Infecciones de Partes Blandas, Osteoarticulares y Relacionadas a Traumatismos

8/17/2019 Infecciones de Partes Blandas, Osteoarticulares y Relacionadas a Traumatismos

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Enfermedades infecciosas y tropicales en el Perú y el Mundo

INFECCIONES DE PARTES BLANDAS, OSTEOARTICULARES Y RELACIONADASA TRAUMATISMOS

INFECCIONES DE PARTES BLANDAS

Las infecciones de piel y tejido celular subcutáneocomprometen el estrato córneo, epidermis, dermis y tejidocelular subyacente; usualmente siguen disrupciones de

piel (por traumatismos menores o procedimientosquirúrgicos); y menos frecuentemente se producen por diseminación hematógena o linfática desde otro focoinfeccioso distante. Las definiciones de cada una de estasinfecciones ar!an según el sitio anatómicocomprometido, la profundidad, la forma de diseminación ycaracter!sticas de la enfermedad, siendo el cuadro cl!nicomás dependiente del patrón de respuesta inflamatoria ydel sitio anatómico comprometido, que del germenimplicado.",# Los principales factores que aseguran laprotección de la piel frente a la infección son$

Locales: %u integridad, p& ácido, secreción pilosebácea

y equilibrio ecológico entre la flora saprofita(Staphylococcus epidermidis, Micrococcus,Corynebacterium, Propionibacterium yPeptostreptococcus ) y la flora potencialmente patógena(Staphylococcus aureus, Streptrococcus pyogenes,bacilos 'ram negatios, cándida)."

Generales: usencia de enfermedades y situaciones quecondicionan inmunodepresión en sentido amplio$diabetes, *+, hemodiálisis, inmunodeficienciasprimarias, +-&, neoplasias, inmunosupresores,antibacterianos de amplio espectro."

MECANISMOS CUTÁNEOS PATOGÉNICOSPRINCIPALES

Inoclac!"n e#$erna• raumatismos• /irug!a• -noculaciones• *ermatosis preias

In%as!"n &es&e 'oco en&"(eno• dyacente (contig0idad)• distancia (!a hematógena)

Mecan!s)os !n&!rec$os• o1inas• 2eacciones inmunológicas•

lteraciones de la coagulación

Las infecciones de los tejidos superficiales sonmuy frecuentes en la práctica cl!nica, tanto en atenciónprimaria como en los hospitales. 3stas infeccionesafectan a pacientes de todas las edades y el espectro degraedad oscila desde la simple erupción acneiforme dela adolescencia a la fulminante mionecrosis clostridiana.3n ocasiones pueden tener complicaciones a distanciacomo por ejemplo glomerulonefritis postestreptocócicadespu4s de un imp4tigo o s!ndrome de shock tó1icoestafilocócico (%%%) secundario a una infección deherida quirúrgica."

I)*+$!(o:

3s una infección primaria superficial de la piel,más frecuente en ni5os, que cl!nicamente se manifiestapor la aparición de peque5as es!culas subcornealesrodeadas de halo inflamatorio y ampollas de paredes

finas que se trasforman en pústulas frágiles que tienden aconfluir y producir grandes erosiones cutáneas conformación, al secarse la pus, de las t!picas costrasmielic4ricas. roduce prurito, lesiones por rascado condiseminación por autoinoculación y m!nimos s!ntomas

generales.","6

31isten dos tipos de imp4tigo$

• 7o bulloso, generalmente producido por S. pyogenes aunque con frecuencia e1istecoinfección o sobreinfección por S. aureus; y

• 8ulloso, producido por S. aureus productor deto1ina.

3l diagnóstico es cl!nico y se confirma con lapresencia de cocos 'ram positios y9o el aislamiento deS. pyogenes o S. aureus en el e1udado.

31cepcionalmente la etiolog!a es por otros estreptococosbetahemol!ticos. %e pueden complicar conglomerulonefritis postestreptocócica (hasta el ":) si lascepas son nefritog4nicas. 3l tratamiento clásico es lapenicilina ben (penicilina+, amo1icilina) durante "? d!as.

3n la actualidad, se recomienda como tratamientoemp!rico amo1icilina o si hay sospecha de S. aureus seutili


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en contacto con agua dulce ( eromonas hydrophila) omarina (ibrios) y en inmunodeprimidos (enterobacterias,Pseudomonas spp. y hongos). 3n celulitis graes, eninmunodeprimidos y si e1iste sospecha de etiolog!a por bacilos 'ram negatios se debe asociar unacefalosporina de tercera generación o una quinolona altratamiento antiestafilocócico.",A

In'ecc!ones necrosan$es &e $e0!&os s*er'!c!ales1

(an(rena:

8ajo este ep!grafe se incluyen una serie deprocesos caracteri


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se considerará en el momento oportuno laconeniencia de un injerto. Las recomendacionespara el uso de agentes tópicos, cambios deapósitos y utili


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los restantes. 7o e1isten estudios contrastados quemarquen pautas de tratamiento uniersalmentereconocidas."

Con'!r)ac!"n &!a(n"s$!ca - recons!&erac!"n &e laan$!3!o$!co$era*!a: La sospecha cl!nica de %, motio delinicio de la terapia emp!rica urgente, debe ser confirmadaen los d!as posteriores. 3n la mayor!a de los casos notratados preiamente, el cultio del l!quido articular será

positio; de hecho suele ser as! en alrededor del H? decasos de %, e1cluidos los casos de infeccióngonocócica. Los hemocultios son tambi4n de gran alor diagnóstico, siendo positios en el :?@B? de los casos.%i los cultios son negatios, pero el recuento celular enel l!quido articular es mayor de :? c4lulas 1 "? H9litro y sehan e1cluido otras enfermedades reumáticas, o bien nose dispone de recuento celular y e1iste una alta sospechacl!nica, el diagnóstico debe mantenerse y, por tanto, eltratamiento antibacteriano. 3n los casos restantes concultios negatios, el diagnóstico debe considerarse pocoprobable y por tanto retirarse la terapia si se hab!ainiciado emp!ricamente. 3n los casos confirmados el tipo

de terapia debe ser reconsiderado en base a los cultiosobtenidos y la sensibilidad antimicrobiana in "itro. 3ngeneral, debe tenerse en cuenta que la penetración delos antibacterianos administrados por !a sist4mica esapropiada y que no está indicada la instilación local deantibacterianos. ara el tratamiento de la infecciónestafilocócica, la clo1acilina a dosis altas -+ es elantibacteriano de uso establecido; en los casos de %estafilocócica nosocomial debe tenerse presente elproblema de la meticillino@resistencia, que requiere untratamiento con glicop4ptido u otras alternatias según lascepas resistentes. 3n infección por bacilos 'ramnegatios sensibles a las quinolonas deber!a

considerarse la sustitución de la terap4utica emp!ricainicial. /iproflo1acina B:? mg cada "6 horas +> (J??@F??mg cada "6 horas -+) ha sido la más usada, perooflo1acina o leoflo1acina aportan un margen terap4uticosimilar; pueden ser utili en cuanto elpaciente tolere esta !a. 3l uso de quinolonas comomonoterapia para S. aureus no es aconsejable. Lacombinación con rifampicina es un alternatia muy efica<para el tratamiento de la infección estafilocócica y seconsidera en la práctica, para retirar la !a parenteral alos pacientes más preco


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ES4UEMAS TERAPÉUTICOS PARA ARTRITIS SÉPTICAPACIENTES NO BACTERIAS COCO GRAM 5 COCOS GRAM 1 BACILOS GRAM 1

N!6os )enores &e 7a6os

mo1icilina9ácido clauláni@coó cefuro1ima9cefalospo@rinade tercera generación

mo1icilina9ácido claulánico ócefuro1ima9cefalosporina detercera generación. /lo1acilina (sicocos en racimos)

/efalosporina detercera generación(ceftria1ona ócefota1ima)

/efuro1ima9cefalosporina de tercerageneración ó amo1icilina9ácidoclaulánico

N!6os )a-ores,a&olescen$es -a&l$os 0"%enes

/lo1acilina con o sincefalosporina de tercerageneración o amo1icil i@na9ácido claulánico

/lo1acilina ó amo1icilina9ácidoclaulánico ó cefuro1ima

-gual @@@

Dro(a&!c$os/lo1acilina másgentamicina -gual -gual /efta


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uso de antimicrobianos, cirug!a y rehabilitación f!sica,ps!quica y social."

Carac$er2s$!cas &el $ra$a)!en$o !&eal: 3n el tratamientoantimicrobiano, es conocido que la >= aguda requiereuna actuación emp!rica inmediata, preia recogida demuestras adecuadas, mientras que en la crónica espreferible aguardar a conocer el diagnóstico etiológico.Las pautas y duración de la terapia no están bien

establecidas, pues no hay ensayos cl!nicos definitorios,aunque se acepta la necesidad de dosis altas duranteperiodos prolongados al menos seis semanas. Loscambios en la etiolog!a de la >=, el desarrollo deresistencias y la aparición de nueos antibacterianos,sobre todo orales con e1celente biodisponibilidad, hacennecesaria la reisión periódica de la idoneidad deltratamiento. 3n las infecciones por S. aureus productoresde penicilinasa (H? de los aislados) los betalactámicoshan confirmado su eficacia. %on útiles las penicilinasiso1atras alternatias son los glucop4ptidos (ancomicina y

teicoplanina), cotrimo1a


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y sin embargo, suelen ser complejas, muchas eces conlesiones asculares o neriosas asociadas, y condefectos en partes blandas, a eces de dif!cil tratamiento.

Clas!'!cac!"n:

ara la clasificación de las fracturas abiertas sehan descrito múltiples sistemas. La clasificación de'ustilo permite una cuantificación de las lesiones para la

comparación de resultados, as! como un alor pronóstico.3n la clasificación de las fracturas abiertas, losparámetros más importantes a tomar en cuenta son elmedio ambiente en que sucedió, el tiempo transcurridoentre la lesión y el tratamiento hospitalario y el grado delesión de las partes blandas del miembro afectado o deotros elementos anatómicos ecinos. omando en cuentalo anterior se les clasifica en$

• /ontaminadas;• -nfectadas; y• /omplicadas.

La primera tiene una eolución menor a # horas;en ella hay contaminación de la herida por g4rmenes delmedio ambiente o del agente agresor. La segunda tienemás de # horas de eolución; se caracteritra clasificación en la que se hace mención a lalesión de partes blandas es la del grupo 9> (%ui


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• %e resecan las partes blandas lesionadas,contaminadas y aasculares, yendo de la piel a laprofundidad, teniendo cuidado de retirar lom!nimo posible según lo permitan la regiónanatómica y la lesión;

• /on irrigación a presión y sin desperiosti


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dos cent!metros desde el borde de piel sana. 3stasquemaduras se denominan tipo 8."?

Gra&o I=: La lesión grado -+ implica destrucción demúsculo o estructuras óseas. 'eneralmente es elresultado de la energ!a por electricidad."?

Cl2n!ca:

*ado que las manifestaciones cl!nicas de lainfección de la herida son dif!ciles de interpretar, lasheridas deben controlarse cuidadosamente en busca decambios que puedan ser un reflejo de la e1istencia deinfección. menudo las quemaduras están rodeadas deun borde eritematoso que, por s! mismo, no suele ser indicatio de infección.

Los signos de infección son$ conersión de unaquemadura de espesor parcial de la piel en una deespesor completo, alteraciones del color (por ejemplo laaparición de un color marrón oscuro o negro en la herida),la aparición de eritema o de edema ioláceo en el tejido

normal situado en los bordes de la herida, la separaciónbrusca de la escara de los tejidos subcutáneos y ladegeneración de la herida con aparición de una nueaescara.""

La aparición de una coloración erdosa en laherida o la grasa subcutánea, o el desarrollo de ectimagangrenoso en una locali


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hospedero son superadas por su densidad y sucapacidad inasora, se produce la diseminación sist4micaen órganos y tejidos remotos, faorecida por la presenciade colagenasas, elastasas, proteasas y lipasas.

La eolución de la infección se diide en lossiguientes estad!os$

Es$a&!o I: Colon!?ac!"n: /omprende a su e


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positios en tejidos iables, en cuyo caso se deberáefectuar la escisión temprana del tejido quemado yadecuar los antimicrobianos a la sensibilidad comunicada.La infección por Candida u otros hongos en etapa decoloni


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": de las mordeduras de animales, pero la infecciónocurre en un :? a A? de las ocasiones 3n los últimosa5os se ha obserado un aumento de la incidencia demordeduras por animales e1óticos y salajes tenidoscomo mascotas. Las mordeduras humanas son menosfrecuentes que las animales y su probabilidad deinfección es del "A.

Las infecciones de las mordeduras son de

etiolog!a polimicrobiana, con microorganismosprocedentes de la flora orofar!ngea del animal o humanoque la produce (estreptococos, Eikenella corrodens!Pasteurella spp., Porphyromonas spp., Pre"otella spp.,Bacteroides spp. y *usobacterium spp. entre otros) y enmenor medida de flora cutánea de la persona mordida(estafilococos). 3n las mordeduras humanas e1iste,además, la probabilidad de transmisión de infeccionesirales como el irus herpes simple tipos " y 6, irus de lahepatitis 8 y de la hepatitis / y el +-&.

Las infecciones por mordedura suelenmanifestarse en forma de celulitis o linfangitis, pero

pueden complicarse con la aparición de abscesos, %,>=, tenosinoitis o sepsis. La adenitis persistente,despu4s de una mordedura o ara5a


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inmunodeficiencia del hospedero, incluida ladebida a afectación hepática o a esplenectom!a;o en caso de mastectom!a preia en el lado de lae1tremidad superior afectada. /uando seadministran antibacterianos profilácticos, sesuelen utili

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