INFORME ANUAL - Gob
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INFORME ANUALJulio 2011 – Julio 2012
Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2013-02944
1ra Edición
Tiraje: 200 ejemplares
Ministerio de Salud
Teléfono: 315-6600 www.minsa.gob.pe
Seguro Integral de Salud
Carlos Gonzáles 212 – Maranga, San Miguel www.sis.gob.pe
La versión electrónica de este documento se encuentra disponible en forma gratuita en www.sis.gob.pe
Se autoriza su reproducción total o parcial siempre y cuando se cite la fuente
Cuidado de la Edición: Lic. Marta Aliaga Herrera
Solvima Graf SAC
Jirón Emilio Althaus 406 Of. 301 - Lince
Lima, marzo 2013
Construyendo un país más saludable......................................................................................................................6 Carta del Jefe Institucional...........................................................................................................................................8El aseguramiento es una construcción colectiva...........................................................................................10 Presentación......................................................................................................................................................................13
CAPÍTULO I:
1.1 LOGROS JULIO 2011 – JULIO 2012................................................................................151.1.1 Cumplimiento de obligacion espendientes...................................................151.1.2 Pago adelantado......................................................................................................161.1.3 Pago capitado............................................................................................................171.1.4 Intercambio de servicios Minsa-EsSalud-SIS.................................................19 1.1.5 FISSAL...............................................................................................................................20
1.2 SIS: Creación, misión, visión................................................................................................221.2.1 Reseña histórica..........................................................................................................22
1.3 Objetivos.....................................................................................................................................241.5 Funciones del SIS....................................................................................................................25 1.6 Objetivos Institucionales del SIS......................................................................................271.7 Base legal...................................................................................................................................28 1.7.1 Estructura institucional..........................................................................................291.8 Presupuesto Institucional......................................................................................................301.9 Transferencias Julio 2011-Julio 2012.............................................................................311.10 Acciones a favor del Asegurado...................................................................................341.11 Evaluar para Garantizar Servicios de calidad.......................................................36
1.11.1 Mayores beneficios para asegurados...........................................................361.11.2 Buenas prácticas y prevención.........................................................................38
CAPÍTULO II:
2.1 DERECHO Y ACCESO A LA SALUD.................................................................................422.1.1 Aseguramiento en salud..........................................................................................422.1.2 La salud y los Objetivos de Desarrollo del Milenio..................................44
2.2 Aseguramiento Universal en Salud.................................................................................442.3 Avances AUS.............................................................................................................................472.4 Programas Estratégicos........................................................................................................49 2.5 Impacto del SIS en el “Gasto de Bolsillo”...................................................................50
2.5.1 Financiamiento del gasto en salud....................................................................532.6 Historias de vida......................................................................................................................54
2.6.1 Mariano y un pedazo de mamá ........................................................................54 2.6.2 El corazón de Gabriel..........................................................................................552.6.3 Ayuda para un gigante...........................................................................................56
ÍNDICE
CAPÍTULO III:
3.1 LOS SEGUROS DEL SIS Y AVANCES EN LIMA Y REGIONES...............................583.2 Los Seguros del SIS................................................................................................................59
3.2.1 SIS Gratuito....................................................................................................................593.2.2 SIS Independiente......................................................................................................603.2.3 SIS Microempresas.....................................................................................................603.2.4 Cobertura Extraordinaria.......................................................................................61
3.3 Identificación del asegurado...........................................................................................623.4 Avances en Lima y Regiones..............................................................................................62
3.4.1 El SIS en Lima.................................................................................................................623.4.2 Avances en regiones.................................................................................................69
3.5 Promoción y Difusión del Aseguramiento en Salud..................................................74
CAPÍTULO IV:
4.1 El SIS y la cooperación internacional..........................................................................764.1.1 Aporte del BID para capital humano................................................................764.1.2 Alto a la desnutrición infantil................................................................................774.1.3 Afiliación temprana al SIS.......................................................................................784.1.4 Aseguramiento Universal..........................................................................................79
DESAFÍOS
5.1 Limitaciones Superadas.......................................................................................................825.2 Mirada al futuro.......................................................................................................................82
Directorio de funcionarios del SIS..........................................................................................................................85
Directorio Oficinas del SIS en Lima y Regiones................................................................................................86
El SIS y el ejercicio del Derecho a la Salud
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Uno de cada tres peruanos ya cuenta con un seguro de salud brindado por el Seguro Integral de Salud (SIS), lo
cual no solo representa un notable avance en el proceso del Aseguramiento Universal en Salud, sino significa para más de 12 millones de personas, la mayor parte de ellas en situación de pobreza y pobreza extrema, contar con un mecanismo de protección cuando tengan que afrontar los costos que genera el tratamiento de una enfermedad.
Los más de 12 millones de afiliados convierten al SIS en el mayor asegurador de salud de nuestro país, superando al seguro social (EsSalud) que cuenta con casi 9 millones de beneficiarios, así como a las sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional que, junto a los seguros privados y a las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), cuentan con aproximadamente dos millones de asegurados.
Los avances en el aseguramiento universal en salud también acercan a nuestro país al cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, los cuales ponen énfasis en la atención a los niños y las mujeres gestantes,
así como a las enfermedades que causan gran impacto económico y social.
Este proceso de aseguramiento igualmente se ciñe a nuestros grandes objetivos nacionales en el campo de la salud, los cuales están contemplados en el Décimo Tercer Acuerdo Nacional, en los Lineamientos de Política Sectorial de Salud y en la propuesta política de la actual gestión gubernativa, los mismos que están orientando las acciones destinadas a que la población
de menores recursos tenga un mayor acceso a servicios de salud.
En este contexto es clave el rol del Seguro Integral de Salud, que, en su calidad de Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), se encarga de financiar las prestaciones de salud que demandan sus asegurados.
Además realiza un seguimiento del cumplimiento
de los objetivos por los encargados de brindar estos servicios o las llamadas instituciones prestadoras o establecimientos de salud públicos.
El crecimiento del aseguramiento, de la mano del SIS, simboliza uno de los pasos más importantes en la lucha contra la pobreza
CONSTRUYENDO UN PAÍS MÁS SALUDABLE
en nuestro país, ya que este sistema de protección de salud está contribuyendo a que millones de familias tengan mejor salud, sean más productivas e incrementen sus ingresos económicos.
Para ello, hasta diciembre de 2011 se transfirieron más de 3 mil 151 millones de nuevos soles a los establecimientos de salud con el fin de financiar las prestaciones a favor de los asegurados de todo el país, y hasta diciembre se brindaron más de 206 millones de atenciones.
Adicionalmente, entre enero y julio del 2012 la transferencia fue de 234 millones 916 mil 621 nuevos soles, según reportes de la Gerencia de Negocios y Financiamiento del SIS.
A pocos años de cumplir 200 años de vida republicana, nuestro país está consolidando su desarrollo económico y social, y en este proceso es clave la extensión de la cobertura de salud para más peruanos, lo cual se traduce en inversión en el capital humano que nos permita tener un país más saludable y, por tanto, más productivo.
El hecho de que una buena parte de la masa laboral no esté incluida en el rubro de la población dependiente o formalmente empleada, hace que sea urgente la implementación de un sistema de protección de salud que llegue a las poblaciones en situación de pobreza y extrema pobreza, así como a los trabajadores independientes o sin empleo formal.
La respuesta a este desafío fue la creación en el año 2002 del Seguro Integral de Salud, en base a dos experiencias más focalizadas (seguro para escolares y para mujeres gestantes).
Durante la última década, el SIS se ha convertido en el actor más importante de las políticas sociales del Estado, tal como lo
confirman los resultados obtenidos durante el último año (julio de 2011 a julio de 2012), periodo durante el cual se han consolidado los logros alcanzados en beneficio de la salud de millones de peruanos.
Contar con un mecanismo que cubra las necesidades de salud de una tercera parte de peruanos, ayuda a que estos compatriotas se sientan parte del sostenido desarrollo económico que viene alcanzado nuestra sociedad y además refuerza la convicción de que para seguir avanzando en esa dirección es necesario proteger la salud de cada uno de los peruanos y peruanas.
El periodo comprendido entre julio de 2011 y julio de 2012 nos ha dejado logros para exhibir y también nos ha mostrado dificultades que hay que enmendar, ya que el aseguramiento universal en salud es un proceso complejo y de mediano plazo.
A diciembre de 2011 el SIS contaba con un total de 12 millones 838 mil 452 asegurados, quienes no solo se han beneficiado de atenciones de salud sino también de tratamientos complejos como los trasplantes. Entre los años 2007 y 2011 el SIS ha financiado 60 trasplantes de riñón y más de 8 mil 900 atenciones de diversos tipos de cáncer.
Estos resultados nos imponen nuevos retos, entre ellos el fortalecimiento de las funciones de administrador de riesgos, además de realizar estudios sobre los aspectos de salud de los grupos objetivo y desarrollar criterios e instrumentos de gestión, diseño e implementación de procedimientos administrativos y sistemas de información.
La transparencia es también un distintivo en nuestra actuación, que cuenta con la participación de la sociedad civil en lo relacionado al seguimiento, gestión y evaluación del proceso de aseguramiento.
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L Diez años de labor han permitido al Seguro Integral de Salud cumplir con el mandato del Estado de
incrementar la afiliación de peruanos más vulnerables, al haber asegurado a más del 72% de la población en pobreza: 80% del primer quintil y al 64% del segundo quintil más pobre, con lo que millones de peruanos ya cuentan con un mecanismo de protección de salud otorgado por el SIS en el marco del proceso de aseguramiento universal en salud.
Sin embargo, las estadísticas pueden no reflejar nítidamente la realidad, por lo que si bien las cifras señalan que las poblaciones de menores ingresos económicos ya están protegidas, aún existen poblaciones dispersas en zonas alejadas y de extrema pobreza a las cuales hay que incorporar como beneficiaras.
Estar cerca de haber cumplido la meta de asegurar a los grupos poblacionales objetivo - los pobres y los pobres extremos-, nos impone el reto de revaular el concepto de población vulnerable a fin de extenderlo más allá de las definiciones de pobreza monetaria o absoluta.
Nuestros cálculos dan cuenta que en nuestro país existen aproximadamente 9 millones de personas que no cuentan con ningún tipo de seguro y nuestra meta, en el mediano plazo, es afiliar a 2 millones 200 mil de estas personas.
En el periodo comprendido entre julio de 2011 y julio de 2012 también hemos alcanzado otros logros notables, el primero de los cuales es haber saldado todas las deudas pendientes con los establecimientos de salud que brindan atención a nuestros asegurados, con lo que, a la fecha no tenemos adeudos con ningún establecimiento de salud a nivel nacional.
El segundo es el pago preliquidado (adelantando) que se viene realizando a las unidades ejecutoras a nivel nacional, a las que, mediante la firma de convenio, se les transfiere de manera anticipada los costos de las atenciones médicas que se proyecta brindar a los asegurados al SIS. Ello está permitiendo un financiamiento oportuno de las prestaciones de salud que reciben nuestros beneficiarios.
Un tercer resultado destacable del referido periodo es la implementación del llamado “pago capitado”, o el pago de un monto determinado para financiar las atenciones que se brindarán a cada asegurado durante el transcurso de un año.
El cuarto cometido que podemos exhibir es el intercambio de servicios entre el Ministerio de Salud, EsSalud y el SIS, lo cual permitirá que tanto nuestros asegurados como los del seguro social puedan atenderse de manera complementaria en los establecimientos de
“HEMOS CUMPLIDO CON EL ENCARGO DEL ESTADO”
ambas entidades. Para ello se ha definido una estructura única de costos. Todos estos avances se convierten en "la primera piedra" para la construcción de un verdadero sistema coordinado de salud.
En este aspecto hay que destacar la puesta en marcha del Fondo Intangible Solidario en Salud (FISSAL), como brazo financiero del Plan Esperanza, que no solo financiará el tratamiento de los diversos tipos de cáncer sino también el de la insuficiencia renal crónica terminal.
Lo reseñado nos impone nuevos retos, entre ellos superar las barreras culturales y geográficas mediante labores de difusión y acciones preventivas. En paralelo, se deberá mejorar la infraestructura y equipamiento en las zonas más pobres, lo que esta siendo priorizado por el Ministerio de Salud.
También estamos trabajando para mejorar el papel financiador del SIS, que para el año 2011 ha recibido cerca del 9% del gasto público en salud, porcentaje que se irá elevando sustancialmente el año 2013 en que esperamos aumentar nuestro presupuesto en aproximadamente un 80%.
Nuestro empeño está orientado a equiparar los planes de beneficios de los asegurados al régimen subsidiado con los del régimen semicontributivo, lo cual ayudará a poner fin a la “filtración” de personas no pobres al régimen gratuito. Ello será posible mediante un nuevo plan de beneficios para el régimen semicontributivo, lo que significará el relanzamiento de este esquema.
También nos proponemos incorporar a las instituciones privadas (clínicas y centros médicos) como parte de la oferta de
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Dr. Pedro Grillo RojasJefe Institucional
Seguro Integral de Salud
prestación de servicios en el proceso de aseguramiento universal en salud, mediante la firma de contratos o convenios para que estas organizaciones brinden servicios a nuestros asegurados.
Finalmente, tenemos el reto de convertirnos en una verdadera administradora de fondos de aseguramiento en salud, lo cual nos permitirá realizar un manejo más eficiente de los recursos. Actualmente administramos un presupuesto sujetándonos a determinados marcos normativos que impiden nuestro desempeño de manera más eficaz.
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Dr. José Del Carmen SaraViceministro de Salud - Ex Jefe Institucional del SIS
Los resultados alcanzados por el Seguro Integral de Salud (SIS) en su primera década de creación, constituyen
un aporte fundamental en el proceso de aseguramiento universal planteado como una política priorizada desde el Acuerdo Nacional y que involucra a diversos actores, entre los que se encuentra el Ministerio de Salud, el propio SIS, pero que trasciende a los gobiernos regionales, a la sociedad civil, quienes han contribuido a que el aseguramiento pueda constituirse como producto de una construcción colectiva que se refleja en un importante incremento en el número de afiliaciones al seguro público.
Sin embargo, enfrenta limitaciones no solo de índole financiera sino derivada de la necesidad de fortalecer y articular la capacidad de respuesta de los servicios de salud, lo que implica trabajar en la extensión de la cobertura a cargo de la Seguridad Social, aseguradoras públicas y privadas, así como un progresivo incremento de los procesos de intercambio prestacional.
El aumento del número de afiliados al Seguro Integral de Salud es especialmente destacable por haberse dado fundamentalmente en aquellas zonas donde la población requiere de mayor participación del Estado para cuidar su salud.
Así se evidencia que mientras a nivel nacional la población con cobertura por el SIS ya se ubica en alrededor del 38%, en las zonas rurales, donde se concentran las poblaciones en situación de pobreza, llega al 73% de asegurados y en regiones como Huancavelica se supera el 95% de población afiliada al SIS.
Esto demuestra que siendo la extensión un logro, es más relevante cuando va unido a una mayor cobertura en las zonas de mayor pobreza. Ello reafirma que el Seguro Integral de Salud ha venido a constituirse como un importante instrumento del Estado para proteger a la población más vulnerable.
Dr. José Del Carmen Sara
Viceministro de Salud
EL ASEGURAMIENTO ES UNA CONSTRUCCIÓN COLECTIVA
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Es importante resaltar que hasta hace unos meses, las atenciones a los asegurados al SIS en las zonas donde el Aseguramiento Universal en Salud había sido implementado como piloto, eran diferentes a las que se brindaban en el resto del país, aunque en términos generales todas las prestaciones de servicios de salud tenían una cobertura bastante similar y muy amplia. Ello generaba confusión y rechazos no justificados, así como trámites administrativos diversos.
En agosto del 2012, mediante Decreto Supremo, se autorizó al SIS a extender el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) y sus planes complementarios en todo el territorio nacional, con lo que hoy los pacientes afiliados al SIS gozan de una cobertura que incorpora los mejores beneficios que contenían los anteriores planes, facilitando su comprensión por los afiliados y los propios prestadores.
La cobertura de las prestaciones contempladas en el PEAS y sus planes complementarios está siendo garantizada con un presupuesto que se viene fortaleciendo progresivamente. Cuando el SIS se creó tenía un presupuesto de 160 millones de nuevos soles para una población de 3 a 4 millones de personas. Para el año 2012 su presupuesto se acerca a los 600 millones de nuevos soles y está previsto su incremento a más de 800 millones para el año 2013.
Esta mayor asignación presupuestal está permitiendo recuperar la confianza y credibilidad que se vieron perjudicadas por las dificultades enfrentadas en años anteriores debido a problemas de financiamiento que mellaron la imagen del SIS y generaron en algunos establecimientos de salud el rechazo hacia sus asegurados, hecho que afectaba el acceso y la oportunidad de su atención.
Hoy el SIS se encuentra en una situación de equilibrio financiero que le ha permitido adelantar, a partir de diciembre del 2011, más de 120 millones de soles para garantizar la atención oportuna a sus asegurados. Se espera que la progresiva recuperación de confianza genere una mayor demanda de servicios y, como consecuencia, de recursos. Por ello se viene poniendo un especial énfasis en su provisión y adecuado uso, que conlleve a una mayor eficiencia y sostenibilidad.
En este contexto, el Seguro Integral de Salud inicia su segunda década con avances y nuevos desafíos luego de haber contribuido a la implementación de una de las principales Políticas Públicas emanadas de un consenso que involucra a diferentes actores y apunta a lograr que la totalidad de nuestra población se encuentre protegida a través de un seguro de salud que le brinde protección financiera en materia de salud y garantice su acceso a una atención con calidad y oportunidad.
Al agradecer la deferencia por la invitación a introducir esta publicación, quisiera hacer llegar el reconocimiento a todos quienes formaron parte de esta construcción colectiva, en especial a los funcionarios y trabajadores del Seguro Integral de Salud a nivel nacional.
Ellos, con muchas limitaciones y un gran esfuerzo, contribuyen diariamente a que millones de peruanos puedan acceder a un servicio de salud que cautele sus vidas. Asimismo, deseo recordarles que detrás de cada expediente, de cada documento y cada gestión, están los peruanos más humildes que esperan de nosotros nuestro mayor esfuerzo.
Para la salud no hay barreras
El presente Informe Anual recopila los logros y avances que ha obtenido el Seguro Integral de Salud en el periodo julio 2011-julio 2012, una etapa de importantes cambios no solo en el plano institucional, como la consolidación del rol financiador de nuestra institución,
sino fundamentalmente en el trabajo de llevar más y mejores servicios de salud a los peruanos en el marco del proceso de aseguramiento universal en salud.
Por ello en la primera parte presentamos los principales logros alcanzados en este periodo, los cuales reflejan que existe una continuidad en el trabajo institucional en medio de un cambio en la gestión gubernamental, lo que significó también dos cambios en la jefatura de nuestra organización.
En la segunda parte se destaca la importancia del aseguramiento como parte de las políticas sociales del gobierno, así como los alcances del proceso de aseguramiento universal en salud y el impacto que está logrando el SIS en la salud de las personas.
Un tercer capítulo hace un recuento de los avances obtenidos en Lima Metropolitana así como en las regiones del país, donde puede apreciarse que los beneficios que ofrecemos están llegando a quienes más lo necesitan, las poblaciones en pobreza y pobreza extrema, que constituyen la primera razón de ser de nuestra institución.
Un cuarto apartado nos presenta los nuevos desafíos que se observan para el SIS y el proceso de aseguramiento universal en salud, que por ser un proceso gradual y progresivo demandará cada vez mayores esfuerzos por lo que todos los actores involucrados deberán estar a la altura de estos desafíos.
Sin embargo, detrás de estos logros y avances está el Seguro Integral de Salud como institución que mediante sus diversas áreas a nivel central y regional, está haciendo posible que la salud para todos los peruanos haya dejado de ser solo una frase para convertirse en una realidad, aún en construcción pero con bases sólidas que lo hagan perdurable en el futuro.
PRESENTACIÓN
1.1 LOGROS JULIO 2011 – JULIO 20121.2 SIS: Creación, Misión, Visión 1.3 Objetivos 1.4 Valores institucionales 1.5 Funciones del SIS 1.6 Objetivos institucionales del SIS 1.7 Base legal, Estructura institucional1.8 Presupuesto Institucional 1.9 Transferencias Julio 2011-Julio 2012 1.10 Acciones a favor del asegurado 1.11 Evaluar para garantizar servicios de calidad
CAPÍTULO I
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1.1.1 Cumplimiento de obligaciones pendientes
Luego de un periodo con dificultades en cuanto al cumplimiento de obligaciones con los establecimientos de salud por las prestaciones brindadas a los asegurados, podemos decir que el SIS no tiene deuda pendiente de pago con ninguna unidad ejecutora o prestadora de servicios de salud a nivel nacional.
Las dificultades en el pago de las obligaciones ocurrieron entre los años 2008 y 2010, mientras que los años 2011 y 2012 marcan el periodo de cumplimiento de estas obligaciones, lo cual ha permitido que a julio de 2012 no exista ninguna deuda pendiente de pago.
Saldar las obligaciones pendientes por los servicios brindados a los asegurados ha sido un paso obligado para lograr una mayor eficiencia en el uso de los recursos financieros y ello ha implicado el reconocimiento por el SIS y de las unidades ejecutoras de los montos pendientes de pago.
Con ese propósito, en diciembre del 2010 se puso en marcha un proceso de
En el periodo julio de 2011 a julio de 2012 se concretaron importantes logros que están permitiendo al Seguro
Integral de Salud cumplir su principal objetivo: Ayudar al cuidado de la salud de los pobladores de menores recursos económicos de todo el país. Cinco son los logros que queremos destacar.
1.1 LOGROS JULIO 2011 - JULIO 2012
revisión de cuentas y valorización de todas las prestaciones no pagadas a cargo de un equipo del SIS que permitió hacer las transferencias a las cuentas de las Unidades Ejecutoras que agrupan a los establecimientos de salud que prestan servicios de salud a nuestros asegurados.
Para viabilizar el trabajo se creó una Comisión Multisectorial, en virtud a la Ley N° 29626, Ley de Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal 2011, formada por representantes de los ministerios de Salud, Economía y Finanzas y del Seguro Integral de Salud.
Dicha Comisión tuvo a su cargo la elaboración de un estudio sobre la situación de las transferencias del Seguro Integral de Salud a las Unidades Ejecutoras y al término de su función elaboró un informe financiero que hizo posible el pago de cancelación de lo adeudado.
Como parte de este proceso se gestionó ante el MEF una medida extraordinaria de carácter económico financiero que nos permitió hacer modificaciones en el presupuesto del año 2011 y canalizar 45 millones de nuevos soles para garantizar el financiamiento de las prestaciones de salud del mayor nivel de complejidad.
En julio del 2011 se canceló lo adeudado a los establecimiento de salud, ascendente a 24 millones 550 mil 123 nuevos soles, y las transferencias en exceso realizadas a algunas unidades ejecutoras fueron saldadas en el proceso de conciliación de las observaciones correspondientes a los años 2009 y 2010.
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1.1.2 Pago adelantado
Una de las principales debilidades que durante años afrontó el Seguro Integral de Salud es el retraso en las transferencias de los recursos económicos para cubrir las prestaciones brindadas a los asegurados por los establecimientos del Ministerio de Salud y de los gobiernos regionales.
Corregir este retraso era además imperioso para adecuarnos a los retos que implicó la puesta en marcha del proceso de Aseguramiento Universal en Salud, que tiene a nuestra institución como uno de sus instrumentos fundamentales.
Con ello en mente, se promovió a nivel del Poder Ejecutivo un mecanismo que permita el financiamiento o pago adelantado de las prestaciones que reciben los asegurados en los establecimientos de salud públicos.
En consecuencia, el Ministerio de Economía y Finanzas expidió el Decreto Supremo N° 203-2010-EF que autorizaba al SIS una transferencia de hasta 40 millones 100 mil nuevos soles para el financiamiento del diseño e implementación de mecanismos que permitan el incremento de la cobertura del aseguramiento en salud.
Dicho monto se convirtió en el primer pago adelantado destinado únicamente para las atenciones del régimen gratuito; sin embargo, el pago adelantado ya ha quedado instituido como un mecanismo de transferencia para las atenciones de los asegurados. En julio de 2012 se realizaron transferencias por preliquidación por más de 46 millones de nuevos soles.
Este tipo de financiamiento se ha plasmado mediante la firma de convenios de gestión con casi la totalidad de unidades
ejecutoras del país, los cuales han permitido desarrollar la modalidad de “transferencia preliquidadas”, que se abona de manera adelantada para financiar un número determinado de prestaciones durante un periodo determinado.
De esta manera se ha logrado, en primer lugar, el financiamiento oportuno a las entidades prestadoras o los establecimientos de salud, y, en segundo lugar, la generación de obligaciones de parte del prestador que van a influir en la mejora de la calidad de la atención a los asegurados a través de los convenios.
Con ese objetivo se han firmado 163 Convenios de Gestión con las Unidades Ejecutoras mediante los cuales se busca aumentar la cobertura de la población afiliada así como la cobertura de las prestaciones brindadas.
La firma de estos convenios ha posibilitado una transferencia de 123 millones 741 mil 432 nuevos soles para 157 Unidades Ejecutoras de todo el país, entre ellas los institutos nacionales del Niño, Materno Perinatal,
1.1.3 Pago "capitado"
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de Neurología, y los hospitales nacionales Loayza, Dos de Mayo, San Bartolomé y otros de la capital.
Estos convenios también tienen como finalidad garantizar que las transferencias adelantadas de recursos financieros que realizamos se destinen únicamente a los fines establecidos, de tal modo que se garantice la atención del Plan de Beneficios a favor de los asegurados.
Tanto las Unidades Ejecutoras como el SIS asumen compromisos. Las primeras, garantizar la gratuidad de la atención a los asegurados, es decir, que no se efectúen cobros de ninguna naturaleza por las prestaciones que se brindan; y priorizar la reposición de medicamentos, insumos y procedimientos médicos orientados a la atención de los asegurados.
El Seguro Integral de Salud se compromete a realizar transferencias de manera trimestral y por adelantado y a mantener el buen funcionamiento de los sistemas de información para que las Unidades Ejecutoras puedan informar oportunamente el número de atenciones y de pacientes atendidos.
Apurímac, Ayacucho, Huancavelica y El Callao. Tenemos previsto extender al resto del país el mecanismo de pago capitado del primer nivel de atención con la finalidad de estimular las atenciones preventivas que permitan mejorar la salud de los asegurados.
Adicionalmente, para las atenciones en los establecimientos del nivel de atención II y III en el ámbito no comprendido en el Aseguramiento Universal en Salud, también se ha puesto en marcha la modalidad de pago adelantado y se mantienen las tarifas y el consumo realizado por prestación.
Todo ello fue posible con la publicación en diciembre del 2011 de la R.M. N° 910-2011/MINSA, que permite al SIS realizar transferencias adelantadas a las Unidades Ejecutoras de todo el país. El monto destinado a ese fin en el 2011 ascendió a 122 millones 329 mil nuevos soles.
De este modo, el pago adelantado y el pago capitado han permitido superar los retrasos en los pagos a las prestadoras de los servicios a favor de los asegurados que se originaba porque la validación y valorización de las prestaciones brindadas ocasionaban que el pago a los establecimientos de salud se demore entre dos y tres meses, con la consiguiente molestia y reclamos.
Para poner fin a esta situación se propuso al Ministerio de Salud la normativa para que las transferencias de recursos se programen con la debida oportunidad a fin de garantizar el financiamiento de las prestaciones a nivel nacional.
La incorporación de estas modalidades de financiamiento reflejan los esfuerzos que hemos desplegados en los últimos años a fin de cumplir de forma más eficiente su rol de Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS).
El pago a futuro por las atenciones de salud que reciben los asegurados también vino aparejado a cambios en la modalidad de transferencia de recursos mediante el pago “capitado” (paga de un monto determinado por la atención de cada asegurado durante un año) para las prestaciones en los establecimientos del primer nivel en el marco del Aseguramiento Universal en Salud (AUS).
Esta modalidad de transferencia de recursos -distinta a los convenios de pago adelantado- se puso en marcha mediante la firma de convenios con las regiones
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El llamado pago capitado o pago por persona es una modalidad de transferencia de recursos que realiza el Seguro Integral de Salud para financiar las prestaciones de salud que deben recibir los asegurados durante el transcurso de un año.
La determinación de los montos a ser transferidos por cada asegurado se hace mediante la proyección de las atenciones que brindarán los establecimientos de salud durante un año a cada persona afiliada al SIS.
Este monto es variable en cada región y, por ejemplo, para el primer nivel de atención en la región Huancavelica se ubica en alrededor de 40 nuevos soles persona/año. En Lima es mucho mayor por el nivel de complejidad de las prestaciones.
La entrega del recurso se hace a los gobiernos regionales, los que, a su vez, los transfieren a las Unidades Ejecutoras o establecimientos de salud que brindan los servicios asistenciales. Para ello el SIS y el Gobierno Regional firman un Convenio de Financiamiento.
Esta mecanismo cubre las atenciones del primer nivel, que son las más frecuentes y las de mayor demanda por los asegurados, y se sujeta al cumplimiento de metas programadas por los establecimientos de salud, como incrementar el número de prestaciones básicas, mejorar
la calidad de la atención, brindar atención de salud con oportunidad, mejorar el acceso a las atenciones y velar por la entrega completa y gratuita de los medicamentos.
La verificación del cumplimiento de las metas se realiza de manera trimestral en base a indicadores que evidencien el nivel de avance en las mejoras establecidas a favor de la población asegurada del ámbito del convenio de gestión. Cuando se cumple con los indicadores de acuerdo a lo pactado, el SIS entregará en el siguiente trimestre un bono por cumplimiento de metas.
Los acuerdos de este tipo de financiamiento establecen además que la prioridad en el uso de los recursos es la reposición de insumos, medicamentos, vacunas, instrumental médico quirúrgico, odontológico y de laboratorio utilizados en las prestaciones a los asegurados.
Los recursos transferidos no podrán ser usados en contratación de recursos humanos bajo la modalidad CAP, compra de vehículos, construcción de nueva infraestructura, en actividades recreativas para el personal, en uniforme para el personal y en actividades de capacitación (excepto aquellas referidas a nuestra normatividad y del Minsa).
¿Cómo funciona el pago capitado?
Otro punto destacable y que se convierte en uno de los pasos más notorios en la construcción de un sistema coordinado de salud, en el que todos los actores del sector trabajan de manera organizada, es el intercambio de servicios entre el Ministerio de Salud (Minsa), el Seguro Social de Salud (EsSalud) y el Seguro Integral de Salud (SIS)
Este intercambio es posible gracias a la elaboración de una estructura tarifaria única, instrumento que permite a los asegurados al SIS atenderse en la red de centros asistenciales de EsSalud, mientras que los asegurados de EsSalud puedan hacer lo propio particularmente en aquellas regiones donde el seguro social no cuenta con establecimientos de salud.
Con ese propósito las dos instituciones públicas administradoras de fondos de
Esquema del funcionamiento del pago capitado
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1.1.4 Intercambio de servicios Minsa-EsSalud-SIS
Cálculo per cápita,Selección de indicadores y
Firma de Convenio
Transferencias de complemento de pago por buen desempeño
Transferencias prospectivas a los
prestadores
Evaluación de Indicadores Provisión de la atención
aseguramiento en salud (EsSalud y el SIS), no solo han desarrollado una estructura de costos única sino que han elaborado mecanismos y procedimientos de atención comunes, así como procedimientos de transferencia de data, lo que se ha logrado a pesar de los diferentes entornos informáticos que tienen las diferentes instituciones públicas.
Se ha desarrollado un procedimiento común de facturación y pago, de modo que se ha construido un conjunto de herramientas que hacen posible esta experiencia esperada y necesaria en el marco del proceso de aseguramiento universal en salud.
Esta práctica se ha iniciado en la región Huancavelica y para el término del año 2012 se tiene previsto la firma de 12 convenios de intercambio prestacional con igual número de gobiernos regionales del país.
La meta proyectada para el año 2013
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1.1.5 FISSAL
La consolidación del Seguro Integral de Salud como el principal asegurador en salud del país, tiene un apoyo fundamental en el Fondo Intangible Solidario en Salud (FISSAL) que está llamado a convertirse en el brazo financiero del “Plan Esperanza”, y destinado a financiar los costos del tratamiento de siete tipos de cáncer (cuello uterino, mama, colon, estómago, próstata, leucemias y linfomas) así como las insuficiencias crónicas terminales para nuestros asegurados.
Con ello como guía, ya se firmó el primer convenio entre el Seguro Integral de Salud y el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), el cual también establece una modalidad de pago llamado “pago personalizado”, que es una forma diferente a todas las existentes.
Mediante este mecanismo se transfiere al INEN montos por cada paciente diagnosticado con los tipos de cáncer que se encuentran en listado de enfermedades de alto costo. Por ejemplo, si un asegurado es diagnosticado con cáncer de próstata, el INEN solicita el financiamiento de acuerdo a la etapa en que se encuentra la enfermedad,
es que en todo el Perú nuestros asegurados, de acuerdo a sus requerimientos, puedan atenderse también en los centros asistenciales de EsSalud, y que los afiliados al seguro social también hagan uso de los establecimientos del Minsa y de los gobiernos regionales de todo el territorio nacional, siempre que exista un convenio que defina los alcances de la atención.
Los avances en Huancavelica son aleccionadores puesto que en estos momentos los asegurados de EsSalud ya están atendiéndose en los establecimientos de salud del Gobierno Regional de Huancavelica, mientras que nuestros beneficiarios ya reciben atención, como exámenes de tomografía, en el hospital de EsSalud de dicha región.
Ya se ha iniciado este tipo de intercambio en la ciudad capital, donde asegurados del Seguro Integral de Salud han recibido
atenciones en el Hospital Edgardo Rebagliati de EsSalud, por ejemplo, para exámenes de histocompatibilidad para trasplante de médula ósea.
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por lo que el FISSAL le transferirá un monto para el tratamiento de dicho paciente, generándose lo que se ha denominado “cuenta-paciente”.
Es decir, cada asegurado dispondrá de una "cuenta" para financiar su tratamiento de cáncer, de modo que él y sus familiares podrán saber que el Estado ha transferido al INEN una cantidad de dinero para la atención médica correspondiente. En otras palabras, estas transferencias tendrán “nombre y apellido” y evitarán que algún procedimiento pueda verse interrumpido por cuestiones económicas.
Debido a la necesidad de que el tratamiento del cáncer esté unido a acciones preventivas, el Seguro Integral de Salud está trabajando medidas de prevención y diagnóstico temprano de los cánceres más frecuentes en nuestra población, mediante
alianzas estratégicas con instituciones como la Liga Peruana de Lucha Contra el Cáncer y con gobiernos regionales.
Aunque en estos momentos el FISSAL solo recibe recursos provenientes del tesoro público, la ley de financiamiento de los seguros gratuito y semisubsidiado que proveemos a nuestros afiliados establece que dicho fondo también podrá recibir recursos de otras fuentes, de tal manera que el FISSAL también debe prepararse para convertirse en receptora de fondos de fuentes distintas al tesoro público.
Según la Ley N° 29761, Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud, de julio del 2011, la creada unidad ejecutora Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL), tiene como finalidad financiar la atención de las enfermedades de alto costo de atención, así como el tratamiento de enfermedades raras o “huérfanas”.
Para ese fin se dispuso que el Ministerio de Salud transfiera al Pliego 135 (Seguro Integral de Salud) los recursos necesarios para el inicio de las operaciones del FISSAL.
La incorporación del FISSAL al Seguro Integral de Salud supone un nuevo reto en el proceso de modernización de la gestión institucional y su acreditación como Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud, para lo que estamos desarrollando alianzas estratégicas con la cooperación internacional y nacional.
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1.2 SIS: CREACIÓN, MISIÓN Y VISIÓN
La creación del Seguro Integral de Salud en el año 2002 significó un paso trascendental en la lucha contra la pobreza y en la construcción de una sociedad más justa y solidaria, pues se amplió el acceso a los servicios de salud para millones de peruanos, especialmente aquellos que se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrema, quienes por razones económicas, geográficas y culturales permanecieron al margen de los servicios de salud.
El SIS tiene sus antecedentes en dos seguros focalizados en los niños y mujeres gestantes (Seguro Escolar Gratuito y Seguro Materno Infantil) que operaron hasta el 2002, año en que amplía su cobertura a la población de menores recursos y a los grupos poblacionales no pobres pero que no cuentan con un esquema de protección de salud.
La creación del Seguro Integral de Salud fue dispuesta mediante la Ley N° 27657, Ley del Ministerio de Salud, del 29 de enero de 2002, y según el Decreto Supremo N° 034-2008-PCM, es denominado como un Organismo Público Ejecutor. Según la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud (Ley N° 29344) y su reglamento, es una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud – IAFAS.
Conforme a la normatividad que nos rige, nuestro objetivo es la captación y gestión de fondos para el aseguramiento de las prestaciones de salud comprendidas en los planes de aseguramiento en salud, en el
marco del Aseguramiento Universal en Salud, política que tiene como meta lograr que toda la población residente en el territorio nacional cuente con un seguro de salud que le permita acceder a prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad.
Las prestaciones que reciben nuestros beneficiarios se brindan en base al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), que incluye gran parte de las dolencias y daños a la salud que afecta a los peruanos.
El proceso de implementación del Aseguramiento Universal en Salud a nuestro cargo se desarrolla de manera gradual y progresiva,
y se ha iniciado en zonas de pobreza como Apurímac, Ayacucho, Huancavelica y otras provincias entre ellas Lima Metropolitana y El Callao.
En el resto del país el aseguramiento en salud se realiza mediante dos esquemas; el seguro subsidiado o gratuito, dirigido a la población en situación de pobreza y extrema pobreza, y el seguro semisubsidiado, orientado a personas con limitada capacidad de pago y que no cuentan con un seguro de salud (acá se incluye el SIS Microempresas encaminado a los trabajadores de las microempresas). En ambos casos los afiliados reciben las prestaciones incluidas en el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias-LPIS. (Ver gráfico 01)
1.2.1 Reseña histórica
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GRÁFICO N° 01
Tipos de financiamiento y Cobertura del Seguro Integral de Salud a diciembre de 2011
(*) Los asegurados por microempresas están en cualquiera de los conceptos de financiamiento público parcial. La cobertura prestacional dependerá de la zona de residencia del asegurado.
Fuente: Oficina General de Tecnología de Información
En el marco del proceso de Aseguramiento Universal en Salud cumplimos una función financiera, mientras que las prestaciones de servicios de salud se realizan a través de la amplia red de servicios asistenciales del Ministerio de Salud y los gobiernos regionales. Ello le permite optimizar el uso de los recursos asignados por el Estado así como mejorar la eficiencia de los servicios de salud ofrecidos por el aparato prestacional (hospitales y centros de salud del Minsa en Lima Metropolitana y de gobiernos regionales en el resto del país).
Todos los afiliados cuentan como mínimo con los beneficios del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), aprobado
mediante el D.S. N° 016-2009-SA, y pueden recibir los beneficios de un plan complementario tanto en el componente subsidiado como semisubsidiado, conforme a lo dispuesto en el D.S. N° 004-2007/SA, que establece el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias.
Este listado está basado en evidencias de las principales intervenciones en salud a nivel nacional y el mismo es de aplicación obligatoria para todos los establecimientos de salud que reciben financiamiento de nuestra parte. El LPIS contiene prestaciones asistenciales y otros como sepelio, aunque también contiene exclusiones.
Financiamiento Público Total Financiamiento Público Total Parcial(*)Régimen de Financiamiento subsidiado
Ley N° 29344Régimen de Financiamiento semicontributivo
Ley N° 29344
Componente de aseguramiento subsidiadoD.S. 004-2007/SA
Componente de aseguramiento semisubsidiadoD.S. N° 004-2007/SA
Cobertura PrestacionalPlan Esencial de
Aseguramiento en Salud -PEAS D.S. 016-
2009-SA
Plan complementarioR.J. 133-2010-SA
Plan complementario de cobertura extraordinaria
R.J. 134-2010-SIS y 093-2011-SIS (modificatoria)
Listado Priorizado de
Intervenciones Sanitarias - LPIS
D.S. 004-2007/SA
Atenciones no incluidas en el LPIS
R.J. 149-2008/SIS
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
- PEASD.S. 016-20O9/SA
Otros servicios, según términos del contratoR.J. N° 014-2011/SIS
Priorizado de Intervenciones
Sanitarias - LPISD.S. 004-2007/SA
Atenciones no incluidas en el LPIS
R.J. N° 149-2008/SIS(Solo aplicable a
niños, adolescentes gestantes)
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012 1.3 Objetivos
Los objetivos funcionales del SIS en el ámbito sectorial son los siguientes:
a) Construir un sistema de aseguramiento público sostenible que financie servicios de calidad para la mejora del estado de salud de las personas a través de la disminución de la tasa de morbimortalidad.
b) Promover el acceso con equidad de la población no asegurada a prestaciones de salud de calidad, dándole prioridad a los grupos vulnerables y en situaciones de pobreza y pobreza extrema.
c) Implementar políticas que generen una cultura de aseguramiento en la población.
a) Brindar cobertura de aseguramiento en salud a nivel nacional en el marco del Aseguramiento Universal de la población objetivo dispuesto por norma.
b) Contribuir a la disminución de la prevalencia de la Desnutrición Crónica Infantil, la Morbimortalidad materno neonatal, los Riesgos y Daños, el Control de Enfermedades No Transmisibles y financiamiento oportuno de prestaciones de la salud individual en la población asegurada por el SIS.
c) Contribuir a la protección del asegurado y el fortalecimiento de la cultura de aseguramiento en salud.
d) Desarrollar y fortalecer las competencias del SIS en su rol de IAFAS pública.
e) Fortalecer acciones en salud individual a través de la determinación de los mecanismos de financiamiento de prestaciones destinados a nuestros asegurados.
f) Contribuir al fortalecimiento de la rectoría para la optimización de los procesos de gestión administrativa y de servicio de salud, acorde al proceso de modernización y descentralización del Estado, a través de la propuesta de normas, en el marco del aseguramiento universal de salud, con énfasis en la mejora de la gestión de la calidad.
a) Evaluar el nivel de calidad de la oferta de los prestadores de servicios y la satisfacción en la atención de salud de los beneficiarios.
b) Facilitar servicios de calidad a los beneficiarios del Seguro Integral de Salud.
c) Dirigir los procesos de afiliación y operación del Seguro Integral de Salud en todos los niveles.
d) Proponer políticas y normas que permitan garantizar el logro de los objetivos funcionales.
Objetivos sectoriales:
Objetivos institucionales:
Objetivos estratégicos y generales 2012 - 2016:V
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N Ser la institución líder a nivel nacional en la administración eficiente de fondos en Aseguramiento en Salud, que garantice el derecho de acceso universal y contribuya a mejorar la salud de la población, logrando una cultura de aseguramiento. M
ISIÓ
N Captar y administrar los recursos destinados al financiamiento de las prestaciones de salud individual, incluidas en los planes de beneficios, con la finalidad de dar cobertura a los riesgos en salud de la población asegurada a nivel nacional, de conformidad con la política del Sector.
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1.4 Valores Institucionales
1.5 Funciones del SIS
El Seguro Integral de Salud es una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) que tiene como responsabilidad la administración económica y financiera de los fondos públicos destinados al financiamiento de las prestaciones de salud que reciben sus asegurados en todo el país.
De acuerdo al Reglamento de Organización y Funciones, aprobado mediante el D. S. 011-2011-SA, de julio de 2011, nuestras funciones son:
Lealtad contraída con el SIS, como consecuencia de la identificación con la misión, visión valores organizacionales y objetivos.
Iden
tific
ació
n In
stitu
cion
al:
Sentir y obrar en todo momento consecuentemente con los valores morales y las buenas costumbres y prácticas profesionales, respetando las políticas organizacionales.
Étic
a:
Capacidad para cooperar con nuestros colaboradores, propiciando en forma permanente un trabajo en conjunto y de excelencia con el objetivo de actuar con eficiencia y efectividad.
Tra
bajo
en
equi
po:
Es sentirse por cuenta propia obligado a cumplir y entregar a tiempo las actividades encomendadas sin presión externa alguna.
Res
pons
abilid
ad:
• Establecer los derechos así como la extensión de la cobertura de seguro de salud que ofrece a la población en el marco del proceso de aseguramiento universal en salud.
• Organizar y estandarizar los procedimientos para el acceso de los afiliados y sus derechohabientes a las instituciones prestadora de servicios de salud (IPRESS) con las cuales haya establecido convenios o contratos para la atención de enfermedades, accidentes y atenciones preventivas a favor de sus asegurados.
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• Tenemos la función de promover y conducir, de acuerdo a los procedimientos establecidos, el proceso de afiliación de las personas que aún no se encuentran cubiertos con algún sistema de aseguramiento público, privado o mixto. También contratar los servicios que las instituciones prestadoras de servicios de salud (públicos, privados o mixtos), brindarán a los asegurados conforme a los planes ofertados.
• Otra responsabilidad es establecer convenios y contratos de financiamiento y/o intercambio de prestaciones con las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud y/o con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, con el propósito de garantizar la atención de sus asegurados.
• Ofertar y brindar servicios de cobertura de riesgos en salud a nuestros afiliados, en el marco del proceso de Aseguramiento Universal en Salud, de acuerdo a los Planes de Aseguramiento en Salud y los Planes de Beneficios.
• Es función del SIS captar y administrar los fondos provenientes de los regímenes subsidiado y/o semicontributivo, así como de aportes y donaciones, además de realizar estudios sobre siniestralidad de riesgos para determinar los costos de los servicios y el monto de las primas a ser considerados en los convenios o contratos con las instituciones prestadoras de servicios de salud.
• Igualmente, realizar estudios económicos y financieros para la mejor administración de los fondos asignados, además de elaborar y presentar información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, la recaudación por contribución y
aportes, y los desembolsos que realiza, ante la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA).
• Nos encargamos de establecer procedimientos para evaluar los servicios de salud que se brindan a los asegurados, desarrollar sistemas de información estadística y efectuar en su oportunidad los pagos a las instituciones prestadoras de servicios de salud por los servicios brindados a sus beneficios.
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En su condición de institución pública del sector Salud, la labor del SIS se enmarca en los lineamientos de política sectorial y, específicamente, dentro de los Ejes Estratégicos del Ministerio de Salud - Minsa 2012–2016, que constituyen el direccionamiento que permite la implementación de los procesos en el desarrollo institucional a nivel sectorial con el propósito de lograr el cumplimiento del mandato constitucional y alcanzar los objetivos de universalidad con equidad.
Conforme se precisa en el Plan Operativo Institucional del SIS - Periodo Presupuestal 2012, estos Lineamientos de política sectorial son:
1) Reducción de problemas sanitarios prevenibles y evitables. Entornos saludables
1.6 Objetivos Institucionales del SIS
en el marco de los determinantes de la salud.
2) Garantizar que la población acceda a una atención integral de calidad con énfasis en la población más vulnerable. Extender la protección de la salud, financiamiento de las prestaciones de salud, infraestructura, equipamiento y recursos humanos.
3) Fortalecimiento de la rectoría en salud. Diseñar, conducir, supervisar y regular el Sistema Nacional de Salud.Consecuentemente, los objetivos estratégicos institucionales del Seguro Integral de Salud, contenidos en la Programación del Plan Operativo Institucional del SIS - Periodo Presupuestal 2012, se detallan en siguiente cuadro:
Objetivos Institucionales del Seguro Integral de Salud
Para el cumplimiento de su Misión, el SIS tiene los siguientes objetivos:
A) Brindar cobertura de aseguramiento en salud a nivel nacional en el marco del Aseguramiento Universal de la población objetivo.
B) Contribuir a la disminución de la prevalencia de la desnutrición crónica infantil, la morbimortalidad materno neonatal, los riesgos y daños, el control de enfermedades no transmisibles y enfermedades transmisibles, mediante el aseguramiento y financiamiento oportuno de las prestaciones de la salud individual en la población asegurada por el SIS.
C) Contribuir a la protección del asegurado y el fortalecimiento de la cultura de aseguramiento en salud.
D) Desarrollar y fortalecer las competencias del SIS en su rol de IAFAS pública.
E) Fortalecer acciones en salud individual a través de la determinación de los mecanismos de financiamiento de prestaciones destinados a nuestros asegurados.
F) Contribuir al fortalecimiento de la rectoría para la optimización de los recursos de gestión administrativa y de servicio de salud, acorde al proceso de modernización y descentralización del Estado, a través de la propuesta de normas, en el marco del Aseguramiento Universal en Salud, con énfasis en la mejora de la gestión de la calidad.
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1.7 Base legal
El esquema bajo el cual viene trabajando el Seguro Integral de Salud se inició en el año 2002 con su creación mediante la Ley N° 27657 y que tiene como su principal mecanismo la progresividad en la incorporación de la población beneficiaria.
Dicho esquema significó un salto cualitativo a los programas que nos antecedieron, el Seguro Escolar Gratuito (SEG) y el Seguro Materno Infantil (SMI), creados en 1997 y en 1998, respectivamente, y que como lo señalan sus nombres estuvieron focalizados a brindar cobertura de salud a los escolares de los centros de enseñanza públicos a nivel nacional y a las mujeres gestantes y niños menores de cinco años en algunas regiones del país.
El impulso que en materia de aseguramiento en salud se produjo en nuestro país a partir del año 2002 con la creación del SIS, significó, en primer lugar, incrementar progresivamente la cobertura de prestaciones de servicios de salud para cada vez un mayor número de peruanos;
en segundo lugar, focalizar la atención en la población en situación de pobreza y extrema pobreza; en tercer lugar, mejorar la asignación de los recursos del Estado; y, en cuarto lugar, incrementar la oferta de servicios y la inversión en los servicios de salud.
Este modelo de aseguramiento ha permitido que en esta última década se haya logrado incorporar a más de 12 millones de peruanos, especialmente a los que se encuentran en situación de pobreza y extrema pobreza, quienes hoy cuentan con una herramienta que les permite atender sus necesidades de salud.
Según la Encuesta Nacional de Hogares que desarrolla el INEI, el gasto en salud que las familias realizaban antes de contar con los beneficios que otorgamos se han visto “liberados” y están siendo destinados a otras necesidades básicas de las familias con lo cual están mejorando su calidad de vida.
Este es el otro impacto positivo que estamos logrando, sobre todo en las poblaciones de menores recursos económicos.
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• Ley N° 27657, Ley del Ministerio de Salud que crea al Seguro Integral de Salud - SIS
• Ley N° 29812, Ley de Presupuesto del Sector Público para el año fiscal 2011
• Ley N° 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud
• Ley N° 29761, Ley de Financiamiento Público de los Régímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud
• Decreto Supremo N° 004-2007-
SA, que establece el listado
de Intervenciones sanitarias de
aplicación obligatoria para todos
los establecimientos que reciben
financiamiento del SIS - LPIS
• D.S. 034-2008-PCM, que califica al
Seguro Integral de Salud-SIS como
un Organismo Público Ejecutor.
• D.S. 016-2009-SA, que aprueba el
Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud - PEAS
• D.S. 008-2010-SA, que aprueba el
Reglamento de la Ley N° 29344
• D.S. 011-2011-SA, que aprueba
el Reglamento de Organización y
Funciones del Seguro Integral de
Salud - SIS
• Decreto de Urgencia N° 048-
2010, que establece medidas
extraordinarias para la
implementación de mecanismos
para el incremento de la cobertura
del Aseguramiento Universal en
Salud.
• Resolución Suprema N° 026-2002-SA, que aprueba el Cuadro de Asignación de Personal del Seguro Integral de Salud.
• Resolución Ministerial N° 547-2010/MINSA, que declara iniciado el proceso de Aseguramiento Universal en Salud, a través de la implementación del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, en el Piloto de Lima
Metropolitana y la Provincia
Constitucional del Callao.
• Certificado de Registro Provisional
N° 0001-2011/SUNA.SA.
• Resolución Jefatural N° 175-2011/
SIS, que aprobó el Plan Estratégico
Institucional - PEI, periodo 2012
2016
• Resolución Jefatural N° 180-2010/
SIS, que aprobó el Plan Operativo
Institucional periodo presupuestal
2011
• Resolución Jefatural 132-2011/
SIS, que aprueba el Manual
Clasificador de Cargos del SIS.
• Resolución Jefatural N° 006-2012/
SIS, que aprueba el Plan Operativo
Institucional del SIS para el
ejercicio presupuestal 2012.
• Resolución Jefatural N° 024-2012/
SIS, que aprueba el Presupuesto
Analítico de Personal 2012 del SIS.
• Resolución Jefatural N° 051-
2012/SIS, que aprueba la
Directiva N° 001-2012-SIS/
OGAR-Procedimientos para
las contrataciones de bienes y
servicios del SIS.
1.7.1 Estructura institucional
El primer año de la actual gestión gubernamental, periodo julio 2011 a julio de 2012, no solo ha significado la introducción de importantes reformas sectoriales sino que ha representado una etapa de nuevos retos y responsabilidades para el Seguro Integral de Salud, que se ha visto en la necesidad de reforzar su consolidación institucional
con miras a responder a las expectativas generadas en la nueva administración estatal.
En esta etapa nuestra institución, en su calidad de administradora de fondos de aseguramiento en salud, ha tenido que adecuar sus funciones y cambiar su estructura orgánica para adaptarse al nuevo marco de regulación y operar de manera eficiente en la administración de los fondos de aseguramiento público.
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Fuente: Oficina General de Planeamiento, Presupuesto y Desarrollo Organizacional
1.8 Presupuesto Institucional
En el año 2011 el presupuesto inicial (Presupuesto Institucional de Apertura – PIA) fue de 569 millones 124 mil 448 soles, a lo que se sumaron 3 millones 676 mil 378 nuevos soles provenientes de Recursos Directamente Recaudados y 3 millones de nuevos soles de donaciones y transferencias.
Jefatura del SIS
Gerencia del Asegurado
Gerencia de Riesgos y
Evaluación de las Prestaciones
Gerencia de Negocios y
Financiamiento
Oficina General de
Administración de Recursos
Oficina General de Imagen
Institucional y Transparencia
Oficina General de
Tecnología de la Información
Oficina General de Planeamiento,
Presupuesto y Desarrollo
Organizacional
Oficina General de Asesoría
Jurídica
Secretaría General
Órgano de Control Institucional
Gerencia Macrorregional
De esta manera el presupuesto ejecutado por el Seguro Integral de Salud en el 2011 alcanzó un total de 575 millones 800 mil 826 nuevos soles. Los recursos ordinarios procedentes del Tesoro Público representan el 97.6% del total del Presupuesto Institucional Modificado (PIM) y han sido destinados principalmente para la prestación de servicios de salud en beneficio de nuestros asegurados.
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El 1.9% del PIM tuvo su origen de la Fuente de Financiamiento de Recursos Directamente Recaudados, derivada de la captación de aportes de los beneficiarios al régimen semisubsidiado.
Para el año 2012 el SIS cuenta con un Presupuesto Institucional de Apertura (PIA) ascendente a 585 millones 476 mil 844 nuevos soles, de la fuente de financiamiento de recursos ordinarios, según se ha establecido en el Plan Operativo Institucional del SIS para el periodo presupuestal 2012.
Según la GNF, las transferencias al 31 de julio del 2012 muestran un cumplimiento anual del 83% con la realización de cuatro transferencias oportunas de acuerdo a la meta establecida.
1.9 Transferencias Julio 2011 - Julio 2012
Para cumplir con nuestros objetivos contenidos en el POI 2011-2012, durante el periodo julio 2011 a julio 2012 se han programado y efectuado transferencias a nivel nacional por un monto total de 552 millones 716 mil 859 nuevos soles.
Estas transferencias están a cargo de la Gerencia de Negocios y Financiamiento del Seguro Integral de Salud y los montos canalizados provienen de Recursos Ordinarios y Recursos Directamente Recaudados, los cuales han sido entregados a los distintos programas bajo diversas modalidades de pago, conforme se detallan en los siguientes dos cuadros.
Cuadro de Transferencias por Programas Estratégicos
TRANSFERENCIAS DEL SIS (JULIO 2011 - JULIO 2012) POR PROGRAMAS
Fuente Financiamiento
Cod. ProgramaAño
2011Año
2012Total
General
00-Recursos Ordinarios
9002 Asignaciones (sin programa)
166'021,940.00 169'126,999.91 335'148,939.91
0001 Programa Articulado Nutricional
57'936,016.00 24'385,630.90 82'321,646.90
0002 Salud Materno Neonatal
85'137,329.00 35'952,147.84 121'089,476.84
0016 TBC-VIH/SIDA 1'111,885.00 708,333.76 1'820,218.76
0017 Enfermedades metaxénicas y zoonosis
1'486,352.00 529,559.63 2'015,911.63
0018 Enfermedades no transmisibles
4'848,588.00 3'060,426.96 7'909,014.96
Total 00 RO 316'542,110.00 233'763,099.00 550'305,209.00
09-Recursos Directamente Recaudados
9002 Asignaciones (sin programa) 1'258,128.00 1'153,522.00 2'411,650.00
Total 09 RDR 1'258,128.00 1'153,522.00 2'411,650.00
Total General 317'800,238.00 234'916,621.00 552'716,859.00
Fuente: Gerencia de Negocios y Financiamiento
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Cuadro de Transferencias por Modalidades de Pago
Fuente: Gerencia de Negocios y Financiamiento
TRANSFERENCIAS DEL SIS (JULIO 2011 - JULIO 2012) POR MODALIDAD DE PAGOFuente Financiamiento Modalidad Pago Año 2011 Año 2012 Total General
00-Recursos Ordinarios
Cápita 3'247,433.00 19'299,602.89 22'547,035.89
Tarifado 179'231,184.00 72'713,333.37 251'944,517.37
Pre liquidación 122'329,039.00 131'100,506.74 253'429,545.74
No Tarifado 11'734,454.00 10'649,656.00 22'384,110.00
Total 00 RO 316'542,110.00 233'763,099.00 550'305,209.00
09-Recursos Directa-mente Recaudados
Tarifado 1'232,439.00 1'109,285.00 2'341,724.00
No Tarifado 25,689.00 44,237.00 69,926.00
Total 09-RDR 1'258,128.00 1'153,522.00 2'411,650.00
Total General 317'800,238.00 234'916,621.00 552'716,859.00
Transferencias de Subsidio de Sepelio
Fuente: Gerencia de Negocios y Financiamiento
TRANSFERENCIAS PARA PAGO DE SUBSIDIO DE SEPELIO
Mes de transferencia00 Recursos Ordinarios
09 Recursos Directamente Recaudados
N° Expedientes Importe N° Expedientes Importe
Julio - 2011 2,748 2'432,638.00 8 7,045.00
Agosto - 2011 2,743 2'429,755.00 5 4,800.00
Septiembre - 2011 2,666 2'327,056.00 6 5,350.00
Octubre - 2011 2,291 2'017,625.00 4 3,696.00
Noviembre - 2011 2,388 2'100,799.00 10 9,240.00
Diciembre - 2011 2,585 2'281,950.00 8 7,880.00
Enero - 2012 2,249 1'989,606.00 3 2,700.00
Febrero - 2012 2,050 1'830,688.99 11 8,350.00
Marzo - 2012 1,976 1'769,687.10 5 4,350.00
Abril - 2012 2,211 1'948,744.60 2 1,850.00
Mayo - 2012 2,320 2'066,956.26 8 7,300.00
Junio - 2012 2,451 2'178,276.78 3 2,900.00
Julio - 2012 2,383 2'119,837.50 7 6,140.00
Total 31,061 27'493,620.23 80 71,601.00
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La ejecución de los recursos transferidos a las unidades ejecutoras a nivel nacional es monitoreada de manera permanente por la Gerencia de Negocios y Financiamiento a través de la información brindada por el Ministerio de Economía y Finanzas. Los reportes mensuales de este seguimiento son presentados en nuestro portal web institucional.
Del mismo modo, se desarrolla un programa de actividades de supervisión a nivel nacional de acuerdo a la modalidad de pago. Durante el periodo 2011-2012 se han ejecutado un total de 32 supervisiones a las Unidades Desconcentradas Regionales y a las Unidades Ejecutoras.
La Gerencia de Negocios y Financiamiento también ha desarrollado normas, entre las que destacan el Documento Técnico “Plan de Trabajo del Régimen Semicontributivo del SIS en el Marco del Aseguramiento Universal en Salud” y la Directiva Administrativa N° 001-2011-SIS/GNF, “Directiva Administrativa que regula los Procedimientos para el Traslado de Emergencias de los inscritos o asegurados al SIS” y sus anexos.
En el periodo julio 2011 – julio 2012 se han suscrito 163 convenios (ver siguiente cuadro) bajo las modalidades de pago adelantado y pago capitado con la finalidad de promover la eficiencia en el uso de los recursos y fomentar el incremento de la cobertura de las prestaciones en beneficio de nuestros asegurados.
Cuadro de Suscripción de Convenios según Modalidades
Fuente: Gerencia de Negocios y Financiamiento
Descripción Año 2011 Año 2012 Total
Convenios de Gestión para el desarrollo y ejecución del proceso de aseguramiento universal en salud suscritos con Unidades Ejecutoras.
42 3 45
Convenios de Gestión suscritos entre los Gobiernos Regionales y el SIS en el marco del Aseguramiento Universal bajo la modalidad de Pago Capitado.
1 3 4
Convenios de Gestión para el incremento de la cobertura poblacional y prestacional, suscritos entre las Unidades Ejecutoras y el SIS
91 21 113
Adendas al Convenio de Gestión suscritas entre los Gobiernos Regionales y el SIS en el marco del Aseguramiento Universal bajo la modalidad de Pago Capitado.
1 1 2
Total Convenios Suscritos: 135 28 163
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1.10 Acciones a favor del asegurado
Debido a que aún puede percibirse algún grado de insatisfacción en los usuarios del Seguro Integral de Salud, lo cual puede estar relacionado a percepciones como “inadecuada atención” y “cobros indebidos”, la evaluación de la gratuidad de las prestaciones de salud y de la calidad de las mismas, es un elemento central en la mejora continua del desempeño del SIS y de los establecimientos que proveen los servicios que financia.
Como parte de su labor, la Gerencia del Asegurado del SIS, ha realizado en el periodo julio 2011-julio 2012, un plan de verificación de la gratuidad y calidad de la atención, el cual tiene como finalidad desarrollar mecanismos que ayuden a brindar atención oportuna a las necesidades de los asegurados.
De esta manera se han realizado 21 visitas a establecimientos de salud de diferentes niveles de atención, 10 de ellos del nivel I y 11 del nivel III, acción que ha permitido detectar eventos como desabastecimiento de medicamentos, falta de información, cobros indebidos, uso inadecuado de la denominación SIS, desabastecimiento de formatos (FUA) y dificultades con el aplicativo SIASIS.
Estos hallazgos han sido puestos en conocimiento de las instancias correspondientes a fin de que se implementen las medidas correctivas y también han sido comunicados a las Unidades Desconcentradas Regionales para su seguimiento y monitoreo.
Paralelamente la Gerencia del Asegurado
ha desarrollado actividades de difusión de deberes y derechos de los asegurados, del Plan de Beneficios del SIS y del proceso de afiliación. También ha realizado gestiones para la devolución de presuntos cobros indebidos en algunos hospitales de Lima.
La Gerencia del Asegurado realiza visitas inadvertidas a los establecimientos de salud mediante un programa denominado “Plan Buenos Días”, que consiste en llegadas inopinadas a los centros asistenciales a tempranas horas del día (7 am) a fin de observar las atenciones que se brindan a los asegurados. Estas observaciones se realizan en atención a los reclamos presentados por los afiliados.
Mediante esta labor se ha podido conocer al detalle el proceso de atención a los asegurados en los establecimientos de salud, verificar el flujo y la calidad de la atención administrativa que reciben y formular observaciones, las mismas que son puestas en conocimiento de las oficinas involucradas en el proceso de mejora de la atención al asegurado.
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Asimismo, se han realizado acciones correctivas para evitar que los establecimientos de salud hagan uso indebido de la denominación SIS y se ha promovido la adopción de medidas para
Fuente: Gerencia del Asegurado
Plan de visitas de verificación de la gratuidad y calidad de atención
Centro de Atención al Asegurado
Año Mes Número de atenciones
2011Noviembre 1,326
Diciembre 874
2012
Enero 1,084
Febrero 1,046
Marzo 1,016
Total 5,346
Mes/Año 2012Nº de visitas a
establecimientosNº de reclamos
presentados
Nº de reclamos
formalizados
Nº de asegurados encuestados
Enero 6 0 0 60
Febrero 6 18 0 60
Marzo 9 17 16 90
Total 21 35 16 210
solucionar las dificultades presentadas por el sistema SIASIS a nivel de las entidades prestadoras de servicios asistenciales.
Otras acciones ejecutadas a favor de los asegurados comprenden la devolución de los montos cobrados indebidamente, advertidos por correo electrónico o de manera presencia; así como las coordinaciones de apoyo para los casos procedentes del Minsa y del Congreso de la República.
Del mismo modo, se viene trabajando con las Direcciones de Salud de Lima para mejorar las Referencias y Contrarreferencias, para lo cual también se coordina con la Defensoría del Asegurado de EsSalud.
La Gerencia del Asegurado también ha presentado sus aportes al Reglamento de la Superintendencia de Aseguramiento en Salud (SUNASA), en lo concerniente a la atención de reclamos.
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1.11 Evaluar para Garantizar Servicios de Calidad
Uno de los mecanismos que está permitiendo garantizar que nuestros asegurados reciban atenciones de calidad, es la evaluación de las prestaciones que los establecimientos de salud brindan a los afiliados al SIS. De esta manera el Seguro Integral de Salud está logrando que la calidad del servicio se convierta en uno de los componentes esenciales de las prestaciones que reciben sus asegurados.
Esta acción está a cargo de la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones (GREP) del SIS, que ha diseñado un procedimiento de reporte electrónico de prestaciones para validar el 100% de las atenciones que reciben los asegurados, así como una evaluación muestral virtual mediante el procedimiento denominado “Supervisión médica electrónica”.
Las prestaciones de salud que financia el SIS alcanzaron las 28 millones de atenciones a nivel nacional EL 2011.
Las evaluaciones de dichas atenciones entre agosto y diciembre del 2011 arrojaron 237,812 observaciones, las cuales, sin embargo, son menores a los registrados en el año 2010 (1`514,519), lo que demuestra el impacto positivo de esta acción puesto que las instituciones prestadoras están alineándose a los requerimientos de calidad del SIS.
La Gerencia de Riesgos y Evaluación de
las Prestaciones también realiza el Proceso de Control Presencial Posterior de las prestaciones de salud (PCPP), mediante el cual se evidencia que existe una tendencia a la baja en el porcentaje de atenciones
1.11.1 Mayores beneficios para asegurados
Para mejorar la atención a los asegurados se ha logrado unificar a nivel nacional la cobertura que financia el SIS mediante el D. S. 007-2012, lo cual además permite una mayor transparencia y facilidad en la aplicación de las normas por las prestadoras.
Mediante los planes complementarios también se ha ampliado la cobertura establecida en el PEAS al incorporar daños como las neoplasias, que están incluidas en la Carga de Enfermedad del País.
A ello obedece el constante incremento mensual a nivel nacional de las solicitudes de Cobertura Extraordinaria. De 212 solicitudes en noviembre de 2010 se pasó a 3,915 peticiones en junio de 2012. (Ver cuadro 01)
rechazadas, que en el año 2010 alcanzó 64% en el segundo trimestre de 2012 se redujo a 53%.
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Cuadro 01
Solicitudes de Cobertura Extraordinaria y Casos Especiales
Fuente: Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones del SIS
La atención de mayores solicitudes de Cobertura Extraordinaria y Casos Especiales, en el marco de Aseguramiento Universal en Salud, representa el incremento de recursos destinado a estos casos, a tal punto que en el primer semestre del 2012 se ha autorizado un total de 102 millones 913 mil nuevos soles, cifra cercana a la destinada en todo el año 2011 y que asciende a 128 millones 17 mil nuevos soles.
En la atención de Cobertura Extraordinaria y Casos Especiales se incluyen los tratamientos para leucemias, linfoma y cáncer de mama, los cuales también se han incrementado en los últimos años. Para estos casos se destinó 10 millones de nuevos soles en al año 2010, 45 millones de soles en el 2011 y 35 millones para el primer semestre del 2012. (Ver cuadro 02)
212
416634
817
12331108
1482
1638
1319
1833
2219
1080
2945
3254
2973
2656
30162799
3702
3915
477
403
480
336 372
344 433
374 409 458 552 577
679 679
494 460
746
516
653
600
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
COBERTURA EXTRAORDINARIA CASOS ESPECIALES
Lineal (COBERTURA EXTRAORDINARIA) Lineal (CASOS ESPECIALES)
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1.11.2 Buenas prácticas y prevención
Debido a este tipo de acciones en el sector público, el SIS ha sido premiado en el concurso Buenas Prácticas en Gestión Pública, organizado por la organización sin fines de lucro Ciudadanos al Día (CAD) en tres procesos desarrollados por la GREP.
Para lograr tal distinción se ha concursado en tres categorías, Fiscalización y cumplimiento de la ley (Proceso de control de las prestaciones), Inclusión Social (Cobertura extraordinaria de enfermedades) y sistemas de gestión interna (Proceso de evaluación automática del SIS).
Paralelamente se vienen implementando
Cuadro 02
Monto Autorizado como Casos Especiales - Cobertura Extraordinaria, Periodos 2009 al 2011, para atención de Neoplasias
Fuente: Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones del SIS
50'000,000
C. ESP 2009 C. ESP 2010 CESP + C EXT 2011 CESP + C EXT 2011
45'000,000
40'000,000
35'000,000
30'000,000
25'000,000
20'000,000
15'000,000
10'000,000
5'000,000
0
10,248,725
5,081,726
45,703,378
35,263,422
nuevos mecanismos de pago a los prestadores de servicios a fin de fortalecer la prevención de enfermedades y la promoción de la salud en el primer nivel de atención. Con ese propósito se han firmado convenios con las regiones Huancavelica y Apurímac, así como Ayacucho, Callao y Amazonas.
Ello ha permitido en el periodo enero 2011
a julio 2012, incrementar en regiones como Huancavelica y Apurímac las prestaciones de carácter preventivo, lo que significará en el mediano y largo plazo la disminución de las atenciones recuperativas.
Este impulso de las atenciones preventivas a nivel nacional ha hecho que este tipo de prestaciones se hayan incrementado en 7% entre el año 2010 y el año 2012. (Ver cuadro 03)
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Cuadro 03
Participación Porcentual de las Atenciones Preventivas2010 a Junio 2012
20,263.700(65%)
10,731.094 (35%) 11,618.407
(41%)
16,580.278 (59%)
5,733.633 (42%)
7,951.799 (58%)
Recuperativas Preventivas
Fuente: Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones del SIS
Asimismo, entre los años 2010 y 2012 más del 80% de las prestaciones financiadas por el SIS se han realizado en el primer nivel de atención. (Ver cuadro 04)
Cuadro 04
Número de Atenciones según tipo de establecimiento2010 a Junio 2012
Fuente: Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones del SIS
Cuadro 05
SIS: Distribución Porcentual de Atenciones Urbanas Rurales 2011 a Junio 2012
7,558.182 (56%)
5,950.826 (44%) 16,422.989
(59%)
11,556.982 (41%)
Rural Urbano
Fuente: Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones del SIS
Del mismo modo, entre el año 2011 y junio del 2012, más del 55% de las prestaciones que el SIS financia se realizaron en el ámbito rural, lo que confirma que estamos llegando en mayor medida a las poblaciones en situación de pobreza y pobreza extrema. (Ver cuadro 05)
Paralelamente, y con el propósito de incrementar la oferta de servicios, se vienen impulsando convenios con el Sistema Solidario de Salud (SISOL), Ministerio de Defensa y EsSalud, a fin de que los asegurados al SIS también puedan hacer uso de los servicios que brindan estos subsistemas de salud.
15'905,566(52%)
12'016,681(39%)
2'150,602(7%)
782,938(3%)
5'799,839 (43%)
383,094 (3%)
6'088,957 (45%)
1'270,708(9%)
11'501,034 (41%)
13'747,043 (49%)
561,676(2%)2'281,536
(8%)
IV Hospitales Nacionales e Institutos Especializados
III Hospitales Regionalesy Locales
II Centros de Salud
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2.1 DERECHO Y ACCESO A LA SALUD2.2 Aseguramiento Universal en Salud2.3 Avances AUS2.4 Programas Estratégicos 2.5 Impacto del SIS en el “Gasto de Bolsillo”2.6 Historias de Vida
CAPÍTULO II
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Aunque la salud de las personas está determinada por un conjunto de factores, entre los que destacan
el grado de desarrollo de las sociedades, las condiciones materiales de vida y las costumbres de las personas, es fundamental el rol de las políticas públicas así como la acción del Estado para preservar la salud de la población.
Esta última premisa pasa de lo declarativo a lo concreto cuando los Estados colocan a la salud entre sus prioridades y sus objetivos más importantes, como ha ocurrido en el Perú con la puesta en funcionamiento del Seguro Integral de Salud hace 10 años y la implementación del Aseguramiento Universal en Salud hace tres.
Con estos dos pasos trascendentales el Estado peruano está redoblando sus esfuerzos por preservar la salud de la población y además está consagrado a la salud como un bien que debe ser tutelado por la sociedad y que, por tanto, no debe depender o estar sujeto a las capacidades económicas de las personas.
Solo de esta manera podremos aproximarnos como país al pleno desarrollo de la salud, entendida por la Organización
2.1 DERECHO Y ACCESO A LA SALUD
Mundial de la Salud (OMS) como un “estado de bienestar general” de las personas, es decir un estado de bienestar físico, mental y social.
2.1.1 Aseguramiento en salud
El derecho de todos los peruanos a la seguridad social y a la protección de su salud, son dos mandatos constitucionales que
para concretarse requieren más que decisión política y recursos, puesto que se trata de procesos complejos y de largo plazo que demandan un constante aprendizaje para que la propia población haga suyos estos derechos y tome parte en el cuidado de su salud y la protección frente a las contingencias.
Nuestro país atraviesa esta etapa de construcción y aprendizaje con la puesta en marcha del Aseguramiento Universal en Salud, que afianza el camino trazado hacia la seguridad social universal, meta a la que debe aspirar toda sociedad pero que, según experiencias recientes, puede tardar décadas para lograrse incluso en aquellos países con mayores niveles de desarrollo que el nuestro.
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La Constitución Política del Perú de 1993, en su Título I De La Persona y de la Sociedad, Capítulo II De Los Derechos Sociales y Económicos, establece en su artículo 10º que: “El Estado reconoce el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad social, para su protección frente a las contingencias que precise la ley y para la elevación de su calidad de vida”.
El artículo 11º afirma que: “El Estado
garantiza el libre acceso a prestaciones de salud y a pensiones, a través de entidades publicas, privadas o mixtas. Asimismo, supervisa su eficaz funcionamiento. La ley establece la entidad del Gobierno Nacional que administra los regímenes de pensiones a cargo del Estado”.
Estos dos mandatos constitucionales son los que guían en estos momentos el desarrollo de la seguridad social en el país, proceso del que forma parte el aseguramiento universal en salud a cargo del SIS, así como el desarrollo del seguro social (EsSalud) y de los otros subsistemas de salud y previsionales como de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional del Perú.
Es largo el camino que nos queda por transitar para lograr una seguridad social para todos si entendemos como seguridad social al conjunto de acciones que la sociedad provee a sus integrantes a fin de evitar desequilibrios económicos y sociales que podrían significar la reducción o la pérdida de los ingresos a causa de contingencias como enfermedades, accidentes o el desempleo o pérdida de ingresos, entre otras.
Sin embargo, este proceso de construcción de una seguridad social universal debe ser un proceso gradual y, tal como estamos construyendo en el Perú, una de sus primeras etapas es garantizar el cuidado de la salud para todos los peruanos. Este afán involucra
no solo al SIS sino también a EsSalud, a las sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional, a las municipalidades y al sector privado.
El aseguramiento de la salud de todos los peruanos se convertirá en el primer escalón hacia la seguridad social universal, ya que la forma más común de identificar la seguridad social es mediante las prestaciones y la asistencia médica.
El aseguramiento universal en salud también permitirá un ordenamiento en nuestro sistema de salud que tiene varios subsistemas que brindan servicios de salud, como al Ministerio de Salud mediante el SIS, al Seguro Social en Salud (EsSalud) adscrito al Ministerio de Trabajo, las Sanidades de Fuerzas Armadas (Marina, Aviación y Ejército) adscritas al Ministerio de Defensa, la Sanidad de la Policía Nacional del Perú (PNP), al Ministerio del Interior, y las instituciones del sector privado (Entidades Prestadoras de Salud, aseguradoras privadas, clínicas y organizaciones de la sociedad civil).
Un primer ordenamiento es el intercambio de servicios entre el Minsa y EsSalud, lo cual hará que ambas instituciones sumen recursos para brindar de manera oportuna atención de salud a sus asegurados en todo el país.
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2.1.2 La Salud y los Objetivos de Desarrollo del Milenio
El cuidado de la salud de las personas es un componente esencial en la reducción de la pobreza en nuestro país y en todo el mundo. Esta convicción llevó a la Organización de las Naciones Unidas a establecer los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), ocho objetivos que los 191 Estados miembros de las Naciones Unidas se comprometieron a tratar de alcanzar hasta el año 2015.
Estos compromisos, recogidos en La Declaración del Milenio de las Naciones Unidas, fueron firmados en septiembre de 2000 y tienen como objetivo luchar contra la pobreza, el hambre, la enfermedad, el analfabetismo, la degradación del medio ambiente y la discriminación contra las mujeres.
Es de destacar que tres de los ocho objetivos y ocho de las 18 metas que ellas establecen están relacionados directamente con la salud de las personas. Ello refleja la importancia de la salud en la lucha contra la pobreza a nivel mundial y lo que ha llevado a países como el Perú a realizar progresos significativos orientados a alcanzar las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
Los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio son: 1) Erradicar la pobreza extrema y el hambre; 2) Lograr la enseñanza primaria
universal; 3) Promover la igualdad entre los sexos y la autonomía de la mujer; 4) Reducir la mortalidad infantil; 5) Mejorar la salud materna; 6) Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades; 7) Garantizar la
sostenibilidad del medio ambiente; y 8) Fomentar una asociación mundial para el desarrollo.
Esta preponderancia de la salud en la preocupación mundial y nacional obedece al hecho de que la salud y el desarrollo tienen una relación directa. Es decir, la falta de protección a la salud de las personas o la adecuada protección de ella condiciona el progreso de las naciones
y refleja el grado de desarrollo de un país.
2.2 Aseguramiento Universal en Salud
El costo de los servicios de salud ha sido durante muchos años una de las principales barreras que impedía el acceso a los centros asistenciales de millones de peruanos, especialmente de aquellos con escasos recursos económicos.
Las citas médicas, los exámenes de laboratorio, las medicinas y las intervenciones quirúrgicas tienen un costo, aun en establecimientos de salud públicos, que debían ser asumidos por los pacientes y sus familiares. No tener recursos para costearlos se convertía en la llamada “barrera económica” que impedía a muchos peruanos acceder a los servicios de salud.
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En casos de enfermedades graves o complicadas la falta de recursos era un asunto de vida o muerte o en muchos casos podía significar la ruina económica de las familias que debían endeudarse o vender sus escasos bienes para tener el dinero necesario.
Para cambiar esta situación se puso en marcha la reforma del sector Salud mediante el Aseguramiento Universal en Salud (AUS), orientado inicialmente a las poblaciones en situación de pobreza y pobreza extrema, y que progresivamente se ha ido ampliando a otros sectores sociales.
La Ley Marco del Aseguramiento Universal
en Salud (Ley N° 29344), promulgada en abril del 2009, establece el marco normativo del aseguramiento universal en salud que tiene como objetivo brindar cobertura en salud a toda la población peruana en base a un plan mínimo de beneficios denominado Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), aprobado en noviembre del mismo año.
El AUS se basa en cuatro
principios: solidaridad, equidad, universalidad y justicia social, y es un proceso que tiene como sus principales características que es obligatorio, progresivo, garantizado, regulado, portable, descentralizado, transparente y sostenible.
La citada Ley también establece cuáles son las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, encargadas de administrar los recursos destinados al financiamiento de prestaciones de salud u ofrecer coberturas de riesgos de salud a sus afiliados. La primera de estas instituciones es el Seguro Integral de Salud, seguido del Seguro Social del Perú (EsSalud), las sanidades de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional, y las instituciones privadas como las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) y las compañías de seguros privados de salud.
Del mismo modo, precisa que el Ministerio de Salud, en ejercicio de sus rol rector en el sector salud, tiene la responsabilidad de señalar las normas y políticas relacionadas con la promoción, la implementación y el fortalecimiento del aseguramiento universal en salud.
También menciona que las instituciones prestadoras de servicios de salud son los establecimientos públicos, privados o mixtos, categorizados y acreditados por la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA), creada como la instancia supervisora encargada de registrar, autorizar, supervisar y regular a las IAFAS así como a las instituciones prestadoras de salud.
Uno de los cambios fundamentales que introduce esta ley es la separación entre el proveedor, en el caso del Seguro Integral de Salud los establecimientos de salud, y el financiador (SIS) de los servicios de salud que se brinden a los asegurados.
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Zonas de Aseguramiento Universal en Salud
• Lima Metropolitana• El Callao• Apurímac • Huancavelica• Ayacucho• Piura (Distritos de Catacaos, Cura Mori, El Tallán, La Arena, La Unión) • Amazonas (Bagua y Condorcanqui)• Lambayeque (Distrito de Salas)• La Libertad (Provincia de Sánchez Carrión)• Loreto (Yurimaguas, Datem del Marañón)• San Martín (Distritos de Barranquita, Caynarachi, Chipurana, El Porvenir,
Huimbayoc y Papaplaya).• Junín, VRAEM (Distritos de Mazamari, Pangoa y Río Tambo)• Cusco, VRAEM (Distritos de Quimbiri, Pichari y Vilcabamba)
Las zonas del país con cobertura del Aseguramiento Universal en Salud son:
Dicha Ley establece que el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiados a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean públicas, privadas o mixtas.
Asimismo, señala los tres regímenes de financiamiento del Aseguramiento Universal en Salud:
1) El régimen contributivo, mediante el cual las personas pagan o cotizan un seguro de salud ya sea por cuenta propia o de su empleador.
2) El régimen subsidiado o un seguro de salud con financiamiento público total, dirigido a las personas en situación de pobreza o pobreza extrema.
3) El régimen semicontributivo o seguro de salud con financiamiento público parcial así como aportes de los asegurados y/o sus empleadores si corresponde.
El primer régimen relacionado al seguro de salud ofrecido por el Seguro Social del Perú (EsSalud) mientras que los dos restantes son ofrecidos por el Seguro
Integral de Salud.
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2.3 Avances AUS
El objetivo general del Aseguramiento Universal en Salud es que toda la población acceda a un seguro de salud. Para ello se cuenta con tres mecanismos principales, 1) Mediante la formalización laboral que incluye la afiliación de trabajadores a EsSalud, 2) Los seguros privados, y 3) Afiliación al SIS de las poblaciones de bajos recursos económicos.
En este esquema, con la Ley de AUS, el aseguramiento en salud pasa a tener un carácter obligatorio, progresivo, garantizado y regulado. Es obligatorio porque toda la población nacional debe tener algún seguro de salud y los que no pueden financiarlo tienen la cobertura del SIS y es progresivo porque este proceso de aseguramiento se realiza por etapas.
Sin embargo, el aseguramiento a cargo de nuestra institución enfrenta mayores dificultades debido a que entre su población objetivo se encuentran los habitantes de
las zonas más dispersas geográficamente, además existen barreras culturales que deben superarse para incentivarlos a contar con un seguro de salud.
La diversidad de etnias, lenguas y culturas, representa un reto para su incorporación a este modelo de aseguramiento en salud y además es un desafío para los profesionales llegar a aquellos que ya se encuentran asegurados.
La falta de vías de comunicación en muchas zonas de la sierra y selva del país se ha convertido en una barrera geográfica que hace que muchos asegurados incurran en gastos extras para trasladarse hasta los EESS más próximos. El SIS ha desarrollado nuevos mecanismos y procedimientos para mejorar la afiliación y la atención a los asegurados a los regímenes subsidiado y semisubsidiado. Para ello ha realizado las siguientes acciones:
1) Estudios epidemiológicos. Como parte de sus funciones de planear, organizar, dirigir y controlar los procesos sobre estudios de riesgos de salud de la población, el SIS realizó en el 2011 dos estudios epidemiológicos en zonas donde ya se ha implementado el aseguramiento universal en salud.
El “Estudio Epidemiológico de Distribución y Frecuencia de Atenciones Preventivas, Recuperativas y de Morbilidad en Zonas AUS – Perú 2011”, fue publicado en nuestro portal institucional en octubre de 2011 y tiene como objetivo identificar las causas más frecuentes de atenciones preventivas, recuperativas y de morbilidad entre la población asegurada en el régimen subsidiado y semicontributivo de las zonas piloto del AUS.
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2) Ampliación de Planes Complementarios. En julio del 2011 se dispuso la ampliación del Plan Complementario y respecto al régimen subsidiado se señala que los excedentes a los topes establecidos en el PEAS, sean financiados previa solicitud de cobertura extraordinaria.
Posteriormente, mediante la Resolución Jefatural N° 083-2012/SIS se dispone que “En tanto el FISSAL inicie actividades, el SIS podrá financiar, según disponibilidad presupuestal, las atenciones generadas por neoplasias no contenidas en el PEAS y aquellas que están detalladas en el Listado de Enfermedades de Alto Costo y que superen los topes establecidos…”
Dicha resolución también precisa que “Para el financiamiento de las atenciones mencionadas en el párrafo anterior, le corresponde al establecimiento de salud generar una nueva solicitud de Cobertura Extraordinaria fuera del tope establecido, aplicando los requisitos establecidos en la presente Directiva…”
El presupuesto institucional reservado para financiar daños vía Cobertura Extraordinaria se incrementa de 2.5% a 5%, con la posibilidad de destinar mayores recursos previa evaluación de las áreas competentes.
3) Presencia nacional. A nivel nacional el SIS tiene Unidades Desconcentradas Regionales (UDR) y de acuerdo al nuevo Reglamento de Organización y Funciones aprobado en julio de 2011 se ha previsto la creación de las Gerencias Macrorregionales
(GM), como órganos responsables de planear, organizar, dirigir y controlar los procesos relacionados con la gestión de las UDR. Las GM se instalarán en las macrorregiones Norte, Sur, Centro, Oriente, Sur Medio y Centro Medio, que agrupan a 30 UDR a nivel nacional y 6 UDR a nivel de Lima y Callao.
Ellas se encargan de la operatividad del SIS, en coordinación con los Gobiernos Regionales, las DIRESAS y otras instituciones públicas y privadas de las jurisdicciones involucradas en las acciones de aseguramiento y de prestaciones de salud.
Las UDR reportan a nuestra Sede Central las acciones que realizan las Unidades Ejecutoras, además supervisan, monitorean y evalúan la información reportada por las DIRESAS y DISAS.
Tiene como funciones, brindar asistencia técnica y capacitación a los prestadores, así como la promoción y difusión entre las organizaciones sociales de base y la población en general la cultura del aseguramiento en salud, los beneficios, derechos y deberes de los asegurados.
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2.4 Programas Estratégicos
El Seguro Integral de Salud también desarrolla acciones de promoción de la salud y prevención de enfermedades en los grupos más vulnerables como los recién nacidos, los niños menores de cinco años y las madres gestantes. Igualmente realiza acciones preferentes orientadas al tratamiento de enfermedades prevenibles así como de aquellas que causan gran impacto económico y emocional en los afectados y en sus familiares.
Conforme a lo establecido en su presupuesto institucional, el Seguro Integral de Salud desarrolla cinco (5) Programas Estratégicos dentro del concepto de Presupuesto por Resultados, que considera el diseño de un conjunto artículo, de intervenciones y
1) Programa articulado nutricional. Orientado a reducir la desnutrición crónica en niños menores de cinco años. Al cierre del ejercicio presupuestal de 2011 se destinó 79.9 millones de nuevos soles para atención médica básica y 6.2 millones para atención médica especializada.
2) Salud materna neonatal. Destinado a la atención de las mujeres gestantes y de sus hijos recién nacidos, busca evitar la mortalidad materna. Durante el año 2011 se canalizó 58.4 millones de nuevos soles para atención médica básica y 58.1 millones para atención médica especializada.
3) TBC-VIH/SIDA. Cubre la demanda de atención médica básica de dos enfermedades de gran impacto social y familiar, y para ello se ha destinado en el año 2011 la suma de 1.7 millones de nuevos soles.
4) Enfermedades metaxénicas y zoonosis. Atención médica básica de enfermedades como el dengue y las transmitidas por animales, como la rabia. En el 2011 este programa estratégico recibió 2.2 millones de nuevos soles.
5) Enfermedades no transmisibles. Encaminado a la atención de enfermedades no transmisibles como el cáncer y la diabetes, y que en el 2011 derivó 6.3 millones de nuevos soles para atención médica básica y 510 mil nuevos soles para atención médica especializada.
acciones que permiten obtener resultados en el ámbito de la salud.
Estos comprenden atenciones a los grupos de asegurados más vulnerables en los establecimientos de salud del primer nivel, atención médica especializada que incluye atenciones en establecimientos de mayor complejidad y especializados.
Este tipo de intervenciones favorece una óptima ejecución del presupuesto asignado, que en el ejercicio presupuestal del 2011 mostró un resultado del 100%, así como analizar los resultados por cada programa.
Los cinco programas son: 1) Programa articulado nutricional, 2) Salud materna neonatal, 3) TBC-VIH/SIDA, 4) Enfermedades metaxénicas y zoonosis, y 5) Enfermedades no transmisibles.
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Ejecución de los Programas Estratégicos
Fuente: Oficina General Planeamiento, Presupuesto y Desarrollo Organizacional
Programas Estratégicos
Atención Médica Básica 188'855,777
254'016,475Total Programas Estrategicos
65'160,698
148'480,973
213'338,714
64'857,741
148'480,798
213'338,439
64'857,641
100,0
100,0
100,0ATENCIÓN MÉDICA ESPECIALIZADA
0001: Programa Articulado Nutricional
D002: Salud Materno Neonatal
0016: TBC-VIH/SIDA
0017: Enfermedades Metaxenicas y Zoonosis
0018: Enfermedades no Transmisibles
86'540,325
96'928,429
483,624
1'310,955
3'592,444
12'360,137
52'249,303
551,258
79'974,901
58'364,985
1'718,791
2'156,257
6'266,039
6'226,135
58'121,521
510,085
79'974,821
58'364,942
1'718,764
2'156,245
6'266,026
6'226,109
58'121,460
510,072
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
0001: Programa Articulado Nutricional
D002: Salud Materno Neonatal
0018: Enfermedades no Transmisibles
PIA PIM Ejecución Avance%
2.5 Impacto del SIS en el "Gasto de Bolsillo"
Uno de los impactos más notorios del Seguro Integral de Salud es que este ha significado que las familias peruanas pobres dejen de gastar sus escasos recursos en el cuidado de su salud para destinarlos a otras necesidades básicas. De este modo el llamado “gasto de bolsillo”, o el gasto directo que hacen las familias en salud, ha ido disminuyendo puesto que estamos cubriendo estas necesidades.
Ello se produce debido a que nuestros beneficiarios son las familias que no cuentan con ningún seguro de salud por lo que en caso de enfermedad o daño a la salud tenían que recurrir a gastar sus recursos, lo cual muchas veces significaba la pérdida de ahorro de las familias o endeudarse para cubrir el gasto en salud.
Nos hemos convertido así en un componente esencial en la lucha por reducir la pobreza en nuestro país pues el seguro gratuito no solo está orientado a las personas de menores ingresos económicos sino que sus servicios se brindan con un enfoque de equidad y derechos de salud, equidad de género e interculturalidad.
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El SIS es hoy un componente esencial de las políticas y estrategias sociales del gobierno orientados a lograr un impacto significativo en la reducción de los niveles de pobreza y la expansión de los beneficios del crecimiento económico hacia los peruanos.
Hasta hace poco más de una década, y antes de la puesta en marcha del Seguro Integral de Salud, gran parte del financiamiento de la salud (45%), era aportado directamente por las familias. Es decir los peruanos más pobres comprometían sus escasos ahorros o patrimonios cuando la salud de uno o más de sus miembros se veía afectada.
En el año 2005, tres años después de la creación del SIS y según el Informe Cuentas Nacionales de Salud Perú 1995-2005, este gasto de bolsillo para el financiamiento de la salud descendió a 35% del gasto total en salud, mientras que en ese mismo lapso el aporte del Estado pasó de 25.2% a 30.7%, tendencia que ha continuado y que se ha acentuado en los últimos años. (Ver Tabla N° 1)
Estas cifras confirman que uno de los principales impactos de la implementación del SIS es la reducción del gasto directo en salud. Aunado a ello se han producido otros efectos beneficiosos para la salud de los peruanos, como es que cada vez más personas están acudiendo a los establecimientos de salud debido a que ya no necesitan realizar pagos directos para acceder a los servicios de los establecimientos de salud.
Recientes estudios dan cuenta que una de las principales razones por las cuales un grupo importante de peruanos de menores recursos económicos no acude a los establecimientos de salud, es “falta de dinero”. (Ver Tabla 2)
En la misma Tabla 2 se puede apreciar que el porcentaje de personas que afirmaban que la falta de dinero era la principal razón por la que no acudían a los hospitales, ha descendido de 24.7% en 1995 a 13.6% en el año 2010.
Asimismo en el periodo 2007–2009 el gasto de bolsillo para el pago de servicios de consulta disminuyó en 7%, mientras que el financiamiento del SIS aumentó en 11,4%, lo que evidencia que existe una relación entre ambos indicadores. En el mismo periodo el gasto de bolsillo para medicamentos disminuyó en 8.8%, mientras que el financiamiento del SIS aumentó en 7.4%.
Desde el año 2007 hasta la fecha se evidencia una mejora en los indicadores de salud pública y una disminución del gasto de bolsillo, lo que coincide con la aprobación del D. S. 004-2007-SA, que incrementa el plan de beneficios del SIS y disminuyen las exclusiones específicas.
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Financiamiento de la Atención en Salud. Periodo 1995-2005(%)
Agentes
Gobierno
Cooperantes externos
Donaciones Internas
Hogares
Empleadores
Otros
Total
Total millones de nuevos soles
Total millones de nuevos soles de 1995
Total millones de dólares americanos
1995
25,2
1,4
0,7
45,8
25,6
1,3
100,0
5,917
5,917
2,627
1996
26,0
1,1
0,7
39,9
29,7
2,6
100,0
6,799
5,992
2,776
1997
23,1
1,2
0,6
40,1
32,4
2,6
100,0
7,803
6,096
2,933
1998
24,3
1,2
0,7
37,7
31,8
4,3
100,0
8,444
6,070
2,886
1999
24,3
1,3
0,8
38,5
32,4
2,9
100,0
8,851
5,800
2,618
2000
24,1
1,1
0,7
37,9
35
1,9
100,0
10,122
5,720
2,885
2002
28,1
0,9
0,7
38,4
30,9
0,9
100,0
10,332
5,619
2,977
2003
28,7
2,1
0,7
35,9
31,8
0,8
100,0
11,243
5,973
3,301
2004
28,9
2,8
0,7
35,5
30,9
1,1
100,0
12,195
6,371
3,708
2005
30,7
2,6
0,7
34,2
30,5
1,3
100,0
12,195
6,371
3,708
Elaborado por MINSA - Oficina General de Planeamiento y Presupuesto - Observatorio de Salud - CIESFuente: Informe Cuentas Nacionales de Salud Perú 1995-2005
Tabla 1
Razones por las cuales la población no acude a realizar consultas a un establecimiento de salud Perú 2004 - 2011
(Porcentaje respecto de la población con algún problema de Salud que no consultó a un establecimiento)
1/ Incluye "Se autorrecetó” 2/ Incluye "No tiene seguro, falta de tiempo, por maltrato personal salud".Fuente INEI - Encuesta Nacional de Hogares, 2004 – 2011. Condiciones de Vida en Perú Julio – Setiembre, 2011.
Tabla 2
Año/Trimeste
20042005200620072008200920102011 P/Ene- Feb-MarAbr-May-JunJul-Ago-Set
24,724,421,822,118,615,213,6
13,512,212,9
12,311,410,710,712,113,714,8
14,515,515,2
42,837,136,133,132,128,928,7
25,627,528,1
32,235,135,035,136,239,238,5
41,840,541,1
11,013,213,417,020,224,438,3
26,126,527,1
Falta de dinero
Queda lejos/falta confianza
Indicadores Anuales
Remedios Caseros1/
No fuenecesario
Otras2/
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Otros datos que confirman el efecto positivo del SIS en los gastos en salud dan cuenta que al año 2005 estos gastos fueron cubiertos por el MINSA en un 27.2%, seguido por EsSalud con un 26.7% y de los prestadores privados lucrativos con un 21%. El gasto en farmacia presentó un descenso del 10.6% desde el año 1995 al 2005. (Tabla Nº 3)
Gasto en salud, según prestadores de Servicios de Salud. Periodo 1995-2005(%)
Tabla 3
Prestadores 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2002 2003 2004 2005
MINSA nacional
EsSalud
Sanidades
Otros públicos (municipios,
beneficencias)
Privados no lucrativos
Privados lucrativos
Privados lucrativos-EPS
Farmacias
Administración de Fondos
Total
25,4
20,8
5,0
0,8
1,5
18,3
24,9
3,3
100,0
27,4
19,7
4,6
0,6
1,3
19,2
23,8
3,4
100,0
24,9
20,4
4,4
0,4
1,5
21,1
24,2
3,1
100,0
27,1
22,8
4,6
0,4
1,7
20,8
19,9
2,7
100,0
25,4
25,7
4,3
0,3
1,8
22,0
18,0
2,5
100,0
26,1
25,1
4,1
0,1
1,6
23,2
0,4
17,7
1,7
100,0
25,4
26,7
4,2
0,0
1,5
20,0
3,1
17,5
1,6
100,0
26,2
26,6
4,6
0,0
1,6
21,3
2,8
15,0
1,9
100,0
27,0
26,3
4,2
0,1
1,6
21,2
2,9
15,1
1,5
100,0
27,2
26,7
4,5
0,4
1,5
21,0
2,8
14,3
1,7
100,0
Elaborado por MINSA- Oficina General de Planeamiento y Presupuesto- Observatorio de Salud - CIEFuente: Informe Cuentas Nacionales de Salud Perú 1995-2005
2.5.1 Financiamiento del gasto en salud
Estos impactos positivos en las economías de las familias peruanas han sido posibles con los crecientes volúmenes de atención de salud que viene financiando el SIS. Según ENAHO, en el año 2007 el SIS financiaba el 28% de los gastos generales en salud de la población consultada, mientras que en el 2009 este financiamiento se incrementó a 39%.
Del mismo modo, el análisis de la tendencia del gasto de salud en el periodo 2003 al
2008, señala que el mayor financiador ha sido el gasto de bolsillo, pero que desde el 2007 tiene una marcada tendencia a disminuir cuando coincidentemente el SIS desde el mismo año mantiene su tendencia a aumentar, mientras que los demás financiadores permanecen constantes en el tiempo.
En el 2009 el principal financiador de la
atención en Consulta Externa es el Seguro
Integral de Salud, con 41.2%, seguido del
pago de bolsillo con 31.1%, y por EsSalud
con 16.5%. Los seguros privados no alcanzan
el 1%. (Ver Tabla N° 4)
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542.6 Historias de vida
Contar con un seguro de salud para hacer frente a enfermedades complejas, cuyo tratamiento puede resultar inalcanzable para las economías de miles de familias, puede significar para muchos la diferencia entre la vida y la muerte.
La cobertura que ofrece el Seguro Integral de Salud ha permitido a muchos peruanos superar graves problemas de salud y seguir viviendo. Algunos ejemplos de personas que gracias a los beneficios que entregamos pudieron vencer a la adversidad y recuperar su salud, son vivos testimonios de lo importante que es contar con un sistema de protección de salud como el que brindamos a millones de peruanos.
2.6.1 Mariano y un pedazo de mamá
Luego de tres años y medio de agotadoras sesiones de hemodiálisis, Mariano Candela
Pago de los Servicios de Consultas Externa según Prestadores de Servicio de Salud. Periodo 2003 - 2009
Tabla 4
2003N° N° N° N° N° N° N°% % % % % % %
El seguro integral de salud pago todo
El seguro integral de salud pago una parte
EsSalud pagó todo
EsSalud pagó parte
Seguro privado pagó
Seguro privado pagó una parte
Ud. pagó todo
Donación Minsa
Otro
3,592
43
2,042
35
85
32
4,042
726
0
33.9%
.4%
19.32
.3%
.8%
.3%
38.1%
6.9%
.0%
3,112
61
2,319
45
73
36
4,503
776
414
27.4%
.5%
20.5%
.4%
.6%
.3%
39.7%
6.8%
3.7%
3,334
30
2,321
38
84
36
4,860
613
727
27.7%
.2%
19.3%
.3%
.7%
.3%
40.4%
5.1%
6.0%
3,614
31
2,369
55
79
39
5,479
812
843
27.1%
.2%
17.8%
.4%
.6%
.3%
41.1%
6.1%
6.3%
4,607
41
2,652
62
115
68
5,985
882
1,029
29.8%
.3%
17.2%
.4%
.7%
.4%
38.8%
5.7%
6.7%
6,293
58
2,568
76
122
53
5,362
616
947
39.1%
.4%
16.1%
.5%
.8%
.3%
33.3%
3.8%
5.9%
6,981
92
2,795
86
140
86
5,259
411
1,082
41.2%
.5%
16.5%
.5%
.8%
.5%
31.1%
2.4%
6.4%
2004 2005 2006
Año
2007 2008 2009
Elaborado por: Gerencia de Operaciones Fuente: INEI .- Encuesta Nacional de Hogares 2003 - 2009
Mori, de 13 años de edad, recibió un trasplante de riñón que le devolvió la posibilidad de vivir a plenitud y hacer lo que todo niño de su edad hace, jugar y estudiar.
La felicidad que significó el trasplante de riñón a Mariano fue posible gracias al amor de su madre, quien sin pensarlo, decidió donarle uno de sus dos riñones, y al apoyo del Seguro Integral de Salud que financió este costoso tratamiento, puesto que Mariano y sus padres son nuestros asegurados.
Cuando en el 2006 le diagnosticaron a Mariano insuficiencia renal crónica en su natal Ferreñafe (Lambayeque), sus padres, Marilú Mori Santa Cruz y Adrián Candela Cabrejos, optaron por afiliarse al SIS, lo que años después (en el 2011) les permitió costear el trasplante que se realizó en el Hospital Cayetano Heredia de Lima.
El trasplante significó para Mariano el fin de sus interminables visitas al hospital, ya que durante varios años recibió tratamiento en el Hospital Referencial de Ferreñafe de
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La obstrucción congénita de una de las válvulas de la arteria aorta del corazón de Gabriel le impedía desenvolverse como un niño normal. A sus 12 años apenas pesaba 25 kilos y jugar un partido de fulbito o correr tras las vizcachas de Juli, en Puno, donde nació, eran tremendamente agotadores.
El mal congénito que padecía Gabriel Cusi Muyuni impedía que su sangre fluya con normalidad y brinde el vital oxígeno a su debilitado corazón.
2.6.2 El corazón de Gabriel
Lambayeque, en el Hospital Las Mercedes de Chiclayo y después en Lima, en el Instituto Nacional de Salud del Niño y en el Hospital Cayetano Heredia.
Actualmente Mariano está totalmente recuperado y comparte los estudios y los juegos (entre ellos sus videojuegos favoritos) con sus amigos del colegio y el barrio.
Cuando fue traído a Lima, los médicos del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) le practicaron un cateterismo para introducirle en la vena aorta un minúsculo balón que permitió ampliar dicha arteria y hacer fluir normalmente la sangre, con lo cual su corazón pudo latir normalmente y brindarle las fuerzas necesarias para jugar, correr y disfrutar la vida a plenitud.
La intervención quirúrgica a Gabriel se realizó en el INSN en enero del año 2012 y se trató de una cirugía complicada que tuvo que practicarse solo con anestesia local, ya que su debilitado corazón no hubiera resistido una anestesia general.
Este tratamiento fue posible gracias a la Cobertura Extraordinaria que brinda el Seguro Integral de Salud y que en este caso cubrió los costos del tratamiento, de los insumos, equipos y medicinas que hicieron posible la exitosa intervención quirúrgica.
Luego de su recuperación Gabriel pudo retornar con sus seres queridos, sus padres y sus hermanitos, y ahora ya disfruta de los deportes y de correr detrás de las vizcachas a más de cuatro mil metros sobre el nivel del mar.
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Eliseo Arrieta Águila, conocido como el “Gigante de Huanta”, presenta un extraño mal conocido como Gigantismo (Acromegalia) que de no haber sido tratado a tiempo pudo haberle ocasionado serias complicaciones en su salud y hacer peligrar su vida.
El tratamiento que hizo posible detener el anormal crecimiento de Eliseo y devolverle la posibilidad de realizar con normalidad sus quehaceres habituales, fue posible gracias a la cobertura otorgada por el Seguro Integral de Salud. Los 2.10 metros de estatura y los 136 kilos de peso que alcanzó le ocasionaron serios problemas de salud.
Una brigada de salud de Ayacucho trasladó a Eliseo, de 22 años, desde su natural Huanta hasta el Hospital Regional de Ayacucho desde donde fue derivado al Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas, donde los especialistas determinaron que para detener el crecimiento anormal que padecía era necesario extirparle el tumor de la parte inferior del cerebro.
Gracias a que cuenta con nuestra cobertura desde agosto de 2011, el llamado Gigante
2.6.3 Ayuda para un gigante
de Huanta fue intervenido quirúrgicamente el 9 de febrero del 2012 en el Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas, operación que luego de 10 horas concluyó exitosamente.
La cirugía de extirpación del tumor fue cubierta por el Seguro Integral de Salud y significó para Eliseo la oportunidad de retomar su vida y trabajar con el entusiasmo que nunca le faltó.
3.1 LOS SEGUROS DEL SIS Y AVANCES EN LIMA Y REGIONES3.2 Los Seguros del SIS3.3 Identificación del Asegurado3.4 Avances en Lima y Regiones 3.5 Promoción y Difusión del Aseguramiento en Salud
CAPÍTULO III
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Hasta diciembre del año 2011 el Seguro Integral de Salud totalizó 12´760,504 asegurados (Ver Cuadro 03) para cuya atención transfirió ese año un total de 507´211,299 nuevos soles, los cuales permitieron el financiamiento de 28´093,023 prestaciones en todo el país.
Esta cifra revela que en el último periodo se han desplegado enormes esfuerzos para incrementar el número de afiliados entre la población de menores recursos, lo cual ha ido aparejado a una mayor utilización de los servicios de salud por los asegurados.
Fuente: Base de Datos SIS Central
Grupos de Edad TOTAL
Total
0 - 4 años
5-11 años
12-17 años
18-29 años
30-59 años
60 a más
13%
19%
15%
19%
25%
8%
1'626,184
2'483,306
1'948,751
2'475,300
3'143,427
1'083,536
53
91
61
901
992
50
200
331
387
1,187
4,967
1,663
1,084
1,283
1,259
3,716
11,895
2,080
201,595
241,530
177,350
311,084
503,234
157,178
1'423,252
2'240,071
1'769,694
2'158,412
2'622,339
922,565
12'760,504 2,148 8,735 21,317 1'591,971 11'136,333
MyPES D.L.N° 1086
Financiamiento Público Parcial Financiamiento Público Total
RégimenSemicontribuidoLey N° 29344
ComponenteSemisubsidiado
D.S. N° 004-2007- SA
Régimen Subsidiado
Ley N° 29344
ComponenteSubsidiado
D.S. N° 004- 2007-SA
%
SIS: Población Asegurada al Seguro Integral de Salud, por grupos de edad Diciembre 2011
Cuadro N°3
3.1 LOS SEGUROS DEL SIS Y AVANCES EN LIMA Y REGIONES
El aumento del número de afiliados se ha producido en todos los departamentos del país, especialmente en las zonas donde existen mayores niveles de pobreza y extrema pobreza. (Ver cuadro 04)
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3.2 Los Seguros del SIS
3.2.1 SIS Gratuito
El SIS Gratuito es el régimen de aseguramiento totalmente subsidiado por el Estado y que está dirigido a las poblaciones en situación de pobreza y pobreza extrema, sin límite de edad y la afiliación puede realizarse en el puesto o centro de salud más cercano al domicilio de la persona interesada.
SIS: Subsidiado: Población Asegurada por Región Natural,según Departamento, Diciembre 2011
Cuadro N°4
Fuente: Base de Datos SIS- Central
Nota: El Ámbito Regional está referida al distrito de residencia del afiliado. Estadísticas actualizadas 26.01.212
AMAZONAS
ANCASH
APURIMAC
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA
CALLAO
CUSCO
HUANCAVELICA
HUÁNUCO
ICA
JUNÍN
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
LIMA
LORETO
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
PASCO
PIURA
PUNO
SAN MARTIN
TACNA
TUMBES
UCAYALI
12'728,304353,563
631,759
379,806
298,377
532,233
1'163,301
204,475
835,765
409,479
746,999
163,870
489,156
801,503
485,959
1'665,033
838,547
47,119
35,158
123,617
918,583
623,022
545,775
47,034
91,925
296,246
3'851,904
159,684
49,681
15,784
204,475
159,129
350,860
450,726
1'578,168
24,075
727,892
39,505
91,925
6'039,42982,308
472,075
379,806
248,696
497,944
884,548
703,110
409,479
615,911
4,741
286,444
450,643
35,233
86,865
11,083
52,871
190,691
619,452
7,529
2'836,971271,255
34,289
262,969
132,655
131,088
202,712
838,547
47,119
70,746
3,570
545,775
296,246
DEPARTAMENTO TOTAL COSTA SIERRA SELVA
Total
Este régimen cubre prestaciones en base al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), el cual es una lista priorizada de condiciones e intervenciones que se brinda a los afiliados en el ámbito del aseguramiento universal en salud.
Los asegurados en este esquema pueden recibir adicionalmente los tratamientos de salud del Plan Complementario, así como los beneficios de la Cobertura Extraordinaria, orientada a cubrir los tratamientos de enfermedades complejas o de alto costo.
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PLAN INDIVIDUAL
Titular S/. 15.00
PLAN FAMILIAR
Titular + Un derechohabiente** S/. 29.00
Titular + Dos derechohabientes** S/. 43.00
Adicional por cada derecho habiente**
S/. 14.00
PLAN MENORES DEPENDIENTES
Menor de edad dependiente (no hijo) S/. 15.00
** Cónyuge o concubino, o hijo menor de edad, o hijo mayor de edad incapacitado en forma total o permanente para el trabajo
Para afiliarse en este régimen el interesado no debe contar con un seguro de salud, debe presentarse al centro de salud con su Documento Nacional de Identidad y verificar si está registrado en el Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH) del Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social (MIDIS). De comprobarse su elegibilidad podrá pedir su afiliación y la de su familia.
3.2.2 SIS Independiente
Este régimen de aseguramiento está parcialmente subsidiado por el Estado y es un seguro de salud sin límite de edad dirigido a personas que trabajan de manera independiente y que se encuentran registradas y calificadas como elegibles por el SISFOH.
Cubre prestaciones de salud en base al PEAS y también incluye atenciones de emergencia y preventivo-promocionales relacionadas a las condiciones de la población sana.
Una vez producida la afiliación, los asegurados de hasta 12 años de edad podrán hacer uso de sus beneficios después de un mes de haber realizado el primer pago, mientras que los afiliados mayores de 12 años pueden recibir los beneficios del seguro después de tres meses de haber realizado el primer pago.
El aporte mensual se realiza en el Banco de la Nación y en ningún caso una preexistencia incluida en el plan podrá ser excluida. La atención en el centro de salud del afiliado se realizará solo con la presentación de su DNI.
Debido a que se trata de un seguro semicontributivo, gran parte del costo que ella puede acarrear es cubierto con recursos del SIS, mientras que el aporte del asegurado es un monto mínimo (ver cuadro adjunto), por lo que resulta accesible para muchos peruanos.
3.2.3 SIS Microempresas
Es un seguro orientado a los trabajadores de la microempresa, a su cónyuge o conviviente así como a sus hijos menores de 18
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años. También se pude afiliar a un hijo mayor de 18 años siempre que tenga la condición de incapacidad total o permanente para el trabajo, previo informe de una Comisión Evaluadora de EsSalud o del Ministerio de Salud.
La afiliación debe efectuarla el conductor o representante de la microempresa donde trabaja el futuro asegurado. El trabajador de una microempresa no puede inscribirse individualmente.
El primer paso para la afiliación en este
esquema es hacer que el conductor o representante de la microempresa acceda al portal de REMYPE (Registro de la Micro y Pequeña Empresa) del Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo (www.mintra.gob.pe), donde debe inscribir a la microempresa, así como los datos personales y la información requerida de todos los trabajadores y sus familias (derechohabientes, hijos menores de 18 años y cónyuge) para la afiliación al SIS.
Luego de haber registrado en el REMYPE los datos de la microempresa, sus trabajadores y familiares, el responsable de la microempresa recibirá del SIS vía correo electrónico el nombre de usuario y contraseña para ingresar al portal SIS en donde encontrará las cuotas mensuales pendientes de pago por cada trabajador. Luego debe acercarse al Banco de la Nación para el pago correspondiente.
El SIS Microempresas tiene un costo de 30 nuevos soles mensuales por cada trabajador y su familia. El 50% de este monto (15 nuevos soles) es asumido por el Estado mientras que el otro 50% es cubierto por el empleador, de modo que el trabajador no efectuará ningún pago.
Los afiliados de hasta 12 años podrán hacer uso de su seguro después de un mes de haber realizado su primer pago, mientras que los afiliados mayores de 12 años podrán hacer uso de su seguro después de tres (3) meses de haber realizado su primer pago. En caso de gestantes es necesario que la concepción se haya producido dentro del periodo de vigencia del contrato de afiliación.
3.2.4 Cobertura extraordinaria
Por su carácter progresivo, el Aseguramiento Universal en Salud tenía algunas exclusiones, entre ellas el tratamiento para enfermedades complejas como la hemodiálisis, el trasplante renal y los distintos tipos de cáncer, aunque en este último caso ya se anunció el Plan Esperanza que financiará los tratamientos de las enfermedades oncológicas para todos nuestros asegurados.
Sin embargo, las enfermedades de altos costo o de tratamiento complicado hasta julio del 2012 se cubrían mediante “Coberturas extraordinarias” o “Casos especiales”.
Mediante esta modalidad se está cubriendo los tratamientos de enfermedades como el cáncer desde el 2009. Es así que en el 2010 se destinó para estos casos alrededor de 10 millones de soles, en el 2011 se ha canalizado más de 45 millones de soles y para el 2012 se ha previsto invertir alrededor de 95 millones de nuevos soles.
Este mecanismo ha permitido financiar
tratamientos que para nuestros asegurados
pueden significar literalmente la diferencia
entre la vida o la muerte, entre ellos los
trasplantes renales cuyo costo unitario puede
ascender a 90 mil soles.
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3.3 Identificación del Asegurado
Uno de los temas centrales para la
adecuada incorporación de nuevos usuario al Seguro Integral de Salud así como para la correcta prestación de los servicios a éstos es su identificación. En ese sentido, a partir del año 2011 la incorporación de nuevos usuario se efectúa tomando en cuenta la evaluación de elegibilidad realidad por el Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH), cuya finalidad es administrar una base de datos socioeconómica única (Padrón General de Hogares) que permita priorizar la atención de los hogares y personas en situación de pobreza y pobreza extrema.
La elaboración y administración del SISFOH está cargo del Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social (MIDIS). El uso del SISFOH por el Seguro Integral de salud se realiza en cumplimiento de la Ley N° 29626, Ley de Presupuesto para el 2011, que en su artículo 12, sobre medidas de focalización en programas sociales, señala que a partir del 2011, para la incorporación de nuevos beneficiarios a los programas sociales o de
subsidios del Estado, es necesario que se identifiquen con el Documento Nacional de Identidad (DNI) y se seleccionen tomando en cuenta la evaluación de elegibilidad realizada por el SISFOH.
Asimismo, dicha Ley establece los tres requisitos necesarios para la incorporación de nuevos beneficiarios al SIS: Contar con DNI o carné de extranjería, figurar como elegible en el Sistema de Focalización de Hogares del MIDIS, y no contar con un seguro de salud.
3.4 Avances en Lima y Regiones
3.4.1 El SIS en Lima
El periodo julio 2011 - julio de 2012 ha sido de grandes avances en la incorporación de más afiliados al Seguro Integral de Salud, en el marco del proceso de aseguramiento universal en salud. Estos avances han sido notorios tanto en Lima como en el resto del país.
De los más de 12 millones de asegurados, menos de dos millones pertenecen a Lima y Callao, que sin embargo concentran al 30% de la población nacional, lo que evidencia que los beneficios están llegando en mayor medida a las poblaciones pobres de las regiones de nuestro país. Pero en Lima las Unidades Desconcentradas del SIS (UDR) también han logrado notorios avances como se detalla a continuación.
Lima Este. La Unidad Desconcentrada Regional Lima Este, que agrupa a San Juan de Lurigancho, Lurigancho, Ate, El Agustino, La Molina, Santa Anita, Chaclacayo, Cieneguilla y parte de El Rímac, ha conseguido hasta junio de 2012 un total de 377,431 afiliados,
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Atenciones Régimen Subsidiado por Nivel de Complejidad (Enero-julio 2012)UDR Lima Este
Atenciones Régimen Semicontributivo por Nivel de Complejidad (Enero-Julio 2012)
UDR Lima Este
Nivel Atenciones % Valor neto S/. %
Nivel I 347,906 81.49 2'972,169.06 44.53
Nivel II 79,009 18.51 3'702,968.55 55.47
TOTAL 426,915 100.00 6'675,137.61 100.00
Fuente: Base de datos SIS
Fuente: Base de datos SIS
Nivel Atenciones % Valor neto S/. %
Nivel I 2,134 78.77 17,400.60 42.17
Nivel II 575 21.23 23,865.08 57.83
TOTAL 2,709 100.00 41,265.68 100.00
lo que cubre al 73% de la población pobre de dicha jurisdicción (Pobreza monetaria, INEI 2009).
Las afiliaciones han sido más notorias durante en el periodo señalado. Entre julio y diciembre de 2011 se registraron 101,333 afiliaciones y entre enero y junio de 2012 se aseguraron a 78,050 personas.
Paralelo al incremento de afiliaciones se ha fortalecido las atenciones de carácter preventivo en niños menores de 5 años y mujeres gestantes. Por ejemplo, entre enero y julio de 2012 sean realizado 19,880 atenciones de carácter preventivo a niños
menores de 5 años, cifra que significa un 55% adicional a lo brindado durante todo el año 2011. En el mismo periodo las atenciones preventivas a gestantes sumaron 52,008, lo que representa un 67% de lo brindado en el 2011.
Igualmente se está poniendo énfasis en las atenciones en el primer nivel de atención, de modo que entre enero y julio de 2012, casi el 82% de las atenciones en el régimen subsidiado se brindaron en los puestos de salud y centros maternos. En el régimen semicontributivo gran parte de las atenciones también corresponden al primer nivel. (Ver cuadros adjuntos)
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En los siguientes cuadros se aprecian el financiamiento de las atenciones recuperativas más frecuentes en la UDR Lima Este, que supera los 4 millones 950 mil nuevos soles.
Atenciones Recuperativas Regímenes Subsidiado y SemicontributivoEnero - Julio 2012, UDR Lima Este
Fuente: Base de datos SIS
Servicios Atenciones % Valor Bruto
Consulta externa 248,339 95.06 263,156.81
Atención de parto vaginal 5,959 2.28 670,552.92
Internamiento en EESS sin intervención quirúrgica
2,492 0.95 559,482.54
Cesárea 1,637 0.63 486,282.88
Internamiento con intervención quirúrgica mayor
1,456 0.56 436,652.54
Internamiento de RN con patología no quirúrgica
800 0.31 58,939.72
Internamiento en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
12 0.00 43,664.04
Internamiento con intervención quirúrgica menor
349 0.13 44,940.78
Intervención médico-quirúrgica ambulatoria 194 0.07 18,087.76
TOTAL: 261,238 100.00 4'950,170
Atenciones Recuperativas Regímenes Subsidiado y SemicontributivoEnero - Diciembre 2011, UDR Lima Este
Fuente: Base de datos SIS
Servicios Atenciones % Valor Bruto
Consulta externa 331,210 94.38 3'266,295.72
Atención de parto vaginal 10,071 2.87 1'061,155.20
Cesárea 2,714 0.77 660,136.21
Internamiento en EESS sin intervención quirúrgica 3,200 0.91 1'822,248.66
Internamiento con intervención quirúrgica mayor 1,978 0.56 550,671.38
Internamiento con intervención quirúrgica menor 629 0.18 98,537.64
Internamiento del RN con patología no quirúrgica 831 0.24 62,931.17
Intervención médico-quirúrgica ambulatoria 266 0.08 20,813.51
Internamiento en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) 15 0.00 13,795.91
TOTAL: 350,914 100.00 7'556,585.40
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Afiliaciones Vigentes por Componentes - Julio 2012UDR Lima Norte
Cobertura UDR Lima Norte - Julio de 2012
Componente Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio
Subsidiado LPIS 58,597 66,897 75,058 87,976 104,608 124,093 143,015
Independiente 170 175 106 112 109 127 136
Semisubsidiado 12,078 12,083 3,759 3,709 3,626 1,570 1,519
Mypes 127 127 272 297 308 96 97
Subsidiado 342,294 342,300 278,839 259,091 233,754 213,590 189,699
Total por mes 413,266 421,582 358,034 351,185 342,405 339,476 344,436
Hasta el mes de julio de 2012, tomando como base la población total proyectada al 30/06/2012 del Directorio Nacional de Municipalidades Provinciales, Distritales y de Centros Poblados de 2012 del INEI, la UDR Lima Norte tiene una cobertura de 36.60% (Ver cuadro adjunto)
Entre enero y julio de 2012 se han registrado un total de 469,765 atenciones en los establecimientos de salud que prestan servicios a la UDR Lima Norte (Ver siguiente cuadro)
UE Unidad Ejecutora Afiliados Población %
1285 Región Lima - Dirección de Salud III Lima Norte 8,534 14,669 58.18
1286Región Lima - Hospital Huacho-Huaura- Oyón y Servicios Básicos de Salud
63,675 235,405 27.05
1287Región Lima - Servicios Básicos de Salud Cañete-Yauyos
74,645 196,327 38.02
1289Región Lima - Hospital Barranca-Cajatambo y Servicios Básicos de Salud
62,100 151,355 41.03
1290Región Lima - Hospital Chancay Servicios Básicos de Salud
10,163 57,692 17.62
1291Región Lima - Servicios Básicos de Salud Chilca-Mala
22,816 54,392 41.95
1292Región Lima - Hospital Huaral y Servicios Básicos de Salud
55,673 124,717 44.64
1404 Región Lima - Red de Huarochiri 36,830 79,177 46.52
334,436 913,734 36.60
Lima Norte. La Unidad Desconcentrada Regional Lima Norte abarca las provincias de Barranca Supe, Huaura – Huacho, Chancay - Huaral, Cañete - Yauyos, Chilca – Mala y Huarochirí - Matucana, y cuenta con 9 Unidades Ejecutoras con 315 establecimientos de salud, dentro de los que se encuentran cinco hospitales nivel II-2 y dos Hospitales nivel II-1.
Hasta julio de 2012 esta UDR ha logrado 143,015 afiliaciones al Seguro Subsidiado/LPIS, 189,669 al Seguro Subsidiado, 136 afiliaciones al SIS Independiente, 1,519 al Seguro Semisubsidiado y 97 al Seguro MYPES.
Fuente: UDR Lima Norte
Fuente: UDR Lima Norte
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Lima Sur. La UDR Lima sur abarca la jurisdicción de la Dirección de Salud II Lima Sur, que incluye 3 Redes de Servicios de Salud: Barranco-Chorrillos-Surco, San Juan de Miraflores-Villa María del Triunfo, Villa El Salvador-Lurín-Pachacámac-Pucusana, con 112 establecimientos de salud que cubren 13 distritos de Lima con una población estimada de 2´ 145,975 habitantes.
Durante el año 2011 se implementó en los 13 distritos de la zona sur de Lima (además de los citados, San Bartolo, Punta negra, Punta Hermosa y Santa María del Mar) el proceso de Aseguramiento Universal en Salud, lo que significó la incorporación de la población aún no afiliada al esquema subsidiado o al régimen semicontributivo, según corresponda, en base a la calificación otorgada por el Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH) del Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social (MIDIS).
Considerando las cifras del INEI del año 2009, el total de pobres de esta jurisdicción es de 409,877 personas, siendo los distritos de mayor pobreza Pachacámac, Lurín, Pucusana y Villa El Salvador. Al 31 de julio del 2012 el SIS logró afiliar a 351,399 personas
Atenciones Brindadas UDR Lima Norte - Enero a Julio de 2012
Cód. Nombre Ejecutora Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Totales
1285 Región Lima - Dirección de Salud III Lima Norte 2,228 1,833 1,890 1,507 3,528 5,066 1,128 17,180
1286Región Lima - Hospital Huacho-Huaura- Oyón y Servicios Básicos DE S.
12,428 11,441 12,990 12,882 14,615 16,030 18,663 99,049
1287Región Lima - Servicios Básicos de Salud Cañete-Yauyos
10,842 11,699 13,161 10,074 13,704 18,243 18,137 95,860
1288 Región Lima - Hospital de Apoyo Rezola 1,072 885 1,287 1,529 1,965 2,440 2,307 11,485
1289Región Lima - Hospital Barranca-Cajatambo y Servicios Básicos DE S.
15,218 13,003 13,613 9,232 16,363 18,854 15,761 102,044
1290Región Lima - Hospital Chancay Servicios Básicos de Salud
2,650 4,002 3,259 2,146 3,969 2,256 3,073 21,355
1291Region Lima - Servicios Básicos de Salud Chilca-Mala
5,097 5,553 5,937 4,549 6,464 6,295 7,492 41,387
1292Región Lima - Hospital Huaral y Servicios Básicos de Salud
6,472 3,140 7,502 6,864 8,564 10,864 7,665 51,071
1404 Región Lima - Red de Salud Huarochiri 3,931 4,040 4,561 4,132 5,191 3,829 4,650 30,334
59,938 55,596 64,200 52,915 74,363 83,877 78,876 469,765
en situación de pobreza de esta zona de la capital, de modo que nuestra cobertura a la población objetivo alcanza el 85.73% a nivel de la zona sur de Lima. (Ver Cuadro 01)
También es destacable que del total de prestaciones realizadas entre enero y julio del 2012, el 32% corresponde a atenciones preventivas (109,557 atenciones), mientras que las atenciones recuperativas representan el 67.83% de las prestaciones (231,037) (Ver Cuadro 02)
Fuente: UDR Lima Norte
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Fuente: Estadísticas SIS, Año 2012: "Número de Asegurados SIS a marzo 2012, por grupo de edad y por distrito de residencia", actualización a Julio 2012 Cifras de pobreza de INEI, año 2009
DistritoPoblación Estimada
% Pobreza
2009
N° de población
pobre
Afiliaciones SIS 2012
acumulado
Cobertura de afiliaciones
2012
Red de Salud Barranco - Chorrillos - Surco
673,722 66,634 61,463 92.24%
Barranco 31,959 5.3 1,694 3,788 223.64%
Chorrillos 314,835 17.2 54,152 47,135 87.04%
Santiago de Surco 326,928 3.3 10,789 10,540 97.70%
Red de Salud Villa El Salvador - Lurín - Pachacámac - Pucusana
652,298 175,741 149,043 84.81%
Lurín 76,874 30.2 23,216 12,467 53.70%
Pachacámac 102,691 32.9 33,785 28,332 83.86%
Pucusana 14,403 26.7 3,846 4,201 109.24%
Punta Hermosa 6,935 7.4 513 951 185.31%
Punta Negra 6,878 9.5 653 1,886 288.64%
San Bartolo 7,008 9.7 680 2,166 318.63%
Santa María del Mar 1,220 4 49 123 252.05%
Villa El Salvador 436,289 25.9 112,999 98,917 87.54%
Red de Salud San Juan de Miraflores - Villa María del Triunfo
819,955 167,502 140,893 84.11%
San Juan de Miraflores 393,493 19.7 77,518 63,704 82.18%
Villa María del Triunfo 426,462 21.1 89,983 77,189 85.78%
Total de Población Pobre 409,877 351,399 85.73%
DISA II Lima Sur 2'145,975
Población Estimada por Distrito - DISA II Lima Sur - Año 2012
Cuadro N°1
Fuente: Base de Datos UDR Lima Sur, Julio 2011-Julio 2012
Atenciones Brindadas según Unidad Ejecutora, Periodo Julio 2011 - JULIO 2012, UDR Lima Sur
Cuadro N°2
Lima Ciudad. La Unidad Desconcentrada Regional Lima Ciudad tiene como su ámbito de influencia 22 distritos de la capital: Lima Cercado, Breña, Jesús María, La Victoria, Lince, Magdalena, Miraflores, Pueblo Libre, San Borja, San Isidro, San Luis, San Miguel, Surquillo, Rímac, Los Olivos, Puente Piedra, Carabayllo, Santa Rosa, San Martín de Porres, independencia, Ancón y Comas, abarcando una población de más de 3 millones 785 mil personas.
Hasta el cierre del II trimestre del año 2012 en esta jurisdicción se han logrado 488,638 afiliaciones en el marco del Aseguramiento Universal en Salud y se han afiliado a 8,236 personas en el régimen semicontributivo.
Entre enero y junio se han brindado 485,610 atenciones y las 9 prestaciones más frecuentes y que representan el 90.61%
de las atenciones financiadas son: consulta externa con el 58.08%, atención prenatal con 10.22%, control y crecimiento del niño con 6.59%, salud reproductiva con 3.85%, obturación y curación dental simple con 3.04%, salud bucal con 2.84%, obturación y curación dental compuesta con 2.45%, examen de laboratorio a la gestante con el 1.79% y extracción dental con 1.73%.
También se han brindado 150,029 prestaciones preventivas y 11,461 prestaciones recuperativas a las gestantes, así como 80,708 atenciones recuperativas a menores de 5 años.
Los establecimientos de salud de esta jurisdicción son 128 centros y puestos de salud y 10 hospitales, los cuales se encuentran agrupados en 13 microrredes y éstas a su vez en cuatro redes de salud.
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Tipo de Atención
Unidad Ejecutora
Jul-Dic 2011 Ene-Jul 2012
Preventiva Recuperativa Total Preventiva Recuperativa Total
N° % N° % N° % N° % N° % N° %
1154 Red de Salud Barranco - Chorrillos - Surco
19,226 35.92 34,296 64.08 53,522 22.00 23,073 34.21 44,370 65.79 67,443 19.80
1155 Red de Salud San Juan de Miraflores - Villa María del Triunfo
26,105 30.19 60,366 69.81 86,471 35.55 41,820 32.57 86,579 67.43 128,399 37.70
1156 Red de Salud Villa El Salvador - Lurín - Pachacámac - Pucusana
29,800 28.86 73,447 71.14 103,247 42.45 44,664 30.86 100,088 69.14 144,752 42.50
TOTAL75,131 100 168,109 100 243,24 100 109,557 100 231,037 100 340,594 100
30.89 69.11 100 32.17 67.83 100
N°
%
Fuente: UDR Ancash
Atenciones Preventivas UDR Ancash - Enero - Julio 2012
Ayacucho. Según el mapa de pobreza a nivel nacional (Censo Nacional 2007) esta región cobija en su mayoría a población pobre y de extrema pobreza y se ubica en el quintil más pobre. El 29% de la población no cuenta con agua potable, el 38% no tiene desagüe, la tasa de analfabetismo en mujeres alcanza 29% y la población infantil (0-12 años) representa el 32% de sus habitantes.
Revertir esta situación requiere acciones complementarias para mejorar la situación de los más pobres. A ello obedece la implementación del aseguramiento universal en salud a cargo del SIS, que a través de su Unidad Desconcentrada Regional Ayacucho financia unas 100 mil atenciones mensuales por intermedio de los establecimientos de salud de la DIRESA Ayacucho, entre ellos 1 hospital regional, 7 Hospitales de Apoyo, 41
Unidad Ejecutora Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Total
Salud Recuay Carhuaz 26,707 26,097 33,457 30,424 41,713 43,046 42,902 244,346
Salud Huaraz 957 425 816 559 941 714 1068 5480
Salud Eleazar Guzmán Barrón
2,344 1,430 1,737 1,851 2,709 1,982 2,172 14,225
Salud La Caleta 18,238 15,055 18,203 17,123 23,119 23,659 25,842 141,239
Salud Caraz 17,955 15,512 17,283 15,099 19,570 19,108 26,018 130,545
Salud Pomabamba 18,015 16,618 26,890 22,645 24,251 26,215 36,768 171,402
Salud Huari 9,905 10,872 9,205 12,035 16,141 21,533 26,429 106,120
Red de Salud Pacífico Sur 16,295 12,896 15,093 15,708 18,903 20,063 20,478 119,436
Total 110,416 98,905 122,684 115,444 147,347 156,320 181,677 932,793
3.4.2 Avances en regiones
Las Unidades Desconcentrada Regionales han alcanzado importantes logros en el periodo julio 2011 – julio 2012, lo que evidencia que estamos cumpliendo el objetivo de llevar salud a las poblaciones más alejadas y de zonas de menores ingresos económicos, como lo muestran los resultados de algunas de nuestras Unidades Desconcentradas Regionales.
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Ancash. En esta región, además del incremento de las afiliaciones, se está poniendo énfasis en las atenciones de carácter preventivo a favor de los asegurados. Esto se aprecia como respuesta al seguimiento permanente a los establecimientos de salud por la UDR Ancash. (Ver cuadro adjunto)
Centros de Salud y 321 Puestos de Salud.
La UDR Ayacucho muestra un incremento de producción y entrega de servicios de salud por todos los prestadores, así como mejora de los sistemas de evaluación, supervisión y monitoreo de afiliaciones y prestaciones, además de la incorporación de nuevos mecanismos de control de filtraciones.
Hasta julio de 2012 el total de asegurados en la región Ayacucho alcanzó las 628,569 personas y la cobertura se sitúa en 88.69%. Se ha implementado el Modelo de Atención Integral de Salud regional (MAIS) para disminuir los índices de mortalidad materna perinatal y existe un Plan Articulado de Intervención Multisectorial y una coordinación permanente con el Gobierno regional con el fin de viabilizar la Estrategia CRECER Wari.
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Fuente: OGTI - SIS CentralObservación: Aseg A 03-2012: Data SIS Central actualizado a marzo 2012 Aseg 04-07/12: Data abril, mayo, junio y julio 2012 - Reporte AUS - SIASIS Contratos Baja: Contratos de baja por OGTI SIS Central de abril a julio 2012
SIS Ayacucho: Asegurados Totales por Provincia y Quintiles - Julio 2012
Bagua, Amazonas. La UDR Bagua tiene en su jurisdicción las tres provincias de la zona norte de la región Amazonas (Bagua, Utcubamba y Condocanqui) y cuenta con cuatro unidades ejecutoras y 252 establecimientos de salud.
A julio de 2012 se ha asegurado al 80.41% de la población objetivo de esta zona del país, que incluye los distritos de mayor pobreza y pobreza extrema, donde se ha logrado afiliar al 52% de habitantes del Quintil I (extrema pobreza).
Quintil Departamento Provincia PoblaciónAseg. a
03-2012Aseg.
04-07/12Contratos
BajaAseg. Total Cobertura
1 Ayacucho Cangallo 26,904 29,193 3,568 2,162 30,599 113.73%
2 Ayacucho Cangallo 7,998 9,077 873 847 9,103 113.82%
1 Ayacucho Huamanga 66,599 77,290 14,394 9,472 82,212 123.44%
2 Ayacucho Huamanga 54,537 36,062 5,556 1,952 39,666 72.73%
3 Ayacucho Huamanga 116,334 49,806 10,051 2,553 57,304 49.26%
1 Ayacucho Huanca Sancos 7,081 7,282 1,390 901 7,771 109.74%
2 Ayacucho Huanca Sancos 3,539 2,237 962 310 2,889 81.63%
1 Ayacucho Huanta 48,073 49,487 5,104 5,160 49,431 102.82%
2 Ayacucho Huanta 45,287 44,365 4,260 4,200 44,425 98.10%
1 Ayacucho La Mar 84,177 87,994 10,213 5,521 92,686 110.11%
1 Ayacucho Lucanas 34,548 30,476 4,614 2,989 32,101 92.92%
2 Ayacucho Lucanas 30,866 16,936 4,886 2,338 19,484 63.12%
1 Ayacucho Parinacochas 8,433 8,224 1,145 636 8,733 103.56%
2 Ayacucho Parinacochas 21,574 11,073 2,807 891 12,989 60.21%
1 Ayacucho Paucar del Sara Sara 3,039 2,820 635 254 3,201 105.33%
2 Ayacucho Paucar del Sara Sara 7,973 5,072 878 340 5,610 70.36%
1 Ayacucho Sucre 9,310 9,472 1,459 1,119 9,812 105.39%
2 Ayacucho Sucre 3,285 1,860 494 282 2,072 63.07%
1 Ayacucho VIctor Fajardo 16,500 16,590 1,982 1,268 17,304 104.87%
2 Ayacucho VIctor Fajardo 8,912 5,678 965 676 5,967 66.95%
1 Ayacucho VilcaHuamán 23,600 23,520 2,293 1,712 24,101 102.12%
Total 628,569 524,514 78,529 45,583 557,460 88.69%
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Fuente: UDR Bagua
Afiliaciones Según Quintiles de Pobreza UDR Bagua, Julio 2012
En el periodo julio 2011 – julio 2012 en esta jurisdicción se brindaron 583,233 prestaciones de salud, el 65% de las cuales corresponden a prestaciones recuperativad, el 35% a atenciones preventivas y el 0.5% a atenciones de rehabilitación. También se atendió gratuitamente 2,319 partos vaginales y 577 cesáreas.
Los servicios con más demanda en esta zona son consulta externa, control de crecimiento y desarrollo en menores de 4 años, atención prenatal, atención por emergencia y estimulación temprana. Igualmente se brindaron beneficios como asistencia por sepelios por un total de 279 mil 270 nuevos soles.
Quintiles de pobreza % de Afiliación
Quintil 1 52%
Quintil 2 40%
Quintil 3 8%
Total 100%
Cutervo, Cajamarca: La UDR Cutervo, en Cajamarca, ha logrado en el periodo julio 2011 - julio 2012 asegurar al 80 % de la población de dicha jurisdicción que no cuenta con un seguro de salud. Paralelamente viene brindando charlas dirigidas a los asegurados a fin de que conozcan y hagan valer sus derechos y también sus deberes.
Del mismo modo, a fin de garantizar una óptima atención a nuestros afiliados en los establecimientos de salud se está cumpliendo con la ejecución del 100% de las supervisiones planificadas y además se ha resuelto el 95% de las consultas y quejas que han llegado a las oficinas de la UDR Cutervo.
Jaén: En el periodo julio 2011-julio 2012 la UDR Jaén efectuó 120,147 afiliaciones, el 33% de las cuales corresponde al grupo etáreo 0-11 años, el 14.8% es del grupo 12-17 años, el 19.9% de 18-29 años, el 25.3% de 30-59 años y el 6.2% a mayores de 59 años.
El 54.5% de los asegurados son pobladores de los distritos que corresponden al Quintil I y Quintil II, es decir habitantes en situación de pobreza y pobreza extrema. En el mismo periodo el SIS financió 636,738 atenciones, el 60.1% de
Atenciones Según Quintiles de Pobreza UDR Jaén Julio 2011 - Julio 2012
las cuales fueron cubiertas en su totalidad y se otorgó a la población en pobreza extrema (Quintil I). Para financiar el total de prestaciones se destinó S/. 5´259,841.
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Fuente: Base de Datos SIS
Fuente: BD SIS
Fuente: BD SIS
Avances UDR Piura I, Año 2011
Total de Afiliaciones por Unidad Ejecutora al Año 2011 - UDR Piura I
Piura. En esta región se cuenta con dos UDR, Piura I y Piura II, la primero de las cuales tiene en su jurisdicción de intervención a distritos comprendidos en el aseguramiento universal en salud. La UDR Piura I ya aseguró
Conceptos 2011 - Piura I
Asegurados 566,787
Asegurados en Zona AUS 113,991
Atenciones 874,468
Gasto por Asegurado S/. 14.05
Atención/Asegurado 1.54
Transferencias S/. 7'963,825.47
Afiliaciones por Componente (Trimestre III)-
UDR
Quintiles de PobrezaSubsidiado al año 2011
Piura I
REGIÓN TOTALQUINTIL 1 QUINTIL 2 QUINTIL 3 QUINTIL 4 QUINTIL 5
Más pobre Menos pobre
PIURA I 566,787 232,968 187,302 47,200 99,316 0
Unidad Ejecutora / Grupo Etáreo TOTAL
Grupos de edad
(0-4 años
(5-19 años)
(20-59 años)
(60 años y más)
Semi subsidia-
do
Total Piura I 566,787 99,799 167,111 186,905 29,748 1,609
0899 Región Piura - Salud Piura 388,833 69,849 112,624 124,469 16,897 1,270
1026Región Piura - Salud Morropón- Chulucanas
151,057 25,946 47,700 51,312 10,360 42
1116Región Piura - Hospital de Apoyo I Chulucanas
20,147 2,826 5,311 8,514 1,708 54
1306 Hospital de Apoyo I Santa Rosa 6,750 1,178 1,476 2,610 783 243
a 566,787 personas, de una población total de 1 millón 22 mil 639 habitantes, con lo que ha logrado una cobertura de 55.42%. Esta región muestra los siguientes avances:
Lambayeque. En el periodo julio 2011 – julio 2012 la UDR Lambayeque alcanzó 95,834 afiliaciones, de las cuales 487 pertenecen al régimen semisubsidiado. En el mismo tiempo se logró financiar 733,931 atenciones a favor de estos asegurados.
Con la finalidad de ampliar las afiliaciones la UDR Lambayeque está poniendo énfasis en las labores de promoción y difusión del aseguramiento universal en salud, mediante campañas informativas y acciones de prensa.
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Fuente: UDR San Martín
Fuente: BD mensual OIE/SIS
Fuente: BD mensual OIE/SIS
San Martín: La UDR San Martín ha logrado importantes avances en el periodo julio 2011 – julio 2012, totalizando 572,194 afiliaciones en el régimen gratuito, de las cuales 4,791 corresponden al régimen semisubsidiado. (Ver Cuadro 01)
A pesar de algunos problemas enfrentados (huelga en meses de abril, mayo y junio) se continuó con el proceso de las afiliaciones de los potenciales asegurados, tanto en los componentes subsidiado y semisubsidiado. (Cuadro 04)
En este mismo periodo las atenciones en la Región San Martín sumaron 1 millón 217 mil 50, para lo cual se canalizaron transferencias a las cinco unidades ejecutoras de salud de esta zona por un total de 11 millones 374 mil 102 nuevos soles (Ver Cuadro 02). El total de partos fue de 11,807(Ver cuadro 03).
Afiliados al SIS Según Tipo de Seguro UDR San Martína Julio de 2012
Atenciones UDR San Martín Julio 2011 a Julio 2012
Atenciones de Partos Julio 2011 A Julio 2012 UDR San Martín
Cuadro 01
Cuadro 02
Cuadro 03
Región Tipo de seguro Totales por tipo de seguro
San Martín Subsidiados - validados SISFOH 358,502
San Martín Subsidiados - LPIS 208,901
San Martín Semisubsidiado 3,433
San Martín Independiente 1,358
Total General 572,194
Unidad Ejecutora Nombre UE Atenciones
0930 0930-Salud San Martín 345,164
1058 1058-Salud Alto Mayo 476,867
1059 1059-Salud Huallaga Central 276,730
1060 1060-Salud Alto Huallaga 84,987
1400 1060-Hospital II-2 Tarapoto 16,651
Total General: 1'217,050
N° Servicios Nombre de Servicio Total
1 054 Atención de parto vaginal 10,019
2 055 Cesárea 1,788
Total General 11,807
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Adicionalmente, la UDR San Martín ha realizado capacitaciones sobre cobertura de las prestaciones, procesos, normatividad SIS y supervisión médica electrónica al personal de los establecimientos de salud de las cinco Unidades Ejecutoras en forma periódica en los años 2011 y 2012.
Desde junio de 2011 se comenzó las reafiliaciones de nuestros asegurados del componente subsidiado y del semisubsidiado, y se continuó con la afiliación de nuevos beneficiarios, teniendo en cuenta que deben contar con su DNI y estar calificados por el SISFOH para poder acceder a cualquier de dichos regímenes de aseguramiento.
Afiliaciones UDR San Martín por Unidad Ejecutora Enero - Julio 2012
Cuadro 04
Año UE Nombre UE - Afiliaciones
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio
2012 0930 Salud San Martín 5,867 6,434 8,167 2,995 2,978 3,206 8,868
2012 1058 Salud Alto Mayo 7,883 7,414 8,172 4,798 5,954 6,759 9,694
2012 1059 Salud Huallaga Central 8,161 5,949 6,541 1,497 569 1,293 4,785
2012 1060 Salud Alto Huallaga 4,125 2,652 3,675 1,186 1,081 1,424 1,864
2012 1400 Hospital II-2 Tarapoto 32 102 147 12 25 18 185
Total General 26,068 22,551 26,702 10,488 10,607 12,700 25,396
3.5 Promoción y Difusión del Aseguramiento en Salud
La incorporación de un mayor número de asegurados así como el pleno ejercicio de los derechos de aquellos que ya se encuentran afiliados, requiere un permanente trabajo de promoción y difusión de los beneficios y alcances del aseguramiento universal en salud.
El SIS promueve entre la población en general la noción de la importancia de contar con un seguro de salud que brinde el soporte económico que ayude a las familias hacer frente cuando uno de sus miembros tenga problemas de salud. Asimismo, promueve entre los asegurados los derechos en salud que éstos tienen por el hecho de estar afiliados.
Con esa finalidad se realizan campañas de difusión vinculadas a las de afiliación para dar a conocer cada uno de los derechos de los asegurados, así como las responsabilidades que les competen.
Fuente: BD mensual OIE/SIS
4.1 EL SIS Y LA COOPERACIÓN INTERNACIONAL
CAPÍTULO IV
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Los recursos en general que nuestro país destina al área de la salud se ven fortalecidos con la cooperación internacional, que es una importante fuente de ayuda financiera y técnica. En este contexto el Seguro Integral de Salud mantiene buenos vínculos con los gobiernos de países amigos, a través de los cuales recibe cooperación financiera para el cumplimiento de diversos objetivos en el marco del aseguramiento universal en salud.
Si entendemos la Cooperación como la operación en conjunto para un mismo fin, la Cooperación Internacional comprende las actividades realizadas conjunta y coordinadamente por dos o más Estados y/o por éstos y las organizaciones internacionales cualquiera que sea su ámbito u objetivo.
Para recibir recursos de la cooperación internacional, las entidades como el SIS ingresan en largos procesos de negociación, tras lo cual empiezan los desembolsos, siempre condicionados al cumplimiento previo de requisitos.
La Agencia Peruana de Cooperación Internacional (APCI) es el ente rector de la cooperación técnica internacional y tiene la responsabilidad de conducir, programar, organizar, priorizar y supervisar la cooperación internacional no reembolsable, que se gestiona a través del Estado y que proviene de fuentes del exterior de carácter público y/o privado, en función de la política nacional de desarrollo.
Existen normas legales y convencionales
que regulan la cooperación técnica internacional y es un requisito básico que los proyectos a ser financiados deben tener un determinado nivel de rentabilidad social y los resultados deben ser sostenibles. En los últimos años la cooperación internacional ha estado orientada principalmente a áreas como el fortalecimiento de las capacidades del capital humano, la reducción de los niveles de desnutrición infantil y la afiliación temprana al Seguro Integral de Salud.
4.1.1 Aporte del BID para capital humano
En el marco del Proyecto “Apoyo al Programa de Reformas de los Sectores Sociales”, el Perú suscribe un Contrato de Préstamo con el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), en el cual el SIS fue designado como subejecutor del Componente “Fortalecimiento de la acumulación de capital humano del lado de la oferta”.
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Este componente comprende actividades orientadas a la reforma y fortalecimiento institucional del SIS como entidad aseguradora en salud de la población en pobreza y pobreza extrema, incluyendo a los beneficiarios del Programa Juntos.
El monto asignado es de US$ 820,000 a ejecutarse en tres años y será empleado en cuatro actividades principales, las dos primeras orientadas al mejoramiento de los procesos críticos del SIS como son:
1 Rediseño de las bases de datos del SIS.
2 El sistema de atención al usuario.
3 El estudio actuarial del SIS. Este aspecto comprende la elaboración del estudio para el cálculo del costo total de la prima de atención del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, con vigencia en todo el país al haberse dejado sin efecto el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias.
4 Adquisición de servidores.
4.1.2 Alto a la desnutrición Infantil
Los esfuerzos del Estado peruano para reducir la Desnutrición Crónica Infantil (DCI) se han visto reforzados con la cooperación de EUROPAN, un programa de apoyo presupuestario al Perú aprobado por la Comisión Europea.
En el caso del Seguro Integral de Salud, el monto de la donación es de S/. 15´000,000 y está orientado inicialmente a las regiones con tasas de DCI superior al promedio nacional: Apurímac, Ayacucho y Huancavelica.
Posteriormente se incluyó a las regiones Amazonas, Cajamarca y Huánuco, en el marco del Convenio “Apoyo presupuestario
a los Programas presupuestales estratégicos”, suscrito entre el Ministerio de Economía y Finanzas y el SIS, el mismo que está destinado a financiar la intervención denominada “Cierre de Brechas en Productos Priorizados del Programa Estratégico Nutricional”.
Su ejecución está vinculada al Presupuesto por Resultados, es decir la recepción periódica de fondos de acuerdo al cumplimiento de metas. Así, los indicadores de cumplimiento, supeditados a desembolso de los recursos, son:
• La proporción de niños/niñas menores de 36 meses afiliados al SIS.
• La proporción de niños/niñas igual o mayor a 8 días y menores de 12 meses afiliados al SIS con atenciones de CRED completo para su edad.
De acuerdo al Programa Articulado Nutricional, la desnutrición crónica en niños menores de cinco años se reduciría sustancialmente si se lograra ampliar la cobertura y mejorar la atención para los servicios del Crecimiento y Desarrollo (CRED).
El objetivo detrás de ese propósito es convertir los 13 controles del primer año de vida del niño o la niña (2 del recién nacido y 11 mensuales), en una oportunidad para exponer a madres o cuidadoras de niños menores de 12 meses a conocimientos y habilidades que promuevan de manera eficaz la adopción de comportamientos saludables clave, como lavado de manos con agua y jabón, lactancia materna exclusiva, adecuada alimentación complementaria, vacunación oportuna, etc.
Ello será posible vía el acceso a los servicios de salud a través del SIS, por lo que es preciso facilitar el acceso a la población más vulnerable.
Promover la adopción de comportamientos saludables
4.1.3 Afiliación Temprana al SIS
El Perú, a través del Ministerio de Economía y Finanzas, suscribió el 2011 con el Banco Mundial el convenio de Cierre de Brechas en Productos Priorizados del Programa
Estratégico Nutricional por un monto total de US$ 25´000,000.
De ese total le correspondió al SIS US$ 4´800,000 para su participación en el componente “Fortalecimiento de la capacidad para influir en los resultados nutricionales mediante la mejora de la capacidad de programación presupuestaria y el seguimiento de resultados de actividades seleccionadas por el PAN”, en las regiones de Amazonas, Cajamarca y Huánuco.
Por las características de su accionar le concierne al SIS el desarrollo de los subcomponentes:
• Afiliación temprana al SIS.
• Verificación de la información CRED. Para la afiliación temprana al SIS se han
previsto actividades como:
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Presupuesto Total € 13'500,0
1 Extensión del aseguramiento en salud en las regiones de pobreza y pobreza extrema. € 600,000
2Ampliación de la cobertura de beneficios, de acuerdo al perfil demográfico y epidemiológico de la población.
€ 1'250,000
3Reforzamiento de la calidad de la atención mediante la introducción de garantías en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
€ 2'492,418
4 Fortalecimiento del Seguro Integral de Salud en el marco del AUS. € 7'077,262
5 Reserva presupuestaria. € 67,500
6 Gastos generales. € 2'012,820
• Optimización del proceso de afiliación, registro e intercambio de información de los afiliados SIS, que contribuya a su identificación, con prioridad en el segmento materno infantil.
• Promoción de la calidad de atención y acceso con equidad a los servicios de salud de la población objetivo.
• Impulso de la cultura de Aseguramiento en Salud, con el fin de garantizar el acceso al SIS de la población objetivo.
• Desarrollo del fortalecimiento institucional del SIS a fin de garantizar su operatividad y liderazgo.
• Registro, valoración y pago de prestaciones de salud preventivas y recuperativas.
Para el subcomponente de Verificación de la información CRED se tiene contemplada como actividad primaria:
• Evaluación de las atenciones CRED a los asegurados SIS.
4.1.4 Aseguramiento Universal
El gobierno de Bélgica mostró su compromiso con la voluntad del Estado peruano de extender el Aseguramiento Universal en Salud a través del SIS.
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Para tal efecto, desde finales del 2011 está en vigencia el “Programa de Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal en Salud”, para el apoyo técnico al SIS por € 20´000,000.
Dicho monto será repartido de la siguiente manera: Apoyo financiero o presupuestal € 6´500,000
Apoyo técnico € 13´500,000
En el segundo rubro se ha previsto los siguientes componentes y su respectiva asignación:
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El apoyo financiero y presupuestal con € 6´500,000 se destinarán a prestaciones de salud y el mecanismo para su desembolso ya fue establecido entre la Embajada de Bélgica, el MEF y el SIS.
Se definió que se hará a través del MEF y se enmarcará en la normativa de apoyo presupuestal que se viene trabajando con el país. Se incluyó al Seguro Integral de Salud como la entidad que liderará todo el proceso de planificación, ejecución y seguimiento del proyecto.
Con tal motivo se diseñarán indicadores que permitan un efectivo rastreo de los avances.
Apoyo financiero o presupuestal
El Documento Técnico Financiero (DTF) referido al citado programa fue suscrito en mayo del 2012 entre la Embajada de Bélgica, la Cooperación Técnica Belga, el APCI, el MINSA y el SIS, y en él se establece que la ejecución estará a cargo de la Dirección del Programa, un director nacional y un codirector belga, bajo la modalidad de cogestión.
5.1 Limitaciones Superadas5.2 Mirada al Futuro
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5.1 Limitaciones Superadas
La puesta en marcha del proceso de aseguramiento universal en salud impuso al SIS un conjunto de exigencias no solo para el cumplimiento de las metas de aseguramiento sino para ajustar su organización y sus mecanismos internos a fin de responder a los requerimientos de la universalidad del acceso a la salud, que es una de las reformas más notorias en el campo de la salud que ha tenido nuestro país en los últimos años.
Para afrontar esta nueva etapa nuestra institución tuvo que dejar de ser un asegurador público y pasar a ser una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS).
No se trató solo de un simple cambio de denominación sino de ajustes en nuestra estructura organizacional que se realizaron en el 2011 y que hoy nos está permitiendo cumplir con suficiencia las obligaciones que nos compete como Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud. Estos ajustes organizacionales están reflejados en nuestro Reglamento de Organización y Funciones (ROF).
Otro obstáculo ya superado es el retraso en las transferencias presupuestales a los establecimientos de salud para financiar las prestaciones brindadas a nuestros asegurados.
5.2 Mirada al futuro
Los avances logrados y las limitaciones superadas, especialmente en el periodo julio 2011-julio 2012, suponen para nosotros el inicio de un nuevo ciclo en el que también tenemos distintos desafíos que habrá que superar como parte del largo camino a transitar para llevar acceso a la salud a todos los peruanos, fundamentalmente para aquellos en situación de pobreza o pobreza extrema.
En este contexto, uno de nuestros primeros retos es equiparar los planes de beneficios de los asegurados en el régimen subsidiado con los del régimen semicontributivo, lo cual ayudará a disminuir las “filtraciones”, pues una persona que no es pobre no tendrá la necesidad de “infiltrarse” al régimen gratuito y
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correr el riesgo de ser depurado del sistema, puesto que tendrá los mismos beneficios pagando una módica suma mensual.
Actualmente estamos trabajando el equilibrio de los planes de beneficios y es probable que lo culminemos antes del término del año 2012. Esto va a significar lanzar un nuevo Plan de beneficios para el régimen semicontributivo.
Relacionado al reto anterior tenemos el desafío de depurar las “filtraciones”, es decir la separación de aquellos asegurados que sin ser pobres permanecen en el régimen subsidiado cuando lo que les corresponde es afiliarse en el esquema semicontributivo.
La segunda meta, de mediano plazo, es incorporar al proceso productivo de servicios a las instituciones privadas prestadoras de servicios de salud (clínicas y centros médicos), mediante la firma de convenios o contratos para que puedan brindar atenciones a los asegurados. De este modo se reforzarán las coordinaciones con los subsistemas públicos (Minsa, gobiernos regionales, EsSalud) y privados.
Un tercer desafío está relacionado a que el Seguro Integral de Salud mejore su rol financiador convirtiéndose en una administradora de un fondo de salud. Para ello, la actual función del SIS, de administradora de un presupuesto, debe migrar a una función de administradora de un fondo, que es sustancialmente distinta a la actual en que está sujeta a normativas que en muchos casos le impiden trabajar de forma más eficiente en cuanto al uso de los fondos de salud.
Este nuevo rol se verá repotenciado con el incremento de los recursos que administra
el SIS, que al cierre del año 2011 ascendió solo al 9% de todo el presupuesto asignado a salud y que para el 2013 se espera llegue a 18% o 20%.
Igualmente, debemos cerrar las brechas en las zonas de pobreza y pobreza extrema donde aún hay segmentos como las poblaciones dispersas a las que debemos incorporar a los beneficios del aseguramiento en salud.
Este empeño se verá favorecido con la implementación por el Ministerio de Salud de más de 700 establecimientos de salud estratégicos a nivel nacional, lo cual significa dotar de mayor equipamiento e infraestructura a los centros asistenciales de las zonas de mayor pobreza a fin de aumentar la oferta de servicios de salud.
Para ello también debemos trabajar directamente con los llamados CLAS (Comité Local de Administración de Salud), ya que existen en el país alrededor de 700 de ellos, que administran más de 2 mil establecimientos a nivel nacional, muchos de los cuales están ubicados en las zonas más pobres, donde
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84■ Ampliación de la cobertura de afiliación:
• Cierre de brechas de identificación DNI con énfasis en gestantes y menores de un año.• Mejoramiento normativo y operativo del SISFOH.• Implementación de mecanismos para ampliación de la afiliación al régimen contributivo.• Revisión de modalidades de afiliación y financiamiento del régimen semicontributivo.
■ Cobertura de beneficios y protección del asegurado:• Unificación y difusión del Plan de Beneficios para el aseguramiento público en el país.• Abordaje del financiamiento de enfermedades de alto costo con énfasis en el tratamiento de cáncer a través del FISSAL-SIS.• Implementación de redes funcionales de servicios de salud a nivel regional y local.
■ Gestión del financiamiento:• Reglamentación de la Ley de Financiamiento del AUS.• Generación de mecanismos para la compra de intercambio de servicios como IAFAS SIS, incluyendo atención itinerante y servicio de atención móvil de urgencias.• Determinación del costo total de la Prima de atención del PEAS
Desafíos del Aseguramiento Público en Salud
las barreras geográficas son un obstáculo que debemos superar para llegar a todos los peruanos.
Otro reto que se nos impone es crecer con las afiliaciones a nuestro régimen semicontributivo (SIS Independiente y SIS Microempresas), que se verá favorecido con la formalización del empleo y para lo cual requerimos definir estrategias más adecuadas que nos lleven a asegurar a más grupos poblacionales como los emprendedores independientes.
Finalmente, es un desafío superar esa percepción de que “el SIS está desfinanciado”,
nada más alejado de la realidad, pues el SIS no está desfinanciado y está cumpliendo con sus obligaciones e incluso, realiza transferencias de forma adelantada.
Conforme se incremente la oferta de servicios a nuestros asegurados iremos aumentando nuestros recursos.
En eso estamos trabajando y esperamos que el 2013 los recursos del SIS lleguen a duplicar el presupuesto actual (ascendente a 585 millones de nuevos soles) y se ubique en unos 900 millones de nuevos soles.
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DIRECTORIO DE FUNCIONARIOS DEL SIS
Jefe Institucional
DR. PEDRO FIDEL GRILLO ROJAS
JULIO SEGUNDO ACOSTA POLO
MARÍA GISELLA ANTONIOLI DELUCCHI
PATRICIA PAMELA PASTOR MANSILLA
HÉCTOR MIGUEL GARAVITO FARRO
LUIS FELIPE COCA SILVA
VÍCTOR GERMÁN CHÁVEZ BAHAMONDE
SARA LUZ HURTADO CRISTOBAL
IVÁN ALFREDO ZANETTI PEINADO
TERESA LEONOR SALAZAR ALLAIN
NILDA TERRONES VALERA
JULIO SEGUNDO ACOSTA POLO (E)
Jefe Adjunto
Jefe del Órgano de Control Institucional
Secretaria General
Asesor
Director General de la Oficina General deAdministración de Recursos
Director General de la Oficina General de Tecnología de la Información
Directora General de la Oficina General de Planeamiento, Presupuesto y Desarrollo Organizacional
Directora General de la Oficina General de Asesoría Jurídica
Gerenta de la Gerencia del Asegurado
Gerenta de la Gerencia de Riesgos y Evaluaciónde las Prestaciones
Gerente de la Gerencia de Negocios y Financiamiento
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OFICINAS DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD: REGIONES
RegionesRegión Dirección Teléfono
Amazonas Pasaje Daniel Alcides Carrión 105 (041) 478413
Ancash Av. Pedro Villón N° 756 Frente a la DIRESA Ancash (043) 428901
Apurímac (Abancay) Av. Abancay 104 (083) 323816
Chanka I (Andahuaylas) Av. Perú 428 – 2° piso (083) 422891
ArequipaUrb. Agricultura A-2, Distrito José Luis Bustamante y Rivero (Costado del Hospital Regional Honorio Delgado)
(054) 424455
AyacuchoJr. Los Claveles Mz. A, Lt. 28. Urb. Mariscal Cáceres - Huamanga
(066) 318580
Bagua (Amazonas) Jr. Alfonso Ugarte 189, 1er piso Plaza principal de Bagua. (041) 471746
Cajamarca Jr. La Esperanza 148, Altura Cdra. 11 del Jr. Cajamarca (076) 341396
Cutervo (Cajamarca) Jr. Santa Rosa 700, Esq. Santa Rosa y Ramón Castilla (076) 437330
Chota (Cajamarca) Jr. Anaximandro Vega 259, 2° piso – Chota (075) 351358
Jaén (Cajamarca)Calle Los Robles N° 209, Urb. San Juan – Sector Santa Bea-triz a 1 y ½ Cdra. de Av. Pakamuros, Hotel Las Palmeras
(076) 432087
Cusco Urb. Mariscal Gamarra, 1ra etapa, 19 D Psje. Kantus (084) 246369
Huancavelica Jr. O´Donovan 152 (067) 452811
Huánuco Jr. Hermilio Valdizán 979, 2° piso, Huánuco (062) 519597
Ica Calle Cardos L-10, San Isidro (056) 227300
Junín Jr. Libertad 655, distrito de El Tambo (064) 211633
La libertad Calle Pekín N° 426, Urb. San Salvador, Trujillo (044) 223467
Lambayeque Av. Salaverry 1878, 2° piso. Urb. 03 de Octubre, Chiclayo (074) 203408
LoretoCalle Bermúdez 1004, Distrito de San Román Provincia de Maynas, Iquitos
(065) 236254
Madre de Dios Av. León Velarde 423, 3er piso, Tambopata (082) 571684
Moquegua Pasaje Mariscal Nieto L-3, 1er piso, Urb. Santa Catalina (053) 461734
Pasco Jr. Agustín Gamarra 107 San Juan Pampa Cerro de Pasco (063) 423075
Piura I Calle Los Cardos 105 Urb. Miraflores 1ra. Etapa, Castilla (073) 342155
Piura IICalle Sucre 531, Interior 2, Esq. Sucre y transversal Tarapacá Sullana
(073) 503017
Puno Jr. José Antonio Encinas 170 (051) 363677
San Martín Jr. Grau 180, Tarapoto A ½ Cdra. de la Plaza de Armas (042) 523864
Tacna Calle Capricornio G-8 Agrupamiento Rosa Ara - Cercado (052) 243627
Tumbes Calle Mariano Melgar 242 Barrio El Recreo (072) 525970
Ucayali Jr. Coronel Portillo 627, 2° piso Pucallpa (061) 577918
Yurimaguas (Loreto)Jr. 15 de Agosto 715, 2° piso Moralillos, Yurimaguas Alto Amazonas
(065) 352020
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OFICINAS DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD: LIMA Y CALLAO
UDR Lima y CallaoUDR Dirección Tel[efono
Pueblo Libre Av. La Mar 1600 (01) 461 4413
Santa Anita Manuel C. de la Torre 1005-1009, Urb. Universal (01) 362 5568
Rímac Av. Felipe Arancibia N° 529-C (01) 381 0526
Barranco Av. Nicolás de Piérola 341 (01) 247 0747
San Miguel Pío XII 322, Altura Cdra. 4 Av. Faucett (01) 464 2443
Cercado de LimaCalle Santa Eduviges 495, Urb. Pando III Etapa (Frente a la Universidad Católica)
(01) 564 5269
IndependenciaC.C. Plaza Lima Norte, Centro MAC, Av. Tomás Valle con Panamericana Norte
San Miguel(Sede central) Calle Intisuyo N° 215, Urb. Maranga, Altura Metro de Av. La Marina)
(01) 627 3800
www.sis.gob.pe
Av. Carlos Gonzáles 212 Urb. Maranga - San Miguel Teléfonos 514-5555
Seguro Integral de Salud
