Infecciones Oportunistas y Terapia Antiretroviral• Infecciones oportunistas de SNC y TAR. TEMARIO...
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Infecciones Oportunistas y Terapia Antiretroviral
Dr. Martín Lasso BarretoXII Curso de Terapia Antiretroviral
4-5 de Septiembre 2009Sociedad Chilena de Infectología
TEMARIO
• Cuando partir TAR en un paciente con infecciones oportunistas.
• Tuberculosis y TAR • Paciente en Terapia Intensiva, PCP y TAR• Infecciones oportunistas de SNC y TAR
TEMARIO
• Cuando partir TAR en un paciente con infecciones oportunistas .
• Tuberculosis y TAR • Paciente en Terapia Intensiva, PCP y TAR• Infecciones oportunistas de SNC y TAR
Ranking de enfermedades marcadoras en pacientes naive que inician TAR
Cohorte de 31620 pacientes que inician TARSeguimiento por 43 meses2262 pacientes con EM. CV 5,6 log, CD4:104Media de duración TAR hasta aparición de EM: 9 meses (IQR:3-20)
ART-CCCID 2009 48 1138-51
Dentro primeras2 semanas
Dentro 6 a 12 semanas
Zolopa A. PloS One 2009, 4(5) e.5575trucad4
Características Total Inicio Precoz Inicio Tardío
Número 282 141 141
Hombres (%) 241 (85%) 120 (85%) 121 (86%)
Edad (promedio) (IQR) 38 (32-44) 39 (33-44) 38 (32-44)
No blancos (%) 217 (78%) 111 (79%) 106 (76%)
L-CD4 (promedio) (IQR) 29 (10-55) 31 (12-54) 28 (10-56)
CV: VIH ARN (log10) (IQR) 5,07 (4,7-5,6) 5,07 (4,7-5,5) 5,08 (4,6-5,6)
Sin TAR previo 259 (92%) 131 (93%) 128 (91%)
PCP 177 (63%) 88 (62%) 89 (63%)
Infección bacteriana 34 (12%) 17 (12%) 17 (12%)
Otras IO 71 (25%) 36 (26%) 35 (25%)
Cryptococcus 35 (12%) 13 (9%) 22 (16%)
Toxoplasmosis 13 (5%) 9 (6%) 4 (3%)
Histoplasmosis 10 (4%) 7 (5%) 3 (2%)
CMV 6 (2%) 4 (3%) 2 (1%)
MAC 6 (2%) 3 (2%) 3 (2%)
Mltiples IO/BI 92 (33%) 45 (32%) 47 (33%)
Adaptado: Zolopa A. PloS One 2009, 4(5) e.5575
PERFIL CLINICO
EVOLUCION
Evolución Total Inicio Precoz12 d (IQR:9-13)
Inicio Tardío45 d (IQR:41-55)
Sin información 36 (12.8%) 18 (12.8%) 18 (12.8%)
TAR (%INNTR/IP) 89% / 11% 85% / 15%
SIDA/Muerte (p:0.035) 54 (19.1%)* 20 (14.2%)** 34 (24.1%)
CV >50 / no progresión 98 (34.8%) 54 (38.3%) 44 (31.2%)
CV <50 / no progresión 130 (46.1%) 67 (47.5%) 63 (44.7%)
CV < 50 a 48 w (ITT) 143 (51%) 71 (50.9%) 72 (51%)
Inc: L-CD4 (48 w) 187 (106-269) 187 (95 - 268) 187 (124-271)
Cambio TAR o interrupción 104 (39%) 59 (42%) 45 (35%)
SRI 20 (7.1%) 8 (5.7%) 12 (8.5%)
Efectos adversos 2-4(LAB) 192 (68%) 90 (64%) 102 (72%)
Efectos adversos 2-4 (CLI) 130 (46%) 61 (43%) 69 (50.9%)
Hospitalizaciones 106 (38%) 55 (39%) 51 (36.9%)
Días hospitalización 5 (2-10) 5 (2-10) 6 (2-10)
Adaptado: Zolopa A. PloS One 2009, 4(5) e.5575
RESULTADOS
Recomendaciones
•Intentar inicio precoz de TAR ante la presencia de IO
•TAR debe iniciar dentro de las primeras 2 semanasde partida de la IO
•Se aplica a todas las IO salvo Tuberculosis
•No debe ser una limitante la aparición de síndrome de reconstitución inmune
•No existe más riesgo de efectos adversos relacionados fármacos con la conducta de inicio precoz
TEMARIO
• Cuando partir TAR en un paciente con infecciones oportunistas.
• Tuberculosis y TAR • Paciente en Terapia Intensiva, PCP y TAR• Infecciones oportunistas de SNC y TAR
Proyección de sobrevida acumulada en pacientes VIH/TBC con o sin TAR
VARMA JK. BMC Infectious Diseases 2009. 9.42
n.667n:450
thai
Tuberculosis en pacientes naive:Rol del Efavirenz
Lartey M. IAS 2009 Abstract TUPEB126
Respuesta precoz a TAR con Efavirez: Pacientes con y sin tuberculosis
74 pacientesHIV (+)DDI-3TC-EFACV:0,3,7,14 y 28 wGhana/US
34 TBC (+)
40 TBC (-)
3 RIP y 2 ABA
Basal Evolución ® semana 28(CV< 400)
n Eval
29 20 (69%)
1 RIP y 2 ABA 37 18 (49%)
(p:0,16)
Lartey M. IAS 2009 Abstract TUPEB126
Efavirez 600 vs 800 en pacientes VIH y TBC en tratamiento con rifampicina
130 pacientesTBC-VIHEFA+2INTRCosta de Marfil
600 mgn: 65CD4:154CV: 5,7 log
800 mgn: 65CD4: 168CV: 5,6 log
EN 24 SEMANAS
CD4 %CV< 300 RAM
261 70 7%
237 59 17,6% *
p: 0.34 p: 0.38
ELLO NF. IAS 2009, TUPEB 142
Peso de paciente con VIH-TBCen Tratamiento con Efavirenz
Tailandia : 71 pacientes (65% M) EFA 600 mg + D4T- 3TCMedición de niveles de Efavirenz 12h (6-12 sem y e n 6 a 12 sem sin RFP)
MANOSUTHI W. IAS2009 ABSTRACT TUPEB125
Basal Semana 6
Semana 12
Semana 60
Peso DS (Kg) 53 (+/-10) 54(+/-9) 57 (+/-9)
L-CD4 DS (cel/mL) 75 (+/-68) 341 (+/-213)
Carga viral 5.8 log CV < 50 70,4% ITT81,9% OT
Peso de paciente con VIH-TBCen Tratamiento con Efavirenz
SEMANA 6
35-45: 7.6 mg/L46-55: 4.1 mg/L56-65: 2.4 mg/L> 65 :1.8 mg/L
MANOSUTHI W. IAS2009 ABSTRACT TUPEB125
N2R TrialEfavirenz vs Nevirapina en TBC/rifampicina
MANOSUTHI W. CID 2009: 48, 1752-9
N2R TrialEfavirenz vs Nevirapina en TBC/rifampicina
MANOSUTHI W. CID 2009: 48, 1752-9
N2R TrialEfavirenz vs Nevirapina en TBC/rifampicina
(4,3 a 3,1%) (20 a 21,3%)MANOSUTHI W. CID 2009: 48, 1752-9
Riesgo de Reconstitución Inmune: TBC/TAR
n: 756 inician TARn: 160 (21%) TAR/TBCDelta TBC y TAR:105 días (IQR:61-164 d)n: 142 (89%) TAR x 4 m
SRI: 19 (12%)
Tiempo inicio TAR40 d vs 117d (p:< 0.001)Recuento de L-CD4Media: 31 vs 74 (p: 0.003)< 50 : 12(63%) vs 45 (32%)(p: 0.03)
LAWN SD. AIDS 2007, 21:335-41
Interacciones Rifampicina : Otros Atiretrovirales
• Rifampicina reduce un 75-95% los niveles plasmáticos de Inhibidores de Proteasa
• Hay más riesgo de hepatotoxicidad al combinar rifampicina con Lopinavir/r y Saquinavir/r
• Rifabutina puede ser usada disminuyendo su dosis concomitantemente con IP
• Rifampicina disminuye concentración de Maraviroc, Raltegravir y Elvitegravir
• Plantear otras alternativas rifampicinaBALCELLS ME Rev Chil Infect 2009 26(2)126-34
CDC. MMWR 2009; 58. Nº RR-4
Recomendaciones TBC/TAR
Recuento de L-CD4
Tiempo de inicio de TAR luego de anti TBC
Observaciones Evidencia
< 100 Después de 2 semanas Reduce confusión sobre toxicidades
B II
100-200 Inmediatamente después de fase diaria
Evitar carga de pastillas. Incluir IPs
BII
200-350 En fase mantención BII
> 350 Finalizado tratamiento BII
Preferir efavirenz o nevirapineRifabutina en caso de uso IPPacientes VIH en TAR con dg de TBC deben iniciar terapia anti-TBCinmediatamente
IO Guidelines cdc. mmwr apr 10, 2009 / Vol 58 / No RR-4
TEMARIO
• Cuando partir TAR en un paciente con infecciones oportunistas.
• Tuberculosis y TAR • Paciente en Terapia Intensiva, PCP y TAR• Infecciones oportunistas de SNC y TAR
Causas de ingreso a UPC en pacientes VIH
n: 86n: 443n: 354n: 328
Huang L. N Eng J Med 2006, 355(2):173-81
UPC y VIH: Motivo de IngresoHSR Julio 2005-Julio 2009
Edad promedio 43+/-13.8 años / Estadía 9.66 días+/- 9 .95 díasMORTALIDAD: 41.4% (17/41 )
UNIDAD DE INFECTOLOGIA / UPC 2009 CASR
Eventos adversos serios potencialmente letales de TAR
Huang L. N Eng J Med 2006, 355(2):173-81
Neumonia P jiroveci, UCI y TAR
Morris A. AIDS 2003, 17:73-80
Neumonia P jiroveci, UCI y TAR
Estudio retrospectivo 58 pacientes con Neumonía por P jirovecien UCI
Con TAR 12
Sin TAR 46
Mortalidad 25% (3/12)
Mortalidad 63% (29/46)
p:0,03
Morris A. AIDS 2003, 17:73-80
Neumonía P jiroveci, UCI y TAR
Morris A. AIDS 2003, 17:73-80
TEMARIO
• Cuando partir TAR en un paciente con infecciones oportunistas.
• Tuberculosis y TAR • Paciente en Terapia Intensiva, PCP y TAR• Infecciones oportunistas de SNC y TAR
JOHN CUNNINGHAM VIRUS
LMP y TAR: Caso Clínico
Paciente sexo femenino 32 años, portadora de VIH ha ce 9 años, sin TAR sepresenta con déficit motor, sub agudo, RNM cerebral con lesiones compatibles con LMP, RCP de LCR positiva para Virus JC.Su recuento de L-CD4 fue 28 cel/mL con una CV: 750. 000 copias/RNASe inicia TAR con AZT+ 3TC + Efavirenz + Nelfinavir
Adaptado de: Majda M. AJNR, 2001, 22:977-84
RNM control luego 1 mes de iniciado TAR demuestra i ncremento de lesionescon efecto de masa (FLAIR) con difusa captación de contraste (T1)
LMP y TAR: Caso Clínico
Adaptado de: Majda M. AJNR, 2001, 22:977-84
LMP y TAR: Caso Clínico
Control a los 2 meses de iniciada TAR: Progresión de lesiones hiperintensas en sustancia b lanca (FLAIR)Hipoatenuación de lesiones con pobre captación de c ontraste (T1)Disminución de efecto de masa.Se cambia TAR: AZT+3TC+Efavirenz + Indinavir
Adaptado de: Majda M. AJNR, 2001, 22:977-84
LMP y TAR: Caso Clínico
4 meses post TAR 21 m post TAR
Regresión de lesiones de sustancia blanca, cambios atróficos y ausencia de captación de contraste a los 4 meses. Cambios at róficos, leucomalacia e hidrocefalia ex-vacuo ventrículo izquierdo en 21 me ses
Control Basal 3 mes 6 mes 8 mes
L-CD4 28 165 162 178
Carga viral 750.000 140 100 < LDE
Adaptado de: Majda M. AJNR, 2001, 22:977-84
Leucoencefalopatía multifocal progresiva: Hospital “Dr. Sótero Del Río”
En 10 años de 2000 pacientes se dg 16 LMP, en 15 pacientes se logra iniciar o reiniciar TAR
3 (19%) fallecidos13 (81%) vivos
Seguimiento50 (+/-35) mesesr: 17-124
Sobrevida2 meses
UNIDAD DE INFECTOLOGIA CASR 2009
PENETRACION DE ANTIRETROVIRALES EN SNC
1 0.5 0NRTIs Abacavir Lamivudine Didanosine
Emtricitabine Stavudine TenofovirZidovudine Zalcitabine
NNRTIs Delavirdine EfavirenzNevirapine
PIs Indinavir Amprenavir-r AmprenavirIndinavir-r Atazanavir NelfinavirLopinavir-r Atazanavir-r Ritonavir
Darunavir-r SaquinavirSaquinavir-rTipranavir-r
FusionInhibitors
Enfuvirtide
Letendre S, Arch Neurol 2008, 65(1) 65Letendre S, Arch Neurol 2008, 65(1) 65 --7070
Influencia de TAR en LMP
Gasnault J. CROI 2008 Abstract 385
Antiretrovirales: Penetración al SNC y LMP
1427 pacientes (1992-2004) ) 923 muertos
Supervivencia 1 año Pre TAR: 19,8% (1992-1995)Supervivencia 1 año TAR: 54,1% (1996-2004)
Gasnault J. CROI 2008 Abstract 385
Mortalidad asociada a LMP de acuerdo a la penetración de ARV en SNC
Gasnault J. CROI 2008 Abstract 385
Conclusiones
1. TAR esta indicado para IO para las cuales una terapia efectiva específica no existe: LMP, criptosporidiosis y microsporidiosis
2. Disminuye el riego de aparición de una segunda IO3. Puede existir problemas de niveles séricos de ARV en
pacientes severamente enfermo: resistencia viral4. Se puede incrementar el riego de toxicidad5. Aparición de fenómenos de reconstitución inmune6. No existe consenso en cuando al mejor momento de inicio
de TAR en IO, debe ser lo más precoz posible7. En IO del SNC preferir TAR con CPE > 2.0
Guidelines IO. MMMWR vol 58 / RR4
¡MUCHAS GRACIAS!