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INFORMACIÓN HOSPITALES PARTICIPANTES
1. Población de área asignada de hospitalización (Intervalo 0-10.000.000):……………….
2. Población área de referencia (Intervalo 0-10.000.000):……………….
3. Número de pacientes ingresados por todas las causas en 2008 (Intervalo 0-90.000):……………….
4. Número de camas totales (Intervalo 0-2.000):……………….
5. Número de camas de UCI médicas excluyendo pediátricas (Intervalo 0-250):……………….
6. Número de camas de UCI médico quirúrgicas (Intervalo 0-250):……………….
7. Número de camas de Intermedios (Intervalo 0-100):……………….
8. Número total de especialidades MIR disponibles (Intervalo 0-44):……………….
9. Índice de Case-mix en 2008 (Intervalo 0-44):……………….
10. Unidad de investigación SI NO
11. Tipo de hospital Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5
Grupo 1: Hospitales pequeños sin apenas dotación de ATM (aparatos de alta tecnología médica ) y case-mix inferior a 1. Menos de 200 médicos. –
Grupo 2: Este grupo contiene muchos hospitales. Menos de 500 camas, peso docente reducido aunque algunos tienen docencia MIR de hasta 8 especialidades distintas, pueden tener algún aparato de ATM y como máximo 2 servicios complejos. El índice de case-mix es superior a 1, con media cercana al 1,3. –
Grupo 3: Hospitales Medianos en torno a 500 camas (aunque con alta variabilidad), hasta 160 MIR y entre 100 y 500 médicos; atiende case-mix con cierta complejidad, 1,39 en promedio. – Grupo 4: Grupo de grandes hospitales, pero con menor homogeneidad que entre los del grupo anterior. Entre aproximadamente 500 y 1000 camas y entre 200 y 900 médicos equivalentes a tiempo completo (ETC). Con una media de 4 servicios complejos, se caracteriza por tener un case-mix promedio medio muy alto (1,84), y por la intensidad docente: todos los hospitales del grupo tienen al menos 25 especialidades MIR acreditadas (media de 30) y más de 100 MIR. –
Grupo 5: Hospitales muy grandes, con gran peso estructural y mucha actividad asistencial; más de 900 camas; más de 470 médicos y un número medio en torno a 300 MIR en 36 especialidades diferentes (mínimo 17). Muy avanzados tecnológicamente, con amplia cartera de servicios complejos (al menos 5 servicios complejos) y un case-mix medio de 1,618. Los grandes complejos entran en este grupo.
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12. ¿Existe en el servicio de urgencias un sistema de triaje o clasificación del paciente? SI NO
13. ¿Existe en el servicio de urgencias un sistema de triaje o clasificación específico para
Gripe? SI NO
14. ¿Existe un sistema centralizado de registro de pacientes con Gripe? SI NO
15. ¿Se derivan pacientes con Gripe que requieren ingreso a otros centros sanitarios?SI NO
16. Existe Grupo/Equipo de seguimiento nombrado ah hoc por la dirección del hospital para la Gripe A (N1H1)?
SI NO
17. ¿Existe un protocolo de manejo clínico para la Gripe?SI NO
18. ¿Existe un protocolo de indicación de toma de muestras para la Gripe?SI NO
19. ¿Se ha creado una unidad de hospitalización específica en UCI para la Gripe?SI NO
20. ¿Dispone el hospital de laboratorio para diagnóstico virológico? DETECCIÓN RÁPIDA DE ANTÍGENO
CULTIVO DE VIRUS
RTC PCR para Gripe Pandémica. Especificar protocolo RTC PCR:
- CDC
- Otros Especificar:……………………….
RT PCR Gripe estacional
- CDC
- Otros Especificar:……………………….
SEROLOGÍA GRIPAL
SEROLOGÍA GRIPE PANDÉMICA
NINGUNO. Especificar dónde lo realiza:…………………………………
21. Número de pacientes ingresados por Gripe “genérica” entre Mayo del 2008 y Mayo del 2009 (Intervalo 0-9.000):……………….
22. Número de casos en adultos enviados a laboratorio entre Junio- Octubre de 2009 para diagnóstico PCR (Intervalo 0-9.000):……………….- Número de casos PCR positivos:…………………………………..
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INFORMACIÓN CASOSCASOS POTENCIALMENTE ELEGIBLES. Todos los casos enviados al
laboratorio para confirmación con PCR
1. Número de caso en la aplicación:………………………………………………………
2. Fuente de la información. Se puede marcar más de una opción LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA
REGISTRO CENTRAL
SERVICIO ADMISIÓN CODIFICACIÓN
3. Número de Historia clínica:……………………………….
DATOS DE IDENTIFICACIÓN: PACIENTES
Número de Tarjeta sanitaria
Número de historia clínica
Tipo de documento de identificación
NIF:NIE:PASAPORTE:OTRO:NINGUNO:
Número de documento de identificación
Nombre y Apellidos (paciente)Domicilio
Código Postal- PoblaciónProvincia
Teléfono fijoTeléfono móvil
4. Diagnóstico microbiológico GRIPE ESTACIONAL GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA GRIPE A (H3N2) GRIPE B OTROS DIAGNÓSTICOS MICROBIOLÓGICOS Especificar:…………………………..NO DIAGNOSTICO DE GRIPE- Caso confirmado para estudio CIBERES: SI NO
Se debe considerar que es un caso confirmado cuando se haya contestado a las opciones Gripe A (H1N1) , Gripe A (H3N2) , Gripe B o Gripe estacional
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- ¿Se ha rellenado el consentimiento informado para el estudio CIBERES?SI (se habilita para continuar con el diligenciamiento de información demográfica) NO
A: INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA. Todos los casos enviados al laboratorio para confirmación con PCR
A1.- OTROS DATOS DE IDENTIFICACIÓN: PACIENTE
OTROS DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Fecha de nacimiento
País de nacimientoESPAÑA OTRO (Especificar):- Año de llegada a España…………...........
GéneroFEMENINO
MASCULINO
Etnia
GITANA
BLANCA
NEGRA
ASIÁTICA
AMERINDIO
ÁRABE O NORTEAFRICANO OTRA (Especificar):
Estado civil Soltero
Casado o vive con pareja
Viudo
Separado o divorciado A2.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN: HOSPITAL
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Responsable del Equipo Local
Responsable de la recogida de la información
NOTA IMPORTANTE
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La información requerida hasta aquí se refiere a TODOS los casos que ingresen con el diagnóstico de sospecha de Gripe y requieran ingreso a juicio del médico que atiende al paciente.
B: INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA. B1.- GENERALES
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1. Nivel de estudios:
No sabe leer ni escribir
Estudios primarios incompletos (pero sabe leer y escribir)
Estudios primarios completos (o EGB hasta 5º)
Primera etapa de educación secundaria
(graduado escolar, EGB hasta 8º, bachiller elemental, ESO 4º o similar)
Estudios de bachiller
(bachiller superior (BUP), bachiller plan nuevo, PREU O COUFP o similar)
FP de grado medio: oficial industrial, FPI, ciclos formativos de grado medio
FP de grado superior: maestro industrial, FPII, ciclos formativos de grado superior
Estudios universitarios medios
(diplomaturas, perito, ingeniería técnica, escuelas universitarias o similar)
Estudios universitarios superiores
(ingeniaría superior, licenciatura o similar)
Estudios universitarios de tercer ciclo (doctorado)
Otros (especificar)
2. Trabaja usted en la actualidad (Incluye tareas del hogar, baja maternal/paternal, baja por enfermedad leve) SI NO -Motivo por el que no trabaja: .....................................................................
3. Ocupación (Empleo actual o última que se ha desempeñado):
estoy jubilado
estoy en paro, con subsidio
estoy en paro, sin subsidio
estoy estudiando
incapacidad laboral
otros (especificar)
4. Situación laboral o de empleo actual
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Trabajador por cuenta propia sin asalariados
Trabajador por cuenta propia con menos de 10 asalariados
Trabajador por cuenta propia con 10 o más asalariados
Gerente de una empresa con 10 o más asalariados
Gerente de una empresa con menos de 10 asalariados
Capataz, supervisor o encargado
Otro asalariado
5. En caso de que no trabaje. ¿Cuál es la ocupación que desempeña la persona responsable del hogar?
jubilado
en paro, con subsidio
en paro, sin subsidio
estudiante
incapacidad laboral
otros (especificar)
6. ¿Cuál es la situación laboral o de empleo en esa ocupación?
Trabajador por cuenta propia sin asalariados
Trabajador por cuenta propia con menos de 10 asalariados
Trabajador por cuenta propia con 10 o más asalariados
Gerente de una empresa con 10 o más asalariados
Gerente de una empresa con menos de 10 asalariados
Capataz, supervisor o encargado
Otro asalariado
TRABAJADOR SANITARIO: SI NO - Médico
- Enfermera
- Auxiliar - Otros (Especificar)…………………………………………………
TRABAJO EN INSTITUCIÓN CERRADA (Cuarteles, Psiquiátricos, Geriátricos, Prisiones, etc).
SI NO
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RESIDENCIA EN INSTITUCIÓN CERRADA(Cuarteles, Psiquiátricos, Geriátricos, Prisiones, etc).
SI NO
3. Noción de contagio general. Exposición reciente (últimos 10 días) a cualquier caso de infección respiratoria aguda
SI NO - Especificar número de días desde última exposición:…………………………………..
4. Noción de contagio específico. Exposición reciente (últimos 10 días) a caso confirmado o probable de Gripe A (N1H1) (Restringir el rango 0-11)
SI NO - Especificar número de días desde última exposición:………………………………….
5. Número de contactos convivientes:…………………………………………………… - Para niños: Edad de los hermanos convivientes: ………años ………..años ……..años
6. Tamaño de la vivienda (m2): …………………
7. Niños en edad escolarSI Especificar edades:
NO - Para menores de 3 años: ¿Asistencia a guardería?
SI Horas semanales:
NO
8. Viajes recientesSI Especificar:
NO
B1.- PROFILAXIS1. Vacuna Influenza Estacional
SI Mes y Año:
NO
2. Vacuna Gripe pandémica NO
1 DOSIS. Fecha:……………………………
2 DOSIS Fecha:……………………………
3. Vacuna Antineumocóccica SI NO
4. Tipo de Vacuna Antineumocóccica
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NO
23 VALENTE. Fecha de vacunación:……………………………
7 VALENTE Nº Dosis /Fecha última:…………………………… 10 VALENTE. Fecha de vacunación:…………………………… SIN INFORMACIÓN
5. ¿Ha recibido quimioprofilaxis frente a la gripe pandémica en los últimos 5 días?SI NO
-Tipo de tratamiento antiviral administrado: Zanamivir Oseltamivir
Fecha de inicio (dd/mm/aa):………………… Dosis/pauta:…………………… Duración en días:……………………………..
- Otros tratamientos: a. Antibióticos SI NO b. Corticoides sistémicos SI NO c. Tratamiento sintomático: antitérmicos/antiinflamatorios SI NO
C: HÁBITOS 7 DÍAS PREVIOS1. Lavado de manos
- ¿Con que frecuencia se lava las manos al día?
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0 - 5 veces 6- 10 veces >10 vecesMarcar con una cruz (X) Siempre La mayoría de
las vecesOcasional-mente
Nunca
¿Con que frecuencia ha utilizado soluciones o geles con base hidroalcohólica para higiene de manos?¿Se ha lavado las manos después de estornudar o toser?¿Con que frecuencia se ha lavado las manos después de tocar superficies que pudieran estar sucias o contaminadas? (Superficies en contacto con otras manos en transporte público, tiendas, etc)
2. Uso de mascarilla- ¿Usa mascarilla alguna vez?
SI - Profesional sanitario
- Iniciativa propia
- Otra Especificar:
NO
3. Utilización de taxiSI - Ocasionalmente
- De forma habitual
NO
4. Utilización de transporte público metropolitanoSI - Ocasionalmente
- De forma habitual
NO
5. Utilización de transporte colectivoSI - Ocasionalmente
- De forma habitual
NO - Tipo de transporte colectivo empleado ESCOLAR EMPRESA AUTOMÓVIL
6. Utilización de transporte de larga distancia (Avión, tren, otros)SI - Ocasionalmente
- De forma habitual
NO
SALUD GENERAL Y EUROQOL- 5D (Marque con una X las afirmaciones que describan mejor su estado de salud una semana antes de su ingreso / visita y en el día de hoy.
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7 días antes
ingreso/visita
El día del ingreso/visita
Movilidad
No Tenía/Tengo problemas para caminar
Tenía/Tengo algunos problemas para caminar
Tenía/Tengo que estar en la cama
Cuidado personal
No Tenía/Tengo problemas con el cuidado personal
Tenía/Tengo algunos problemas con el cuidado personal
Era/Soy incapaz de lavarme o vestirme
Actividades Cotidianas
(ej. trabajar, estudiar, hacer las tareas domésticas, actividades familiares o actividades durante el tiempo libre)
No tenía/Tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas
Tenía/Tengo algunos problemas para realizar mis actividades cotidianas
Era/Soy incapaz de realizar mis actividades cotidianas
Dolor/Malestar
No Tenía/Tengo dolor o malestar
Tenía/Tengo moderado dolor o malestar
Tenía/Tengo mucho dolor o malestar
Ansiedad/Depresión
No Estaba/Estoy ansioso ni deprimido
Estaba/Estoy moderadamente ansioso o deprimido
Estaba/Estoy muy ansioso o deprimido
La siguiente pregunta utiliza una escala que va del 0 al 100, en la que 0 es la peor salud que pueda imaginarse y 100 el mejor estado de salud que pueda imaginarse. Basándose en esta escala, Número (0-100)
¿Qué número utilizaría para describir, lo bueno o malo que era
su estado de salud?7 días antes
ingreso/visitaEl día del ingreso/visita
D: ENFERMEDADES Y CONDICIONES PREVIAS
D1.- GENERALES
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1. Género FEMENINO
¿Embarazo? SI Tiempo de gestación (semanas):
Complicaciones: SI Especificar:
NO POSIBLE Tiempo de gestación (semanas):
NO Postparto (< o igual a 1 mes): SI NO MASCULINO
2. Prematuridad SI - Semanas de gestación:………. NO
3. Lactancia materna SI - Meses:………. NO
4. Tabaquismo NO FUMADOR
SI
- FUMADOR ACTUAL
- EXFUMADOR RECIENTE (<= 6 meses)
- EXFUMADOR (> 6 meses)
- ¿Número de cigarrillos/día (0-100):………………………………………………….- Duración del hábito tabáquico (0-100):………………………………………………- En niños: ¿Fuma el padre? ¿Fuma la madre?
5. EnolismoSI (Hombres>40gr/día, Mujeres >24gr/día)
NO
6. Adicto a Drogas Vía Parenteral (ADVP) ACTIVO
PREVIO
NO- ha consumidos alguna vez en los últimos 12 meses tranquilizantes, pastillas para dormir o para los nervios?
SI NO
7. Número de ingresos previos:…………………………………………………….- Fecha del último ingreso no programado en el último año………………………
- ¿Ha consultado los servicios asistenciales en los últimos 7 días?SERVICIOS ASISTENCIALES SANITARIOS
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Centro de atención primaria SI -Nº de veces:…... NO Atención domiciliaria SI -Nº de veces:…... NO Atención médica laboral SI -Nº de veces:…... NO Urgencias Hospitalarias SI -Nº de veces:…... NO Urgencias Centro de atención primaria SI -Nº de veces:…... NO Consultas externas hospitalarias SI -Nº de veces:…... NO Otras (incluye consultas privadas): SI -Nº de veces:…... NO Especificar:………………………………
SERVICIOS ASISTENCIALES NO SANITARIOSCuidador/a remunerado SI -Nº de veces:…... NO NC NA Cuidador/a no remunerados SI -Nº de veces:…... NO NC NA -Especificar (familiar, etc): ……………………………..
NC: no consta NA: en caso de requerir cuidador/es de forma habitual
- ¿Ha ingresado previamente por Gripe A (N1H1)2009?SI - Lugar:…………………………………………….
- Fecha:…………………………………………….- Días de baja previos a ingreso:…………………...- Días de baja posteriores a ingreso:……………….
NO
- ¿Le ha sido practicado algún test diagnóstico para Gripe A (N1H1)?SI - Lugar:…………………………………………….
- Fecha:…………………………………………….- Días de baja:………………………………………
NO
- Baja por enfermedad Gripe A (N1/H1)
- ¿Ha recibido información sobre prevención de contagio desde inicio de la pandemia?SI - De centro sanitario:
- De prensa- De televisión- De internet- Boca a boca
NO
- ¿Ha tenido que asumir alguna de las siguientes medidas de distanciamiento social y variar sus prácticas habituales en los últimos 7 días? NO
CIERRE DE LA ESCUELA
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SUSPENSIÓN DE ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES
SUSPENSIÓN DE CLASES EN LA UNIVERSIDAD
SUSPENSIÓN DE OTRAS ACTIVIDADES
- ¿Ha faltado a la escuela/trabajo? 1-3 días
4-7 días
> 7 días
- ¿Ha requerido cuidador (canguro/abuelo/padres)?SI Número de días:…………………..
NO
8. Neumonía en los dos últimos añosSI Tiempo transcurrido desde la última neumonía (0-25 meses):…………
NO
9. COMORBILIDADES:
EPOC Definición SEPAR: Obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo asociada a una reacción anómala principalmente frente al humo de tabaco. Esta obstrucción al flujo aéreo de define por espirometría cuando el cociente FEV1/FVC post broncodilatador es menos de 0,7 o por debajo del límite inferior de la normalidad en sujetos mayores de 60 años.
SI Valor del mejor FEV1 en el año previo: (%)…………… ml:…………..
NO PROBABLE
Asma: Definición SEPAR: Enfermedad inflamatoria asociada a disfunción del epitelio respiratorio, respuesta exagerada frente a estímulos diversos, y obstrucción variable y reversible del flujo aéreo.
SI NO PROBABLE
Otras enfermedades pulmonares NO
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
NEUMOCONIOSIS O NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD
BRONQUIECTASIS
FIBROSIS QUÍSTICA
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA
SAHS, Síndrome hipoventilación obesidad o Hipoventilación por otra causa
OTRA Especificar:………………………………………………
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Insuficiencia respiratoria crónica: SI NO Hipertensión SI Daño visceral: SI NO
NO Enfermedad cardiovascular crónica: SI NO Insuficiencia cardiaca (Incluye cardiopatía congestiva o congénita hemodinámicamente inestable): SI NO Síndrome nefrótico: SI NO Insuficiencia renal crónica: SI NO
-Paciente con hemodiálisis o diálisis peritoneal: SI NO Diabetes mellitas SI NO
- Daño visceral: SI NO - TIPO I -TIPO II
Hepatopatía NO
HEPATOPATÍA CRÓNICA
Vírica Sin insuficiencia hepatocelular Con insuficiencia hepatocelular
Virus Inmunodeficiencia Humana (VIH)SI - CD4 Recuento:
- CD8 Recuento:
- Carga viral Recuento:
- HAART SI NO - Infección asíntomática por VIH
NO Enfermedades neurológicas activas en el momento del ingreso NO
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
DISFUNCIÓN COGNITIVA RETARDO MENTAL, SINDROME DE DOWN, DEMENCIAS O ENFERMEDADES POR PRIONES MIELOPATÍA Y NEUROPATÍAS ( incluye Miastenia Gravis y Guillán Barré)
ENFERMEDAD EXTRAPIRAMIDAL (incluye Parkinson)
ESCLERÓSIS MÚLTIPLE
EPILEPSIA
INFECCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL O MENÍNGEA
NEUROPATÍA PERIFÉRICA
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO CON SECUELAS
TRASTORNOS DEL DESARROLLO (En niños)
OTRAS Especificar:…………………………………………………………..-¿Es una enfermedad neurológica invalidante o se acompaña de un trastorno grave del desarrollo psicomotor? SI NO
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Enfermedades reumatológicas activas en el momento del ingreso NO
ARTRITIS REUMATOIDE
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
VASCULITIS
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMÁTICO U OTRAS ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO DE ETIOLOGÍA AUTOINMUNE OTRAS Especificar:…………………………………………………………….
Neoplasia SI - Sólida - Hematológica - Quimioterapia activa: SI NO
NO Trasplante NO
ÓRGANO SÓLIDO
MÉDULA ÓSEA
Otras causas de inmunodeficiencia celularSI Especificar:……………………………………. NO
Otras causas de inmunodeficiencia humoralSI Especificar:……………………………………. NO
Aesplenia: SI NO
Enfermedad autoinmune congénitaSI Especificar:…………………………………. NO
Otras causas de inmunodeficienciaSI Especificar:………………………………… NO
Hemoglobinopatía o anemiaSI Especificar:………………………………… NO
Alergia a antibióticos SI NO REFIERE
D2.- TRATAMIENTO
1. Antibióticos previosSI Especificar:……………………………………..
Días de tratamiento antibiótico en los últimos 90 días:………………
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NO
2. Corticoides inhalados SI NO
3. Corticoides sistémicos SI - ¿> 20mg/día/15 días último mes? NO
4. AINES: Antiinflamatorios no esteroideos de forma crónicaSI Especificar:………………………………… NO
4. AntiH2: Antihistamínicos SI NO
5. Inhibidor de la Bomba de Protones (IBP) SI NO
6. Estatinas SI NO
7. Inmunomoduladores SI Especificar:………………………………… NO
E: ESTADO CLÍNICO AL INGRESO
E1.- DATOS DE INGRESO
DATOS DE INGRESO
Ingreso por Urgencias SI NOFecha de llegada a
UrgenciasHora de llegada a
Urgencias
Procedencia del paciente
HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA
DOMICILIO
REMITIDO DE ATENCIÓN PRIMARIA
REMITIDO OTRO CENTRO HOSPITALARIO
REMITIDO DE CENTRO SOCIOSANITARIO
OTRAS CONSULTASFecha de ingreso en
hospitalLugar de ingreso URGENCIAS
UCI
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HOSPITALIZACIÓN GENERAL
HOSPITALIZACIÓN MATERNAL
INTERMEDIOS
OTRAS
Motivos de ingreso
FACTORES DE RIESGO: Grupo de edad, Embarazada, Inmunodeprimido, Transplantado.
DESCOMPENSACIÓN ENFERMEDAD NEUMOLÓGICA PREVIA
AFECTACIÓN GRAVE DEL ESTADO GENERAL
DESCOMPENSACIÓN DE OTRAS ENFERMEDADES PREVIAS: Cardiaca, Neurológica, otras.
SHOCK SÉPTICO: SRISS
FRACASO MULTIORGÁNICO
INDETERMINADO
E2.- ANAMNESISDATOS DE INGRESO
Fecha inicio de la sintomatologia
Duración (días) de los síntomas previos relacionados
con el ingreso¿Ha recibido tratamiento
previo con inhibidores de la Neuroaminidasa?
SI NO
Primer síntoma FIEBRE TOS INFECCIÓN AGUDA DE VÍA RESPIRATORIA ALTA
Fiebre SI Días de fiebre: Temperatura máxima referida: NO
Sintomatologia de vía aérea superior acompañada de
odinofagia
SI NO
Tiritonas SI NO Disnea SI NO
Ortopnea o DPN SI NO Tos SI NO
Expectoración NO MUCOSA PURULENTA
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HERRUMBROSA HEMÁTICA
Sibilancias SI NO Dolor pleural SI NO Artromialgias SI NO
Cefalea SI NO Alteración del nivel de
conciencia SI NO
Convulsiones SI NO
Manifestación digestivas SI Especificar: NO
Descompensación de enfermedades previas
SI Especificar: Asma
EPOC Otra enfermedad pulmonar Insuficiencia respiratoria crónica Hipertensión arterial Enfermedad cardiovascular crónica Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal crónica Diabetes mellitas Hepatopatía VIH Enfermedades neurológicas Enfermedades reumatológicas Neoplasia Transplante u otra inmunodeficiencia Otra Especificar:……………………..
NO
E3.- EXPLORACIÓN FÍSICA: Información obtenida del primer resultado registrado en la historia o primeras 48 horas
EXPLORACIÓN FÍSICA
PESO (Kg)/ Percentil en niños Auto informado Medido
TALLA (cm)/ Percentil en niños Auto informado Medido
ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC)
FRECUENCIA RESPIRATORIA (rpm)FRECUENCIA CARDIACA (ppm)
TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA (mmHg)
TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA (mmHg)
TEMPERATURA (ºC)
SATURACIÓN DE OXÍGENO (%)
FIO2 DE INGRESO (%)
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HERPES LABIAL SI NOCREPITANTES SI NOSIBILANTES SI NOSOPLO TUBÁRICO SI NOUSO DE MUSCULATURA ACCESORIA SI NOEDEMAS MALEOLARES SI NOALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
SI NO
E4.- HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICA: Información obtenida del primer resultado registrado en la historia o primeras 48 horas
HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICAHEMATOCRITO (%)HEMOGLOBINA (mg/dl)LEUCOCITOS/ μL
NEUTRÓFILOS (%)BANDAS, CAYADOS O GRANULOCITOS INMADUROS (%)
LINFOCITOS (%)
PLAQUETAS/ μL
CREATININA (mg/dl)
BUN (mg/dL)
SODIO (mEq/L)
POTASIO (mEq/L)PCRVSGPROCALCITONINAGLUCEMIA (mg/dl)COLESTEROL TOTAL (mg/100)HDL (mg/dl)
TRIGLICÉRIDOS (mg/100)
ASAT (UI/L)
ALAT (U/L)
CPK (UI/L)
LDH (U/L)
BILIRRUBINA (mg/dl)
PROTEÍNAS (g/dL)
ALBÚMINA (g/dL)
ACTIVIDAD PROTROMBINA (%)
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ÍNDICE DE QUICK (seg.)
apTT (seg.)
FIBRINÓGENO (mg/dl)
E5.- GASOMETRÍA: Información obtenida del primer resultado registrado en la historia o primeras 48 horas
HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICA
GASOMETRÍA primeras 48 horas de ingreso
SI
- FIO2 (%):…………………….- PaO2 (mmHg):……………….- PaCO2 (mmHg):……………..- pH:……………………………- Bicarbonato (mEq):………….- EB (mmol/L):………………..
NO
E6.- MICROBIOLOGÍAMICROBIOLOGÍA
Antígeno de legionella No practicado Negativo Positivo
Antígeno de neumococo No practicado Negativo Positivo
Hemocultivo SI Microorganismo: NO
Cultivo de esputo SI Microorganismo: NO
GRAM de esputo SI Microorganismo: NO
PCR-RT
SI GRIPE A (H1N1) ___ NO ____NO REALIZADOGRIPE A (H3N2) GRIPE B
Test rápido de Gripe A SI NO No realizado
Inmunofluorescencia Directa
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Indirecta Ambas Ninguna
Secuenciación SI NO No realizado
Cultivo de virus No practicado Negativo Positivo Especificar:
Otros patógenos respiratorios aislados No practicado Negativo Positivo Especificar:
Serología No practicado Negativo Positivo Especificar:
E7.- RADIOLOGÍA: Información obtenida del primer resultado registrado en la historia o primeras 48 horas
RADIOLOGÍARadiografía de tórax primeras 48 horas de ingreso
SI NO
Infiltrado radiológico
- LSI:- Língula:- LII:- LSD:- LM:- LID:- Difusa:
SI Tipo de infiltrado:- Alveolor- Intersticial- Mixto
NO
Derrame pleuralCavitación
Derecho Izquierdo Bilateral NO
Cavitación SI NO
Otros hallazgos SI Especificar: NO
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E8.- TAC: Información obtenida del primer resultado registrado en la historia o primeras 48 horas
TACTAC primeras 48 horas de ingreso SI NO
Infiltrado radiológico
- LSI:- Língula:- LII:- LSD:- LM:- LID:- Difusa:
SI Tipo de infiltrado:- Alveolor- Intersticial- Mixto- Vidrio deslustrado
NO
Derrame pleuralCavitación
Derecho Izquierdo Bilateral NO
Cavitación SI NO
Otros hallazgos SI Especificar: NO
E9.- ESTADO CLÍNICO TRANSICIONAL AL MOMENTO DEL INGRESO
HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICA
Gripe sin complicaciones SI NODescompensación de enfermedad previa que requiere hospitalización
Insuficiencia respiratoria aguda u otras complicaciones de vía aérea sin infiltrado
Insuficiencia respiratoria aguda Complicaciones de vía aérea superior Complicaciones de vía aérea inferior
Neumonía SI Primaria secundaria: NO
Otra afectación visceral directa por virus A
Coinfecciones
- SDRA, Shock, Sepsis o fallo multiorgánico
Otras estados no contemplados en caso afirmativo especificar
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Exitus
F: ESTADOS CLÍNICOS TRANSICIONALES
F1.- GRIPE SIN COMPLICACIONES
1. Tratamiento TAMIFLU
SANAMIVIR
OTROS ANTIVIRALES
ANTIBIÓTICOS
CORTICOIDES
ANTITÉRMICOS
ANTIINFLAMATORIOS
OTRO TRATAMIENTO
2. Evolución
- Diagnóstico microbiológico finalGRIPE ESTACIONAL GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA GRIPE A (H3N2) GRIPE B OTROS DIAGNÓSTICOS MICROBIOLÓGICOS Especificar:…………………………..
- Cambio ECT GRIPE SIN COMPLICACIONES: SI NO DESCOMPENSACIÓN DE ENFERMEDAD PREVIA QUE REQUIERE HOSPITALIZACIÓN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA U OTRAS
- Insuficiencia respiratoria aguda
- Complicaciones de vía aérea superior
- Complicaciones de vía aérea inferior
NEUMONÍA: SI Primaria secundaria
NO OTRA AFECTACIÓN VISCERAL DIRECTA POR VIRUS A
COINFECCIONES
- SDRA, SHOCK, SEPSIS O FALLO MULTIORGÁNICO
OTRAS ESTADOS NO CONTEMPLADOS EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFICAR………………………………. EXITUS
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- ComplicacionesCOMPLICACIONES
Descompensación de enfermedad previa
SI NO
Insuficiencia respiratoria aguda SI NO
Complicaciones de vía aérea superior
SI NO
Complicaciones de vía aérea inferior
SI NO
Neumonía primaria SI NONeumonía secundaria SI NONeumonía nosocomial SI NOMiopericarditis SI NOEncefalitis SI NOInsuficiencia renal aguda o agudizada
SI NO
Otra afectación visceral directa por Virus A
SI NO
SDRA SI NOSCHOCK SI NOSepsis SI NOFallo Multiorgánico SI NO
- DesenlaceDESENLACE
Recuperación clínica
SI PARCIAL NO
EXITUS
SI Fecha exitus: Causas exitus: - Relacionado directamente con Gripe A (N1H1)
- Relacionado con complicaciones de Gripe A (N1H1)
- Relacionado con otras patologías
NO
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Necropsia SI NO
Alta
SI Fecha:
- Alta a domicilio
- Alta traslado a otro Centro
- Alta para hospitalización domiciliaria
NO
F2.- DESCOMPENSACIÓN DE ENFERMEDADES PREVIAS
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1. Tipo de enfermedad descompensada ASMA
- ¿Es la exacerbación de asma el motivo principal de ingreso? SI NO- ¿Hay insuficiencia respiratoria aguda o agudizada? SI NO- ¿Hay hipercapnia aguda o agudizada? SI NO- ¿Precisa Ventilación No invasiva? SI NO- ¿Precisa Ventilación invasiva? SI NO
EPOC
- ¿Es la exacerbación de EPOC el motivo principal de ingreso? SI NO- ¿Hay insuficiencia respiratoria aguda o agudizada? SI NO- ¿Hay hipercapnia aguda o agudizada? SI NO- ¿Precisa Ventilación No invasiva? SI NO- ¿Precisa Ventilación invasiva? SI NO
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA
- ¿Es la insuficiencia respiratoria el motivo principal de ingreso? SI NO- ¿Hay hipercapnia aguda o agudizada? SI NO- ¿Precisa Ventilación No invasiva? SI NO- ¿Precisa Ventilación invasiva? SI NO
OTRAS ENFERMEDADES PULMONARES- ¿Es la exacerbación de la enfermedad pulmonar el motivo principal del ingreso?
SI NO- ¿Hay hipercapnia aguda o agudizada? SI NO- ¿Precisa Ventilación No invasiva? SI NO- ¿Precisa Ventilación invasiva? SI NO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
- ¿Es la descompensación de la HTA el motivo principal del ingreso? SI NO- ¿Hay afectación crítica de órgano diana?
NO SNC: encefalopatía hipertensiva Renal: fracaso renal agudo Cardiaca
- ¿Hay shock o precisa ventilación invasiva? SI NO
ENFERMEDAD CARCIOVASCULAR
9
- ¿Es la exacerbación de la enfermedad cardiovascular el motivo principal de ingreso? SI NO
- ¿Hay síndrome coronario agudo? SI NO- ¿Hay shock o precisa ventilación invasiva? SI NO- ¿Hay descompensación cardiovascular?
SI Especificar:…………………………………… NO
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA- ¿Es la insuficiencia cardiaca descompensada el motivo principal del ingreso?
SI NO- Manifestación predominante Insuficiencia cardiaca izquierda
Insuficiencia cardiaca derecha Biventricular
- ¿Hay insuficiencia respiratoria aguda o agudizada? SI NO- ¿Hay hipercapnia aguda o agudizada? SI NO- ¿Precisa CPAP o Ventilación No invasiva? SI NO- ¿Hay shock o precisa Ventilación Invasiva? SI NO
DIABETES MELLITUS
- ¿Es la descompensación de la DM el motivo principal del ingreso? SI NO- ¿Precisa insulina de acción rápida y controles glucémicos seriados? SI NO- ¿Hay cetósis? SI NO- ¿Hay descompensación hiperosmolar? SI NO
SÍNDROME NEFRÓTICO
- ¿Es la insuficiencia renal agudizada el motivo principal de ingreso? SI NO
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
- ¿Es la insuficiencia renal agudizada el motivo principal del ingreso? SI NO- ¿Precisa ultrafiltración o diálisis o cambio del programa previo? SI NO
HEPATOPATÍA
- ¿Es la hepatopatía descompensada de la DM el motivo principal del ingreso? SI NO
- ¿Presenta descompensación hidrópica? SI NO- ¿Presenta encefalopatía hepática? SI NO- ¿Presenta hemorragia digestiva por varices? SI NO
- ¿Presenta disfunción hepatocelular agudizada? SI NO
9
- ¿Presenta fracaso renal agudo? SI NO- ¿Presenta shock o precisa ventilación mecánica invasiva? SI NO
VIH- ¿Es una complicación infecciosa del VIH no relacionada con afectación gripal directa el motivo principal del ingreso? SI Especificar: ……………………………………………….. NO- ¿Es una complicación no infecciosa del VIH el motivo principal del ingreso?
SI Especificar: ……………………………………………….. NO
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA
- ¿Es la enfermedad neurológica agudizada el motivo principal del ingreso? SI NO- ¿Cursa con deterioro del nivel de conciencia? SI NO- ¿Presenta crisis comiciales? SI NO- ¿Presenta meningitis o encefalitis? SI NO
ENFERMEDAD REUMATOLÓGICA- ¿Es una complicación o reactivación de la enfermedad reumatológica el motivo principal del ingreso?
SI NO- ¿Requiere incremento de la medicación antiinflamatoria? SI NO- ¿Requiere incremento de la medicación inmunosupresora? SI NO
NEOPLASIA- ¿Es una complicación o reactivación de la neoplasia el motivo principal del ingreso?
SI NO
TRANSPLANTE U OTRA INMUNODEFICIENCIA- ¿Es una complicación infecciosa del transplante no relacionada con afectación gripal directa el motivo principal del ingreso?
SI NO- ¿Es una complicación no infecciosa del transplante el motivo principal del ingreso?
SI NO- ¿Requiere modificación de la medicación inmunosupresora? SI NO
2. Tratamiento TAMIFLU
SANAMIVIR
OTROS ANTIVIRALES
ANTIBIÓTICOS
CORTICOIDES
ANTITÉRMICOS
9
ANTIINFLAMATORIOS
OTRO TRATAMIENTO
2. Evolución
- Diagnóstico microbiológico final
GRIPE ESTACIONAL GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA GRIPE A (H3N2) GRIPE B OTROS DIAGNÓSTICOS MICROBIOLÓGICOS Especificar:…………………………..
- Cambio ECT
GRIPE SIN COMPLICACIONES: SI NO DESCOMPENSACIÓN DE ENFERMEDAD PREVIA QUE REQUIERE HOSPITALIZACIÓN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA U OTRAS
- Insuficiencia respiratoria aguda
- Complicaciones de vía aérea superior
- Complicaciones de vía aérea inferior
NEUMONÍA: SI Primaria secundaria: NO
OTRA AFECTACIÓN VISCERAL DIRECTA POR VIRUS A
COINFECCIONES
- SDRA, SHOCK, SEPSIS O FALLO MULTIORGÁNICO
OTRAS ESTADOS NO CONTEMPLADOS EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFICAR
RESOLUCIÓN CLÍNICA
EXITUS
- Complicaciones
COMPLICACIONESDescompensación de enfermedad previa
SI NO
Insuficiencia respiratoria aguda SI NO
Complicaciones de vía aérea superior
SI NO
Complicaciones de vía aérea inferior
SI NO
Neumonía primaria SI NO
9
Neumonía secundaria SI NONeumonía nosocomial SI NOMiopericarditis SI NOEncefalitis SI NOInsuficiencia renal aguda o agudizada
SI NO
Otra afectación visceral directa por Virus A
SI NO
SDRA SI NOSCHOCK SI NOSepsis SI NOFallo Multiorgánico SI NO
- Desenlace
DESENLACE
Recuperación clínica
SI PARCIAL NO
EXITUS
SI Fecha exitus: Causas exitus: - Relacionado directamente con Gripe A (N1H1)
- Relacionado con complicaciones de Gripe A (N1H1)
- Relacionado con otras patologías
NO
Necropsia SI NO
Alta
SI Fecha:
- Alta a domicilio
- Alta traslado a otro Centro
- Alta para hospitalización domiciliaria
NO
F3.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SIN COMPLICACIONES
9
- ¿Existe insuficiencia respiratoria aguda?
SI
- Causa de la insuficiencia respiratoria:
Desconocida
Patología de vía aérea baja: bronquitis, bronquiolitis, obstrucción al flujo aéreo.
Afectación parenquimatosa
Otras. Especificar:
NO Salir de este ETC:
- ¿Es la insuficiencia respiratoria aguda el motivo principal del ingreso? SI NO
- ¿Hay hipercapnia aguda o agudizada? SI NO
1. Tratamiento
TAMIFLU
SANAMIVIR
OTROS ANTIVIRALES
ANTIBIÓTICOS
CORTICOIDES
ANTITÉRMICOS
ANTIINFLAMATORIOS
OTRO TRATAMIENTO
- ¿Precisas Ventilación No invasiva?
SI Protocolo UCI y sugerir cambio de ECT UCI:
NO
- ¿Precisa Ventilación Invasiva?
SI Protocolo UCI y sugerir cambio de ECT UCI:
NO
- ¿Otro tratamiento específico?
SI Especificar:
9
NO
2. Evolución
- Diagnóstico microbiológico final
GRIPE ESTACIONAL GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA GRIPE A (H3N2) GRIPE B OTROS DIAGNÓSTICOS MICROBIOLÓGICOS Especificar:…………………………..
- Cambio ECT
GRIPE SIN COMPLICACIONES: SI NO DESCOMPENSACIÓN DE ENFERMEDAD PREVIA QUE REQUIERE HOSPITALIZACIÓN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA U OTRAS
- Insuficiencia respiratoria aguda
- Complicaciones de vía aérea superior
- Complicaciones de vía aérea inferior
NEUMONÍA: SI Primaria secundaria: NO
OTRA AFECTACIÓN VISCERAL DIRECTA POR VIRUS A
COINFECCIONES
- SDRA, SHOCK, SEPSIS O FALLO MULTIORGÁNICO
OTRAS ESTADOS NO CONTEMPLADOS EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFICAR
RESOLUCIÓN CLÍNICA
EXITUS
- Complicaciones
COMPLICACIONESDescompensación de enfermedad previa
SI NO
Insuficiencia respiratoria aguda SI NO
Complicaciones de vía aérea superior
SI NO
Complicaciones de vía aérea inferior
SI NO
9
Neumonía primaria SI NONeumonía secundaria SI NONeumonía nosocomial SI NOMiopericarditis SI NOEncefalitis SI NOInsuficiencia renal aguda o agudizada
SI NO
Otra afectación visceral directa por Virus A
SI NO
SDRA SI NOSCHOCK SI NOSepsis SI NOFallo Multiorgánico SI NO
- Desenlace
DESENLACE
Recuperación clínica
SI PARCIAL NO
EXITUS
SI Fecha exitus: Causas exitus: - Relacionado directamente con Gripe A (N1H1)
- Relacionado con complicaciones de Gripe A (N1H1)
- Relacionado con otras patologías
NO
Necropsia SI NO
Alta
SI Fecha:
- Alta a domicilio
- Alta traslado a otro Centro
- Alta para hospitalización domiciliaria
NO
F4.- NEUMONÍA
1. Microbiología
9
DESENLACEANTÍGENO DE LEGIONELLAANTÍGENO DE NEUMOCOCOHEMOCULTIVOCULTIVO DE ESPUTOGRAM DE ESPUTO
CULTIVO DE ASP SI Microorganismo:
NO
GRAM DE ASP SI Microorganismo:
NO
CULTIVO DE BAS SI Microorganismo:
NO
GRAM DE BAS SI Microorganismo:
NO
CULTIVO DE BAL SI Microorganismo:
NO
GRAM DE BAL SI Microorganismo:
NO
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL SI Microorganismo:
NO
GRAM DE LÍQUIDO PLEURAL SI Microorganismo:
NO
FROTIS NASOFARINGEO SI Microorganismo:
NO
SEROLOGÍA ATÍPICOS SI Microorganismo:
NOSEROLOGÍA VIRUS SI Microorganismo:
9
NO
2. Gravedad
- PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI):- CURB-65:
3. Tratamiento
TAMIFLU
SANAMIVIR
OTROS ANTIVIRALES
ANTIBIÓTICOS
CORTICOIDES
ANTITÉRMICOS
ANTIINFLAMATORIOS
OTRO TRATAMIENTO
- ¿Precisas Ventilación No invasiva?
SI Protocolo UCI y sugerir cambio de ECT UCI:
NO
- ¿Precisa Ventilación Invasiva?
SI Protocolo UCI y sugerir cambio de ECT UCI:
NO
- ¿Otro tratamiento específico?
SI Especificar:
NO
2. Evolución clínica
Estabilidad ClínicaDía cuando no hay fiebre estabilidad clínicaDía sin Insuficiencia respiratoriaDía cuando la presión sistólica >89 Día cuando la Frecuencia cardiaca <101Día cuando la Frecuencia respiratoria <25Ventilación mecánica SI NO
9
Días de ventilación mecánica
Complicaciones pulmonares
Lista:
Complicaciones extrapulmonares
Lista:
- Diagnóstico microbiológico final
GRIPE ESTACIONAL GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA GRIPE A (H3N2) GRIPE B OTROS DIAGNÓSTICOS MICROBIOLÓGICOS Especificar:…………………………..
- Cambio ECT
GRIPE SIN COMPLICACIONES: SI NO DESCOMPENSACIÓN DE ENFERMEDAD PREVIA QUE REQUIERE HOSPITALIZACIÓN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA U OTRAS
- Insuficiencia respiratoria aguda
- Complicaciones de vía aérea superior
- Complicaciones de vía aérea inferior
NEUMONÍA: SI Primaria secundaria: NO
9
OTRA AFECTACIÓN VISCERAL DIRECTA POR VIRUS A
COINFECCIONES
- SDRA, SHOCK, SEPSIS O FALLO MULTIORGÁNICO
OTRAS ESTADOS NO CONTEMPLADOS EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFICAR
RESOLUCIÓN CLÍNICA
EXITUS
- Complicaciones
COMPLICACIONESDescompensación de enfermedad previa
SI NO
Insuficiencia respiratoria aguda SI NO
Complicaciones de vía aérea superior
SI NO
Complicaciones de vía aérea inferior
SI NO
Neumonía primaria SI NONeumonía secundaria SI NONeumonía nosocomial SI NOMiopericarditis SI NOEncefalitis SI NOInsuficiencia renal aguda o agudizada
SI NO
Otra afectación visceral directa por Virus A
SI NO
SDRA SI NOSCHOCK SI NOSepsis SI NOFallo Multiorgánico SI NO
- Desenlace
DESENLACE
Recuperación clínica
SI PARCIAL NO
EXITUS SI Fecha exitus: Causas exitus:
9
- Relacionado directamente con Gripe A (N1H1)
- Relacionado con complicaciones de Gripe A (N1H1)
- Relacionado con otras patologías
NO
Necropsia SI NO
Alta
SI Fecha:
- Alta a domicilio
- Alta traslado a otro Centro
- Alta para hospitalización domiciliaria
NO
F5.- AFECTACIÓN VISCERAL DIRECTA POR VIRUS A
- ¿Hay afectación miopericárdica directa por virus Gripe A (N1/H1)? SI NO
9
- ¿Hay afectación renal directa por virus Gripe A (N1/H1)? SI NO
- ¿Hay afectación directa del sistema nervioso central por virus Gripe A (N1/H1)?
SI NO
- ¿Hay otra afectación visceral directa por virus Gripe A (N1/H1)?
SI Especificar: NO
1. Tratamiento
TAMIFLU
SANAMIVIR
OTROS ANTIVIRALES
ANTIBIÓTICOS
CORTICOIDES
ANTITÉRMICOS
ANTIINFLAMATORIOS
OTRO TRATAMIENTOEspecificar:
2. Evolución clínica
- Diagnóstico microbiológico final
GRIPE ESTACIONAL GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA GRIPE A (H3N2) GRIPE B OTROS DIAGNÓSTICOS MICROBIOLÓGICOS Especificar:…………………………..
- Cambio ECT
GRIPE SIN COMPLICACIONES: SI NO DESCOMPENSACIÓN DE ENFERMEDAD PREVIA QUE REQUIERE HOSPITALIZACIÓN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA U OTRAS
- Insuficiencia respiratoria aguda
- Complicaciones de vía aérea superior
- Complicaciones de vía aérea inferior
9
NEUMONÍA: SI Primaria secundaria: NO
OTRA AFECTACIÓN VISCERAL DIRECTA POR VIRUS A
COINFECCIONES
- SDRA, SHOCK, SEPSIS O FALLO MULTIORGÁNICO
OTRAS ESTADOS NO CONTEMPLADOS EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFICAR
RESOLUCIÓN CLÍNICA
EXITUS
- Complicaciones
COMPLICACIONESDescompensación de enfermedad previa
SI NO
Insuficiencia respiratoria aguda SI NO
Complicaciones de vía aérea superior
SI NO
Complicaciones de vía aérea inferior
SI NO
Neumonía primaria SI NONeumonía secundaria SI NONeumonía nosocomial SI NOMiopericarditis SI NOEncefalitis SI NOInsuficiencia renal aguda o agudizada
SI NO
Otra afectación visceral directa por Virus A
SI NO
SDRA SI NOSCHOCK SI NOSepsis SI NOFallo Multiorgánico SI NO
- Desenlace
DESENLACE
Recuperación clínica
SI PARCIAL NO
9
EXITUS
SI Fecha exitus: Causas exitus: - Relacionado directamente con Gripe A (N1H1)
- Relacionado con complicaciones de Gripe A (N1H1)
- Relacionado con otras patologías
NO
Necropsia SI NO
Alta
SI Fecha:
- Alta a domicilio
- Alta traslado a otro Centro
- Alta para hospitalización domiciliaria
NO
F6.- COINFECCIONES
1. Tratamiento
9
TAMIFLU
SANAMIVIR
OTROS ANTIVIRALES
ANTIBIÓTICOS
CORTICOIDES
ANTITÉRMICOS
ANTIINFLAMATORIOS
OTRO TRATAMIENTOEspecificar:
2. Evolución clínica
- Diagnóstico microbiológico final
GRIPE ESTACIONAL GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA GRIPE A (H3N2) GRIPE B OTROS DIAGNÓSTICOS MICROBIOLÓGICOS Especificar:…………………………..
- Cambio ECT
GRIPE SIN COMPLICACIONES: SI NO DESCOMPENSACIÓN DE ENFERMEDAD PREVIA QUE REQUIERE HOSPITALIZACIÓN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA U OTRAS
- Insuficiencia respiratoria aguda
- Complicaciones de vía aérea superior
- Complicaciones de vía aérea inferior
NEUMONÍA: SI Primaria secundaria: NO
OTRA AFECTACIÓN VISCERAL DIRECTA POR VIRUS A
COINFECCIONES
- SDRA, SHOCK, SEPSIS O FALLO MULTIORGÁNICO
OTRAS ESTADOS NO CONTEMPLADOS EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFICAR
RESOLUCIÓN CLÍNICA
EXITUS
- Complicaciones
COMPLICACIONESDescompensación de enfermedad SI NO
9
previa
Insuficiencia respiratoria aguda SI NO
Complicaciones de vía aérea superior
SI NO
Complicaciones de vía aérea inferior
SI NO
Neumonía primaria SI NONeumonía secundaria SI NONeumonía nosocomial SI NOMiopericarditis SI NOEncefalitis SI NOInsuficiencia renal aguda o agudizada
SI NO
Otra afectación visceral directa por Virus A
SI NO
SDRA SI NOSCHOCK SI NOSepsis SI NOFallo Multiorgánico SI NO
- Desenlace
DESENLACE
Recuperación clínica
SI PARCIAL NO
EXITUS
SI Fecha exitus: Causas exitus: - Relacionado directamente con Gripe A (N1H1)
- Relacionado con complicaciones de Gripe A (N1H1)
- Relacionado con otras patologías
NO
Necropsia SI NO
Alta SI Fecha:
- Alta a domicilio
- Alta traslado a otro Centro
9
- Alta para hospitalización domiciliaria
NO
F7.- UCI
1. Motivo de ingreso a UCI
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
HIPOXIA
9
HIPERCAPNIA
AUMENTO DE TRABAJO RESPIRATORIO
TAQUIPNEA
INSUFICIENCIA CARDÍACA
SHOCK (TAS < 90)
SEPSIS GRAVE
DESCENSO DEL NIVEL DE CONCIENCIA
2. Fecha de ingreso en UCI:………………………………………………..
3. Fecha de alta del hospital:………………………………………………..
4. Soporte ventilatorio
Fecha inicio ventilación mecánicaFecha inicio de ventilación noinvasivaDuraciónVentilación invasivaFecha inicio del weaningFecha extubaciónReintubación en 48hTiempo en horasFecha 2ª extubación TraqueotomíaAPACHE II
El APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) es uno de los sistemas más frecuentemente utilizados para cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnóstico. En base a este Score podemos predecir la evolución de los pacientes por medio de una cifra objetiva.
Variables fisiológicas Rango elevado Rango Bajo
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4Temperatura rectal (Axial +0.5°C)
Presión arterial media (mmHg)
Frecuencia cardíaca (respuesta ventricular)
Frecuencia respiratoria (no ventilado o ventilado)
Oxigenación : Elegir a o ba. Si FiO2 0,5 anotar P A-aO2b. Si FiO2 < 0,5 anotar PaO2
pH arterial (Preferido)HCO3 sérico (venoso mEq/l)
Sodio Sérico (mEq/l)
Potasio Sérico (mEq/l)
Creatinina sérica (mg/dl)Doble puntuación en caso de fallo renal agudo
Hematocrito (%)
Leucocitos (Total/mm3 en miles)
9
Escala de GlasgowPuntuación=15-Glasgow actual
A. APS (Acute Physiology Score) Total: Suma de las 12 variables individuales B. Puntuación por edad (44 = 0 punto; 45-54 = 2 puntos; 55-64 = 3 puntos; 65-74 = 5 puntos; >75 = 6 puntos) C. Puntuación por enfermedad crónica (ver más abajo) Puntuación APACHE II (Suma de A+B+C) Puntuación por enfermedad crónica: Si el paciente tiene historia de insuficiencia
orgánica sistémica o está inmunocomprometido, corresponde 5 puntos en caso de
postquirúrgicos urgentes o no quirúrgicos, y 2 puntos en caso de postquirúrgicos de
cirugía electiva.
Definiciones: Debe existir evidencia de insuficiencia orgánica o inmunocompromiso, previa al ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios:
Hígado: Cirrosis (con biopsia), hipertensión portal comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta debida a HTA portal o episodios previos de fallo hepático, encefalohepatopatía, o coma.
Cardiovascular: Clase IV según la New York Heart Association Respiratorio: Enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a
restringir el ejercicio, como por ej. incapacidad para subir escaleras o realizar tareas domésticas; o hipoxia crónica probada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa (>40 mmHg), o dependencia respiratoria.
Renal: Hemodializados. Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la
resistencia a la infección (por ejemplo inmunosupresión, quimioterapia, radiación, tratamiento crónico o altas dosis recientes de esteroides, o que padezca una enfermedad suficientemente avanzada para inmunodeprimir como por ej. leucemia, linfoma, SIDA)
Interpretación del Score
Puntuación Mortalidad (%) 0-4 4 5-9 8 10-14 15 15-19 25 20-24 40 25-29 55 30-34 75 >34 85
5. SEGUIMIENTO: El último día sería el 28º, o antes si es dado de alta de UCI o fallece
9
24h Dia2 Dia3 Dia4 Dia7 Dia14 Dia28Ventilación mecánica no invasivaVentilación mecánica invasivaModo VentilatorioVolumen circulante (en ml)Frecuencia respiratoria (r/m)PEEP (cmH20)Presion Pico (cmH20)Presión PlateauManiobras de reclutamientoPa02 previo y a los 30 minutosPosición en PronoPa02 previo y a los 30 minutosVentilación de alta frecuenciaECMOFi02Pa02/ Fi02Pa02 ( mmHg)PaC02 ( mmhg)pHBicarbonato mEq/LRX tóraxSwan GanzVolumen Minuto Cardiaco L/mPAPS/PAPD (cmH20)TAS/TAD (mmHg)Frecuencia Cardiaca (l/m)Diuresis ( ml/ 24h.)diálisis-hemofilatraciónIngresos ( ml/24h.)Creatinina ( mg/dl)Bilirrubina ( mg/dl)LDH ( UI/L)Plaquetas ( cel./ml)INRLeucocitos (cel./ml)Linfocitos (cel./ml)PCR (mg/L)Acido Láctico (mmol/ml)Glasgow:
Clasificación de Glasgow: Resultado de sumar el puntaje obtenido en las siguientes categorías: 1. Apertura ocular: espontánea=4 puntos, al llamado=3 puntos, al dolor=2 puntos, no hay=1 punto+
9
2. Respuesta motora: movimiento espontáneo=6 puntos, localiza el dolor =5 puntos, retira al dolor=4puntos, decortica=3puntos, descerebra=2 puntos, no responde=1 punto.+3. Respuesta verbal: orientado=5 puntos, confuso=4 puntos, palabras inapropiadas=3 puntos, ruidos=2puntos, no hay=1 punto
6. TRATAMIENTO: El último día sería el 28º, o antes si es dado de alta de UCI o fallece
24h Dia2 Dia3 Dia4 Dia7 Dia14 Dia28Sofa cardiovascularAntibioticosAntiviralesOseltamivir Zanamivir Amantadina RimantadinaCorticoesteroidesSofa cardiovascular
7. EVOLUCIÓN
Diagnóstico microbiológico: El último día sería el 28º, o antes si es dado de alta de UCI o fallece
24h Dia2 Dia3 Dia4 Dia7 Dia14 Dia28HemocultivosEspecificar microorganismo aislado en hemocultivoAspirado bronquialEspecificar microorganismo aislado en aspirado bronquial
- Diagnóstico microbiológico final
GRIPE ESTACIONAL GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA GRIPE A (H3N2) GRIPE B OTROS DIAGNÓSTICOS MICROBIOLÓGICOS Especificar:…………………………..
DETERMINACIÓN DE VIRUS
-Especificar técnica de inmunofluorescencia: IFI FCR
- Cambio ECT
GRIPE SIN COMPLICACIONES: SI NO DESCOMPENSACIÓN DE ENFERMEDAD PREVIA QUE REQUIERE
9
HOSPITALIZACIÓN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA U OTRAS
- Insuficiencia respiratoria aguda
- Complicaciones de vía aérea superior
- Complicaciones de vía aérea inferior
NEUMONÍA: SI Primaria SI secundaria NO
OTRA AFECTACIÓN VISCERAL DIRECTA POR VIRUS A
COINFECCIONES
SDRA, SHOCK, SEPSIS O FALLO MULTIORGÁNICO
OTRAS ESTADOS NO CONTEMPLADOS EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFICAR
RESOLUCIÓN CLÍNICA
EXITUS
- Complicaciones
DESCOMPENSACIÓN DE ENFERMEDAD PREVIA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
COMPLICACIONES DE VÍA AÉREA SUPERIOR
COMPLICACIONES DE VÍA AÉREA INFERIOR
NEUMONÍA PRIMARIA
NEUMONÍA SECUNDARIA
NEUMONÍA NOSOCOMIAL
MIOPERICARDITIS
ENCEFALITIS
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA O AGUDIZADA
OTRA AFECTACIÓN VISCERAL DIRECTA POR VIRUS A
SDRA
SCHOCK
SEPSIS
FALLO MULTIORGÁNICO
- Desenlace
RECUPERACIÓN CLÍNICA SI PARCIAL NO
EXITUS
9
SI Fecha exitus: Causas exitus: - Relacionado directamente con Gripe A (N1H1)
- Relacionado con complicaciones de Gripe A (N1H1)
- Relacionado con otras patologías
NO
MOTIVO DE FALLECIMIENTO
1. Insuficiencia respiratoria: Presencia de hipercapnia, pH bajo e hipoxia
2. Hipoxia: Hipoxia refractaria con niveles inferiores al 70%,acompañada o no de hipotensión
3. Insuficiencia cardiaca: Presencia de criterios clinicos y radiologicos de Edema pulmonar, hipotensión, y mala perfusión periferica
4. Shock refractario: TAS inferior a 90mmHg que progresa a nivels inferiores a 70mmHg pese a la reposición de volumen y a fármacos vasoactivos
5. Fracaso multiorgánico: Presencia de dos o mas de los referidos a continuación : Hematologico, Hepático y Renal, Opciones Si/No.
-Hematológico: Trombocitopenia Plaquetas inferiores a 80.000
-Hepático: Hiperbilirrubinemia Bilirrubina superior a 1.5mgdll
-Renal: Elevación de creatitina Creatinina superior a 2 mg/dl
-Cardiovascular
-Respiratorio
NECROPSIA SI NO
ALTA SI Fecha:………………………………..
- Alta a domicilio
- Alta traslado a otro Centro
- Alta para hospitalización domiciliaria
NO
G: DESENLACES
Desenlaces Evaluados dentro de los 30 días posteriores a la fecha de alta
1. Recuperación clínica completa SI NO
9
2. Reingresos SI
- Fecha:…………… -Causas del reingreso: Relacionado directamente con GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA Relacionado con complicaciones de GRIPE A (H1N1) PANDÉMICARelacionado directamente con GRIPE ESTACIONALRelacionado con complicaciones de GRIPE ESTACIONAlRelacionado directamente con Gripe A (H3N2) Relacionado con complicaciones de Gripe A (H3N2) Relacionado directamente con GRIPE BRelacionado con complicaciones de GRIPE BRelacionado directamente con OTROS DIAGNOSTICOS MICROBIOLOGICOSRelacionado con complicaciones de OTROS DIAGNOSTICOS MICROBIOLOGICOS
Relacionado con otras patologías
Especificar:…………………………..
NO
3. Exitus SI
- Fecha:……………-Causas del Exitus: Relacionado directamente con GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA Relacionado con complicaciones de GRIPE A (H1N1) PANDÉMICARelacionado directamente con GRIPE ESTACIONALRelacionado con complicaciones de GRIPE ESTACIONAlRelacionado directamente con Gripe A (H3N2) Relacionado con complicaciones de Gripe A (H3N2) Relacionado directamente con GRIPE BRelacionado con complicaciones de GRIPE BRelacionado directamente con OTROS DIAGNOSTICOS MICROBIOLOGICOSRelacionado con complicaciones de OTROS DIAGNOSTICOS MICROBIOLOGICOSRelacionado con otras patologías
NO
4. Necropsia SI NO