CEFALOSPORINAS 19-07-06

• Antimicrobianos betalactámicos• Derivan del acido 7 cefalosporámico• Cuatro generaciones• Actividad bactericida• Seguros en la mujer embarazada• Resistencia; betalactamasas, union a PBP• Alergia cruzada con penicilinas 6-8%

• Área debajo de la curva; es la cantidad de fármaco que esta concentrado en la sangre después de la administración.

• Tiempo de eliminación; considerar el tiempo en que se elimina el fármaco independientemente de la dosis.

• Concentración máxima; es el tiempo en que el fármaco se concentra con mayor cantidad en el suero.

• B-lactámicos; son dependientes de concentración, se necesita que exista 20 veces la concentración mínima inhibitoria de la bacteria que se esta atacando.

• Factores que deben considerarse en el tratamiento: sitio de la infección, agente etiológico, modo de acción, antibiótico.

Caso clínico 1

• Masculino 27 años• Alérgico a la penicilina• Osteomielitis, tibia derecha• Staph. aureus

Tx.

Droga: Cefalotina, CefazolinaMeticilinaDicloxacilinaNafcilina

Dosis: Cefalotina IV, 1-2 g

Vía de admón.: IV

Caso clinico 2

• Femenina 49 años• Aplicación de prótesis de rodilla

Profilaxis: siDroga: Cefalotina

Cefazolina

Dosis y esquema: considerando S. epidermidis, saber cuanto tiempo antes de la cirugía debe ponerse el antibx.

Vía de administración: 1 dosis antes de la cirugía, 1 hr antes. IV.

Caso clinico 3:

• Masculino 2 semanas de edad• Anorexia• Temp. 35.2°C• Dx. Meningitis

Tx.

Droga: agente etiológico mas común, y que droga penetra bien el LCE.

Dosis y esquema:

• S. faecalis: no funciona ninguna cefalosporina.• Neumococo RR; se trata con cefalosporinas.• Meningococo; muy buena efectividad.• Cefalosporinas de 3ª gen; tx. de anaerobios gramnegativos.

Efectos Adversos:

• Reacción tipo disulfiram (metiliotetrazole) (No alcohol)• Rubor• Taquicardia• Dolor de cabeza• Sudoración• Hipotensión• Visión borrosa• Sed, nauseas• Vómito

Indicaciones:

• Primera: cocos gram +:o Cefalotina (Keflin)

o Cefalexina (Ceporex, Keflex, Servicef)

o Cefazolinao Cefapirino Cefradinao Cefadroxil

• 2ª: cocos gram+, bacilos gram-:o Cefamandolo Cefonicido Cefuroxima (Zinnat, Novador, Cetoxil, Cefuracet)

o Cefamicinao Cefoxitinao Cefotetano Cefmetazolo Cefaclor (Ceclor, Ceflacid, Serviclor, Teraclox)

o Loracarbef • 3ª: bacilos gram-, cocos gram+ y gram-:

o Cefotaxima (Benaxima, Biosint, Fotexina, Tirotax, Viken, Claforan)

o Ceftizoximao Ceftriaxona (Rocephin, Cefaxona, Ceftrex, Megion, Amcef, Ceftrianol, )

o Cefoperazonao Ceftazidima (Fortum, Zadolina, Tagal)

o Cefixima (Denvar)

o Cefpodoximao Ceftibuten (Cedax)

o Cefdinir • 4ª: cocos gram+, y bacilos gram-:

o Cefpiroma (Cefrom)o Cefepime (Maxipime)

AMINOGLUCOSIDOS 20-07-06

• Altamente hidrosolubles• Todos tienen en común aminoazucares• Derivan del Estreptomyces, micromospora o son derivados semisinteticos

• Actividad bactericida• Se eliminan por filtración glomerular• Potencialmente tienen efectos adversos serios• Después de la aplicación parenteral (IM) se absorben al 100%

• Estreptomycin• Kanamycin, A-B• Tobramycin• Neomycin• Paramomycin• Amikacin• Dibekacin• Gentamycin• Sisomicin• Netilmicin• Isepamicin

• Administración oral no se absorben bien• Aplicación endovenosa 100%• Aplicación muscular absorción 100%• Vias especiales; Intravetricular, intratecal, baño de diálisis peritoneal,

nebulizaciones bronquiales, topica ocular, material extraño.

Indicaciones:

• Estreptomicina; Tuberculosis, Brucelosis, Tularemia.• Paromicina; Cryptosporidium• Restantes; Infecciones graves BGNA(bacilos gram-, aerobicos),

cocos gram positivos.

• Los aminoglucosidos son dependientes de concentración.• Los aminoglucosidos nunca se aplican directamente a la vena, tienen que ser

diluidos en 30ml, y pasarlo lentamente para evitar reacciones alergicas.

Caso clinico 1

Masculino de 43 años de edad, operado del colon hace 4 dias, fue operado del colon, reseccion de 30 cm, por sangrado diverticulosos, anastomosis termino terminal.Fiebre de 39.6°C, dolor abdominal, distensión abdominal, disminución de ruidos intestinales.

Dx. Sepsis abdominal

Tx. Antimicrobianos; seleccionados en base a las bacterias que posiblemente sean las infectantes, en una sepsis de intestino, pr. Ej. Enterobacterias como bacilos gram- aerobicos y anaerobicos, clostridium, enterococo, bacteroides fragilis (el mas importante).

Anaerobios; clindamicina, cloramfenicol, carbapenemosAerobicos; cefalosporinas de 3ª gen, amoxicilina, ampicilina.Enterococos; ampicilina con aminoglucosidos, ceftriaxona cada 24hrs. + amikacina + metronidazol cada 8 horas, gentamicina, clindamicina. Por via endovenosa.

Mecanismo de acción multifactorial• Interacción iónica• Adherencia a la membrana externa electrostáticamente• Union a LPS• Desplazamiento• Atrapamiento en el citoplasma• Dos fases EDP-1, EDP-2• Dependientes de energía hidrólisis ATP• Potencia eléctrica transmembrana• Sitio blanco en unidad ribosomal 30s de las bacterias.

Caso Clinico 2

Femenino de 43 años, diabética desde hace 20 años, neumonía bilateral, cultivo de expectoración y hemocultivos se aislo P. Aeruginosa.Creatinina sérica 3.5mg, depuración de creatinina de 10-30ml/min.

Tx. Ureidopenicilina (piperacilina), Union betalactamico y un aminoglucosido.Cefalosporina (ceftazidima) + un aminoglucosido (Amikacina).

Dosis: Ceftazidima 1gr bid hrs.Amikacina 1g qd/48 hrs.Caso 3

Fem. 24 años de edad, 20 sem de embarazo, sufre desde hace 3 días fiebre 39°C, sudoración, cefalea, anorexia, dolor en hipocondrio derecho con irradiación a el hombro del mismo lado y espalda, hemocultivos 2/3 con aislamiento de kebsiella pneumoniae

Tx. Beta lactámicos contra Klebsiella p.

Aminoglucósidos

Monitoreo de niveles en suero• Gentamicina, Tobramicina, Sisomicina, Dibekacina, Netilmicina 3-5mg/kg/d, tid

• No mas de 5-8 microgramos/ml.• Pico <12 microgramos, no menor de <2 microgramos.

• Amikacina 7.5mg/k/d, bid

Mecanismos de resistencia• Enzimático; acetilacion, adenilacion, fosforilacion• Transporte

Efectos tóxicos;• Renales• Octavo par craneal, coclear-vestibular• Placa neuromuscular• Realizar audiometría antes del tx., en personas de alto riesgo.

Efecto post-antibiótico:• Es la supresión persistente del crecimiento de bacterias, después de un periodo corto

de exposición del antimicrobiano.

QUINOLONAS 21-07-2006

• Núcleo original de las quinolonas el ac. nalidixico• No son de primera elección en niños, pero se pueden utilizar• Bacilos gram negativos aerobicos (ac. Nalidixico)• Ac. Nalidixico• Ac. Oxolinico• Ac. Pipemidico• Cinoxacina

Fluoroquinolonas: • Norfloxacina; primer fluoroquinolona• Exantema en personas tratadas con quinolonas con 2 atomos de cloro.• No se absorbe muy bien, (adecuada en IVU, inf. Gastrointestinales)

• Enoxacina; no da buenas concentraciones en el cuerpo, las mismas indicaciones que la anterior.

• Ciprofloxacina: muy buena absorcion, bacilos gram negativos aerobicos. (pr. Ejem. Neumocococ, estreptococo)

• Ofloxacina: muy buena absorcion GI, presentacion IV, Oral.

• Lomefloxacina: primer fluoroquinolona con 2 atomos de cloro, no se debe exponer a la luz del sol, causa exantema maculo papular. Fotofobia.

• Pefloxacina: • Fleroxacina• Esperfloxacina• Tosufloxacina• Temafloxacina• Cinafloxacina• Grepafloxacina

• Levofloxacina• Gatifloxacina: retirada del mercado por hipoglicemia.• Amifloxacina: junto con la levofloxacina, absorcion buena, amplio espectro contra

gram-, aerobicos y algunas anaerobicas. Con una dosificacion por via IV 400mg, al igual que la via oral, 1 c/24 horas, son dependientes de concentracion.

• Trovafloxacina: retirada por insuficiencia hepatica.

Funcion de las Topoisomerasas

• Las topoisomerasas son enzimas esenciales en la reproduccion de la celula bacteriana

• Topoisomerasa II: mantiene la conformacion helicoidal del ADN, con giros a la izquierda. (ADN girasa).

• Topoisomerasa IV: separa las cadenas de cromosomas “hijas” del ADN.

MENINGITIS 24-07-2006

• Es la inflamación de las meninges identificada por un numero anormal de leucocitos en líquido cefalorraquídeo

• La meningitis bacteriana aguda amenaza la vida, personalidad y capacidad funcional de una persona

Meningitis infecciosa

• Que tipo de infección es?• Fisiopatología mas común?• Rutas de infección?• Grave, pone en peligro la vida.

• Meningitis asépticas o virales; se autolimitan

• Colonización de células de la nasofaringe por bacterias a la circulación, espacio subaracnoideo

• Hematógena, cirugía, válvula ventrículo-atrial, o ventrículo-peritoneal.

Etiología• Bacteriana• Viral• Hongos• Espiroquetas• Protozoos• Helmintos

Femenina 2 semanas de edad, rechaza alimento, temperatura 35.5°C, vomito. Diagnostico presuntivo?

• Como confirma el diagnostico?• Etiologia mas comun? En niños el estreptococo del grupo B (S. agalactie), en

Mexico Klebsiella pneumoniae, y E. coli.• Exploracion fisica• Estudio de LCR, gram, cultivos (sangre, LCR)

Tratamiento:• A los 30 min del diagnostico

Estreptococo B: Penicilina G, Ampicilina,Cefalosporinas 3ª gen

Listeria Penicilina, AmpicilinaTMP-SMZ

E. Coli Cefalosporinas 3ª , FQL, TMP-SMZ, AstreonamMeningococo Penicilina, etc.

Masculino de 4 años de edad, cefalea, estupor, vomito, anorexia, rigidez de cuello, fiebre 39°C.

• LCR presión elevada• Aspecto opalescente• Gram (+) CBGN• Celulas > 1000/ml cubico• 85% PMN• probable etiologia?• Pleomorfismo? (haemophillus influenzae)

• Inicia tratamiento?

• H. influenzae B• Ampicilina i.v.• Productor de betalactamasa, descontinuar ampicilina.

Viral• Enterovirus• Arbovirus

Síntomas• Cefalea 90%• Fiebre 90%• Meningismo 85%• Sensorio alterado 80%• Signo de Kernig >50%• Signo de Brudzinski >50%• Nausea y vomito -35%• Convulsiones -30%• Hallazgos focales• papiledema

LCR• presión inicial• células• neutrófilos• proteínas• glucosa• lactato, etc.

Los aminoglucósidos no penetran la barrera hematoencefálica.

Criterios para suspender tratamiento• 5 dias seguidos sin fiebre• normalizacion del nivel de glucosa en LCR• normalizacion de proteinas en LCR o cercano• reduccion importante de las proteinas.

GASTROENTERITIS 25-07-2006

• Síndromes de diarrea o vomito que tienden a involucrar una infección no inflamatoria del intestino delgado proximal.

• 2ª causa de muerte a nivel mundial• principal causa de mortalidad infantil• 4,600 000 y 6000 000 niños mueren cada año en asia, africa y america latina• 10, 000 EU anualmente mueren niños• a través del circulo vicioso de mala absorción y anorexia transitoria, los episodios

repetidos de diarrea aguda contribuyen en gran medida a la desnutrición.

• Clasificación:• Infecciosa;

Viral Bacteriana Parasitaria.

• No infecciosa: Por sobrealimentación Toxico Antibióticos Hormonas Inflamación

• Patogenos asociados a poco crecimiento:• Criptosporidium parvum• Giardia lamblia• E. coli enteroagregante.• Isospora belli• Campylobacter jejuni

Rotavirus• El rotavirus es la causa mas frecuente de diarrea aguda con deshidratación• Se presenta mas a menudo en niños que no fueron alimentados al seno materno en

los primeros 6 meses de vida.• Se presenta mas frecuente en invierno• Rotarix; vacuna contra rotavirus, no causa enterocolitis

E. coli:• La frecuencia, el tipo y la gravedad de las infecciones están determinadas por:

quien es?, donde esta?, etc.

Factores del huesped:• Defensas entéricas del huesped:• Especie, genotipo, edad• Higiene personal• Acidez gástrica (hidroxido de aluminio, antiacidos)• Motilidad intestinal

• Microflora entérica normal• Factores protectores inespecíficos y la leche humana

Dosis infectante de patógenos

• Shigella 10 a 10(2)• Campylobacter jejuni 10(2) a 10(6)• Salmonella 10 (3)

E. COLI:

Enterotoxigénica:Diarrea del viajero, produce dos tipos de exotoxina termoestable y termolábil.

Enteropatógena:

Enteroinvasora:Invade el citoplasma del enterocito provocando úlceras y hemorragias en colon y disentería.

Enterohemorrágica:Produce grandes cantidades de exotoxina, idéntica a la citotoxina de Shigella. 0 157, relacionada en la que el paciente puede presentar el Sind. Hemolítico urémico.

Factores microbianos:• Neurotoxinas• Enterotoxinas• Citotoxinas

Neurotoxinas: se ingieren en formas de toxinas preformadas a menudo provocan síntomas entéricos.

Enterotoxinas: tienen efectos directos sobre la mucosa intestinal e inducen un aumento de la secreción de líquido.

Citotoxina: son responsables de la destruccion de la mucosa que a menudo conduce a una colitis inflamatoria. La disenteria basilar es un proceso destructivo de la mucosa colónica, en el que una citotoxina aislada....

Tipos de infección entérica:Tipo I:

• Mecanismo no inflamatorio• Localización Intestino Delgado proximal• Enfermedad; diarrea líquida• Ex. Fecal; ausencia de leucocitos fecales• Ejemplos: cólera, E. Coli, clostridium perfingens, S. aureus, virus.

• Lactoferrina elevada, examen fecal, azul de metileno, para diferenciar entre inflamatoria y diarrea no inflamatoria.

Tipo II:• Mecanismo inflamatorio• Localización en colon• Enfermedad; disentería• Ex. Fecal; leucocitos PMN, lactoferrina alta• Ej.: shigella, salmonella, campylobacter jejuni (ingesta de aves), entamoeba

hystolitica, E. coli.

Tipo III:• Mecanismo penetrante• Localización en ID distal• Fiebre entérica• Ex. Fecal; leucocitos MN• Ej.: salmonella tiphy, yersinia enterocolitica, campylobacter fetus.

Enfoque de Dx. de Diarrea:• Edad del paciente• Gravedad• Tipo y duración de la enfermedad• Tecnología disponible• Examen físico y examen de muestra fecal

Ex. Muestra fecal:• Proporciona datos valiosos• Evaluación objetiva de las manifestaciones subjetivas• Revela infestaciones intestinales, etc.

1. diarrea, nausea y vomito2. Tx. Sintomático3. evaluar (duración ,. Gravedad)4. NO > resolución5. si, investigar antecedentes, fiebre, tenesmo, frutos del mar, antibióticos, HIV,

inmunosupresión.

LABORATORIO• diarrea con sangre• deshidratación grave• fiebre >38°C• postración importante• duración de > 3 días

Citología de moco fecal: azul de metileno.

Rotavirus:• microscopia electrónica• inmunofluorescencia• PCR para rotavirus• ELISA: 95%, de elección, rápida, no cara• Aglutinación en latex; especificidad de 97%.

ADENOVIRUS ENTERICOS• Valoración inmunoenzimática• Microscopia electrónica• Polimorfonucleares de fragmentos de restricción• PCR

CALCIVIRUS Y ASTROVIRUS:• Inmunomicroscopía, etc.

E. COLI; Enterotoxigénica:

• Es termolabil

Enteropatógena:• Toxina de Shiga, y sondas de DNA.

Enterohemorrágica:• Medio de agar McConkey, lactosa positivos• Antisueros de O157, sind. Hemolitico uremico.

Enteroinvasora:• capacidad invasiva de la bacteria• prueba de Sereny• Celulas HeLa.

VIBRIO CHOLERAE

• Cuando se piensa en cualquier tipo de vibrio se debe transportar en Carrie-Blair y almacenarse a temperatura ambiente

• El Dx. con microscopio de campo oscuro• Aislado con inmunofluorescencia, ELISA, y aglutinación en latex.• Agar tiosulfato-citrato, tinción de gram. para v. cholerae

CLOSTRIDIUM DIFFICILE• Aislamiento de la toxina B, tiene sensibilidad de 99% y especificidad 95-99%, es

costoso y se requieren de 24 hr para el resultado• Enfermedad re emergente

• Tinción de gram para C. difficile• En hospitalizados por tiempo prolongado, antibx. de amplio espectro, tratados con

clindamicina, ampicilina y cefalosporinas.• Dolor tipo calambre abdominal, evacuaciones con sangre. • Tx. Metronidazol via oral

SHIGELLA• 48-72 hrs. crece en agar McConkey, son lactosa negativos

CAMPYLOBACTER

YERSINIA:• ojo de toro en cultivo.

GIARDIA LAMBLIA:• observar quiste o trofozoito en las heces o en,• liquido duodenal, ayuno de 6-8 hrs., aspiracion con sonda.

ENTAMOEBA HYSTOLICA• quistes.

TIPOS DE DIARREA

AGUDA: comienza súbitamente CRONICA:

CLOSTRIDIUM DIFFICILE• Tx. Metronidazol 250mg/c 6 hrs• Se pueden administrar liquidos IV rápido SI >20-30ml/kg en las primeras horas.• NO> se puede administrar IV > se intenta por osteoclisis.

SUBSALICILATO DE BISMUTO; PEPTO BISMOL: ayuda a neutralizar la toxina.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO 26-07-2006

• Fiebre; por arriba de 38.3°C.

FOD• Pirógenos; es toda sustancia capaz de producir fiebre.

o Endógenos; IL-1, INF, FNT, gp 130, IL-6, IL-11, monocitos, macrófagoso Exógenos; bacterias gram negativas

Patrones Febriles• Intermitente; regresa a valores normales• Remitente; no llega a valores normales• Recurrente; se presenta algunos días y se revierte.• Continua.

FOD:• Temperatura > de 38.3°C de 3 semanas de duración en varias ocasiones con

ausencia de diagnostico después de 1 semana de hospitalización.

FOD CLASICA:• Fiebre documentada por arriba de 38.3 en varias ocasiones durante el día con mas

de 3 semanas de duración, la cual su causa no se ha descubierto durante....

Causas:• Infecciosas 30-40%:• Tuberculosis• Abscesos• Endocarditis• Osteomielitis• IVU• Vías biliares

• Neoplasicas 30-20%:• Linfoma de Hodgkin• No Hodgkin• Leucemias• Hipernefroma• Hepatoma• Sarcoma• Mixoma atrial

• Inmunológicas 10-20%:• Lupus• Enf. de Still (ARJ)• Artritis reumatoide• Poliartritis nodosa• Fiebre reumática• Polimialgia reumática

• Hiperreactivas:

• Vasculitis• Eritema multiforme• Enfermedad del suero• Enf. Mixta del tejido conectivo • Drogas (halotano, antiretrovirales, antipsicóticos)

FOD NOSOCOMIAL

• Procedimientos quirúrgicos• Tromboflebitis séptica• Embolia pulmonar• Colitis (clostridium difficile)• Drogas• UCI, con sonda nasogastricas o intubacion (sinusitis)

FOD NEUTROPENICOS

• Hematológicas• Oncológicas• Infecciosas (bacteria), infección perianal, aspergilosis, candida.• En ellos no se puede esperar mucho tiempo para iniciar tratamiento.• 3 días de fiebre y cultivos negativos a las 48 hrs.

FOD ASOCIADO A HIV

• Fiebre de 38.3 o mayor en varias ocasiones por 3 o mas días en el hospital o mas de 4 semanas como ambulatorio, estudio adecuado y 2 días incubación de cultivos de negativos.

Causas de FOD asociadas a HIV:• infecciosas:• micobacterianas (tuberculosis)• citomegalovirus• leishmaniasis• neumonia por p. carinii• toxoplasmosis• micosis• linfoma de Hodgkin• drogas

Dx.:• HC completa

• Verificar la presencia de fiebre• Fiebre de Pel-Ebstein (recurrente)

FOD Laboratorio:

NO invasivas:• Hemocultivos• Serológicas• Factor reumatoide• Ultrasonido • TAC• BH, QS, EGO, PFH

Invasivas:• Biopsia de medula ósea• Biopsia de hígado• Endoscopía• Colangiografía• Endocardiografía• Radionúclidos

FOD EN HIV

• Cd4• Carga viral• Reacción de Mantoux PPD• Coprocultivo• PA de tórax• Bx. de medula ósea y cultivo.

TRATAMIENTO EN FOD.

• Manejo de la fiebre:• Primera linea (COX); ASA, acetaminofen• Segunda Linea (prostaglandinas); indometacina, ibuprofeno• Tercera linea; prednisona

• Antibioticos:• 1ª Ceftazidima + aminoglucosido• 2ª Vancomicina• 3ª antifungicos (Fluconazol)

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDOPROTOCOLO DE ESTUDIO

• patron de temperatura• historia clinica• laboratorio• procedimientos no invasivos• procedimientos invasivos• etc.

FIEBRE TIFOIDEA 27-07-2006

Fiebre tifoidea:• S. enterica y S. bongori• 2000 serovariedades de Salmonela• las adaptadas a vivir en el humano (S. typhi y S. paratyphi, A, B y C)

• incidencia anual mundial 3%• 16 millones de casos• 600,000 muertes• Asia y Africa

• Epidemiologia en Mexico• Incidencia 13.6/100,000• Chihuahua, coahuila, jalisco, michoacan, guerrero y oaxaca

• Paises en vias de desarrollo• Brotes epidemicos en tiempos de lluvias verano y otoño• Inmunosuprimidos, alteraciones en el tracto biliar y urinarios• Desnutricion, pacientes con HIV

Modo de transmision:• Ingestion de agua o alimentos contaminados con heces humanas• Ingestion de moluscos u ostiones• Via anal-oral• Empleados de laboratorios, profesionales de la salud• Endoscopia

Patogenia:• Microorganismos 103

• pH, sales biliares, pancreaticas → intestino delgado (placas de peyer) → (cels. M) Ganglios linfaticos regionales→ infeccion sistemica.

Anatomia patologica:• placas de peyer: inflamacion, necrosis, ulceracion o perforacion.• Higado: hiperplasia de celulas de Kupffer, nodulos tifoidicos (necrosis focal,

mononucleares)• Son intracelulares.

Manifestaciones clinicas:• Diarrea y/o estreñimiento• Fiebre ≥90% (constante)• Dolor abdominal (Fosa iliaca derecha)• Bradicardia 50%• Anorexia• Cefalea• Estupor, o coma• Ataque al estado general• Sintomas psiquiatricos 5-10%• Roseola tifoidica 30% (exantema de color rosa tenue, no se ve en personas de piel

oscura, se manifiesta en la segunda semana)• Hepatoesplenomegalia 50%

Tipo de infeccion enterica:Mecanisco penetrante (inflamatoria) organismos

• Sitio de adherencia, Ileon terminal S. typhi• Presentacion clinica Fiebre enterica

Diagnostico:• Historia clinica• Bh, PFH (aminotransferasas)• Cultivos• Reaccion de Widal, 2-ME• Reaccion de fijacion de superficie• Hemaglutinacion indirecta fluorescente del antigeno Vi• Tecnica de Elisa IgG e IgM (no hay en mexico)• PCR

• Hemocultivo 50-70% (primer semana)• Mielocultivo 90-98% (1 semana)• Coprocultivo 85% (3 sem)• Urocultivo 3-5% (primeros 3 dias)• Cultivo de tejido de biopsia de roseola 90% (2ª y 3ª semana)

4 dias de evolucion:

Tifico O; 1:160Tifico H: 1:320Esto no es diagnostico, se necesitan 10 dias para que aparezcan los antigenos.

Interpretacion de reacciones febriles:1ª sem 2ª sem Interpretacion

DST O 1:160 O 1:160 No es infeccionDST H 1:320 H 1:320 No es infeccion

Tratamiento:• Cloramfenicol 100 mg/k/dia, 14 dias• Ciprofloxacino 500mg, t.i.d , 14 dias.

BRUCELOSIS 28-07-2006

• Fiebre de Malta• Fiebre ondulante• Causa de abortos en animales• Puede ser trasmitida a los seres humanos• 1886, Sir. David Bruce aisla la bacteria• cocobacilos• 1920 Bang crea el termino

Epidemiologia• convivir con animales, vacunos, cabras, y sus productos (carne, leche, etc)• mala higiene• habitos alimenticios• no proteccion• contacto directo (comer productos)• contacto indirecto (a traves de las vias respiratorias)• No hay transmision persona-persona• Existe en todo el mundo• La incidencia ha disminuido notablemente• 4.5-0.5 casos por 100,000 habitantes al año• Mediterraneo• Arabia e India• Mexico• America central• Sudamerica• Enfermedad cronica- OMS

En Mexico:• Chihuahua, Coahuila, NL, Guanajuato, Jalisco, Michoacan

Microbiologia:• Cocobacilo gram negativo• Pequeños• No capsulados• Aerobios• 37°C-pH 6.7• periodo de incubacion 30 dias• 7 especies:• Abortus• Melitensis• Suis• Canis• Neotomae, ovis, maris (no afecta a humanos)

Fisiopatologia:• Ingestion de alimentos• Inoculacion directa• Inhalacion• Sexual ( esta en estudio)• Penetracion y multiplicacion (Sist. Linfatico)• Incubacion• Diseminacion hematogena• Localizacion en el Sist. Reticulo endotelial (por esa razon se localiza en MO,

porque es el componente mas grande del SRE)

CC:• Sintomas por semanas o meses• Si persisten por mas de 12 semanas• 20-30%; adenopatias difusas bilaterales, esplenomegalia, hepatomegalia.

• Sintomas poco frecuentes; depresion, perdida de peso, artritis, diarrea-estreñimiento, vomito, epistaxis.

• Fiebre 87.8%• Artritis 71%

Sist. Afectados:• Osteoarticular• Sistema nervioso• Cardiovascular• Vias respiratorias

• Manifestaciones cutaneas

• Osteoarticular (mas afectado)• Sacroileitis; frecuente manifestacion.• Art. Coxofemorales y rodillas

Hallazgos clinicos:• anemia leve• neutropenia• ocasionalmente trombocitopenia• cultivos

• Fiebre ondulante• Sudoracion nocturna (fiebre del heno, huele el sudor a heno, hasta cierto punto

desagradable)• Sintomatologia osteomuscular; dolor bajo de espalda, dolor de articulacion

sacroiliaca.

Dx.: • MO• Hemocultivo• 2ME • dilucion en tubo (ac. a lipopolisacaridos)• titulos por menos de 1:160- infeccion pasada o presente.• Aumento o disminucion de 4 veces en 2-4 semanas

Pruebas especiales:• Hemocultivos• Mielocultivos• Cultivos de tejidos• PCR• Serologia, 2ME

Dx. Diferencial:• Fiebre tifoidea• LES• Fiebre de origen desconocido• Mononucleosis• Fiebre Q• hepatitis

Respuesta humoral:

• Los titulos pueden se menores al año• Tambien pueden mantenerse + por años o de por vida• Titulos elevados muestran infeccion

Falsos positivos:• Sensibilidad cruzada con:• V. cholerae• Yersinia enterocolitica• Francisella tularensis

Tratamiento:• La combinacion es mas efectiva que la monoterapia• Tetraciclinas base del tratamiento• Doxiciclina + rifampicina• Doxiciclina + estreptomicina• Rifampicina + gentamicina (buena opcion en sintomas agudos, terapia de choque)• Rifampicina + ofloxacina (buen tratamiento)

Niños: (cuidado con las tetraciclinas en niños, solo se deben dar en niños mayores, checar la edad correcta para iniciar el tratamiento).• rifampicina + gentamicina• Doxiciclina + gentamicina• TMPZ + gentamicina

Duracion del tratamiento:• 45 dias, en todos los esquemas,• los aminoglucosidos no se pueden dar por mucho tiempo, asi es que se suspende por

otro y se completan los 45 dias.

• 12-18 meses las pruebas deben de estar en rangos aceptables o negativas• 6ª semana debe negativizarse.

Complicaciones:• Tasa de mortalidad es menor del 1%• No tratada del 3-5%• Anticuerpos- proteccion???• Endocarditis infecciosa• 80% de las muertes por DM

Prevencion:• Vacunacion animal• Tratar adecuadamente los productos animales• Aislamiento???

• Pasteurizacion

ENDOCARDITIS 03-08-2006

• Se refiere a la infeccion que afecta las superficies endocardicas del corazon. Los aspectos epidemiologicos estan cambiando en los paises en desarrollo como consecuencia del incremento en la longevidad, etc.

• Proceso inflamatorio en la superficie endocardica• Acumulaciones de fibrina, plaquetas y microorganismos adheridas a las valculas

cardiacas• Areas adyacentes sujetas a trauma o fuerzas de desgarre debido a flujo

sanguinolento turbulento.

• Defectos septales en el endocardio• Circuitos arteriovenosos infectados• Circuitos arterio-arteriales infectados• Conducto arterioso permeable• Coartacion de la aorta

Epidemiologia:• 4 de cada 5 por 100,000 personas por año• 1 caso por cada 1000 admisiones en el hospital• AHA, 10,000 a 20,000 casos nuevos por año

• Incidencia en valvulas nativas en la comunidad; 1.7 a 6.2 por 100,000 por año• Aociada a uso de drogas IV; 150 a 2000 por 100,000 habitantes.

Nosocomial:• 7-29% en hospitales de 3er nivel• 50% de los casos estan asociados a cateteres intravasculares• procedimientos genitourinarios• procedimientos gastrointestinales• infecciones de heridas quirurgicas

Factores predisponentes:• uso de drogas IV• fistulas de hemodialisis• marcapasos o protesis cardiacas• procedimientos invasivos• cateteres endovenosos en el hospital• reparacion quirurgica de defectos congenitos• infeccion dental

• personas con HIV

Criterios de Duke:

Mayores;• hemocultivos + con organismos tipicos para E.I. 2/3• ecocardiograma con vegetaciones

Menores:• antecedentes de cardiopatia o uso de drogas IV• fiebre >38°C• fenomenos articulares, etc.

Dx.:• dos criterios mayores• un criterio mayor y 3 menores• o 5 menores.

Laboratorio:• cultivos (hemocultivos)• BH• VSG• Hipergamaglobulinemis policlonal• Hipocomplementacion

Valvula mas afectada; MitralEn drogradictos; tricuspide.

Complicaciones:• Insuficiencia cardiaca• Arritmias cardiacas• Insuficiencia renal

Cirugia:• Es necesaria en 25-30% de los casos agudos.• Regurgitacion aortica aguda• Ruptura de un aneurisma, etc.

HEPATITIS A Y E 04-08-2006

• Virus Hepatitis A:• Picornavirus (ARN)• El Hombre es el unico huesped natural

• Estable a un PH bajo• Inactivado por termperatura elevada, formalina, cloracion.

• Masculino de 18 años inicia en forma subita con fiebre de 38.8°C, cefalea, malestar general, dolor abdominal, nausea sin llegar al vomito. 48 hrs despues se queja de perdida del apetito y ha notado que la orina es oscura y se siente muy debil, el dia de hoy al examen fisico revela que la temperatura es de 37.9°C, se despierta dolor a la palpalcion en hipocondrio derecho el resto es normal. La madre informa que hace 4 años recibio la vacuna contra la hepatitis que le puso el IMSS.

Dx. Probable; Hepatitis Aguda Infeccion Viral

Que solicitaria para hacer el diagnostico? Ac IgG, IgM (se hace el Dx.) para el HVA, BH y PFH.

Comunmente mariscos sin coccion, edad, transmision fecal oral, contacto con personas con los mismos sintomas.

Tratamiento; Dieta; normalReposo; relativo, no se altera la evolucion de la enfermedad con el ejercicio, solamente aumenta el cansancio.Evitar alcohol;

Hepatitis A:• Hepatitis aguda• Hep. Recurrente• Hep. Colestasica (dolor, acolia, transaminasas ligeramente elevadas)• Hep. Fulminante (progresa cada dia con destruccion de los hepatocitos, insf.

Hepatica y trastornos de la coagulacion).

Sintomas de Hep. Viral aguda:• Fiebre• Malestar general• Anorexia• Nausea• Vomito• Dolor abdominal• Ictericia• Orina oscura

Sind. Preicterico;• Exantema

• Artritis• Prurito

Factores de riesgo para Hep. A:• Desconocido 33.7%• Contacto con casos 31.3%• Uso de drogas• Atencion a pacientes• Viajeros internacionales• Comida o agua contaminada

Caracteristicas:• P.I. 15-40 dias• Tipo de inicio; agudo• Fiebre de >38°C, frecuente• Incidencia estacional ; aumenta en otoño e invierno• Frecuente en personas jovenes

Frecuencia de Ictericia:• Menores de 6 años; > de 10%• 6-14 años 40 a 50%• Mayores de 14 años 70-80%• Duracion 2 a 6 semanas 80%• Recaida 4% a 20%

*Una vez que el paciente tiene sintomas, solamente 10 dias puede transmitir la enfermedad.

Respuesta humoral a los anticuerpos:• Anti HVA IgM; 10 meses (desaparecen en su mayoria entre los 4-6 meses, IgM e

IgA)• Anti-HVA IgA; 10 meses• Anti HVA IgG: >14 meses (marcador para toda la vida)

• Reposo relativo• Dieta normal• Medidas generales• Ribavirina

Vacuna:• Virus vivo atenuado (no embarazadas)

Ribavirina; <75kg, 100 mg/kg

Vacuna; • 2-17 años (25U) vol. 0.5mL, 2 dosis• no debe de administrarse a menores de 2 años.• Adultos:• >17 años, (50U), 1.0 mL, 2 dosis

Recomendaciones:• gammaglobulina hiperinmune• proteccion dentro de las 4 semanas despues de la 1ª dosis• aplicar al mismo tiempo IG para viajeros < de 4 años.

HEPATITIS E:• virus pequeño 30nm de diametro• caliciviridae• RNA• P.I. 6 semanas• Agua contaminada• En mujeres embarazadas, hepatitis fulminante mortalidad entre 15-20%• Cc. Similar a HVA.• Inicia relativamente subito• Colestasis• Anti HEV IgM• Anti HEV IgG (memoria)• No hay gammaglobulina que lo proteja; porque solamente se localiza en lugares

especificos y no hay vacuna.

VIRUS DE HEPATITIS B:

• Virus ADN pequeño• Diferentes subtipos que pueden ser la causa de diferente evolucion de la enfermedad• Conserva su infectividad por lo menos un mes a la temperatura ambiente.• Genotipos:• A: Norte de america, Europa noroccidental, Africa central. Buena respuesta al

PINF.• B: China, indonesia, vietnam, Taiwan.

• C: Este de Asia, Korea, China, Taiwan, Japon, Polynesia, Vietnam.• D: Mediterraneo, oriente medio, india. Aociado con la mutacion.• E: Nigeria, africa occidental, taiwan.• F: Alaska, polynesia• G: Norteamerica, Francia.• Virus con envoltura, particula de Dann 42nm. Compuesta por 3 partes, en donde se

encuentra los ag. de superficie. HBsAg.• Region “core”, HBcA; no se encuentra en la sangre, solamente por biopsia.

Epidemiologia:• 200,000-300,000 casos por año en E.U.• prevalencia <2% en E.U., Europa occidental, Australia. 2-7% Sur y este de Europa.

8-20% africa, asia, pacidico occidental• Infeccion neonatal, rara en nuestro pais. <2%• Causa de cirrosis y hepatitis cronica, carcinoma hepatocelular primario, 2° lugar

como carcinogeno.

Transmision:• Transfusion de sangre o derivados• Madre a hijo• Agujas y jeringas contaminadas• Fluidos corporales (semen, vaginales, etc.)• Transplante de organos y tejidos• Niño a niño• Niño a adulto.

Carac. Clinicas:• P.I. 6 sem. A 6 meses• Prodromos de fiebre, exantema generalizado y artritis hasta en el 20%• La ictericia puede persistir por dias o semanas• Los sintomas no son especificos.• Sind. Preicterico: Fiebre, Exantema, y...• Evolucion: 65% evolucion subclinica, 25% Hep. Aguda, 6% Hep. Cronica.• Hepatitis aguda; 99% recuperacion. 1% Hepatitis fulminante.

Marcadores Serologicos• HBsAg + que esta infectado• Anti HBs -• Anti-HBc IgM• HBeAg + indica que se esta replicando en cant. Importantes.• Anti-HBe -• Dx.: Hep. B aguda replicativa. Alta infectiividad.

• HBsAg + tiene HBV

• Anti HBs -• Anti-HBc IgG se esta replicando• HBeAg +• Anti-HBe -• Dx.: Hep. B cronica.

• HBsAg +• Anti HBs -• Anti-HBc IgG• HBeAg -• Anti-HBe +• Dx.: Hep. B. inf. Cronica no replicativa

• HBsAg -• Anti HBs +• Anti-HBc IgG• HBeAg -• Anti-HBe +/-• Dx: Ya no tiene la infeccion, porque ya no tiene el antig. De sup.

Recuperacion.

• HBsAg -• Anti HBs +• Anti-HBc -• HBeAg -• Anti-HBe -• Dx.: persona que ha recibido la vacuna en 3 dosis

• HBsAg +• Anti HBs -• Anti-HBc IgM• HBeAg -• Anti-HBe -• Dx.: mutacion pre-core, se detecta por PCR.

• HBsAg -• Anti HBs -• Anti-HBc IgM• HBeAg +

• Anti-HBe -• Dx.: mutacion en la superficie del virus, Este de Asia, casos raros en E.U.,

en Mexico no existe, no responden a la vacuna.

• Sintomas: el primero en aparecer es el IgM anti HBc.

• Riesgo de infeccion cronica: • A los <5 años de infeccion es una probabilidad mucho mayor de tener la inf.

Despues de los 5 años.• Infeccion cronica; 70-90%; portador cronico aintomatico.• Hep. Cronica; 10-30%; cirrosis----> cirrosis inactiva o´displasia.

Complicaciones:• Hep. Fulminante• Cirrosis• Carcinoma hepatocelular• Muerte

Tratamiento de Hep. B cronica:• Cuando considerar:• Infeccion cronica HBV (HBsAg+)• Evidencia de replicacion viral activa (HBcAg+/HBV-DNA+/carga viral)• Enf. Hepatica activa; (ALT elevadas/cambio histologicos)• Int. Alfa 2a2b• Niveles de ALT, 2 veces arriba de los limites normales. Y marcadores serologicos

positivos.• 27-35 MU de INF-alfa.• Metas:• Supresion de la replicacion• Mejoria enfermedad hepatica• Erradicacion del HBV

Pr. Ejem.• Interferon alfa, 2a 2 b• Famciclovir• Lamivudina• Adefovir; puede causar Insuf. Renal, dosis recom. 10 mg.

• Para evaluar la respuesta al tratamiento; respuesta virologica sostenida, eliminacion del virus 6 meses a 1 año despues.

• Desaparece el HBeAg, HBsAg, IgM anti HBc y las transaminasas.

Lamivudina:• Oral

• Low side effect profile• Development ressistance (YMDD variant)

Entecavir; buena respuesta en Mexico

• Vacuna HBV; HBsAg recombinante.• Vacuna Leatherhead, UK.; S, Pre-S1, Pre-S2.

• Anticuerpos protectores mayores de 10 MU/DL; significa que la persona esta protegida.

Hepatitis Delta (HDV)Zonas endemicas:

• Sur de Europa• Africa central• Medio Oriente• America del Sur

Factores de riesgo:• Similares a hep. B.

Formas de presentacion clinica:• Coinfeccion: Hep. B aguda +, Hep. D. aguda• SUperinfeccion:

Dx.• HDAg hepatico inmunoperoxidasa estandar de oro• IgM

Tx.• INF-a2a;

HEPATITIS C Y G. 08-08-2006

HEPATITIS C:

• Descubierto en 1989• Agente etiologico>prevalencia de enfermedad en E:U: y Europa• > de 4 millones en EU• causa principal de transplante de higado• distintos genotipos, especies y quasiespecies del virus.

Caracteristicas:• 6 genotipos• RNA, genoma sujeto a variabilidad• 1, 2 y 3 se hallan dispersos mundialmente• 4 se encuentra en Africa• 5 principalmente en Africa del sur• 6 es comun en Asia• 100 subtipos diferentes• Aprox. 20 quasiespecies, cuando no se replican correctamente las particulas virales,

comportamiento distinto en las personas.

Caso:• Anticuerpos para el HVC +• Solicitar PFH, ALT 234, AST 312, BT 3.4, BD 2.7• Conducta a seguir: ?? solicitar Carga Viral (CV), genotipo, biopsia de higado• 375,000 copias ARN-HVC• genotipo 1b• I P 3, N P 3, Fibrosis 2.• Concucta:??• INF pegilado + ribavirina, por 1 año

Vias de infeccion:• Sangre o derivados previo a 1990 27%• Drogadiccion endovenosa 43-58%• Cocaina intranasal(compartir el tubo nasal) 4-10%• Promiscuidad sexual 17%• Aretes, tatuajes 10%

• Materno-fetal 4-8%• Pinchadura con aguja 8-10%• Trabajadores de la salud 1.5%

Hepatitis C aguda:• 15-20% presentan sintomas tipicos• 20-30% tienen curacion espontanea entre 30-120 dias• la gran mayoria en las primeras 12 semanas• 70-80% sufren infeccion cronica• cronicidad relacionada a debil respuesta inmune a los antigenos virales

Factores asociados a progresion rapida:• consumo de alcohol• mayor de 40 años de edad• masculino• elevacion persistente de aminotransferasas• depositos de hierro elevados en el higado• coinfeccion con HIV

Evolucion de Hepatitis C:• curso lento e insidioso• en promedio despues de 10 años• Fibrosis hepatica; ALT elevadas, a los 20 años• Consumo de alcohol; CD4 bajas en menos de 10 años

Hepatitis C cronica:• Diabetes• Crioglobulinemia mixta• Liquen plano• Poliarteritis• Urticaria• Etc.

Dx.• Anticuerpos ELISA, 1ª 2ª 3ª • Biopsia de higado por el sistema de Knobel Modificado (0-4)

Tx.• Interferon 5 MU diario X 4 semanas• Continuar con 5 MU tres veces a las semanas X 20 semanas• Erradicacion en 98% del HBV.

• Monoterapia Interferon• Interferon alfa 2 alfa 2b+ Ribavirina• Interferon + Ribavirina + Amantadina• Interferon pegilado + Ribavirina

• Genotipo 2 y 6, 48 semanas de tratamiento• Gen 2 y 3, asociacion IFN + ribavirina• Gen 2 y 3, asociacion IFN pegilado + Ribavirina(vidaramine, nuevo)

Diferencias entre IFN 2alfa-2b y el pegilado; se elimina rapido, la farmacocinetica y las dosis, el pegilado se elimina lentamente.

• Ribavirina; anemia hemolitica.• IFN; 74% sindrome gripal, con dolor de cabeza, malestar general, incremento de la

caidad de cabello, perdida de apetito y de peso, nausea y depresion.

HEPATITIS G:

• HGA>95% del genoma similar al HCV• HGB>98% del genoma similar al HCV• Transmision por transfusiones multiples• Infeccion subclinica >90%• Datos parecidos a cualquier hepatitis• >90%, infeccion cronica• detecccion de Ac IgM-HGV• detecccion del RNA-HGV

• Tx.• IFN alfa-2ª + Ribavirina (6 meses9• IFN 3 MU, t.i.w• Ribavirina 1000mg-1200mg t.i.d

TOXOPLASMOSIS 09-08-2006

Etiologia:• Es un parasito intracelular obligado• Cepas I y II• Ciclo sexual• Ciclo extraintestinal

3 formas de vida:• Ooquistes:

o Forma ovaladao Mide 10um a 12 um micras de diametroo Solo los gatos lo excretano Son excretados durante 7-20 diaso 10,000 millones de quistes por diao Requiere esporulacion para que sea infeccioso

• Trofozoito:o Tiene forma de media lunao Mide 2-4um de ancho y 4-8 um de largoo Se encuentran en la infeccion primaria

o Invaden todas las celulas• Quiste:

o Forma mas comun de infecciono Se desarrolla en las celulas del huespedo Producen bradizoitoso Se tiñem con acido peroyodico de Shiffo Se destruyen por el calentamiento a >60°C y congelamiento a <20°C

Masculino de 12 años de edad, dolor en ojo derecho, lagrimeo, fotofobia. En el examen fisico se documenta disminucion de la agudeza visual.Que se debe hacer?

• Realizar fondo de ojo: mancha blanca cerca de la macula con borde eritematoso con infiltrado de celulas inflamatorias.

Que se debe hacer?• Solicitar anticuerpos IgM-IgG para toxoplasmosis: resultando ambos positivos.

Dx: Toxoplasmosis activa reciente.

Epidemiologia:• La incidencia aumenta con la edad• No tiene predominio en sexo• En regiones frias disminuye la incidencia• Comun en tablajeros• Los pacientes con HIV tienen una seropositividad del 10 al 45% en E.U. en Europa

del 50-78%• Primer trimestre en el embarazo incidencia 17%• Segundo trimestre 30%• Tercer trimestre 65%

Formas de Transmision:• Ingestion de carne cruda o mal cocida• Via transplacentaria• Transfusion sanguinea• Transplante de organos (riñon y corazon)• Accidentes de laboratorio

Patologia:• Necrosis de los tejidos• Encefalitis, abcesos, edema, vasculitis, hemorragia e infartos cerebrales• Linfadenitis; hiperplasia folicular, racimos irregulares de histiocitos y distension

focal (celulas gigantes de Langhans, granulomas)• Corioretinitis; inflamacion severa, necrosis y granulomas.

CC:• Clasificacion:• Adquirida en el paciente inmunocomprometido• Adquirida en el paciente inmunocompetente• Paciente con SIDA

Paciente inmunocompetente:• Linfadenopatia cervical 3-7%• Fiebre, sudores nocturnos, mialgias, rash maculopapular• Hepatomegalia• Linfocitos atipicos <10%• Corioretinitis

Paciente inmunocomprometido:• Enfermedad del SNC 76%• Enf. Miocardica 38%• Enf. Pulmonar 23%

Pacientes con SIDA:• Encefalitis• Pneumonitis• Corioretinitis• Trast. Hemodinamicos

Ocular:• Retinitis 25%• Corioretinitis• Etc.

Congenita:• Asintomatico 85%• Adquirida durante la gestacion• LES y Tx corticosteroides• Espiramicina disminuye la incidencia hasta un 60%• Virus herpes simple, CMV, rubeola, sifilis.• Corioretinitis bilateral• Estrabismo, ceguera• Epilepsia, retraso mental y psicomotriz• Anemia, ictericia, trombocitopenia• Microcefalia, hidrocefalia, hipotermia• Abortos espontaneos o partos prematuros

Dx:

• Aislamiento de IgG e IgM para toxoplasma• Diagnostico histologico• PCR• Demostracion de Ag. de toxoplasma• IgA e IgE (ELISA)

Encefalitis:• Metodos radiologicos (TC o MRI)• LCE

Tx:

Pacientes inmunocompetentes:• Dosis de carga pirimetamina 100mg/dia DU (dalaprim)• 25mg/dia de mantenimiento• sulfadiazina 100mg/kg/dia qid 2-4 sem• alternativo clindamicina 300mg qid. (cuatro veces al dia)

HIV:• medir Ac. anti-toxoplasma• cargas virales• profilaxis• si +, relizar TC o MRI.

Encefalitis:• pirimetamina 200mg/dia DU• pirimetamina 25 a 75mg/dia• sulfadizina 75mg/kg

Ocular:• pirimetamina 100mg dia

Embarazo:• IgG e IgM• IgG; prevencion primaria• IgM; infeccion aguda.• Espiramicina, PCR, ultrasonido• Feto no infectado; espiramicina• Feto infectado; descontinuar espiramicina, Tx. combinado

(pirimetamina+clindamicina)

Embarazo:• Espiramicina 3gr/dia• Inhibe la transmision materna hasta 68%• No cruza la barrera placentaria

Congenita:• Sulfadiazina 50mg kg bid• Pirimetamina 2mg kg dia por 2 dias

PIOARTRITIS, o ARTRITIS SEPTICA 09-08-2006

• Infeccion aguda bacteriana de una articulacion que indica la presencia de un microrganismo articular y no asociado a lesion osea.

• Mas frecuente en niños• Mas comun en varones que en mujeres 2:1• Mas comun en el miembro inferior• Comunmente afecta caderas y rodillas.• En niños mas comunmente las rodillas.

Factores predisponentes:• Traumatismos• Cirugias• Hemopatias• Infecciones• Pacientes con padecimientos especiales• Liquido articular; se rompen las barreras naturales, piel, tej. celular subcutaneo,

musculo, capsulas sinoviales...

Etiologia:• S. aureus• N. gonorrea• En menores de 2 años Heamophilus• En menores de 2 años Gram (-)• S. pneumoniae

Fisiopatologia:• Diseminacion hematogena• Inoculacion directa• Contiguidad• Sinovitis• Aumento de liquido articular• “Flegmon capsular”, capsula articular distendida, con PMN, exudado purulento, etc.• compromiso oseo

Dx:• HC

• Exp. Fisica

CC:• Sintomas generales; fiebre, escalofrio, astenia, adinamia.• Son mu variadas dependiendo del germen, asi como de la edad del paciente.• Lactantes: eventualmente sintomas generales, limitacion funcional, actitud

antalgica.• Lactante + Inf. Gonococcica; fiebre, irritabilidad, rechazo de la alimentacion.

Infeccion gonococcica:• Poliartralgias migratorias• Tenosinovitis• Fiebre• Lesiones cutaneas.

Cuadros Atipicos: (brucella, DM, • Sacroileitis piogena• Asociada a otro cuadro infeccioso

Ex. Fisico:• Aumento de volumen• Calor, rubor, edema• Limitacion funcional

Examen de liquido sinovial:• Ante la sospecha de pioartritis• Es positivo en el 90% de los casos• No siempre todos los liquidos turbios son de pioartritis (pr. Ejem. Hiperuricemia)• Gram: es importante porque un 30% de los cultivos es negativo. Llega a ser

positivo en el 50% de los casos. (S. aureus o S. dorado)• Cultivos especiales:

o Agar sangreo Agar chocolateo Sabouraudo Micobacterias

• Celularidad:o Mas de 100,000 PMN (75-90%)o En etapas iniciales 50,000 PMN (apenas esta iniciando)

• Glucosa:o Suele estar disminuida <50% de la sericao Proteinas aumentadas (normal 30%)

• Cultivos Micobacterias:o Solidos (lowenstein jensen)

Otros estudios:• Bh• VSG• PCR

Radiologia:• Rx simples• Ultrasonidos• Med. Nuclear• TC• MRI

• Rx. Simple: normal hasta los 5-7 dias, o hasta cuando hay cambios avanzados• Medicina Nuclear:

o examen valiosoo muy sensible pero poco especifico

• TC y MRI:o Se utilizan especialmente para diagnosticos dificiles como la sacroileitis

piogenao Complicaciones

Dx. Diferencial:• Osteomielitis• Artritis viral• Por hongos, etc.

Tx.:• Antibx• Drenaje de la articulacion, abierta o cerrada• Rehabilitar al paciente• RN <7 dias:

o Cloxacilina, 120mg/kg/dia (x4)o Cefotaxima, 100mg/kg/dia (x2)

• RN 7-28 dias:o 120mg/kg/dia (x3)o 150 mg/kg dia (x2)

• RN > 28 dias:o 100 mg kgo 120 mg kg

Adultos:• cocos gram +:

o cloxacilina• pseudomona:

o ceftazidima + aminoglucosidos

Duracion; • minimo 4 semanas idealmente 2 IV y 2 p.o..• VSG

Drenaje articular:• Existen varias formas de hacerlo• El objetivo es el mismo• Tecnicas y opciones variadas

Artrotomia de Urgencia:• En la cadera y hombro por la gravedad, se debe evaluar la cirugia inicialmente

Rehabilitacion:• Movilizacion precoz para evitar contracturas

Evolucion:• Pronostico depende del tiempo de evolucion

Complicaciones:• Osteomielitis• Enf. Articular degenerativa• Deformidades• Riesgo de muerte

OSTEOMIELITIS 10-08-2006

• Proceso infeccioso que afecta al hueso, entendiendo al hueso como un organo.• Deben diferenciarse de este cuadro varios terminos asociados a procesos

inflamatorios oseos.• Osteitis, (hueso cortical)• Mielitis y medulitis,(hueso esponjoso)• Periostitis(niños principalmente, en huesos largos)

Epidemiologia:• mas frecuente en varones menores de 5 años• 50% en menores de años• afectan principalmente MsIs• femur y parte proximal de la tibia

• humero, pelvis y columna vertebral

Fisiopatologia:• proceso inflamatorio supurativo, que causa trombos en pequeños vasos, lo que

conduce a necrosis osea y permiten la colonizacion de la bacteria.

Clasificacion:• Osteoliemielitis hematogena aguda:

o Pacientes anteriormente sanoso Anemia drepanociticao Drogadictos (columna vertebral, pelvis)

• Osteomielitis no hematogena(o por contiguidad):o Ulceras de decubitoo Isquemia vascularo Post-quirurgicao Fracturas abiertaso Mordeduras

• Osteomielitis cronica:o Evolucion natural de la osteomielitis no tratada, sea cual sea el germen

causante.

Etiologia:• Estadisticamnete 90% de los casos son Stafilococo dorado• S. aureus• Streptococo B hemolitico del grupo A• Salmonella• Gonococo• Haemophilus• Hongos

Dx:• Manifestaciones clinicas• Hallazgos radiologicos• Estudios de laboratorio

CC:• Dolor constante• Aumento local de la temperatura• Edema de los tejidos blandos• Fiebre• Sintomas generales

• Neonatos:

o Irritabilidado Alteraciones funcionaleso Seudoparalisiso 50% se pueden presentar afebriles

• Niños pequeños:o Doloro Alteracion de la marchao Localizacion del dolor

• Adultos:o Dolor muy localizadoo Menos incapacidad funcionalo Mas comun en la columna vertebral

• Dx. diferencial:o Artritis septicao Celulitiso Fiebre reumaticao Infarto oseo (drepanocitosis)o Neoplasiaso Hisitocitosis Xo Enfermemdad Legg-calve-perthes (necrosis avascular aseptica)

Ante la menor sospecha la conducta es hospitalizar de urgencia.

Lab:• BH• VSG• PCR• Hemocultivos• Cultivos especiales

Imagen:• RX (poco sensibles)• TC (secuestros y abscesos)• Medicina nuclear;• MRI (cambios tempranos que indiquen la isquemia como el desarrollo del proceso

infeccioso)

Tx:• Diagnosticar oportunamente• La mayoria de las osteomielitis hematogenas en niños curan con tratamiento

conservador.

• Internamiento y antibioticoterapia• En adultos se requieren procedimientos qx.• Se utilizan asociaciones antibioticas para mejorar los resultados, pr. Ejem. • Por lo menos 6 semanas• Niños: (hasta 5 años) cloxacilina 150-200mg kg dia• Adultos: cefalosporina de 1ª generacion, asociada a un aminoglucosido.

Hematogena; gentamicina. Vertebral; ceftrixona o cefotaxima. Drogadictos; ceftazidima y/o aminoglucosidos. Otras opciones: Vancomicina. (bacterias resistentes)

• Biopsia de hueso para cultivo.• Inmovilizacion; de gran utilidad para minimizar los riesgos y observar la evolucion

y respuesta al tratamiento medico.• Qx.

o Signos radiologicos de coleccion purulentao No respuesta a tratamiento medico

• Anestesia general• Ventana cortical• Curetaje del foco • Sonda de drenaje• Inmovilizacion• Antibioticoterapia

Osteomielitis cronica:• Secuela de una infeccion aguda• Secuela de una causada por via directa (fractura expuesta o cirugia infectada)

• Secuestro:o Segmento oseo necrotico aislado en el interior del hueso.

• Involucro:o Cavidad dentro del hueso que guarda en su interior el secuestro

• Factores agudizantes:o Traumatizanteso Estado nutricionalo Frio y humedado Alcoholismoo Diabeteso Inmunodepresion

Osteomielitis cronica:• Debe ser considerada como una enfermedad sin curacion definitiva• Por lo anterior el tratamiento es muy complejo, individual y especializado.

SEPSIS 16-08-2006

• Putrefaccion y Podredumbe• Presencia de microorganismos patogenos o sus productos activos de manera

biologica en el huesped.• Los principales agentes causales son Bacterias gram (-).• La sepsis grave es la causa mas importante de muerte en unidades de terapia

intensiva• Mas del 30% lo hacen en los primeros 30 dias que se hizo el dx.• Cosntituye la primer causa de mortalidad

Epidemiologia:• Personas transplantados, ancianos, cancer, HIV• Uso indebido de antibioticos• Sondas urinarias, cateteres intravenosos (central, cambia 10-12 dias), uso de

aparatos protesicos.

• Infeccion; presencia de microorganismos en un sitio normalmente esteril, no siempre se acompaña de una respuesta inflamatoria del huesped.

• Bacteriemia; bacterias presentes en la sangre confirmadas por cultivo.• Septicemia; igual anterior pero mayor gravedad.• Sepsis; evidencia clinica de infeccion, mas datos de SIRS.• SRIS; taquicardia, fiebre o hipotermia, taquipnea o hiperventilacion, leucocitos o

leucopenia, neutropenia, bandas.• Sidrome septico; sepsis evidencia de organos alterada hipoxemia, lactato elevado,

oliguria, conciencia alterada.• Hipotension; sistolica menor 90mmHg o disminucion >40mmHg apartir de valores

normales basales en ausencia de otras causas de hipotension.

Definiciones:• Microorganismo penetra al espacio vascular, se activan mecanismos celulares y

humorales que dan SRIS.• LPS (lipopolisacarido), es el causante de iniciar una cascada que resulta en

liberacion de citocinas (IL, interferones, factores de crecimiento).• Niveles de accion LPS (macrofago, linfos B, PMN, celulas endoteliales y activacion

del complemento via clasica y alterna)• El eje central de la respuesta inflamatoria sistemica se basa en la produccion de

citocinas (FNT alfa, e IL-1)• En bacterias gram negativas se activa la cascada de la sepsis por medio de

lipopolisacaridos.• En bacterias gram positivas se activa la cascada por medio del acido teicoico.

• Citocinas: son moleculas producidas por macrofagos y otras celulas inflamatorias

• Libera fosfolipidos, desencadena via Ac. araquidonico, PAF y leucotrirno B4• Inicia quimiotaxis plaquetaria genera FNT.

• Pro-inflamatorias: FNT alfa, PAF, IL-1,6,2,8,12.• A nivel del endotelio se produce oxido nitrico encargado de la vasodilatacion y TA

mayores de 90.• Inhibitorias: IL-4, 10 y 13• Factores de crecimiento; IL-3, 6, 5, 7, G-CSF, M-CSF (factor estimulador de

colonia, de Macrofagoa y Granulocitos)• La IL-6 es la encargada de la sepsis neonatal• La IL-3 diferencia a los megacariocitos.

• Efectos de la citocina pro inflamatoria FNT-alfao Inflamaciono Cardiovascular; filtracion glomerular, alteraciones endoteliales, taquicardiao SNC, somnolenciao Metabolicos hormonales; acidosis, resorcion osea, caquexia, estreso Hematicos; anemiao Renales; necrosis cortical renal

• Signos y sintomas que sugieren infeccion bacteriana sistemica como causa de sind. Septico.

o Primarios:o Fiebreo Escalofrioso Hiperventilaciono Hipotermiao Lesiones cutaneaso Cambios en el edo. Mental

o Complicaciones:o CIDo Hipotensiono Hemorragiao Leucopenia, plaquetopeniao Insuficiencia organica; pulmon, riñon, higado, corazon.

Pseudomona aeruginosa y eritema gangrenoso; iniciar tratamiento inmediatamente.

• Datos clinicos y diagnostico:o Los datos de SRIS, pueden deberse a la fisiopatologia o a la infeccion que

esta causando el sindromeo Infecciones que pueden producir el Sx. Sepsis en persona normal, neumonia,

meningitis, IVU altas, celulitis, problemas abdominales.

o EF: signos vitales, presencia de linea IV, sondas urinarias, aparatos y sistemas.

o Lab.: BHC, EGO, pruebas de coagulacion, QS, ES, PFH, EKG. Rx de torax, gases arteriales, LCR, TC de torax, abdomen, craneo, cultivos.

o Cateter de Swan Ganz (GC, resistencia vascular sistemica, presion capilar en cuña)

• Quemaduras; S. aureus, P. aeruginosa.• Diabetes: E.coli, pseudomona, mucormicosis• SIDA: P. carinni, MAC (mycobacterium avium intracelular), CMV, pseudomona• IVU: E. coli, enterobacterias• Recien nacido; E. coli, H. influenzae, L. monocytogenes• Post. Operados; S. aureus, BG IH, enterobacterias• Ancianos; S. pneumoniae, H. influenzae

Tx. de pacientes con sepsis:1. Instalar medidas de apoyo o sosten UTI, encaminadas a normalizar oxigenacion,

TA, perfusion tisular2. Eliminacion del agente infeccioso3. Terapias para interrumpir mediadores inflamatorios

• Reposicion de volumen con sol. Cristaloides, albumina.• Dopamina 1-15ug/kg/min• Dobutamina igual• Isoproterenol

Terapias para interrumpir mediadores inflamatorios:• Glucocorticoides• ACS monoterapias antiendotoxinas• Antagonistas del receptor de IL-1, PAF• Antiinflamatorios no esteroideos• ACS anti FNT• Inmunoglobulina IG IV.