Influenza aviar y pandémica en el contexto del RSI

José Antonio Vergara

Unidad de Epidemiología

Seremi Salud Región de los Lagos

Europa 1ª mitad siglo XIX

grandes epidemias de enfermedades pestilenciales : • peste bubónica• fiebre amarilla• cólera asiático

– epidemias entre 1830 y 1847 intensa actividad diplomática sobre la propagación de enfermedades a través de las fronteras nacionales

Conférence sanitaire internationale, ouverte à París le 27 juillet 1851

Se cursó invitación a todas las Naciones con intereses marítimos en el Mediterráneo :

• Austria-Hungría • Cerdeña • Dos-Sicilias • España• Estados Pontificios • Francia• Gran Bretaña• Grecia• Portugal • Rusia• Toscana• Turquía

Chólera-morbus et fèvre jaune, Constantinople, 1866

• Enfermedad respiratoria aguda por infección con un virus influenza

• Altamente infecciosa, puede transmitirse rápidamente de persona a persona

¿ Qué es la influenza?

Tipos de virus influenza : A B C

• virus A – infectan a aves y mamíferos, incluyendo seres humanos– causan influencia estacional, epidemias y pandemias– todas las edades

• virus B– sólo infectan al hombre y no causan pandemias,

principalmente en niños

• virus C– casos leves, esporádicos, antigénicamente estables

Síntomas

• Comienzo brusco• Fiebre, cefalea, mialgias, calofríos, intenso

CEG• Síntomas respiratorios : tos, coriza,

odinofagia, dificultad respiratoria

• Complicaciones• Respiratorias: neumonia, sinusitis, otitis media• Otras: miocarditis, encefalitis, empeoramiento de

condiciones crónicas (EPOC, diabetes, IRC, etc)• Grupos riesgo : > 65 años, enfermos crónicos, lactantes

menores, embarazadas, personal de salud

Courtesy of CDC

Transmisión

• se transmite fácilmente de persona a persona mediante la tos y los estornudos– inhalar aerosoles respiratorios que contienen el virus

cuando la persona infectada habla, tose o estornuda (100 000 a 1 000 000 viriones por gotita [droplet])

– tocar a una persona infectada o un objeto contaminado con el virus y luego llevándose las manos a los ojos, nariz o boca

• Período de incubación : 1 a 5 días

• Contagiosidad : máxima 1-2 días previos a 4-5 días después del inicio de los síntomas

Department of Health and Human ServicesDepartment of Health and Human ServicesCenters for Disease Control and PreventionCenters for Disease Control and Prevention

Department of Health and Human ServicesDepartment of Health and Human ServicesCenters for Disease Control and PreventionCenters for Disease Control and Prevention

aves acuáticas

migratorias aves domésticas

¿ de dónde surgen los virus influenza A humanos ?

Hombre y otrosanimales

Parten como virus influenza aviares

Hemaglutinina

Neuraminidasa

Orthomyxoviridae : glicoproteinas de superficie

Segmentos genómicos pueden existir en la célula hospedera desnudos y libres

Rol de HA en infección

Virus Influenza A: Aspectos Ecológicos

• Infecta a varias especies animales– Aves– Mamíferos

• Equinos• Porcinos• Humanos

• Aves silvestres – Reservorio natural – Infectadas por todos los subtipos virales A– Pueden transmitir el virus a aves domésticas y a otros animales

• Seres humanos – Normalmente se infectan solamente con las cepas humanas

Antígenos de superficie Influenza tipo A

Ave

Suino

Equino

Hombre

15 161413121110987654321ESPECIE

Haemaglutinina:

Ave

Suino

Equino

Hombre

15 1614

1312

1110

987654321ESPECIE

Neuraminidasa:

Virus Influenza A

•Subtipos según glicoproteinas de superficie: 16 H y 9 N •Reservorio natural : aves acuáticas

•Subtipos humanos circulantes:– H1N1, H3N2, H1N2

•Sólo H1, H2, H3 han determinado pandemias en el s. XX•Sólo H1 y H3 causan epidemias anuales

• Influenza estacional : anual (otoño, invierno, primavera)

• Influenza aviar

• Influenza pandémica : epidemia global por un nuevo subtipo de influenza A al cual nadie es inmune

Virus influenza A : alta variabilidad • deriva antigénica o variación menor (drift) :

mismo subtipo– Cambios menores, desarrollo continuo de nuevas

variantes antigénicas – Determina las epidemias anuales y numerosas

infecciones por influenza durante la vida

• gran cambio antigénico o variación mayor (shift) : nuevo subtipo– Resulta en virus influenza A completamente nuevo, con

nueva H ó H & N– Toda la población es susceptible : pandemias

Influenza pandémica

• Brote global con :

– virus completamente nuevo, toda la población es susceptible

– transmisible de persona a persona– amplia propagación geográfica

Generación de virus pandémicos

• Mutación adaptativa (Gripe española 1918)• Recombinación génica (Re-assortment)

Influenza pandémica versus Influenza estacional

• una pandemia severa podría causar una grave disrupción social

• las influenzas pandémicas infectan a más gente, causan enfermedad más severa y más muertes

• la influenza estacional puede causar enfermedad severa en las edades extremas y enfermos crónicos, pero la influenza pandémica puede infectar y matar a personas jóvenes, sanas (la tasa de mortalidad más alta en la pandemia de 1918-19 fue en el grupo de 20-40 años)

Influenza : Historia

• 412 ANE – mencionada por Hipócrates

• 1580 – primera pandemia descrita

• 1580-1900 - 28 pandemias

Influenza pandémica en el siglo XX

1920 1940 1960 1980 2000

H1N1 H2N2 H3N2

1918 “Gripe española” 1957 “Asian Flu” 1968 “Hong Kong Flu”

20-40 millones muertes

1 millón muertes 1 million muertes

Las defunciones por influenza en USA 1918-1919 fueron mayores que las muertes de conscriptos estadounidenses en cualquier guerra

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Civil WWI 1918-19 WWII Korean Vietnam

War Influenza War War

Miles

Emergency hospital, Camp Funston, Kansas 1918 Courtesy of National Museum of Health and Medicine

cytokine storm

*Modified from Monto AS. Influenza: Quantifying morbidity and mortality. Am J Med. 1987; 82:20-5.

La pandemia de 1918 fue inusual en mortalidad por edad

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Age (Years)

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1892 Massachusetts

1918 United StatesRegistration Area1936 United States

1957 United States

*Modified from Monto AS. Influenza: Quantifying morbidity and mortality. Am J Med. 1987; 82:20-5.

Influenza pandémica 1957: niños y adultos tuvieron las tasas más altas de enfermedad; muertes

mayores en ancianos

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0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80AGE (Years)

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00 Attack Rate

Mortality Rate

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Olas pandémicas

La experiencia indica que después de la emergencia de un nuevo virus pandémico :

• probable más de 1 ola de influenza• las olas duran típicamente 6-8 semanas • el intervalo puede ser de semanas o meses

después del peak de la 1ª (1957 : 3 meses; 1968 : 12 meses)

• Una ola subsecuente puede ser peor que la primera

Últimas pandemias :

1968 2007

Humanos 790 1.300

Cerdos 5,2 508

Aves de corral 12,3 13.000

Poblaciones en China (millones)

Actualmente :

• una cepa de influenza aviar altamente patogénica (A/H5N1) emergió en Hong Kong en 1997, reemergió en aves y personas en 2003, y actualmente circula ampliamente en aves, en muchos países

• se ha hecho más letal para los mamíferos y puede matar a las aves acuáticas, consideradas hasta ahora como reservorio natural libre de enfermedad

• desde 2003, esta cepa ha infectado a personas, a partir de contacto directo con las aves

• la recombinación (reassortment) o mutación puede hacerla fácilmente transmisible entre seres humanos, pero no puede saberse si efectivamente ni cuándo ocurrirá

H5N1: riesgo actual

• H5N1 confirmado en aves silvestres y domésticas, en incidencia creciente en varios países de Asia, Medio Oriente, Europa y Africa

• Casos ocasionales humanos; alta letalidad (>50%)

• Limitada implementación de medidas de control• Virus de influenza humana circulantes

H5N1 en humanos

• virus infectan células alveolares tipo 2• células infectadas expresan antígeno viral

reconocido por linfocitos T; linfocitos envían señales químicas : actividad citotóxica e inflamatoria

• destrucción de células infectadas• macrofagos fagocitan células muertas, pus

inunda alvéolos• más linfocitos T que desatan una hiperreacción

inmune con lesión de tejido pulmonar

(317 casos 191 def 60,3 % )

Riesgo de contraer Cum ga en pequeños ciraderos de aves, Vietnam

Fases de una Pandemia (OMS)• Período Interpandémico

–Fase 1: No hay nuevo subtipo en humanos–Fase 2: No hay nuevo subtipo en humanos, circula virus en

animales con riesgo sustancial para humanos

• Período Alerta de Pandemia–Fase 3: Infección humana con nuevo subtipo; sin transmisión

persona-persona (o es muy esporádica y localizada)–Fase 4: Conglomerados pequeños de casos, transmisión

interhumana limitada–Fase 5: Grandes conglomerados, transmisión interhumana aún

limitada

• Período Pandémico–Fase 6: Aumento sostenido de transmisión en población general.

• Período Pospandémico

• ¿ ocurrirá ?• ¿ cuándo comenzará ?• ¿ dónde comenzará ?• ¿ cuál será la la cepa pandémica ?

– H5N1 la más probable

• ¿ cual será el grado de patogenicidad de la nueva cepa pandémica ?– Igual a la de la gripe Española– Más severa que la gripe Española– Igual a la de las gripes Asiática y de Hong Kong

Si bien hay – mayor vigilancia nacional y global – mejores condiciones de salud, sistema de

cuidado, medicamentos, etc– capacidad de producir vacunas

Por otro lado :– tránsito y comercio globales sin precedentes– mayor densidad poblacional– población envejecida e inmunosuprimida

Considerar que :

Impacto de la nueva pandemia es impredecible

Depende de muchos factores:

• Impacto directo – Tasa de ataque– Grupos etarios afectados– Virulencia y tasas de complicación– Velocidad de propagación de país a país y dentro de los

países

• Efectividad de la respuesta– Vacunas, antivirales e intervenciones de control (cuarentena,

aislamiento, educación, higiene de manos, etc)

• Impacto social, económico, conducta de la población

resumen

• la cepa actualmente circulante de influenza aviar puede o no originar una pandemia

• la vigilancia global es esencial, así como la cooperación internacional (RSI)

• planes de preparación : global, nacionales, regionales