SEMINARIO 80: INFECCIONES

BACTERIANAS Y EMBARAZO

Drs. Daniela Pesse Bravo, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villavicencio, Leonardo Zuñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Aris

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”

Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Contenido

Sífilis

Listeria

Chlamydias

Sifilis

Generalidades

Treponema pallidum, espiroqueta que se adhiere a la superficie celular recubriendose por frinonectina del huesped, lo que la protege de la fagocitosis y lisis por complemento

Incubación promedio de 21 días, depende del inóculo

Sífilis primaria: chancro en el sitio de la inoculación, adenopatías locales (hasta 6-8 semanas)

Sífilis secundaria: 6-8 semanas post chancro, manifestaciones generales, mucocutaneas y parenquimatosas, manifestaciones de la respuesta inmune, remite en 2-6 semanas y comienza la fase latente, recaídas en un 24 % a los 4 años

Sífilis terciaria: complicaciones cardiovasculares, neurológicas, auditivas, lesiones gomosas en piel, visceras o hueso.

Sífilis tardía: 33% de los pacientes no tratados, compromete los vasa vasorum de aorta y SNC

Sífilis congénita

Por contagio en cualquier etapa del embarazo

Precoz: manifestaciones antes de 2 años, similar a sífilis secundaria grave

Tardía: manifestaciones después de 2 años, similar a sífilis terciaria

Perinatal: por contacto con chancro en el canal del parto. Evolución igual al adulto

Vías de transmisión: contacto sexual (contacto con lesiones 1ras o 2 ras), sanguínea, transplacentaria

Clínica:

Primaria: chancro, adenopatía satélite

Secundaria: exantema polimorfo maculopapular palmo-plantar, placas mucosas, compromiso SNC

Terciaria: cardiovasculares, neurológicas, auditivas, gomas en piel, hígado, hueso y vasos

Sífilis connatal

Emergencia médica

Riesgo de infección fetal en enfermedad reciente: 75-95%, a los dos años 30%

4-8 casos/100000 NV

El daño se produce en el II trimestre

Mayor frecuencia de contagio (por mayor bacteremia) en el I y II trimestre

Sífilis connatal

Aborto espontaneo 25%

Mortinato 25%

Sífilis temprana o tardía 50% (mortalidad 20-50%)

Sífilis congénita (temprana o tardía)

Sífilis congénita

Precoz

Asintomático 2/3 de los casos

Sintomático

Bajo peso al nacer o RCIU 30-70%

Hidrops fetal 5-10%

Periostitis 20-60%

Osteocondritis 80-90%

Ictericia 60-90%

Exantema maculopapular 10-50%

Lesiones bulosas 5-10%

Hepatoesplenomegalia 60-90%

LCR anormal 20-60%

Rinitis purulenta 4-50%

Hepatoesplenomegalia: refleja falla hepática, hematopoyesis extramedular, falla cardiaca, hidrops

Anemia, trombocitopenia, leucopenia y leucocitosis

Placentomegalia (> 5 cm de grosor)

Hollier L. Fetal Syphilis: Clinical and Laboratory Characteristics. Obstet Gynecol 2001;97:947–53

Hollier L. Fetal Syphilis: Clinical and Laboratory Characteristics. Obstet Gynecol 2001;97:947–53

Tardía

Dientes de Hutchinson

Queratitis intersticial bilateral

Neurosífilis: paresias, tabes dorsal

Hipoacusia neural

Artritis de rodillas

Alteraciones esqueléticas

Nariz en silla de montar

Perforación del paladar

Protuberancia frontal

Mandíbula predominante

Diagnóstico

Microscopía de campo oscuro (lesiones, placenta, secreciones)

Serología

Treponémicas

Absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes: FTA-ABS

Microaglutinación de T. Pallidum: MHA-TP

No treponémicas

VDRL (muy sensible pero inespecífico)

• Falsos negativos por exceso de antígeno

• Falsos positivos: 25% errores técnicos, 75% otras patologías

RPR (cualitativo)

Abarzúa F et al. Pesquisa de sífilis congénita al momento del parto:¿Suero materno o sangre de cordón? Rev Chil Infect

2008; 25 (3): 155-161

Diagnóstico de infección connatal

VDRL + en RN > 4 veces el materno

VDRL que permanece en el tiempo o aumente los títulos

VDRL + en LCR

FTA-ABS + o MHA-TP +

Manejo

Seguimiento serológico materno

I y III trimestre pruebas no treponémicas a toda embarazada

Control post tratamiento a toda embarazada

Con serología +, solicitar prueba treponémica, cuantificar títulos y examen a la pareja

Madre con antecedente de tratamiento y con títulos no treponémicos <1/4 controlar en 1 mes

Biopsias de placenta, cordón en toda madre con serología +

Descartar otras ETS

Notificación obligatoria

Tratamiento

PNC benzatina 2400000 UI im/semana x 2 veces en sífilis temprana y x 3 veces en sífilis tardía

Eritromicina 2g/día x 14 días (mal paso placentario)

Neonatal

<7 días: PNC G 100000 U/kg/día ev x 10 días

7-28 días: PNC G 150000 U/kg/día ev en 3 dosis x 10 días

28 días: PNC G 200000-300000 U/kg/día en 4 dosis x 10 días

Listeria

Listeria

Bacilo gram +

Ampliamente distribuida en la tierra, vegetales, y es parte de la flora fecal de muchos mamíferos

1-15% de portación intestinal

Llega al hombre por ingestión de alimentos contaminados (vegetales, leche y derivados, aves, carnes, etc)

Asintomática o gastroenteritis

Formas severas en inmunodeprimidos y embarazadas (bacteriemia, meningitis y endocarditis

12/100000 embarazadas

17 veces mas frecuente en embarazadasAbarca K. Infecciones en la mujer embarazada transmisibles al feto. Rev Chil Infect 2003; 20 (Supl 1): S41 - S46

Yu-Tsung Huang. Molecular evidence for vertical transmission of listeriosis, Taiwan. Journal of Medical Microbiology

(2006), 55, 1601–1603

Cuadro clínico

Fiebre

Mialgias

Artralgias

Cefalea

Dolor lumbar

Signos meningeos

SDR

Sepulveda C et al. Síndrome de distrés respiratorio agudo asociado a listeriosis del embarazo. Enferm Infecc Microbiol

Clin 2005;23(10):633-8

Mylonakis E. Listeriosis During Pregnancy a Case Series and Review of 222 Cases. Medicine® 81: 260-69, 2002

Mylonakis E. Listeriosis During Pregnancy a Case Series and Review of 222 Cases. Medicine® 81: 260-69, 2002

Mylonakis E. Listeriosis During Pregnancy a Case Series and Review of 222 Cases. Medicine® 81: 260-69, 2002

Factores de riesgo

Uso de corticoterapia

Diabetes mellitus

Lupus eritematoso sistémico

VIH

Inmunodepresión

Mylonakis E. Listeriosis During Pregnancy a Case Series and Review of 222 Cases. Medicine® 81: 260-69, 2002

La bacteria infecta la placenta y pasa a la sangre fetal

Esta en duda la via ascendente, ya que no existe mayor incidencia en mujeres portadoras de listeria vaginal

Se han reportado casos que relacionan la portación de listeria vaginal con aborto

Muerte fetal en el 22% de los casos (24,5-46,5%)

Yu-Tsung Huang. Molecular evidence for vertical transmission of listeriosis, Taiwan. Journal of Medical Microbiology

(2006), 55, 1601–1603

Granulomatosis infantoséptica (abscesos en hígado, placenta, piel, cerebro, bazo, riñones, pulmones, suprarenales y tracto gastrointestinal)

Fetos que sobreviven tienen riesgo de desarrollar sepsis precoz asociada a PP o sepsis tardía

Mylonakis E. Listeriosis During Pregnancy a Case Series and Review of 222 Cases. Medicine® 81: 260-69, 2002

Yu-Tsung Huang. Molecular evidence for vertical transmission of listeriosis, Taiwan. Journal of Medical Microbiology

(2006), 55, 1601–1603

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(2006), 55, 1601–1603

Manifestaciones en RN

Precoz: antes de 5 días

Alteraciones de la termorregulación,

SDR

Meningitis

Meconio

Fiebre

Letargia

Ictericia

Rush cutaneo

Mylonakis E. Listeriosis During Pregnancy a Case Series and Review of 222 Cases. Medicine® 81: 260-69, 2002

Mylonakis E. Listeriosis During Pregnancy a Case Series and Review of 222 Cases. Medicine® 81: 260-69, 2002

Diagnostico mediante hemocultivos, LCR y LA

PCR ha demostrado ser la mejor herramienta diagnóstica, en LA, LCR y sangre

Yu-Tsung Huang. Molecular evidence for vertical transmission of listeriosis, Taiwan. Journal of Medical Microbiology

(2006), 55, 1601–1603

Mylonakis E. Listeriosis During Pregnancy a Case Series and Review of 222 Cases. Medicine® 81: 260-69, 2002

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Tratamiento: ampicilina, a dosis altas, igualmente en el recién nacido, asociado a gentamicina

Cefalosporinas y clindamicina no son efectivos

Prevención:

No comer carne cruda o mal cocida

Lavado cuidadoso de frutas y vegetales

Mantener la carne cruda lejos de otros alimentos

No consumir leche no pasteurizada.

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(2006), 55, 1601–1603

En las mujeres embarazadas e inmunodeprimidos se agregan:

Evitar el consumo de quesos blandos (tipo Camembert, Roquefort, etc)

Evitar consumo de embutidos y comidas rapidas

Evitar el consumo de delicatessen (o cocinarlas antes de consumir)

Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis

Prevalencia 2-37%

En Chile 5% de portación en mujeres gestantes y 35% en mujeres que se atienden en centros de ETS

Diagnóstico con cultivo (gold stardard)

Baja sensibilidad (70-85%) y sólo está disponible en centros muy especializados

Técnicas inmunológicas, como IFD (S 60-93% E 94-99% ) o ELISA

Técnicas moleculares

Hibridación con sondas S 77-95% E 98%

PCR S 75 y 97% E 99%

Cuadro clínico materno

Procesos inflamatorios pelvianos (PIP)

Uretritis

Salpingitis

Embarazos ectópicos

Infertilidad

Endometritis post parto

Cuadro clínico en el RN

Muerte fetal

Partos prematuros

RCIU

Conjuntivitis

Neumonía

Transmisión al hijo durante el parto, en especial en parto vaginal (transmisión 50-70%) en

cesárea con RPM (transmisión 20%)

Estudiar y tratar a la pareja

Manejo

Screening anual de las mujeres menores de 25 años sexualmente activas y de las mayores de 25 años con factores de riesgo

Tratamiento:

Azitromicina 1 g por una vez

Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 7 días

Terapias alternativas

Eritromicina 500 mg cada 6 horas, ofloxacina 300mg cada 12 horas, levofloxacina 500 mg al día, todos durante 7 días

Embarazada

Eritromicina o amoxicilina durante 7 días

Eritromicina mitad dosis diaria de durante 14 días o azitromicina en dosis única

En el embarazo están contraindicadas doxiciclina, ofloxacina, levofloxacina y eritromicina estolato.

Azitromicina se considera segura en el embarazo.

Referencias

1. Hollier L. Fetal Syphilis: Clinical and Laboratory Characteristics. Obstet Gynecol 2001;97:947–53

2. Abarzúa F et al. Pesquisa de sífilis congénita al momento del parto:¿Suero materno o sangre de cordón? Rev Chil Infect 2008; 25 (3): 155-161

3. Yu-Tsung Huang. Molecular evidence for vertical transmission of listeriosis, Taiwan. Journal of Medical Microbiology (2006), 55, 1601–1603

4. Abarca K. Infecciones en la mujer embarazada transmisibles al feto. Rev Chil Infect 2003; 20 (Supl 1): S41 - S46

5. Sepulveda C et al. Síndrome de distrés respiratorio agudo asociado a listeriosis del embarazo. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(10):633-8

6. Mylonakis E. Listeriosis During Pregnancy a Case Series and Review of 222 Cases. Medicine® 81: 260-69, 2002