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tivo, se producen deleciones cromosmicas irreversibles que afectan a la expresin de polisacridos de la membrana exter-na y dan lugar a la fase antignica II. Llama la atencin que durante la infeccin aguda los anticuerpos que se producen van dirigidos predominantemente contra antgenos de fase II y en las infecciones crnicas contra los antgenos de fase I.

ACTUALIZACIN

Introduccin

La fiebre Q es una zoonosis causada por Coxiella burnetii que tiene una amplia distribucin por todo el mundo (excepto algunas zonas del Ocano Pacfico). Fue comunicada por primera vez por el Dr. Derrick en 1937, quien describi una enfermedad desconocida hasta entonces que afectaba a gran-jeros y trabajadores de mataderos. La denomin como fiebre Q (inicial de query, trmino ingls que significa duda, inves-tigacin) porque en ese momento su agente causal no haba sido descubierto. Hoy en da, a pesar de haber sido extensa-mente estudiada por numerosos investigadores, quedan an una gran cantidad de dudas por resolver en torno al ciclo vital de la bacteria, sus mecanismos fisiopatolgicos, interac-ciones con la inmunidad del husped e incluso en las moda-lidades de tratamiento ideal en algunas circunstancias1.

La bacteria

Coxiella burnetii es un pequeo cocobacilo pleomrfico gramnegativo de crecimiento intracelular que inicialmente, y debido a su comportamiento biolgico, fue clasificado den-tro del orden de los Rickettsiales como un gnero a parte, pero que en base a las analogas de su ARNr 16S se ha reclasifica-do dentro de las Legionellales. Su genoma ha sido secuenciado e incluye un cromosoma circular de 1,5-2,4 Mb y la bacteria puede albergar tambin un plsmido (se han descrito 4 varie-dades de plsmido), aunque tambin puede carecer de el. Los diferentes plsmidos confieren caractersticas microbiolgi-cas distintas, pero no se ha comprobado que ello se asocie a su comportamiento clnico. En su genoma estn ampliamen-te representadas protenas transportadoras y secretoras. Ade-ms, se ha detectado una regin donde se agrupan genes de virulencia con capacidad de incorporar otros nuevos al estar flanqueada por secuencias de insercin.

Cuando se cultiva la bacteria se ha comprobado que se producen variaciones antignicas. La bacteria salvaje que proviene de un enfermo se encuentra en fase antignica I, pero cuando se realizan pases repetidos en los medios de cul-

Infecciones por rickettsias y fiebre Q

J.A. Herrero, E. Garca-Vzquez, A. Hernndez y J. Gmez

Servicio de Medicina Interna-Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa

PUNTOS CLAVE

FIEBRE Q

Epidemiologa. La Fiebre Q est producida por Coxiella burnetii y se distribuye por todo el mundo con la excepcin de Nueva Zelanda.

Patogenia. Diversos animales salvajes y domsticos actan como reservorios de Coxiella burnetii; la bacteria se elimina en las deyecciones, la leche y las membranas del parto de los animales infectados.

Manifestaciones clnicas. La infeccin sintomtica aguda cursa como un cuadro gripal que se puede acompaar de neumona y hepatitis que raramente es grave. Las infecciones crnicas generalmente se presentan como endocarditis y menos frecuentemente con compromiso vascular, hepatitis granulomatosa y neumonitis crnica.

Diagnstico. El diagnstico serolgico de la infeccin aguda se basa en la elevacin de anticuerpos frente a antgenos de fase II y el de la enfermedad crnica en la aparicin de anticuerpos frente a antgenos de fase I.

Tratamiento. El tratamiento de eleccin es la doxiciclina en caso de la infeccin aguda, siendo tratamientos alternativos las fluoroquinolonas, nuevos macrlidos o cotrimoxazol; en casos de endocarditis se debe aadir un segundo frmaco y prolongar el tratamiento durante ms de un ao.

FIEBRE BOTONOSA

La fiebre botonosa est causada por R. conorii y produce un cuadro caracterizado por fiebre, erupcin eritematosa papular y postracin. Aunque se trata de una enfermedad benigna, en general, no est exenta de mortalidad. El tratamiento de la fiebre botonosa incluye la doxiciclina y como alternativas se pueden utilizar fluorquinolonas o azitromicina/claritromicina.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)

En los cultivos se detectan tambin dos variantes morfol-gicas: grandes y pequeas. Estas ltimas son altamente resisten-tes a la desecacin y a los agentes qumicos. Su existencia puede explicar algunos aspectos epidemiolgicos de C. burnetii (larga persistencia en el ambiente).

Cuando C. burnetii produce infecciones en los seres hu-manos es capaz de sobrevivir en clulas macrofgicas. Alcan-za la superficie de la clula y se une a ella a travs de la inte-grina v3 y cuando la bacteria expresa antgenos de fase II tambin mediante la unin al receptor del complemento CR3. Se produce la internalizacin de la bacteria y una vez dentro del macrfago permanece en el interior de las vacuo-las y eventualmente los fagolisosomas con pH cido. La bac-teria es capaz de sobrevivir y multiplicarse all gracias a su capacidad para interactuar con los sistemas de produccin de perxidos y oxido nitroso, as como neutralizar los radicales libres. Por otro lado, la bacteria inhibe la maduracin del fagolisosoma inhibiendo la fusin del mismo con la catepsi-na. Si se utilizan antibiticos a pesar de que penetren dentro de los lisosomas, pueden no ser activos debido al pH cido. En estas circunstancias, la utilizacin concomitante de otros frmacos que aumentan el pH intralisosomal como la hi-droxicloroquina es capaz de restaurar la actividad bactericida del primero.

La respuesta inmune que controla las infecciones por C. burnetii es muy compleja y en ella interactan diversos siste-mas. No obstante, parece que gran parte de dicho control depende de la inmunidad celular por clulas T. El interfern gamma (IFN-) es capaz de restablecer la capacidad de los macrfagos para eliminar las bacterias de su interior. Ade-ms, es capaz de inducir apoptosis en macrfagos infectados por Coxiella y as limitar la infeccin1-3.

EpidemiologaC. burnetii es capaz de infectar una gran variedad de animales que incluyen mascotas, animales de granja, mamferos salva-jes y ms raramente aves, peces, reptiles e incluso garrapatas. Parece que en estos animales la infeccin suele ser asintom-tica o paucisintomtica (favorece la aparicin de abortos en el ganado). Los animales infectados son capaces de excretar el microorganismo en la leche, la orina, heces y muy notable-mente en las membranas fetales, eliminando en este caso enormes cantidades de bacterias. Algunas de ellas pueden so-brevivir en el entorno, permanecer viables y retener la capa-cidad infectiva durante meses en incluso aos. La adquisicin del microorganismo puede realizarse mediante inhalacin de partculas aerosolizadas a partir de animales cercanos en el momento del parto, al ser sacrificados o con la manipulacin de los restos. Adems, se han notificado casos en personal expuesto a algunos productos como la lana o piel de ganado. En este caso probablemente a travs de la inhalacin de las deyecciones de garrapatas infectadas. Tambin se ha asociado la infeccin con inoculaciones fortuitas, consumo de produc-tos lcteos contaminados, transmisin directa durante autop-sias, a travs de productos sanguneos o incluso adquirida por el gineclogo que atendi el parto de una mujer infectada. No obstante, en un elevado porcentaje de sujetos no se iden-tifican antecedentes epidemiolgicos significativos e incluso aparecen casos espordicos en habitantes de reas urbanas. Estos casos se atribuyen a que las bacterias pueden ser trans-

portadas grandes distancias por el viento. C. burnetii es alta-mente infectante y un solo microorganismo es capaz de pro-ducir infeccin, aunque cuanto menor sea el inculo, hay ms posibilidades de que la infeccin sea asintomtica.

La elevada infectividad de la bacteria, junto con los diver-sos mecanismos de transmisin ha hecho que este microor-ganismo sea considerado como un arma biolgica que podra ser utilizada con fines terroristas2,4,5.

Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas de la infeccin por C. burnetii son muy variables y dependen en gran medida de las carac-tersticas del husped. As, se considera que es ms probable que curse con sntomas en adultos que en nios. Tambin es ms frecuente en varones (ratio 2,5-5:1). Esta diferencia no refleja slo diferencias epidemiolgicas, sino que posi-blemente tambin est motivada por el efecto protector frente a la infeccin que ejercen algunos estrgenos. Los sujetos con algn tipo de compromiso del sistema inmune son ms propensos a sufrir infecciones sintomticas agudas y a que estas se cronifiquen. Tambin se han observado va-riaciones en el comportamiento clnico atribuibles a facto-res intrnsecos bacterianos, al inculo infectante y a la va de adquisicin5,6.

Infeccin aguda

La mayora (50-60%) de las infecciones agudas por C. burne-tii son asintomticas. Tras un perodo de incubacin variable, pero que suele ser de 2-4 semanas, se produce un cuadro febril de caractersticas gripales. La temperatura puede al-canzar los 40 C, observndose en muchas ocasiones un pico febril matutino y otro vespertino. Se acompaa generalmen-te de sudoracin intensa, artromialgias generalizadas, cefalea e intensa postracin. La fiebre en ausencia de tratamiento antibitico dura unos 10 das (entre 5-60). Cuando se admi-nistra un tratamiento antibitico adecuado la fiebre suele desaparecer en 1-3 das7.

Es frecuente la aparicin de un cuadro neumnico con es-casa tos y expectoracin de caractersticas variables. General-mente se produce afectacin seg