Infeccion por vih presentacion casi terminada
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Universidad
Autonoma
Guadalajara
Infección por VIH Séptimo semestre
Samantha cordova # 176
• lentivirus
• familia Retrovirus
• (SIDA)
• PI prolongado desemboca en enfermedad después de varios años.
2 tipos
VIH-1
• + virulento e infeccioso
• mayor infecciones en el mundo.
VIH-2
• menos contagioso y por ello se encuentra confinado
• casi exclusivamente a los países de África occidental.
Donde se encuentra?
• semen, el líquido preseminal, los fluidos vaginales, el líquido amniótico, leche materna, LCR, sangre .
• Transmisión;
• relaciones sexuales
• vaginales anales u orales con una persona infectada sin protección
• sangre
• hemoderivados
destrucción indirecta implicados como causa del proceso de inmunosupresión
• apoptosis secundaria a proteínas virales
• alteraciones homeostasis linfocitaria.
• 3 vias :
El VIH produce mortalidad y morbilidad
1-inmunodeficiencia
Reaccioninmune
inflamatoria citosinas
implicadas
3- indirecta daña órganos
por inflamación
crónica
La replicación viral da lugar a
respuestas inmunitarias celulares y
humorales
replicación del virus
Serie de tipos celulares
expresan marcadores CD4
de superficie
un correceptor CXCR4 o el
CCR5 **
Cuadro clínicoestado portador asintomático enfermedades
oportunistas
PRIMOINFECCION : SX RETROVIRAL AGUDO
puede durar 2 a 3 meses .
8 a 10 días : INFECCION
PRIMARIA SX RETROVIRAL AGUDO
concentración elevada de ARN del VIH en
plasma y supresión de cifras TCD4
• carga viral elevada
gran respuesta inmunitaria por parte
del huésped
Sx retroviral agudo :
• mediados inmunológicamente relacionados con respuestas del huésped:
• linfadenopatia trombocitopenia
• demencia relacionada
• Diarrea
• Fiebre >38 -39 C
• Artralgias mialgias
• Astenia adinamia
• Perdida de peso involuntaria
• Cambios mentales
alteraciones en el
huésped sistema
inmunitario esta
deteriorado o destruido
por completo • . Destrucción total de la inmunidad celular
• aparición enfermedades oportunistas.
• CD4 <200 (normal 500 a 1500 células por mililitro cúbico de
sangre aprox 1 gota )
Algunos : progresan de infección a SIDA en menos de 5
años, Otros permanecen sin evidencia muchos años
Diagnostico
Western blood ?
• Aunque el método ELISA /WB secuencial es sensible y especifico para la detección es relativamente caro $$ y laborioso y requiere tecnología especial
Técnicas serológicas para la
detección de anticuerpos
• ELISA: Análisis de inmunoabsorcion ligada a enzimas
• En :suero, orina : muy sensible ,utilizar solo una muestra y también se puede investigar la presencia de clamidias y gonorrea.
• Captación de los anticuerpos frente VIH utilizando antígenos inmovilizados
Momento de sospecha:
• Realizar ELISA
• 2 semanas despues
• otra vez Realizar ELISA
“
”
ELISA DOBLE : sensibilidad y especificidad de
100 % **
PRIMERA ELECCION EN MEX.
De ser confirmatorio :
• cualquier etapa es de vital importancia iniciar un tratamiento adecuado , debemos solicitar
• carga viral y
• conteo de CD4 .
Dx SIDA:
• Confirmación analítica
• recuento de linfocitos TCD4 <200 células /UL o % de linfocitos TCD4<14
Preriodo de ventana
• El tiempo que transcurre entre la infección y el momento que se puede detectar
Tratamiento
benéfica en cualquier etapa de la infección aun iniciada en
etapas avanzadas
• La terapia antirretroviral esta recomendada para todas las personas infectadas por el VIH independiente de la cuenta de células TCD4 y de la presencia o no de síntomas
“
”
1era elección:
tenofovir + emtricitabina+efavirenz
(300TDF+200FTC+600EFV )
2 análogos NO nucleótidos + 1 análogo nucleótido + 1 inhibidor de la proteasa o / un inhibidor de la transcriptasa inversa
de preferencia usar la combinación coformulada en una capsula vienen los 3 , vida media de 24 hrs.
• objetivos del Tratamiento ARV en pacientes con falla virológica:
• En todo momento, el objetivo principal del tratamiento ARV deberá ser lograr una carga viral por debajo de 50 copias/ml.
• La carga viral plasmática alta es el principal factor de riesgo para la transmisión
• se reduce con terapia efectiva altamente así como la transmisión del virus a las parejas sexuales
Primera elección
300 TDF ( tenofovir ) + 200 (emtricitabina ) FTC
+600 EFV (efavirenz )
• no exista presentacion de los tres juntos
• Indicar los componentes por separado con la coformulacion:
• TDF ( tenofovit ) /FTC (emtricitabina) + EFV (efavirenz)
• cuando haya algún inconveniente en el uso de EFV ( efavirenz )
• Indicaremos :
• ATVr ( atazanivir )
• Alternativo :
• Lamivudina + abacavir + efavirenz
• 3TC + ABC+ EFV
1era elección:tenofovir + emtricitabina+efavirenz
(300TDF+200FTC+600EFV ) Efectos adversos:
tenofovir
• tubulointersticial y síndrome de Fan- coni.
• Checar a función renal antes de preiscribirlo
emtricitabina
• Coloroacion oscura de piel y uñas
• a,l suspenderla exacerbación de hepatitis b
1era elección:tenofovir + emtricitabina+efavirenz
(300TDF+200FTC+600EFV ) Efectos adversos:
Efavirenz **• SNC alto riesgo .
• CONTRAINDICADO
• Edad fértil , debemos Indicar contracepción, mareos insomnio
• Depresion significativa, trabajadores nocturnos :TERATOGENO ** anencefalia,anoftalmia,paladarhendido ,defectos TUBO NEURAL
Cuando este contraindicado cambiarlo por : • Atazanivir ** :
• Hiperbilirrubinemia indirecta ( si importancia clínica) Menor dislípidemia, Nefrolitiasis (raro). Alargamiento de QTc. No usar inhibidores de la bomb
1era elección:tenofovir + emtricitabina+efavirenz
(300TDF+200FTC+600EFV ) Efectos adversos: .
• monitoreo periódico cada 6 meses con
• examen general de orina, azoados
• electrolitos séricos
Pacientes embarazadas :
lamivudina+zidovudina
(3TC+ZDV )efectos adversos:
Zidovudina Ritonavir / lopinavir
• Con mayor intolerancia GI: náusea, vómito y diarrea. Cefalea y astenia.
• anemia y mielosupresion
• lipodistrofia, mayor toxicidad mitocondrial
Lamivudina
• Pancreatitis
• Al suspenderla Exacerbación de hepatitis B
Pacientes embarazadas :Escenario 1: Mujeres con CD4 >350 cel/dl y cualquier
CV. I
lamivudina+zidovudina
(3TC+ZDV )
Primera elección
Vih en el embarazo
• Si carga viral <1000 copias /ml ,
• la tasa de transición perinatal 2 % o menos.
• sin tx del 10 %
• Optimizar la salud de la madre , máxima supresión de la carga viral, prevenir transmisión perinatal evitar toxicidad potencial materno/fetal
• CONTRAINDICAR LACTANCIA
• Régimen PROFILACTICO :
• ZDV/AZT ZIDOVUDINA + 3TC LAMIVUDINA
• Segunda elección
• Lopinavir LPV
• Ritonavir RTV • Alternativo atazanivir atv
• Mujeres detectadas después de la semana 36. Se debe me- dir CV y determinación de CD4 basales y, sin esperar los resultados, iniciar TARAA. Los estudios de cinética viral han mostrado que el uso de TARAA disminuye rápidamente la CV
• Mujeres detectadas durante el trabajo de parto. Sin lugar a dudas esta situación se debe evitar a toda costa mediante la detección oportuna de la infección con pruebas de escrutinio. En este escenario, la posibilidad de evitar la transmisión se reduce consider-ablemente, por lo que es urgente iniciar un tratamiento que disminuya rápidamente la CV y evitar el nacimiento por vía vaginal. Se reco-mienda iniciar con zidovudina + lamivudina + lopinavir/ritonavir, dos a cuatro horas antes de la cesárea o durante el trabajo de parto
• RN debe recibir doble terapia con Zidovudina + Lamivudina vía oral a partir de la 6ª hora de vida por siete días; en caso de intolerancia a la vía oral se recomienda: Zidovudina intravenosa cada seis horas. (AI, AII). • Si la madre recibió un esquema menor de cuatro semanas o la CV próxima al parto es > 1000 c/ml se recomienda triple terapia con Zidovudina + Lamivudinadurante cuatro semanas para el RN, ya que en estos casos existe mayor posibilidad de transmisión14. (AII) • En los casos en que la madre recibió TARAA y su CV al nacimiento es <50 copias se considera que el tratamiento en el niño pudiera NO ser necesario, pero se recomienda ofrecer profilaxis al RN doble terapia con Zidovudina + Lamivudina por siete días.
• Criterios para establecer el diagnóstico con Carga viral (CV) por PCR. • A las 48 horas de vida (no en sangre de cordón) (algunos médicos omiten esta prueba). • A las 2 a 3 semanas de vida. • A las 4-8 semanas de vida. • Repetir a los 4-6 meses si los análisis iniciales son negativos.
EVITAR LACTANCIA
• Cualquier prueba positiva se debe repetir de inmediato junto con una PCR RNA del VIH cuantitativa (carga viral) antes de iniciar el tratamiento y cuantificación de CD4 (AI). • Datos presuntivos de infección in útero: CV > 50 copias en las primeras 48 horas de vida.
REALIZAR CERSAREA
• nevirapina alternativa
• toxicidad y resistencia cruzada,
• NO es una opción recomendada a menos de que exista contraindicación para el uso de EFV y de un IP
• detectar falla cambiar el tratamiento.
Los inhibidores de proteasa (ip)
• siempre potenciados con ritonavir
• opción preferida a
atazanavir reforzado +
ritonavir
• facilidad admom 1 /100mg/d
• limitados efectos tóxicos a nivel de lípidos.
• alternativas.
• Lopinavir
• Saquinavir
• Fosamprenavir
• reforzados
cambio de
tratamiento
• 1- bajo tx continuo durante seis meses del inicio del esquema, NO carga viral (CV) <400 copias/ml, o menor < 50 copias/ml a los 12 meses
. Criterios indicaciones
: • Falla virológica •
Sustitución para simplificación del régimen o prevención de toxicidad •
Efectos adversos
• Intensificación
se considera dx falla virológica en
siguientes casos:
2- alcanzado supresión viral completa bajo tx presentan nuevamente cifras detectables y persistentes de CV (rebote).
puede ser incluso meses, permite mutaciones resistencia .
Bibliografia
• Enfermedades infecciosas principios y practica , Mandell1610 -1860
• Guias de manejo vihantirretroviral tratamiento 2014
• http://www.censida.salud.gob.mx/interior/inicio/guia_arv2014.html