Informe de Avance Consultoría - BVSDE Desarrollo Sostenible · lucha contra la pobreza y el...

“ANÁLISIS DE LAS MEJORES PRÁCTICAS RECIENTES EN AMÉRICA LATINA

EN POLÍTICAS DE NUTRICIÓN PARA CUMPLIR CON LOS

OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO”

INFORME DE CONSULTORÍA

VERSION PRELIMINAR

Eduardo Atalah S, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Marcelo Pizarro V,

Facultad de Economía, Universidad de Chile

Enero 2008

Documento preliminar, en revisión

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Índice

I. Introducción .............................................................................................................................. 3

II. La región ante las Metas del Milenio en nutrición .............................................................. 4

1. Características sociales y nutricionales de Latinoamérica ............................................ 4

2. El avance hacia los Objetivos de Desarrollo de Milenio. ...................................................... 7

III. Eficacia y efectividad de las principales intervenciones para reducir el hambre y la

desnutrición materna e infantil en la región ...................................................................... 11 1. Cuidado y promoción del crecimiento y desarrollo, desde la gestación hasta los 5 años .. 13

2. Fomento de la Lactancia Materna. ..................................................................................... 15

3. Información, educación y comunicación (IEC) para fomentar buenas prácticas nutricionales

. 17

4. Suplementación con micronutrientes. ................................................................................ 19

5. Fortificación de alimentos ................................................................................................... 20

6. Distribución de complementos alimentarios fortificados ..................................................... 21

7. Programas de transferencias condicionadas. ..................................................................... 24

IV. Lecciones aprendidas en relación a los programas para reducir la desnutrición

infantil. ................................................................................................................................... 27

V. Conclusiones y recomendaciones ...................................................................................... 31

VI. Referencias ........................................................................................................................... 33


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I. INTRODUCCIÓN

El año 2000 se reunieron 147 Jefes de Estado y de Gobierno en la Asamblea General de las Naciones Unidas para determinar cómo mancomunar voluntades y realizar un esfuerzo conjunto para combatir la pobreza extrema a nivel mundial. Se identificaron objetivos que apuntan a la lucha contra la pobreza y el hambre, a la reversión del deterioro ambiental, al mejoramiento de la educación y salud, a la promoción de la igualdad entre los sexos y al fortalecimiento de la cooperación internacional destinada a los países menos desarrollados. Mediante un consenso de expertos de la Secretaría de las Naciones Unidas y de organismos internacionales se aprobaron 18 metas y 48 indicadores para medir los progresos hacia el logro de los 8 objetivos de desarrollo del Milenio, estableciendo el nivel que debía alcanzar cada una de ellas el 2015. También se convino en examinar periódicamente los adelantos logrados, tratando de asegurar que se avanza en la dirección correcta y para contribuir a identificar medidas correctivas, cuando sea necesario.

Periódicamente se han realizado esfuerzos para evaluar el grado de avance de las metas. Entre ellos destaca un informe de Naciones Unidas titulado "Objetivos de Desarrollo de Milenio: Una mirada desde América Latina y El Caribe”, publicado el 2005. En sus 8 capítulos compara en detalle la situación actual de los países de la región respecto a lo observado una década atrás. En el ámbito de salud se evalúa el grado de cumplimiento de los objetivos orientados a reducir la mortalidad en menores de 5 años, a mejorar la salud materna, a combatir el VIH/SIDA y a reducir el hambre y la desnutrición. Se incluye además un análisis sobre la respuesta de los servicios de salud y se proponen recomendaciones de orientaciones políticas para alcanzar los objetivos. El informe sobre los Objetivos de Desarrollo del Milenio del 2006, actualiza la información respecto al grado de cumplimiento de las metas, pero a nivel regional.

La reducción de la desnutrición infantil es una condición necesaria para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Sin embargo existe limitada información con relación a cuales son las mejores prácticas en salud y en nutrición para avanzar más rápido hacia el cumplimiento de esta meta. A pesar de la importante inversión de recursos que los países realizan para mejorar la situación nutricional de la población materno-infantil, existe muy pocos estudios sobre el real impacto de esas intervenciones, cuales son más costo-efectivas o de las condiciones necesarias para que tengan éxito.

El propósito de la Consultoría es analizar el estado actual del conocimiento sobre las mejores prácticas para mejorar la situación nutricional de la población materno-infantil, en los países de América Latina y El Caribe. A partir de esta información se espera poder definir las intervenciones más costo-efectivas en nutrición materno-infantil y delinear algunas políticas e intervenciones eficaces para avanzar más rápidamente en el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM).


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II. LA REGIÓN ANTE LAS METAS DEL MILENIO EN NUTRICIÓN

1. Características sociales y nutricionales de América Latina

La región tiene cerca de 560 millones de habitantes, con una alta proporción de personas pobres (39,8%) y en extrema pobreza (15%) (Cuadro 1). Los niveles de pobreza son mayores en áreas rurales y en comunidades indígenas. La pobreza extrema es proporcionalmente mayor en niños menores de 5 años, que en personas de mayor edad, lo que determina un mayor riesgo de desnutrición en una etapa de alta vulnerabilidad. Aún cuando las tasas de pobreza e indigencia han disminuido cerca de 5 puntos porcentuales los últimos 10 años, el número absoluto de pobres se mantiene relativamente constante en este período e incluso es levemente superior al estimado en 1990.

Cuadro 1. América Latina y el Caribe: características sociodemográficas de la población (miles y porcentaje)

Población

Miles %

Total 561.345 100,0 Rural 125.741 22,4 Analfabeta 53.328 9,5 Pobre e indigente 223.415 39,8 Indigente 86.447 15,4 Fuente: Comisión Económica para América Latina y El Caribe (CEPAL): Anuario Estadístico para América Latina y el Caribe, 2006

Uno de los principales condicionantes de los problemas nutricionales por déficit, es un menor acceso y consumo de alimentos seguros y nutricionalmente adecuados. Por lo tanto evaluar la proporción de la población que presenta un consumo de energía o de otros nutrientes inferior a sus necesidades mínimas, en una variable de gran relevancia. Sin embargo es bastante difícil obtener esta información, ya que implica realizar encuestas alimentarias a nivel poblacional, que son costosas, complejas de aplicar y que aportan información de limitada confiabilidad, por subestimación o sobreestimación del consumo. Otro problema anexo es lo complejo de definir las “necesidades mínimas de energía” que son diferentes según el informe de FAO 20041, del Instituto de Medicina de los Estados Unidos2, o de otras instituciones y que deben ser ajustados por los niveles de actividad física, información que es difícil de estimar. En la mayor parte de los países existen algunas encuestas alimentarias en muestras reducidas de población con características específicas, que no permiten extrapolar los resultados a nivel nacional.

Una forma indirecta de estimar la población subnutrida es a través de las hojas de balance de alimentos o de consumo aparente, que FAO realiza anualmente para cada país. A partir de la disponibilidad promedio per cápita de energía y de la posible distribución del consumo se puede estimar la proporción de personas cuyo consumo se encuentra por debajo de los 1 FAO, Human Energy Requirement, Roma. 2004; 2 Otten J el al, Eds. Dietary Reference Intakes: The Essential Guide to Nutrient Requirements, The National Academies Press, USA, 2006

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requerimientos mínimos. De acuerdo a este criterio la proporción de personas subnutridas ha disminuido en la región de 13% en 1990-92 a 10% el 2001-2003. La tendencia ha sido heterogénea por países o subregiones, con una situación más favorable en El Caribe y América del Sur, que en México y América Central (figura 1). Si el análisis se hace en número absoluto de personas, los cambios son bastante modestos. Sin embargo la confiabilidad de esta información puede ser limitada ya que en el informe “El estado de inseguridad alimentaria en el mundo”, FAO, 2006, Ecuador y Chile figuran con las misma proporción de personas subnutridas, a pesar de que la prevalencia de desnutrición crónica en menores de 5 años es 15 veces mayor en Ecuador.

Dado que en la región y en cada país en particular se producen alimentos suficientes para satisfacer los requerimientos nutricionales de todos sus habitantes, el problema del hambre, no es consecuencia de una oferta alimentaria insuficiente sino de la elevada desigualdad en la distribución del ingreso y del consumo.

Figura1. América Latina y El Caribe: proporción de personas subnutridas

1990-92 a 2201-2003 (porcentaje)

Fuente: FAO, El estado de inseguridad alimentaria en el mundo, Roma, 2006

La información nutricional más directa corresponde a la proporción de niños y niñas menores de 5 años con desnutrición global (déficit de peso para la edad) y con desnutrición crónica (déficit de talla para la edad), indicador que refleja en mejor forma el daño nutricional acumulado durante los años más críticos del desarrollo infantil. La desnutrición en las primeras etapas de la vida condiciona un aumento importante de los riesgos de enfermar y morir, compromete la capacidad de aprendizaje y afecta la productividad futura, perpetuando así el ciclo de desnutrición y pobreza. Los negativos efectos de la desnutrición crónica son, en gran medida, irreversibles.


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Por esta razón y considerando que existe una prevalencia relativamente baja de desnutrición global en la región, diversos organismos y consultas técnicas regionales han propuesto incorporar además la desnutrición crónica, aunque no es uno de los indicadores originalmente establecido para evaluar el cumplimiento del primer objetivo de desarrollo del milenio.

El Anuario de Estadísticas Sociales de CEPAL muestra que el 7% de los niños menores de 5 años de la región presenta desnutrición global, proporción que aumenta a más del doble, si se considera la desnutrición crónica, lo que equivale casi a 11 millones de niños (cuadro 2). Según estimaciones de la OMS la desnutrición infantil determina en los países en desarrollo con alta mortalidad el 15% de los años de vida perdidos por muerte o discapacidad. El impacto es aún mayor, si se consideran los efectos derivados del déficit de algunos nutrientes específicos como hierro, vitamina A y zinc (aproximadamente 10% adicional). En otras palabras uno de cada cuarto años de vida perdidos en forma prematura en esos países está asociado a problemas nutricionales por déficit.

Cuadro 2. América Latina y el Caribe: prevalencia de subnutrición, desnutrición y tasas de mortalidad materno infantil (porcentaje y tasas por habitantes )

Población subnutrida (bajo consumo de energía) % 10 Menores de 5 años con desnutrición global % 7 Menores de 5 años con desnutrición crónica % 16 Tasa de mortalidad en menores de 5 años (por 1.000 nacidos vivos) 31 Mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos) 190 Fuente: Comisión Económica para América Latina y El Caribe (CEPAL): Anuario Estadístico para América Latina y el Caribe, 2006.

El drama de la desnutrición no sólo es importante por consideraciones éticas o por su negativo impacto social, sino además por consideraciones económicas. Recientemente CEPAL ha cuantificado el costo del hambre en diversos países de Latinoamérica, considerando el mayor costo que determina en salud y en educación y por menor productividad laboral en etapas posteriores de la vida3. Según estos estudios el costo de la desnutrición infantil representa entre 2 y 11% del PIB de cada país, cifra que está fuertemente asociada a la magnitud del problema nutricional existente. Una nutrición suficiente y de buena calidad es una condición indispensable para mejorar las oportunidades de salir de la pobreza.

La desnutrición crónica en menores de 5 años, al igual que muchos otros indicadores sociales o de calidad de vida, presenta una amplia variabilidad en los países de la región, fluctuando entre 1,3 y 54%. Un hecho similar se observa al interior de cada país, dado que existen amplias diferencias en función de las características socioeconómicas, étnicas o geográficas de la población (figura 2). En casi todos los países de la región la prevalencia de desnutrición es 3 a 4 veces mayor en los grupos socialmente más desfavorecidos (población indígena, población rural, familias pobres o indigentes, hijos de madres analfabetas) respecto a las familias con mejor calidad de vida.

3 CEPAL - PMA El Costo del Hambre. Impacto Económico y Social de la Desnutrición Infantil. Centroamérica y República Dominicana, 2007; CEPAL. Modelo de análisis del impacto social y económico de la desnutrición infantil en América Latina, Santiago, mayo 2006

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Fuente: UNICEF, Estado Mundial de la Infancia, Nueva York, 2006

2. El avance hacia los Objetivos de Desarrollo de Milenio.

La reducción o idealmente la “erradicación” de la desnutrición infantil es una condición necesaria para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. La nutrición está presente directa o indirectamente en 6 de los 8 objetivos, pero de manera más directa en el primero de ellos: erradicar la pobreza extrema y el hambre. La meta asociada a este objetivo es “reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, el porcentaje de personas que padezcan hambre”.

Los indicadores contemplados para el seguimiento de esta meta son dos: porcentaje de menores de 5 años con insuficiencia ponderal o desnutrición global, esto es, cuyo peso para la edad es menor a dos desviaciones estándar de la mediana de la población internacional de referencia y el porcentaje de la población por debajo del nivel mínimo de consumo de energía alimentaria o población subnutrida. Considerando que la desnutrición global presenta una prevalencia relativamente baja en la región, se considera importante utilizar la desnutrición crónica como un indicador adicional para el seguimiento de esta meta.

En la mayor parte de los países de América Latina, no existe información actualizada y adecuadamente representativa para evaluar el grado de avance en el cumplimiento de la meta. Con frecuencia los datos se obtienen de las encuestas de Demografía y Salud, las que se realizan sin una periodicidad definida (3 a 6 años), sobre muestras reducidas de población. Las muestras tienen a veces diferentes grados de representatividad en relación a variables relevantes como nivel de pobreza, ruralidad, región geográfica del país, grupo étnico, etc., lo que limita las posibilidades de comparar los resultados de dos encuestas y de conocer la real tendencia del indicador.

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17.

24.

35.

67.

3

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36.

22.24.

5.2.

7.

35.

16.

23.

7. 8.6.

8.

12.

25.

1.

1

6.8.

223.

48.

10.

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5.

17.2

13.

2

12.

6.

21.

29.

49.

17.

21.

2.5

14.12.

22.

Figura 2. América Latina y el Caribe: Disparidades geográficas en la desnutrición crónica de menores de 5 años al interior de los países.

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Las cifras más recientes disponibles en las bases de datos de la OMS, CEPAL y UNICEF demuestran una gran variabilidad en la prevalencia actual de desnutrición global en la región, que fluctúa entre 1 y casi 18% (cuadro 3). A pesar de las posibles limitaciones de los datos disponibles, se observa una tendencia decreciente en la mayor parte de los países en los últimos años. En el período analizado (entre 5 y 17 años) las reducciones fluctúan entre 8 y 67% de la tasa inicial. En algunos casos los cambios corresponden a un periodo muy limitado de tiempo (tres años), lo que impide evaluar realmente la tendencia. El cambio promedio de la tasa de desnutrición global fluctúa alrededor de -3% anual lo que indica que se lograría al 2015 una reducción adicional de aproximadamente 30% de la tasa inicial, de mantenerse la tendencia actual. Sin embargo el nivel de reducción es bastante menor en algunos países (menos del 2% anual), lo que hace poco probable el cumplimiento de la meta para el 2015.

Cuadro 3. América Latina y el Caribe: Tendencia de la Desnutrición Global

(peso-edad < -2DE).

País Año % Año % Cambio absoluto (puntos

porcentuales)

Variación porcentual (% valor inicial)

Variación porcentual

anual promedio

Bolivia 1989 8,9 2003-4 5,9 -3,0 -33,7 -2,8 Brasil 1996 4,5 2002-3 3,7 -0,8 -17,8 -3,0 Chile 1994 1,0 2006 0,7 -0,3 -30,0 -2,9 Colombia 1995 6,3 2004-5 5,3 -1,0 -15,9 -1,8 Ecuador 1998 14,6 2005 9,3 -5,3 -36,3 -6,2 El Salvador 1993 7,2 2002-3 6,1 -1,1 -15,3 -1,7 Guatemala 1998-9 20,3 2002 17,6 -2,7 -13,3 -1,1 Haití 1994-5 24,0 2000 13,9 -10,1 -42,1 -9,5 Honduras 1996 19,2 2001 12,5 -6,7 -34,9 -8,2 Jamaica 1994 4,5 2004 3,1 -1,4 -31,1 -3,7 México 1989 13,9 2006 5,0 -8,9 -64,0 -5,8 Nicaragua 1998 8,5 2001 7,8 -0,7 -8,2 -2,8 Panamá 1997 8,5 2003 7,8 -0,7 -8,2 -1,4 Perú 1991-2 8,8 2000 5,2 -3,6 -40,9 -6,0 R .Dominicana 1986 12,5 2002 4,2 8,3 - 66,4 -6,6 Uruguay 1990 11,0 2004 3,6 -7,4 - 67,3 -7,7 1 Cambio promedio anual como porcentaje del valor inicial Fuentes: WHO “Global Database on Chile growth and Malnutrition”, 2007; CEPAL “Anuario Estadístico”, 2006; INCAP “Diagnóstico de la situación nutricional en niños y niñas de 6 a 36 meses en Centroamérica y Panamá, 2005; Atalah E, “Informes de consultoría en Panamá, Ecuador y Bolivia”, 2005-2007; http://www.insp.mx/Portal/Centros/cinys/ Un análisis similar de la desnutrición crónica muestra nuevamente una gran variabilidad en la prevalencia por países (cuadro 4), con diferencias de más de 40 veces en los casos extremos. La tendencia general nuevamente es positiva, aunque en algunos países las cifras se han


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estabilizado e incluso deteriorado entre una encuesta y otra. La tasa promedio de reducción anual de la desnutrición crónica es menor que en desnutrición global, por lo cual se necesitaría un período aún mayor para reducir la prevalencia en 50%. Proyectando las tendencias observadas al 2015 probablemente 7 de los 16 países analizados no lograrían reducir la desnutrición crónica en 50% entre 1990 y el 2015

Cuadro 4. América Latina y el Caribe: Tendencia de la desnutrición crónica (talla-edad <- 2DE)

País Año % Año % Cambio

puntos del % inicial

Cambio % valor inicial

Cambio promedio Anual %1

Bolivia 1989 41,7 2003-4 32,5 -9,2 -22,1 -1,7 Brasil 1996 13,5 2002-3 11,0 -2,5 -18,5 -3,1 Chile 1994 2,6 2006 1,3 -1,3 -50,0 -5,6 Colombia 1995 19,7 2004-5 16,3 -3,4 -17,3 -2,0 Ecuador 1998 26,7 2005 18,7 -8,0 -30,0 -5,0 El Salvador 1993 29,5 2002-3 24,6 -4,9 -16,6 -1,9 Guatemala 1998-9 53,1 2002 54,3 1,2 2,3 0,6 Haití 1994-5 37,2 2000 28,3 -8,9 -23,9 -4,9 Honduras 1996 43,3 2001 34,5 -8,8 -20,3 -4,4 Jamaica 1994 11,9 2004 4,5 -7,4 -62,2 -9,3 México 1989 40,4 2006 12,7 - 27,7 -68,6 -6,6 Nicaragua 1998 23,4 2001 25,2 1,8 7,7 2,5 Panamá 1997 14,4 2003 20,6 6,2 43,1 6,1 Perú 1991-2 37,3 2000 31,3 -6,0 -16,1 -2,0 R Dominicana 2000 8,0 2002 11,7 3,7 46,3 20,9 Uruguay 2002 14,7 2004 14,6 -0,1 -0,7 -0,3 1 Cambio promedio anual como porcentaje del valor inicial Fuentes: WHO “Global Database on Chile growth and Malnutrition”, 2007; CEPAL “Anuario Estadístico”, 2006; INCAP “Diagnóstico de la situación nutricional en niños y niñas de 6 a 36 meses en Centroamérica y Panamá, 2005; Atalah E, “Informes de consultoría en Panamá, Ecuador y Bolivia”, 2005-2007; http://www.insp.mx/Portal/Centros/cinys/ Un documento reciente de CEPAL (Panorama Social de América Latina, 2007) muestra en la mayor parte de los países tasas de desnutrición global superiores a los datos reportados por OMS y UNICEF (alrededor de 2 puntos porcentuales). Dado que no existe una identificación exacta del año de la encuesta es difícil explicar la aparente discordancia y concluir cuál es la prevalencia real. Destaca también que en la mitad de los países analizados los datos más recientes disponibles tienen al menos 5 años. Ambos hechos refuerzan la necesidad de mejorar la frecuencia y eventualmente la calidad de los datos, para poder evaluar con mayor precisión el grado de avance en el cumplimiento de este objetivo y reorientar o reforzar las estrategias de intervención cuando sea necesario.


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En función de las cifras anteriores se puede concluir que los países de la región presentan una situación dispar respecto al cumplimiento de la meta de reducir a la mitad la desnutrición infantil para el año 2015. En un poco más de la mitad de ellos se estima poco probable su cumplimiento, mientras para el resto se estima probable o parcialmente probable. Otro tema no menor es la situación al interior de cada país, ya que generalmente se obtiene un grado de reducción menor, en los grupos sociales más desfavorecidos. En algunos países es probable que se logre la meta sólo en áreas urbanas, aumentando las inequidades con la población rural o indígena. A futuro, un problema adicional para evaluar el grado de avance de la meta respecto a desnutrición es la nueva referencia de crecimiento infantil de OMS. Fue generada después de un largo y riguroso estudio internacional que duró más de 10 años, en seis países ubicados en cuatro continentes. Este nuevo patrón se desarrolló después de que un grupo de expertos concluyera que el crecimiento en peso y talla de niños alimentados con lactancia materna ecclusiva era significativamente diferente a los valores de la referencia NCHS, usada internacionalmente. Las diferencias eran lo suficientemente importantes como para condicionar distinto diagnóstico nutricional e interferir con las indicaciones de alimentación. Se llegó a la conclusión de que se necesitaban nuevas referencias que estuvieran más cerca de un estándar ideal, para describir como deben crecer los niños en un entorno favorable (lactancia materna, adecuados cuidados de salud, saneamiento ambiental, inmunizaciones), aunque pertenezcan a poblaciones con distintas características étnicas o genéticas. Según esta referencia, publicada el 2006, los niños tienen más peso que la referencia NCHS los primeros 6 meses de vida y menor peso en las etapas siguientes. En cuanto a talla los valores de OMS son ligeramente superiores en todo el período. En ambos indicadores el rango de normalidad es más estrecho, lo que determina una mayor prevalencia de problemas nutricionales tanto por déficit como por exceso: mayor desnutrición global el primer semestre de vida, mayor desnutrición crónica en todo el período y mayor obesidad, especialmente entre los 2 y 4 años. Un estudio realizado por el Ministerio de Salud y la Facultad de Medicina, de la Universidad de Chile comparó el diagnóstico nutricional según ambas tablas en 160 mil niños chilenos menores de 5 años, demostrándose un 8% más de desnutrición global y 51% más de desnutrición crónica al usar la nueva referencia. Teóricamente se podría usar un factor para “corregir” la prevalencia que se obtenga con OMS respecto a la observada anteriormente con NCHS, según los resultados del estudio. Sin embargo no es posible establecer un valor exacto de corrección, porque la diferencia de prevalencia depende de la distribución por edad de la población estudiada y de la ubicación de cada caso respecto al punto de corte de la normalidad. Esto se deduce de estudios similares realizados en Bolivia, Chile y otros países, que dan la misma tendencia pero no la misma diferencia entre un criterio y otro. Ello implica la necesidad de evaluar a futuro el estado nutricional según ambos parámetros de referencia, para poder evaluar la tendencia respecto a las cifras anteriores y establecer una línea base con OMS para los próximos años.


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III. EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LAS PRINCIPALES INTERVENCIONES PARA REDUCIR EL HAMBRE Y LA DESNUTRICIÓN MATERNA E INFANTIL EN LA REGIÓN La mayor parte de la población obtiene los alimentos a través del mercado, siendo la inserción laboral, la principal determinante de un adecuado acceso a la alimentación. Por lo tanto, la reducción del hambre y la desnutrición dependen en parte de los resultados de las políticas orientadas a aumentar la tasa de participación en el mercado laboral y a reducir la pobreza extrema, las que exigen un crecimiento económico rápido y sostenido del PIB y una disminución de las importantes desigualdades existentes en los niveles de ingreso de la población. Sin embargo no puede esperarse que los esfuerzos destinados a reducir la pobreza aseguren en un plazo razonable y por sí solos la erradicación del hambre y la desnutrición. El análisis por países demuestra que niveles similares de pobreza extrema se asocian a diferentes tasas de desnutrición, lo que refleja la importancia de otras políticas sociales. Además de las intervenciones directamente vinculadas con la nutrición infantil, la posibilidad de progresar hacia el logro de la meta sobre el hambre y desnutrición exige, considerar medidas relacionadas con vivienda, saneamiento ambiental, servicios de agua potable y de educación, entre otros. Desde esta perspectiva, la lucha contra el hambre debe ser abordada, en términos de políticas y programas, en tres dimensiones: a) políticas de carácter estructural, que mejoren la situación alimentaria a mediano y largo plazo, y que comprendan el acceso a activos productivos (particularmente tierra), modernización de la producción agropecuaria, promoción del empleo, educación y mejoramiento de los canales de distribución de alimentos, entre otros; b) iniciativas a corto y mediano plazo, dirigidas a aumentar el poder adquisitivo de los hogares para un mejor acceso y utilización de los alimentos; c) actividades preventivas o de emergencia, normalmente a más corto plazo, encaminadas a evitar o paliar las consecuencias de situaciones críticas en materia de acceso a la alimentación Dada la amplitud de intervenciones que pueden tener un efecto nutricional, centraremos el análisis en aquellas más directamente involucradas en la prevención y control de la desnutrición materno infantil. Existen distintas metodologías para evaluar el impacto de los programas sociales. CEPAL4 considera que un programa es eficaz cuando el impacto generado es mayor o igual a los parámetros establecidos en la etapa de pre-inversión. Así por ejemplo si la meta fijada es reducir la desnutrición crónica en 5 puntos porcentuales en 5 años, se concluye que el programa es ineficaz si la reducción atribuible al programa es sólo de 3 puntos porcentuales. Otra medida de comparación son los resultados obtenidos en programas similares y se considera que un programa es eficaz si el impacto que genera es mayor al obtenido por las intervenciones con que se compara. Otra variable fundamental es la eficiencia de un programa, que contrasta los costos que generó el programa con el impacto logrado, a través de un análisis de costo-beneficio o costo-efectividad. En el primer caso se expresan los beneficios en términos monetarios y en el segundo los beneficios son valorados a través de indicadores sociales que miden cambios en las condiciones de bienestar que se evalúan. A pesar de la enorme cantidad de intervenciones nutricionales que existen en la región (6 o más en cada país), una fracción mínima de ellas tiene alguna evaluación de impacto. Cuando

4 Navarro H y cols. Pauta Metodológica de Evaluación de Impacto, CEPAL, Santiago,2006

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existen evaluaciones con frecuencia tienen limitaciones en la metodología por no disponerse información de la línea base, por no existir un grupo control, o por que el grupo control tiene otras características que el grupo intervenido o no controlarse en el diseño o análisis las variables de confusión que pueden explicar parte de los resultados. Todo ello limita enormemente la posibilidad de identificar las mejores prácticas y estrategias de intervención en prevención de la desnutrición crónica infantil. En la literatura científica existen diversos estudios que evalúan el impacto de una intervención, realizada en condiciones ideales, cuidadosamente controladas, donde se entrega cada componente con una cobertura, concentración y calidad adecuada. Estos estudios son útiles para determinar los máximos efectos esperables de una intervención, pero es difícil extrapolar sus resultados a las condiciones habituales de implementación de un programa, donde generalmente la situación es muy diferente. Varios estudios han analizado la eficacia y efectividad de las intervenciones nutricionales orientadas a reducir la desnutrición global y crónica en menores de cinco años5. Sin embargo, no existe un criterio estándar para clasificar las intervenciones, lo que dificulta un análisis más global. Un estudio de Leroy y cols (2006) sobre el impacto de las intervenciones nutricionales en el grupo materno-infantil, las clasifica en cinco tipos: programas integrales de atención materno-infantil, programas integrales con transferencias monetarias, distribución de alimentos, fortificación de alimentos y suplementos de micro nutrientes. Neufeld, Hernández y Fernández (2006), basados en un análisis de los programas de la región, definieron las características que debían tener las intervenciones para lograr un “alto potencial en reducir la desnutrición crónica”. Como resultado de la investigación definen algunos criterios fundamentales: focalización en mujeres embarazadas, en lactancia y niños menores de 3 años, viviendo en pobreza; promoción de la lactancia materna de acuerdo a las recomendaciones internacionales; distribución de alimentos fortificados, suplementos de micronutrientes; promoción del consumo de alimentos con alta densidad de micronutrientes; y servicios médicos que permiten la detección oportuna y tratamiento apropiado de las enfermedades más relevantes.

El PMA en conjunto con el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), UNICEF, OPS, CEPAL y otros organismos internacionales, han realizado diversas reuniones subregionales con el objeto de desarrollar una estrategia que permita fortalecer las iniciativas nacionales con alto potencial de lograr impacto en el combate a la desnutrición infantil. El propósito fundamental es construir una estrategia en función de las experiencias que han demostrado mayor impacto nutricional y tomando en consideración las lecciones aprendidas de programas cuyos resultados no han sido los esperados. Aún cuando las conclusiones en algunos casos se basan en opinión de expertos, más que en rigurosas evaluaciones de impacto, las discusiones y recomendaciones

5 Allen G, Gillespie S. What Works?: a review of the efficacy and effectiveness of nutrition intervention. United Nations, Sub-Committee on Nutrition, Asian Development Bank, Geneve, 2001; Rivera JE, Hotz C, González-Cossio T, Neufeld L, García-Guerra A. The effect of micronutrient deficiency on child growth: a review of results from community-based supplementation program. J Nutr 2003; 133 (11 Suppl) : 4010S- 4020S; Caulfield LE, Richard SA, Rivera JA, Musgrove P, Black RE. Stunting, wasting and micronutrient disorders. Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd Ed, Oxford University Press, Word Bank, Washington DC, 2006; Bouillon C, Tejerina L. Do we know what Works? A systematic review of impact evaluations of social programs in Latin America and the Caribean, IDB, Washington DC, 2006 y Galvan M, Amigo H. Programas destinados a disminuir la desnutrición crónica. Una revisión en América Latina. Arch Latinoam Nutr 2008: en prensa.

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de estas reuniones han sido también consideradas para definir las intervenciones prioritarias para alcanzar la meta de reducir la desnutrición6. En base a lo anterior, se identificaron siete tipos de intervenciones orientadas a la reducción de la desnutrición infantil. Los programas de alimentación escolar no fueron incluidos, debido a que sus objetivos se relacionan fundamentalmente con una mayor retención y rendimiento escolar y no con un impacto nutricional en niños pequeños. 1. Cuidado y promoción del crecimiento y desarrollo, desde la gestación hasta los 5 años Esta actividad tiene como propósito promover la salud de las mujeres durante el embarazo, parto y puerperio y lograr que el niño desarrolle su potencial genético de crecimiento y desarrollo en sus primeros años de vida. Incluye control periódico de peso y talla, evaluación del estado nutricional, fomento de la lactancia materna, educación nutricional, detección oportuna de deficiencias nutricionales y adecuado tratamiento de los problemas observados. El peso al nacer condiciona en forma importante el crecimiento infantil y las probabilidades de enfermar y morir en las primeras etapas de la vida. Dado que el peso de nacimiento depende en parte del estado nutricional de la madre durante el embarazo, es fundamental el control prenatal desde el inicio de la gestación e idealmente, de todas las mujeres en edad fértil. Para lograr un mayor impacto sobre el peso al nacer los controles deben iniciarse precozmente (primer trimestre de la gestación), se debe evaluar el estado nutricional, definir el incremento de peso ideal durante el embarazo según el diagnóstico obtenido y asistir regularmente a controles periódicos (al menos 4). En ellos se debe hacer educación nutricional, preparar a la madre para la lactancia, entregar suplementos de hierro u otros nutrientes y monitorear la evolución del peso materno. Algo similar se espera del control de crecimiento y desarrollo los primeros años de la vida: controles periódicos (especialmente los dos primeros años), con un fuerte componente educativo, fomento de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementada después, entrega de suplementos de hierro, evaluación del estado nutricional, identificación precoz de una menor velocidad de crecimiento, reforzar la educación alimentaria según lo observado, tratamiento de las enfermedades infecciones concurrentes, etc. Todos los países de la región identifican la atención materno-infantil como una de las principales prioridades de atención primaria. Desde hace muchos años se desarrollan programas de control prenatal en la gestante o “de salud”, “niño sano” o “crecimiento y desarrollo” en el niño. La mayoría de ellos están basados en normas técnicas que han sido consensuadas con expertos nacionales o que han sido adaptadas siguiendo recomendaciones de organismos internacionales (OPS especialmente). Existe consenso en que los controles deben ser precoces, continuos, con una frecuencia definida por criterios de riesgo, donde la

6 PMA, BID. Consulta Técnica Regional “Hacia la Erradicación de la Desnutrición Infantil en Centroamérica y República Dominicana”. República de Panamá, Junio 2006; Programa Mundial de Alimentos. Consulta oficiosa sobre la Iniciativa encaminada a poner fin al hambre y la desnutrición entre los niños. Roma, Italia, Octubre 2006; Neufeld L, Hernández S, Fernández AC. Desnutrición crónica en Centroamérica e Inventario de Intervenciones Nutricionales. Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, México, 2006; PMA, Gobierno del Perú, Gobierno de Chile. Acuerdos de la Consulta Técnica Regional “Hacia la Erradicación de la Desnutrición Infantil en la Región Andina para el año 2015”. Lima, Perú Noviembre 2006; PMA, Capacity Building in Support of Food-Based Social Protection Programmes, Panamá, August 2005.

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antropometría bien realizada e interpretada, así como las decisiones que se adopten según los resultados, son fundamentales. Sin embargo existe un limitado número de estudios que analicen como se desarrolla esta actividad y prácticamente ninguno que evalúe en forma independiente su impacto en la prevención y control de la desnutrición infantil. La mayor parte de los sistemas de información estadística de los países aportan datos sobre el número de controles realizados y de la población bajo control, con lo cual se puede determinar cobertura (población atendida/población beneficiaria) y concentración de actividades (número promedio de controles por beneficiario/año). Prácticamente no existe información sobre el grado de cumplimientos de las diferentes actividades definidas en las normas, ni menos sobre su calidad. Es recomendable entonces que el seguimiento de este tipo de actividades incorpore información sobre el grado de cumplimiento de un estándar de calidad predefinido. Un ejemplo de esto se puede encontrar en Costa Rica. Existen pocos estudios que analicen la calidad del diagnóstico nutricional que se obtiene en atención primaria. En un análisis realizado en Costa Rica (Araya J y cols. Rev. Costarric Salud Pública, 2004) se observó que algunos profesionales de la salud no contaban con el equipo adecuado para pesar y medir. A ello se sumaban errores en la técnica de medición, especialmente en talla, lo que se traducía en datos inexactos para la evaluación nutricional. Los profesionales que tenían instrumentos adecuados también presentaron algunos errores en su manejo y en la técnica de medición. En otro estudio efectuado el 2005 en un Hospital de Bolivia (Rodríguez S y cols, Cuad. Hosp. Clín, 2005) se evaluó la confiabilidad en la obtención del peso y talla en niños, considerando el equipo antropométrico y la técnica utilizada. Los equipos eran adecuados y el personal había sido capacitado en el tema, por lo menos una vez a lo largo de su formación profesional. No obstante, el registro de la edad fue correcto sólo en un 49 % y la obtención del peso y la talla según la norma en 56 y 49% respectivamente. Se concluyó que la capacitación al personal debe ser permanente, y que debe supervisarse en su aplicación para obtener mediciones más confiables. Un estudio reciente realizado en escolares de primero básico, demostró sólo un 80% de concordancia en el diagnóstico nutricional obtenido por el profesor y un profesional de salud capacitado (Alarcón M, Atalah E, 2007). Un estudio de la OMS en más de 100 países (de Onis M y cols, Public Health Nutr, 2006) revela que en el 48% de ellos había problemas con la interpretación de la gráfica de crecimiento, en el 29% una inadecuada comprensión de la norma de evaluación, en el 7% los equipos eran inadecuados o que faltaba personal capacitado y en 25% otros problemas. Es difícil generalizar estos resultados, pero es posible estimar que la calidad de la información nutricional sea baja en atención primaria, especialmente cuando no existe un sistema permanente de capacitación y supervisión, lo que puede ser una barrera importante en la prevención de la desnutrición y evaluar las tendencias. En casi todos los países de la región existen otras importantes debilidades en esta actividad: a) baja cobertura, especialmente en las áreas más vulnerables, lo que se traduce en que una proporción importante de las gestantes y niños pequeños no realiza controles de salud o los hace de forma muy esporádica; b) inicio de los controles en forma tardía (segunda mitad del embarazo o después del mes de edad vida en los niños) lo que no posterga cualquier intervención educativa en un período especialmente crítico; c) baja concentración de los controles (número de controles por beneficiario/año), especialmente en niños de 12 a 24 meses, edad en que se produce la mayor incidencia de desnutrición (casos nuevos), que no


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son diagnosticados y tratados oportunamente; d) equipamiento inadecuado (balanzas calibradas regularmente, antropómetros); e) insuficiente capacitación del personal, lo que afecta la metodología para pesar y medir, la interpretación de los datos y la educación alimentaria hacia el beneficiario; f) ausencia de normas objetivas para evaluar el estado nutricional materno, lo que limita la posibilidad de programar un adecuado incremento de peso gestacional, en función de las características personales de la madre; g) ausencia de criterios de riesgo para identificar a la población más vulnerable, donde debieran concentrarse los mayores esfuerzos de prevención; h) limitada disponibilidad de material educativo, tanto para el equipo de salud, como para entregar a la población; i) insuficiente desarrollo de los sistemas de monitoreo y evaluación, lo que determina que la gestión del programa se realice sobre la base de conocimientos generales, más que con la información específica en que están efectivamente operando. Lograr que los controles de salud se realicen según las normas establecidas y con calidad, es una primera prioridad para obtener el efecto esperado en la prevención de la desnutrición. Ello refuerza la importancia de disponer servicios de atención primaria, de amplia cobertura, y con determinados estándares de calidad, especialmente en los sectores más vulnerables. Dentro de las estrategias de aumento de cobertura algunos países han incorporado promotores de salud o líderes de la comunidad en los controles de salud, pero no existen evaluaciones para determinar el impacto que esta actividad tiene en la prevención de la desnutrición. 2. Fomento de la Lactancia Materna. En esta línea de acción se incluyen todas las intervenciones que promueven y apoyan la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, la extensión de la lactancia materna hasta los 2 años y una alimentación complementaria a adecuada para el niño a partir de los seis meses de vida. En general, estas intervenciones se realizan a través de las iniciativas de hospitales y unidades de salud amigos de la madre y el niño y por medio de consejería y educación nutricional en los centros de atención primaria de los sistemas de salud. Además se incluyen aquí regulaciones legales, tanto comerciales como laborales, que apoyan o facilitan la lactancia materna. La promoción de la lactancia materna es una prioridad declarada de prácticamente todos los Ministerios de Salud de la región. Sin embargo las cifras observadas distan mucho de lograr las recomendaciones de la OMS: lactancia materna exclusiva hasta el los seis meses de vida. Según el informe de UNICEF “Situación de la Niñez en el Mundo 2007” aproximadamente el 40% de los menores de 6 meses recibe lactancia materna exclusiva, proporción que fluctúa entre 7% en la República Bolivariana de Venezuela y 64% en Perú. La información disponible deriva habitualmente de las encuestas de Demografía y Salud, que analizan en forma conjunta la prevalencia de lactancia desde el nacimiento hasta los 6 meses, lo que no permite conocer que porcentaje de niños recibe exclusivamente leche materna a los 6 meses de vida, que es la meta buscada Una prevalencia promedio en menores de 6 meses de 40%, puede representar 20% o menos de lactancia exclusiva a los seis meses de edad, aunque no es posible estimarlo de los datos disponibles. Cerca del 60% de las madres alimenta al pecho a sus hijos entre los 6 y 9 meses de edad, con valores que fluctúan entre 42% a 81% en los diversos países de la región (UNICEF, Situación de la Niñez en el Mundo 2007). Esta situación podría considerarse relativamente adecuada, aunque idealmente se espera que sea mayor.


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A pesar de ello, en todos los países de la región se produce un fuerte incremento de la desnutrición infantil a partir de los 6 meses de edad, lo que sugiere importantes deficiencias en la alimentación complementaria, ya sea por ser nutricionalmente inadecuada o un potencial vehículo de infecciones digestivas, que afectan negativamente el estado nutricional. Sin embargo, no existe información sobre la calidad de la alimentación complementaria, variable fundamental para asegurar un adecuado crecimiento del niño a partir del segundo semestre de vida y reducir la desnutrición en menores de 2 años. Existe limitada información sobre la tendencia de la lactancia materna en cada uno de los países. Algunos datos demuestran importante fluctuaciones en las cifras, en función de las políticas de promoción que se aplican. El caso de Chile es muy ilustrativo en ese sentido. Prácticamente no había lactancia exclusiva a los 6 meses de vida en la década de los 70s, aumentó en forma importante a mediados de los 80s como respuesta a una intensa campaña educativa, volvió a caer a fines de esa década cuando declinó la campaña y volvió a aumentar en forma importante a partir de los 90s, cuando se desarrollaron numerosas iniciativas de promoción de la lactancia. Entre 1993 y el 2005 la prevalencia de lactancia exclusiva a nivel nacional al sexto mes de vida aumentó de 13 a 47%, lo que demuestra el positivo impacto que pueden tener adecuadas políticas de promoción (Atalah E y cols, Arch Latinoam Nutr, 2004; Departamento de Estadísticas e Información de Salud, Ministerio de Salud, Chile, 2007) De la experiencia de diferentes países es posible extraer una amplia variedad de elementos que contribuyen al éxito de las acciones de fomento de la lactancia materna7 a) La distribución de material de apoyo educativo, tanto para el equipo de salud como para las

propias madres, elaborado con un diseño que considere las características específicas de la población objetivo, es una herramienta importante para la modificación del comportamiento de las madres en el sentido deseado.

b) Incentivar la acreditación de Hospitales y Centros de Salud amigos de la madre y el niño es

una forma de extender buenas prácticas en todos los ámbitos relacionados con el fomento de la lactancia materna y otros aspectos relativos con el cuidado del niño. La estandarización de acciones que implican los procesos de acreditación, facilitan los esfuerzos de monitoreo y evaluación de esta iniciativa.

c) El fomento de la lactancia materna debe constituirse en una política de Estado con

participación de todos los actores sociales relevantes. En este sentido la creación de una Comisión Nacional de Fomento de la Lactancia Materna, donde se integren instituciones públicas, sociedades científicas, grupos académicos y ONGs, es una condición necesaria para la implementación de una política de carácter universal y permanente, de largo plazo y basada en una perspectiva de derechos.

d) Es necesario destinar más recursos para una mayor difusión del Código de Comercialización de los Sucedáneos de la leche materna, así como para una efectiva fiscalización de su aplicación. Las sanciones por incumplimiento pueden contribuir a desincentivar a las empresas a violar el código.

7 Walker M, J Midwifery Womens Health. 2007; Feldman-Winter L et al, J Hum Lact. 2007; 1: Bhutta ZA et al. Maternal and Child Undernutrition Study Group. Lancet 2008 Jan 16; Jakobsen MS et al. Acta Paediatr. 2008 Jan; 97: 68-75; Engstrom JL. Midwifery Womens Health. 200 ; 52 : 543-4; Wallis M, Harper M. Paediatr Nurs. 2007 19: 48-52; Quigley MA. BMJ. 2007; 335 (7620): 574-5

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e) Deben revisarse y adecuarse las normas de alimentación infantil, adaptándolas a las

actuales recomendaciones de la OMS. Se debe evitar la introducción precoz de alimentos complementarios y asegurar que estos sean nutricionalmente adecuados cuando se indiquen a partir de los 6 meses de vida. También es importante considerar la menor velocidad de crecimiento que se observa en niños con lactancia materna exclusiva entre los 4 y 6 meses de edad, según la nueva referencia de la OMS, hecho que puede inducir a la introducción indebida de alimentos complementarios.

f) Ninguna iniciativa de fomento de la lactancia materna tendrá efecto sobre el

comportamiento de las madres insertas en el mercado laboral, si ello pone en riesgo su fuente de ingresos. Por lo tanto, es necesario revisar las normas laborales para facilitar la lactancia a madres trabajadoras. El desafío no es trivial, por que debe compatibilizar las facilidades necesarias para que la madre lacte al menos durante seis meses y evitar un desincentivo a la contratación de mujeres en edad fértil. Ello es especialmente válido en las pequeñas empresas, que en la región generan la mayor parte de los empleos y que constituyen la principal fuente de ingreso de las madres trabajadoras. Las medidas específicas que estas revisiones deben plantear dependerán de las características propias de cada país, especialmente su estructura laboral, niveles de ingreso y sistemas de protección social. Sin embargo los gobiernos de la región debieran contemplar necesariamente la asignación de mayores recursos públicos para estos fines.

g) No se asigna la debida prioridad a la lactancia materna en la formación de profesionales

cuyo quehacer afecta significativamente los resultados en este ámbito. Es indispensable el fortalecimiento del tema de la lactancia materna en los programas de pregrado y de post grado de las carreras de la salud, educación y ciencias sociales. Ello debe complementarse con actividades de capacitación permanente a los equipos de salud. Así mismo, es necesario el fortalecimiento del tema de la lactancia materna en los programas de educación primaria y secundaria.

h) Se requiere contar con adecuados sistemas de monitoreo y evaluación que permitan evaluar tendencias y tomar decisiones que permitan mejorar los resultados específicos de cada intervención.

Se podría concluir que para avanzar en este objetivo es necesario implementar políticas multisectoriales, con gran énfasis en el sector salud, sostenidas en el tiempo, que incluyan un adecuado sistema de monitoreo y evaluación. El esfuerzo debe estar orientado no sólo a la promoción de la lactancia exclusiva sino además a la introducción oportuna y de buena calidad de los alimentos complementarios a partir de los seis meses de vida. En muchos casos se requiere además revisar la legislación vigente, porque el trabajo materno fuera del hogar es la variable que determina la mayor diferencia en la duración de la lactancia materna en mujeres del sector urbano. 3. Información, educación y comunicación (IEC) para fomentar buenas prácticas

nutricionales El propósito de esta intervención es mejorar las prácticas de salud y alimentación, especialmente en familias en situación de pobreza. Aunque los conceptos de información, educación y comunicación son suficientemente distintos como para conformar cada uno una línea de acción por sí mismo, las actividades que habitualmente se realizan en salud y nutrición pueden ser analizadas en forma conjunta. La variedad de acciones posibles es muy amplia y


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van desde consejería individual, consejería grupal, charlas, talleres, distribución de folletos, hasta campañas comunicacionales a través de medios masivos. Usualmente, estas intervenciones no se ejecutan en forma aislada, sino que son un componente más de estrategias más amplias o integrales como la Atención Integral al Niño, Atención Integral a la Mujer, Atención Integral al Niño en la Comunidad, Programa de Reducción de la Desnutrición Crónica de Guatemala, Programa Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional de Honduras o el Programa Desnutrición Cero de Bolivia. El énfasis actual está orientado a la consejería nutricional, ya sea individual o grupal, que se caracteriza por una relación más horizontal entre el promotor y los beneficiarios, procurando aprovechar los conocimientos de éstos en una relación más andragógica que pedagógica. En educación de adultos se acuñó el concepto “andragogía” (de andros, hombre adulto) en contraposición a “pedagogía” (de paidos, niño), para destacar que la forma de aproximarse a la educación difiere en ambos casos. La consejería ha demostrado ser más efectiva que las acciones educativas de tipo tradicional, que se basa en la entrega de mensajes unidireccionales desde el educador al beneficiario. Al igual que en otras líneas de acción, existe limitada información sobre el impacto de estas intervenciones. Generalmente no pasa de ser un registro de las actividades realizadas o del número de participantes, pero casi no hay evaluaciones sobre el efecto que se logra en mejorar las conductas de alimentación u otros resultados intermedios, relevantes para el cumplimiento de los objetivos propuestos. En la evaluación de los procesos comunicacionales correspondería analizar aspectos relacionados con los instrumentos utilizados, contenidos, códigos de los mensajes y nivel de comprensión del mensaje, ente otros aspectos. Para evaluar el impacto de esta línea de acción, es necesario definir al “beneficiario efectivo”, especialmente cuando se trata de talleres u otras actividades educativas, que contemplan varias sesiones. Es importante, diferenciar al participante esporádico de aquel que cumple con todas las actividades programadas, en forma similar a lo que se debe aplicar en otras intervenciones como controles de salud, distribución de suplementos o alimentos, etc. El énfasis de los contenidos dependerá de los objetivos que priorice cada intervención, es decir, los comportamientos específicos que se desea modificar. Entre los más comunes se pueden mencionar: atención precoz de la embarazada, parto en instalaciones de salud, control periódico de salud de los niños, buenas prácticas de higiene y manipulación de alimentos, buenas prácticas de alimentación en la dieta del hogar, lactancia materna, alimentación complementaria y alimentación del niño enfermo. De acuerdo a la experiencia regional se podría concluir que las principales limitaciones en este tipo de intervenciones son: a) limitada participación de profesionales especialistas en comunicación en el diseño de las campañas o del material educativo; b) insuficiente capacitación al personal de salud para el uso del material y en técnicas de consejería y educación nutricional; c) limitada disponibilidad de material de apoyo educativo; y d) por limitaciones presupuestarias, se realizan escasas campañas por medios masivos, en forma muy esporádica, a pesar de su efectividad


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4. Suplementación con micronutrientes. Esta línea de acción comprende todas las intervenciones que suministran micronutrientes en forma de un medicamento, ya sea para su ingesta en el lugar de entrega o para consumo en el hogar. El propósito es la prevención y tratamiento de las principales deficiencias de micronutrientes en embarazadas y niños menores de 5 años. Las deficiencias de algunos nutrientes en la embarazada pueden incidir en el peso de nacimiento, por lo que es necesario incorporarlas dentro del grupo objetivo. Existe una amplia variedad de micronutrientes y suplementos que contribuyen a un adecuado crecimiento y desarrollo de los niños, al ser suministrados a ellos o a la madre durante la gestación. Las deficiencias de mayor frecuencia y magnitud en la región son de vitamina A, hierro, zinc, yodo y ácido fólico. La deficiencia de hierro deteriora el crecimiento, el desarrollo cognitivo y la función inmune en preescolares. La deficiencia de zinc se asocia a complicaciones en el embarazo, bajo peso al nacer, mayor morbilidad infantil y retardo en el crecimiento. La deficiencia de vitamina A provoca un mayor riesgo de retardo en el crecimiento, deterioro del desarrollo y alteración del sistema inmune. La deficiencia severa de vitamina B12 (y ácido fólico) pueden causar un tipo de anemia (megaloblástica), que se puede asociar a un menor desarrollo cognitivo y psicomotor. La deficiencia de yodo durante la gestación produce retardo severo del desarrollo psicomotor en el niño. La deficiencia de ácido fólico en el período preconcepcional determina mayor riesgo de graves malformaciones congénitas, que afectan el tubo neural Las evaluaciones de eficacia evidencian efectos positivos, aunque variables, con la suplementación de cada uno de estos nutrientes. En el caso del zinc, hay indicios de que la respuesta es mayor en niños con mayor déficit de peso y talla al inicio de la intervención. Algunos estudios han encontrado que la suplementación con zinc en niños con bajo peso al nacer aumenta la ganancia de peso. La suplementación con hierro tiene un efecto positivo sobre el crecimiento en lactantes y preescolares anémicos, pero no mejora el crecimiento en niños sin anemia. La suplementación con vitamina A, puede revertir el retardo en el crecimiento provocado por deficiencia severa de vitamina A, pero es improbable que mejore el crecimiento de infantes con deficiencia ligera o moderada. También se ha demostrado un efecto positivo de la administración de múltiples micronutrientes sobre el crecimiento, en 4 de 5 ensayos clínicos controlados. La deficiencia pregestacional de ácido fólico se asocia con un mayor riesgo de malformaciones congénitas del tubo neural y de anemia en embarazadas y la entrega de suplementos a mujeres en edad fértil reduce en un 50% o más la ocurrencia de estos problemas. A pesar de la altísima frecuencia de anemia en el embarazo (cerca de la mitad de las gestantes en muchos países) y que las normas de atención prenatal incluyen desde hace muchos años la entrega generalizada de suplementos de hierro, no ha habido un avance importante en reducir la prevalencia. Este hecho ilustra bien las dificultades de llevar a la práctica recomendaciones técnicas universalmente aceptadas. Una de las principales barreras que obstaculizan el logro de los objetivos de la suplementación con hierro, que puede ser extrapolada a otros micronutrientes, es la baja disponibilidad del suplemento en los centros de atención primaria o en la comunidad. Sin embargo una adecuada disponibilidad del suplemento no asegura su utilización, ya sea porque la madre no sigue las indicaciones del equipo de salud o porque presenta intolerancia al suplemento (molestias gastrointestinales).


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Una mejor respuesta en esta intervención se puede obtener mejorando la calidad de los productos. Mantener mecanismos de compra transparentes y abiertos, que aprovechen el poder de negociación que confiere la compra de elevados volúmenes de productos, es una condición necesaria para que intervenciones de este tipo sean capaces de incorporar, de manera costo efectiva, innovaciones ventajosas en términos de calidad o de relación precio-calidad de los suplementos. La forma en que los suplementos son almacenados, manipulados y consumidos determina también parte de los resultados, por lo que es necesario reforzar la educación de las madres y trabajadores de la salud. En algunos suplementos, especialmente de hierro, es conveniente considerar el uso de esquemas de distribución y consumo más fraccionados. De esta manera se reduce el riesgo de perdidas por almacenamiento inadecuado, mejora la tolerancia al medicamento y se pueden reforzar las actividades educativas, al momento de entregar el suplemento. Una alternativa interesante es la entrega de micronutrientes a través de “Sprinkles”, producto en polvo micro encapsulado, que se entrega en envases individuales. Puede agregarse a cualquier tipo de alimento, determinando cambios mínimos o nulos en el sabor, olor, color o textura de los alimentos. Diversos estudios demuestran buena adherencia a este tipo de intervención y efectos positivos en relación al déficit de hierro, zinc, vitamina C, vitamina A, yodo y folatos.8 Los suplementos que se deben usar en forma esporádica y que son de bajo costo (por ejemplo, megadosis de vitamina A), resulta más costo-efectivo una distribución universal que una intervención focalizada a las familias de mayor riesgo. En cambio, todas las otras acciones debieran focalizarse en función de criterios de vulnerabilidad biológica y social. 5. Fortificación de alimentos Esta línea de acción comprende las intervenciones orientadas a la fortificación de alimentos de consumo masivo, para aumentar la ingesta de aquellos micronutrientes que presentan deficiencia o riesgo de ella. No se focalizan en grupos específicos, sino que pretenden una cobertura universal y han demostrado ser apropiadas en América Latina para yodo, vitamina A, vitaminas del complejo B y hierro. Ejemplos comunes son la fortificación de la sal con yodo, la fortificación de azúcar con vitamina A y la fortificación de harina con ácido fólico, hierro u otras vitaminas del complejo B. Resultados exitosos se han obtenido por ejemplo en Chile, donde la prevalencia de malformaciones del tubo neural disminuyó a la mitad en dos años después de la fortificación de la harina de trigo con ácido fólico (Llanos A et al, Health Policy, 2007; Hertrampf E et al Nutr Rev. 2004). También se ha logrado en Chile una muy baja prevalencia de anemia, consecuencia de la fortificación de la harina con hierro por más de 50 años y por el alto nivel de consumo de pan que existe en todas las edades y estratos sociales. Sin embargo el potencial efecto de la fortificación masiva en la reducción de la anemia y desnutrición infantil en menores de tres años puede ser bajo, considerando los altos requerimientos nutricionales y la baja capacidad de consumo de alimentos fortificados a esa edad.

8 Ip H, et al, Eur J Clin Nutr. 2007; Adu-Afarwuah S, et al, Am J Clin Nutr. 2007; Menon P et al, J Nutr. 2007, Agostoni C et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007.

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Prácticamente todos los países tienen legislaciones que obligan a la fortificación de algunos alimentos. Sin embargo se dispone de limitada información respecto al grado de cumplimiento de la legislación y del impacto que ha tenido en la población. La falta de un vehículo adecuado, es decir un alimento que sea consumido regularmente y en cantidad adecuada por los grupos objetivos, es uno de los problemas más frecuentemente observados en relación con este tipo de intervenciones. Además existe limitada información sobre el consumo real del alimento, lo que limita las posibilidades de medir o estimar el impacto. Otro problema relevante en la mayor parte de los países es la insuficiencia de los sistemas de control para evaluar el grado de cumplimiento de la norma. Con frecuencia se hace un control cualitativo sobre la presencia o ausencia del nutriente, pero no sobre su concentración, que puede presentar amplias fluctuaciones, dependiendo de la cantidad que haya sido agregada y de tecnología de elaboración y homogenización del alimento. El monitoreo se puede hacer a diferentes niveles: plantas productoras o procesadoras de los alimentos, puestos de venta y hogares. Si el interés está puesto en el aporte de la fortificación a la reducción de la desnutrición infantil, el monitoreo debe estar centrado en los consumidores finales (hogares). También es de interés conocer el patrón de consumo de los alimentos fortificados entre los niños menores de 5 años y embarazadas, especialmente en la población en pobreza o pobreza extrema. Es recomendable fomentar la generación de conocimiento en esta área mediante realización de estudios de eficacia y efectividad de estas intervenciones, en poblaciones específicas. Estas investigaciones deberían indagar además los posibles efectos secundarios de una eventual ingesta excesiva de algún micronutriente (por ejemplo flúor en el agua, zinc o ácido fólico). 6. Distribución de complementos alimentarios fortificados Existen diferentes tipos de programas de ayuda y seguridad alimentaria, que apuntan a reforzar la oferta de alimentos y o a facilitar el acceso en los grupos más vulnerables. Dentro de ellos se puede destacar: a) iniciativas orientadas a incrementar los activos productivos de las familias, para el desarrollo de huertos familiares; b) creación de opciones de empleo orientadas a los trabajadores rurales y a los pobres urbanos; c) subsidios alimentarios; d) programas de distribución de alimentos tradicionales a grupos vulnerables; e) distribución de alimentos complementarios fortificados; f) programas de recuperación nutricional de niños desnutridos. Si el objetivo fundamental es prevenir la desnutrición infantil en menores de tres años, se deben considerar exclusivamente los programas de alimentos complementarios fortificados, que son los que tienen mayor potencial de impacto en ese sentido. El propósito de este tipo de intervención es aumentar la ingesta de macro y micronutrientes en niños con riesgo de déficit nutricional, aunque también contribuyen a incentivar la asistencia a los centros de salud, donde se pueden beneficiar de otras actividades de promoción de la salud. Estos programas existen en algunos países de la región y están orientados habitualmente a recuperar el estado nutricional y con menor frecuencia, a prevenir la desnutrición. La OMS y UNICEF han hecho una serie de recomendaciones para mejorar estos programas, resaltando nuevamente la importancia de evaluar el impacto en la población objetivo. Sin embargo, se cuenta con pocas evaluaciones y las existentes tienen la limitante de corresponder sólo a


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mediciones en modelos controlados. En América Latina se han documentado evaluaciones de efectividad sólo en Panamá y Chile. En el Programa de Alimentación Complementaria de Panamá se estudió una cohorte retrospectiva de más de 800 niños de alta vulnerabilidad, que ingresaron al programa mayoritariamente el segundo año de vida, con un déficit importante del peso y talla para la edad. Aunque hubo un “grupo control” no intervenido, en realidad no cumplió ese objetivo ya que presentaba condiciones socioeconómicas y nutricionales significativamente mejor que el grupo intervenido. En un análisis retrospectivo del grupo intervenido, se observó un deterioro significativo de la talla antes de ingresar al programa y una estabilización pero no recuperación durante la intervención, efecto menor al programado. El grupo no intervenido presentó un déficit leve de talla, que se mantuvo durante el seguimiento. Paradojalmente los niños que permanecieron mayor tiempo en el programa tuvieron peor evolución nutricional, lo que puede explicarse porque correspondían a familias con condiciones socioeconómicas más adversas. Se concluyó que el mayor logro del programa fue evitar un mayor deterioro nutricional en niños de alta vulnerabilidad, que ya presentaban su estado nutricional comprometido. Dado el criterio de selección de los beneficiarios no fue posible determinar si la intervención tenía impacto en la prevención de la desnutrición. El Programa de Alimentación Complementaria de Chile (PNAC), fue creado en 1954 como una estrategia para combatir la desnutrición y disminuir la mortalidad infantil. Es un programa universal, dirigido a mujeres embarazadas y niños menores de 6 años, quienes reciben un alimento complementario (leche, bebida láctea, papillas) condicionada al cumplimiento de los controles de salud. Una evaluación económica realizada a mediados de los noventa mostró una reducción en la prevalencia de bajo peso al nacer, en embarazadas beneficiarias pertenecientes a los dos primeros quintiles de ingreso. También hubo un efecto positivo en el crecimiento y estado nutricional de los niños, pero sólo en menores de 3 años pertenecientes a los dos quintiles más pobres. En ambos casos el efecto se asoció a una participación regular en el programa y fue mucho menor o nula cuando esta fue irregular. No se observaron efectos nutricionales en embarazadas de mayores ingresos, ni en niños de 3 años y más. Ello refuerza la importancia de focalizar los programas en mujeres y niños menores de 3 años, de alta vulnerabilidad social o nutricional. La falta de otras evaluaciones hace difícil establecer el impacto de los programas alimentarios que se desarrollan en la región, en cuanto a disminuir la prevalencia de desnutrición crónica infantil. En forma teórica se puede esperar un efecto limitado o nulo si la distribución de alimentos no se acompaña de un acceso oportuno y adecuado a los servicios de salud, con gran énfasis en educación nutricional y vigilancia de crecimiento y a mejores condiciones de saneamiento básico. En función de los estudios anteriores y de experiencias no documentadas de expertos y encargados de estos programas se podría concluir que para lograr un mayor impacto en la reducción de la desnutrición infantil a través de programas de alimentos complementarios es necesario tener presente las siguientes consideraciones9:

9 PMA, BID. Consulta Técnica Regional “Hacia la Erradicación de la Desnutrición Infantil en Centroamérica y República Dominicana”. República de Panamá, Junio 2006; PMA. Consulta oficiosa sobre la Iniciativa encaminada a poner fin al hambre y la desnutrición entre los niños, Roma, 2006. PMA, Gobierno del Perú, Gobierno de Chile. Acuerdos de la Consulta Técnica Regional “Hacia la Erradicación de la Desnutrición Infantil en la Región Andina para el año 2015” Lima, Noviembre 2006.

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a) los programas deben estar focalizados en embarazadas, mujeres en lactancia y niños

menores de tres años de alta vulnerabilidad, grupos donde se produce el mayor daño nutricional y existen un mayor potencial para la prevención y tratamiento. Las intervenciones en etapas tardías tienen limitado o nulo efecto en recuperar las secuelas de una desnutrición.

b) La mayor parte de los efectos de la desnutrición en los niños menores de tres años son

irreversibles, y por lo tanto, los programas deben tener una orientación preventiva y no curativa.

c) Una distribución de alimentos, como única intervención, tiene un efecto dudoso o nulo

sobre el estado nutricional de los niños. Es necesario condicionar la entrega del alimento al cumplimiento de otras actividades relevantes para el logro del objetivo. La entrega de alimentos debe formar parte de un programa más integral donde se realicen actividades de promoción y prevención de salud.

d) Entregas esporádicas de alimentos, sin regularidad y con baja frecuencia no generan

efectos directos sobre el estado nutricional de los niños, ni indirectos por las acciones educativas o de control de salud vinculadas a la entrega el alimento. Se debe, por lo tanto, asegurar una participación regular de los beneficiarios en el programa.

e) En el caso de los alimentos especialmente formulados, es fundamental lograr un producto

de buena aceptabilidad, tolerancia y que sea realmente consumido por el grupo objetivo. El monitoreo de la aceptabilidad debe ser realizado no sólo en las primeras entregas sino que debe extenderse a entregas posteriores, con el fin de detectar una eventual reducción de la aceptabilidad, producto de la fatiga de los beneficiarios por el consumo crónico del mismo alimento.

Casi todos los países de la región tienen algún tipo de programa de distribución de alimentos, que en general muestran importantes problemas en su ejecución. Los problemas más frecuentes se relacionan con la gestión del programa, incluyendo aspectos vinculados con la licitación, compra, almacenamiento y distribución de los alimentos. Ello se puede traducir en pérdidas significativas del producto en la cadena de distribución y en una entrega irregular al beneficiario. En una evaluación reciente realizada en Ecuador los beneficiarios recibieron el alimento en promedio menos de 3 veces al año. Un segundo tipo de problemas deriva de la dificultad para conocer el consumo efectivo que el grupo objetivo hace del alimento entregado. Con frecuencia se privilegia la entrega de una canasta de alimentos tradicionales, en vez de un alimento especialmente diseñado para los menores de tres años. Los alimentos tradicionales tienen la gran ventaja de una mejor aceptabilidad, pero tienen una amplia dilución dentro del conjunto del grupo familiar (una baja fracción llega al niño) y menor calidad nutricional. Las mezclas especialmente formuladas, fortificadas con micronutrientes, logran un mejor consumo en el grupo objetivo y tienen mayor valor nutricional. Su principal problema puede derivar de una baja aceptabilidad o de fatiga por el consumo crónico, lo que se ha observado en algunos países de la región. En ambos casos el aumento real del consumo de nutrientes, va a ser menor del planificado. También es frecuente que el alimento distribuido sustituya y no se agregue a la alimentación habitual que el niño recibe en el hogar, lo que determina un aumento modesto en la cantidad de calorías y proteínas

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consumidas. Si el alimento está fortificado, el mayor efecto se traduce en un incremento del consumo de micronutrientes. Otro problema habitual y no fácil de abordar, es la ausencia de programas integrales, que enfaticen la importancia de los controles de salud, evaluación del estado nutricional, detección precoz de retardo de crecimiento y consejería nutricional. El alimento debe ser considerado como un instrumento para lograr esta meta y no un fin en si mismo. Con frecuencia se hace una “entrega muda de alimento”, cuyo impacto nutricional es dudoso. También existen problemas asociados a la focalización de estos programas. Deben evitarse errores de inclusión que permiten la participación en los programas de beneficiarios que no cumplen con las características de la población objetivo, provocando así una pérdida de recursos. Tanto o más importantes son los errores de exclusión, que dejan fuera del programa a beneficiarios de alta vulnerabilidad, especialmente en áreas rurales o poblaciones indígenas. Al igual que en las otras intervenciones, se observan escasos esfuerzos de seguimiento y evaluación, que con frecuencia se limitan a informar la cantidad de alimento distribuido o al número de beneficiarios del programa. Es urgente por lo tanto realizar evaluaciones de impacto, que permitan medir la eficacia y efectividad de estos programas. Un problema no menor, es la alta inestabilidad que muchas veces presentan estos programas como consecuencia de los cambios políticos que vive el país. Con frecuencia un cambio de gobierno significa cambios en los técnicos responsables del programa e implementar una nueva estrategia de intervención, sin haber medido los potenciales efecto de la intervención anterior, ni establecer una línea de base para evaluar el impacto de la nueva intervención. 7. Programas de transferencias condicionadas. Estos programas consisten en la entrega de dinero en efectivo para familias pobres que se comprometen a cumplir diferentes acciones, como el envío regular de sus hijos a la escuela, asistir a los controles de salud y mejorar su alimentación. Están insertas en el concepto de inversión en capital humano para superar la pobreza en el largo plazo, fomentando el acceso a servicios básicos de personas que viven en pobreza o con necesidades especiales. No se espera que tengan primariamente un efecto directo sobre el estado nutricional de los niños y mujeres, pero si indirectamente al incrementar la cobertura de actividades de promoción de la salud y educación nutricional, en familias de alta vulnerabilidad. Estos programas son relativamente nuevos en América Latina. Las primeras experiencias estuvieron destinadas a mejorar la nutrición infantil y se han desarrollado en México, Nicaragua, Colombia y Honduras. A diferencia de los programas tradicionales, estos programas generalmente han incorporado evaluaciones de eficacia realizadas con apoyo de organismos internacionales, donde se han utilizado diseños experimentales o cuasi-experimentales10. El programa mexicano “Oportunidades” además de la transferencia en dinero entrega un suplemento alimentario fortificado, educación nutricional y atención de salud, por lo que es complejo separar los efectos de cada línea de intervención. Una evaluación mostró una menor proporción de niños 12 a 36 meses con retardo en el crecimiento después de la intervención

10 Lagarde M et a, JAMA 2007; Bouillon C y Tejerina L, IDB, 2006; Galván M y Amigo H, Arc Latinoam Nutr 2008.

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respecto a la situación inicial. En otra evaluación del mismo programa realizada sólo en menores de un año, se observó después de dos años de intervención un incremento de talla de 1,1 cm. con respecto al control, aunque sólo la mitad de los niños recibió el suplemento nutricional y la atención de salud. El Programa Red de Protección Social de Nicaragua, consiste en la transferencia de dinero a las familias, asistencia a talleres de educación y atención preventiva de salud. Una evaluación de impacto demostró una reducción de algo más de 5 puntos porcentuales en la desnutrición crónica después de 2 años de intervención. Los datos cualitativos sugieren que las transferencias económicas permitieron comprar alimentos más nutritivos y una mayor participación en talleres educativos y controles de salud. En Colombia el Programa Familias en Acción tiene entre sus objetivos contribuir a la alimentación durante la etapa crítica del crecimiento y desarrollo, otorga atención preventiva de salud y un subsidio monetario mensual durante un año. Una evaluación de impacto en niños que recibieron los beneficios durante un año comprobó un incremento de talla de 0,5 centímetro en menores de 12 meses. En los demás grupos de edad no se verificaron diferencias significativas, aunque se reportó una menor probabilidad de presentar diarrea, se incrementaron las visitas a los servicios de salud, incrementó el gasto en alimentos y el consumo de alimentos ricos en proteínas. El Programa de Asignación Familiar de Honduras, entrega bonos de dinero a los hogares (incentivos a la demanda) y recursos económicos a los servicios de salud para mejorar su calidad (incentivos a la oferta), complementado con promoción de buenas prácticas de alimentación, higiene y atención integral a la niñez. Al comparar los datos del seguimiento con la línea de base, no se observaron cambios en la prevalencia de retardo en el crecimiento, ni en la cantidad o diversidad de la dieta. Sin embargo las unidades de salud recibieron menos de la quinta parte de los recursos planificados y una proporción similar de los niños recibieron atención integral. Los resultados mostraron efectos positivos en el incremento de controles prenatales y vigilancia del crecimiento en los menores, pero no mejoró la talla de los beneficiarios. Estos programas son los que han sido mejor evaluados, demostrando casi todos algún efecto positivo en reducir la prevalencia de desnutrición crónica, después de 1 a 2 años de intervención y aparentemente el impacto es mayor, cuando se intervienen niños de menor edad (cuadro 5). La excepción la constituye Colombia, ya que el impacto fue prácticamente nulo en relación al crecimiento en talla y prevalencia de desnutrición. En todos los casos de trataba de comunidades de alta vulnerabilidad social, con elevada prevalencia de desnutrición, por lo cual es difícil extrapolar los resultados a comunidades menos afectadas por el hambre y la desnutrición. En general la transferencia del dinero comprometido se cumple relativamente bien, aunque no el resto de las actividades de salud, que se busca incentivar. Al igual que los programas de distribución de alimentos el bono debe ser considerado como una herramienta y no un fin. A diferencia de los programas de alimentos complementarios su administración y gestión es relativamente más simple, lo que representa una gran ventaja logística.


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Cuadro 5. América Latina: Impacto de los programas de Transferencia económica condicionada

en la prevalencia de desnutrición crónica 1995-2005 Programa Metodología Resultados relevantes

Progresa u Oportunidades Gertler et al, 2000; Behraman et al.,1999; Behraman et al., 2005 ; Hoddlinot et al., 2005.

Diseño: experimental, aleatorio con grupo control Muestra: 326 niños de 12 a 36 meses (159 intervenidos 161 controles). Duración: 1 año de intervención Análisis: Diferencias antes-después

1 cm. adicional de talla en el grupo intervenido Menor prevalencia de desnutrición crónica en grupo intervenido (de 44% inicial a 41% final) El 56% de los niños recibieron el suplemento nutricional La ingesta calórica aumentó 7,8%

Progresa u Oportunidades Rivera et al.,2004

Diseño: Experimental, aleatorio con grupo control Muestra: 650 niños < 12 meses (373 intervenidos 277 controles) (intervención cruzada) Duración: 2 año Análisis: Comparación inicial-final

1,1 cm. adicional de aumento de talla después de dos años en el grupo intervenido (26,4 cm. vs 25,3 cm. en grupo control) El 57% de los niños recibieron suplemento nutricional como mínimo 4 veces por semana

Red de Protección Social Nicaragua (RPS) IFPRI, 2002; Maluccio et al.,2004.

Diseño: Experimental, aleatorio con grupo control Muestra:1,039 niños < 5 años (479 intervenidos 557 controles) Duración: 2 años de intervención Análisis: Diferencias antes-después

4,8% de reducción en la prevalencia de desnutrición crónica en el grupo intervenido (de 41,9 a 37,1%). Grupo control sin modificación. Incrementó la compra de alimentos de mayor valor nutricional 93% asistió a los controles de salud y a los talleres de educación en salud

Familias en Acción (FA), Colombia Atanasio et al., 2004a, 2004b, 2005a, 2005b.

Diseño: Cuasi-experimental, aleatorio simple con grupo control Muestra: 11.500 niños de 1 a 5 años (5.405 intervenidos, 6.095 controles) Duración: 1año de intervención Análisis: Diferencias antes-después

-0,069 probabilidad de desnutrición crónica en menores de 24 meses (0,6 cm. de diferencia en talla respecto al grupo control) + 0,004 probabilidad de desnutrición crónica en niños de 24 a 48 meses (sin diferencias en la talla) -0,021 probabilidad de desnutrición crónica en > de 48 meses (menos de 1 mm de diferencia en talla) Aumentó en 15% gasto en alimentos 49% asistieron a controles de salud

Programa de Asignación Familiar (PRAF II) Honduras IFPRI 2000a, 2000b, 2001, 2003; Van et al., 2002.

Diseño: Experimental, ensayo aleatorizado por conglomerados con arreglo factorial y tres medidas repetidas Muestra: 5.600 hogares con menores de 5 años; grupo 1: incentivo a la demanda; grupo 2: incentivos a la demanda y oferta; grupo 3: incentivos a la oferta; grupo 4: control Duración: 2 años de intervención Análisis: Modelo general lineal mixto

Prevalencia de desnutrición crónica inicial 53% en todos los grupos Prevelancia de desnutrición crónica final: 51% en grupo 1; 53% en grupo 2; 47% en grupo 3 y 55% en grupo 4 Cerca del 75% de los beneficiarios recibieron bonos. Los servicios de salud recibieron 17% de los recursos programados Entre el 11 y 22% recibieron atención integral

Fuente: adaptado de Galván M, Amigo H. ALAN 2008: en prensa * Desnutrición crónica talla para la edad <-2 DE

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IV. LECCIONES APRENDIDAS EN RELACIÓN A LOS PROGRAMAS PARA REDUCIR

LA DESNUTRICIÓN INFANTIL. En función de la revisión de la literatura y las conclusiones de diversos grupos de expertos se pueden identificar algunas lecciones respecto a los programas de alimentación y nutrición para prevenir la desnutrición materno infantilF

11F.

Informes de la CEPAL indican que “las intervenciones que reducen coyunturalmente el hambre y la desnutrición deben mantenerse en el tiempo, en la medida que persistan los problemas estructurales que las originan. Asimismo, es preciso que se traduzcan en un incremento de las capacidades y las oportunidades de auto sustentación de las familias afectadas por el hambre y, al mismo tiempo, que formen parte de una política global de seguridad alimentaria y nutricional”. Por lo tanto la erradicación del hambre es un proceso de largo plazo que requiere de políticas de estado y financiamientos estables. El documento Objetivos de Desarrollo del Milenio. Una mirada desde América Latina y El Caribe (2005) señala que “las políticas y programas deben tener en cuenta de manera explícita los factores específicos que inciden en el fenómeno del hambre y la desnutrición en cada país. Entre ellos cabe destacar: a) desigualdad y falta de acceso a los alimentos; b) distribución urbano-rural de la población; c) presencia de culturas indígenas; d) dimensión de género: el reconocimiento del papel fundamental de las mujeres en las estrategias cotidianas de sustentación familiar ha sido uno de los principales factores de éxito en los programas integrados de nutrición, salud y educación. Ello sugiere que se deben canalizar los beneficios a través de las mujeres o que ellas se deben encontrar en el eje central de las estrategias.” El origen del problema de la desnutrición infantil en la región no está asociado a una oferta alimentaria insuficiente, sino que es consecuencia de la elevada desigualdad en materia de distribución del ingreso y consumo. Los programas de nutrición materno infantil que contemplan transferencias monetarias o de alimentos deben tener características redistributivas y ser progresivos en términos de distribución de ingreso y consumo. Desde este punto de vista cobra especial importancia la adecuada focalización de estos programas en la población de menores ingresos. Los programas de nutrición se encuentran limitados por el contexto socioeconómico de las familias. Revertir la prevalencia de retardo en el crecimiento es un proceso complejo, en el cual varios factores necesitan ser superados de manera simultánea. Una baja escolaridad de la madre, bajos ingresos y falta de servicios sanitarios se asocian con mayor riesgo de retardo del crecimiento de los hijos. Los países con mayores reducciones en los índices de pobreza y/o indigencia también han presentado las mayores reducciones de las tasa de desnutrición, independientemente de estar acompañados de programas específicos destinados a que el niño • 11 PMA, BID. Consulta Técnica Regional “Hacia la Erradicación de la Desnutrición Infantil en Centroamérica y

República Dominicana”. República de Panamá, Junio 2006; PMA, Gobierno del Perú, Gobierno de Chile. Acuerdos de la Consulta Técnica Regional “Hacia la Erradicación de la Desnutrición Infantil en la Región Andina para el año 2015” Lima, Noviembre 2006; CEPAL. “Objetivos de Desarrollo del Milenio. Una mirada desde América Latina y El Caribe”, 2005; Bhutto Z et al. What Works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival. Lancet; 2008 feb; 371:417-40

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desarrolle todo su potencial genético. Igualmente los países que han impulsado políticas a nivel nacional para disminuir el analfabetismo e invierten para proveer a los hogares de agua segura y mejorar los servicios de salud, han tenido un efecto positivo en la disminución de la prevalencia de retardo del crecimiento. Es necesario actuar también sobre la desnutrición “encubierta” (déficit de micronutrientes) que puede limitar el desarrollo y provocar retardo en talla en niños que no presentaron deficiencias considerables de peso o talla. En función de las características de cada país se debe considerar la implementación de programas de suplementación con micronutrientes con cobertura amplia o universal acompañados de programas masivos de Información, Comunicación y Educación (IEC) para lograr un mejor uso de los suplementos. La función de alimentar al niño pequeño está fuertemente condicionada por los patrones culturales de las familias y su entorno social. Si los programas públicos de nutrición no incorporan adecuadamente los efectos y reacciones sobre los patrones culturales, pueden resultar absolutamente inefectivos a pesar de tener eficacia comprobada. Por lo tanto, dichos programas deben incorporar en su diseño, implementación, ejecución, seguimiento y evaluación, las competencias de equipos multidisciplinarios más allá de las nutricionales (expertos en sociología, psicología, economía). Los programas requieren, por regla general, que las madres y padres modifiquen sus comportamientos en beneficio del estado nutricional de los niños, priorizando el consumo de los alimentos entregados por el programa en los niños pequeños, llevando a sus hijos a los controles, siguiendo las instrucciones recibidas, etc. Los programas en general incorporan información en materia nutricional, pero deben fortalecer las competencias del equipo de salud en las áreas que les permitirán influir de manera más efectiva en los comportamientos de sus beneficiarios. Existe amplio consenso acerca de la conveniencia de focalizar las intervenciones en los períodos más tempranos y vulnerables de la vida, incluyendo la vida intrauterina: mujeres embarazadas, madres en lactancia y niños menores de 3 años. También hay consenso en la necesidad de focalizar las intervenciones según los mapas de pobreza, que tienen casi todos los países, aunque el grado de asociación entre pobreza y desnutrición crónica es variable en cada uno de ellos. Una focalización por área geográfica facilita la gestión del programa. Sin embargo la aplicación exclusivamente de este criterio puede determinar algunos problemas importantes. Por ejemplo, las zonas del país con mayores porcentajes de población en pobreza extrema corresponden generalmente a distritos con baja densidad de población, con escasa oferta de servicios de salud, problemas de saneamiento ambiental y con dificultades de acceso, que hacen bastante más compleja cualquier intervención. Por otra parte, cuando el esfuerzo del estado se concentra exclusivamente en los Distritos más vulnerables se producen muchos “errores de exclusión”. Además, se debe tener presente que el número absoluto de niños en esas áreas es relativamente pequeño, aunque los porcentajes de desnutrición sean muy altos. Por lo tanto si mejora la situación nutricional en esos sectores, no necesariamente va a mejorar en forma importante las cifras promedio nacionales. La mayor cantidad de niños desnutridos, en cifras absolutas, se encuentran generalmente en los sectores peri-urbanos de las ciudades, los que deben ser tomados en cuenta para avanzar en la meta de reducir a la mitad la prevalencia de desnutrición crónica. Un obstáculo de la mayor importancia para la implementación de intervenciones estables orientadas a erradicar la desnutrición en la región lo constituye el elevado endeudamiento

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público. El costo de la deuda representa una fuente de vulnerabilidad para la región que eleva el riesgo de las inversiones, inhibe la atracción de recursos financieros y afecta la capacidad de los Estados de llevar adelante políticas y programas sociales. Como una respuesta a esta compleja situación han surgido los programas de canje de deuda por desarrollo. Según cifras de la CEPALF

12F, “en países como Ecuador y El Salvador, el pago del servicio de deuda en 2004,

superó al gasto social total. A nivel regional, el pago de servicios de deuda es 3 ó 4 veces mayor que el gasto público en salud y nutrición, y cinco veces más que el gasto agrícola y rural. Centroamérica, con su elevada problemática de hambre y desnutrición crónica, destinó en 2004 15,5 millones de dólares a programas de alimentación, mientras que gastaba 435 millones en pago de servicios de deuda”. Usar este mecanismo puede ser una interesante fuente de financiamiento para los esfuerzos nacionales de reducir la desnutrición. Los datos disponibles sugieren deficiencias importantes en la gestión y operación de los programas de combate a la desnutrición. Así por ejemplo los beneficiarios del programa no permanecen el tiempo establecido, los complementos alimentarios presentan problemas de aceptabilidad y muchas veces se diluyen a nivel familiar. Una evaluación del programa mexicano “Oportunidades” reportó que la mitad de los niños de 6 a 23 meses consume el alimento entregado una vez por semana y de ellos el 50% consume la mitad de la ración recomendada, reflejando la existencia de problemas de aceptabilidad del producto y/o dificultades en su distribución. Los problemas de operación de los programas afectan en mayor o menor medida los resultados esperados. El caso de “Red de Protección Social” de Nicaragua es ilustrativo, ya que disminuyó la prevalencia de desnutrición asociada a una mejor operación del programa. Inversamente el “Programa de Asignación Familiar II” de Honduras, tuvo problemas financieros y de operación, y logró resultados modestos. Otro aspecto clave es la continuidad de los programas. En muchos países hay interrupciones frecuentes por cambios de gobierno, problemas de gestión o incapacidad financiera para darles continuidad, lo que afecta negativamente los resultados. También es frecuente que los cambios políticos determinen cambios en los técnicos responsables de la gestión de los programas a nivel nacional y a veces regional, lo que determina un período de aprendizaje no menor y muchas veces cambios en las prioridades y estrategias. El tiempo que una intervención necesita para modificar positivamente el crecimiento es variable. Nicaragua logró reducir un 5% del retardo en el crecimiento en dos años, atribuido a una excelente operación de transferencias en efectivo y atención de la salud. Sin embargo en la mayoría de los países la reducción ha sido del orden de 0,5 a 1,0 punto porcentual anual, por lo que se requiere un largo período de tiempo para lograr una baja significativa de la desnutrición crónica Los mejores indicadores de nutrición de la región corresponden a Chile (1,3% de desnutrición crónica en menores de 6 años) donde existe un programa alimentario materno-infantil, de amplia cobertura, por más de 50 años. Es difícil determinar las claves del éxito, que obviamente no corresponden exclusivamente al programa de alimentación, sino además una cobertura de servicios de salud cercana al 100% en la población más vulnerable, continuidad de los programas y énfasis en la prevención. Simultáneamente se han logrado mejores niveles de escolaridad, de saneamiento ambiental y reducciones significativas en los índices de pobreza e indigencia.

12 CEPAL, “Canje de deuda por alimentación”, 2007

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Los programas con mayor número de componentes debieran tener un mejor impacto, lo que no siempre se ha demostrado. Sin embargo, la combinación de estrategias como el aumento de la capacidad de compra de alimentos, vigilancia del crecimiento, fomento de la salud, entrega de suplemento nutricional en periodos críticos del crecimiento, debieran ser la premisa fundamental de todo programa. Teóricamente esta combinación de estrategias deberían tener un efecto potenciador en el crecimiento del niño y lograr mayor impacto. En poblaciones muy vulnerables no siempre es factible responder a una mayor demanda por servicios de salud de buena calidad, asociada a una transferencia condicionada. El efecto puede no ser el deseado al sobrepasarse la oferta de servicios o por el exceso de requisitos para beneficiarse de las transferencias monetarias. Por lo tanto se debe buscar racionalmente el equilibrio entre los requisitos para acceder al beneficio y el aumento de la demanda de servicios. En todos los países de la región se desarrolla una amplia variedad de intervenciones orientadas a reducir la desnutrición infantil. La mayor parte de la intervención pública, se concentra en programas ejecutados a través de las redes de atención primaria de salud y radicados generalmente en los ministerios de salud o en instituciones de seguridad social. Las experiencias respecto al monitoreo y evaluación de estas intervenciones es diversa y heterogénea, desde la ausencia total de estos procesos hasta algunas elaboraciones metodológicamente sofisticadas. La existencia de un adecuado proceso de planificación es fundamental como elemento previo para desarrollar una estrategia de monitoreo y evaluación. La matriz de marco lógico es el documento base tanto para el diseño de la operación como para el monitoreo y evaluación, lo que pocas veces se realiza adecuadamente. Elementos adicionales de la estrategia de monitoreo y evaluación son extensiones del marco lógico que describen como serán usados los indicadores en la práctica para medir el desempeño en la implementación y el logro de los resultados. En algunos programas no se utiliza ninguna herramienta de planificación estratégica en ninguna etapa del ciclo de los programas. En otros casos se usa el marco lógico sólo en la etapa de diseño, habitualmente de manera incompleta, sin llegar a servir de base para el diseño e implementación de efectivas estrategias de monitoreo y evaluación. Las evaluaciones que miden procesos, resultados e impactos en América Latina, son muy limitadas ya que menos del 10% de los proyectos cuenta con algún proceso de evaluación. Esto puede deberse a una falta de reconocimiento por parte de técnicos y políticos sobre la importancia de la evaluación, falta de financiamiento o por falta de interés de los responsables de los programas para evitar las posibles críticas si los efectos son menores a los esperados. En la medida que no existen adecuados sistemas de seguimiento y evaluación es muy difícil identificar las mejores prácticas en las intervenciones orientadas a mejorar la nutrición materno infantil.

Los programas de transferencia de ingresos han reportado un mayor número de evaluaciones, probablemente porque es una condición para contar con financiamiento por instituciones internacionales y en alguna medida por el interés de algunos gobiernos de conocer el impacto de sus políticas sociales. Se requiere un esfuerzo importante de capacitación y actualización de competencias en planificación estratégica, monitoreo y evaluación de programas, dirigido a profesionales encargados de los programas de nutrición materno infantil en la región. Se requiere desarrollar

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marcos lógicos de manera armonizada para gran parte de los programas nutricionales materno infantiles de la región y ya existen algunas iniciativas en este sentido. V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Las políticas de alivio a la pobreza no son suficientes por si solas para reducir la desnutrición en un plazo razonable. Es necesario por lo tanto tener en cuenta otros factores relevantes en el riesgo de que un niño presente desnutrición, como las condiciones sanitarias de la vivienda, acceso a servicios de agua potable y de eliminación de excretas, atención de salud, normas de higiene para la manipulación de alimentos, mejorar hábitos alimentarios, y mayor nivel educacional, entre otros. En este contexto los programas nutricionales, pueden tener un mayor impacto en reducir la desnutrición. El carácter masivo y permanente que requieren las políticas y programas nutricionales hace indispensable contar con financiamiento estable en los presupuestos del gobierno. Sin embargo, el sobreendeudamiento de los países de la región opera como un grave obstáculo al desarrollo de esta estrategia. La carga que los servicios de la deuda representan para las finanzas públicas afecta la capacidad de los Estados de llevar adelante políticas sociales y de asignar más recursos a estos y otros programas de reducción del hambre. A nivel regional, el pago de servicios de deuda es 3 ó 4 veces mayor que el gasto público en salud y nutrición, y cinco veces más que el gasto agrícola y rural. El año 2004, Centroamérica destinó 435 millones de dólares al pago de servicios de deuda, cantidad equivalente a más de 28 veces el monto destinado ese año a programas de alimentación. En otros casos, como Ecuador y El Salvador, el pago del servicio de deuda en 2004, superó al total del gasto social. El Programa recientemente propuesto de Canje de Deuda bilateral por Alimentación representa una interesante oportunidad para el financiamiento de las intervenciones. Es imprescindible que los aparatos públicos tengan las capacidades técnicas adecuadas para la planificación, control financiero y gestión de los programas, para lograr los resultados esperados de manera eficiente y sin pérdida de recursos. El fortalecimiento y modernización de las agencias públicas encargadas de estas intervenciones es parte fundamental de cualquier estrategia de mediano plazo. Se requiere un esfuerzo importante de capacitación y actualización de competencias en planificación estratégica, monitoreo y evaluación de programas, dirigido a profesionales encargados de los programas de salud y nutrición materno infantil en la región. La mayoría de los programas analizados han reportado un bajo impacto en el crecimiento infantil, aunque su efecto es mayor cuando son introducidos entre los 6 y 24 meses de edad y en condiciones de extrema pobreza. Aunque algunas intervenciones han demostrado un aumento significativo en la talla de los niños, una reducción importante de la desnutrición crónica puede necesitar al menos de una década. La mayor visibilidad política que actualmente tiene el problema del hambre y la desnutrición representa una ventana de oportunidades para continuar avanzando en esa dirección. La XVII Cumbre Iberoamericana de Jefes de Estado y de Gobierno en que participaron Gobernantes de 22 países (Santiago noviembre 2007) acordó: fortalecer la colaboración iberoamericana en programas destinados a luchar contra la desnutrición infantil crónica, especialmente en niños

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menores de cinco años, mujeres embarazadas y madres lactantes; promover la colaboración entre el sector público, privado y los actores de la sociedad civil en la aplicación de las políticas públicas e instrumentar una estrategia que facilite el intercambio de experiencias y fortalezca las relaciones de cooperación entre los Ministerios de Salud de los países Iberoamericanos.

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Informe de Avance Consultoría - BVSDE Desarrollo Sostenible · lucha contra la pobreza y el...

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