Infecciones en pacientes inmunosuprimidos. Ponencia de la Dra. Lisbeth Aurenty

Pediatra – Infectólogo

Gerente en Servicios Asistenciales de Salud

Estudiante de Doctorado Ciencias de la Salud. Universidad Central de Venezuela

Coordinadora Comisión de Infecciones Hospital de Niños J. M. de los Ríos

Marzo 2016

Dra. Lisbeth Aurenty

Infecciones en pacientes inmunosuprimidos

Videoclase

Universidad Central de Venezuela

Facultad de Medicina

Índice • Generalidades

• Epidemiología

• Factores de riesgo

• Definiciones de fiebre y neutropenia

• Fisiopatología

• Etiología

• Tipos de infección

• Diagnóstico de las infecciones

• Evaluación del riesgo

• Pruebas de laboratorio

• Tratamiento

• Experiencia hospitalaria

• Conclusiones




Generalidades

• La inmunosupresión severa y prolongada en pacientes con enfermedades

hematológicas y oncológicas tiene etiología multifactorial.

• La neutropenia severa ha sido identificada como el factor de riesgo más importante

de complicaciones infecciosas en pacientes con enfermedades neoplásicas.

• La fiebre durante la neutropenia inducida por quimioterapia puede ser la única

indicación de una infección subyacente grave, porque los signos y síntomas de

inflamación típicamente se atenúan.


Clin Infect Dis 2011;52(4):e56–e93

Curr Opin Infect Dis 2015, 28:532–538



Generalidades • La infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH/SIDA) representa la

principal causa de inmunodeficiencia adquirida y su alteración inmunológica se

ubica en los linfocitos T CD4 específicamente.

• La carga de virus circulante, la neutropenia concomitante y la alteración de la flora

microbiana debido a la profilaxis, incrementan las complicaciones infecciosas y la

carga de enfermedad en términos de costos, morbilidad y mortalidad.

• Los pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) y los sometidos a trasplante de

médula ósea (BMT), están en mayor riesgo de contraer infecciones por hongos.




Epidemiología • La enfermedad oncológica representa un problema de salud pública y una de las

causas principales de muerte alrededor del mundo.

• Los riesgos de mortalidad son multifactoriales e incluyen factores relacionados

con el paciente, la enfermedad y el tratamiento.

• En 2016, se estima que serán diagnosticados 1.685.210 casos nuevos de cáncer

en Estados Unidos y 595.690 personas morirán por la enfermedad.

• En 2012, hubo 14 millones de casos nuevos y 8,2 muertes relacionadas con el

cáncer. El número de casos nuevos de cáncer aumentará a 22 millones en las

siguientes dos décadas.


Instituto Nacional de Cáncer EEUU



• Más de 60 por ciento de los nuevos casos de cáncer en el mundo tienen lugar en

África, Asia, Sudamérica y Centroamérica; 70 por ciento de las muertes por

cáncer en el mundo también ocurren en estas regiones.

• Los pacientes con infección por VIH son significativamente más propensos a morir

por IAAS, comparado con pacientes sin infección según Goetz et al., y la estancia

más larga también contribuye en un 44% de mortalidad, relacionado a Neumonía

y Bacteriemia, según Demaris et al.

• Los avances en los enfoques de la terapia antimicrobiana empírica y la profilaxis

se han traducido en mejores resultados.

Epidemiología




• Existen pocos registros de enfermedad oncológica en Latinoamérica.

• Entre 2000 y 2005, según Registro Oncopediátrico Hospitalario de Argentina, se

diagnosticaron 7.621 casos de cáncer en niños; esta enfermedad representó la

primera causa de muerte entre los 5 y 15 años de edad.

• En Chile, datos del Programa Infantil Nacional de Drogas Antineoplásicas

(PINDA), estiman una incidencia de 12 a 14 casos por cada 100.000 niños bajo

15 años de edad, lo que extrapolado a toda la población, hace esperar 500 a 600

casos nuevos por año en el país.

• En el estudio sobre Infecciones Asociadas a Cuidados de la Salud en pacientes

pediátricos con Cáncer, realizado por Aurenty et al, en el Hospital de Niños J. M.

de los Ríos, la mortalidad fue 22,6%.

Epidemiología




• Edad

• Diagnóstico tardío

• Complejos tratamientos contra el cáncer

• La alteración de las barreras físicas incluyendo la mucosa y sistema tegumentario

• Neutropenia severa y persistente

• Disfunción inmune celular y humoral

• La esplenectomía

• La presencia de catéteres vasculares permanentes

• Efectos locales tumorales contribuyen al aumento del riesgo de infección

Factores de riesgo




La higiene de manos es el procedimiento más importante para prevenir la

diseminación de microorganismos en el hospital.


Patient Safety /WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: a Summary.

First Global Patient Safety Challenge . Clean Care is Safer Care. 2009



El impacto de la Higiene de Manos es mayor entre los pacientes más

vulnerables (recién nacidos, ancianos, diabéticos, obesos, nefrópatas,

postransplantados de médula ósea/órganos sólidos y cáncer)




Definiciones

Fiebre: Registro único de temperatura axilar ≥ 38,5°C (101.38°F) o dos

mediciones ≥ 38°C (100.48°F) con una separación, entre ambas

determinaciones, de al menos una hora, durante el período de 12 horas.

Neutropenia: valor absoluto de neutrófilos (VAN) < 500 céls/mm³ o <

1.000 céls/mm³ cuando se predice una caída a una cifra < 500 céls/mm³

en las 24 ó 48 horas siguientes. Un VAN < 100 céls/mm³ es considerado

como neutropenia profunda o severa.


Rev Chil Infect 2011; 28 (Supl 1): 10-38



Fisiopatología

• El sistema inmune se somete a una compleja remodelación continua,

como resultado del envejecimiento y la disminución progresiva, hace a

las personas de edad avanzada más susceptibles a las infecciones,

cáncer y trastornos autoinmunes, al igual que a los sujetos más jóvenes.

Los cambios más importantes se producen en subpoblaciones de células

B y T.

• Ocurre una alteración de la función del receptor impulsado de los

neutrófilos humanos, tales como la producción del Anión Superóxido, la

Quimiotaxis y la Apoptosis.




Etiología

• Las infecciones bacterianas son las causas más comunes de la infección y

al menos un medio de pacientes con fiebre neutropénica con recuentos

inferiores a 100 células/mm3 tienen bacteriemia.

• Virus: Rotavirus, RSV, Adenovirus, CMV, Epstein-Barr Virus y Herpes.

• Hongos tipo Candida spp, Aspergillus spp, Fusarium, Zygomices,

Mucorales y Pneumocystis jiroveci.




Etiología


Comunes patógenos Gram-positivo

• Staphylococcus coagulasa-

negativo

• Staphylococcus aureus, incluído

especie methicillin-resistente

• Enterococcus species,

incluyendo especies Vancomicina-

resistente

• Streptococcus grupo viridans

• Streptococcus pneumoniae

• Streptococcus pyogenes

Comunes patógenos Gram negativo

• Escherichia coli

• Klebsiella species

• Enterobacter species

• Pseudomonas aeruginosa

• Citrobacter species

• Acinetobacter species

• Stenotrophomonas maltophilia



Tipo de Infección • Las razones para el cambio en la microbiología de los IAAS, podría ser atribuible al

uso rutinario de los catéteres venosos centrales (CVC), el uso de la profilaxis con

Fluoroquinolonas y al aumento del uso de inhibidores de la bomba de protones.

• La bacteriemia representa el tipo más frecuente de IAAS (55,5 %), similar a lo que

se ha informado en múltiples estudios de IAAS. Los organismos que causan

bacteriemia son múltiples.

• Los pacientes con cáncer tienen diez veces más probabilidades de contraer sepsis

que los pacientes que no tienen cáncer y representan el 2,3 % y el 25 % de casos de

la sepsis grave y shock séptico.




Tipo de infección • Los pacientes con cáncer hematológico (66,4 por 1.000) son más

propensos a desarrollar sepsis grave en comparación con los tumores

sólidos (7,6 por 1.000) y tienen una mayor tasa de mortalidad.

• Evaluación del riesgo de complicaciones de la infección severa

debe llevarse a cabo con la presentación de la fiebre (A-II).

Tipos de trasplante de MO

• Alogénico relacionado (Mortalidad 20 %).

• Alogénico no relacionado (Mortalidad 20 a 30 %).

• Autólogo (< mortalidad).




Diagnóstico de las infecciones

• Reconocer la presencia de infección activa.

• Obtener los antecedentes que orienten a posible exposición a algún

agente infeccioso.

• Realizar una batería de pruebas para detectar la presencia de alguna

enfermedad infecciosa.




Evaluación del riesgo • La evaluación del riesgo puede determinar el tipo de terapia antibiótico empírica (oral

versus intravenosa), el lugar de tratamiento (para pacientes hospitalizados vs

ambulatorio) y la duración de la terapia con antibióticos.

• Neutropenia febril de ALTO RIESGO:

Anticipada y prolongada neutropenia (duración mayor a 7 días) y profunda (recuento

absoluto de neutrófilos (VAN) <100 células/mm3 después de la quimioterapia

citotóxica) y/o significativa co-morbilidad médica, incluyendo hipotensión, neumonía,

dolor abdominal, la nueva aparición o cambios neurológicos.


Estos pacientes deben ser admitidos para iniciar terapia empírica en el hospital (A-II).



Evaluación del riesgo

Neutropenia febril de BAJO RIESGO:

Períodos neutropénicos (<7 días de duración).

Con poca o ninguna co-morbilidad.

Candidatos para la terapia empírica oral (A-II).

La clasificación formal de riesgo puede ser realizada mediante el sistema de

puntuación de la Asociación Multinacional de Cuidado de Soporte en Cáncer

(MASCC) (B-I)




Pruebas de laboratorio

• Hemograma completo

• Cuenta con recuento diferencial de leucocitos y plaquetas (CBC)

• Creatinina

Nitrógeno de urea

• Electrolitos séricos

Enzimas hepáticas (transaminasas y la bilirrubina total) (A-III)

Se recomiendan al menos 2 muestras de hemocultivos simultáneamente

tomados de cada lúmen de un ya existente catéter venoso central (CVC), si

está presente y desde un sitio de vena periférica.




Pruebas de laboratorio • Muestras para cultivo de otros sitios de sospecha de infección (A-III)

• Procalcitonina, Proteína C cuantificadas, Dímero D.

• MALDI-TOF es una técnica de ionización suave, utilizada en espectrometría de

masas. Empleada para la identificación del perfil protéico de una muestra y así

conocer las bacterias rápidamente.

• Galactomannan para la detección de Antígeno de Aspegillus sp (Aspergilosis

invasiva).

• Radiografía de tórax está indicada para pacientes con signos respiratorios o

síntomas (A-III).




Tratamiento Pacientes con Alto riesgo

• Requieren hospitalización con terapia con antibióticos IV empírica

Monoterapia con un agente de b-lactámicos anti Pseudomona (Cefepime,

Carbapenem (Meropenem o Imipenem-cilastatina), Piperacilina-

Tazobactam, es recomendada (A-I).

• Otros antimicrobianos (Aminoglucósidos, Fluoroquinolonas, y/o

Vancomicina) se pueden añadir a la pauta inicial para el tratamiento de las

complicaciones (por ejemplo, hipotensión y neumonía) o si la resistencia a

los antimicrobianos es sospechada o comprobada (B-III).




Tratamiento Pacientes con Alto riesgo

Vancomicina: no se recomienda como una parte estándar del régimen inicial de

antibióticos para la fiebre y neutropenia (A-I).

Estos agentes deben ser considerados para indicaciones clínicas específicas, incluyendo

sospecha de infección relacionada con el catéter, infección de piel y tejidos blandos,

neumonía, o inestabilidad hemodinámica.

MRSA: Considerar temprana adición de Vancomycin, Linezolid, o Daptomicina (B-III)

VRE: Considerar temprana adición de Linezolid o Daptomicina (B-III)

ESBLs: Considerar temprana adición de Carbapenem (B-III)

KPCs: Considerar temprana adición de Polimixina-Colistin o Tigeciclina (C-III)




Tratamiento

Pacientes con infecciones fúngicas:

• Considerar el uso de Anfotericina B y formulaciones de complejos lipídicos

liposomales.

• Itraconazol o Voriconazol.

• Caspofungina.




¿Qué estamos haciendo en el Hospital de Niños J. M. de los Ríos?

Infecciones Asociadas a Cuidados de la Salud en pacientes pediátricos

con Cáncer López D, Aurenty L, Rosales T, Quines M, Guerra J, Goncálves M, Pérez G, Morillo L, García, J, Pereira A, Rivero M.

Estudio observacional, sistema de vigilancia activa, Pacientes >1 mes <18 años,

hospitalizados con Cáncer, a quienes se les diagnosticó IACS. Desde enero 2007 a julio

de 2013.

Resultados: Total 172 pacientes con Cáncer que desarrollaron IACS,

12,6% de hospitalizaciones por cáncer, predominio de sexo masculino 61,6%. Edad

promedio: 6,7 años (DE de 4,59 años), El 36% de los casos: recaída de la enfermedad. Mortalidad de 22,6% secundario a IACS (p=0,002)





Infecciones Asociadas a Cuidados de la Salud en pacientes pediátricos con

Cáncer López D, Aurenty L, Rosales T, Quines M, Guerra J, Goncálves M, Pérez G, Morillo L, García, J, Pereira A, Rivero M.


• Escherichia coli

• Escherichia coli BLEE

• Klebsiella pneumoniae

BLEE

Gram Negativo

• Staphylococcus aureus

• Staphylococcus coagulasa

negativo

• Enterococcus faecium

Gram Positivo %%

• Candida no albicans %%

• Candida albicans

Hongos



Infecciones Asociadas a Cuidados de la Salud en pacientes pediátricos con Cáncer





Conclusiones • Las infecciones incrementan la morbi-mortalidad en los pacientes

inmunosuprimidos y la neutropenia febril es el principal factor de riesgo.

• El diagnóstico y tratamiento precoz (menos de 30 minutos) garantiza la

mejoría de los pacientes con cáncer e infecciones, especialmente los que

presentan Leucemias.

• Las medidas preventivas como la Higiene de Manos y los Bundles en

control de infecciones, optimizan la calidad de atención y disminuyen las

infecciones en los pacientes inmunocomprometidos.


Infecciones en pacientes inmunosuprimidos. Ponencia de la Dra. Lisbeth Aurenty

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