OBJETIVOS

• Conocer los factores de riesgo

• Conocer la fisiopatologia, diagnóstico y manejo de la ITU

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INFECCION DEL TRACTO URINARIO

INFECCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS EN PEDIATRÍA

Definición

•Se define infección de vías urinarias como lacolonización, invasión y multiplicación, en la víaurinaria, de microorganismos patógenos.

• Infección urinaria recurrente: Episodios repetidossintomáticos de infección.

•Reinfección: Infección con germen diferentesdespués de dos semanas de tratamiento inicial.

•Recaída: Persistencia del mismo organismos a pesarde tratamiento antibacteriano adecuado.

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EPIDEMIOLOGIA

ITU representa la causa mas común de infección bacteriana en niños en < de 2 años.

Es la segunda causa mas frecuente de infección bacteriana en niños después de las infecciones respiratorias.

La frecuencia de IU es de aproximadamente 7% en lactantes y niños pequeños febriles,

A los 7 años: 8% de niñas y 2% varones al menos un episodio de ITU baja.

ITU es la enfermedad más común del riñón y de las vías urinarias en la infancia.

Los lactantes son de particular importancia por el alto riesgo de daño renal y las dificultades para el diagnóstico.

Las mujeres lactantes tienen un 2 a 4 veces mayor prevalencia de ITU que los lactantes del sexo masculino. Esto se debe a la uretra femenina más corto 3

FACTORES DE RIESGO

• Edad: durante el primer año de vida, más frecuente enniños que en niñas y la mayoría son pielonefritis aguda.La prevalencia de la IU es más alta en los niños < 1 año yniñas < 4 años.

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Un disrafismo oculto con compromiso de vejiga, puede ser el inicio de infecciones urinarias recurrentes

La sospecha de pueden ser un marcador de alteraciones de la columna vertebral con compromiso de la región anorectal o urogenital.

Las malformaciones obstructivas se encuentran en un 2% de las niñas y en un 10% de los niños :RVU (30-40% de ambos sexos)

FACTORES DE RIESGO

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• Factores genéticos:

Los parientes de 1er grado de niños con ITU son

más propensos a tener ITU que los individuos sin

antecedentes

La adherencia de las bacterias puede, ser

determinada genéticamente

FACTORES DE RIESGO

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-La obstrucción urinaria:

Los niños con anomalías urológicas obstructivas tienen un >

riesgo de desarrollar ITU

-Vejiga neurogénica: Orina estancada es un medio de cultivo

para la > de uropatógenos.

-El reflujo vesicoureteral (RVU):

Es el paso retrógrado de orina desde la vejiga hacia el tracto

urinario superior. Es la anomalía urológica más frecuente en los

niños y están en > riesgo de IU recurrente.

Cateterización de la vejiga

El riesgo de ITU aumenta durante la cateterización de la vejiga.

Hipercalciuria / riesgo de IU recurrente

• Factores del huésped

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FACTORES DE RIESGO

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• Factores de riesgo bacteriano

Fimbrias (pilis) tipo 1 y P

Adhesinas

Sideróforos (hemolisinas, aerobactina, colistina V)

Antígenos O y K

Factores nefrotóxicos

Lipopolisacáridos

MICROBIOLOGÍA

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Escherichia coli es la causa bacteriana más común de

ITU; representa aproximadamente el 80% de IU en niños.

Se asocia con una > probabilidad de cicatrización renal.

IU virales generalmente se limitan al tracto urinario inferior.

Por hongos incluyen catéter urinario permanente

Bacterias patógenas gram-negativos incluyen:

Klebsiella ,

Proteus

Enterobacter y Citrobacter

Bacterias patógenas gram-positivos incluyen:

Staphylococcus saprophyticus

Enterococcus

Rara vez, Staphylococcus aureus .

PATOGÉNESIS

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La > parte ITU más allá del período neonatal son el resultado

de una infección ascendente

La colonización de la zona periuretral por patógenos

entéricos uropatógenos es el primer paso en el desarrollo de

una IU.

Los patógenos se unen a la superficie de las células

uroepiteliales a través de receptores glicoesfingolípidos.

Estos receptores desencadenan una respuesta de

citoquinas, que genera una respuesta inflamatoria local.

Los factores de virulencia mejor estudiados en E. coli son los

pili, son apéndices en la superficie celular bacteriana.

Las bacterias que poseen pili se adhieren al epitelio de la

vejiga con eficacia y ascender en el riñón, incluso en niños sin

reflujo vesicoureteral

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.

MANIFESTACION CLINICA

•Síntomas menos comunes de ITU en los neonatos:hiperbilirrubinemia, irritabilidad, falta de apetito, o retraso en el desarrollo

•Los niños < 2 años:•Historia de ITU•Temperatura ≥39ºC•Distensiónsuprapúbica•Falta de circuncisión•Fiebre > 24 horas

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Lactantes y niños menores de 2 años:

•Las ITU se presentan con síntomas y signos inespecíficos, en lactantes y niños pequeños.

•Las manifestaciones clínicas : Fiebre, vómitos, alteración del ritmo deposicional, estancamiento ponderal, anorexia, orina maloliente, hematuria, dolor abdominal, cambio de comportamiento (irritabilidad o apatía). No es infrecuente que la única manifestación sea un síndrome febril sin foco. En este grupo de edad es muy poco frecuente la cistitis aislada

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Los niños mayores

MANIFESTACION CLINICA

Los síntomas de ITU en niños >: fiebre, disuria, urgencia, frecuencia,

incontinencia, hematuria macroscópica, y dolor abdominal.

El cuadro de fiebre, escalofríos y dolor lumbar es sugestiva de pielonefritis

en niños mayores.

Pueden presentar talla baja, bajo peso, o HTA secundario a daño renal.

Distensión suprapúbica, dolor en el ángulo costo vertebral.

HISTORIA CLINICAAdolescentes

• Anamnesis:

• ¿cuándo comenzó a presentarse la micción dolorosa?

• ¿hay dolor solo al orinar?

• ¿desaparece el dolor después de orinar?

• ¿hay dolor en la espalda?

CLASIFICACION DE ITU

ITU o Bacteriuria asintomática:

•Bacteriuria significativa(>=10 5UFC/ml Orina) sin presentar síntomas o signos clínicos.

ITU recurrente:

•>= 3 episodios ITU baja /cistitis

•>= 2 episodios ITU alta /PNA

•1 episodio de PNA + >= 1 episodio de ITU baja/cistitis demostrados por cultivo en un período de un año.

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Diagnóstico

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-Historia clínica: manifestación clínica de

acuerdo a edad

-Cultivo de orina cuantitativo es la prueba

estándar para el dx de ITU.

Bacteriuria significativa: Depende del método

de toma de muestra de orina e identificación del

m.o aislado; Lactobacillus spp, estafilococos

coagulasa negativos, y Corynebacterium spp no

se consideran uropatógenos.

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Criterios de positividad en presencia de clínica compatible:

Muestras de orina recomendadas para el diagnóstico de ITU en niños

Tipo de muestra Recuento (cultivo puro)* Posibilidad de infección

Punción Suprapúbica Bacilos Gram: Cualquier número Cocos Gram +: > 1000 ufc/ml

> 99%

Catéter vesical 105 104 – 105 103 – 104 <103

95% Infección probable Sospecha, repetir Infección improbable

Micción limpia / Chorro intermedio Bolsa recolectora**

≥1053 muestras ≥1052 muestras ≥1051 muestras ≥1055x104 -105104 -5x104<104

Infección probable95% 90%80%Sospecha, repetir Sintomático, sospecha, repetir . Asintomático, improbableInfección inmprobable

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Las pruebas disponibles con rapidez

Evaluación de laboratorio

Un test:

El nitrito: Una prueba de nitrito positivo es probable ITU.

La orina debe permanecer en la vejiga durante 4 horas para

acumular una cantidad detectable de nitrito.

Una prueba de nitrito negativo no excluye ITU.

Examen microscópico

Cuando se utiliza el análisis de orina:

Piuria: ≥10 leucocitos/mm3

Bacteriuria: Cualquier bacteria por 10 campos de inmersión en

aceite de un frotis con tinción de Gram.

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Cultivo de orina:

Evaluación de laboratorio

Prueba estándar para el dx de ITU.

Cateterización o punción suprapúbica es el método de

recolección de orina para cultivo en lactantes y niños que no

van al baño solos.

La orina obtenida por cultivo debe ser procesada rápidamente.

Un retraso de unas pocas horas aumenta las tasas de falsos

positivos y falsos negativos

CRITERIOS DE Diagnóstico

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Prueba gold estándar: confirmación diagnóstica:

Urocultivo con antibiograma (sensibilidad a un 51%

y especificidad 91%)

10 5 UFC/ml si chorro medio de orina

10 4 UFC/ ml cateterismo vesico transuretarl

Examen de Orina: bioquimica: buscar bacterias

(gram), estearasa leucocitaria, nitritos,proteinuria,

leucocituria, piuria, o cilincdros leucocitarios

Diagnóstico

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Falsos negativos

Los resultados falsos negativos en niños con ITU por el

incumplimiento de las definiciones de bacteriuria

significativa se dá en las siguientes circunstancias:

Un agente antimicrobiano bacteriostático presente en

la orina

Orina muy diluida o de baja densidad

Gérmenes de difícil desarrollo

Uso de desinfectantes locales

La obstrucción del uréter que interfiere con la

actividad bacteriana en la vejiga

•Es sugestiva de ITU cuando contiene más de 10 leucocitos/ml. en orina fresca no centrifugada (sistemático de orina) o más de 5 leucocitos/ml. en orina centrifugada (sedimento de orina).

•La presencia de cilindros leucocitarios sugiere infección del parénquima renal.

•La combinación de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas, junto con la presencia de bacterias observadas al microscopio, tiene una sensibilidad diagnóstica del 100% y un valor predictivo negativo del 100%.

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Criterios de ingreso cuando existe sospecha de

pielonefritis aguda:

- Lactante menor de 2-3 meses de edad

- Afectación del estado general o una clínica

compatible con bacteriemia o sepsis

- Trastornos hidroelectrolíticos

- Imposibilidad de realizar el tratamiento oral

- Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios

- Anomalías nefrourológicas subyacentes con

pérdida del parénquima renal

- Inmunodeficiencias

ECOGRAFIA RENAL

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La ecografía renal simple se ha planteado como una

alternativa diagnóstica accesible y de bajo costo, al tiempo

que evalúa concomitantemente posibles malformaciones de

vía urinaria.

La incorporación del efecto Doppler a la ecografía ha sido

promisorio como herramienta diagnóstica, debido a su

precisión para identificar áreas con compromiso vascular

focal o difuso, sugerentes de la localización y nivel de la

inflamación renal, en un cuadro de ITU.

Pielonefritis Aguda

• Considerando que es frecuente la PNA en niños con ITU. Es necesario determinar si hay PNA o cistitis porque la primera puede producir lesión renal y cicatrices que reducen la función de forma irreversible.

• La gamagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico-Tc99m (DMSA) es el patrón de oro para detectar PNA y cicatrices residuales.

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Diagnóstico diferencial

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Apendicitis aguda

Litiasis renal

Síndrome uretral agudo

Vaginitis y vulvitis

Oxiurasis

Hipercalciuria

Manejo

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La elección del ATB debe tenerse en cuenta la

resistencia bacteriana en la comunidad.

La efectividad terapéutica verificarse tras 48 horas de

inicio del tratamiento

Tener en cuenta la desaparición de manifestaciones

clínicas y la esterilización de la orina.

La duración del tto será de 7 a 10 días, no usar tto

cortos

En niños hospitalizados los aminoglucósidos es la

opción recomendable, pudiendo asociarse con

cefalosporinas de 3era generación en < 2 meses de

edad y neonatos por sepsis y MEC

Criterios de Hospitalización

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IU febril con compromiso del estado general

Abscesos perirrenales

Clínica de abdomen agudo

Signos de SIRS

Sepsis de origen urinario

Pielonefritis

Insuficiencia renal aguda

Malformaciones anatómicas del tracto urinario

Edad menor de 6 meses

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Terapia parenteral

Las cefalosporinas de 3era generación (cefotaxima, ceftriaxona) y

aminoglucósidos (gentamicina, amikacina) son agentes de 1era línea,

para el tto empírico de ITU en niños

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Establecer respuesta al Tx.•Se recomienda un nuevo urocultivo para evaluar la

respuesta microbiológica cuando no se obtuvo un antibiograma inicial o si hay buena respuesta clínica pese al reporte de resistencia in vitro.

•Al finalizar el tx. inicial, se debe de continuar profilaxis con antimicrobianos hasta descarta factores predisponentes.

•Profilaxis:

Nitrofurantoína 1-2 mg/kg en una sola dosis diaria

Acido Nalidixico 30 mg/kg bid

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CRITERIOS DE ALTA

•Urocultivo negativo a las 72 horas de terminado tratamiento.

•Dos urocultivos obtenidos a los 30 y 60 días, de terminado el tratamiento, negativo.

•Adolescentes con ITU y post Tx. Asintomáticos, examen de orina normal, y controles de urocultivo durante tres meses negativos y no exista daño anatómico ni funcional.

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Seguimiento del niño diagnosticado de infección urinaria de vías bajas

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ITUvías bajas no complicada

TRATAMIENTO AMBULATORIOFunción Renal (1)

Valor Ecografía según edad y anteced. nefrourológicos

Ecografía a cualquier edad

Ecografía N y Función renal

N

Uosm o MAU/Cr

Seguimiento en Atenc.Primaria

Vigilar recurrenciasSi normal,repetirestudio de la

función

Si alterac.función,derivar al hospital

Si Eco anormal,valorar CUM

y DMSA se hace la referencia

Cuándo referir al nefrólogo• Niños con ITU y alteraciones aanatómicas o funcionales del aparato

urinario.

• Pielonefritis confirmada

• ITU recurrente

• Aquellos niños que van a ser sometidos a procedimientos urológicos debe ser valorados por un nefrólogo pediatra.

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COMPLICACIONES Consecuencias a largo plazo de las cicatrices renales incluye:

• HTA

• disminución de la función renal, proteinuria

• ERC en etapa terminal.

• Nefropatía por reflujo

• Se reconoce la nefropatía por reflujo y su significado: la

insuficiencia renal o a la hipertensión arterial en el adulto joven.

Recordar• Infecciones del tracto urinario superior: pielonefritis aguda conduce a

cicatrización renal, HTA y enfermedad renal terminal.

• Los falsos positivos acontecen en los casos de mala técnica de recogida, vulvovaginitis, fimosis, balanitis, contaminación en la manipulación o almacenamiento prolongado de la muestra o cuando se guarda a una temperatura inadecuada.

• En el caso de sospecha de pielonefritis aguda, se debe realizar una gammagrafía (DMSA) a partir de los seis meses después de la infección.

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Conclusiones

Las ITUs se diferencian clínicamente entre infecciones altas o pielonefritis aguda

(PNA), y bajas o cistitis. Esta separación arbitraria es extremadamente importante

pues las primeras se pueden asociar a daño renal permanente, al tiempo que se

relacionan con mayor frecuencia a malformaciones nefrourológicas y reflujo vésico

ureteral (RVU)

-Una ERD sugerente de PNA en un niño hospitalizado por una ITU febril puede

confirmar, con bastante seguridad, la presencia de compromiso renal.