Influencia de la Complejidad Terapéutica en el TAR Sevilla ...
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Influencia de la Complejidad
Terapéutica en el TAR
Elena Calvo Cidoncha FIR II
UGC Farmacia. Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme
Sevilla, 19 de Febrero 2013
Influencia de la
Complejidad
Terapéutica en el TAR
•Simplificación y Adherencia
•Índice de complejidad
–Consenso de Farmacia Americano
–Calculo del índice de Complejidad
•Aplicabilidad del índice de complejidad
–Índice de Complejidad en pacientes coinfectados
–Índice de Complejidad y Valor Predictor
–Índice de Complejidad tras incorporar Etravirina al TAR
–Proyectos en marcha
•Infamerica
•Estratificación del riesgo en pacientes VIH
•Utilidad del Índice de Complejidad
•Limitaciones y Líneas Futuras de Investigación
–Adherencia 1ºy 2ºa tratamientos crónicos en pacientes VIH
•Conclusiones
ÍNDICE
Influencia de la
Complejidad
Terapéutica en el TAR
•Simplificación y Adherencia
•Índice de complejidad
–Consenso de Farmacia Americano
–Calculo del índice de Complejidad
•Aplicabilidad del índice de complejidad
–Índice de Complejidad en pacientes coinfectados
–Índice de Complejidad y Valor Predictor
–Índice de Complejidad tras incorporar Etravirina al TAR
–Proyectos en marcha
•Infamerica
•Estratificación del riesgo en pacientes VIH
•Utilidad del Índice de Complejidad
•Limitaciones y Líneas Futuras de Investigación
–Adherencia 1ºy 2ºa tratamientos crónicos en pacientes VIH
•Conclusiones
ÍNDICE
Historia Farmacológica del VIH
1991 Didanosina
1992 Zalcitabina
1994 Estavudina
1995Saquinavir
Lamivudina
1996 Ritonavir
Indinavir
Nevirapina
1997 Nelfinavir
Delavirdina
AZT+ 3TC
1998Efavirenz
Abacavir
1999 Amprenavir
2000 Lopinavir/r (sol)
AZT+3TC+ABC
2001 Tenofovir
2003 Enfuvirtide
Atazanavir
Emtricitabina
Fosamprenavir
2004TDF + FTC
2005Tipranavir
Lopinavir/r (comp)
2006Darunavir
TDF + FTC +
EFV
2007Maraviroc
Raltegravir
2008 Etravirina
2011 Rilpivirina
FTC+ TDF +
RPV
1981
Pneumocistys carinii
Sarcoma de Kaposi
1982SIDA
1983 Aislamiento
virus
1985ELISA
1986VIH
1987 Zidovudina
Western Blot
TAR
SIMPLIFICACIÓN
Food drug administration
Factores determinantes del grado de adherencia
VIH+
•Apoyo social o familiar
•Consumo activo de drogas o alcohol
•Estado de ánimo (depresión, ansiedad, afección psiquiátrica…)
•Creencias y actitudes hacia la medicación
•Efectos secundarios
•Interacciones entre fármacos
•COMPLEJIDAD DEL TAR
•Información detallada y adecuada al nivel cultural del paciente
Recomendaciones de GESIDA/SEFH/PNS para mejorar la adherencia altratamiento antirretrovirall.2008
N=3674
QD-low pills (19%)
QD-high pills (23%)
BID-low pills (32%)
BID-high pills (26%)
Objetivo: <50 cp/mL
Influencia de la
Complejidad
Terapéutica en el TAR
•Simplificación y Adherencia
•Índice de complejidad
–Consenso de Farmacia Americano
–Calculo del índice de Complejidad
•Aplicabilidad del índice de complejidad
–Índice de Complejidad en pacientes coinfectados
–Índice de Complejidad y Valor Predictor
–Índice de Complejidad tras incorporar Etravirina al TAR
–Proyectos en marcha
•Infamerica
•Estratificación del riesgo en pacientes VIH
•Utilidad del Índice de Complejidad
•Limitaciones y Líneas Futuras de Investigación
–Adherencia 1ºy 2ºa tratamientos crónicos en pacientes VIH
•Conclusiones
ÍNDICE
¿Cuáles son las HERRAMIENTASdisponibles
para determinar el Índice de Complejidaddel TAR?
Índice de Complejidad
15
ítems
Adaptación del score de Martin et al.
www.farmaciavalmecpv.com/consulta /actividad/ indice-de-complejidad/
Influencia de la
Complejidad
Terapéutica en el TAR
•Simplificación y Adherencia
•Índice de complejidad
–Consenso de Farmacia Americano
–Calculo del índice de Complejidad
•Aplicabilidad del índice de complejidad
–Índice de Complejidad en pacientes coinfectados
–Índice de Complejidad y Valor Predictor
–Índice de Complejidad tras incorporar Etravirina al TAR
–Proyectos en marcha
•Infamerica
•Estratificación del riesgo en pacientes VIH
•Utilidad del Índice de Complejidad
•Limitaciones y Líneas Futuras de Investigación
–Adherencia 1ºy 2ºa tratamientos crónicos en pacientes VIH
•Conclusiones
ÍNDICE
Índice de Complejidad en H
IV CV
170 millones
(1/3 HIV-HCV)
Semana 0
Semana 24/48*
* Genotipo 1,4
Semana 4
6 meses tras fin
tratamiento
Principal variable predictora
HIV-HCV
HCV
40%
53-60%
¿?
Ferenci P. Predictorsofresponseto therapy for chronic hepatitis C. Semin Liver Dis.2004
Índice de Complejidad en H
IV CV
Antiviral regimen complexity index as an independent predictor of
Sustained Virologic Response in patients with chronic hepatitis C
Objetivo
Determinar la influencia de la
complejidad del régimen terapéutico
en la RVS en pacientes HCV
Validación del índice de complejidad
de Martin et al. en pacientes HCV
Jiménez Galán R et al. Journal of Managed Care Pharmacy (en revisión)
Índice de Complejidad en H
IV CV
Antiviral regimen complexity index as an independent predictor of
Sustained Virologic Response in patients with chronic hepatitis C
HIV-HCV/ HCV
PEG-IFN/RBV
01/05-12/12
Estudio observacional
retrospectivo
•Variable dependiente:
oRVS
•Variables independientes:
oVariables demográficas
oCoinfección
oCirrosis
oDiabetes mellitus
oFibrosis ≥2
oCarga viral(IU/mL)
oGGT(IU/L) y ALT/AST
oColesterol total (mg/dL),
oRVR
oGenotipo
oComplejidad del tratamiento
Jiménez Galán R et al. Journal of Managed Care Pharmacy (en revisión)
Índice de Complejidad en H
IV CV
Antiviral regimen complexity index as an independent predictor of
Sustained Virologic Response in patients with chronic hepatitis C
n =156
Jiménez Galán R et al. Journal of Managed Care Pharmacy (en revisión)
Índice de Complejidad en H
IV CV
Antiviral regimen complexity index as an independent predictor of
Sustained Virologic Response in patients with chronic hepatitis C
Univ
ari
ate
Analy
sis *
Vari
able
Odd R
atio (95%
CI)
pvalu
e
Genotype 2/3
3.10
(1.38
-6.95)
0.006
HIV
-HCV coinfection
0.36
(0.19
-0.69)
0.002
Cirrhosis
0.27
(0.10
-0.73)
0.010
Significant fibrosis (F≥2)
0.44
(0.23
-0.84)
0.010
Viral lo
ad ≤
800,00
0 (IU/m
L)
2.05
(1.01
-4.17)
0.048
RVR
17.60 (6.84-45
.30)
<0.001
Com
plexity index
0.71
(0.58
-0.87)
0.001
* They are only reflected the variables that showed significant association with SVR
Multiv
ari
ate
Analy
sis *
Vari
able
Odd R
atio (95%
CI)
pvalu
e
RVR
19.6 (6.30
-60.7)
0.004
Com
plexity index
0.675 (0.52-0.88
)<0.001
* They are only reflected the variables that showed significant association with SVR
Jiménez Galán R et al. Journal of Managed Care Pharmacy (en revisión)
Índice de Complejidad & Valor Predictor
Farmacia Hospitalaria.2012;36(5):343-350.
Índice de Complejidad & Valor Predictor
www.farmaciavalmecpv.com/consulta /actividad/ predictor/
Relationship between complexity index of haart and predictor
index as discontinuation´s predictor of antiretroviral therapy
Índice de Complejidad & Valor Predictor
VALOR
PREDICTOR
ÍNDICE DE
COMPLEJIDAD
Discontinuación del
TAR
(Swiss HIV Cohort )
Objetivo
Monje Agudo P. et al. International Journal of Clinical Pharmacy(en revisión)
Índice de Complejidad & Valor Predictor
Relationship between complexity index of haart and predictor
index as discontinuation´s predictor of antiretroviral therapy
HIV
TAR-2011
•Valor Predictor
•Índice de Complejidad
•Causa de discontinuidad
Bajo
Alto
Bajo < 5
Alto > 5
Efectos adversos
Fallo virológico
Decisión Clínica
Elección del paciente
Otros
Monje Agudo P. et al. International Journal of Clinical Pharmacy(en revisión)
Estudio observacional
prospectivo
Monje Agudo P. et al. International Journal of Clinical Pharmacy(en revisión)
n=600
Relationship between complexity index of haart and predictor
index as discontinuation´s predictor of antiretroviral therapy
Índice de Complejidad & Valor Predictor
Análisis Univariante
Análisis multivariante
Monje Agudo P. et al. International Journal of Clinical Pharmacy(en revisión)
Índice de Complejidad tras incorporar ETR al TAR
Influence of adding etravirine to antiretroviral treatment on
theoretical and perceived complexity by patient
ADHERENCIA
SIMPLIFICACIÓN
Calvo Cidoncha E et al. American Journal of Health-System Pharmacy (pendiente de
envío)
Índice de Complejidad tras incorporar ETR al TAR
Influence of adding etravirine to antiretroviral treatment
on theoretical and perceived complexity by patient
Establecer si la incorporación de ETR
al TAR modifica la complejidad teórica
y la complejidad percibida
Objetivo
Determinar el efecto que tiene la
incorporación de ETR en la
adherencia al TAR
Calvo Cidoncha E et al. American Journal of Health-System Pharmacy (pendiente de
envío)
Índice de Complejidad tras incorporar ETR al TAR
Influence of adding etravirine to antiretroviral treatment
on theoretical and perceived complexity by patient
TAR SIN ETR
TAR CON ETR
ETR
ETR
02-07/12
Estudio multicéntrico
observacional prospectivo
•Variables demográficas
•Nºde semanas en tratamiento con ETR
•Nºde esquemas antirretrovirales distintos
•Posología y los fármacos que componían el TAR,
•Indice de complejidad teórico y el índice de complejidad percibida
•Adherencia al TAR
•Carga viral (copias RNA del VIH/mL)
•Recuento de linfocitos CD4 (células/µL)
Antes y después de
incorporación de ETR
Calvo Cidoncha E et al. American Journal of Health-System Pharmacy (pendiente de envío)
Índice de Complejidad tras incorporar ETR al TAR
Influence of adding etravirine to antiretroviral treatment
on theoretical and perceived complexity by patient
Menor
complejidad
Mayor
complejidad
Calvo Cidoncha E et al. American Journal of Health-System Pharmacy (pendiente de envío)
Índice de Complejidad tras incorporar ETR al TAR
Influence of adding etravirine to antiretroviral treatment
on theoretical and perceived complexity by patient
TA
R sin
etr
avir
ina
TA
R c
on e
travir
ina
p
NºDosis n(%
)1
40(50)
57(71,3)
0,002
240(50)
23(28,7)
NºEspecialidades
Farm
acéuticas
n(%
)
117(21,3)
0 (0)
0,048
224(30)
51(63,7)
324(30)
3(21,3)
415(18,8)
12(15)
Esquem
a
farm
acológico*
n(%
)
031(38,8)
51(63,8)
0,031
123(28,8)
0(0)
226(32,5)
29(36,3)
*0: Inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleósido + Inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido
1: Inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleósido +
Inhibidor de la proteasa
2: O
tros
Características farmacoterapéuticas de los pacientes incluidos en el estudio
Calvo Cidoncha E et al. American Journal of Health-System Pharmacy (pendiente de
envío)
Índice de Complejidad tras incorporar ETR al TAR
Influence of adding etravirine to antiretroviral treatment
on theoretical and perceived complexity by patient
6581,3
3518,8
020406080
100
120
TAR sin etravirina
TAR con etravirina
Adherentes (%)
No Adherentes (%)
Perfil de adherencia de los pacientes incluidos en el estudio antes y después de la inclusión de etravirina al TAR
p=0,002
Calvo Cidoncha E et al. American Journal of Health-System Pharmacy (pendiente de envío)
Índice de Complejidad tras incorporar ETR al TAR
Influence of adding etravirine to antiretroviral treatment
on theoretical and perceived complexity by patient
Calvo Cidoncha E et al. American Journal of Health-System Pharmacy (pendiente de envío)
Carga viral de los pacientes incluidos en el estudio antes y después de la inclusión de etravirina al TAR
p=0,009
Índice de Complejidad tras incorporar ETR al TAR
Influence of adding etravirine to antiretroviral treatment
on theoretical and perceived complexity by patient
Coef
icie
nte
de
Pea
rson
R2
p
En toda la m
uestra
0,594
0,353
0,0005
En subgrupos*
Diferencia de com
plejidad
teórica ALTA
0,696
0,485
0,0005
Diferencia de com
plejidad
teórica BAJA
0,397
0,157
0,009
*Los subgrupos se establecieron en función de la m
agnitud del v
alor absoluta de la diferencia del índice de com
plejidad teórico actual y anterior:
alta (0-1) o baja (1,25-5,25)
Correlación entre el índice de complejidad teórico y el índice de complejidad percibido
Calvo Cidoncha E et al. American Journal of Health-System Pharmacy (pendiente de
envío)
TA
R sin
etr
avir
ina
TA
R c
on e
travir
ina
p
Índice de complejidad teórico
4,8
4,5
0,035
Índice de complejidad percibido
2,5
20,015
Recuento Linfocitos CD4
480
538
0,0005
Medianas de los valores del índice de complejidad teórico, complejidad percibida y recuento de linfocitos CD4
Proyectos en Marcha
•Infamérica
•Estratificación del riesgo de los pacientes
HIV
Intervención Farmacéutica para la mejora del riesgo cardiovascular en
pacientes VIH en tratamiento antirretroviral activo
Hipótesis
El SFT de pacientes VIH con riesgo CV moderado/alto aumenta el porcentaje depacientes que
alcanzan los resultados terapéuticos marcados (PA, colesterol, Hbg) acorde a su situación clínica
Diseño del estudio
•Prospectivo
•Multicéntrico (15
centros)
•Aleatorizado
Objetivo principal
Determinar la efectividad del SFT al paciente VIH con riesgo CVmoderado/ alto
Resultados
10-12/2013
Morillo Verdugo R et al. Código SEF-VIH-2012-01
Estratificación del riesgo en pacientes VIH
RIESG
OPredictor
ICCambios TAR
(último año)
Comorbilidade
sApoyo
social
Estado
anímico
ALTO
>2
>3
MEDI
O1
2-3
BAJO
00-1
Morillo Verdugo R et al.
Influencia de la
Complejidad
Terapéutica en el TAR
•Simplificación y Adherencia
•Índice de complejidad
–Consenso de Farmacia Americano
–Calculo del índice de Complejidad
•Aplicabilidad del índice de complejidad
–Índice de Complejidad en pacientes coinfectados
–Índice de Complejidad y Valor Predictor
–Índice de Complejidad tras incorporar Etravirina al TAR
–Proyectos en marcha
•Infamerica
•Estratificación del riesgo en pacientes VIH
•Utilidad del Índice de Complejidad
•Limitaciones y Líneas Futuras de Investigación
–Adherencia 1ºy 2ºa tratamientos crónicos en pacientes VIH
•Conclusiones
ÍNDICE
Utilidad del Índice de Complejidad
complejidad
necesidad de atención farmacéutica
Morillo Verdugo R et al.
Influencia de la
Complejidad
Terapéutica en el TAR
•Simplificación y Adherencia
•Índice de complejidad
–Consenso de Farmacia Americano
–Calculo del índice de Complejidad
•Aplicabilidad del índice de complejidad
–Índice de Complejidad en pacientes coinfectados
–Índice de Complejidad y Valor Predictor
–Índice de Complejidad tras incorporar Etravirina al TAR
–Proyectos en marcha
•Infamerica
•Estratificación del riesgo en pacientes VIH
•Utilidad del Índice de Complejidad
•Limitaciones y Líneas Futuras de Investigación
–Adherencia 1ºy 2ºa tratamientos crónicos en pacientes VIH
•Conclusiones
ÍNDICE
EL índice de complejidad elaborado por Martin et al. sólo incorpora medicación antirretroviral.
Es necesario desarrollar y validar un índice que incluya también la medicación concomitante.
Limitaciones del Índice de
Complejidad
Adherencia1º
(14 días)
Adherencia 2º
Líneas Futuras de Investigación…
Análisis de la adherencia primaria y secundaria a tratamientos crónicos en pacientes VIH
•Antidepresivos/ansiolíticos (32%)
•Antihipertensivos (14%)
•Hipolipemiantes (13%)
•Antiulcerosos (12%)
Gómez Fernández E. IX Congreso SAFH . 2013
Influencia de la
Complejidad
Terapéutica en el TAR
•Simplificación y Adherencia
•Índice de complejidad
–Consenso de Farmacia Americano
–Calculo del índice de Complejidad
•Aplicabilidad del índice de complejidad
–Índice de Complejidad en pacientes coinfectados
–Índice de Complejidad y Valor Predictor
–Índice de Complejidad tras incorporar Etravirina al TAR
–Proyectos en marcha
•Infamerica
•Estratificación del riesgo en pacientes VIH
•Utilidad del Índice de Complejidad
•Limitaciones y Líneas Futuras de Investigación
–Adherencia 1ºy 2ºa tratamientos crónicos en pacientes VIH
•Conclusiones
ÍNDICE
Conclusiones