INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
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Carmen Rodríguez FernándezMédico de Familia. CS San CristóbalGrupo de enfermedades infecciosas
SoMaMFYC
CATARRO COMÚN: SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 días
CATARRO COMÚN: COMPLICACIONES OTITIS (2%)
SINUSITIS (0,5%)
MASTOIDITIS
Los gérmenes mas frecuentes son: S.pyogenes, S. pneumoniae, H. Influenzae, S. aureus
NEUMONÍA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S. pneumoniae
M. catarrhalis
S. pyogenesH. influenzae
CASO CLÍNICO 1
VARÓN DE 20 AÑOS QUE
CONSULTA POR FIEBRE
Y ODINOFAGIA
IMPORTANTE
CASO CLÍNICO 1
SÍNTOMAS: Comenzó hace 3 días Odinofagia importante 1º día Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrícula el primer día
CASO CLÍNICO 1
EXPLORACIÓN
Faringe roja .No adenopatías
Otoscopia: hiperemia timpánica bilateral
AP: no alteraciones significativas
CASO CLÍNICO 1¿QUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE?
1) Antitérmicos 2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofaríngeos
4) Antitusígenos
5) Antihistamínicos
6) Antibióticos
SÍNTOMAS: Comenzó hace 3 días Odinofagia importante 1º día Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrícula el primer día
TRATAMIENTOS EN IRA
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES NASOFARINGEOS
Reducen congestión nasal tras dosis única , ¿evidencia efecto a largo plazo en alivio de los síntomas?
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS/
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con codeína y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS Diminuyen la rinorrea y estornudos durante los dos primeros días, pero el efecto es muy pequeño
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en la curación ni mejoría de las personas con resfriado
Cochrane 2012-2013
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA CORTICOIDES INTRANASALES No mejoría sintomática
INHALACIONES No hay consistentes beneficios ***
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en niños >2 años sin enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia, si la duración y severidad síntomas. No útil como tratamiento terapeútico
ZINC Parece disminuir la duración, % efectos secundarios importante
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane 2012-2013. ** Little P.BMJ 2013
IRAS. PROBIOTICOSProbioticos son mejores que el placebo
para reducir el número de pacientes con IRAS , el número de episodios y el uso de antibióticos
Probióticos son mejor que el placebo para prevenir el número de episodios de IRAS
Los resultados son limitados y no hay datos en población anciana
Hao Q, Lu Z, Dong BR, Huang CQ, Wu T. Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011
CASO CLÍNICO 1
¿Y SI EL PACIENTE DEMANDA TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ?
1) Se lo damos , terminamos antes
2) No se lo damos ,le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio , pero le damos la receta (prescripción diferida )
SÍNTOMAS: Comenzó hace 3 días Odinofagia importante 1º día Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrícula el primer día
CASO CLÍNICO 1Prescripción diferida en infecciones de las vías
respiratorias altas: Estudio cualitativo, desde el punto de vista y la experiencia de los médicos de familia
Br J Gen Pract 2010; 60: 907-12
Prescripción antibiótica diferida retardada versus prescripción antibiótica diferida habitual en atención primaria: ¿Hay reducción en la utilización de antibióticos en las infecciones del tracto respiratorio?
Can Fam Physician 2010; 56: 1032–6
FARINGITIS AGUDA
CASO CLÍNICO
VARÓN DE 28 AÑOS QUE
CONSULTA POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE
CASO CLÍNICO Desde hace 2 días No síntomas catarralesAdenopatias laterocervicales bilaterales Otros síntomas: no
FARINGITIS: DIAGNOSTICO
Criterios clínicos
Pruebas de diagnóstico
rápido
Cultivo
Etiología ObservacionesVírica (60-80%) Rhinovirus (20%)
Coronavirus (5%)
Adenovirus (5%)
Herpes simplex 1 y 2 (2-4%)
Virus parainfluenza. Virus Influenza A y B (2%)
Virus Cosackie A (< 1%)
Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus (< 1%)
VIHStreptococcus grupoC y G Algunos casos de adultosStreptococcus Beta-hemolítico del grupo A ó pyogenes (5-10%)
< 3 años: raro
3-5 años: poco frecuente
5-15: alta incidencia (30-55%)
20% de niños de 5-10 años son portadores sanos
Adultos: 5-23% de aislamientosMycoplasma pneumoniae adolescentes y adultos jóvenesAnaerobios < 1%Chlamydia pneumoniae, C. trachomatis
No recurrencias
FARINGITIS AGUDA
Etiología ObservacionesVírica Conjuntivitis
Rinorrea
Tos
Diarrea
Ronquera, afonía
Estomatitis
Exantema
Bacteriana Odinofagia brusca
Edad 5-15 años
Fiebre, cefalea
Nauseas, vómitos y dolor abdominal
Petequias en paladar
Invierno y primavera
Rash escarlatiniforme
FARINGITIS AGUDA
FARINGITIS: CRITERIOS CLÍNICOS
CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos
CRITERIOS DE MCISAAC Validado para niños y adultos Incluye edad como otro
criterio 3 - 14 a 1 punto 15 - 44 a 0 puntos >45 a -1 punto
0 1
2 3 4
CENTOR 2-3 % 3-7% 8-16% 19-34% 41-61%
MCISAAC 1-2,5% 5-10% 11-17% 28-35% 51-53%
FARINGITIS AGUDA. CRITERIOS DE CENTOR
Criterios Centor PuntosTemperatura > 38º 1
Exudado amigdalar 1
Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados 1
Ausencia de tos 1
Edad (McISAAC) 3-14 años 15-44 años 45 años o más
0
RESULTADO 4
Validado (McIsaac) para su utilización en niños y adultos
FARINGITISRecomendación de las guías
Puntuación
total
Riesgo de infección estreptocócica
Estrategia sugerida
0
1
1 – 2,5%
5 – 10%
No test adicional ni ATB
2
3
11 – 17%
28 – 35%
Cultivo o test antigénico y ATB si positividad
≥4 51 – 53% Tratamiento ATB empírico
Recomendación: Utilizar ATB sólo si se cumplen ≥ 3 de los
4 criterios clínicos, Sin necesidad de utilizar cultivo, ni el test antigénico rápido
s Fine A. Large-Scale Validation of the Centor and McIsaac Scores to Predict Group A Streptococcal PharyngitisArch Intern Med. 2012;172(11):847-852.
FARINGITIS: OTRAS REGLAS
FeverPAIN Fiebre en últimas 24 h.Pus Acudir rápido a visita de doctor en 3 días (Attend rapidly)Inflamación importante amigdalarNo tos ni rinorrea
Little, P. Primary care Streptococcal Management (PRISM) Study. BMJ 2013
FARINGITIS
Según este estudio , los resultados sugieren que el uso de criterios clínicos asociados o no a test rápidos mejora el control de los síntomas y reduce el uso de antibióticos
Combinados tienen similares beneficios pero no claras ventajas sobre los criterios clínicos sólos. Es posible que influya el hecho que el test antigénico sólo detecta estreptococo del grupo A pero no los del grupo C y G que producen similares síntomas.
No hubo diferencias en los grupos sobre necesidad de más consultas o complicaciones.
FARINGITIS: DIAGNOSTICO
Criterios clínicos
Pruebas de diagnóstico
rápido
Cultivo
FARINGITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
P.de diagnóstico rápido. S 60-85 % E 90%.
Cultivo: para estreptococo S y E > 90%. Resultado a las 24-48 h. Gold estandar para el diagnóstico etiológico ( AII)
Otros: Aslo, hemograma, Paul bunnell, serologías
PCR capilar baja sensibilidad
Clínica de Faringitis
aguda
Tratamiento antibiótico
Brote comunitario por
SBHGBNO SI
NO
DescartarMononucleosis
ID ó antecedentes de
FRSI
NO
Criterios de CENTOR
¿Mejoría en 48 h?
<2 ≥2 y <4
Tratamiento Sintomático
NO¿Mejoría en
48 h?
Pba. Antigénica rápida/cultivo
+
_
≥4
CASO CLÍNICO
VARÓN DE 18 AÑOS QUE
CONSULTA POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE
CASO CLÍNICO
Desde hace 3 días Algo de tos Adenopatias
laterocervicales bilaterales
Otros síntomas: ¿diarrea?
FARINGITIS AGUDA. CRITERIOS DE CENTOR
Criterios Centor PuntosTemperatura > 38º 1
Exudado amigdalar 1?
Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados 1
Ausencia de tos 0
Edad (McISAAC) 3-14 años 15-44 años 45 años o más
0
RESULTADO 2 ó 3
Validado (McIsaac) para su utilización en niños y adultos
Faringoamigdalitis.Recomendación de las guías
Puntuación
total
Riesgo de infección estreptocócica
Estrategia sugerida
0
1
1 – 2,5%
5 – 10%
No test adicional ni ATB
2
3
11 – 17%
28 – 35%
Cultivo o test antigénico y ATB si positividad
≥4 51 – 53% Tratamiento ATB empírico
Recomendación: Utilizar ATB sólo si se cumplen ≥ 3 de los
4 criterios clínicos, Sin necesidad de utilizar cultivo, ni el test antigénico rápido
FARINGITIS: DIAGNOSTICO
Criterios clínicos
2 ó 3
P. de diagnóstico
rápido
Negativa
Cultivo
CASO CLÍNICO
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeoAdenopatías cervicalesAusencia de tos
Faringitis estreptocócica
CENTOR 4
CENTOR 3
CASO CLÍNICO
Herpangina
CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos
CENTOR 2
CASO CLÍNICO
Abceso
periamigdalino
izquierdo
CASO CLÍNICO
Mononucleosis infecciosa
CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos
CENTOR 3
Candidiasisoral
CASO CLÍNICO
CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos
CENTOR 1
FARINGITIS: TRATAMIENTO Antibióticos en faringitis
EVIDENCIA
Evitan la propagación de la enfermedad.
En el 97% a las 24 horas
SÍNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50% con antibióticos ((RR 0.58; 95% CI 0.48 to 0.71) si el cultivo era positivo , la mayor diferencia con respecto a no antibiótico es al 3ª dia. El NNTB para prevenir la odinofagia al 3º día es menor de 6. A la semana 21.
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibióticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el día 14 (RR 0.30; 95% CI 0.15 to 0.58); y de sinusitis aguda (RR 0.48; 95% CI 0.08 to 2.76); y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 0.15; 95% CI 0.05 to 0.47) comparado con placebo.
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibiótico es a la protección contra la glomerulonefritis aguda pero hay todavía pocos casos para confirmarlos. Algunos estudios demuestran que los antibióticos reducen la incidencia de F. reumática en 2/3 en un mes (RR) 0.27; 95% (CI) 0.12 to 0.60).
Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. Van Driel , M. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS: TRATAMIENTO
Los antibióticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia. El beneficio absoluto es modesto. Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en países industrializados requiere tratar a elevado número de pacientes para salvar a uno. El NNTB es menor en países en vías de desarrollo. Los antibióticos acortan la duración de los síntomas en aproximadamente 16 horas.
Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. Van Driel , M. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
No hay diferencias entre resolución de síntomas con penicilina y cefalosporinas
Las recaídas son mas bajas con cefalosporinas pero solo en adultos (OR 0.42, 95% CI 0.20 to 0.88; NNTB 33).
NO hay diferencias entre macrólidos y penicilina .
Había más efectos adversos en niños en tratamiento con macrólidos
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para señalar grandes diferencias entre antibióticos en faringoamigdalitis por GABHS
Limitada evidencia sugiere que cefalosporinas son mas eficaces en recaídas pero el NNTB es alto.
No se pudieron sacar conclusiones en datos de complicaciones
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como primera elección
Citation: van Driel ML, De Sutter AIM, Keber N, Habraken H, Christiaens T. Different antibiotic treatments for group A streptococcalpharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
DE ELECCIÓN
Fenoximetilpenicilina (penicilina V) 500/12 h 10d
Penicilina Benzatina Im 1.200.000 U
Amoxicilina 500/8h 10d
ALERGIA A PENICILINA
Diacetilmidecamicina 600/12 h 10d
Josamicina 500-1 g /12 h 10d
ALTERNATIVAS Cefuroxima 250/12 h 10d
OTRAS Clindamicina 150-300/ 8 h 10d
Amoxicilina-clavulánico 500/125 /8h 10d
FARINGITIS: ¿Corticoides ?
FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Y DOSIS
REDUCCION DE DOSIS DIARIA
Penicilina oral
4 tomas = 2 tomas 10d (Lan et al Pediatrics 2000)
Amoxicilina 750/d 10 d.
Tasas de erradicación = Peni V 10 días (Feer et al Pediatrics 1999)
PAUTAS CORTAS
Peniv V 10 dias vs Amoxi-clavulanico 5 d
Cefuroxima 5 d
Claritromicina 5d
Eritromicina 5d
Tasa de erradicación faríngea igual, no
datos sobre prevención de fiebre reumática (Pallarés et al FMC 2004)
FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Y DOSIS
REDUCCION DE DOSIS DIARIA
Penicilina oral
4 tomas = 2 tomas 10d (Lan et al Pediatrics 2000)
Amoxicilina 750/d 10 d.
Tasas de erradicación = Peni V 10 días (Feer et al Pediatrics 1999)
PAUTAS CORTAS
3 vs 6 días de tratamiento oral es comparable en eficacia al tratamiento estandar de 10 días con penicilinas.
En áreas donde la prevalencia de F reumática es alta nuestros resultados deben ser tomados con precaución.
Citation: van Driel ML, De Sutter AIM, Keber N, Habraken H, Christiaens T. Different antibiotic treatments for group A streptococcal
pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
FaringoamigdalitisElección de antibiótico y posología
Antibiótico Dosis Duración Evidencia
Episodios recurrentes (> 5 episodios al año)
Clindamicina 150-300/8 h 10 días B-III
Amoxicilina-Ac. clavulánico 500 mg/8 h 10 días B-III
Penicilina G benzatina 1.200.000 U/i.m. Dosis única B-II
Penicilina G benzatina ó Amoxicilina + rifampicina
1,2 millones/20 mg/kg/día 10 + 4 días B-II
Cefpodoxima p. 100 mg/12 h 10 días B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1.200.000 U/i.m. Dosis única A-I
Amigdalectomía
•Adultos desaconsejada•Niños: ≥ 7 episodios al año por EBHGA o 3-4 infecciones al años, 2 años consecutivos•Los episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del paciente•Descartado razonablemente estado de portado crónica de S. pyogenes•Efecto modesto ( IDSA 2012)
Faringitis aguda
Conceptos claveConceptos clave
1. La causa mas frecuente de faringitis en adultos es vírica
2. El gérmen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3. Los criterios clínicos y las pruebas diagnósticas pueden ayudar para la orientación de las faringitis
4. El tratamiento de elección de las faringitis estreptocócicas sigue siendo las penicilinas
5. Las resistencias de estreptococo pyogenes a macrólidos es alta ( 16-19%)
6. Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeútico
OTITIS MEDIA
CASO CLÍNICO
MUJER DE 35 AÑOS QUE
ACUDE POR OTALGIA
INTENSA EN OÍDO
DERECHO Y SENSACIÓN
DE TAPONAMIENTO
CASO CLÍNICO
A.P. Otitis en la infancia
SÍNTOMAS :
Otalgia (no la deja dormir) No rinorrea
No congestión nasal Febrícula
No oye bien
CASO CLÍNICO
OTITIS
MEDIA
Diagnóstico clínico de OMAPresencia de 3 criterios:
A. Inicio rápidoB. Signos de un derrame del oído medio
A. Deformidad de membrana timpánicaB. Limitación o nula movilidad de membrana
timpánica C. Nivel hidoroaéreo detrás de la membrana
timpánicaD. Otorrea
C. Signos y síntomas de inflamación del oído medio.
A. Eritema de la membrana timpánica B. Otalgia (molestia claramente relacionada con el
oído que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
OTITIS: ¿TRATAR O NO TRATAR ?
Spectracef 200/12 h 7 d
Synalotic 3g/12 h 7 días
Enantyum 25 /8h si dolor Enantyum 25 /8h si dolor
No mojar los oídosNo mojar los oídos
Otitis media aguda. ¿Son necesarios antibióticos?
Antibióticos en OMA
Evidencia (Glasziou PP. Cochrane Library, 2005)
Control del dolor • Muestra: 2.287 niños con OMA
• A las 24 horas del inicio del tratamiento, 2/3 de los niños no tenían dolor, con o sin ATB
• Entre 2º y 7º días: 80% se habían recuperado de forma espontánea (Grado de recomendación A)
• Entre 2º y 7º días: la otalgia se había reducido un 30% más en el grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones • No hubo efectos de los antibióticos en los problemas de audición de la OMA
• No se observaron efectos sobre otras complicaciones o recurrencias. La aparición de complicaciones graves en los países desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con tratamiento antibiótico inicial
•No disminuyen la necesidad de intervenciones quirúrgicas a largo plazo en niños
Efectos adversos • Los vómitos, diarrea o erupción cutánea fueron dos veces más frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Glasziou PP, Del Mar C. Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Venekamp, RP . Antibiotics for middle ear infection .Cochrane 2013,
Factores de riesgo de resistencias: exposición antibióticos 3 meses antes,
niños que acuden a guardería O recurrencia anterior hace < 6 semanas
OMA
¿Síntomas de gravedad y/o patología grave de base?
Ttº sintomático(AINEs/Analgésicos)
¿Alergia a Betalactámicos?
No Si
¿Alergia a Betalactámicos?
Si No
Si No
Amoxicilina dosis Estándar500 mg VO, 3
dosis5-7 días
Alergia a Betalactámicos: Azitromicina 500 mg/d 3 días Claritromicina 250 mg/12 h 7 d
Amoxicilina dosis altas
1g/8h VO 10 días
Fallo del Tto: no mejora en 48-72 h ó deterioro en
cualquier momento
Amoxicilina/clavulánico dosis altas
875 /125 mg/8 h,10 días
Continuar la pauta FluorquinolonasResistentes a
Betalactámicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observación en OMA
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observación en OMA
Edad Diagnóstico cierto Diagnóstico incierto
<6 meses Tratamiento antibiótico Tratamiento antibiótico
6 m–2 años Tratamiento antibiótico Enfermedad severa: tratamiento antibiótico No severa: observación
≥2 años Enfermedad severa: tratamiento antibiótico No severa: observación
observación
Enfermedad no severa: otalgia leve y fiebre <39ºC en las últimas 24 horas. Enfermedad Severa: otalgia aguda moderada o severa, fiebre ≥39ºCDiagnóstico cierto de OMA: Presencia de 3 criterios 1) inicio rápido, 2) signos de un derrame del oído medio, y 3) los signos y síntomas de inflamación del oído medio.
Tratamiento OMA. Criterios de indicación de antibióticos
Criterios favorables al uso de ATBAfectación bilateralVómitosFiebreComorbilidad importanteSíntomas graves (otalgia moderada/ severa o fiebre
>39ºC)
Niños > 2 añosSin fiebre, ni vómitos: actitud de espera y utilización de
analgésicosAntibioterapia si los síntomas continúan al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl. BMJ 2002; 325: 22; Rovers MM. Pediatrics. 2007 Mar;119(3):579Klein JO. 2005. http://www.uptodate.com Le Saux N. CMAJ. 2005;172(3):335-41.
PRODIGY guidance. (http://www.prodigy.nhs.uk)
CASO CLÍNICO
LA PACIENTE MEJORA
PERO SIGUE OYENDO
MENOS
CASO CLÍNICO
OTITIS
MEDIA
SEROSA
CASO CLÍNICO
TRATAMIENTO O.M. SEROSA
Mometasona tópica nasal 1/12h 20d
Ibuprofeno 600 mg /8h 1 semana
Synalar otico 3g/8h 5 días
OTITIS
Conceptos claveConceptos clave
En otitis leves se iniciará tratamiento sintomático y se valorará a las 48-72h
El antibiótico de elección para otitis media es la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha neumococo resistente)
CASO CLÍNICO
MUJER DE 40 AÑOS QUE
CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
CASO CLÍNICO
A.P. Diabética. Fibromialgia
OTROS SÍNTOMAS :
Ninguno, quizás un poco de dolor
EXPLORACIÓN:
Signo del trago positivo
CASO CLÍNICO
OTITIS
EXTERNA
DIFUSA
OTITIS EXTERNA. TRATAMIENTOOELA OEDA OTOMICÓSIS OE MALIGNA
Antisépticos
(C)
Si cuadro leve
y
Como prevención
Aspiración y limpieza
Acidificación
Antibióticos
tópicos +
corticoides
Aminogluc+polimixina B
Ciprofloxacino
7-10g/8h 7-10d
Clotrimazol 1%
Nistatina
Ciclopirox
Antibióticos
orales
Cloxacilina 500/8h
7-10d
Amoxicilina clavulánico
500-875/8h 10d
Ciprofloxacino
500-750/12h 10d
Itraconazol
(100-200 mg/d)
(casos refractarios)
Antibióticos via IV.
HOSPITAL
Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa (pseudomona)
Alcohol boricado de 70º en saturación (ineficaz para Pseudomona)
¿EXUDADO ÓTICO?
CASO CLÍNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE PORQUE HA TENIDO VARIOS EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y TAPONADO EL OIDO
CASO CLÍNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA. TRATAMIENTOOELA OEDA OTOMICÓSIS OE MALIGNA
Antisépticos
(C)
Si cuadro leve
y
Como prevención
Aspiración y limpieza
Acidificación
Antibióticos
tópicos +
corticoides
Aminogluc+polimixina B
Ciprofloxacino
7-10g/8h 7-10d
Clotrimazol 1%
Nistatina
Ciclopirox
Antibióticos
orales
Cloxacilina 500/8h
7-10d
Amoxicilina clavulánico
500-875/8h 10d
Ciprofloxacino
500-750/12h 10d
Itraconazol
(100-200 mg/d)
(casos refractarios)
Antibióticos via IV.
HOSPITAL
Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa (pseudomona)
Alcohol boricado de 70º en saturación (ineficaz para Pseudomona)
¿EXUDADO ÓTICO?
OTITIS EXTERNA: FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificación del ph (ph alcalino por jabones,
detergentes) Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresión (otomicosis)
Prótesis auditiva
El tratamiento recomendado es la vía tópica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infección micótica , se
puede tomar muestra para confirmación
Es importante saber como se administran las gotas para que el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o gravedad de los síntomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos claveConceptos clave
CASO CLÍNICO
VARON DE 35 AÑOS QUE CONSULTA PORQUE DESDEHACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIÓNNASAL, PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLÍNICO
A.P. Amigdalectomía. Fumador 10 cig/díaResfriados frecuentes en inviernoIntervenido de pólipo nasal hace 2 a.
SÍNTOMAS : Hace una semana rinorrea
estornudos, febrícula. Ahora mucosidad mas verdosa, cefalea, tos y dolor facial
CASO CLÍNICO
EXPLORACIÓN Mucosa nasal hiperémica
Otoscopia normal
Secreción purulenta en cavum
Dolor a la presión maxilar derecho
CASO CLÍNICO
¿CATARRO COMÚN
O
SINUSITIS...?
DIAGNOSTICO SINUSITIS
Síntomas/signos VPP VPN S% E%
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse
77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstrucción nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician. 2011;83(9):1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Síntomas de más de 7 días
Empeoramiento de los
síntomas tras mejoría
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacteriana Grado de evidencia B
Dolor o hipersensibilidad maxilar facial o dentario unilateral
SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografía simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Punción
(estándar de oro)
alta alta
Evaluación clínica alta moderada
Reider JM, et al. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitis?J Fam Pract. 2003 Jul;52(7):565-7; discussion 567.
SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Diagnóstico definitivo. Cultivo del exudado (punción
y aspiración del seno)
Otros. Extensión de secreciones nasales (alérgico).
Estudios inmunológicos (s. Crónica)
PCR CAPILAR . Si >10 S 82% E 57%; >25 mg/l S 52% E 78%
CASO CLÍNICO
¿CATARRO COMÚN
O
SINUSITIS...?
SINUSITIS: TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibiótico si los síntomas duran menos de 7-10 días (AI)
o No hay ningún síntoma o signo que identifique el proceso como bacteriano
Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis. A meta-analysis. et al.Lancet 2008; 371:908-14
Smith SR. Treatment of mild to moderate sinusitis. Arch Intern Med 2012
o Si los síntomas son más severos o la duración era mayor tardan más en curar independientemente del tratamiento ( antibiótico o placebo)
SINUSITIS: TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibióticos son ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infección bacteriana y es difícil de distinguir entre ambos .
oEn sinusitis leve el beneficio del antibiótico es pequeño. La curación o mejoría es alta en ambos grupos de tratamiento ( placebo 86% y antibiótico 91% ) aunque el antibiótico disminuye el riesgo de fallo RR 0,73
Ahovuo-Saloranta A, Rautakorpi UM, Borisenko OV, Liira H, Williams Jr JW, Mäkelä M. Antibiotics for
acute maxillary sinusitis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014,
oNingún antibiótico fue superior ( penicilinas, cefalosporinas,macrólidos ) , pero amoxicilina-clavulánico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos.
SINUSITIS: TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Corticoides: Efecto moderado en la resolución o mejoría de los síntomas de la sinusitis aguda pero se recomiendan más ensayos controlados
Zalmanovici A,Yaphe.Esteroides para la sinusitis aguda J.Biblioteca Cochrane Plus ,2008, numero 2
Corticoides: Eficaces en recurrencias o sinusitis crónica
Duración sintomatología >7 ≤4 semanas + 2 síntomas:1. Rinorrea purulenta2. Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)3. Dolor a palpación unilateral de seno maxilar4. Empeoramiento después de mejoría inicial ( 7 días)
Uso de antibiótico en 6 semanas anteriores óPrevalencia de patógenos resistentes > 30% óEnfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ª línea óTratamiento sintomático
(corticoides )
Antibioterapia 2ª líneaDerivación hospital
¿Mejoría a las 72 horas?
Enfermedad grave-severa (individualizar, al menos uno de estos síntomas):
1. Tª > 39º ó fiebre persistente2. Edema periorbitario3. Dolor facial o dental severo4. Alteración del estado mental5. Hiperestesia infraorbitaria6. Diplopia
Cambiar antibioterapia
¿Tto exitoso?
Estudios diagnóstico y terapéuticos adicionales• Prolongar antibioterapia 10-14 días• Considerar pruebas de imagen• Investigar factores de riesgo
¿Tto exitoso?
Sinusitis subaguda y/o recurrente:• Individualizar tratamiento• Considera estudio de imágen• Considerar infecciones oportunistas (IDP,estructural)• Valorar derivación ORL/Alergia
Seguimiento según necesidad (investigar factores de riesgo predisponentes)
NO
SI
NOSI
NO
SI
SINUSITIS: TRATAMIENTO
SINUSITIS LEVE (valorar corticoides)
Amoxicilina 500-750/ 8h 10d (AI)
Amoxicilina/clavulánico 500-875/8h ó
Cefuroxima 250/12h
ALERGIA A PENICILINA
Eritromicina 500/6-8 h 10d
Claritromicina 250/12 h 10d
Azitromicina 500 /d 3d
SINUSITIS DENTARIA
Amoxicilina/clavulánico 500-875 /8h 10d
Clindamicina 450-600 /d 10d
SINUSITIS MODERADA
Amoxicilina/clavulánico 875/8h 10d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mg/d 10d
Moxifloxacino 400mg/d 7d
Falagas ME, Karageorgopoulos DE, Grammatikos AP, Matthaiou DK. Br J Clin Pharmacol. 2009 Feb;67(2):161-71. Epub 2008 Sep 19.Effectiveness and safety of short vs. long duration of antibiotic therapy for acute bacterial sinusitis: a meta-analysis of randomized trials.
SINUSITIS: TRATAMIENTO
Sinusitis. Criterios de derivación.Remitir al hospital si:
Fiebre alta o estado tóxicoSospecha de infección en órbita o en SNCEmpeoramiento marcado a las 72 horasSospecha o evidencia de complicacionesInmunosupresión
Sinusitis. Complicaciones Senos más frecuentes: frontales y etmoidales Complicaciones oculoorbitarias > craneales > endocraneales Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
Celulitis preseptal Celulitis orbitaria Abceso subperióstico Abceso orbitario Trombosis del seno cavernoso.
Craneales (secundarias a sinusitis frontal): Endocraneales.
Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal) Meningitis Empiema subdural Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral.
SINUSITIS
Conceptos claveConceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es más probable si clínica de una semana de evolución y empeoramiento de los síntomas
La radiografía de entrada no es útil en el diagnóstico de sinusitis
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
Es el motivo más frecuente de consulta en Atención Primaria
La mayoría son autolimitadas y benignas
El agente causal más frecuente son los virus
El tratamiento antibiótico es ineficaz en un elevado número de infecciones respiratorias dado su origen viral
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
El incumplimiento terapeútico es elevado en estas patologías:
En niños es del 44%En adultos entre el 40-60% Se relaciona con pautas largas y con mayor
número de dosis diarias
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
www.orlevidencia.org/www.infodoctor.org/gipi/guia_abe.htmwww.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/
antimicrobial_resistance/Pages/index.aspx