentado. Estos tres enfoques no pueden verse como compartimentos estancos, ya que en muchos casos el análisis de uno de ellos requiere de la concurrencia de otro de cara a comprender un determinado fenómeno en toda su complejidad: Resultados/Impacto: consiste en una valoración de hasta qué punto se han alcanzado los objetivos y resultados previstos. Se tendrá también en cuenta la magnitud y naturaleza de los impactos no previstos, sean estos negativos o positivos. Proceso: Se trata de analizar la secuencia de relaciones causales que sustentan el logro de los resultados e impactos del proyecto. Esta secuencia iría desde los insumos destinados a la ejecución de actividades, a los productos logrados con la implementación de éstas, los resultados obtenidos y su contribución al impacto esperado. Los procesos se analizarían a la luz de otros elementos con los cuales interactúan, tales como las capacidades de los actores implicados en la planificación, ejecución, seguimiento y evaluación, la idoneidad y suficiencia en la dotación de recursos, las alianzas con otros actores, etc. Diseño: se analizará la racionalidad y coherencia de la estrategia propuesta, la calidad del diagnóstico y la lógica de intervención. Será también de vital importancia la calidad de los indicadores y las fuentes de verificación que determinarán el cumplimiento de objetivos y resultados. Análisis de la teoría del programa El análisis de la teoría del programa recoge la elaboración, por parte del equipo evaluador, de un modelo lógico (flujograma) que sintetiza los procesos que componen el proyecto.

El análisis de la teoría del programa pretende una descripción del proyecto desde una perspectiva sistémica, identificando los principales elementos cuya interacción en la ejecución de la intervención conducen al logro de los cambios deseados. El principal propósito es lograr, entre el equipo evaluador y el equipo técnico, una visión compartida y un lenguaje común sobre el proyecto en lo referido a su concepción e implementación. El modelo constituiría un insumo para el equipo evaluador durante el trabajo de campo, a modo de hoja de ruta frente a la cual analizará sus hallazgos durante su visita. Se trataría de contrastar la práctica real del proyecto (o mejor dicho, la visión del proyecto por parte del evaluador a partir de los testimonios de los entrevistados), con la que tienen de él sus gestores. Durante la fase de diseño de la evaluación, el equipo Evaluador presentó un borrador de teoría del programa, el cual fue sometido a revisión por parte de Anesvad, y posteriormente, discutido con el personal técnico de CEDESO.


La validación de la teoría pretende sobre todo analizar los procesos de relaciones de causalidad implícitos en el proyecto con el objetivo de obtener explicaciones sobre en qué medida el éxito o fracaso en la consecución de un determinado resultado se explica por la manera en que se han desarrollado dichos procesos; asimismo, se busca dilucidar si los medios han sido adecuados y entender cómo los elementos de contexto (estructura) intervienen, potenciando o restringiendo los efectos buscados por el proyecto (resultados). A tal fin, nuestra indagación se sustenta en la interacción de tres niveles de análisis, donde el primero de ellos cobra especial relevancia:

• Procesos: Los procesos abarcarían toda la secuencia de actividades o eventos que, en principio, generarían un valor, efecto o resultado en la población beneficiaria. Se trataría de detectar las relaciones causales entre eventos que pueden a su vez ser transversales y abarcar varios resultados.

• Resultados: A partir de la jerarquía de resultados que se deduce de la lectura de la documentación del proyecto y de la discusión con el equipo técnico, se indagará sobre si las relaciones de causalidad son lo suficientemente sólidas como para afirmar que las actividades contribuyen a la consecución de los resultados y éstos al alcance de los objetivos.

• Estructura: abarcaría diferentes aspectos del proyecto que se conjugarían de una determinada manera a fin de que se pongan en marcha los procesos con los cuales se busca alcanzar los resultados. Entre estos aspectos encontramos los recursos humanos y materiales, la estrategia y activos de la organización, las alianzas con otras organizaciones, el marco normativo que afecta la actuación, entre otros.

Criterios y preguntas de evaluación Remarcar la realización en la fase de gabinete, de un pormenorizado y colaborativo trabajo conjunto con ANESVAD para acotar la evaluación en cuanto a contenidos y preguntas planteadas en un principio. Trabajo que persigue una mayor utilidad tanto del proceso de evaluación como de los resultados de esta para ANESVAD y sus socios locales. El núcleo de la evaluación se basa en la respuesta a las preguntas de evaluación contempladas en los términos de referencia. La metodología de la evaluación se supedita a dar respuesta a dichas preguntas, intentando elegir los recursos más idóneos siempre que resulte factible su utilización. Cada pregunta se enmarca dentro de un criterio de evaluación (a veces más de uno) y su abordaje se centra en uno de los tres niveles de análisis descritos en el apartado de Alcance (diseño, proceso, resultados). En términos generales, la adscripción a un determinado criterio de evaluación y a un nivel de análisis está supeditada a la necesidad de información planteada en la pregunta de evaluación, así como a la relevancia de los hallazgos del trabajo de campo. En otras palabras, nuestro diseño metodológico pretende ser lo suficientemente acotado como para dar respuesta a la pregunta de evaluación con la mayor exactitud posible, pero al tiempo resulta flexible para abordar un determinado aspecto surgido en el trabajo de campo y respecto al cual una mayor atención pueda ser de interés. La definición de un lenguaje común en cada una de las preguntas de evaluación ha sido el punto de partida para desarrollar un abordaje metodológico adaptado a cada caso. La definición del alcance y la enunciación del propósito dan paso a la formulación de subpreguntas y al diseño de indicadores para establecer los parámetros bajo los cuales se da respuesta a la pregunta de evaluación. La elección de las técnicas de recogida de información ha estado supeditada, en primer lugar, a las necesidades concretas de información acotadas


en los indicadores y, en segunda medida, a las posibilidades de obtener la información con los medios y el tiempo de los que se dispone. De igual manera, la elección de la muestra ha partido de una identificación inicial de actores considerados como potenciales informantes para cada una de las preguntas de evaluación. Al tratarse en su mayoría de técnicas de recogida de información cualitativas, y por tanto de muestreos no probabilísticos, la determinación del nivel de cobertura de la muestra ha descansado en los siguientes aspectos:

- Disponer de varias fuentes de información para cada una de las preguntas de evaluación, de cara a poder contrastar la información mediante triangulación.

- Contar con al menos tres informantes por cada tipología de actor, siempre que ello sea posible.

En los anexos a este informe puede consultarse el detalle metodológico para cada una de las preguntas (anexo I: fichas de preguntas de evaluación), así como la relación entre los actores entrevistados y las preguntas de evaluación respecto a las cuales han servido como Informantes (anexo II: matriz de actores y preguntas). En el último de los anexos se recoge una serie de fotografías e imágenes usadas como fuentes de verificación de la evaluación (anexo III: fuentes de verificación). Análisis de la información La transformación de los datos e informaciones del trabajo de campo en hallazgos y conclusiones, descansa fundamentalmente en dos estrategias de análisis aplicadas de forma simultánea:

• Análisis de contribución: El objetivo del análisis de contribución es poner de

manifiesto si la intervención evaluada es una de las causas de los cambios

observados o no. En lo relativo al análisis de la lógica causal de los proyectos, este

tipo de análisis intenta confirmar o invalidar los supuestos causales en los cuales

se basa, teniendo también en cuenta los factores externos. Se emplearán técnicas

de triangulación, es decir, el contraste de información obtenida a partir de

diferentes fuentes, instrumentos o técnicas de recogida de datos.

• Análisis confirmatorio. Este análisis consistiría en la realización de una serie de

controles consistentes en responder los siguientes interrogantes: i) Si la

constatación se basa en una fuente de información, ¿ésta se contradice con

otra fuente?; ii) ¿Se refiere la constatación a un cambio que podría explicarse

mediante factores externos que habrían sido olvidados por parte del equipo de

evaluación?; iii) ¿Contradice la constatación las opiniones de los expertos o las

conclusiones obtenidas por otro medio? En caso afirmativo, ¿puede explicarse

este hecho?


4. TEORÍA DEL PROGRAMA

*las líneas de color rojo representan las relaciones dentro de cada proceso con menor grado de aportación a la consecución del objetivo del proyecto


En este apartado pretendemos indagar sobre la correspondencia del modelo lógico de teoría del programa con la práctica real del proyecto. El modelo, construido por el equipo evaluador, ha sido discutido con el personal de CEDESO realizando las modificaciones oportunas a fin de que plasmara de la manera más exacta posible la percepción del equipo ejecutor. A partir de nuestras indagaciones en el trabajo de campo analizaremos en qué medida dicha percepción se ajusta a lo que ha sido la ejecución del programa. Es importante aclarar que el análisis de la teoría del programa no constituye un capítulo aparte de la evaluación. Se trata de un recurso metodológico de apoyo cuya principal contribución al proceso evaluativo ha sido la de ofrecer un mayor entendimiento de los procesos subyacentes al proyecto por parte de todas las partes interesadas (equipo evaluador incluido). De esta manera, muchas de las cuestiones que se abordan en nuestro análisis del modelo serán retomadas con un mayor nivel de profundidad en las respuestas a las preguntas de evaluación. En el modelo se distinguen cuatro procesos y seis resultados que contribuyen todos ellos en su conjunto a mejorar las condiciones de vida de la población a través de una mejora de su salud. A continuación se explicarán cada uno de estos procesos, explicando las interrelaciones de sus diferentes componentes y dando cuenta de las posibles complementariedades. Se hará una valoración de las fortalezas y debilidades encontradas en su implementación para entender mejor el grado de alcance del objetivo final del proyecto. Primer proceso: Trabajo para una mejora de las actitudes y comportamientos de la población en general y de manera específica aquella que esta escolarizada, en materia de prevención de enfermedades. El proyecto ha perseguido el cambio de actitudes y comportamientos mediante la implementación de acciones de información, educación y comunicación. Ha contado con recursos suficientes y ha utilizado diversidad de herramientas para mejor llegar a la población target del programa. No se desarrolló como actividad, ni se menciona trabajo indagatorio realizado dentro de los insumos, de un análisis previo a la implementación de cuál sería la mejor manera o vehículo para trasmitir la información. Las incorporaciones de las lecciones aprendidas en las fases previas han permitido mejorar en este sentido a lo largo del proyecto. Se evidencian resultados positivos en cuanto a cambios en la población relacionados con hábitos saludables y prevención de enfermedades fundamentalmente infecciosas. Estos cambios el proyecto los alcanza de manera conjunta con el desarrollo del segundo de los procesos relacionado con la creación de una red en salud comunitaria. El resultado alcanzado cuenta con alta posibilidad de mantenerse en el tiempo siempre que la comunidad cuente con recursos para poder aplicar los conocimientos aprendidos. Segundo proceso: Trabajo para contar con una comunidad organizada, empoderada y exigiendo sus derechos. El grado de organización y de empoderamiento de la comunidad para demandar su salud como derecho no ha sido el esperado. Para lograr este resultado, el proyecto debería haber consolidado una red comunitaria de salud y de manera prioritaria el desarrollo de unos comités de salud operativos. No se ha conseguido como se verá más en profundidad en las preguntas de evaluación, la pretensión del desarrollo de un circuito de demanda, con una institución líder al frente (los comités). Las promotoras o los propios beneficiarios han tenido en alguna ocasión que ser ellas/ellos los líderes de este proceso.


Han sido mínimas las ocasiones en las que han convergido las líneas de trabajo del comité con las del resto de los componentes de la red comunitaria de salud. Esto se dio sobre todo con los elementos ya existentes (UNAP, comités de vecinos, comités de desarrollo otros TR). El grado de interlocución con el Titular de Obligaciones fue escaso y el grado de reconocimiento de este también lo fue (a pesar de haber participado en la elaboración del reglamento de los comités, el TO desconocía si estaban operativos). Se ha constatado en la evaluación que los comités en alguno de los bateyes contaron con una baja representatividad de la comunidad (había comunidades que desconocían la existencia de los comités). Todo lo descrito hace presuponer un bajo alcance del resultado como ya se ha mencionado y por consiguiente una débil aportación a la consecución del objetivo final. Tercer proceso: Mejora del acceso a la salud y conseguir un aumento en la cobertura sanitaria. En este proceso interrelacionan dos resultados. Por un lado el de la mejora del acceso al sistema mediante la creación de una red comunitaria en salud. La gran debilidad de esta lógica es el no haber incorporado en ella, actividades de apoyo al sistema ya existente y que cuenta con abundantes debilidades, nos referimos a las UNAP. El proyecto no desarrolló actividad alguna para su fortalecimiento aún conociendo estas antes de la implementación. Es cierto que las promotoras tendrían que haber desarrollado acciones conjuntas que hubiesen contribuido a ello, pero fueron mínimas durante el transcurso del proyecto. Por otro lado, no se siguió para la creación de esta red de salud comunitaria un camino definido por el Titular de Obligaciones, con lo cual este solamente se ha apropiado del resultado pero no del proceso. Esto supone una gran debilidad en cuanto a la sostenibilidad del alcance del resultado obtenido por el proyecto. Sí, se ha producido una mejora del acceso a prestaciones básicas en salud (promotoras/UROC), no solo de aquella población que cuenta con barreras en el acceso al sistema por no estar regulada su situación en relación a la nacionalidad. Pero como se verá más adelante, el sistema impulsado por el proyecto tiende a ir desapareciendo (abandono de las promotoras/desaparición de los UROC, Comités no operativos y sin capacidad de interacción). Comentar dentro de este resultado que la implementación de operativos médicos con el objetivo de mejorar el acceso y solventar la barrera antes mencionada para una parte de la población, hubiera tenido en este contexto otras alternativas más pertinentes y con mayor grado de sostenibilidad. El proyecto identificó esta acción para mejorar además la barrera geográfica, pero se ha constatado que esta no existe en el contexto del proyecto, pues hay una UNAP próxima a cada población. Ya desarrollaremos en profundidad la no solución del problema e incluso el perjuicio para el sistema existente que han podido tener esta acción. El otro resultado esperado con este proceso es el de aumentar la cobertura sanitaria. Se consiguió de dos maneras, una tras el alcance del resultado anterior y además por la implementación de alguno (muy escasos) operativos que se realizaron en los que se dio una atención especializada (ginecología, vacunación). Pero al igual que el anterior resultado, al no estar apropiado el proceso por el TO, sus logros han desaparecido tras la finalización del proyecto. En su conjunto este tercer proceso, se considera que sí ha contribuido a la mejora de las condiciones de vida de la población, pero solo durante el desarrollo del mismo. Tras la finalización del proyecto y del apoyo dado para su consecución, los resultados tienden a desaparecer.


Cuarto proceso: Cambio de actitudes y comportamientos en materia medio ambiental y mejora de la salubridad a nivel de la comunidad. Este proceso persigue dos resultados que están relacionados entre sí. Por un lado el proyecto ha desarrollado acciones de sensibilización en la comunidad, que han conseguido crear la necesidad de trabajar para mejorar y mantener el nivel de salubridad de la comunidad, tanto en el Titular de Derechos como en el de Obligaciones. Se han desarrollado diferentes estrategias de las cuales destacamos las tertulias como herramienta mejor valorada para la trasmisión de la información, por su proximidad y posibilidad de interacción del asistente. Se han evidenciado cambios en las actitudes y comportamientos en materia de medio ambiente que serán sostenidas en el tiempo en cuanto que la comunidad pueda contar o tener acceso a medios para ponerlas en práctica. El segundo de los resultados, mejora de la salubridad a nivel de la comunidad, ha contado con un planteamiento muy pertinente. Al proyecto la comunidad y los ayuntamientos le han dado identificadas las necesidades y ellos mismos junto con CEDESO son los que han decidido el proceso a implementar. Por lo cual desde un principio el grado de apropiación tanto del proceso como del resultado ha sido máximo. El proyecto ha dado respuesta satisfactoria tanto técnicamente como también en relación a insumos aportados, a la demanda de la comunidad y del Titular de Obligaciones. Existen debilidades en el proceso como son la carencia de recursos del Titular de Obligaciones para continuar con el proceso o mantener los resultados obtenidos. No hay mecanismo impulsado por el proyecto que permita una fuente de financiación añadida a la que este o la comunidad puedan aportar. Otra debilidad identificada es que el proyecto no ha conseguido instaurar un sentimiento o necesidad de trabajo de la comunidad, más allá del individual en relación al tema medio ambiental. Un último comentario, a considerar como debilidad, es la no implicación del consorcio azucarero central 1en el desarrollo de este resultado en concreto y en general en todos los procesos, pues debería considerársele como otro TO dado que la mayoría de la población de los bateyes son trabajadores de esta empresa. En la pregunta 9 se tratará este aspecto más en detalle. Para concluir, el proyecto si ha contado con una lógica de intervención y se han podido identificar las interrelaciones existentes entre los diferentes niveles o procesos. Se ha evidenciado que no existen procesos aislados. No se ha identificado grandes deficiencias en los insumos utilizados aunque si remarcar que tras la finalización del proyecto muchos de los que se podrían considerar como fuentes de verificación no se han encontrado. Este trabajo de identificar la lógica del programa, permite describir una teoría que el proyecto ha seguido para conseguir el cambio esperado en la comunidad. Permitiendo esto poder sacar conclusiones en relación al impacto de la intervención y el grado de contribución de cada uno de los procesos. Esto se desarrollará en el narrativo de cada una de las preguntas de la evaluación.

1 El Consorcio azucarero es la empresa que gestiona junto con el gobierno, las explotaciones de caña de azúcar de las dos provincias. Esta cuenta desde el 2003 con una fundación (FCB) desde la que gestionan proyectos de responsabilidad social de la empresa. http://ingeniobarahona.com.do/app/do/resp_social_det.aspx?id=841 . La FCB es una entidad sin fines de lucro, orientada a la autogestión y desarrollo de las familias del entorno cañero, mediante la implementación de programas y proyectos que mejoren la calidad de vida de los habitantes de la zona. CEDESO ya inicio en el 2014 las primeras reuniones para valorar la factibilidad de financiación de proyectos por esta fundación.

http://ingeniobarahona.com.do/app/do/resp_social_det.aspx?id=841

http://ingeniobarahona.com.do/app/do/resp_social_det.aspx?id=841


5. PREGUNTAS DE EVALUACIÓN

Pregunta 1 ¿Se ha contado con una metodología capaz de identificar perfiles de beneficiarios de manera que el proyecto pueda llegar a los grupos más vulnerables dentro de los y las titulares de derechos?

Para dar respuesta a la pregunta debemos diferenciar dos niveles de selección de beneficiarios. Por un lado, a un nivel macro, estaría la selección de las zonas de intervención (bateyes-barrios) y por otro, la selección de familias o personas beneficiarías de los servicios o actividades del proyecto dentro de las áreas previamente seleccionadas.

El proyecto CEDESO, ha venido trabajando en las provincias de Independencia y de Bahoruco desde el año 2002. Su objetivo como institución persigue el desarrollo sostenible de la comunidad, promoviendo el trabajo comunitario. Esta institución, previa implementación de este proyecto sujeto de la evaluación, ya había desarrollado actividades del ámbito de la salud en otras localizaciones de estas dos provincias y en otros ámbitos de trabajo como educación en estas mismas localizaciones. Este trabajo previo permitió contar con información del contexto que CEDESO incorporó en la formulación inicial del programa. Su conocimiento de la situación, junto con información provista por la Dirección Provincial de Salud (DPS), contrastado con el trabajo realizado en los talleres de “diagnóstico rápido participativo” hechos por el equipo con un grupo representativo de la sociedad, parece haber sido suficiente para concluir la existencia de un aceptable nivel de correspondencia entre las necesidades de la población y el modelo de intervención ofrecido por el proyecto. Cabe anotar que previamente a la puesta en marcha de ninguna de las fases del proyecto se llevó a cabo ningún tipo de estudio o diagnóstico de situación (valoración de vulnerabilidad/encuestas de hogar) que definiera con mayor grado de precisión y objetividad dichas necesidades.. Si es cierto que en la última fase, el proyecto desarrollo un estudio de situación una vez iniciadas las actividades y que sus resultados podrán tenerse en cuenta para futuras intervenciones.

Para la selección de las Zonas de Intervención:

En la siguiente imagen, se representa la distribución geográfica que el proyecto ha tenido a lo largo de sus tres fases desde el año 2009 al 2013.

Ilustración 1: representación espacial de las diferentes fases del Proyecto y de los lugares que se han apoyado con el programa. En gris y color azul oscuro las zonas de la Fase (I), en color verde la fase (II) y en color amarillo la fase (III). La fase (II) apoyo los lugares de la fase (I) menos el Barrio de Cristóbal y los propios de la fase (II), La fase (III) apoyo los Bateyes de la fase (II) más los nuevos bateyes de la fase (III). Los puntos fijados en color verde son los bateys de la fase (I), los de color Azul los de la fase (II) y por último los de la fase (III) se representan de color amarillo. La posición geográfica de las UNAP se presenta en forma de casas de color verde.

Representación generada con la aplicación Google earth 2014 el 6 de octubre 2014.


La selección de los Bateyes, lugares donde trabajar, se hizo siguiendo dos criterios

Criterio geográfico. Con este criterio se identificaban comunidades en las que no se habían dado apoyo en años anteriores de manera individual. El proyecto perseguía un enfoque municipal abarcando todas las comunidades de ese municipio. Se decidió tomar como unidad geográfica el Batey o Barrio dentro del mismo municipio y desarrollar de manera progresivas las acciones en el de Cristóbal, en el municipio del Palmar y el municipio de Monserrate. Así en la fase (I) se intervino en los Bateyes 7, 8, 9 y barrio de Cristóbal, todos del mismo municipio de Cristóbal, en la fase (II) los Bateyes 4,5 y Cuchilla del municipio de el Palmar y por último se implementaron actividades en los Bateyes Santa María, Batey 6 y Los Robles perteneciente al municipio de Monserrate. Se decidió empezar por el municipio de Cristóbal, por contar con mayor apoyo del titular de obligaciones (ayuntamientos) para la implementación de actividades y por resultar fácil en esas localizaciones, modelar la intervención con el objetivo de poder replicarla en otros municipios.

Otro de los criterios fue el incorporar en el proyecto comunidades dedicadas al cultivo y explotación de la caña de azúcar, fundamentalmente por dos motivos. El primero por conocerse que estas comunidades pueden contar con mayor nivel de vulnerabilidad y con la prevalencia de enfermedad de tipo infeccioso más elevadas. Y en segundo lugar por carecer estas comunidades en el inicio del proyecto de reconocimiento por parte de las autoridades civiles como territorio/población de los distritos-municipios.

Criterio de demanda de la comunidad. Se realizaron previa a cada una de las fases, unos “talleres de diagnóstico rápido participativo” en los lugares donde se había realizado la demanda previa de la comunidad. Dicha demanda se realizó a través de alguna de las organizaciones comunitarias que existían en esas localizaciones.

Criterio del nivel de apoyo del TO (ayuntamiento) para la implementación de las actividades. Se valoró en cada una de las fases, fundamentalmente en la primera, el apoyo comprometido por parte de los ayuntamientos para con el programa. Fundamentalmente en lo referente al ámbito del medio ambiente. No hubo ni consejo ni imposición por parte de los responsables de salud, en cuanto a las áreas geográficas de trabajo.

Comentar que no se hizo una priorización dentro de cada área en relación a un mayor o menor nivel de necesidad en ninguna de las fases. Las unidades geográficas (Bateyes) del proyecto se fueron sumando llegando a apoyar en la última fase un total de 9 de los 19 que existen en las dos provincias.

En las fases (II) y (III), se incorporaron en la estrategia a los criterios de selección, las lecciones aprendidas de la fase anterior. Esto propició entre otros cambios, que se dejará de apoyar el Barrio de Cristóbal en la fase (II). Los motivos comentados por el responsable de la institución, tomados como criterios para no continuar con su apoyo fueron los siguientes:

Otras instituciones ya realizaban acciones del mismo ámbito en el barrio.

Falta de acuerdo (“dificultades de tensión y confianza”) para la intervención con la comunidad.

Empeoramiento del nivel de seguridad para trabajar por parte del equipo de CEDESO.

Escaso arraigo hacia el municipio, por parte de la comunidad de Cristobal. El proyecto persigue un desarrollo del municipio en conjunto, no como en anteriores acciones que se apoyaron y desarrollaron localidades.

No existió un criterio para la selección de personas beneficiarias de las actividades del programa, más que el de residir en el área o querer participar en ellas. Si bien es cierto que


el programa contaba para sus formulaciones con información que permitía describir la comunidad, no se tomó esta para elaborar un criterio de intervención basado en una mayor o menor vulnerabilidad o necesidad dentro de cada una de las unidades geográficas. Con independencia de la fase del proyecto, es necesario diferenciar los mecanismos de selección desarrollados según los diferentes tipos de actividades: Para la selección de familias o personas beneficiarías de los servicios o actividades del proyecto dentro de las áreas previamente seleccionadas:

1. Operativos médicos Por la naturaleza de la actividad, no se hace selección de los beneficiarios, puesto que la atención está basada en un criterio de no discriminación. Ahora bien, existían ciertos criterios tenidos en cuenta sobre el lugar de implementación de los operativos previstos en la formulación del proyecto.

Necesidades. Este criterio no se basa en parámetros objetivos, tales como la distancia con respecto a la UNAP más cercana, la cobertura efectiva del sistema o criterios de temporalidad para su implantación.

Por el contrario, existían criterios en base a información cualitativa tales como las opiniones de la población sobre el acceso o no a la atención sanitaria, los niveles de pobreza, la calidad de las viviendas, las condiciones de salubridad, etc. Estos criterios no obedecían a datos de tipo cuantitativo, sino al trabajo y presencia continuada en las comunidades y a las opiniones y prioridades de los agentes comunitarios.

Existencia de población dispuesta a colaborar en la organización del operativo.

2. Curso de promotoras Existen parámetros para la selección de las personas que realizaron la formación. Estos eran el saber leer y escribir, interés en capacitarse, vocación de servicio, mayor de edad, lugar de residencia (estos criterios se encuentran recogidos en los documentos de proyecto). El programa apoyó la creación de dos promociones de promotores/as en la primera y segunda fase. Pero no se ha podido constatar si se siguió un criterio geográfico para la selección de los aspirantes con el objetivo de contar con una promotora por un número determinado de casas en cada una de las comunidades apoyadas.2

En caso de que el número de aspirantes superara el número de plazas, el equipo técnico de CEDESO priorizaba en función de su percepción sobre quienes tenían mayores posibilidades, disposición y voluntad de asistir al curso y de aprovechar la formación. Informaban a los no aceptados de la posibilidad de presentarse en nuevas convocatorias si es que estas se producían. No se utilizaron cuestionarios para valorar de manera más objetiva alguno de los criterios usados en la selección de candidatos. No se ha encontrado mecanismo en el que la comunidad o el titular de obligaciones en salud (personal de las UNAP) tuvieran una participación en esta selección.

En la fase (III) no se realizó ningún curso de formación de promotoras. Pero si las personas que cumplían los criterios antes comentados y tenían intención de trabajar realizando las actividades de promoción de la salud en su comunidad, se les invitaba a participar en los talleres que el proyecto desarrollo durante ese periodo. Por este motivo las personas consideradas como promotoras apoyadas por el proyecto de las comunidades de los Robles, Sta. María y el Batey 6, no están equiparadas en formación al resto.

2 Una vez instaladas las promotoras/es en su trabajo, se distribuían las casas que a cada una le correspondía para

poder abarcar a toda la población.


3. Conformación del comité de salud La localización del comité viene ya dada por el inicio del trabajo en una comunidad determinada, de tal manera que los criterios de selección aplicables explicados anteriormente ya habrían determinado la localización del comité. El proyecto puso en marcha un comité en cada una de las unidades geográficas apoyadas, 9 en total. Como es evidente en una organización que se pretende representativa, la participación está abierta a toda la comunidad contando con normalmente con las personas más sensibilizadas y motivadas en el ámbito de movilización comunitaria. Tanto para la constitución como para la selección de los componentes de estos comités las promotores/as de salud jugaron un papel fundamental. Los comités que actualmente están operativos, está liderados en su mayoría por promotoras/es de salud formados por el programa (en los tres comités que han participado de la evaluación, dentro del equipo de coordinación estaban promotoras/es). Es muy frecuente que las personas que están aún activas como promotoras, participen en más de una agrupación comunitaria (junta de vecinos / comité de desarrollo / asociación de mujeres / etc). El documento creado por CEDESO y el Ministerio de salud pública en la fase (III), de normativa de funcionamiento de los comités, no incorpora un apartado relacionado con los criterios para poder participar en su órgano de coordinación. Tampoco refleja la rotación de los puestos, ni tiempo de permanencia en el mismo, ni los criterios por los cuales dejaría de ser miembro uno de sus componentes.

4. Hogares de salud Estos dispositivos también son nombrados como UROS por el proyecto. Nombre que tenían en anteriores programas desarrollados en la zona. Los criterios utilizados se dividen en dos:

Los relacionados a la promotor/a responsable en donde principalmente se usan dos criterios el que el aspirante haya terminado la formación y las condiciones de la vivienda donde se instala el Hogar.

Los relacionados con la localización geográfica. Se priorizó en cada fase a los bateyes en los que se daba apoyo. Al final se apoyó la puesta en marcha de 46 hogares de salud.

5. Trabajo de sensibilización en las escuelas

Los colegios donde se hacia este trabajo pertenecían a la zona donde se daba apoyo en cada una de las fases más los colegios en donde se había dado apoyo en las anteriores fases. En la Fase (III) se incorporó la metodología de educadores pares y de replicadores para divulgar mejor la información en materia de prevención. La selección de los alumnos estaba dada por los propios profesores y lo replicadores fueron profesores que se prestaron voluntarios para desarrollar esta actividad.

6. Charlas comunitarias / talleres de sensibilización / sesiones de información No se hacía restricción a nadie que quisiera participar en estas actividades. Por lo que no había una acción de selección para participar. Si es pertinente comentar que el proyecto manifiesta en su formulación que se las acciones en general están dirigidas de manera prioritaria, identificado como grupo meta a “básicamente mujeres y jóvenes de ambos sexos”.


7. Apoyo en la construcción de encaches de canales, reparación de depósitos de Agua y apoyo en la construcción de microsistemas comunitarios de eliminación de aguas residuales

Encaches de canales y reparación de depósito de Agua: estas dos actividades fueron identificadas por el proyecto en los talleres de “diagnóstico rápido participativo” realizados en las comunidades previa formación de los proyectos. El beneficio de estas actividades recae en toda la comunidad si bien en el caso de los encaches, son las viviendas próximas a las estructuras las que mejor ha sido cubierta su necesidad. Este tema se retomará más adelante en las pregunta de sostenibilidad de las acciones.

En cuanto a la construcción de los microsistemas: la ejecución se planificó en al menos tres fases, dos de las cuales se desarrollaron en la Fase (III) del proyecto. Esto supuso hacer una selección de las hogares/personas beneficiarias en donde se aplicó el criterio de implementar primero la acción donde ya existía un antiguo sistema no finalizado. En la segunda fase de la construcción se utilizó el criterio de instalar el microsistema en las viviendas más próximas a las de la primera fase. No se siguieron criterios de mayor o menor necesidad sino que se tuvo que utilizar más un criterio de factibilidad de la construcción.

No existía en el proyecto, en ninguna de las fases, implementado un sistema de mapeo o de georreferenciación de las actividades desarrolladas. Esta herramienta mejoraría la capacidad del programa en cuanto a la identificación de necesidades y serviría para una toma de decisiones más objetiva siendo compatibles con la intención del proyecto de hacer partícipe a la comunidad en el diagnóstico de necesidades y en la selección en la provisión de servicios.

* * * De acuerdo al indicador diseñado para esta pregunta3, tendríamos la siguiente valoración:

Aspecto Ponderación Puntuación (de 0 a 1)

Total

1. Existencia de información cuantitativa de calidad sobre beneficiarios individuales o familias sobre potenciales zonas de intervención o grupos de población.

2

0,5

(el programa conto con información aportada por

la DPS y los informes a nivel nacional

relacionados con datos provinciales)

1 puntos

2. Información cualitativa de calidad relativa a grupos o zonas con las que se trabaja previamente.

2 1 2 puntos

3. Conocimiento de la población objetivo derivada de la experiencia del trabajo previo.

1 1 1 punto

4. Inclusión de valoración de aspectos relativos a la vulnerabilidad (acceso al sistema, nivel educativo, pobreza, salubridad, sexo, hacinamiento, diferencia urbano-rural, entre otros).

3

0,5

(Si se contó con información de este tipo en la identificación de las

áreas geográficas a trabajar, pero no fue usada para priorizar la

intervención en relación a la áreas)

1,5 puntos

TOTAL 5,5 puntos

3 Grado de idoneidad de los mecanismos de selección de beneficiarios del proyecto. Cada aspecto valorado, tiene

una ponderación en la puntuación final. Cada aspecto se puntúa desde 0 (no existe) 0,5 (existe pero no de manera completa y 1 (existe de manera completa). La puntuación final podría ser desde 0 a 8.


La valoración del indicador es de 5,5 puntos sobre una escala de 8. Sin embargo es necesario comentar la evolución dentro del proyecto a lo largo de sus tres fases en relación a esta pregunta-indicador.

Mencionar tres hitos en CEDESO relacionados con la búsqueda de información más específica para identificar mejor beneficiarios y necesidades dentro de la población.

En el 2013, CEDESO implementó para un programa apoyado por PRODIVERSA de construcción de casas en el Batey 8, una metodología para la identificación de personas más vulnerables en relación al derecho a la vivienda. Ésta es la primera vez que CEDESO utiliza herramientas específicas y sistematizadas (encuestas poblacionales) para identificar población en relación a sus necesidades.

En la fase (III) el proyecto implementó dentro de sus actividades, un estudio trasversal utilizando la misma metodología para un análisis de situación de alguno de los elementos relacionados con, condiciones de vida, servicios de salud, prevalencia de alguna de las enfermedades, hábitos y actitudes en relación a prevención de enfermedades. Este tipo de trabajos permite contar con información general no representativa de cada unidad geográfica-batey a poder ser utilizada en la justificación de nuevas intervenciones, creación de una línea de base y en cuanto a poder servir alguno de los indicadores del trabajo para hacer monitoreo de alguna de las intervenciones.

Desde finales del 2013 hasta el presente momento, CEDESO está implementando un programa de registro de personas sin nacionalidad. Para este trabajo ha actualizado y sistematizado la recogida de datos poblacionales para las comunidades que fueron atendidas en el proyecto.

Si bien CEDESO no contó en las formulaciones de los proyectos de cada una de las fases con una metodología lo suficientemente capaz de identificar perfiles de beneficiarios y de grupos más vulnerables dentro de los y las titulares de derechos, si es de destacar su fortalecimiento en este campo de manera progresiva y sobre todo al final del 2013. Actualmente cuenta con más información, de mayor calidad y especificidad a la hora de poder diseñar una intervención futura más dirigida.


Pregunta 2 ¿Se ha definido correctamente la estructura de objetivos, resultados y actividades de la intervención? ¿Se han diseñado indicadores y fuentes de verificaciones suficientes y adecuadas? ¿Se han analizado suficiente y adecuadamente los factores externos, que escapan al control directo del proyecto?4

En el presente apartado procederemos a analizar el diseño del proyecto, fundamentalmente en lo referido a su matriz de planificación. La revisión de la lógica vertical se ha presentado ya en el apartado de la teoría del cambio. Dada la amplitud de objetivos y resultados y a los cambios sucedidos entre fase y fase, nos limitaremos a señalar únicamente aquellos aspectos que presentan alguna inconsistencia técnica:

a) Objetivo específico

Fase (I) Propiciar el acceso a servicios de salud y prevención de enfermedades en zonas marginales del municipio Cristóbal.

Fase (II)

Propiciar el acceso a servicios integrales de salud comunitaria en seis bateyes de las provincias Independencia y Bahoruco, evidenciando antes las autoridades de los ayuntamientos y del Ministerio de Salud las amenazas para la salud y el desarrollo que representa para estos conglomerados la presencia de una gran cantidad de personas sin partidas de nacimiento.

Fase (III) Propiciar la accesibilidad y sostenibilidad de los servicios integrales de salud comunitaria de los titulares de derechos residentes en 9 bateyes de las provincias Bahoruco e Independencia.

El programa ha ido cambiando de objetivo específico en cada una de las fases. Se han producido una ampliación geográfica del proyecto y en la última fase se ha formulado con una orientación más clara hacia el enfoque de derechos. Todas las formulaciones recogen la intención de mejora del acceso a una prestación en salud y a actividades de prevención.

A destacar que en la última de las fases aparece el componente de sostenibilidad de los servicios integrales de salud dentro del objetivo específico. En la primera fase se queda apropiada esta área de la sostenibilidad solamente en uno de los resultados. Este nuevo componente presupone el que aparezca este componente en todos y cada uno de los resultados actividades. Bien reforzando la estrategia seguida hasta el momento o bien iniciando este proceso de nuevo. Esto no se ha producido así y el programa ha mantenido la misma estrategia de intervención reflejada en resultados y actividades de fases anteriores.

En relación al marco de trabajo EBDH.

En la formulación de la Fase (II), se menciona el que se trabajará de manera conjunta con el titular de obligaciones en relación a la barrera de acceso a la salud que supone no contar con partida de nacimiento. Si bien el proyecto continúa con las mismas actividades que mejoran el acceso a este grupo de población, no aparece ninguna actividad específica-nueva de trabajo conjunto con el titular de obligaciones para dar una solución al problema.

Tanto en la fase (II) como en la (III), se presupone un trabajo más dirigido a promover la salud como derecho y a aumentar el trabajo conjunto con el titular de obligaciones. Esto se ve más claramente en cuanto a la incorporación del tema de sostenida en la última fase. Este enfoque no se acompaña de un cambio en la estrategia y de nuevas actividades en relación a la primera fase.

4 Esta pregunta de evaluación ha sido reenumerada y reubicada con el fin de estructurar de mejor manera la secuencia de argumentos de la evaluación. En el diseño inicial de evaluación esta pregunta figuraba con el número 14.


b) Resultados esperados y actividades programadas

Fase (I) Fase (II) Fase (III)

R1

Atención médica facilitada a la población de los bateyes beneficiarios

Fortalecida la atención general sanitaria en seis bateyes de las provincias Independencia y Bahoruco, mediante un aumento de la presencia del Ministerio de Salud y Asistencia Social y el fortalecimiento de la estrategia de atención primaria en salud

Fortalecida la atención general sanitaria en nueve bateyes de las provincias Independencia y Bahoruco

R2

Familias residentes en los bateyes y el casco urbano del municipio Cristóbal informada, capacitada y sensibilizada en prevención de enfermedades

Instaurado un programa de IEC (Información, Educación y Comunicación) orientado a promover el derecho a la salud de los moradores de estos seis bateyes, y aumentar sus capacidades para prevenir enfermedades e incidir en la mejora de la calidad de la atención sanitaria que reciben

Fortalecido el Programa de IEC (Información, Educación y Comunicación) orientado a promover el derecho a la salud de los moradores de nueve bateyes

R3 Diseñada e implementada una estrategia de salud ambiental

Implementada acciones de salud ambiental y prevención de riesgos en los seis bateyes beneficiarios del proyecto, destinada a mejorar el entorno ambiental y prevenir riesgos ante desastres naturales

Mejorada la salud ambiental y la prevención de riesgos en los bateyes seleccionados

R4 Comisión interinstitucional creada de cara a la sostenibilidad del proyecto.

Establecida una estructura organizacional comunitaria, que promueva la participación comunitaria en los seis bateyes para el logro de sus derechos a la salud, y que sirva de soporte a la mejora continua de la calidad y eficiencia de los servicios sanitarios.

Organizados los titulares de derechos en iniciativas de salud comunitaria en los bateyes seleccionados en las provincias Independencia y Bahoruco.

En el apartado de la teoría del cambio ya se ha hablado de las relaciones entre los diferentes resultados esperados y su consistencia en relación al alcance de los objetivos marcados con el programa. Por ello, solamente presentaremos en esta pregunta aspectos de forma y la comparativa destacable entre las diferentes fases en relación al EBDH. El proyecto identifica cuatro áreas de trabajo versus cuatro resultados, que se perpetúan a lo largo de toda su trayectoria. En la tabla anterior, hemos intercambiado el orden en la primera fase entre el R (1) y el R (2) para dar más claridad a este comentario. Se ve en la formulación un cambio a lo largo del proyecto en relación a la incorporación de las nuevas áreas geográficas de trabajo y se intuye un cambio de estrategia en cada área. Este último aspecto es el que a continuación mencionaremos para cada uno de los resultados. Para el resultado 1: referida a una acción que persigue una mejora de prestación en salud. En la fase (II) se incorpora de manera más clara el matiz de trabajo con el Titular de Obligaciones, ejercicio que se valora como continuado en la fase (III). Esto no se ve reflejado en nuevas actividades que fortalezcan más directamente las acciones que el Titular de Obligaciones tiene planteado. Se sigue realizando las mismas actividades que si bien mejoran el acceso de la población y en concreto de aquellos con mayor vulnerabilidad, no están dentro del planteamiento-programación del Titular de Obligaciones.


Para el resultado 2: en la formulación de la fase (II) y (III) se incorpora más claramente el EBDH resaltando la Salud como derecho. Comentar que solamente se incorporan actividades más específicas en promover y conseguir este derecho en la fase (III) con el desarrollo de talleres de salud y derechos humanos. En esta última fase, aparece una actividad que es coordinar, administrar y dar seguimiento. Esta actividad no debería plantearse como tal, puesto que es una acción intrínseca de las instituciones de apoyo e implementadoras de la acción. Su inclusión fue debida a una necesidad solamente para ese año de ANESVAD en cuanto a la adecuación a su formato de presupuesto.

Para el resultado 3: en la formulación de la fase (II) y (III) se incorpora en el resultado el trabajo en prevención de riesgos. Restaría por incorporar en la formulación de manera más clara el trabajo que se pretende realizar con el Titular de obligaciones o el Titular de Derechos en este ámbito del proyecto.

Para el resultado 4: en la formulación de la fase (I) lo que se considera un resultado es en realidad una actividad. El sentido que se da a la creación de la comisión, es reducido a dar sostenibilidad a las acciones del proyecto, cuando en realidad es más una acción de seguimiento del proceso en el que se persigue una mayor implicación del titular de obligaciones. Este defecto de formulación es corregido en las fases siguientes mejorando de manera significativa la formulación en relación al EBDH.

En cuanto a las actividades relacionadas con este resultado. Se incorpora la creación de los hogares de salud en este resultado cuando debería corresponder al primer resultado. También mencionar que se ha incorporado de nuevo una acción de seguimiento como actividad específica (fase (II)).

c) Indicadores

Las valoraciones técnicas de los indicadores que abordaremos a continuación harán referencia únicamente a la consistencia técnica del indicador y no a su idoneidad para medir el objetivo en cuestión pues ésta se tratará en la pregunta 3.

En relación al Objetivo Específico-indicadores de desempeño:

Fase (I) Fase (II) Fase (III)

Número de organizaciones creadas para enfrentar la problemática de la salud en la provincia Independencia durante la ejecución del proyecto.

58% de la población residentes en los bateyes beneficiarios son atendidos con las actividades de atención médica (estimada en 8.200 personas).

Reducida en un 10% en la zona de ejecución la prevalencia de las enfermedades diarreicas y las IRAS con la educación y prevención en salud al final del proyecto, respecto a los resultados que el Estudio de Línea Basal arroje en relación a las condiciones de salud de la zona de intervención.

Número de cursos, talleres, charlas desarrolladas en la zona de intervención del proyecto que se orienten hacia la prevención de enfermedades. 37% de la población beneficiaria

(estimada en 8.200 personas) habrá sido capacitada y sensibilizada en temas de prevención de enfermedades.

40% de los titulares de derechos del proyecto residentes en la zona de ejecución (estimado en 10,300 titulares de derechos) con acceso a servicios de salud.

Operativos médicos realizados a la población beneficiaria.

El Ministerio de Salud Pública (MISPAS) cumple en un 100% con los aportes comprometidos en el proyecto, como parte de sus compromisos con los titulares de derechos de acceso a los servicios integrales de salud.


En relación a la fase (I): todos los indicadores planteados para el objetivo específico, están carentes de una formulación adecuada. Estos corresponden a indicadores de proceso pero no al nivel de valoración de eficacia y de ninguna manera son específicos a la hora de medir el alcance del objetivo propuesto.

En relación a la fase (II): los indicadores planteados, pueden considerarse como indicadores de proceso. Los indicadores no son específicos para medir el objetivo, dado que en el caso del indicador relacionado con la prestación dada por medio de los operativos, como se plantea su medida (fuentes de verificación) lo que se cuantifica es el número de consultas realizadas en esta actividad. No correspondiendo realmente con individuos de la población al poder existir múltiples asistencias de un mismo individuo en cada operativo realizado en la misma zona o en distintas zonas. La explicación dada por el responsable del proyecto a cuantificar en un 58% este indicador, fue que esa era la población que podía llegar a atender el proyecto con el número de operativos que se realizarían en ese periodo con el presupuesto asignado.

No se pudo dar explicación por parte de la que fue coordinadora del proyecto ni por el actual responsable técnico de CEDESO, a porque se cerró el segundo indicador planteado en un alcance de 37% de población sensibilizada. Este indicador es claramente específico de uno de los resultados planteados en el proyecto.

En relación a la fase (III): en esta fase, se mejora la formulación incorporando un indicador de eficacia. Esto es así a pesar de mantener el indicador que hace referencia a la atención dada en los operativos, antes comentado. Este indicador se repite pero con otro nivel de alcance en el resultado 3. Se incorpora un tercer indicador para medir la implicación del titular de obligaciones en la estrategia, pero este también se debe considerar de proceso. En cuanto al indicador de eficacia, no se entiende si mide prevalencia o incidencia de enfermedad. Se plantean por igual, un porcentaje de disminución de la prevalencia para dos enfermedades diferentes tanto por su causalidad como por su estacionalidad. Por otro lado, el indicador incorpora la fuente de verificación dentro de su enunciado. La comparación no es posible dado que, la línea de base del programa se realiza sobre datos de incidencia provincial y la fuente de verificación, “estudio de línea de base”, es un estudio transversal donde se recoge tras una pregunta a la población la frecuencia de un suceso a lo largo de un año, incidencia, sin estar ese trabajo diseñado con una metodología que permita realmente conocer este valor para poder atribuirlo a la población en general. Por otro lado la determinación de la meta del indicador debería ser considerada más a fondo dado el desconocimiento que existe del nivel de atribución entre la evolución de esa variable y las actividades desarrolladas en el proyecto. En relación a los resultados – indicadores de proceso:

De manera general para todas las fases del proyecto y para todos los resultados, los indicadores planteados en su mayoría no hacen referencia a un efecto o cambio deseado sino a la ejecución de una actividad o grupo de actividades. Por lo que es difícil asumir que el solo hecho de hacer o no hacer una actividad permita el alcance de los resultados planteados. Este tipo de formulación no recoge la complejidad y magnitud de las acciones. Sería recomendable formular indicadores poniendo el foco en aquello que se consigue como resultado de esas acciones y que contribuyen de manera directa al alcance del resultado. Hay indicadores muy poco medibles (Mejorado el entorno ambiental en la zona de ejecución) con las fuentes de verificación planteadas. Incluso se plantean para ello cuantificar acciones para el indicador que no corresponden con el proyecto. Este apartado se comentará en la pregunta número 3. Destacar la aparición en las fases (II) y (III) de indicadores más específicos para la valoración del rol de los Titulares de Obligaciones y de los Titulares de Derechos en las acciones del


proyecto, aunque deberían en algún caso ser reformulados para contar con mayor especificidad y precisión. Fuentes de verificaciones suficientes y adecuadas El programa desarrolló herramientas, para mejorar la recogida de información y que sirvieran a su vez como fuentes de verificación. De esta manera se podrían seguir los indicadores con mayor facilidad, mejor calidad y mayor información. Nos referimos a los cronogramas de operatividad y a la base de datos de actividades. Desafortunadamente estas herramientas se han perdido por problemas informáticos y no ha sido posible verificar nada más que la base referente al primer trimestre del año 2013 y el modelo de reporte de las UROS. Una de las actividades, ha sido considerada como fuente de verificación. Se trata de un estudio de “línea de Base”. Esto supone que una parte del presupuesto importante, ha sido destinado a financiar las fuentes de verificación del proyecto en detrimento de poder aumentar el número de actividades o de desarrollar otras no contempladas pero si previstas por falta de financiación. Hubiera sido muy pertinente para este tipo de proyecto, el haber contado con un software de gestión de proyectos a la hora de mejorar el seguimiento de las actividades y la recopilación de información para determinadas fuentes de verificación. En relación a los factores externos Se han valorado por el proyecto cuatro tipos de factores externos. Factores ligados a la no participación del Titular de Obligaciones, factores ligados a la no implicación y participación de la comunidad- Titular de Responsabilidades, factores ligados a la variación de los costes de las actividades y por ultimo factores ligados a las condiciones climáticas. El programa realizaba en el proceso de formulación del proyecto talleres de “diagnóstico rápido participativo” con la comunidad y con otros actores sociales de la zona de intervención. Por lo que se podría haber incorporado información de estos talleres para la identificación de factores más específicos de la zona. En concreto aquellos ligados al rechazo entre población de República Dominicana y Haitiana, ligados a la seguridad alimentaria de la zona o ligados a la producción de caña. El formato dado para la presentación de propuesta de proyecto, no concretaba una posible clasificación de los factores externos en relación a su relación con el impacto, alcance del objetivo y desarrollo de procesos5.

5 (1) Factores fuera del control del proyecto que influyen en que el impacto perdure. (2) Factores fuera del

control del proyecto que son necesarios para que el objetivo inmediato conduzca al objetivo de desarrollo. (3)Factores fuera del control del proyecto que son necesarios para que con los productos se logren los objetivos inmediatos (4) Factores fuera del control del proyecto que son necesarios para que con las actividades se obtengan los productos.

Informe de Evaluación __________________________________________________________________________________________________________________________24

Pregunta 3 ¿En qué medida el proyecto ha contribuido al alcance del objetivo específico de la intervención? ¿Hasta qué punto y con qué limitaciones, se han alcanzado los resultados previstos de la intervención? 6 En esta pregunta se hará un análisis de la lógica horizontal del proyecto utilizando como soporte la siguiente tabla. En ella se recogen los indicadores de objetivo específico y de cada uno de los resultados. En el apartado de cumplimento se recoge la explicación textual de su alcance recogida en el informe de cada fase del proyecto. En el apartado de observación se hará un comentario agrupando en alguno de ellos comentarios comunes a varias o a todas las fases, que permita en su conjunto dar respuesta a las pregunta de evaluación.

Fase (I) OBJETIVO ESPECÍFICO

Propiciar el acceso a servicios de salud y prevención de enfermedades en zonas marginales del municipio Cristóbal

INDICADOR CUMPLIMIENTO

Número de organizaciones creadas para enfrentar la problemática de la salud en la provincia Independencia durante la ejecución del proyecto.

Hemos cumplido en un 100% con este indicador tres comités de salud fueron constituido y puesto en funcionamiento durante la ejecución del proyecto:(Uno en el Batey 7- Uno en el Batey 8- El otro en el Batey 9). Los comités constituidos se están reuniendo de manera sistemática en cada espacio territorial, están trabajando participando en las charlas, conferencias, cursos y en la organización de los operativos médicos. El trabajo comités de salud se centra a favor de la salud y el saneamiento básico.

OBSERVACIÓN

No se cumplió el 100% del Objetivo. Se fijó crear en esta fase 4 comités, faltando el comité de Cristóbal. Ya se explicó en la primera pregunta los motivos de no implementar toda la acción prevista en este municipio. La identificación de factores externos locales o una mejor identificación del programa, hubiese determinado la no intervención desde un principio en esta comunidad o el desarrollo de mecanismos alternativos a los problemas que aparecieron.

El reglamento de funcionamiento de los Comités se formuló con apoyo de la DPS en la fase (III) del proyecto. Hasta entonces, estas organizaciones sociales han trabajado sin este instrumento. Ninguno de los comités entrevistados ha seguido una programación actividades/reuniones (mensuales/anuales), sino que estos son convocados para intentar responder a un problema o iniciativa.

Con la creación de los comités de salud, se pretende dentro de las acciones de promoción de la salud reforzar la acción comunitaria. Este indicador solo mide la creación de las organizaciones, cuando lo necesario para medir el objetivo sería conocer lo que ha supuesto la creación de las mismas en relación a la mejora de los servicios.

6 Esta pregunta (antes número 2) ha sido reenumerada como consecuencia de la reubicación de la pregunta anterior. Adicionalmente, con el objetivo de presentar la información de manera más ordenada y reflejando de manera conjunta el alcance de resultados y objetivos, hemos decidido incluir en este apartado la antigua pregunta 5 (¿En qué medida el proyecto ha contribuido al alcance del objetivo específico de la intervención?). Al tener el mismo abordaje metodológico, contestar a ambas preguntas de manera conjunta ayudará a visualizar mejor el alcance de las metas reflejadas en los indicadores.


Número de cursos, talleres, charlas desarrolladas en la zona de intervención del proyecto que se orienten hacia la prevención de enfermedades.

CUMPLIMIENTO

Se completó el ciclo formativo de promotores con 12 sesiones de trabajo y total de 40 participantes (31 mujeres y 9 hombres) terminaron satisfactoriamente el proceso. Se realizaron los doce (12) talleres sobre salud preventiva contemplados con una participación total 338 personas, entre las cuales 230 fueron mujeres y 73 hombres. Completamos las cuarenta y ocho (48) charlas en las comunidad de Batey 7, 8, 9. Lo que nos permite afirmar que logramos el indicador en un 100%.

OBSERVACIÓN

El proyecto para desarrollar-mejorar las aptitudes relacionadas a la salud de los habitantes de los bateyes, desarrolló talleres y charlas. En cuanto a la creación del grupo de promotores/as estos apoyarían la anterior acción y permitiría la reorientación de los servicios de salud hacia un modelo más comunitario. También dentro de sus funciones estaba el dar apoyo a las UNAP en las acciones de salud comunitaria (registro de fichas hogar / sesiones de IEC) Con la cuantificación solamente del número de acciones en relación al número de acciones previstas, no se mide lo deseado para este nivel que sería lo que estas acciones han contribuido a la mejora del acceso a los servicios de salud.


FASE (I) RESULTADO 1

Familias residentes en los bateyes y el casco urbano del municipio Cristóbal informada, capacitada y sensibilizada en prevención de enfermedades


35 promotoras y promotores formados durante la ejecución del proyecto

Ha sido completado el programa del curso durante 12 Jornadas de Capacitación. En el curso participaron 40 personas. Este indicador se ha cumplido en un 100%. Los detalles de las temáticas impartidas se encuentran en el apartado de las actividades.

OBSERVACIÓN

Hay una discrepancia entre lo previsto y lo alcanzado (35/40). En el proceso de evaluación no se han diferenciado los comentarios entre las personas que participaron en esta fase (I) y las que participaron en la fase (II). Por lo que aquí recogemos la opinión conjunta de la actividad.

El proyecto formó a un total de 40 personas alcanzando un ratio de un/a promotor/a formada por cada 188 personas target del proyecto. El programa no tiene recogida la distribución del lugar de residencia de cada una de las personas que permita hacer un mapa de cobertura.

Un dato a destacar es que durante la evaluación, solamente estaban activas en sus acciones como promotores/as 31. 25 de estas participaron en las formaciones y las otras 6 pertenecen a los bateyes de la fase (III) formadas mediante su asistencia a los talleres (no curso específico) que el proyecto desarrollo en esta última fase. En la siguiente tabla se puede ver la actual distribución por batey de las personas que realizan funciones de promotoras y que han sido apoyadas por el proyecto.

Según los comentarios recogidos en los grupos focales y entrevistas, este elevado abandono de un 69%, se pudo deber a los siguientes factores:

Alguna de las personas tras la formación, no se incorporaban a las funciones de promotor/a.

Han cambiado de residencia fuera del área de apoyo del programa.

Otras personas si bien iniciaron con el trabajo, lo han dejado por perder la motivación inicial (falta de incentivos) o por no poder continuar con el desempeño. El argumento de la falta de motivación económica en relación al abandono se repitió en todos los escenarios de la evaluación. Recibían alguna compensación por participar en charlas o cuando hay campañas-operativos. Consideran que si esta acción de promoción de la salud, contará con alguna remuneración más continuada las personas no hubieran abandonado.

BATEY 4 BATEY 5 BATEY 6 BATEY 7 BATEY 8 BATEY 9 CUCHILLA LOS ROBLES STA MARIA TOTAL (%)

Promotores hombres 0 0 2 1 0 0 1 1 0 5 16

Promotores mujeres 3 4 2 4 5 4 1 1 2 26 84

Total promotores 3 4 4 5 5 4 2 2 2 31


No se ha podido calcular, el número de personas en relaciona a cada uno de los factores, pero sí podemos atribuir a este problema del abandono un no adecuado método de selección de los participantes y un problema en el modelo de acompañamiento que se les ha dado.

En cuanto al tipo de formación, el indicador no mide el nivel de alcance de conocimientos y capacidades del grupo. En alguna de las sesiones se hacía un pre y post test de conocimientos. Pero no se realizó una prueba final del alcance de conocimientos y valoración de capacidades de manera individualizada.

Los participantes mostraron una opinión satisfactoria del tipo de formación dada pero remarcaron cinco aspectos de ella.

Hubiesen preferido más concentración en cuanto al tiempo de la formación. La formación se desarrollaba durante todo un año, una sesión en un fin de semana de cada mes. Esto se hacía en opinión de los responsables de CEDESO, para tenerlos más motivados en cuanto a que tenían un espacio para salir del Batey, y en segundo lugar para poder hacer mejor la supervisión del trabajo que realizaban. En estas sesiones se aprovechaba para entregar los informes de actividades y poner en común las acciones que los promotores realizaban.

Material de formación. Hubiesen preferido contar con un manual de formación como material de consulta “muy necesario para preparar y actualizar las formaciones”. En el trabajo de campo se ha podido comprobar que muy pocas promotoras conservan los textos entregados en el curso.

Alguna de las sesiones, hubieran preferido contar con más variedad de docentes, “…………escuchar todo el día a la misma persona es pesado”.

No se les daba “….carnet ni acreditación”. Remarcaron este aspecto, dado que en ocasiones han necesitado frente algún beneficiario/autoridad contar con una acreditación para poder implementar actividades (además de la certificación de realización del curso). Para ellos hubiese sido esta herramienta, una motivación más a su trabajo.

Contaban con escaso material de apoyo para dar las sesiones de IEC en la comunidad. Últimamente solamente han contado con algún material del ministerio en relación a las campañas que se han apoyado como la del Chikunguya o del Cólera.

En cuanto a la opinión de las responsables de las UNAP. Piensan que las promotoras tuvieron una adecuada formación, pero que no han recibido un reciclaje o actualización de sus conocimientos.

En cuanto a la opinión del titular de obligaciones: la formación conto con la autorización de la Dirección provincial. Hubo una coordinación de los temas a tratar con ellos y finalmente se extendió un certificado individual junto con CEDESO del fin de la formación.

En cuanto a la opinión de otros Titulares de Responsabilidad: es una actividad que otros actores de cooperación en el ámbito de la salud también desarrollan. Lo cierto que no con los mismos criterios ni de inclusión ni de acompañamiento, lo cual sería conveniente armonizar. Por ejemplo “…..en la creación de un manual conjunto o un mismo temario”. Consideran que los promotores formados por los programas de cooperación, están fuera del sistema y que se debería trabajar para que el Titula de Obligaciones tuviera una acción coordinada en salud comunitaria.

No se ha proporcionado material alguno por parte de CEDESO en relación a material usado en las formaciones y distribuido a los participantes. Por lo que no se ha podido hacer la valoración pertinente y solicitada de este apartado.


CUMPLIMIENTO

60 conferencias con jóvenes en las escuelas sobre VIH/SIDA y Salud Sexual Reproductiva.

CEDESO ha cumplido con el logro de este indicador. Un 100% ha sido cumplido; es notorio el impacto obtenido entre los 923 jóvenes estudiantes de las escuelas del radio de acción del proyecto.

OBSERVACIÓN

La actividad planteada como indicador se ha desarrollado en las tres fases. El programa en el momento de la evaluación, no ha contado con las fuentes de verificación de esta actividad salvo los datos correspondientes a las fases (II) y (III) en relación a su distribución en el tiempo y su implementación en cada uno de los bateyes. En este sentido, en ambas fases se han realizado prácticamente el mismo número de actividades, en la fase (II) no hubo diferencia significativa en cuanto al número de sesiones realizadas en cada batey pero si en la fase (III). Hay que destacar en relación a la variable tiempo, que se aumentó de manera significativa el número de actividades en las dos fases en el último trimestre del año. No se ha podido verificar que porcentaje representan la población asistente del total de la población en edad escolar y si la distribución por bateyes fue homogénea. Los temas tratados en las conferencias, fueron priorizados los del área de salud sexual y reproductiva. Destacar que en la fase (III) se implementó la estrategia de formar a educadores pares-pares educadores. Este cambio de estrategia permitió posiblemente que se aumentara de manera significativa para el mismo número de charlas, el número de beneficiarios finales de la actividad como se puede ver en la siguiente tabla. Este tipo de abordaje que finalmente se realizó, consigue un mayor resultado en relación a informar, capacitar y sensibilizar en prevención a la población. El comentario de CEDESO de haber conseguido un gran impacto no se puede cuantificar con el número de conferencias dadas de las esperadas. Este grupo de población, es target para los programas de prevención de ETS y VIH que se están desarrollando en la zona tanto por la propia CEDESO como por otros Titulares de Responsabilidad y la DPS. Por lo que si bien se ha podido realizar un cambio en comportamientos, estos no solamente pueden ser atribuidos a las acciones del proyecto. No existe mucha información en cuanto prevalencia/incidencia de este tipo de enfermedades, específica del área de los bateyes. Los datos de la última EDS solamente se presentan a nivel regional. El estudio realizado por el programa (línea de base) en el 2013 refiere una elevada incidencia de infecciones vaginales, que si bien el informe atribuye a malas condiciones del saneamiento y mala higiene de los hombres, en un porcentaje elevado suelen referirse a infecciones de trasmisión sexual. En este estudio no hay otro indicador estudiado referente a este tema de ETS. Es cierto que la población y los prestadores de salud, manifiesta una mejoría-disminución en cuanto a estas patologías, pero siguen estando preocupados por este tema haciendo comentarios como los recogidos en los grupos realizados con población beneficiaria del proyecto“ ………………..lo pronto que las mujeres se quedan embarazadas en nuestras comunidades……….son unas niñas”. “…………….uff eso del preservativo……….. no es una cosa muy usada por los jóvenes”

Charlas Población asistente

Fase (I) 60 956

Fase (II) 90 1354

Fase (III) 90 3124


24 conferencias sobre salud ambiental realizadas durante la ejecución.

CUMPLIMIENTO

Hemos ejecutado el 100% de las conferencias de salud ambiental; un total de 647 personas capacitadas en salud ambiental.

OBSERVACIÓN

La actividad que mide el indicador se ha desarrollado en las tres fases. No coinciden los resultados dados en los informes trimestrales (informes intermedios) con el comentario de cumplimento en su último informe.

En la siguiente tabla se presentan los datos de cada una de las fases, en donde es destacado el aumento en la última fase de personas para el mismo número de charlas. Esta situación en opinión de CEDESO se ha debido a una mejor aceptación de la comunidad de esta actividad. La mejora de la situación en relación al medio ambiente y la mejora de calidad de la propia actividad (mayor experiencia el grupo técnico que impartía las actividades) han podido ser dos de las acciones que han contribuido a ello. Posiblemente la mayor implicación de los ayuntamientos en la divulgación de la convocatoria haya sido la razón de mayor peso para este aumento.

48 charlas sobre salud preventiva realizada durante la ejecución.

CUMPLIMIENTO

Un total de 48 charlas realizadas sobre los temas preventivos: Influenza Gripe A H1N1, Tuberculosis, VIH/SIDA, prevención del cáncer, enfermedades diarreicas agudas, planificación familiar, sobre la importancia de lactancia materna y estilo de vida saludable. El avance al finalizar el proyecto representa un 100% de este indicador.

OBSERVACIÓN

La actividad que mide el indicador se ha realizado en las dos primeras fases del proyecto. En la última fase, el proyecto desarrollo tertulias en vez de charlas. En la implementación de esta actividad, participaban como ponentes tanto personal de CEDESO (Coordinadora) las promotoras, personas externas a CEDESO, personal de la Dirección de información y defensa de los afiliados y de manera excepcional el personal de las UNAP. En el anexo III se recoge la única fuente de verificación que se ha proporcionado en relación a esta actividad (alguna de las fotografías realizadas en el trascurso de las sesiones). No se puede saber si ese número de asistentes (1.577 en la fase (I) y 1.531 en la fase (II)), corresponden a personas diferentes y tampoco poder relacionarlos con las temáticas tratadas. Los temas de las sesiones se seleccionaban al principio del año y se podían alterar por el criterio de la DPS a la hora de apoyar más o menos un tema en relación a la situación epidemiológica de alguna de las enfermedades. No se usó, un criterio poblacional- geográfico para dar una cobertura homogénea de estas actividades. En la evaluación se ha podido constatar la figura de dos promotores, con los que CEDESO desarrollo la mayoría de las sesiones, estas dos personas en la última fase han venido desempeñando un papel clave para todo el desarrollo de las acciones de IEC del programa. Se han convertido en los responsables de los / las promotoras y en los puntos focales de CEDESO con este grupo y líderes de las acciones de IEC que se desarrollan en las diferentes comunidades.

La población mostro un aceptable grado de satisfacción con estas actividades. Durante las sesiones, si entendían los mensajes y se resolvían las dudas que se planteaban de manera satisfactoria. Cuando se les pregunto por si guardaban el material de IEC dado, comentaron “………..que esos papeles ya nos los tienen”. El grupo de los promotores/as manifestó carencia de materiales IEC a poder utilizar en las sesiones.

Charlas Población asistente

Fase (I) 36 1.099

Fase (II) 60 1.469

Fase (III) 60 2.105


12 talleres de salud preventiva y curación de enfermedades debidamente realizados al final del proyecto.

CUMPLIMIENTO

Doce (12) talleres realizados al cumplirse el cuarto trimestre con los temas Prevención del Dengue, Prevención del Cáncer de mama, próstata, desnutrición, control epidemiológico ante situaciones de emergencia, prevención de la tuberculosis, prevención del VIH/SIDA y Prevención de enfermedades cardiovasculares; representando el 100% de cumplimiento del indicador.

OBSERVACIÓN

La actividad que mide el indicador se ha desarrollado en las tres fases. El indicador hace referencia a una valoración del criterio de calidad de la actividad (debidamente realizados) que ni define, ni se recoge, ni se valora en los informes. El proyecto no cuenta con documento que defina la metodología de formación usada en los talleres y su diferencia con la usada en las charlas. Para el desarrollo de las actividades de IEC se utilizaba tanto material creado con fondos del propio proyecto como otro material creado con otras financiaciones. En el anexo III se recoge alguno de los materiales aportado por el proyecto para la evaluación. En la pregunta 4 de este informe, se analizará más en profundidad estos recursos utilizados para el desarrollo de las actividades. En la entrevista realizada al equipo técnico se manifestó que la actividad de talleres es “….más próxima a las personas que asisten” siendo más participativa y menos pasiva que la sesiones en el formato de charla. Si la metodología como se ha comentado cambio, hubiese sido pertinente haber disminuido el número de participantes para poder hacer mejor las dinámicas y contar con una mayor participación. Esto no se produjo sino que al contrario la media de personas por cada sesión Taller fue de 33 mientras que por cada charla fue de 29.



Atención médica facilitada a la población de los bateyes beneficiarios.


3.750 personas atendidas en consultas médicas en los operativos realizados durante la vida del proyecto.

Como podrá notarse en las fuentes de verificación de los operativos médicos realizados desde el primer trimestre hasta la finalización del proyecto vemos como los bateyes 7, 8 y 9 de la provincia Independencia se están ya beneficiando con dichos operativos que han llegado los servicios de salud gracias a la colaboración de la FUNDACIÓN ANESVAD. Durante la vida del proyecto realizamos 33 operativos médicos con un total de 4,618 personas lo que representa el 123% del total previsto a beneficiar en estos operativos

OBSERVACIÓN

La actividad que mide el indicador se ha desarrollado en las tres fases. El indicador ha sido sobrepasado en un 23% en relación a lo esperado para esta fase (I), para el resto de las fases se ajustó a lo esperado (98% en la fase (II) y 100% en la Fase (III)). En la fase (III) se valoró como indicador el número de operativos y de las intervenciones en los hogares de salud realizadas. La valoración dada de esta información por parte del programa, es que en el primer año, no se conocía el número de personas que podían estar atendidas en cada operativo. Esta lección aprendida se incorporó en la formulación de las siguientes fases del proyecto. A lo largo de las fases del proyecto ha ido disminuyendo el número de personas atendidas en cada operativo y también el porcentaje cubierto por los operativos del total de la población target del proyecto. Este último dato no es tan preciso, pues lo que el proyecto recogía en cada operativo es el número de consultas realizadas, pero podía darse la situación que siempre en cada comunidad acudieran las mismas personas. Por lo que el indicador usado en las fases (II) y (III) como veremos más adelante, no se pude utilizar para medir la mejora de la atención. Un resumen de estos datos se representa en la siguiente tabla.

Población targetOperativos

realizados

Población

atendida

Valor medio de personas

atendidas en cada

operativo

% de poblacion

atendida del total de la

poblacion

Fase (I) 6.800 33 4.618 140 68

Fase (II) 8.200 37 4.429 120 54

Fase (III) 10.300 48 4.106 86 40


Los operativos se realizaban con médicos seleccionados por CEDESO y contratados específicamente para estas actividades. De manera excepcional, participaba el personal de las UNAP y en una ocasión se utilizó la misma estructura que de la UNAP para desarrollar la actividad. En la pregunta relacionada a sostenibilidad se incidirá en estos datos y en la justificación y pertinencia de los operativos. Ya se habló del criterio no objetivo usado por el proyecto para decidir lugar y momento para realizar los operativos. Solamente se ha podido conseguir información en relación a como se desarrollaron tanto en el tiempo como en cada uno de los Bateyes para la fase (II) y (III). En la tercera fase se manifiesta una acumulación de actividad en el 2 trimestre en detrimento del último trimestre del año. Es en los bateyes 8 y 9 donde se ha desarrollado el mayor número de intervenciones. Ninguno de los dos bateyes son las comunidades con mayor número de población del proyecto. En la fase (III) se produjeron en un mismo trimestre 4 operativos en el mismo batey (batey 9), y durante esta fase el número de operativos desarrollada en esta comunidad triplico a los realizados en comunidades con el doble de población (batey 7). Este fenómeno no ha podido ser explicado por CEDESO. Esta información se representa en las siguientes figuras.

BATEY 411%

BATEY 515%

BATEY 718%

BATEY 830%

BATEY 911%

CUCHILLA 15%

Distribucion Operativos fase (II)

0

1

2

3

1º TRIMESTRE 2º TRIMESTRE 3º TRIMESTRE 4º TRIMESTRE

BATEY 4 BATEY 5 BATEY 7 BATEY 8 BATEY 9 CUCHILLA

0

1

2

3

4

5

1º TRIMESTRE 2º TRIMESTRE 3º TRIMESTRE 4º TRIMESTRE

BATYE4 BATEY 5 BATEY 6 BATEY 7 BATEY 8 BATEY 9 CUCHILLA LOS ROBLES SANTA MARIA

BATYE44% BATEY 5

4%BATEY 6

8%

BATEY 713%

BATEY 817%BATEY 9

29%

CUCHILLA 17%

LOS ROBLES

4%

SANTA MARIA

4%

Distribucion de operativos fase (III)


Diagnóstico médico de las principales enfermedades detectadas en los Operativos Médicos.

CUMPLIMIENTO

Los resultados de los operativos médicos realizados durante la ejecución del proyecto en las comunidades nos permite identificar las principales infecciones y casos de enfermedades como: EDA, espigastralgia, parasitosis, cefalea, proceso gripal, dolor vaginal, amenorrea, fiebre, conjuntivitis, embarazos, migraña, dermatitis, HTA, desnutrición, infección vaginal, artritis, deshidratación. Estas patologías son las que se mantienen apareciendo en los operativos.

OBSERVACIÓN

El valor de la información de este indicador es muy bajo. La información recogida en los operativos es de tipo transversal sobre una población determinada. Este dato hubiera tenido mucho más valor, si se hubieran realizado las intervenciones de una manera regular en el tiempo, contando así con información sobre la tendencia de los problemas de salud en la misma población. Si es cierto que permite visualizar el tipo de actividad que se realiza en los operativos. En la revisión de las fuentes de verificación proporcionadas por el proyecto, no se diferencian otros diagnósticos realizados por estos operativos añadidos a los que se realizan en las UNAP.

Este indicador, no refleja otra serie de acciones que se desarrollaron durante la implementación de los operativos como son las sesiones de IEC y las derivaciones a otros niveles de atención.


Diseñada e implementada una estrategia de salud ambiental.


30 jornadas de Saneamiento Ambiental realizadas durante la ejecución del proyecto

Realizadas treinta jornadas de saneamiento ambiental al cumplirse el cuarto trimestre; esto representa el 100% del total previsto con este indicador. Logramos integrar con estas jornadas líderes comunitarios, Ayuntamiento del Distrito Municipal Batey 8, jóvenes de las escuelas y vecinos de las comunidades.

OBSERVACIÓN

La actividad que mide el indicador se ha desarrollado en las tres fases. El objetivo marcado por el proyecto se consiguió. Se implementaron 30 jornadas todas con el mismo propósito, la eliminación de puntos críticos en la comunidad en relación a las malas condiciones de saneamiento. Se realizaron acciones de “descacharalización” en relación a eliminar posibles lugares de cría de vectores, eliminación de basuras de las calles y eliminación de basuras de lugares como acequias y márgenes de las carreteras. La media de personas que participaron en cada jornada fue de 25, no contando para hacer este parámetro al no estar disponibles con los datos de la última fase. Sí que se valora de manera positiva la implicación de la comunidad a la llamada del programa y del Titular de Obligaciones para participar en la actividad. La comunidad valora como muy positiva estas intervenciones y la asocian a una clara mejoría de la situación de partida de los bateyes en relación al saneamiento. La población percibe que hay una mejoría clara en las patologías asociadas a un inadecuado saneamiento.

Hay una clara mejoría en la implicación comunitaria en estos problemas. En uno de los informes del inicio del proyecto, se menciona un bajo nivel de movilización para la realización de trabajos comunitarios. “…………..en el pasado me propuse limpiar uno de los drenajes y apelé al resto de vecinos para que colaboraran y lo mantuvieran limpio. Pero no resultó”.


Mejorado el entorno ambiental en la zona de ejecución.

CUMPLIMIENTO

Las condiciones ambientales de las comunidades del proyecto han mejorado sustancialmente, se han construido acera y contenes, encache de aguas residuales, construido unas 240 letrinas, se sacaron los corrales en los alrededores de la vivienda, se han sembrado más de 2 mil árboles y existe un programa permanente de recogida de la basura.

OBSERVACIÓN

En los comentarios hechos por el proyecto, aparecen acciones que no corresponden al apoyo dado por el proyecto. Si bien el aumento de la sensibilización de la comunidad y de los Titulares de Obligaciones conseguido por el proyecto, pudo influir la realización de las mismas, no deben atribuirse de manera directa. Se han implementado en esta área específica y con el apoyo del proyecto, acciones correspondientes a las fases (II) y (III), que se comentarán más adelante.

36 conversatorios sobre salud y medio ambiente realizados durante la ejecución

CUMPLIMIENTO

Este indicador lo hemos cumplido en un 100%, al finalizar el proyecto habíamos realizado un total de 36 conversatorios con diferentes temas relacionados con la salud y el medio ambiente.

OBSERVACIÓN

La actividad que mide el indicador se ha desarrollado en las tres fases. En la última de ellas se introdujo el tema de prevención de riesgos. Se cumplió el objetivo previsto en todas las fases (número de conversatorios implementados de los esperados). Las personas que de media asistieron a cada sesión fue de 30, alcanzando un 18% de media de participación en relación a la población total target. Este último dato no es tan preciso, pues lo que el proyecto recogía en cada sesión es el número de personas que asistían, pero podía darse la situación que siempre en cada comunidad acudieran las mismas personas. No se ha contado para la evaluación, de ningún material utilizado en las sesiones ni otra fuente de verificación añadida a un informe del 2009. En la tabla siguiente se presentan una recopilación de la información recopilada de los informes finales de cada fase. Se puede observar como en el caso de las charlas de salud, un aumento del número de participantes por sesión en la última fase, (24,5 (fase II) – 35,8 (fase III)). Las causas antes mencionadas en las actividades de salud, podrían atribuirse de igual manera a este aumento.

Población target CharlasPoblación

atendida

% de poblacion atendida del

total de la poblacion target

Fase (I) 6.800 36 1.099 16

Fase (II) 8.200 60 1.469 18

Fase (III) 10.300 60 2.105 20



Comisión interinstitucional creada de cara a la sostenibilidad del proyecto

CUMPLIMIENTO

Tres organizaciones de salud conformadas durante la ejecución del proyecto.

Hemos constituido tres (3) comités de salud en la zona de ejecución del proyecto; hemos logrado el 100% de lo previsto en el proyecto

OBSERVACIÓN

La actividad que mide el indicador se ha realizado en cada una de las tres fases. Se han constituido un total de 9 comités uno en cada unidad geográfica. Para las dos primeras fases (67% de los comités constituidos) no se contó con una normativa específica de funcionamiento. El proyecto definió junto con la Dirección provincial de salud (departamento de Salud Pública) en su tercera fase, un documento llamado Guía o Código de Funcionamiento de los Comités de Salud. La funcionalidad y su sostenibilidad se comentarán en la pregunta 7 de la evaluación.

Diez organismos participantes en la coordinación interinstitucional al final de la ejecución.

CUMPLIMIENTO

Hemos logrado que unas diez (10) organizaciones se hayan integrado a coordinar acciones en el proyecto. Al finalizar el proyecto hemos logrado el 100% de este indicador.

OBSERVACIÓN

El indicador solamente mide el número de instituciones implicadas. Pero no el grado de participación de cada una de ellas en las acciones coordinadas. En la pregunta 5 relacionada a los mecanismos articulados de coordinación, se abordará más en profundidad este aspecto de la coordinación de actores. Entre las instituciones que se mencionan integrantes de la coordinación interinstitucional se encuentran el Titular de Obligaciones y el Titular de Responsabilidad. A la pregunta de porque 10 y no más o menos instituciones implicadas, la respuesta dada por CEDESO fue que ese número sería suficiente para hacer una valoración muy positiva de un número elevado de instituciones. Se asumía que cuantas más instituciones participantes, mayor grado de sostenibilidad de las intervenciones. No se contaba con un análisis de instituciones claves en los procesos que permitiera hacer un análisis de éxito en su implicación.


FASE II

FASE (II) OBJETIVO ESPECÍFICO

Propiciar el acceso a servicios integrales de salud comunitaria en seis bateyes de las provincias Independencia y Bahoruco, evidenciando antes las autoridades de los ayuntamientos y del Ministerio de Salud las amenazas para la salud y el desarrollo que representa para estos conglomerados la presencia de una gran cantidad de personas sin partidas de nacimiento.


58% de la población residentes en los bateyes beneficiarios son atendidos con las actividades de atención médica (estimada en 8.200 personas)

Al finalizar el presente proyecto vemos que este indicador del objetivo específico se ha cumplido en termino cuantitativo en un 90.93%, ya que el total previsto en el proyecto a ser beneficiado es de 4.756 personas y el total alcanzado es de 4,325 personas. Las atenciones médicas han sido centradas hacia los operativos de medicina general, nos referimos exactamente a 4,325 personas atendidas y 6,108 consultas médicas realizadas (ver más detalle en la actividad 1.2 de este informe)

OBSERVACIÓN

Este indicador mide dos actividades diferentes, operativos médicos y las acciones de los UROS. En el informe no se evidencia o se pone de manifiesto el peso que han representado de manera especial en el desarrollo de los operativos, la atención dada a las personas que no disponen de cartilla sanitaria (No cuentan con ella por no contar con su registro de nacionalidad regulado). Esta información hubiese podido mejor responder al alcance del objetivo específico. Otros aspectos relacionados con estas actividades, ya se han mencionado en la fase (I).

37% de la población beneficiaria (estimada en 8.200 personas) habrá sido capacitada y sensibilizada en temas de prevención de enfermedades.

CUMPLIMIENTO

Durante el período de los 12 meses de ejecución del proyecto logramos orientar, formar y sensibilizar un total de 3,112 personas en diversos temas de salud y prevención de enfermedades. El porcentaje realizado es de 102%. Un total de 3,034 personas estaban previstas beneficiar y al final hemos beneficiado 3,112. Estos temas que fueron impartidos a estudiantes de escuelas y líderes comunitarios y promotores de salud son ( Salud Materno Infantil/Salud de la Mujer/Salud Ambiental/Prevención de Riesgos/Prevención del VIH-SIDA/ITS/EDA/ IRA/Salud y Derechos Humanos)

OBSERVACIÓN

La justificación dada a fijar un 37% de la población como objetivo, es la de ajustar el número de sesiones a los recursos destinados para este apartado. Se usó para el cálculo la cantidad ya conocida de media de personas que asistieron a cada actividad de la fase (I). Se plantean las acciones de promoción y de IEC dentro de las acciones integrales en salud.

El resto de aspectos en relación a la actividad han sido tratados en la fase (I).


FASE (II) RESULTADO 1

Fortalecida la atención general sanitaria en seis bateyes de las provincias Independencia y Bahoruco, mediante un aumento de la presencia del Ministerio de Salud y Asistencia Social y el fortalecimiento de la estrategia de atención primaria en salud.


55% de la población residente en los bateyes beneficiarios del proyecto con acceso a servicios de salud de calidad (Sobre una población estimada global de 8.200 personas)

Al completarse el cuarto y último trimestre de la ejecución del proyecto hemos podido beneficiar con los servicios de salud vía los operativos de medicina general que realizamos un total de 4,429 personas lo que representa un 98% del indicador previsto a ser completado en la totalidad del proyecto

OBSERVACIÓN

La implementación de los operativos médicos se plantea como instrumento de fortalecimiento de la estrategia de atención primaria de salud. Este argumento se comentará en la pregunta 7 relacionada con la apropiación del TO de las actividades que el proyecto ha desarrollado. Otros aspectos relacionados al desarrollo de esta actividad se han comentado en la fase (I) y en la explicación del indicador del objetivo específico de esta fase (II).

Dos acuerdos de colaboración interinstitucional firmados con las autoridades sanitarias. Uno con la Dirección Regional de Salud (DRS) y otro con la Dirección Provincial de Salud (DPS).

CUMPLIMIENTO

Al finalizar el proyecto contamos con una versión (borrador) de los acuerdos de colaboración interinstitucional con la Dirección Regional de Salud (DRS) y otro con la Dirección Provincial de Salud (DPS) para firmar. La DRS ha querido integrar a varios actores sociales con presencia en la zona que pudieran servir de marco de referencia para el trabajo en toda la zona.

OBSERVACIÓN

El solo hecho de contar con el acuerdo de colaboración firmado no supone su real desarrollo. Hubiese sido más pertinente que midiera el nivel de ejecución de los acuerdos. No se ha tenido acceso en la evaluación a los acuerdos mencionados en esta fase (II) para hacer la valoración del grado de ejecución.



Instaurado un programa de IEC (Información, Educación y Comunicación) orientado a promover el derecho a la salud de los moradores de estos seis bateyes, y aumentar sus capacidades para prevenir enfermedades e incidir en la mejora de la calidad de la atención sanitaria que reciben.


El 30% de la población beneficiaria del proyecto (estimada de manera general en 8.200 personas) recibe educación y capacitación en salud a través de las actividades de IEC al final del proyecto.

Al momento del cierre del proyecto un total de 3,000 personas habían recibido educación y capacitación en salud a través de las actividades de IEC, lo que representa el 121% de logro de este indicador.

OBSERVACIÓN

La justificación dada a fijar un 30% de la población diana beneficiaria de la actividad, es la de tener que ajustar el número de sesiones a los recursos destinados-disponibles para este apartado. Ya se ha comentado este tipo de actividades en la fase (I)

95% de las personas participantes en el Curso de Formación de Promotores de Salud son formadas y certificadas por CEDESO y el MISPAS. Estimamos una participación de 40 personas.

CUMPLIMIENTO

Al completar el cuarto trimestre sobre este indicador podemos decir que, en términos de participación cuantitativa estamos al 100% ya que asistieron a cada jornada del curso un total de 40 personas. Se completó también el 100% de la ejecución programática y de contenido. Por lo que, fueron graduados y certificados junto a las autoridades sanitarias de la Región, todos los que completaron el programa del curso.

OBSERVACIÓN

Ya se comentó en la fase (I) lo relacionado a esta actividad de formación de promotores/as. A remarcar en esta fase (II) el componente que incorpora el indicador de la certificación por parte de CEDESO y del MISPAS. Lo que se extendía es un diploma como que la persona había completado la formación. El contar con la firma de la Delegación de salud es valorable en cuanto a que el ministerio reconoce la actividad y certifica que se ha implementado según sus criterios de calidad. Pero esto no supone una incorporación en su estructura orgánica y programática de la figura de las promotoras/res formadas/os por el programa. Este aspecto se desarrollara en profundidad en la pregunta 7 de esta evaluación.



Implementada acciones de salud ambiental y prevención de riesgos en los seis bateyes beneficiarios del proyecto, destinada a mejorar el entorno ambiental y prevenir riesgos ante desastres naturales.


15% de la población beneficiaria en los bateyes seleccionados habrán sido sensibilizados sobre prevención de riesgo y salud ambiental, y mejorado su entorno medioambiental al final del proyecto.

Durante la ejecución del proyecto realizamos 60 conferencias sobre prevención de riesgos y salud medio ambiental, lo que nos permitió llevarles orientaciones a la población beneficiaria sobre dichas temáticas. Un total de 1,469 personas recibieron estas orientaciones. Lo que se traduce en personas que manejan informaciones al respecto y están contribuyendo con la mejora del entorno ambiental en la zona de ejecución del proyecto. En términos de los que son las actividades previstas alcanzamos el 100% del indicador y respecto a la cantidad de beneficiarios sensibilizados en prevención de riesgos, alcanzamos el 97%.

OBSERVACIÓN

La justificación dada a fijar un 15% de la población diana beneficiaria de la actividad, es la de tener que ajustar el número de sesiones a los recursos destinados para este apartado. En la fase anterior ya se comentaron otros aspectos relacionados con este tipo de actividades.

Al menos se han realizado tres (3) Jornadas de Saneamiento Ambiental mensualmente en los bateyes beneficiarios del proyecto al final del proyecto.

CUMPLIMIENTO

Con este indicador hemos alcanzado el 100% ya que se mantuvo de manera sistemática la realización de tres (3) jornadas de saneamiento ambiental cada mes en coordinación con las autoridades municipales. Esto al igual que el anterior indicador se traduce en mejora del entorno ambiental, además de fortalecer las relaciones con las alcaldías municipales.

OBSERVACIÓN

No se ha podido contar con información durante la evaluación, para verificar el cumplimiento del objetivo como se ha fijado en su distribución temporal (mensual). El número total de jornadas realizadas según el último informe de la fase fue de 38. Esto no se corresponde con lo expresado de tres por mes que supondrían un total de 36. En todo caso el cumplimiento del objetivo está por encima de lo previsto.

Se menciona en el cumplimiento del objetivo, que la realización de estas actividades también proporcionaba una mejora de las relaciones con el Titular de Obligaciones (Alcaldías municipales). Destacar que CEDESO no tiene firmado convenios de colaboración con estas instituciones. Es cierto que cuanto más se han desarrollado actividades de manera conjunta mejor marco de entendimiento se ha encontrado, basado fundamentalmente en los buenos resultados conseguidos. Al margen de las buenas relaciones entre la institución de apoyo y el Titular de Obligaciones, las consecuciones de actividades deberían en mayor medida depender del trabajo de los comités de salud junto con los comités de desarrollo junto con el Titular de Obligaciones. Si bien es cierto que la realización de manera conjunta de las Jornadas permite valorarlo como un adecuado desarrollo del marco de derechos siempre que se hayan bien establecido los roles y responsabilidades de cada implementador.



Establecida una estructura organizacional comunitaria, que promueva la participación comunitaria en los seis bateyes para el logro de sus derechos a la salud, y que sirva de soporte a la mejora continua de la calidad y eficiencia de los servicios sanitarios.


Incrementado en un 100% el número de comités de salud constituidos en relación a la primera etapa del proyecto.

Este fue completado al 100% tenemos constituidos tres (3) nuevos comités de salud en igual número de bateyes en las provincias Bahoruco e Independencia.

OBSERVACIÓN

Este indicador se alcanzó en su totalidad. Continuaron los mismos limitantes ya descritos en la fase (I).

Establecidos códigos de funcionamiento del 100% de los comités de salud constituidos en la vida del proyecto.

CUMPLIMIENTO

Durante la ejecución se trabajó con los comités de salud en el conocimiento y debate de los códigos de funcionamiento en esta fase del proyecto. Los comités tienen discutidas y resueltas sus normas de funcionamiento. Lo que le permite funcionar con mayor grado de sistematización e institucionalidad.

OBSERVACIÓN

Los comités empezaron a trabajar bajo estas normas-códigos, al final del tercer trimestre de la fase (II), por lo que prácticamente se gestionaron durante gran parte del tiempo de la misma manera que en la fase anterior. No se consiguió la aprobación por parte del Titular de Obligaciones de este reglamento, hasta la fase (III). La acción se venía intentando por el proyecto desde un inicio. Se debería haber acortado el proceso y así poder mejor alcanzar el resultado planteado. De hecho hubiera sido lo más adecuado contar antes de la puesta en marcha de estas estructuras con ese código.


FASE III

FASE (III) OBJETIVO ESPECÍFICO

Propiciar la accesibilidad y sostenibilidad de los servicios integrales de salud comunitaria de los titulares de derechos residentes en 9 bateyes de las provincias Bahoruco e Independencia.


Reducida en un 10% en la zona de ejecución la prevalencia de las enfermedades diarreicas y las IRAS con la educación y prevención en salud al final del proyecto, respecto a los resultados que el Estudio de Línea Basal arroje en relación a las condiciones de salud de la zona de intervención.

En el desarrollo de la 3era fase se realizó un Estudio de Línea Basal donde fueron identificados un promedio de 32% de IRAS y 27% promedio de las EDAS. Ya tenemos la línea de base y en la 4ta fase nos proponemos hacer una Encuesta con una amplia muestra para medir a profundidad los indicadores de impacto donde se podrá evidenciar la modificación que ha sufrido este y todos los indicadores de impacto. Bahoruco cerró el 2012 con 834 casos de Enfermedad diarreica aguda, 5 caso sospechoso de cólera y ninguno confirmado. En IRAS presentaba una situación de 2701 de cada 10 mil habitantes. Por su lado, la provincia independencia 6496 de cada 10 mil habitantes para el mismo periodos y EDAs 1575 como tasas de incidencia x10.000 habitantes y 0.1 de casos sospechoso de cada 100 habitantes.

OBSERVACIÓN

Es un claro indicador de eficacia, pero que mediría otro objetivo diferente al planteado como el de mejorar la morbimortalidad producida por las enfermedades más prevalentes de la zona de los bateyes. El objetivo específico planteado podría haberse planteado dentro de los resultados.

En realidad se debe tratar este indicador como un indicador doble. Por un lado debería medir la disminución para una patología y para otra de la incidencia de enfermedad. No se ha podido justificar por parte del proyecto el target a alcanzar con las actividades planteadas. No existe evidencia que permita atribuir a una actividad concreta un descenso determinado en la incidencia de una enfermedad. Si se puede establecer un grado de asociación entre la implementación de una acción y esa disminución. En todo caso, no será el mismo nivel de atribución para cada una de las patologías fijadas en el indicador.

En el estudio de situación realizado a final del periodo de esta fase, se comenta que hubo una disminución de la incidencia de estas dos patologías. Pero en ningún documento aparece cual era el punto de partida, la línea de base específica para las áreas geográficas que aparecen en el estudio. Tomar como referencia la disminución de la incidencia a nivel provincial para extrapolarla al nivel de las comunidades donde ha trabajado el programa no es lo más adecuado.

Por otro lado, la percepción de la población es que si se han mejorado la situación en salud de esas áreas. La moralidad ha disminuido sobre todo en los menores de 5 años “……….antes los niños salían a montones cada día y ahora salvo ese niño que murió en el hospital no se ha producido ningún fallecimiento en este año”. Se valora como causa importante en esta disminución de la mortalidad infantil las unidades de rehidratación y los sistemas de nebulización con los que cuentan algunas UROS. Estas dos medias, en las áreas donde no hay UNAP de 24 horas han permitido “……….salvar muchas vidas”. Las causas más frecuente de mortalidad ha cambiado de grupo y de etiología pasado de ser las enfermedades infecciosas y en población infantil a ser las causas o bien de proceso crónicos o por problemas cardiacos en población adulta, “…………..la gente muere mayor”. En relación a la mortalidad asociada a la gestación y parto. La comunidad percibe que esto ya no es un problema. Sí que valoran como difícil el llegar a tiempo a la maternidad para tener a sus niños, y valoran que aún existen muchas barreras de acceso al sistema en este tema.


40% de los titulares de derechos del proyecto residentes en la zona de ejecución (estimado en 10,300 titulares de derechos) con acceso a servicios de salud.

CUMPLIMIENTO

Durante la ejecución del proyecto con este indicador hemos logrado un 125% de cumplimiento; esto lo explicamos a razón de que han tenido acceso a los servicios de salud un total de 5,186 titulares de derechos. Siendo 4,120 los titulares de derechos que se estimaba tuviesen acceso a los servicios de salud durante la ejecución del proyecto.

OBSERVACIÓN

Esta actividad e indicador ya se han comentado anteriormente.

FASE (III) RESULTADO 1

Fortalecida la atención general sanitaria en nueve bateyes de las provincias Independencia y Bahoruco,


50% de los titulares de derechos residentes en la zona de ejecución del proyecto (se estiman en 10,300 titulares de derechos) acceden a los servicios de salud.

En el período de ejecución del proyecto un total de 5.186 titulares de derechos han tenido acceso a una atención médica de calidad. Mediante los operativos médicos y el funcionamiento de las casas-hogares de salud. Esto representa el 100% de logro del indicador. Se estima que tuvieron acceso 5.150 titulares de derechos y al final del proyecto han tenido acceso a una atención médica de calidad 5.186 titulares de derechos.

OBSERVACIÓN

Esta actividad e indicador ya se han comentado anteriormente.

El 100% de las acciones de atención sanitaria son coordinadas con el Ministerio de Salud Pública (MISPAS) durante la ejecución del proyecto.

CUMPLIMIENTO

Al cierre del proyecto todas las acciones de atención sanitaria (Operativos Médicos, encuentros, visitas, apoyos a las casas-hogares de salud) han sido coordinadas con el Ministerio de Salud Pública (MISPAS); en ese sentido podemos afirmar que el indicador se ha cumplido en un 100%.

OBSERVACIÓN

Tomado como referencia el marco de acuerdo establecido durante el 2013 entre la dirección provincial (ambas provincias) y CEDESO para la ejecución del proyecto de esta (III) fase y las áreas de coordinación planteadas en él, podemos concluir que el proyecto se ha desarrollado con un alto grado de coordinación.


1.000 familias registradas con toda la información médica y personal con las fichas familiares de salud al final del proyecto.

CUMPLIMIENTO

Al finalizar el proyecto hemos podido lograr que 1.034 familias hayan sido registradas con toda la información médica y personal con las fichas familiares de salud. Este indicador se ha cumplido en un 103%, se esperaba registrar 1.000 familias (titulares de derechos) de un total de 1.000 previstas.

OBSERVACIÓN

En las dos entrevistas mantenidas con el personal de 2 de las cuatro UNAP del área, se manifestó la baja relación con los/as promotores/as. Si bien en algún caso se habían realizado actividades conjuntas estas se habían producido de manera muy esporádica. En la entrevistas había personas con más de 8 años de trabajo en el mismo puesto y también personas con apenas meses tras su incorporación. También es generalizado en los grupos de promotores entrevistados, el desconocimiento del desarrollo de actividades desarrolladas de manera conjunta con los equipos de las UNAP. Las UNAP cuentan con un sistema de Ficha Familiar, en donde se recoge información sobre la vivienda (grado de salubridad) y de cada uno de los componentes de la familia (filiación / criterios de vulnerabilidad social/ patológicas /vacunación). También sirve como carpeta para guardar las consultas que todos los miembros realizan en la consulta. (anexo III) . Esta ficha debería ser cubierta o en el momento de la consultación o en un trabajo activo de visita domiciliaria programada. Dicho trabajo a nivel domiciliario está reservada su implementación a los promotores. Tanto el equipo de la UNAP como el grupo de los promotores/as entrevistados, no recordaba que este trabajo domiciliario se hubiera realizado por parte de los promotores del programa. Si mencionaron los promotores que el proyecto contaba con unas fichas diferentes que de manera mensual completaban ellos con información de alguna de las casas visitadas en su trabajo de rutina y que luego mandaban a la coordinación del programa. No se ha tenido acceso a las fuentes de verificación de esta actividad para poder establecer si los criterios recogidos en esta ficha del proyecto correspondían a los de la ficha del ministerio. Una opción hubiera sido poder apoyar a las UNAP en la recogida de información según el modelo del Ministerio de personas que no tienen el derecho a la salud, pues al no tener cartilla tampoco son beneficiarios de ficha, y su vivienda no se programa en el “posible” trabajo domiciliario de las UNAP. Las responsables de las UNAP comentaron un bajo cumplimiento de esta ficha familiar y que últimamente son rellenas cuando la persona llegaba a la UNAP. No se ha podido justificar por el proyecto el fijar como target el número de 1.000 fichas dentro del indicador. El lograr que 1.000 familias hayan contado con información registrada podría suponer tener registrado a unas 5.500 personas (5.000 - 6.000), lo que supondría contar con el 50% de la población target del programa. Tampoco se ha podido valora si hubo una cobertura proporcional en todos los bateyes.



Fortalecido el Programa de IEC (Información, Educación y Comunicación) orientado a promover el derecho a la salud de los moradores de nueve bateyes.


Al menos el 10% de la población meta (estimado en 10,300 titulares de derechos) participantes en el programa de IEC modifican sus actitudes y comportamiento hacia un estilo de vida saludable.

Un total de 1.110 titulares de derechos han manifestado al final del proyecto haber modificado sus actitudes y comportamiento hacia un estilo de vida más saludable a partir de su participación en el programa de IEC. En las visitas a las familias demuestran conocer los mensajes claves de los temas compartido y observa actitudes de cambio positivos. Dentro de esas actitudes y cambios de comportamientos figuran: 1- Lavarse las manos antes de ingerir alimentos. 2- Lavarse las manos después de ir al baño hacer una necesidad fisiológica. 3- Mejora de la nutrición familiar introduciendo en las dietas vegetales. 4- Eliminando las quemas de basura que contamina el medio ambiente. 5- Incluir el ejercicio físico como parte de la salud preventiva.

Este indicador se ha cumplido en un 108% porque se esperaba que 1.030 participantes modificaran sus actitudes y comportamientos y han resultado al final 1.110.

OBSERVACIÓN

La asunción de que la mera participación en actividades de IEC, conlleva a un cambio de comportamiento o actitud no se debería hacer. Para medir bien esta asunción se debería valorar indicadores que midan estas cuatro posibilidades para cada una de las prácticas recomendadas:

Puede que el mensaje llegue solamente a una parte del público seleccionado debido a que los canales de comunicación no resultan efectivos.

Puede que la gente reciba el mensaje pero no lo comprenda.

Puede que la gente reciba el mensaje pero no sepa interpretarlo y lo aplique de manera incorrecta.

Puede que la gente reciba y comprenda la información pero no la aplique debido a que entra en conflicto con las actitudes y las creencias existentes.

Puede que la gente reciba y comprenda la información pero no la aplique debido a la incapacidad de medios.


Al menos 100 familias reciben una visita domiciliaria por un equipo integrado por el MISPAS y CEDESO cada 15 días durante la ejecución del proyecto.

CUMPLIMIENTO

Un total de 118 familias recibieron de manera permanente una visita domiciliaria por un equipo integrado por médicos, enfermeras de la UNAPs / MISPAS y promotores de CEDESO cada 15 días en lo que lleva el proyecto. Este indicador se ha cumplido en un 100%.

OBSERVACIÓN

Ya se ha comentado anteriormente la baja relación identificada en la evaluación entre las promotoras y las unidades UNAP. Al no disponer de fuentes de verificación de esta actividad no podemos asegurar el alcance mencionado del indicador. No ha sido posible justificar por qué se identificó como target el de (al menos 100 familias) ni los criterios que debían contar las familias para ser beneficiarias de estas visitas. En las conversaciones con las promotoras/es desconocían un trabajo programado de este tipo junto con las UNAP. Comentar que en las entrevistas realizadas a las responsables de las dos UNAP estas no mencionaron que entre sus actividades estuviera visita alguna programada en la comunidad junto con las promotoras del proyecto.



Mejorada la salud ambiental y la prevención de riesgos en los bateyes seleccionados


Reducida en un 10% al final del proyecto la prevalencia de enfermedades asociadas a las malas condiciones ambientales, respecto a los resultados arrojados en el Estudio de Línea Basal a realizarse en el primer semestre de ejecución del proyecto.

En el desarrollo de la 3era fase se realizó un Estudio de Línea Basal donde fueron identificados un promedio de 32% de IRAS y 27% promedio de las EDAS. En el 2012 Independencia reporto 50 casos probable de dengue y 62% fueron confirmados, 55 casos de malaria fueron confirmado y 3 defunciones. Por su lado Bahoruco reporto 48 caso de dengue y 78% fueron confirmado, reporto 30 caso de malaria para una incidencia 25.9% en relación al 36.8% del 2011. Enfermedades principales asociadas a las malas condiciones ambientales en la zona impactada por el proyecto. Ya tenemos la línea de base y en la 4ª fase nos proponemos hacer una Encuesta con una amplia muestra para medir a profundidad los indicadores de impacto donde se podrá evidenciar la modificación que ha sufrido este y todos los indicadores de impacto.

OBSERVACIÓN

Ver el comentario del segundo indicador del objetivo específico de esta fase (III)

90% de los titulares de derechos participando en las acciones de saneamiento ambiental y prevención de riesgos en los bateyes seleccionados al final del proyecto (se estima una participación de 2.100 titulares de derechos en esta capacitación).

CUMPLIMIENTO

Con este indicador hemos logrado un 111% del total previsto, ya que hemos logrado que 2.105 titulares de derechos participen en las acciones de saneamiento ambiental y prevención de riesgos. Siendo lo previsto a participar un total de 1.890 en la ejecución del proyecto.

OBSERVACIÓN

Este indicador y actividad ya fue comentado en anteriores fases.



Organizados los titulares de derechos en iniciativas de salud comunitaria en los bateyes seleccionados en las provincias Independencia y Bahoruco.


Aumentar en tres (3) el número de comités de salud constituidos en las provincias Bahoruco e Independencia durante el período de ejecución del proyecto (respecto a los comités de salud ya constituidos en las dos etapas anteriores)

Respecto a la constitución de los nuevos comités de salud; CEDESO en el marco del presente proyecto ya ha cumplido con el 100% debido a que se constituyeron los tres (3) nuevos comités de salud; aumentando a nueve (9) con los seis (6) que ya existían en la 1era y 2da etapa.

OBSERVACIÓN

En esta fase es cuando lo comités empiezan a trabajar y a ser constituidos con un código de funcionamiento, consensuado con el Titular de Obligaciones (Dirección provincial de salud) y los propios comités. Este indicador y actividad ya fue comentado en las dos anteriores fases.

Al menos un nivel de asistencia superior al 90% en los encuentros de los comités de salud (se estima una asistencia de 200 titulares de derechos en 4 encuentros a realizarse en el marco del proyecto)

CUMPLIMIENTO

Han participado en estos encuentros con los comités de salud y otras organizaciones comunitarias un total de 191 titulares de derechos alcanzándose el 100% del indicador, donde se esperaba participaran en los encuentros un total de 180 titulares de derechos durante la ejecución.

OBSERVACIÓN

El indicador mide el grado asistencia a las actividades que el comité tiene de rendición de cuentas de su actividad para con la comunidad. Hubiese sido más adecuado en vez de medir asistencia, un indicador de calidad de la actividad que permitirá medir el grado de discusión o de iniciativas sacadas adelantes de aquellas propuestas por la comunidad.

Al final del proyecto, al menos el 80% de las organizaciones comunitarias de la zona de impacto, valoran positivamente las acciones de los comités de salud y le brindan apoyo.

CUMPLIMIENTO

Este indicador no es evaluado en los documentos consultados de informe de seguimiento del proyecto.

OBSERVACIÓN

Como medición-valoración de este indicador podríamos tomar el comentario recogido en el informe de situación del 2013 realizado por el propio proyecto, donde dentro de las conclusiones se menciona que los comités de salud no son conocidos por la población.

Informe de Evaluación _________________________________________________________________________48

Pregunta 4 ¿El coste de las actividades de Promoción de la salud se considera adecuado teniendo en cuenta sus niveles de cobertura? ¿Se podría haber realizado con un consumo de recursos sustancialmente menor?7 De entre las actividades del proyecto, relacionadas con el área de promoción de la salud, se han podido evaluar las actividades que se recogen en las justificaciones económicas de las partidas IV para las dos primeras fases y de la partida V de la última fase. Para realizar el análisis se ha tomado para calcular el coste, solamente el gasto directamente relacionado con la implementación de la actividad. El análisis se hará de manera individual por cada una de las actividades y se contará con la población estimada como target en cada fase para hacer las valoraciones. Talleres de salud preventiva:

Fase

Nº de actividades

Asistentes a los

talleres

Media de asistentes por taller

Coste Total*

Coste medio por actividad

Coste medio por asistente

Fase (I) 12 338 28 2.460 205 7,3

Fase (II) 12 447 37 3.748 312 8,4

Fase (III) 24 788 33 7.975 332 10,1

Total 48 1.573 33 14.183 295 9,02

*Ítems incorporados en el coste de la actividad: alimentación, facilitadores y material de apoyo.

La actividad ha tenido un coste medio de 295 euros. El coste medio por asistente fue de 9 euros. Estos dos costes han ido incrementándose en cada una de las fases, siendo este aumento entre la primera y la última fase del 61% en el coste medio por actividad y del 27,8% del coste medio por asistente. La distribución del gasto fue del 32% para pagar a los facilitadores, 45% para la partida de alimentación y el 23% para material de apoyo. La actividad alcanzo el 6% del total de la población target (1.573/25.300). Las sesiones han contado con una media de 33 asistentes a cada sesión. Esta cifra es aceptable para el tipo de actividad y metodología desarrollada. En cuanto a medidas para reducir el coste, el incremento en el número de personas por sesión, no se plantea como pertinente como se ha mencionado anteriormente dado que este tipo de actividad precisaría un menor número de personas por sesión para desarrollar el trabajo en grupo. Destacar el alto porcentaje de gasto que supone para estas actividades la partida de alimentación. Quizás desarrollando más acciones de menor duración que no precisarán este tipo de gasto, se mejoraría la eficiencia de la intervención.

7 Esta pregunta (antes número 3) ha sido reenumerada como consecuencia de las modificaciones en el orden de las

preguntas anteriores


Conferencias Comunitarias / Tertulias comunitaria sobre Salud Preventiva:

Fase

Nº de conferencias

Población asistente

Población media por

sesión

Coste total *

Coste medio por

conferencia


Fase (I) 48 1.577 23 2.238 47 1,4

Fase (II) 60 1.531 26 5.078 85 3,3

Total 108 3.108 29 7.316 68 2

Fase

Nº de tertulias



sesión Coste total

Coste medio por

tertulia


Fase (III) 48 1.002 9 5.145 107 5,1

*Ítems incorporados en el coste de la actividad: facilitadores y material de apoyo.

En la tercera fase se modificó la actividad dejando de desarrollar el formato conferencia para implementar tertulias comunitarias. Los costes de la charlas se duplican en la segunda fase en relación a la primera, dado que no se cargó en la partida los gastos de los facilitadores. La distribución del gasto medio fue del 71% para los facilitadores y del 29% para material de apoyo.

La actividad en su conjunto alcanzó una cobertura del total de la población target del 21%.En la tercera fase se disminuyó de manera muy significativa el número de personas que asistían en cada sesión. Este número se considera el recomendado para dar una buena calidad de actividad en las actividades desarrolladas con el formato taller. Aumentar la cobertura dependería de aumentar el número de conferencias/tertulias. Para desarrollar las actividades dirigidas a la mejora de los conocimientos, actitudes y prácticas de la población en relación a la salud, se han desarrollado tres diferentes tipos de acciones, charlas, conferencias y en esta última fase las tertulias. En todas ellas se ha utilizado material de apoyo para su desarrollo. No se ha podido conocer durante la evaluación la naturaleza de este material. A pesar de esto, sería recomendable valorar como una ventana de oportunidades estos momentos de reunión de la población, para la distribución de material creado por otras instituciones como DPS y no tener que crear el propio programa material de apoyo.

Curso de Promotoras/es de Salud:

Fase

Nº de promotores/as

formados

Población Target

Coste Total*

Coste medio por promotor/a

Coste medio por persona de la

población target

Fase (I) 40 6.800 3.640 91 0,54

Fase (II) 40 8.200 3.579 89 0,44

Fase (III) NR NR** NR NR NR

Total 80 15.000 7.219 90 0,48

* Ítems incorporados en el coste de la actividad: Pago facilitador jornada, refrigerio, alimentación y material de apoyo. ** Actividad no realizada.


El curso se desarrollaba durante todo un año en sesiones de un día y en un fin de semana al mes. Las instalaciones donde se realizaron fueron las de CEDESO en Tamayo. Estas actividades se impartían a un total de 40 personas por edición. Los gasto de la actividad se distribuyeron en un 55% en la partida de alimentación, un 11% en la partida de material de apoyo y en un 34% en pago a los docentes. El coste por persona formada fue de 90 euros de media. Este valor no se ha podido comparar con el coste de otros programas de la zona.

Si todas las promotoras y promotores se hubiesen incorporado a su acción (ya se comentó anteriormente este aspecto) el ratio alcanzado en relación a la población target hubiera sido de 1 promotora/or por cada 188 personas. La posibilidad de aumentar más el número de personas asistentes a las formaciones utilizando la misma estrategia de formación no se considera una alternativa. La recomendación es justo lo contrario dado que es un número muy elevado para el tipo de acción pedagógica que requiere el tema (actividades participativas, sesiones discutidas y prácticas de trabajo individualizado).

Una posible alternativa para disminuir los costes de esta actividad hubiera sido la creación de un manual de formación armonizado con la DPS y la puesta en marcha de una formación de formadores que hubiese replicado los conocimientos adquiridos entre sus pares del mismo batey/ área.

En la tercera fase, el programa no desarrolló la misma formación de promotores/as y consideró que con la participación de estos en los talleres que se impartieron de promoción y prevención fue suficiente como para incorporarlos al grupo de promotores y desarrollar sus acciones específicas. Se pude estimar que el coste de 12 sesiones-taller por persona es de 31,2 euros, siendo inferior el coste que el que se producido por la formación de especifica pero no se puede igualar los conocimiento ni la capacidad adquirida en las formaciones específicas con aquella que se pude recibir en los talleres. Conferencias en Escuelas sobre temas de Salud Preventiva

Fase

Nº de conferencias



sesión

Coste Total*

Coste medio por

conferencia


Fase (I) 60 956 16 4.993 83 5,2

Fase (II) 90 1354 15 7.617 85 5,6

Fase (III) 90 3124 35 8.104 90 2,6

Total 240 5.434 23 20.714 86 3,8

*Ítems incorporados en el coste de la actividad: material fungible / sin especificar. Las actividades han tenido un coste medio de 86 euros por sesión, la distribución del gasto fue de 28% para material fungible y el resto para una partida sin desglosar en donde se incorporarían los costes de las personas que impartían la sesión y otros gastos. La partida de fungible se supone que se destinaría a material de papelería para la sesión, dado que el material distribuido de IEC en las sesiones se carga en otra partida diferente. No se ha podido calcular la cobertura real de la actividad al no conocer el número de alumnos en cada fase esperados.

En la tercera fase, se cambió de metodología de trabajo desarrollando el trabajo con pares educadores. En esta fase a igual número de charlas se incrementó en un 227% la media de personas que participaban en cada sesión. En esta línea, a pesar de aumentar el coste por cada actividad pasado de 84 a 90 euros, se disminuyó el coste por cada asistente a casi la mitad. Esta nueva metodología empleada por el proyecto mejoró la eficiencia de esta intervención.


Comparativa entre ambos proyectos (CEDESO / FUNDLIDER) Es importante advertir que las actividades en uno y otro proyecto difieren en su diseño y ejecución, razón por la cual la información que aquí presentamos debe ser entendida interpretada con mucha cautela. Con la comparación de datos no pretendemos ir más allá de la puesta en conocimiento de algunas posibles brechas entre ambos proyectos con el fin de que, si se considera oportuno, se realicen las indagaciones respectivas sobre las posibilidades y la pertinencia de disminuir (o incluso aumentar) costes unitarios. Pese a que éste era uno de los objetivos fijados en el diseño de evaluación, hemos considerado que el hecho requiere un análisis mucho más profundo que el que podemos hacer en el marco de una evaluación con la amplitud de la presente. Talleres de salud preventiva

FUNDLIDER CEDESO

Media de asistentes por taller 36 33

Coste medio por actividad 229,04 295,00

Coste medio por asistente 6,38 9,02

Se trata de talleres de proporciones muy similares en términos del número de asistentes. Sin embargo tenemos una diferencia importante en cuanto al coste medio por actividad y en la inversión por asistente esta es notablemente menor. En términos generales, cabría esperar lo contrario, puesto que Santiago de Los Caballeros tendría unos costes más elevados. Para entender mas en profundidad esta diferencia, es interesante observar los componentes del gasto. El proyecto de CEDESO demuestra que es posible hacer una inversión proporcionalmente menor en alimentación, mientras se prioriza un poco más la asignación a material (aspecto que en general hemos considerado que en el caso de FUNDLIDER requeriría una mayor inversión). Conferencias comunitarias

El coste por actividad es notablemente muy superior en el caso de CEDESO, incluso contando con un nivel de asistencia por sesión mucho menor. Ello a pesar de que no se realiza inversión alguna en alimentación, como suele ser habitual. Resulta interesante indagar sobre las razones por las que CEDESO no invierte en alimentación, así como sus implicaciones. En el caso de FUNDLIDER, no se realiza inversión alguna en material, lo cual debería considerarse como un limitante de calidad de las sesiones.

FUNDLIDER CEDESO

Alimentación 49% 45%

Facilitador 33% 32%

Material 18% 23%

FUNDLIDER CEDESO

Población media por sesión 35 26

Coste medio por conferencia 139,38 239,00


FUNDLIDER CEDESO


Facilitador 67% 71%

Material 0% 29%


Curso de promotores/as

FUNDLIDER CEDESO

Coste medio por promotor/a 71,82 90,00

La formación de un promotor le cuesta a CEDESO en torno a un 20% más que a FUNDLIDER. Como puede verse a continuación, esta diferencia no puede explicarse a partir de una inversión excesiva en alguno de los componentes del gasto, pero muy posiblemente el gasto es superior por la metodología usada por este proyecto de alargar la formación a 12 meses un fin de semana de cada mes. Por otra parte, la inversión en material resulta de enorme interés. Hemos señalado ya la deficiencia en la inversión de materiales de consulta en FUNDLIDER, de tal manera que una reducción en esta partida no sería recomendable. Conferencias en escuelas

FUNDLIDER CEDESO

Población media por sesión 46 23

Coste medio por conferencia 137,23 86,00


CEDESO realiza una inversión por conferencia un 37% inferior. Aunque FUNLIDER cuenta el doble alumnos por sesión, gran parte de su asignación se aplica al pago de facilitadores (67%), conste que debería ser estable con independencia del número de estudiantes a los que se imparte la conferencia. Por tanto es importante prestar atención a este componente del gasto, especialmente en el caso de FUNDLIDER. Llama también la atención que a pesar de tener un coste menor, CEDESO invierte una proporción notablemente mayor en materiales.

FUNDLIDER CEDESO


Facilitador 33% 34%

Material 17% 11%

FUNDLIDER CEDESO


Facilitador 67%

Material 10% 28%


Pregunta 5 ¿En qué medida la colaboración institucional y los mecanismos de gestión articulados han contribuido a alcanzar los resultados de la intervención?8 Capacidad de la identificación de actores, roles y responsabilidades (en cada uno de los tres niveles: titulares de derechos, de responsabilidades y de obligaciones). El proyecto presenta mínimas dificultades en lo que se refiere a la capacidad, disposición o voluntad de identificar actores, roles y responsabilidades. A continuación analizaremos las dinámicas de reconocimiento y colaboración de los diferentes actores: Los titulares de obligaciones (TO) El proyecto no identifico a todos los Titulares de Obligaciones potencialmente implicados en las acciones que ha desarrollado. Identifico tres áreas de responsabilidad, salud, educación y saneamiento. La evolución del proyecto debería haber incorporado en la última fase al Ingenio azucarero. Ya se mencionó en el apartado de teoría del programa, que esta empresa cuenta desde hace unos años con una fundación que permite la financiación de proyectos desarrollados en los Bateyes bajo la responsabilidad social para con los habitantes de estas zonas. En relación al ámbito de la salud, se ha trabajado bajo acuerdos consensuados y firmados por las dos partes. Acuerdos que mezclan compromisos concretos con intenciones de apoyo. Estos acuerdos se han ido realizando para cada una de las fases. La evaluación solamente ha tenido acceso al documento firmado en junio del 2013 que corresponde a la última fase y que tienen una duración de tres años. Este acuerdo se firmó en la mitad del periodo de ejecución de ese último año. A destacar en el convenio el marco referenciado, de Salud como Derecho. Este se plantea desarrollar con el apoyo de la Dirección Provincial de salud. Una pieza clave ya mencionada en el apartado de teoría del programa son las promotoras. Esta figura existe en la composición del organigrama de recursos humanos de atención primaria. En el convenio desarrollado en la última fase, se menciona en uno de sus acuerdos que CEDESO debería incorporar a los promotores ya existentes y pertenecientes a las UNAP a las acciones que desarrollara y que por otro lado se comprometería a formar a otros. En el trascurso del proyecto esta integración de los promotores del ministerio en las acciones de CEDESO no se ha producido salvo en alguna actividad puntual y tampoco las y los promotores formados por el proyecto se han integrado de manera continuada en las actividades de las UNAP. Esto se ha debido en gran medida a que los promotores del ministerio no tienen ni la misma función ni la misma formación por lo que en las actividades de CEDESO solamente participaron estos como movilizadores social. Por otro lado, el trabajo realizado por las promotoras formadas por el proyecto, en opinión tanto de las propios promotores/as y del personal de las UNAP, no se ha realizado con regularidad consiguiendo una real integración. Paso este previo o simultaneo a un proceso que debería haberse iniciado de integración ratificada dentro del sistema público. En todo caso la DPS no tienen contemplado a pesar de su reconocimiento tanto en la formación recibida como en el trabajo que han desarrollado, ni dentro del acuerdo firmado con CEDESO ni en plan alguno la integración en la función pública de las personas formadas por el proyecto. Este apartado se retomara en la pregunta relacionada con la sostenibilidad. Una de las prioridades de la política de salud está centrada en el fortalecimiento de los centros hospitalarios de tercer nivel y de la APS, pero

8 Esta pregunta (antes número 4) ha sido reenumerada como consecuencia de las modificaciones en el orden de las preguntas anteriores


no en el desarrollo de una red comunitaria de salud9. Adicionalmente, la acción de las promotoras en el marco del proyecto a través de los hogares de salud, tampoco es reconocida del todo por el Ministerio al no disponer de este tipo de dispositivos en el sistema público.

Otro de los ejes de intervención clave del proyecto fue el desarrollo y apoyo de los comités de salud. El marco de trabajo consensuado con la DPS recoge acciones conjuntas para su consecución pero no hace referencia a espacios legislativos para ello. Sí que durante la última fase se trabajó de manera conjunta entre CEDESO-DPS en la creación de un útil de gestión “Código de Funcionamiento de los Comités de Salud” que permitiera articular las acciones del comité y de este con la DPS. En la entrevista realizada a la representante de la delegación de salud de la provincia de independencia, desconocía el trabajo de los comités y si existían en todos los Bateyes. El que el Titular de Obligaciones participe en el desarrollo de su reglamento interno y en su aprobación, se puede valorar como una acción que puede limitar las competencias reguladoras y demandantes de este órgano comunitario. La opinión de los responsables de las UNAP en cuanto a los comités, no es la que el proyecto ha perseguido con su apoyo en su puesta en marcha y desarrollo. El comité debería ser un pilar clave en el fortalecimiento de las capacidades de estas unidades. La opinión es que son más censores de su trabajo en momentos puntuales “………. muchas veces no están activos”, que apoyo para una conseguir una mejor prestación.

Los compromisos adquiridos por parte de la DPS tanto de Independencia como de Barahona, se han cumplido en lo relacionado a la movilización de recurso humanos y materiales para el desarrollo de alguna de las actividades. Se apoyó con personal sanitario en alguno de los operativos (los propios médicos de las UNAP) y con ponentes para alguna de las sesiones y formaciones. Y en cuanto al material se proporcionó insumos para los operativos y material para las sesiones de IEC.

Los responsables están muy satisfechos del programa y reconocen que realizan acciones que ellos mismos deberían hacer, pero que “por falta de medios” no pueden desarrollar. Asumen que el proyecto implementa acciones complementarias a su acción y que estas están dentro de su responsabilidad en cuanto a dar una adecuada prestación de servicios. Como hemos mencionado anteriormente, no hay planteamiento por parte del Titular de Obligaciones del desarrollo de una red comunitaria de salud-casas de salud, ni de operativos médicos en las zonas de intervención del proyecto.

En relación al ámbito medio-ambiental, los ayuntamientos han desarrollado una actividad muy coordinada con el proyecto para llevar acabo las acciones. Se han creado acuerdos de colaboración de manera puntual para cada actividad. El lema de estas instituciones es el de “si participas crecemos”. Son instituciones limitadas en la burocracia y más predispuestas a solucionar problemas inmediatos. Existe en el país una normativa de trasparencia en este nivel de la administración que permite conocer el gasto e intervenir en el destino de una parte “mínima” del presupuesto por parte de las instituciones como el comité de desarrollo. Esto aún no es una realidad y se debería convertir en una oportunidad para la incidencia de las organizaciones comunitarias.

Los dos responsables de los ayuntamientos de los bateyes 6 y 810, manifestaron una “coordinación plena”/ “coordinación satisfactoria” con el proyecto para el desarrollo de las actividades. Esta relación se ve influenciada por las buenas relaciones entre los responsables de ambas instituciones y a que CEDESO es una institución que desarrolla acciones de desarrollo global. Consideran a CEDESO como un “soporte extraordinario” para las comunidad y para los propios ayuntamientos. Los ayuntamientos han exonerado de algunos impuestos a CEDESO para la realización de las actividades11.

9 Plan decenal de salud (2006-2015). Secretaria de estado de salud pública y asistencia social. 10 La alcaldía del Batey 8 es responsable también de las acciones y de la gestión de los Bateyes 9 y 7. El alcalde del Batey 6 es responsable de este y de los Bateyes los Robles y el 5. 11 Esta situación se ha constatado en la construcción de viviendas en el batey 8 con el proyecto de PRODIVERSA.


Sí que reconocen los dos alcaldes un alto grado de obligatoriedad pero limitado por los recursos en cuanto a su implicación real con determinados servicios como los relacionados con la salubridad de las comunidades. Consideran que aún son muy dependientes del apoyo de instituciones como CEDESO para poder mantener un nivel mínimo de intervención. “…………….en alguna ocasión he tenido que pedir socorro a CEDESO para poder cofinanciar alguna actividad”. En la pregunta de sostenibilidad se retomara este comentario. En relación al ámbito de la educación. No existía ningún convenio ni acuerdo para el desarrollo de las actividades en este ámbito con el Ministerio de Educación. Al ser actividades de promoción de la salud se articulaban dentro del marco descrito con la DPS. Se planteaban las actividades y se coordinaba su implementación. En una sola ocasión se negó el desarrollo de las acciones, pues se valoró por parte del docente responsable del grupo, que saturaba el horario de los alumnos. El Ministerio de Educación durante el desarrollo del proyecto puso en marcha su plan 1000x1000 que aumentaba las horas lectivas y pretendía junto a esto, mejorar la calidad de la docencia impartida. El proyecto superó este problema con una mejor coordinación y adecuación de las actividades planteadas al programa marcado por el profesor. Los titulares de responsabilidades CEDESO es una institución que trabaja con un enfoque de desarrollo integral. El marco de derechos lo lleva desarrollando en sus actividades desde el inicio en el 2002. Si bien en el área de salud lo incorporó de manera más clara en la tercera fase del presente proyecto por solicitud de ANESVAD. CEDESO participa de manera activa en la coordinadora provincial de ONGDs-Barahona REDONGRE. Desde esta plataforma se intentan coordinar las acciones en los diferentes escenarios de la ayuda en cooperación. Esta plataforma la componen ONGDs que trabajan en diferentes áreas incluidas la de la salud. Es remarcable en el aspecto de los mecanismos articulados de actuación de las ONGDs de la zona en el área de salud, que en opinión de la actual responsable de la coordinadora, no existe en la agenda de prioridades de los Titulares de Obligaciones un proceso de desarrollo comunitario de la salud. Por lo que las ONGDs lo que hacen no es acompañar un proceso sino en algún caso suplantar las competencias del Titular de Obligaciones desarrollando su propio proceso. CEDESO es una de las instituciones reconocida en salud dentro de la coordinadora de ONGDs. Esta ha determinado que sea CEDESO junto con otra institución CEEDESUR, las que lideren el proceso de salud comunitaria. Se pretende poner en marcha acciones dirigidas al apoyo institucional para el desarrollo de una política en salud comunitaria-red comunitaria de salud. En opinión de la responsable, este proceso no se ha podido aun desarrollar “……….el proceso está muy parado”, aunque no explicó los motivos de ello. Por el momento, las actividades que se han realizado, son 4 talleres entre las diferentes ONDGs que trabajan en salud (pertenecientes a REDONGE y fuera de ésta) para identificar cual es la mejor aportación que desde estas instituciones se pueden dar a la instauración de un sistema de salud comunitaria eficaz y durable. El grupo ha identificado por el momento dos ejes de intervención que serían comunes a todas las intervenciones a realizar en salud por los Titulares de responsabilidades. Por un lado el mejorar la carencia de reconocimiento del trabajo realizado en el área de IEC por parte del Titular de Obligaciones que tienen como consecuencia la falta de incorporación de los recursos formados en la estructura y actividades que promueve el Ministerio. Y por otra la pertinencia de un trabajo en el área preventiva más que en el área curativa de la intervención comunitaria.


La peculiaridad de la zona en cuanto a su historia social y su desarrollo como comunidad junto con el trabajo de alguna de las organizaciones, en opinión de alguno de los actores entrevistados (responsable de REDONGRE y miembros de PRODIVERSA12) ha permitido desarrollar el “clientelismo” de la sociedad. Alguna de las comunidades tiene el sentimiento del “tullido” valorando de manera muy positiva el apoyo en enfoque de derechos fundamentalmente en el desarrollo de “vehículos de demanda” de estos que permita cambiar al enfoque de “usted puede”. En este sentido el proyecto ha mantenido desde su inicio el desarrollo de los comités de salud y el empoderamiento de la sociedad para la demanda de sus derechos. A lo largo de la evaluación se han repetido el discurso de su baja operatividad. Incluso se llega al desconocimiento de su existencia por agentes claves como son los Titulares de Obligaciones y los Titulares de Derecho. Existe la opinión entre la comunidad, que las personas que se apuntan a estas iniciativas buscan algún beneficio propio y que tras un tiempo y ver realmente el sentido y funcionamiento de estos organismos, no continúan en ellos. No se ha conseguido salvo en alguno de los bateyes, articular este mecanismo que permita tanto la demanda como el velar por los derechos de los Titular de Derecho. Se han presentado ejemplos en este sentido, como el que los propios promotores demandan o denuncian la situación de su zona a los Titulares de Obligaciones sin pasar por el apoyo de los comités.

En los grupos focales realizados con miembros del comité, en los que una mayoría de las participantes eran promotoras o pertenecían además a otras agrupaciones sociales, se pidió la elaboración de un diagrama de Venn13 mediante el cual se representaba las diferentes instituciones con las que se relacionaban. Resulta muy significativo que las tarjetas de las instituciones del sistema de salud hayan sido localizadas a mayor distancia del comité que otras instituciones como el ayuntamiento y que en todos los casos la mención a dichas instituciones haya aparecido en los momentos finales de la dinámica. Lo anterior indica la priorización de unos

referentes institucionales sobre otros, lo que nos llevan a la conclusión de que en el marco de relaciones de los comités, la autoridad sanitaria juega un papel muy secundario. También destacar de estas dinámicas la posición dada a CEDESO y a otros Titulares de Responsabilidad de claros intermediarios en el mecanismo articulado de interlocución, remarcando la dependencia de los Titulares de Responsabilidad en este mecanismo.

12 Durante el trabajo de evaluación en República Dominicana, coincidimos con una delegación de PRODIVERSA, ONGDs española que apoya a CEDESO, y aunque no estaba previsto, dado el valor de sus comentarios fue incorporado dentro de los interlocutores entrevistados en la evaluación. 13 Se comenzaba por pegar en el centro de la pared una tarjeta que representaba el comité y se iban pegando las demás tarjetas alrededor, en función de la cercanía de cada institución y de la intensidad de las relaciones con el comité. Así, las tarjetas con el nombre de instituciones localizadas a mayor distancia del centro indicaban un menor nivel de relacionamiento y viceversa.


Sí es cierto que en los bateyes donde se ha trabajo de manera conjunta comité de desarrollo y la junta de vecinos, se ha conseguido un mayor impacto de la demanda. Un ejemplo de esta acción colaborativa es el conseguir la puesta en marcha de la UNAP de los robles durante el transcurso del proyecto o la implicación del ayuntamiento del Batey 8 en acciones de salud dentro de las UNAP. Pero lo más frecuente es que no se relacionen o que ni conozcan la existencia una de otra.

Otro de los mecanismos claves de gestión es la relación de las promotoras con las UNAP. Las promotoras no se encuentran vinculadas a las UNAP, salvo en casos excepcionales como acciones de sensibilización o en el desarrollo de algún operativo. La relación promotora-UNAP es uno de los mecanismos de articulación clave del funcionamiento de la red comunitaria de salud con APS y el proyecto tampoco logró contribuir a generar ese vínculo. Muchas de las promotoras entrevistadas no se consideran parte de sistema. En las dos entrevistas realizadas al personal de las UNAP fue muy marcado el alejamiento, “……….no conozco a ninguna de las promotoras y llevo muchos años aquí”. Pero también es importante mencionar que las promotoras tienen como lugar de referencia a las UNAP y trasmiten que la puerta de entrada al sistema son las UNAP.


Pregunta 6 ¿Se han producido otros efectos no previstos (positivos o negativos)? ¿Cuáles? A continuación exponemos algunas de las eventualidades derivadas de la ejecución del proyecto y que han sido reveladas en el trabajo de campo durante las entrevistas y grupos focales. En algunos casos se pueden catalogar como efectos no previstos del proyecto, pero también hemos considerado oportuno incluir situaciones fortuitas que a pesar de ser casos puntuales, pueden resultar útiles a la hora de intentar extraer lecciones: ¿Solo somos promotoras/es? En los grupos focales desarrollados con las promotoras se identificaron dos efectos no esperados por el proyecto con la implementación de la formación destinada a los promotores de salud. “………….para mi empezar como promotora fue el despertar en el mundo de la salud”. En alguna de las personas que fueron formadas como promotoras/es, el curso recibido despertó el interés por el área laboral en salud. Alguna de ellas tras esta formación ha continuado con los estudios de enfermería en la universidad de Barahona. Por otro lado y siendo este un aspecto muy positivo en cuanto a la integración de agentes claves en los trabajos de salud, alguna de las parteras tradicionales que quedaban en la comunidad se incluyó dentro del grupo de los promotores. “…..he podido gracias al curso continuar mi trabajo en la comunidad………estoy muy contenta por ello”. ¡Ya no tenemos que morir ¡ En los grupos focales realizados con los grupo de beneficiarios de la construcción de los microsistemas tanto en su fase (I) como en la (II), se repitió el discurso que confirma la mejoría de la situación del saneamiento de la comunidad, “…………ojalá lo hagan para todo el batey” sino que también se identificó como efecto no esperado, la disminución de los accidentes – muertes por atropello de las personas al cruzar al otro lado de la carretera para hacer sus necesidades “……………al no tener que cruzar la carretera para hacer nuestras necesidades ya no se producen atropellos, ya no nos tenemos que morir para hacer nuestras necesidades. Antes casi todos los meses teníamos algún problema con la carretera”. ¿Qué medicamento es el mejor? En primer lugar, es importante aclarar que el nivel de atribución de este efecto al proyecto es relativamente bajo, pero no deja de ser importante mencionarlo ya que la práctica del proyecto podría estar contribuyendo de manera involuntaria a alimentar este tipo de actitudes. Los medicamentos distribuidos por los operativos médicos y en los hogares de salud, son percibidos como más confiables y eficaces que aquellos del sistema público. Se trata de una creencia bastante extendida entre la población, constatada en los diferentes grupos focales en los que suele ser común encontrarse con afirmaciones del tipo "……………..en los operativos nos dan más medicinas y de buena calidad". Esta creencia en parte ha sido alimentada por un caso de falsificación de medicamentos a nivel nacional que han sido adquiridos y luego distribuidos por el sistema público de salud. El proyecto de alguna manera 'compite' con salud pública en la calidad de los insumos dados a los beneficiarios14.

14 CEDESO cuenta con un proveedor en Santo Domingo para los insumos de salud. La selección de este material se realiza por criterio económico siendo el que ofrece un precio más barato el proveedor definitivo.


La evaluación no ha podido valorar si como se mencionaba en la formulación del proyecto se ha producido el impacto negativo esperado en cuanto a la disminución de la actividad de las farmacias privadas de la comunidad. ¡Necesito que me resuelvan mi problema de salud¡ Añadido al comentario en relación a los medicamentos, alguno de los operativos médicos desarrollados han competido con la prestación dada por las UNAP. La justificación dada para desarrollar operativos por parte del proyecto fue la de mejorar la accesibilidad de la población y en concreto a la población haitiana15. Estos operativos no discriminaban en su prestación por nacionalidad ni por tener o no beneficio de la prestación pública. La población en general valoraba en las entrevistas realizadas y los grupos focales, que la calidad de los operativos era elevada, además hacían la comparación con la recibida en el sistema público. Los propios alcaldes valoraban que el personal que trabajaba en estos operativos tenía mayor calidad al tener más experiencia. Mencionar en este sentido que los médicos de las UNAP son facultativos recién egresados y que solamente están un año en su puesto. Hay un plan de mejora de la atención con la asignación por UNAP de una médico fijo no rotante y continuar con la rotación de los recién egresados. Sin generalizar, hemos constatado que la población considera a los operativos como un lugar de aprovisionamiento de medicación para una futura enfermedad y como un lugar donde buscar una segunda opinión de posible mejor calidad que la recibida en la UNAP. En el grupo focal realizado con la población atendida por el programa, se hizo una dinámica para valorar la atribución dada por el grupo en relación al papel de las instituciones con respecto a las mejoras en salud que ellos perciban en la comunidad. El grupo desestimó colocar la tarjeta de la UNAP entre los que contribuyeron a la mejora. A la pregunta de porque no lo habían colocado, la respuesta fue la de “………..tenemos más confianza en las acciones que CEDESO realiza”. Esta desconfianza se fundamenta en la falta de continuidad de las actividades. Se produce de manera periódica la ruptura de Stock de medicamentos y por otro lado la no siempre presencia de algún medico (no llega el sustituto antes de dejar el puesto el actual). El proyecto al no contar con actividades de apoyo directo a estas estructuras e implementar de alguna manera un sistema paralelo con alguno de los operativos médicos implementados ha podido potenciar esta percepción en la comunidad.

15 Las personas que no cuentan con residencia de estancia en el país o registro de nacionalidad de República Dominicana no pueden solicitar la tarjeta de salud que da derecho a la prestación y medicación de manera gratuita.


Pregunta 7 ¿El proyecto ha satisfecho las expectativas de los titulares de derechos y de obligaciones al punto de mejorar la sostenibilidad? Esta pregunta se aborda partiendo de los productos reflejados en el modelo lógico de teoría del programa ya presentado, respecto a los cuales se indagó sobre su nivel de satisfacción, su apropiación por parte de los diferentes actores y sobre las iniciativas puestas en marcha para darles continuidad. Población general y de manera específica aquella que esta escolarizada en el nivel básico informada y sensibilizada en material de prevención de enfermedades y promoción de la salud / Comunidad sensibilizada en materia ambiental. Se tratará de manera conjunta en este apartado los dos productos relacionados con la sensibilización y cambios de comportamientos. El hecho de que la población esté informada y sensibilizada es atribuido a las actividades realizadas por las promotoras. Las sesiones, conferencias y talleres no se representan de manera directa como los motores del cambio. Posiblemente el que la mayor parte de estas sesiones fuesen impartidas por los/as promotores sea una de las causas. Todos los grupos perciben un claro cambio en la manera que las personas se comportan en relación a la prevención de enfermedades y promoción de la salud. El menor cambio percibido se ha producido en las acciones relacionadas con saneamiento y medio ambiente.

Destacar que en todas pero de manera más marcada en las acciones relacionadas con el medio ambiente la gente ha recibido y comprendido la información pero no la aplica debido a la incapacidad de medios, fundamentalmente en lo relacionado con la recogida de basuras. Esta situación se ve agravada como se comentará más adelante, pues el sentido de trabajo comunitario no es muy elevado o al menos no es el necesario para la situación actual de los Bateyes.

Ya se comentó el bajo número de Promotoras de las formadas por el proyecto que han continuado ejerciendo. En términos generales, podría decirse que las promotoras existentes dan continuidad a su labor como agentes de educación y sensibilización, pero lo hacen a una escala muy reducida tras la finalización del proyecto. Suele hablarse de consejos en las visitas de pacientes o en encuentros esporádicos con sus vecinos, pero difícilmente se puede hablar de organización de espacios o reuniones destinadas exclusivamente a tal fin. Y mucho menos se mantiene los espacios mínimos de colaboración que se pudieron crear con las UNAP. La falta de incentivos no solo económicos que tras la finalización del proceso se ha producido, comentan las promotoras que es la principal causa.

Por parte de los titulares de obligaciones, diferenciar las alcaldías de los responsables del área de salud (DPS). La satisfacción mostrada por ambos sobre las actividades del proyecto ha sido la esperada por el proyecto, pero hay que considerar de manera muy diferente la apropiación de este producto. En el caso de la alcaldía se ha dado continuidad a los procesos de sensibilización en relación a mejora del medio ambiente. En Batey 8-7-9 están valorando alternativas para proporcionar recursos (cubos de basura/ espacio común controlado para almacenar las basuras) a la población y completar el proceso de retirada de basuras. Incluso están proponiendo poner sanciones a quien no cumpla con la normativa de las basuras. Por el contrario, el Titular de Obligaciones-Salud, no se ha apropiado de los procesos aunque si del producto. Ya se comentó que alguna de las causas que han posibilitado esta situación pero fundamentalmente se debe a que el proyecto no ha acompañado procesos de interés estratégico o prefijados por el Titular de Obligaciones. Sí que se siguen desarrollando por parte de éste, acciones de sensibilización desde las UNAP como son la de las campañas específicas como la del Chikungunya. El proyecto no ha conseguido que el Titular de Obligaciones perpetúe, aumentará o incorporara acciones o estrategias de IEC que el proyecto ha desarrollado en relación a la sensibilización.


Red comunitaria de salud: Como se ha mencionado en el apartado de la teoría del programa, el proyecto ha desarrollado acciones que de manera conjunta han pretendido formar una red comunitaria en el ámbito de la salud. Trataremos aquí aspectos de cada una de las partes de este sistema.

a) Promotoras/res capacitadas/os:

La valoración por parte del Titular de Derechos del trabajo realizado por este grupo es elevada. Su trabajo ha proporcionado una atención que hasta entonces no existía atribuyéndole en gran medida la situación de mejora de salud existente. Cuentan con un nivel de respeto-reconocimiento en la comunidad alto y que se ha visto aumentado tras convertirse en promotores. A pesar de iniciarse el proceso con la condición de ser un trabajo voluntario y sin retribuciones por su desempeño, al finalizar el proyecto en su fase (III) se ha visto que sin continuar con los incentivos que han podido recibir (alguna retribución por ser ponente en charlas/talleres, seguimiento-formativo de sus actividades) la red de promotoras/res reduce su actividad y pasan de ser sujetos activos a ser pasivos (solo si hay alguna actividad o si se les pide algún consejo). No hay iniciativa comunitaria por el momento que posibilite solventar esta situación salvo como han comentado las propias promotoras/res “………esto se podrá solucionar cundo vuelva el proyecto u otras institución que nos ayude”. La valoración de los Titulares de Obligaciones es también alta, tanto en el aspecto formativo como en el desempeño de sus funciones como promotoras. Esto no ha supuesto un trabajo proactivo por parte del Titular de Obligaciones para la adopción del modelo formativo implementado ni la integración del grupo en el sistema público. Éste no se comprometió en ningún momento a que fuera así, si a apoyar dentro de sus capacidades al grupo. Esto además se ha visto mermado en tanto en cuanto no se ha producido un trabajo conjunto UNAP- promotoras / promotoras-UNAP.

b) Hogares de salud operativos:

Actualmente existen 9 hogares de salud activos16. Pero no todos los Bateyes cuentan con uno de ellos (bateyes 5 y 7 no cuentan con hogar de salud). La valoración de los Titulares de Derechos es al igual que con las promotoras, es muy positiva. Se da una primera atención a patologías muy frecuentes y ciertos cuidados a enfermos crónicos como hipertensos (toma de tensión arterial) o cuadros agudos como laringitis (nebulizadores). Estas actuaciones han evitado traslados fuera del batey con lo que supone esto de reducción de costes para la población. Los insumos (medicamentos) y el mantenimiento del aparataje del que se dispone, actualmente son repuestos por CEDESO con recursos propios o con donaciones esporádicas de medicamentos de la propia DPS. En su puesta en marcha no se contempló el desarrollo de un mecanismo-estrategia para pensar en la sostenibilidad de la intervención fuera del cobijo del esquema asistencialista. El Titular de Obligaciones nunca asumió la responsabilidad de su continuidad. En cuanto a su valoración, es bajo el conocimiento que tiene de estas unidades. “………..si dentro de nuestras posibilidades a veces damos algún medicamento, es una donación que hacemos a CEDESO”. Algo a destacar en su continuidad y que fue valorado por la responsable de la Dirección provincial de salud y por los responsables de CEDESO, como

16

El proyecto puso en marcha un total de 46 hogares de salud (Fase (I):18 /Fase (II): 18/ Fase (III):10). En el momento de la

evaluación solamente estaban activos el 20%. Las promotoras/es que gestionaban estos hogares han dejado de estar operativas.


“…………no pensado con anterioridad”, es el hecho de que los responsables de los hogares en alguno de los casos proporcionan medicación sin una prescripción médica, hecho este no permitido en el reglamento sanitario del país. Carecen de respaldo institucional para esta práctica.

c) Comités operativos:

Los comités son una pieza importante en la composición de una red en salud a la hora de considerarla operativa, ya se ha valorado anteriormente la actual falta de operatividad. Tanto los Titulares de Obligaciones como los Titulares de Derechos no conocen su existencia en alguno de los bateyes. Sí que se reconoce su trabajo, por su participación o aparición en situaciones puntuales. Pero no por su dinámica activa-pautada en la comunidad, frente a la UNAP, ni frente al Titular de Obligaciones.

Su sostenibilidad se ha visto claramente debilitada desde el principio. Se crearon algunos en la primera fase sin reglamento o código de actuación. Este reglamento fue consensuado en la tercera fase del proyecto por el Titular de Obligaciones, los propios comités ya constituidos y junto con CEDESO. Pero se desconoce el trabajo de corrección sobre las primeras propuestas presentadas y el grado de consenso alcanzado sobre el documento final. Salvo en momentos puntuales, ha existido un elevado grado de independencia en relación al trabajo colaborativo con otras instituciones ya asentadas en la comunidad como son los comités de desarrollo o las juntas de vecinos. No existe interlocución directa alguna entre los comités y el sistema de salud en cualquiera de sus niveles, incluso el más próximo de las UNAP. En este comentario se produce la excepción del comité del batey 8 que sigue participando activamente gracias probablemente a que dentro de sus miembros se encuentran dos de las promotoras más activas del proyecto.

El proyecto ha pretendido crear vínculos y espacios de interlocución entre el comité y los diferentes Titulares de Obligaciones, mediante la capacitación y la sensibilización de esta área a ambas partes. Pero CEDESO ha continuado con un alto grado de liderazgo en esta interlocución imposibilitando alcanzar ese esperado nivel de fortalecimiento organizativo. A destacar que donde han tenido lugar acciones reivindicativas o de interlocución, ha sido porque las capacidades adquiridas en el marco del proyecto se han conjugado con la existencia de sinergias con otros actores fundamentalmente con los comités de desarrollo.

Aumento de la atención medica general y especializada

Este producto se alcanzó con la implementación de los operativos médicos. Los operativos médicos son intervenciones puntuales y en el caso del programa sin una clara pauta o patrón en su distribución tanto en el tiempo como en los bateyes (ver la gráfica presentada en la pregunta 3). Estas intervenciones el proyecto las presenta como instrumento de fortalecimiento de la estrategia de atención primaria de salud, al mejorar el acceso fundamentalmente de la población sin derecho a una prestación total gratuita17. También se planteaban por el proyecto como acciones que aproximaban la prestación a la población. La tabla que se presenta a continuación refleja la inexistencia de una barrera por motivos de distancia al sistema de salud primario (UNAP). Como ejemplo de esta ausencia de barrera, uno de los operativos se desarrolló en una de las propias UNAP (Batey 8). Por el contrario si puede existir para un porcentaje de la población, una limitación del acceso a los niveles 2º y 3º del sistema tanto por el aspecto de distancia como por el económico.

17

Las personas que no tienen tarjeta de salud, tienen una prestación parcial. Son atendidos por el personal pero no se les

proporciona la medicación prescrita. Ellos la tienen que pagar por ella.


Estos operativos han tenido una alta valoración y gran aceptación por parte de los Titulares de Derechos:

- “ …..……sí, sí , son muy necesarios pues nos dan la medicación que necesitamos de manera gratuita y de buena calidad”,

- “ ……………………….pues claro que estamos contentos con los operativos …..si nos traían los médicos casi a la puerta de la casa”

- “ …………………………..nunca hubo ningún problema ….. todo fueron cosas buenas con los operativos” ,

- “………………………si nos faltaran….pues tendríamos que ir a las UNAP pero ya se sabe eso si están los médicos”.

De estos dispositivos fueron beneficiarios tanto las personas sin derecho completo a los servicios del Ministerio como los que si los tenían. No se ha podido verificar el porcentaje de población de cada uno de los grupos que asistieron, pero no pensamos que haya diferente distribución que la que existe de estos en la población general. Se atribuye su implementación de manera exclusiva a CEDESO-ANESVAD pero no se visualiza por parte de la población la figura de la DPS en estas intervenciones. A la pregunta de qué hacen cuando no hay operativo y se encuentran mal o que harían si en algún momento los operativos tanto por CEDESO como por otras instituciones dejaran de ser implementados, la respuesta es la de acudir a las UNAP. No existen por parte de la comunidad estrategias para dar continuidad a estas intervenciones pero si valoran que una mejora de las UNAP y un apoyo en resolver el problema de la prestación no gratuita de la medicación evitaría los perjuicios de no contar con los operativos”……..si se mejoraran las UNAP sería mejor para todos”. Valoran que no se da una buena prestación en estas UNAP fundamentalmente por la falta de medios y la falta de constancia en el personal. Otro factor que potencia la baja valoración que tiene la población de las UNAP es la falta de confidencialidad que dicen existe, “……..si……..esa enfermera lo va contando todo luego”. A pesar de su baja satisfacción con el actual sistema, lo identifican como puerta de entrada para acceder a otros niveles. Este logro se puede atribuir en general por las acciones de sensibilización para la salud y en especial al trabajo realizado por las promotoras/res. Desde hace 3 años se está demandando por parte de la comunidad (comité de salud-asociaciones de vecinos-Ayuntamiento), la puesta en marcha definitiva de unas instalaciones

BATEY 4 BATEY 5 BATEY 6 BATEY 7 BATEY 8 BATEY 9 CUCHILLA LOS ROBLES STA MARIA

UNAP 6 2 km o,5 km 4 km

30 m 10 m 1 hora

UNAP 8 2 km 0,5 km 2 km

30 m 10 m 20 m

UNAP LOS ROBLES 0,5 km

10 m

UNAP EL PALMAR 2 km 2 km

30 m 30 m

UNAP Monserrat 1 km

15 m

HOSPITAL TAMAYO 4 km 5 km 5 km 13 km 13 km 15 km 5 km 9 km 2 km

1 h 1 h 1 h 2:10 h 2:10 h 2:20 h 1 h 1:30 h 30 m

60 $ 70 $ 75 $ 150 $ 150 $ 170 $ 80 $ 130 $ 40 $ Coste transporte individual

HOSPITAL BARAHONA 20 km 18 k 16 km 27 km 30 km 32 km 22 km 8 km 24 km distancia (Km)

60 $ 60 $ 60 $ 120 $ 120 $ 120 $ 75 $ 50 $ 120 $ Coste transporte colectivo

distancia (Km)

distancia andando ( minutos / horas )


construidas hace más de 5 años en el batey 5. Estas hubieran permitido contar con un nivel 2º constituido por un centro de salud avanzado donde se podrían incorporar alguna de las especialidades médicas más demandadas. El Titular de Obligaciones, parece que dará respuesta a esta demanda en el próximo año, mejorando así las barreras existentes para acceder a este nivel de la atención sanitaria. Para el nivel primario del sistema la estrategia de la DGS y DPS no es la de realizar operativos médicos (solamente se realizan estos donde nos hay UNAP o donde hay dispersión geográfica de la población). En el contexto del programa, solamente consideran dos posibilidades de implementación de operativos médicos y siempre contando con escasos recursos para ello:

En relación a la mejora del acceso a un segundo nivel de la prestación. Hacer algún operativo para alguna especialidad médica como oftalmología u odontología.

Operativos puntuales en caso de epidemia por sobrecarga de trabajo del primer nivel.

Si bien los operativos del proyecto son bien vistos por salud pública, esta modalidad de atención no es una opción para salud pública en el área de trabajo del proyecto, por tanto, la apropiación y la sostenibilidad resultan impensables en el corto y medio plazo. Identificados, reducidos y/o eliminados los focos de contaminación Existe un importante nivel de consciencia tanto comunitaria como de los Titulares de Obligaciones respecto a la necesidad de eliminar focos de contaminación. Sumada a la acción del proyecto en sensibilización desarrollada durante estos últimos años, la epidemia del Chikungunya producida en el primer semestre del 2014 ha sido un aliciente para movilizar a la comunidad y reducir posibles criaderos (jornadas de descacharilación). Por parte del Titular de Obligaciones (ayuntamientos), estas acciones de eliminación de focos de contaminación se siguen realizando. También existe un alto nivel de preocupación con la cuestión de las basuras. En todos los bateyes se puso en marcha un sistema regular de recogidas de basuras si bien como ya hemos comentado en el apartado de sensibilización aún hay población que no ha podido cambiar su comportamiento y sigue tirando las basuras en los mismos sitios que antes. Existen aún lugares identificados por la comunidad y los Titulares de Obligaciones como en el batey 8, que requieren de intervenciones para su mejora (anexo III) pero que por falta de medios no se han podido aun solucionar. Aún sigue existiendo en la mayoría de los bateyes, la costumbre de dejar deambular a los animales domésticos como cabras o cerdos, por el núcleo urbano. En el Batey 8 tras una iniciativa de la comunidad y seguida-apoyada esta por el ayuntamiento, se ha construido un establo comunitario para que los animales este apartados de las casas. La idea de este ayuntamiento es poner en marcha esta iniciativa en todos los bateyes de su competencia, pero “……. esto lo haremos cuando dispongamos de recursos”. Estructuras de saneamiento operativas. El proyecto ha apoyado la construcción de tres tipos de estructuras relacionadas con el saneamiento. Cada uno de ellas ha tenido un comportamiento diferente en relación al tema de la pregunta, por lo cual se presentan a continuación de manera separada.


Reparación y mejora de tanque de agua Batey 9 (fase II) Esta actividad fue identificada por la comunidad y el ayuntamiento. Se solicitó el apoyo de CEDESO para su reparación y mejora. Este trabajo fue promovido y cofinanciado por el ayuntamiento. Actualmente (anexo III) la estructura sigue abasteciendo a la población del batey pero debido al aumento de la población desde su construcción no es suficiente para toda la población. El sistema de canalización no llega a toda la población, y la cantidad de agua que acumula el tanque es insuficiente para un abastecimiento continuado (se producen cortes de suministro que se reanuda tras unas horas siempre y cuando exista corriente eléctrica que permita bombear el agua la tanque). Actualmente el mantenimiento de esta estructura se viene realizando de la misma manera que antes de la intervención. Es el ayuntamiento junto con la DPS la que se encarga de su limpieza, verificar la calidad del agua, cloración y que el sistema eléctrico funcione. Encachar y rehabilitar cañadas de aguas residuales (fase II) Se ha conseguido un gran impacto medio ambiental con estas actividades. Es muy común que en la época de las lluvias se inunden las comunidades y gracias a estas estructuras se ha evitado en gran medida este problema. Se trata en dos de los casos, de dos canalizaciones paralelas a uno de los lados de la carretera principal. En los dos casos, la empresa que construyo dicha carretera se quedó sin presupuesto para completar la obra. Parece ser que en República Dominicana como en otro lugares, las fechas próximas a las elecciones son fechas de construcción y que una vez pasadas estas las obras se quedan como estén. Esta situación fue la que se produjo en estos dos casos. La comunidad venía demandando su finalización y fue presentado el proyecto a CEDESO junto con el apoyo del Ayuntamiento. La población participo en su construcción destinando material (arena o piedras) y fundamentalmente mano de obra para su construcción. En relación a su mantenimiento (anexo III) es donde se produce una diferencia muy marcada entre las dos estructuras. Actualmente una de ellas esta cegada por arena y residuos, en donde ha crecido vegetación desde al menos 6 meses. Esta estructura dista unos 20 metros de las casas más próximas de la comunidad. La otra está en perfecto estado y precisamente el día anterior consiguió drenar una tormenta que sin su existencia hubiera provocado inundaciones en el barrio más próximo. La estructura que se encontraba en perfecto estado de mantenimiento está muy próxima a las casas y es mantenida por los propios vecinos. Ellos la hacían como algo más a mantener como su propia casa”…………..si no lo hacemos el agua entra por todos los lados”. Este ejemplo demuestra dos aspectos, por un lado el bajo grado de corresponsabilidad de la comunidad con las estructuras comunes. En el otro barrio estaban esperando que el ayuntamiento hiciera alguna intervención para mejorarlo o por otra institución de apoyo. Y por otro la poca operatividad y capacidad de movilización del comité para solucionar este problema. Una acción promovida por el comité, acción comunitaria, hubiese podido acabar con el problema. El Titular de Obligaciones a que le corresponde realizar nuevas intervenciones o hacerse cargo del mantenimiento de las existentes, insiste en que con los recursos que se disponen pueden hacer en ocasiones poco. Esperan que en años próximos por la cercanía de las elecciones los presupuestos aumenten y se pueda acometer otras obras en los barrios-bateyes.


Instalación y Construcción de Microsistemas Sanitarios (fase III) La construcción de estas estructuras se valoró por el proyecto como alternativa de saneamiento en una comunidad donde la construcción de letrinas es técnicamente muy complicada. Su realización se dividió en dos fases. La primera de estas se hizo allí donde ya se había empezado a construir el microsistema por otra institución hacia unos años pero que dejo sin finalizar. Esta primera fase sirvió para mejor valorar el abordaje técnico que requería dicha instalación teniendo así en su segunda fase más solvencia técnica en su ejecución. El Titular de Derechos tiene una valoración muy positiva de esta estructura, y en donde la comunidad participo con mano de obra en su construcción. Pero a la hora del mantenimiento y su sostenibilidad valoran que es complicado, puesto que requiere de recursos que en alguno de las familias no se disponen. En las casas de la primera fase, ya se han producido algún problema de atranque en los desagües. Al ser una red comunitaria interconectada, un problema de este tipo puede afectar a varios vecinos o producirse solamente a nivel individual provocando también provoca disconfor por los malos olores al resto de los vecinos. La comunidad en estos casos tiene muy claro que hay dos tipos de responsabilidad. Cuando el problema es dentro la vivienda, cada vecino debe arreglarlo y cuando el problema es fuera la responsabilidad es compartida. Para estas situaciones, del ámbito comunitario el Titular de Derecho no tiene mecanismo creado para darle solución (ej. fondo rotatorio comunitario) ni tampoco el Titular de Obligaciones lo tiene incorporado dentro de sus presupuestos. Por el momento los problemas han sido individuales, pero en cuanto se produzca otro tipo de situación no habrá manera de resolverlo “…………………..solo se puede resolver con la ayuda de una institucion….es un trabajo muy costoso”.


Pregunta 8 ¿Ha favorecido el proyecto la creación de capacidades para la reivindicación del derecho a la salud por parte de las y los titulares de derechos (especialmente mujeres)? Sí se valora un aumento en la demanda individualizada por parte de la población, en especial de las mujeres en el ámbito de la salud. La mayor parte de los componentes de los comités de salud son mujeres y estas pertenecen no solo al comité sino a varias instituciones comunitarias (asociaciones de mujeres, junta de vecinos, comités de desarrollo, grupos juveniles….). El proyecto tiene identificado al comité como la institución dentro de la red comunitaria que canaliza las demandas relacionadas con la salud. Su resolución depende del trabajo de los comités en cuanto a solicitud al Titular de Obligaciones u otros y su participación activa en la identificaron y solución de problemas. Como ya hemos mencionado, entre los comités hemos encontrado limitados casos de reivindicación de derechos. En concreto hay dos ejemplos, uno el proceso que conllevo a la construcción de la unidad UNAP de los Robles es la más significativa, realizándose de manera coordinada con el comité de desarrollo. Y un segundo ejemplo con la demanda (aun activa) de la puesta en marcha de la UNAP-avanzada del Batey 5. Sin embargo, en los demás casos este no fue el patrón de actuación. No se tiene constancia, por lo menos entre los comités visitados, de acciones reivindicativas de este tipo. Muy posiblemente, el nivel organizativo tan diverso de los comités no lo ha hecho posible, aunque existen experiencias en algún caso de coordinación con el ayuntamiento para el apoyo en la recogida de basuras. Por otro lado, las acciones de veeduría a las UNAP no se ha constatado en ninguno de los casos aunque si un limitado grado de apoyo como institución en el desarrollo de las campañas de IEC o de vacunación con el trabajo de divulgación de la información entre la comunidad. Esta falta de implicación y trabajo colaborativo con la estructura del primer nivel de atención ha sido una de las grandes debilidades operativas de los comités. Conociendo las limitaciones de recursos y de personal de las unidades, el comité debería haber canalizado estos problemas para intentar darles solución. Es muy probable que sean necesarias acciones de fortalecimiento de los comités para que se puedan llevar a cabo demandas y reivindicaciones. Este fortalecimiento necesariamente irá asociado a un acompañamiento más constante y adaptado a los procesos de cada comité. Quizás se podrían aprovechar múltiples oportunidades, como por ejemplo la buena predisposición de los ayuntamientos para problemas como los comentados con las UNAP. Por otro lado destacar, que la comunidad aun ve a CEDESO como el mejor interlocutor entre ellos y el Titular de Obligaciones. Esto se puede valorar como una debilidad en el proceso de liderazgo del comité y es algo en lo que se debe trabajar de manera más a medio plazo pensado en la sostenibilidad de estas acciones de demanda sin el papel directo del Titular de Responsabilidades.

De cara a futuras intervenciones, destacamos al menos los siguientes aspectos:

- Los procesos no los crea el proyecto, existen en la comunidad de manera explícita o latente, de manera que la intervención no puede hacer más que mejorar su identificación, describirlos y encauzarlos.

- El acompañamiento y el encauzamiento deben ser sensibles a las capacidades da cada comité. Esperar acciones de gran calado en entidades con bajos niveles de organización y muy jóvenes puede generar frustración. Probablemente los comités con poco recorrido o bajo nivel organizativo encuentren mucho más fácil iniciar su andadura con acciones a pequeña escala y en cierta medida más rutinaria. Las


funciones de veeduría en las UNAP pueden ser un primer ejercicio para aquellos comités que empiezan a proyectar su acción. Aunque creemos que todos los comités deberían implicarse en ello, para aquellos que tienen un menor nivel de desarrollo, esta función podría ser una manera de consolidar el grupo y evitar que caiga en la inactividad, pauta actual en la mayoría de los comités.

- Los comités de desarrollo son un actor clave, tanto en las reivindicaciones de salud

como de medio ambiente, así que será también un actor a tener en cuenta.

- La estrategia de acompañamiento y fortalecimiento deberá tener muy en cuenta la cuestión del empoderamiento de la mujer y tener estrategias para incorporar también al hombre en la demanda en salud y reducir la desigualdad de género existente.


Pregunta 9 ¿Cómo ha favorecido el proyecto al aumento de capacidades de titulares de obligaciones? No tenemos certeza de la generación de capacidades en los titulares de obligaciones derivada de la participación del proyecto. El proyecto no tuvo definido un claro itinerario estratégico para crear capacidades en los Titulares de Obligaciones. Si bien alguna de las actividades desarrolladas han podido contribuir a este objetivo. Estas experiencias resultan muy valiosas, puesto que sin duda contribuyen a acercar a los titulares de obligaciones a la comunidad y le facilitan el cumplimiento de sus funciones. Sin embargo, no sería preciso hablar de aumento de capacidades en el sentido estricto del término, pese a que existía un sin número de campos de posible sinergia y aprendizaje que por una u otra razón no pudieron ser aprovechados. En este sentido destacar lo ya comentado, en cuanto a que se perdió la oportunidad de contar dentro de estos titulares de obligaciones al Ingenio de las explotaciones agrícolas, que mediante su fundación hubiera podido contribuir a mejorar las condiciones de vida de sus trabajadores que viven en su mayoría en los bateyes que el programa ha apoyado. A continuación exponemos alguna de las acciones y su relación en cuanto a la creación de capacidades en los dos sectores de mayor relevancia, salud-medio ambiente y educación: Ámbito de la salud y medio ambiente. Se han realizado de manera programática, fundamentalmente en la última fase del proyecto, reuniones con el Titular de Obligaciones que tenían por objetivo la restitución-rendimiento de cuentas de las actividades que el proyecto iba implementado (anexo III). Dentro de esta actividad valorar dos situaciones:

Dentro del objetivo de restitución de actividades, se le entregaba la información generada por el proyecto en un informe que agrupaba fundamentalmente datos de procesos (número de operativos, datos epidemiológicos de estos, actividades desarrolladas por las promotoras y datos recogidos en sus fichas, etc). Parte de esta información se la apropiaba el Titular de Obligaciones para la elaboración de su propio informe de actividades. En relación a la información epidemiológica recogida en los operativos, o en algún momento por las promotoras. Esta ha podido servir para hacer el monitoreo de alguna de las enfermedades, pero pensamos que no se ha incorporado de manera sistemática por el tipo y la calidad de los datos, en los procesos del Sistema de Información Sanitaria (SIS) de la provincia.

Otro de los objetivos que se pretendía con esta acción era mejorar la implicación-apropiación del Titular de obligaciones en las actividades. Pero como ya se ha explicado muchas de las acciones del proyecto no existen dentro de sus procesos y prioridades. El proyecto se formuló basándose en la necesidad del Titular de Obligaciones de desarrollar su plan decenal de Salud 2006-2015 en donde se establece como una de sus prioridades la mejora del nivel primario de atención. Pero no acompaño un proceso definido por este para su desarrollo, posiblemente por la inexistencia del mismo. Lo que conllevo a dar respuesta consentida con el propio Titular de Obligaciones mediante la puesta en marcha de la red comunitaria y de los operativos médicos.

La DPS destaca como fundamental el apoyo dado por el proyecto en las convocatorias de sus actividades (campañas de información, fumigación, etc.). Pero no se han planteado el incorporar en su estrategia innovaciones puestas en marcha por el proyecto y que ha mejorado el alcance del resultado como han sido por ejemplo las tertulias en salud dentro de


las acciones de IEC. Otro ejemplo de no apropiación de los procesos, es que a pesar de avalar la curricula dada en los cursos de promotoras/es del proyecto (validaban el temario de esta y firmaban los certificados de participación), no la implementan esta formación con sus propias promotoras. La autoridad sanitaria posiblemente no está interesada en los mecanismos, modelos y propuestas que puedan venir del proyecto si estos no encajan dentro de unas prioridades o procesos definidos ya por el mismo. En relación a los operativos médicos. Uno de estos se realizó en una de las estructuras UNAP. Si bien puede valorarse como una acción de fortalecimiento de las capacidades, esta contribuyo a aumentar la percepción de la comunidad sobre la baja calidad y capacidad de prestación del sistema. No se considera para este contexto la mejor manera de dar una atención adecuada-prolongada y consolidada para este nivel de atención, salvo que los operativos fueran especializados (oftalmología, PAF-vacunación, odontología, ginecología….). Como ya se ha dicho en anteriores preguntas, existe evidencia suficiente para establecer que el operativo ha actuado allí donde existe adecuada cobertura de la UNAP, eslabón fundamental del sistema de atención primaria y del cual comités, promotoras y hogares se encuentran en gran medida desligados. Otra de las actividades que necesita un análisis es la de la creación de la línea de base o análisis de situación realizada en la última fase del proyecto. En ninguna parte del proceso se ha podido valorar la participación del Titular de Obligaciones-salud. Bien se podría haber planteado un trabajo conjunto con este para apoyar las capacidades del equipo de monitoreo de la DPS en este campo (participación, formación de encuestadores, etc). Por otro lado se hubieran podido incorporar parámetros y metodología más adecuada y estandarizada con los criterios de salud pública del país. Se perdió la oportunidad con la implementación de la actividad de dar inicio a la creación de un sistema consolidad de monitoreo de los indicadores de salud en un nivel más micro, dado que las EDS realizadas hasta ahora a nivel nacional, no tienen la representatividad local. Esta intervención podría también haber servido tanto en la elaboración e implementación como fundamentalmente en la socialización de la información a otros Titulares de Responsabilidades. En general una mayor coordinación de actividades que pudiesen dar lugar al fortalecimiento de capacidades, habría necesitado de la participación de las UNAP, pero la relación con el titular de obligaciones no ha llegado a materializar mecanismos de gestión articulados (colaboración y sinergia) a ese nivel.

Podemos pensar en una posible suplantación del titular de obligaciones de salud. Aunque existe una interlocución fluida con la DRS y DPS, el resultado ha sido el de lograr apoyo y aval o no objeción respecto a las actividades que el proyecto realizó. No se acompañó un proceso apropiado y liderado por el Titular de Obligaciones y el proyecto ha definido y desarrollado uno y posteriormente trabajar para la apropiación de este por parte del Titular de Obligaciones sin demasiado éxito. De cara a futuras intervenciones, las posibilidades de transferencia de capacidades y apropiación del modelo de intervención (o de una parte del mismo) y no solo del producto obtenido, dependerán en gran medida de dos intervenciones. Desarrollar una acción más coordinada con otros Titulares de Responsabilidades (dentro de REDONGUE o fuera de esta plataforma) y por otro lado desarrollar un mayor nivel de interlocución técnica junto con el Titular de Obligaciones. La puesta en marcha de estas dos medidas contribuiría al propósito de mejora de capacidades y a establecer un mejor espacio para la negociación. Quizás la posición de Anesvad como donante focalizado en proyectos de salud, sea necesario para contar con mayor peso ante el titular de obligaciones. Será necesario detectar previamente las potenciales áreas de apropiación, transferencia de capacidades y asunción de


responsabilidades, a fin de contar con una propuesta concreta que encaje dentro de las posibilidades reales de Salud Pública. En relación a las intervenciones más relacionadas a saneamiento y medio ambiente. Los Ayuntamientos han sido de manera prioritaria el Titular de Obligaciones con el que el proyecto se ha relacionado. En este sentido el trabajo de programación si ha contribuido de manera muy positiva al fortalecimiento de las capacidades programáticas. Estas rutinas apoyadas desde su identificación, programación y ejecución por el proyecto de manera conjunta se han perpetuado tras la finalización de la intervención. Una actividad que se podría tomar como ejemplo de otras intervenciones de futuro dirigidas al fortalecimiento de capacidades, es la de creación de un censo de vulnerabilidad. Esto se ha realizado en el batey 8 para un programa apoyado por CEDESO-PRODIVERSA para la selección de los beneficiarios de las viviendas construidas con este apoyo. Los Titulares de Obligaciones han manifestado en la evaluación, que uno de sus problemas es no contar con un mayor grado de objetividad en el conocimiento de la situación y que este conocimiento les permitiría poder tomar decisiones a la hora de mejor hacer las priorizaciones de sus intervenciones. Respecto al sistema educativo: La implementación en las escuelas de sesiones de IEC y la actividad en la última fase de apoyo en la formación de pares educadores permitieron apoyar la estrategia nacional 1000x1000, que fija en sus prioridades la mejora de la cantidad y calidad docente. Pero la apropiación y la sostenibilidad pasarán por un mayor diálogo que permita la construcción de una propuesta conjunta que sea sensible a las necesidades de las escuelas y que cuente con una estrategia de generación de capacidades en la comunidad educativa. La formación/sensibilización de los maestros en algunos temas debería ser un aspecto a considerar como forma de transferir capacidades.


Pregunta 10 ¿Qué impacto de género ha tenido el proyecto? ¿Cómo se ha contribuido a la equidad de género?

Como ya se había anticipado en el trabajo de gabinete, la definición de una estrategia de género y la transversalización en el diseño y ejecución de los proyectos es una cuestión pendiente para ANESVAD y sus socios. Esta evaluación pretende exponer algunos hallazgos del trabajo de campo que podrían llegar a ser un insumo para la definición de una estrategia más consistente a este respecto de cara al futuro. La presentación de estos hallazgos se hará siguiendo los ejes clave de implementación ya presentados en el apartado de teoría del programa.

Eje 1. Trabajo para una mejora de las actitudes y comportamientos de la población en materia de prevención de enfermedades:

En la siguiente tabla se presenta la distribución por sexo que han tenido dos de las cinco actividades desarrolladas por el programa en este eje de intervención18.

Talleres de salud preventiva Mujeres % Hombres %

Fase (I) 230 68 108 32 Fase (II) ND ND ND ND

Fase (III) ND ND ND ND

Total 230 68 108 32

Charlas Salud preventiva en la comunidad Mujeres % Hombres %

Fase (I) 1249 79 328 21

Fase (II) 1219 80 319 21

Fase (III) NR NR NR NR

Total 2468 79 647 21 ND: el programa no genero los datos referidos a ese indicador / NR: actividad no realizada en esa fase

Las mujeres han participado más de las acciones de información, educación y comunicación sin encontrar diferencias entre las fases del proyecto. Tampoco es significativa la variación del porcentaje en relación al tipo de formato utilizado. La no participación de un número más elevado de los hombres, se atribuye el conjunto de las personas que han participado en la evaluación a que las sesiones se realizaban en su mayoría en horario en el que los hombres estaban en su actividad laboral. Por lo que el mensaje al grupo de los hombres está muy ligado a una segunda trasmisión de la información. Este rol trasmisor se le ha otorgado a la mujer en este proyecto, confirmado esto en los comentarios recogidos en la evaluación de las participantes a esas sesiones. Si bien está demostrada una mayor eficiencia en la trasmisión de los mensajes en salud a través del grupo de mujeres, el programa tendría que haber encontrado y desarrollado espacios en donde los hombres hubiesen tenido una mayor oportunidad.

Actividades desarrolladas en las escuelas, su distribución en relación a la participación y género se presenta en la siguiente tabla. La composición en relación al género de las aulas no es la que se presenta en los datos de la evaluación para los asistentes a las sesiones. Para esta discrepancia ni el programa ni el proceso de evaluación ha podido encontrar explicación.

Conferencias Salud Sexual-reproductiva escuelas/salud preventiva

Mujeres % Hombres %

Fase (I) 554 58 412 43

Fase (II) 827 61 527 39 Fase (III) ND ND ND ND

Total 1381 60 939 40

18

No en todas las actividades se han recogido datos desagregados por sexo (talleres de salud-DH / tertulias comunitarias). En otras

actividades no se han recogido los datos en la última fase del proyecto.


Otro hallazgo destacado del trabajo de campo tiene que ver con los contenidos impartidos en las sesiones de IEC y de formación de promotoras/es. No se ha podido hacer un análisis de dichos contenidos al faltar alguna de las fuentes de verificación para la evaluación, por lo que no se pone en valor mensajes transmitidos en relación a actitudes y relativos al género. Sin embargo, nos ha llamado la atención que durante las dinámicas de grupo llevadas a cabo con las promotoras y los beneficiarios del programa, que la práctica totalidad de las participantes coincida en que las formaciones y conferencias no abordaban (directa o indirectamente) la importancia del cuidado de los niños por parte del hombre como una práctica familiar

saludable19

.

Eje 2. Mejora del acceso a la salud: En relación a la actividad de los operativos médicos, es muy marcada la mayor frecuentación de estos servicios por parte del grupo de mujeres. No se ha podido desagregar por edad los datos para valorar si esta tendencia se da más en una franjas etarias o en otras. Este fenómeno no es específico de este contexto, dándose una mayor utilización por parte de las mujeres de los servicios preventivos y asistenciales dentro de la atención primaria de salud. Los hombres acuden más tarde y son más usuarios de los servicios de urgencias. Esto se debe en gran medida a los roles de cada uno de ellos existentes en esta comunidad. Aun el hombre se dedica de manera exclusiva a las acciones productivas, en este contexto trabajar en el campo, y las mujeres se dedican más al cuidado de la familia. Pero también esta gran diferencia es posible que se vea aumentada porque la mayoría de los operativos se implementaban en horarios poco accesibles para los hombres. Como ya se ha mencionado, el proyecto no exploró otros espacios para disminuir o eliminar esta barrera.

OPERATIVOS MEDICOS Mujeres % Hombres %

Fase (I) 2958 64 1660 36

Fase (II) 3070 69 1359 31


Total 6028 67 3019 33

Para la actividad de formación de promotores/as. No se limitó el acceso ni se potencio este por ser hombre o mujer. Pero como se puede verificar en la siguiente tabla el porcentaje de mujeres que finalmente participaron de las formaciones fue muy superior. La misma proporción se da en el grupo que actualmente trabajan como promotoras (84% mujeres/16% hombres). En el grupo focal realizado con los promotoras/es y con los comités de salud coincidieron sus componentes en atribuir esta situación a una menor disponibilidad de tiempo de los hombres para esta actividad. En uno de los grupos se consideró la situación, que las mujeres tienen menos posibilidades de formarse y de salir de su “vida de rutina” y que por eso aprovechan más estas oportunidades. Esto se ha visto ya como uno de los logros no previstos del proyecto en cuanto a que algunas de las mujeres promotoras que realizaron su formación como promotoras, han continuado estudiando módulos o cursos relacionados con la salud.

Formación de Promotores de salud Mujeres % Hombres %

Fase (I) 31 78 9 23 Fase (II) 28 70 12 30

Fase (III) NR NR NR NR

Total 59 74 21 26

19

Para indagar sobre los conocimientos adquiridos en las jornadas de capacitación y sensibilización, se ha desarrollado la dinámica

del tabú. Se presentaron las 16 prácticas familiares saludables recomendadas por UNICEF y que el programa debería haber promocionado y divulgado con las actividades de IEC. Los participantes debían adivinar de cual se trataba cada una de ellas con una descripción de la misma.


Eje 3. Comunidad organizada, empoderada y exigiendo sus derechos: En cuanto al empoderamiento y la organización, se da la situación que la mayor parte de los componentes de los comités de salud son mujeres. Y siempre estos cuentan con las promotoras del programa que a su vez participan en otras asociaciones. Por lo que una misma persona está implicada en varias organizaciones comunitarias. Esto debe valorarse de manera muy positiva como el empoderamiento de mujeres como líderes comunitarios. Ya se trató en la pregunta 8 parte de este discurso. No se ha encontrado en los discursos de las personas entrevistadas, comentarios a la posible limitación de los comités por su composición fundamentalmente por mujeres. Pero considerando que en la sociedad de los bateyes está muy poco desarrollada la idea de igualdad, esta situación mencionada, puede ser un limitante para un mayor impacto de estas agrupaciones. Hubiese sido probablemente más eficaz para el programa haber mejorado esta correlación de fuerzas. Esto además hubiese proporcionado una mejor oportunidad en términos de posicionamiento de las mujeres dentro de la comunidad a través de los propios comités. Eje 4. Mejora de la salubridad a nivel de la comunidad: Las actividades en este eje consistieron, además de la sensibilización mediante charlas, en jornadas de mejora ambiental. Para las primeras la pauta es la misma que la ya comentada para el resto de las acciones del primer eje. En cuanto a las actividades de jornadas de trabajo comunitario, como se puede ver en la tabla, es donde mayor diferencia existe entre el grupo de hombre y mujeres.

Jornadas de saneamiento ambiental Mujeres % Hombres %

Fase (I) 646 82 143 18

Fase (II) 785 82 173 18


Total 1431 82 316 18

Destacar alguno de los comentarios dados por el grupo de mujeres beneficiarias de las actividades del programa durante los grupos focales:

“…………..costó mucho que los hombres participaran y lo hicieron solamente porque había trabajos tan pesados que no podíamos realizar las mujeres”

“……………..es más rápido hacerlo nosotras misma….”

“………………… al frente de las marchas de salud siempre estamos las mujeres”.

Estos son claros ejemplos de cómo el proyecto al no contar con un enfoque definido de género en su intervención, no ha posibilitado una mayor paridad en la participación ciudadana en relación a la mejora de la salud obtenida en la comunidad.


Pregunta 11 ¿Se evidencian cambios en los comportamientos y actitudes (prácticas) individuales y colectivas tendentes a mejorar la situación de salud y las condiciones medioambientales que influyen en ésta? Como ya se anticipaba en el diseño de la evaluación, existen importantes limitaciones para medir el impacto en los comportamientos y actitudes atribuibles a la acción del proyecto. La bibliografía consultada, si bien permite poder hacer ciertas aportaciones para verificar un posible cambio, no posibilita medir la atribución que el proyecto ha tenido en este. Por tanto, la información de la que disponemos obedece a opiniones y percepciones de los actores entrevistados y debe ser interpretada a la luz de las limitaciones antes mencionadas. La opinión generalizada de todas las personas entrevistadas o participantes en los grupos focales, es la de percibir un importante cambio tanto en comportamiento como en las prácticas de la comunidad en relación a la salud. A continuación destacamos alguno de los comentarios recogidos. Grupo focal de beneficiarios del proyecto: “…..ya no se tira tanta basura a la calle”, “…… se puede caminar por las calles, antes siempre estabas saltando charcos y pisando basuras”,“….la gente ahora guarda su ganado junto con el del resto,….ya no ves ni un animal por las calles”.” si sí, que las cosas han cambiado…..tenemos hasta una canción para eso del agua….cloro untado, tanque tapado “. “….si dormimos todos bajo el mosquitero”. “….ya no se quema la basura, ahora la recoge un camión”

Personal de las UNAP: “………………los pacientes acuden más a las sesiones de sensibilización”,”…..si claro, conocen mejor las consecuencias de una malas prácticas….otra cosa es que hagan las cosas”, “…..si la gente se auto medica menos”, Titular de Obligaciones (alcaldes del batey 6 y 8): “…..es raro ver ahora cacharros para recoger agua de lluvia…..esto antes era un puro criadero de mosquitos”.”…. si claro Este cambio lo atribuyen fundamentalmente al trabajo realizado por las promotoras y en un segundo nivel a las sesiones de IEC realizadas en la comunidad y escuela. Las acciones de IEC en sus diferentes formatos (charlas/talleres/sesiones/educadores pares) son una de las actividades más desarrolladas por todos los Titulares de Responsabilidad que operan en los bateyes. A continuación analizaremos 5 variables consideradas claves en este tipo de acciones. ¿Es posible que el mensaje llegue solamente a una parte de la población seleccionada debido a que los canales de comunicación no resultan efectivos?; No se cuenta con información o indicador recogido por el programa que nos permita medir esta variable. Es cierto que los ratios de asistencia por cada sesión son elevados y que han cubierto al número de población fijada por el proyecto, pero él no contar con un estudio previo para identificar un canal adaptado y adecuado al contexto, permite pensar en cierto grado de aparición de esta situación. La opinión generalizada es que los afiches muchas veces no se leen y en contadas ocasiones despiertas poco interés. Comentar que CEDESO podría haber incorporado en el proyecto, las lecciones aprendidas de dos proyectos implementado por ellos mismos, considerados muy efectivos en cuanto a canales de comunicación.

Unas novela-historias de vida en relación al VIH (anexo III) que en opinión de la comunidad tuvieron un mayor impacto.

Una telenovela, que fue emitida en todo el país sobre el tema también de VIH.


¿Puede que la población reciba el mensaje pero no lo comprenda; a pesar de la carencia de indicador con en el caso anterior, la metodología implementada en las actividades de IEC realizadas por el proyecto, nos hace suponer un bajo grado de aparición de este fenómeno. Los materiales usados estaban traducidos en lengua de la comunidad y los docentes fundamentalmente en las últimas dos fases del proyecto en opinión de los responsables de CEDESO y de los beneficiarios del proyecto demostraron un buena capacidad de comunicación. “…..si en las charlas los que las daban se hacían entender”. ¿Puede que la gente reciba el mensaje pero no sepa interpretarlo y lo aplique de manera incorrecta?. Tampoco existe indicador, pero el contar con las promotoras en la comunidad ha podido contribuir a que si el fenómeno se hubiera producido, estas hubieran trabajado para su corrección. ¿Puede que la gente reciba y comprenda la información pero no la aplique debido a que entra en conflicto con las actitudes y las creencias existentes?; como se verá en la pregunta 13, las actividades del programa no han incurrido en interferencias con factores culturales. El amplio conocimiento y experiencia de CEDESO en relación a cuestiones culturales y sociales de la población ha permitido contar con un adecuado abordaje en lo que se refiere a posibles diferencias en materia de costumbres y cultura. ¿Puede que la gente reciba y comprenda la información pero no la aplique debido a la incapacidad de medios?; este junto con el medio de trasmisión, son posiblemente los dos mayores limitantes en cuanto a no contar con una máxima eficacia y eficiencia de las acciones de IEC. En este sentido tenemos varios ejemplos que se han producido en el transcurso del proyecto.

Batey 9. Si bien contaban con la información, conocimiento de cómo tenían que proceder para no contraer determinadas enfermedades, estos no lo pudieron poner en práctica hasta no contar con el tanque reparado. “…..antes solamente podía contar con el agua de la lluvia que recogía en cacharros…sabía que no los tenía que tener pero……”. La disminución de los casos de diarrea, la comunidad lo atribuyeron a la construcción del tanque y también a las acciones de IEC.

Recogida de basuras. Los alcaldes están pensando en mejorar las capacidades de la población para poder eliminar las basuras. “……los camiones pasan una vez a la semana o incluso dos, pero claro no todas las personas tienen como acumularla hasta entonces”.


Pregunta 12 ¿Existe el compromiso y capacidad de los titulares de obligaciones (DPS, DRS y Ayuntamientos) y titulares de responsabilidades (comité de salud, organizaciones comunitarias y promotoras) para garantizar la sostenibilidad de los servicios y beneficios impulsados por el proyecto? En cierta medida, la respuesta a esta pregunta ha sido ya abordada a lo largo del informe, ya que la cuestión de la sostenibilidad ha sido quizás una de las problemáticas más a fondo tratadas de la evaluación. En primer lugar comentar, la opinión manifestada por los titulares de obligaciones de no contar con los medios para sostener los beneficios del proyecto. Añadida a esta limitación en el área de salud, el que no cuente con una estrategia de salud comunitaria en donde se reflejen las actividades desarrolladas por el proyecto, limita en gran medida el poder garantizar la sostenibilidad de los servicios impulsados y beneficios logrados por el proyecto. Si valoramos el indicador “nivel de adecuación de la asignación presupuestaria de titulares de obligaciones para las diferentes actividades” tenemos que ningún titular de obligaciones (salvo los ayuntamientos para la recogida de basuras ) destina presupuesto alguno contemplado en sus partidas para las acciones contempladas en el proyecto: Formación de promotores/as: al no ser una modalidad implementada por el ministerio no existe asignación presupuestaria. Si bien es cierto que ha participado con el consenso del temario dado, apoyando su implementación con algún docente y con la certificación final del curso. Las promotoras que promueve el Titular de Obligaciones no tienen unos términos de referencia como las del proyecto. Talleres/jornadas/conferencias/tertulias de promoción de la salud y prevención de enfermedades: el apoyo fue mutuo, el proyecto apoyo con sus recursos a las planteadas por el Titular de Obligaciones y el Titular de Obligaciones apoyo a las que el proyecto ha desarrollado en cuanto a divulgación, materiales de IEC y algún ponente. Pero falta la integración de estas actividades y sus implementación sistematizad por parte de las UNAP. Operativos de Salud (DRS): al no ser una modalidad implementada por el ministerio no existe asignación presupuestaria para desarrollar ningún operativo en el área de influencia del proyecto. Dotación de medicamentos a los hogares de salud (DRS): tampoco existen hogares de salud en el sistema público con lo cual no existe partida. Si es cierto que se han proporcionado (en calidad de donación, restos de partidas) por parte del Titular de Obligaciones medicamentos a los hogares de salud del proyecto. Esta acción se sigue produciendo una vez finalizado el proyecto pero dentro de la misma modalidad de donación, con lo cual es poco previsible este mecanismo y no debe dar pie a considerarlo dentro de un plan de sostenibilidad. Jornadas medioambientales (Ayuntamientos): se siguen implementando de manera muy puntual jornadas medioambientales promovidas por el Ayuntamiento y alguna junta de vecinos. Sin embargo, si se ha continuado de manera satisfactoria con el servicio de recogida de basuras tras la finalización del proyecto. Mantenimiento de estructuras de saneamiento: si hubo en alguna de las intervenciones cofinanciación del ayuntamiento pero no está ni definido ni presupuestado el apartado de mantenimiento de estas.


Como puede verse, la mayor parte de los servicios puestos en marcha por el proyecto no han sido apropiados, y en consecuencia, no hay asignaciones presupuestarias para darles continuidad. Esto sucede especialmente con el área de salud. Como ya se ha mencionado, la relación con la autoridad sanitaria no tuvo como objetivo que ésta asumiera los servicios puestos en marcha por el proyecto. Además, dichos servicios generalmente resultaban propuestas muy diferentes a la práctica habitual del sistema, no había una estrategia definida para que fueran incorporados al mismo y no hicieron partícipe a las instituciones directamente implicadas en la atención de la población (UNAP).

En cuanto al indicador de “Evolución del nivel de membrecía de los comités” y “Evolución del nivel de actividad de los comités”, no existen datos a partir de los cuales poder determinar los indicadores en términos cuantitativos. La razón es la inexistencia de actas, y si las hubiese el equipo de evaluación no ha tenido acceso a éstas. Comentar en este sentido que el programa tras su finalización ha perdido mucha de la información generada durante la implementación. Parte de esta información fue entregada a ANESVAD que está en proceso de su clasificación tras su traslado de oficina por lo que tampoco fue finalmente posible el acceso a la misma. Sin embargo la opinión generalizada en todos los actores, incluida la de los propios comités que participaron en la evaluación, es que los comités han experimentado una disminución en el número de miembros y en actividad, considerada en cierta medida provocada por el aislamiento constatado del sistema y la falta de motivación existente en estas organizaciones tras la finalización del proyecto. Aunque escasa las actividades de tutoría y acompañamiento suponían la continuidad de los comités.

Para el indicador “Número de hogares de salud en funcionamiento en la actualidad vs. Número de hogares puestos en marcha”, de los 46 hogares de salud puestos en marcha, actualmente solamente existen 9 (20%). Esta situación viene dada por dos motivos. El primero por la ausencia de mecanismos de continuidad fuera de un sistema de donaciones, actualmente CEDESO puede mantener estos 9 con recursos de otros proyectos y algunos dados por la DGS. Y en segundo lugar relacionado al importante abandono de las promotoras del proyecto ligadas a estos hogares de salud. Esta causa ya fue comentada en preguntas anteriores.

Cristóbal BATEY

4 BATEY

5 BATEY

6 BATEY

7 BATEY

8 BATEY

9 CUCHILLA

LOS ROBLES

STA MARIA

TOTAL

Hogares de salud (UROC) en la actualidad

0 1 0 1 0 2 1 1 2 1 9

% de continuidad

0% 17% 0% 20% 0% 40% 20% 25% 67% 50% 20%

Fase (I) 2 np np np 6 5 5 np np np 18

Fase (II) np 6 8 np np np np 4 np np 18

Fase (III) np np np 5 np np np np 3 2 10

Total 2 6 8 5 6 5 5 4 3 2 46

*np: no prevista la puesta en marcha en ese batey de un UROC/ Casa hogar en esa fase.

En conclusión, existe un bajo nivel de capacidad de los titulares de obligaciones para seguir prestando los servicios puestos en marcha por el proyecto. Con excepción del servicio de recogida de basuras, no se presenta ningún otro avance. A nivel de titulares de responsabilidad, comités, promotoras y organizaciones comunitarias continúan con su actividad, aunque con una intensidad mucho menor en comparación con el periodo de ejecución del proyecto.


Pregunta 13 ¿Están en sintonía las acciones del programa, en los diferentes niveles y sectores, con las costumbres y cultura locales? En términos generales, el adecuado conocimiento y experiencia de CEDESO en relación a cuestiones culturales y sociales de la población ha permitido contar con un adecuado abordaje en lo que se refiere a posibles diferencias en materia de costumbres y cultura. En la mayoría de las actividades se ha contemplado las características propias de la población que vive en los Bateyes. En el caso los trípticos/ brochures que el proyecto distribuyo se limitó a realizar una traducción al Creole del testo. Es importante comentar que el presupuesto podría haberse empleado en parte o mediante cofinanciación con otras instituciones de REDONGRE, a realizar un estudio para identificar un mejor vehículo de trasmisión de la información. Actividad esta que hubiese permitido fortalecer al propio CEDESO a dar más objetividad a todo su conocimiento y poder así aprovechar este en otras intervenciones tanto suyas como de otros Titulares de Responsabilidad. La mayor parte de los Titulares de Derecho de origen haitiano hablan el castellano y cuando no es así, ellos mismos suelen traer un acompañante que les sirve de traductor. En cuanto a la medicina tradicional, los profesionales sanitarios y la propia población estiman que ésta no juega en la actualidad un papel tan importante ni para los habitantes de origen haitiana ni para los de República Dominicana. En relación a la formación-conocimientos dados a las promotoras/es, no se ha proporcionado para la evaluación el material o la crurricula del curso de promotoras. Pero sí que se valoró en los grupos focales realizados que no se impartió módulo alguno relacionado con el tema de cómo incorporar las tradiciones en salud en las prácticas diarias de prevención y promoción. Se siguen utilizando por la comunidad algún remedio casero-tradicional que las promotoras de alguna manera han sabido vehiculizar en sus recomendaciones en cuanto a su mejor implementación. También hubiese sido muy interesante a la hora de contar con un mayor grado de alcance del resultado, incorporar este tema dentro de las sesiones de IEC en la comunidad. La construcción de estructuras de saneamiento apoyadas por el programa a pesar de no contar con estudio previo de impacto en el que se hubiera contemplado estos aspectos, no han incurrido en interferencias con factores culturales que incidan en su correcta utilización.


6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES El proyecto ha sido implementado por una institución de amplia experiencia en la zona de los bateyes y en la promoción y desarrollo de acciones sociales sostenibles e integrales. Esto se ha visto reflejado en el proyecto identificándose acciones integradas y correlacionas y una pretensión de sostenibilidad en la implementación. Se considera una fortaleza para alcanzar el objetivo marcado por el proyecto, el que la institución promueva un desarrollo integral en las áreas geográficas de trabajo, basado en la defensa de los derechos de las personas y que desarrolle otras acciones que complementan al proyecto evaluado. Comentar que la evaluación no contó con alguna de las fuentes de verificación, que si bien no han influenciado en el proceso de evaluación si hubieran permitido al equipo evaluador ser más específico en alguna de las recomendaciones. A continuación se presentaran agrupadas en 5 apartados las conclusiones del trabajo de evaluación y se plantearán recomendaciones, alternativas o acciones complementarias a valorar en futuras intervenciones. 1. En relación a la secuencia temporal de implementación: En el siguiente gráfico, se representa las tres fases que ha tenido el proyecto en el tiempo.

En él se puede constatar la falta de continuidad en la intervención atribuida a una falta de financiación, encontrándose un GAP de un año completo entre la fase (II) y la fase (III). No se ha encontrado documento de estrategia, en donde se defina cada una de las fases, pero sí que el proyecto ha mantenido a lo largo de las tres, prácticamente los mismo resultados en donde se ha trabajo en asegurar lo alcanzado en la fase anterior y en aumentar el área geográfica y el número de beneficiarios. Así mismo se han incorporado lecciones aprendidas en el desarrollo del mismo. La aparición de este GAP de tiempo entre fases, aunque la evaluación no tenía como objetivo evaluar de manera específica la asociación en relación a la consecución del objetivo, si nos parece oportuno mencionar que ha podido interrumpir procesos difícilmente retomados. Pilares básicos como el grupo de promotoras, comités de salud y el trabajo para el empoderamiento del titular de derechos y apropiación del Titular de Obligaciones han podido verse influenciados.

Como recomendaciones:

- Conseguir una financiación más continuada (financiación de proyectos no programas) que permita poder desarrollar los procesos con más tiempo y así conseguir un mayor grado de consolidación de los mismos.

- Contemplar esta situación de GAP de financiación entre las hipótesis del proyecto e identificar un mecanismo para su superación.


2. En relación al diseño y formulación del programa. 2.1 Selección de beneficiarios del programa:

- A pesar del amplio conocimiento que la institución tiene del contesto, este no se ha utilizado para mejor identificar a una población con mayor necesidad de intervención teniendo en cuenta su grado de vulnerabilidad. Si se contó con información de este tipo en la descripción de las áreas geográficas a trabajar, pero no fue usada para priorizar la intervención. El programa no ha desarrollado metodología alguna que permita una selección de los beneficiarios dentro de los Titulares de Derechos en relación a su grado de vulnerabilidad. El criterio geográfico (trabajar en toda una municipalidad en cada una de las fases) es el que se ha utilizado de manera fundamental también para seleccionar a la población beneficiaria de la intervención. En la fase (I) al usar solamente este criterio e incorporar todos las comunidades de un mismo municipio, dio pie a incluir a Cristóbal. Posteriormente se vio que esa decisión no fue adecuada no continuando con el apoyo de esta comunidad en fases siguientes. A medida que se avanza en la ejecución, el proyecto mejora en la selección incorporando otros criterios como la existencia de una demanda clara de la comunidad, contar en esa área con apoyo claro del ayuntamiento y incorporación de las lecciones aprendidas de la fase anterior.

- Esta no utilización para la implementación de la acción, del criterio de vulnerabilidad, conlleva a no desarrollar acciones específicas, dirigidas a mejorar la resiliencia en relación a la salud de determinada población de los bateyes. Si es cierto, que CEDESO pone en marcha con otros financiadores, otros proyectos, que mejoran otros determinantes de la salud (vivienda, educación, seguridad alimentaria, reconocimiento social).

- Si bien CEDESO no contó en las formulaciones de los proyectos de cada una de las fases con una metodología lo suficientemente capaz de identificar perfiles de beneficiarios y de grupos más vulnerables dentro de los y las titulares de derechos, si es de destacar su fortalecimiento en este campo de manera progresiva y sobre todo al final del 2013. Actualmente cuenta con más información, de mayor calidad y especificidad a la hora de poder diseñar una intervención futura más dirigida. En el transcurso del 2013-2014, CEDESO ha implementado un proceso de identificación de beneficiarios para una intervención (transfer social- construcción de viviendas sociales) adquiriendo capacidades para en un futuro elaborar o usar herramientas ya existentes en cuanto a la identificación de los diferentes grados de vulnerabilidad en la población.

- En la selección de las personas que fueron beneficiarias del curso de promotoras y en

algún caso estuvieron también al cargo de los hogares de salud (UROC), si bien tuvieron unos parámetros bien definidos, hubiera sido necesario reforzarlos con otros que permitieran valorar una mayor continuidad en las funciones a desarrollar. No se ha encontrado mecanismo en el que la comunidad o el titular de obligaciones en salud (personal de las UNAP) tuvieran una participación en esta selección. La no participación en la selección de estas personas de las/los responsables de las UNAP se considera como una barrera en el trabajo conjunto a realizar. En caso de que el número de aspirantes superara el número de plazas, el equipo técnico de CEDESO priorizaba en función de su percepción sobre quienes tenían mayores posibilidades, disposición y voluntad de asistir al curso y de aprovechar la formación. No se utilizaron cuestionarios para valorar de manera más objetiva alguno de los criterios usados en la selección de candidatos.

- En relación a la población que acudía a los operativos médicos. A pesar de que una de las

justificaciones para su puesta en marcha, fue la de mejorar la barrea de acceso que tienen parte de la población al sistema de salud, se usó el criterio de no discriminación


para dar la prestación. Este aspecto se considera positivo pues este tipo de actividad no puede discriminar. Pero podría darse la situación de no haber atendido de manera satisfactoria a todos los que realmente no tienen acceso. La evaluación no ha podido verificar por falta de fuentes en qué medida la actividad ha podido beneficiar de manera específica al grupo más vulnerable.

- Para la identificación del lugar donde realizar los operativos, el proyecto no ha utilizado

parámetros objetivos como distancia con respecto a la UNAP más cercana, la cobertura efectiva del sistema o criterios de temporalidad (número de operativos ya realizados en esa misma zona tanto por el programa como por otras instituciones).


- Realizar una intervención basada en parámetros de vulnerabilidad que permita una mayor eficiencia de la intervención y una mayor especificidad de las intervenciones. Esta posibilidad en el contexto de los Bateyes, posiblemente conllevaría a identificar como población más vulnerable a la población Haitiana. Hay variables a tener encuentra de tipo social, en cuanto a la pertinencia de solamente realizar un programa para este colectivo y su nivel de éxito, aceptación por la comunidad y de implicación de los TO.

- Implementar estudios para valorar el grado de vulnerabilidad de la población y así tener identificados diferentes grados de este parámetro. Tomar como modelos la que propone Save The Children20 o la recomendada por OMS como encuesta de hogar21.

- Implementar un sistema de mapeo o de georreferenciación de las actividades

desarrolladas. Esta herramienta mejoraría la capacidad del programa en cuanto a la identificación de necesidades y serviría para una toma de decisiones más objetiva siendo compatibles con la intención del proyecto de hacer partícipe a la comunidad en el diagnóstico de necesidades y en la selección en la provisión de servicios.

- El uso de estas herramientas por el proyecto, podría ser aprovechado también por los

titulares de obligaciones y otros Titulares de Derechos para mejorar su criterio de intervención.

2.2 En cuanto a la línea de base, formulación de objetivos, resultados e indicadores.

- El proyecto ha sido deficitario en este aspecto. No se ha contado con suficientes

parámetros o indicadores que midieran las condiciones exante de los beneficiarios en relación con los resultados intermedios y resultados finales (impacto). De manera general para todas las fases del proyecto y para todos los resultados, los indicadores intermedios planteados en su mayoría no hacen referencia a un efecto o cambio deseado sino a la ejecución de una actividad o grupo de actividades. En la última fase del proyecto se implementó como actividad un estudio llamado de línea de base. Este estudio pretendió identificar ambos tipos de indicadores usando la misma metodología de trabajo. Este trabajo debe tomarse como información, a la hora de crear indicadores solamente intermedios en una futura línea de base. Tampoco se ha podido usar como herramienta en la evaluación para poder medir alcance de procesos dado que no se contaba con indicadores de comparación de partida.

- El proyecto ha mejorado en cuanto a formulación y coherencia transversal a lo largo de las tres fases. Sin duda en la última es donde alcanza mejor nivel de formulación tanto

20 http://www.savethechildren.org.uk/resources/online-library/practitioners%E2%80%99-guide-household-economy-approach 21 http://unstats.un.org/unsd/publication/seriesf/seriesf_96s.pdf

http://www.savethechildren.org.uk/resources/online-library/practitioners%E2%80%99-guide-household-economy-approach

http://unstats.un.org/unsd/publication/seriesf/seriesf_96s.pdf


en objetivos como en indicadores y resultados. Es en esta última fase, donde incorpora el lenguaje del enfoque de derechos. Pero esto no se acompaña de una incorporación de indicadores específicos de esta área, ni de un cambio en la estrategia salvo en alguna actividad que busca un mayor compromiso por parte del Titular de Obligaciones.

- En relación a las fuentes de verificación. Los indicadores retenidos por el programa, en su mayoría fueron indicadores relacionados con la ejecución de una actividad o grupo de actividades. Para lo cual el proyecto creo bases de datos gestionadas por la coordinadora y director del proyecto que facilitaron este seguimiento. Lamentablemente esta información se perdió por problemas informáticos y no se había contemplado una copia sistematizada de esta información o almacenarla en un lugar de menos riesgo. El proyecto es muy vulnerable a pérdidas de documentación generado durante la implementación.

- La formulación de los factores externos, sí bien fue adecuada podría mejor formularse

atendiendo a su relación con el impacto, alcance del objetivo y desarrollo de procesos. Como recomendaciones:

- Realizar un trabajo colaborativo entre ANESVAD y CEDESO para la creación de una línea de base que permita una mejora en el componente de planificación y de evaluación de la intervención. Esta actividad posibilitaría también una mejora en la formulación del proyecto, incorporando necesariamente variables de vulnerabilidad y corrigiendo defectos de formulación encontrados.

- Implementar un software de gestión de proyectos-online, que permita compartir el seguimiento de las actividades y la recopilación de información. Además el sistema permitiría reducir el riesgo de pérdida de información.

3. En cuanto a la estrategia de intervención desarrollada en el proyecto

- Ha sido muy pertinente el enfoque de salud como derecho desarrollado desde el principio. El proyecto ha desarrollado de manera adecuada su intervención en sintonía con las costumbres y cultura locales.

- El proyecto para desarrollar las acciones en salud contrato al personal técnico. Esto supone que actualmente CEDESO no cuenta con personal que dé continuidad y seguimiento salvo en la cuestión de abastecimiento de medicación.

- El proyecto presenta mínimas dificultades en lo que se refiere a la capacidad, disposición o voluntad de identificar actores, roles y responsabilidades. El proyecto no identificó al Ingenio Azucarero como Titular de Obligaciones, que cuenta con una fundación dedicada a financiar proyectos sociales. Los comités de desarrollo son un actor clave, tanto en las reivindicaciones de salud como de medio ambiente y el programa les tendría que haber tenido también en cuenta en la intervención.

- En relación al coste de las actividades de promoción de la salud. Si bien difiere el análisis en cada una de las actividades, y en cada una de las fases, en general se puede concluir que el coste en relación a la cobertura es adecuado. En alguna de las actividades como es el caso de la de formación de promotoras/res, se podría haber reducido el coste en concepto de alimentación con la implementación de otras estrategias de formación. En el análisis comparativo que se ha realizado con el proyecto de FUNLIDER se ha podido evidenciar distribuciones diferentes en las partidas. El proyecto objeto de esta evaluación ha tenido un gasto mayor en la partida de material y menor en el de


alimentación. Es necesario una mejor definición de las estrategias de capacitación y sensibilización que permita una mayor eficiencia de estas intervenciones.

- El proyecto ha desarrollado cuatro procesos22 que contribuyen todos ellos en su conjunto

a mejorar las condiciones de vida de la población a través de una mejora de su salud. La estrategia seguida cuenta con un enfoque integrador y muy alineado a los principios de Otawa23 de trabajo en promoción de la salud.

- Los procesos relacionados con el desarrollo de actitudes individuales y colectivas

saludables (primero y cuarto) han alcanzado mayor grado de éxito que los otros dos. Mientras que en los otros, la estrategia implementada conto con escasos momentos de confluencia con la del Titular de Obligaciones. Por lo que si bien pudieron alcanzar cierto alcance del resultado y este pudo ser apropiado por el Titular de Obligaciones, al no apropiarse del proceso, gran parte de sus logros han desaparecido tras la finalización del proyecto.

- Los comités de salud no han sido todo lo operativos que el proyecto esperaba. Han

mantenido gran dependencia de CEDESO para realizar su interlocución con el Titular de Obligaciones y con los Titulares de Responsabilidad. Ha existido cierto grado de aislamiento del comité para con los procesos sociales e institucionales. Los procesos no los crea el proyecto, existen en la comunidad de manera explícita o latente, de manera que la intervención no puede hacer más que mejorar su identificación, describirlos y encauzarlos.

- Las promotoras de salud desarrollaron un trabajo clave para el alcance del objetivo del

proyecto. La causa de la alta tasa de abandono producida en este colectivo, merma la continuidad de la actividad. Migración, desmotivación, limitado seguimiento y sobretodo el no estar integradas en el sistema son las principales causas.

- En cuanto a la formación recibida por las promotoras/res. La evaluación solamente ha

tenido acceso al listado de temas implementados en la formación. Pero se ha constado que no se contó con un marco pedagógico armonizado ni con módulos de formación. No se contempló la realización un curso de reciclaje que hubiese permitido mejorar aspectos técnicos y elevar la motivación del grupo. No se trabajó en crear o en adaptar herramientas existentes24 junto con el Titular de Obligaciones creando un modelo de formación que pudiera ser replicado en otros lugares del país. El proyecto en su última fase no desarrolló el curso como en fases anteriores pero sí que considero a alguna de las personas que participo en los talleres de salud como promotoras.

- Los hogares de salud han contribuido de manera importante a la mejora de las

condiciones de vida de la comunidad. Pero la dependencia de insumos del proyecto o de otras donaciones para su continuidad es total.

22 (1) Trabajo para una mejora de las actitudes y comportamientos de la población en general y de manera específica aquella que esta escolarizada, en materia de prevención de enfermedades. (2) Trabajo para contar con una comunidad organizada, empoderada y exigiendo sus derechos. (3) Mejora del acceso a la salud y conseguir un aumento en la cobertura sanitaria. (4) Cambio de actitudes y comportamientos en materia medio ambiental y mejora de la salubridad a nivel de la comunidad.

23 Promover una política pública sana, creación de ambientes saludables, reforzamiento de una acción comunitaria, desarrollo de

actitudes personales y reorientación de los servicios sanitarios.

24 Donde no hay doctor. Manual que se considera de referencia para las acciones comunitarias en salud para nuestro contexto. http://www.webpal.org/SAFE/aaarecovery/7_medicine/Medicine%20-%20No%20doctor/Medicine%20No%20Doctor%20in%20Spanish.pdf


Como recomendaciones: Como estrategia de futuro en salud y sin intención alguna de pretender orientar una decisión en ese sentido, se recomienda:

- Desarrollar un trabajo más dirigido a acciones de promoción y prevención, apoyando la

parte curativa que desarrollan las UNAP.

- Las ONGDs son muy buenos vehículos de trasmisión de información a la comunidad. Por lo cual se podría pensar en un mayor impacto sobre la salud y con mayor grado de sostenibilidad.

- Definir desde el principio las acciones integrándolas aún más en las que ya vienen

desarrollándose en las UNAP y de esa manera encontrar mecanismos de fortaleciendo del sistema.

- La UNAP debería ser el coordinador de las acciones y el receptor de toda la información.

La mejora de sus capacidades de gestión permitiría contar con otro interlocutor potenciado y respaldado por la comunidad.

- La utilización de criterios de vulnerabilidad para la selección de beneficiarios de la

intervención permitiría trabajar con acciones dentro del área de transfer sociales. Una posibilidad sería la creación de bonos de salud / seguros comunitarios, para las personas que cuenten con la barrera económica para el acceso total a la prestación en salud. A su vez estos beneficiarios deberían ser subsidiarios de acciones que permitan mejorar su capacidad de resilencia.

- En cuanto a las promotoras de salud, se recomienda considerar la pertinencia de que

personas sin la suficiente cualificación administren medicamentos. Al no estar las promotoras vinculadas al sistema, y puesto que el hogar de salud tampoco existe en el contexto de la sanidad dominicana, su acción carece por completo de respaldo institucional de tipo legal.

- El proyecto podría desarrollar un área-conjunto de actividades, en relación a la sistematización de experiencias, en donde se evidenciaran lecciones aprendidas para poderlas integrar en otras intervenciones. Esta área podría ser aprovechada por el proyecto para mejor definir las estrategias de capacitación y de sensibilización. El proyecto necesita nuevas herramientas de trasmisión de la información que cuenten con un mayor grado de eficiencia.

- Es fundamental para una ONGDs como CEDESO y en el contexto de Bahoruco e Independencia, trabajar de manera coordinada con otros actores de la cooperación. Y más concretamente en el área de salud. Es muy pertinente continuar con el proceso iniciado desde REDONGUE de apoyar al Titular de Obligaciones en la definición y desarrollo de una estrategia conjunta y armonizada en materia de salud comunitaria. Este trabajo debería consistir entre otros resultados:

o La definición de una “Red comunitaria de salud” donde no solo tenga cabida la

figura de la promotora y la UNAP.

o Identificar un proceso formativo-itinerario formativo de mayor calidad para las promotoras y personas encargadas de las UROC que permita comenzar con su proceso de integración en el sistema.


o La identificación de un mecanismo de continuidad de las UROC. La integración y gestión por parte de las UNAP se considera posiblemente la única alternativa.

o Identificación del Roll del Comité de salud en esa Red comunitaria y los mecanismos de interrelación de este con el sistema.

- En relación al enfoque perseguido de salud como derecho. Se considera pertinente

realizar un análisis orientado hacia el cambio crítico que permita identificar más acciones dirigidas a construir y reforzar las capacidades de aquellos implicados en la acción e Identificar más estrategias potenciales o alternativas a las que el proyecto ha puesto en marcha para provocar cambios. Este trabajo permitiría en el caso de los comités identificar una mejor manera de insertase en el sistema.

4. En relación a los resultados del proyecto

- El título del proyecto “Promoviendo la salud comunitaria y el desarrollo local en bateyes de las Provincias Independencia y Bahoruco” define perfectamente el objetivo perseguido. CEDESO en la implementación de cada una de las fases ha ido sumando a la zona de intervención otras zonas y añadido de esta manera a la población anterior otra población. Pero no ha dejado de hacer actividades en donde ya las había realizado con anterioridad. Esto debería hacer pensar en un efecto sumatorio en relación alcance de resultados y encontrar en las comunidades donde se han producido un mayor número de actividades un mayor cambio. La evaluación no ha encontrado diferencias en el alcance de los resultados en relación al área geográfica o grupo de población. Solamente se ha constatado una posible diferencia del batey 8 en relación a otros bateyes, en cuanto a su desarrollo social y situación de salud. Pero esta no debe ser atribuida al programa objeto de esta evaluación, sino a que CEDESO y otros Titulares de Responsabilidad implementa desde hace mucho más tiempo un proceso de mejora integral en ese batey.

- El proyecto logro un nivel alto de alcance de los objetivos fijados. El trabajo de descripción de la lógica de intervención desarrollada por el proyecto, ha permitido identificar 6 resultados necesarios para lograr el cambio social pretendido por el proyecto. El grado de alcance de los resultados no ha sido el mismo, siendo en algún caso (comunidad organizada, empoderada y exigiendo sus derechos) muy débil. Por lo que a pesar de constatar la evaluación, una mejora en las condiciones de vida de la población a través de la mejora de su salud, esta mejora no está sustentada en procesos que cuenten con alto grado de continuidad.

- El proyecto han producido cambios en los comportamientos y actitudes (prácticas)

individuales tendentes a mejorar la situación de salud y las condiciones medioambientales. Este resultado no es tan evidente cuando lo valoramos en el colectivo, en la comunidad.

- El proyecto ha conseguido mejorar la capacidad de demanda individual en concreto de

las mujeres, pero no ha sido así en la capacidad de demanda colectiva.

- El grado de satisfacción tanto del Titular de Obligaciones como del de Derechos en cuanto a los resultados del proyecto es elevado. Pero esto no supone en el caso del Titular de Obligaciones apropiarse como ya hemos comentado del proceso.

- La rehabilitación y la construcción de estructuras que han mejorado la salubilidad de la

comunidad han contribuido a la mejora de la salud de la comunidad. Pero su grado de sostenibilidad es bajo al depender de recursos tanto para su mantenimiento como su


ampliación, y el Titular de Obligaciones dice no disponer de presupuesto suficiente y la comunidad tampoco tiene mecanismos que pudieran solventar la situación.

- Existe un bajo nivel de capacidad e interés (en el área de la salud) de los titulares de

obligaciones para seguir prestando los servicios puestos en marcha por el proyecto. Con excepción del servicio de recogida de basuras, ningún titular de obligaciones destina presupuesto alguno contemplado en sus partidas para las acciones contempladas en el proyecto. A nivel de titulares de responsabilidad, comités, promotoras y organizaciones comunitarias continúan con su actividad, aunque con una intensidad mucho menor en comparación con el periodo de ejecución del proyecto.

- Tras la finalización del proyecto y del apoyo dado para su consecución, los resultados

tienden a desaparecer. Esto no sucede en los resultados correspondientes a los cambios de actitudes y comportamientos. Pero si es cierto que estos, se ven condicionados en su implementación a la disponibilidad de medios.

- La colaboración institucional ha sido fundamental para el alcance de los resultados. Los

compromisos adquiridos por parte de la DPS tanto de Independencia como de Barahona, se han cumplido posibilitando la movilización de recursos humanos y materiales para el desarrollo de alguna de las actividades. En el área medioambiental el trabajo con los ayuntamientos ha sido de máxima colaboración, desarrollando mecanismos de gestión muy operativos. El programa no ha desarrollado sufrientemente los mecanismos de gestión entre las UNAP- las promotoras – Los comités.

- En cuanto al fortalecimiento de las capacidades de los Titulares de Obligaciones. El proyecto no tenía actividades directamente relacionadas con este aspecto. En la lógica de intervención se planteaba que el desarrollo de ciertas actividades permitiría este resultado. Si bien podría haber sucedido, no se produjo al no existir la apropiación del proceso desarrollado. Se constata un favorecer la intervención y dejar hacer pues se le está apoyando en sus obligaciones. Pero esto no permite un fortaleciendo de capacidades. No se ha acompañado un proceso en el área de salud, sino que se ha liderado un proceso que no se contempla por el momento en la estrategia del Titular de Obligaciones.

- En relación al trabajo desarrollado en relación a la equidad de género. El programa proporciono igualdad de oportunidad en la participación en las actividades. No hubo diferencias entre mujeres y hombres en el acceso y control de los recursos del proyecto, ni tampoco en la toma de decisiones. Sí que se ha producido una mayor implicación de la mujer en todas las actividades. Se ha valorado para alguna de las actividades que la estrategia implementada podría perjudicar el acceso (horario) de los hombres. La participación ciudadana en relación a la mejora de la salud obtenida en la comunidad no fue equitativa en cuanto al género.

- El proyecto no ha trabajado en la identificación de necesidades específicas por género, ni tuvo en cuenta el grado en que las políticas, programas y proyectos atienden las necesidades prácticas y estratégicas de género.

- Se han producido efectos no previstos en su mayoría positivos. Alguna de las promotoras

han continuado con su proceso de formación en salud. El proyecto ha constituido una oportunidad para alguna persona en cuanto a iniciar su desarrollo profesional. Una de las intervenciones en relación a la mejora de la salubilidad de la comunidad ha producido la eliminación de otro problema existente como eran las muertes por atropellos. Los efectos negativos se corresponden a situación en las que el beneficiario de la


intervención hace comparaciones con el sistema de prestación sanitaria dada por el ministerio y el que apoya el programa. Sacando conclusiones que refuerzan su idea de mala calidad del sistema público. La peculiaridad de la zona en cuanto a su historia social y su desarrollo como comunidad junto con el trabajo de alguna de las organizaciones, ha permitido que se esté desarrollando cierto grado de “clientelismo” en la sociedad.


- El proyecto debe contar con un documento de estrategia en donde se planten de manera clara misión –visión, modus de implementación y medidas salida/premisas de salida de la intervención. En dicho documento se debería reflejar cual es el mecanismo de seguimiento de los procesos y el papel en este área de cada uno de los actores implicados (Financiador/implementador/población/titular de obligaciones)

- Desarrollar el enfoque de derechos fundamentalmente en el desarrollo de “vehículos de

demanda” y que estos permita cambiar el enfoque actual de la comunidad a una actitud menos clientelista.

- Contar en la decisión de selección de estrategia y en el diseño de las actividades, con el

componente de equidad de género. Esto requerirá de una identificación y diferenciación de necesidades y de una mayor visibilizarían del trabajo que el proyecto realice en género.

- Las futuras intervenciones deben pensar en detectar previamente las potenciales áreas

de apropiación, transferencia de capacidades y asunción de responsabilidades. Así como en validar modelos de intervención con el objetivo de ser posteriormente adoptados por el titular de obligaciones. Pero las posibilidades de transferencia de capacidades y apropiación del modelo de intervención (o de una parte del mismo) dependerán en gran medida del desarrollo de una acción más coordinada con otros Titulares de Responsabilidades (dentro de REDONGRE o fuera de esta plataforma) y por otro lado contar con un mayor nivel de interlocución técnica junto con el Titular de Obligaciones. Quizás la posición de Anesvad como donante focalizado en proyectos de salud (y en conjunto con sus socios locales y/o con otras instituciones que trabajan en el sector), pueda suponer un peso mayor ante el titular de obligaciones.

- Se recomienda buscar una mayor participación de la comunidad educativa en la

definición de la propuesta de capacitación en las escuelas. Dicha propuesta debe tener en cuenta la implicación de los maestros en las actividades y el fortalecimiento de capacidades (ambos aspectos determinantes para la sostenibilidad de la propuesta), la definición conjunta de los contenidos y la metodología.


ANEXOS ANEXO I: ANEXO II: ANEXO III:

CD

BDO Auditores S.L., BDO Abogados y Asesores Tributarios S.L. y BDO Finanzas Corporativas S.L., son sociedades limitadas españolas, y miembros de BDO International Limited, una compañía limitada por garantía del Reino Unido y forma parte de la red internacional BDO de empresas independientes asociadas. BDO es la marca comercial utilizada por toda la red BDO y para todas sus firmas miembro.

Informe de Evaluación Proyecto “Promoviendo la salud · la evaluación de los proyectos...

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