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Infecciones del Aparato Infecciones del Aparato LocomotorLocomotor
Dr.Mauricio GaeteDr.Mauricio Gaete
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Infecciones del Aparato Infecciones del Aparato LocomotorLocomotor
• Osteomielitis
• Artritis Séptica
• Tuberculosis osteoarticular
• Infecciones de la Mano
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OsteomielitisOsteomielitisagudaaguda
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Tipos de Osteomielitis
• Aguda:– Hematógena (Primaria)– Secundaria:
• Fracturas Expuestas• Cirugía del Aparato Locomotor
• Crónica
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Osteomielitis Aguda Primaria
• Más frecuente en preescolares y escolares.
• Fisiopatología:– Niños <de 18 mesesNiños <de 18 meses: Infección metafisio-
epifisiaria
– Niños >de 18 mesesNiños >de 18 meses: Infección metafisisaria
– AdultosAdultos: Infección epifisiaria
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Fisiopatologia
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Osteomielitis Aguda Primaria
Alojamiento de Bacterias
Pº intraósea
Proliferación
Bacteriana
Necrosis ósea avascular
“SecuestroSecuestro”
Edema y exudado
Trombosis de los vasos
Neoformación ósea
Osteomielitis Crónica
“InvolucroInvolucro”
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Patogenia osteomielitis aguda hematogena
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OsteomielitisVías de diseminacion
1. Subperiostico 2. Medular 3. Intrarticular
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Clínica
• Foco primario evidenciable en el 50%:– Piodermitis– Faringoamigdalitis– ITU
• Síntomas de aparición aguda:– Dolor (intenso, progresivo, que no cede con el reposo)
– Impotencia funcional– Hiperestesia y Tumefacción– Cuadro febril violento y severo – Gran compromiso del estado general
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... Clínica
• Edad: Niños en período de crecimiento
Lactantes y ancianos
• Localización preferente Metáfisis distal del Fémur Metáfisis proximal de la Tibia
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... Clínica
• Otras localizaciones:– Metáfisis proximal del Húmero– Metáfisis proximal del Fémur– Metáfisis de otros huesos largos
• Gérmenes involucrados (Cocos Gram (+))– Estafilococo Aureus: 70%– Estreptococos: 10%
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Exámenes complementarios
• Radiología: Es negativa hasta que la destrucción ósea es
evidente (7 - 10 días):
– Osteoporosis– Osteolisis– Periostitis– Neoformación ósea (involucros)– Secuestros
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Signos radiologicos
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Examenes complementarios
• Cintigrama óseo (Tecnecio 99)
• Cintigrama óseo con tecnicas especialesGalio 67
Indio 111 (Leucocitos marcados)
• Tomografia axial computada
• Resonancia nuclear magnética
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... Exámenes complementarios
• Laboratorio:
Hemograma (Leucocitosis con desviación a izquierda)
VHS y PCR (5 - 4 veces )
Hemocultivos (+ 50%)
Cultivo del exudado del hueso
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Diagnóstico diferencial
• Artritis Séptica (en adultos)
• Fiebre Reumática (en niños)
• Celulitis
• Sarcoma de Ewing
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Tratamiento
• Hospitalización (emergencia médico-quirúrgica)
• Tratamiento antibiótico
• Drenaje quirúrgico
• Osteoclisis continua
• Inmovilización
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Hospitalización inmediata
Medidas generales
Analgesia
Antitermia
Vías venosas permeables
Hidratación
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Tratamiento antibiótico
• Parenteral
• Dosis de sepsis• Amplio espectro: (Cefalosporinas de 1ª
generación) (cloxacilina +Gentamicina)
• Tiempo prolongado
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Tratamiento quirúrgico
• Trepanación ósea y Curetaje (cultivo)
• Osteoclisis (Suero Fisiológico por 4 - 5 días)
• Inmovilización:– Férula– ó Tracción de partes blandas
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Algoritmo de tratamiento
Osteomielitis Aguda 1ª
Osteomielitis Aguda 2ª
Tto médico espectante:
- Analgésicos
- Antibióticos
Descompresión quirúrgica
- Aseos quirúrgicos - Fijadores externos - Injertos óseos - Colgajos
Resolución
(+)
Resolución
Osteomielitis Crónica
(-)
(+) (-)(+)
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Pronóstico
• Tratamiento precoz y adecuadoTratamiento precoz y adecuado Recuperación ad integrum en 2/3 de los casos
• Tratamiento tardío e insuficienteTratamiento tardío e insuficiente Osteomielitis Crónica
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Artritis SépticaArtritis Séptica
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Clasificación
• Directa:– Heridas penetrantes– Artrocentesis– Cirugía articular
• Indirecta:– Hematógena
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Artritis septicaVías de contaminación
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Patogenia
Sinovitis Aguda
Sinovitis PurulentaDéficit nutritivo del
cartílago
Artrosis
Liberación enzimas lisosómicas
Cápsula y ligamentos
Necrosis Cartílago y Epífisis
Lisis Fibrosis
Inestabilidad Contractura
RigidezAnquilosis
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Etiología
• Stafilococo Aureus (80%)
• Streptococo sp.
• Bacilos Gram (-)
• Gonococo
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Clínica
• Monoarticular (Adultos)
• Poliarticular (Niños) (Sepsis generalizada)– Dolor persistente y progresivo que aumenta con
los movimientos– Hiperestesia local– Aumento de volumen y derrame articular– Posición antálgica– Síndrome febril (39º - 40º C axilar)
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Exámenes de laboratorio
• Hemograma: Leucocitosis Desviación a izquierda
• PCR y VHS
• Examen del líquido sinovial:
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Liquido sinovial
Macroscopico Liquido opalescente, amarillento verdoso con pérdida
de la filancia
Microscopico– Leucocitosis 50.000 / mm3 (90% de Polimorfonucleares)
– Proteínas – Rivalta (+)– Glucosa – Gérmenes evidenciables (Gram y Cultivo + Antibiograma
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Radiología
• Signos precoces espacio articular
• Signos tardíos:Engrosamiento periarticular
Desmineralización subcondral
Geodas (Caries óseas subcondrales)
Pinzamiento articular
Luxación patológica
Necrosis avascular de la epifisis
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Artritis septicasignos radiologicos tardíos
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Diagnóstico Diferencial
• Artropatías agudas: Fiebre ReumáticaArtritis ReumatoideaArtropatías por cristales
• Infecciones periarticulares: Bursitis
Celulitis
• Otras: Osteomielitis aguda Sinovitis transitoria (lo más frecuente)
Traumatismos epifisiarios
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Tratamiento
Punción articular (triple objetivo):AnalgésicoToma de muestraAntibióticos intraarticulares
CirugiaArtrotomiaArtroclisis
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Tratamiento
AntibioticoterapiaAltas dosis
Amplio espectro
Tiempo prolongado
Inmovilizacion
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Algoritmo de tratamiento
Estafilococo aureus Cadera Niño
Tto Quirúrgico
Artrotomía Artroclisis
Antibióticos
Fracaso
Otro germen Otra articulación Adulto o Niño
Tto Médico
Reposo Inmovilización
Antibióticos Punciones
Exito
Antibióticos orales Ejercicio asistido
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Tuberculosis Osteoarticular
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Generalidades
• 5% de los casos totales de TBC
• 7% de las TBC extrapulmonares
• 30% tiene TBC nefrourológica concomitante
• Similar distribución por sexo frecuencia en jóvenes
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Etiopatogenia
Foco 1º (Pulmonar)
Vía hematógena
Foco 2º
Sinovial (más frecuente)
Hueso esponjoso (menos frecuente)
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Localizaciones más frecuentes
• Columna toracolumbar (30 - 50%)
• Adultos: Rodilla
CaderaTobillo Articulación sacroilíaca
• Niños: Caderas
Columna vertebral Manos
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Clínica
• Insidiosa
• Compromiso del estado general• Dolor• Limitación de la movilidad precoz• Atrofia muscular periarticular
• Deformidad y de volumen
mínimo de la Tº local
• Compromiso neurológico: Mal de Pott
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Radiología
volumen de partes blandas perilesional
• Osteoporosis
• Estrechamiento articular o discal
• Osteolisis, Erosiones o Quistes
• Xifosis
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Exámenes de laboratorio
• Hemograma: Anemia Leucopenia
• VHS (> 100)
• Cintigrama óseo hipercaptante
• PPD (+)• Bacteriología (confirmación difícil)
Toma de muestra:• Punción articular• Secresión de fístulas
• Histopatología (Biopsia)
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Diagnóstico Diferencial
• Articulaciones mayores:– Niños: Sinovitis transitoria
Artritis sépticaEnfemedad de Perthes
– Adultos: Artritis reumatoidea
• Columna vertebral:– Enfermedad de Sheuermann– Espondilodicitis piógena– Granuloma eosinófilo– Lesiones tumorales (Sobre todo metástasis)
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Tratamiento
• Médico general: Analgesia
Nutricion Tto de enfermedades relacionadas
• Fármacos anti-TBC (más prolongados que en TBC pulmonar)
• Ortopédico (para evitar deformidades):– Articulaciones en reposo y sin carga– Inmovilización– Kinesiterapia
• Cirugía
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Indicaciones quirúrgicas
• Precoces:– Para diagnóstico (Biopsia quirúrgica)
– Síndrome neurológico progresivo– Gran destrucción ósea– Tendencia a la deformidad– Refractariedad al tratamiento
• Tardías Secuelas
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Tipos de cirugía
• Drenaje y sinovectomía
• Secuestrectomía
• Artroplastías
• Artrodesis
• Prótesis
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Infecciones de la ManoInfecciones de la Mano
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Características particulares de la Mano
• Gran irrigación sanguínea
• Tejidos firmemente adheridos ( de presión necrosis)
• Difusión de secreciones (no expansión)
• Baja resistencia a la infección en:– Huesos– Articulaciones– Vainas tendinosas
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Características anatómicas
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Factores predisponentes
• Heridas muy contaminadas
• Baja resistencia de huésped (Ej: diabéticos)
• Alta virulencia del organismo
• Déficit circulatorio de la zona
• Presencia de cuerpos extraños
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Agentes causales
• Extrahospitalarios : Cocos Gram (+)Estafilococo Aureus
• Intrahospitalarios: Bacilos Gram (-)
E. coli Pseudomonas
Bacteroides
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Manejo general
Prevención: – Aseo adecuado de las heridas– Evitar vendajes compresivos– Inmovilizar y elevar la extremidad– Antibioterapia profiláctica – Toxoide antitetánico (Gamma-globulina
hiperinmune)
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Tratamiento
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Tratamiento
• Activo: Drenaje precoz Anestesia adecuada Incisión zona de mayor inflamación
(siguiendo los pliegues naturales de la mano o paralelos al paquete VAN en los dedos)
Uso de drenajes continuos Tratamiento antibiótico
• Hospitalizar: Edades extremas Inmunosuprimidos
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Infecciones específicas de la mano
• Linfangitis y linfadenitis• Infecciones cutáneas y subcutáneas: Celulitis
Abcesos
• Panadizo• Infecciones alrededor de las uñas:
• Paroniquia agudas• Eponiquia crónicas
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Infecciones específicas
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• Infecciones de los espacios:Dorsales:
SubcutáneasSubaponeuróticas
Palmares:TenarHipotenarPalmar medioCuadrilátero
• Tenosinovitis séptica
• Artritis séptica
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Infecciones específicas
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