Infecciones de vías urinarias
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INFECCIÓN TRACTO ( )URINARIO (ITU) BAJAS Y
ALTAS (CISTITIS/PNA)DR. EDUARDO JIMÉNEZ LÓPEZÉ
ALTAS (CISTITIS/PNA)
MÉDICO URGENCIAS HIC BADAJOZ
( Ñ )CONSENSUADO CON UROLOGIA (DR. MARIÑO)
Curso Urgencias residentes 1. Comisión Docencia Badajoz. Junio 2014
ITU‐GENERALIDADES• ITU NO COMPLICADA = CISTITIS NO COMPLICADA (♀(♀joven no embarazada).
ITU COMPLICADA CUALQUIERA A PREVIA• ITU COMPLICADA: CUALQUIERA ≠ A PREVIA.
•> 90% DE ITU SON MONOMICROBIANAS:> 90% DE ITU SON MONOMICROBIANAS:• 1º E.COLI (80% ambulatorias y 50% hospital).
º S SAPROPHYTICUS ( j jó )• 2º S.SAPROPHYTICUS (mujeres jóvenes).
•SI INSTRUMENTACIÓN URETRAL O SONDA VESICAL: SI INSTRUMENTACIÓN URETRAL O SONDA VESICAL: • E.COLI RESISTENTE, BGN≠E.COLI (Pseudomonas), COCOS GRAM+(S aureus o epidermidis)GRAM+(S.aureus o epidermidis).
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CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA•OCURRE: en ♀ jóven no embarazadas.
•SE MANIFIESTA: a)SD MICCIONAL: disuria polaquiuria urga)SD. MICCIONAL: disuria, polaquiuria, urg
miccional.b)MENOS FREC: tenesmo incontinencia dolor b)MENOS FREC: tenesmo, incontinencia, dolor suprapúbico y hematuria.
•BACTERIURIA:a)SIN PIURIA/contaminación. CON PIURIA/itu.a)SIN PIURIA/contaminación. CON PIURIA/itu.b)NITRITOS+: S para >105 UFC de enterobacterias,
que reducen nitratos a nitritos ( falso +). que reducen nitratos a nitritos ( falso +).
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CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA
PIURIA •PIURIA: a)>5LEUC: correlaciona con >105UFC.
b)AUSENCIA: pensar otra patología.
c)FALSO−: Obstrucción; No comunicado (absceso ) (peri o intrarrenal); Fase inicial o con antibióticos; Pacientes neutropénicos.
d)FALSO+: litiasis, tumor, nefropatía.
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CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA
•HEMATURIA MICROSCÓPICA:a)HABITUAL EN ITUs, no en uretritis ni vaginitis. ) , gb)PERSISTE TRAS ITU, plantear otro diagnóstico.
•UROCULTIVO:)NO INDICADO l í í i a)NO INDICADO salvo síntomas atípicos o
complicada.b) b ób)FALSOS−: ITU temprana o con antibióticos.
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CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA
•TRATAMIENTO PRINCIPIOS GENERALES:•TRATAMIENTO‐PRINCIPIOS GENERALES:a)HIDRATACIÓN. b)ANALGÉSICOS ibió i l di i b)ANALGÉSICOS, aunque antibiótico la disuria. c)ANTIBIOTICO:
‐VO dan buena concentración en orina.‐CICLOS CORTOS similar eficacia con menor
EI.‐NO DAR AMOX.‐CLAV. COMO 1ª OPCIÓN, ya
que amoxicilina con resistencias y reinfecciones (la desaparición de flora de colon
y vagina facilita persistencia de e. Coli). Curso Urgencias residentes 1. Comisión Docencia Badajoz. Junio 2014
CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA•CEFALOSPORINA 2ª(cefuroxima) o 3ª(cefixima, CEFALOSPORINA 2 (cefuroxima) o 3 (cefixima, ceftibuteno) 3‐5 días.
•FOSFOMICINA 3g en DU, cómodo, pero ligero de eficacia respecto a quinolonaseficacia respecto a quinolonas.
FLUORQUINOLONA ( i l ) dí•FLUORQUINOLONA (cipro. o levo.) 3días.a)DAR 1º SI SENSIBLE al ser más selectivo
uropatógenos.b)NO 1ª OPCIÓN SI COMPLICADA por resistencia.
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CISTITIS AGUDA COMPLICADACISTITIS AGUDA COMPLICADA
RESTO CISTITIS FUERA DE LAS NO COMPLICADAS•RESTO CISTITIS, FUERA DE LAS NO COMPLICADAS.
•MISMA CLINICA, ojo que SUTIL en niño/anciano.
•USAR ATB DE > ESPECTRO Y MÁS DÍAS POR :
a)FRACASO terapéuticoa)FRACASO terapéutico.b)PROGRESIÓN a tracto urinario superior.c)Patógeno MULTIRRESISTENTE c)Patógeno MULTIRRESISTENTE.
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CISTITIS AGUDA COMPLICADACISTITIS AGUDA COMPLICADA•DIAGNÓSTICO:•DIAGNÓSTICO:
a)EXPLORACIÓN, ANALITICA SG Y ORINA.b)b)SIEMPRE UROCULTIVO pre y 2 sem. tras tratar.
Í•TTº EMPÍRICO HASTA RESULTADO ANTIBIOGRAMA: a)CEFALOSPORINA 2ª o 3ª VO 7 días b)Alergia a betalacts: FOSFOMICINA trometamol 2 dosis 3g/48‐72h o fórmula cálcica 0,5‐1 g/8h 7días.
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PNA‐DEFINICION• INFECCIÓN HASTA PELVIS/PARÉNQUIMA RENAL.
•SÍNTOMAS DE ITU BAJA pueden preceder a síntomas de PNA en 1‐2 días.
•>RÍA NO COMPLICADAS: EN ♀ SANAS.
•COMPLICADA: PROGRESIÓN A PN enfisematosa, absceso renal/perirrenal o necrosis papilar absceso renal/perirrenal o necrosis papilar.
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PNA‐CLINICA
•LA MAYORÍA: sd. miccional + fiebre + dolor lumbar.LA MAYORÍA: sd. miccional + fiebre + dolor lumbar.
•FRECUENTES: nauseas vómitos diarrea y dolor •FRECUENTES: nauseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal en flanco/fosa iliaca/hipogastrio.
•PPR +: poco sensible (50%) y poco específica.
•SEPSIS: a veces es forma de presentación.p
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PNA‐DIAGNOSTICO•EXPLORACIÓN: Puede pélvica para ≠ de EPI.
•HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA: más útil en ANCIANOS HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA: más útil en ANCIANOS (poco sintomáticos o síntomas atípicos).
•PIURIA: Ausencia por otro diagnóstico u obstrucción.
•CILINDROS LEUCOCITARIOS: patognomónico de Ó ÉINFLAMACIÓN PARÉNQUIMA renal (No sólo infección).
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PNA‐DIAGNOSTICO•UROCULTIVO (+ si >104 UFC ): IMPRESCINDIBLE.
•HEMOCULTIVO (+ en 20‐30% PNA): NO PEOR pronóstico o antibioterapia más prolongada.
•RX SIMPLE DE ABDOMEN (1ªde imagen):a)LITIASIS: 90% son radioopacos.a)LITIASIS: 90% son radioopacos.b)GAS: PNA enfisematosa en diabéticos.c)SILUETAS: hidronefrosis absceso hematoma c)SILUETAS: hidronefrosis, absceso, hematoma...
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PNA‐DIAGNOSTICO•ECOGRAFÍA URGENTE:
a) SE SUELE PEDIR si dolor renal con fiebre y MEG, sobre todo en jóvenes tras analítica y rx.b)DESCARTA HIDRONEFROSIS, que hace que no evolucione bien con antibioterapia, a no ser que se coloque un catéter o NPC urgentes.
•ECOGRAFÍA DETECTA:a)HIDRONEFROSIS secundaria a litiasis o masas.a)HIDRONEFROSIS secundaria a litiasis o masas.b)ABSCESOS parenquimatosos, peri o pararrenales.
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PNA DIAGNOSTICOPNA‐DIAGNOSTICO
•TAC si dudas o mala evolución.
•TAC MÁS SENSIBLE QUE ECO PARA:)ANOMALÍAS RENALESa)ANOMALÍAS RENALES.
b)ABSCESOS DE PEQUEÑO TAMAÑO (<2cm).c)NEFRITIS FOCAL AGUDA: forma grave de PN
previa a la formación de un absceso y que implica lenta l irespuesta al tratamiento.
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PNA‐TRATAMIENTO•MEDIDAS GENERALES:
)a)Hidratación, sueroterapia y drogas vasoactivas. b)Antitérmicos y analgésicos, aunque la disuria
responde rápidamente al inicio de antibioterapia.
•ANTIBIÓTICO EMPÍRICO SEGÚN: criterios de ingreso y los posibles microorganismos causales.
•CONSULTAR UROLOGÍA, sobre todo PNA complicada., p
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PNA‐TRATAMIENTO1.‐PNA SIN CRITERIOS DE INGRESO (7‐14 días):
a)CEFALOSPORINA VO(ceftibuteno o cefixima) o IM(ceftriaxona).b)ALÉRGICOS A β‐LACTÁMICOS : Aminoglucósido IM en DU diaria o fluorquinolona oral (E. Coli resistente q (a quinolonas son menor en PNA que en cistitis). c)RESULTADO UROCULTIVO: ajusta tratamiento.) j
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PNA‐TRATAMIENTOO2.‐PNA CON CRITERIOS DE INGRESO (14‐21 días):
a) NO RIESGO MULTIRRESISTENTES/SEPSIS GRAVE: a) NO RIESGO MULTIRRESISTENTES/SEPSIS GRAVE: ‐ Cefalosp. de 3ª (ceftriaxona o cefotaxima) IV. Ale gi βL t t eo o AG IM o IV DU ‐ Alergia βLact.: aztreonam o AG IM o IV DU
diaria.
b)SÍ RIESGO MULTIRRESISTENTES/SEPSIS GRAVE:Monoterapia carbapenem o piper tazo o‐Monoterapia carbapenem o piper.‐tazo. o
combinación cefalosp. antipseudom. + ampicilina. ‐ Alergico a betalactámicos: amikacina asociado a ‐ Alergico a betalactámicos: amikacina asociado a aztreonam o fosfomicina (si sospecha de BGN
con resistencia a AG) y otro para Enterococcus) y p(vancomicina, teicoplanina o linezolid).
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PNA‐CRITERIOS DE INGRESO1.Sepsis grave.2 Edad avanzada2.Edad avanzada.3.Patología de base:
)Di ba)Diabetes.b)Insuficiencia renal.c)Inmunodepresión.
4.Alteración anatómica de tracto urinario.5.Sospecha de complicación local.6 Intolerancia oral6.Intolerancia oral.7.Sospecha de incumplimiento terapéutico.8 bili ió 6 h d b ió8.No estabilización tras 6‐12h de observación.
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