Inestabilidad rotatoria de rodilla

INESTABILIDAD ANTEROLATERAL DE LA RODILLAPlastia exraarticular de apoyo

XXV CONGRESO DE LA ABCOTHOSPITAL SAN JOAN DE DEU

PALMA MALLORCA18-19 ABRIL DE 2008

Dr. Luis Camacho. Hospital Son Llátzer. Palma Mallorca


INESTABILIDAD ROTATORIA ANTERLATERAL

La evolución de las técnicas de reconstrucción del LCA han permitido obtener, gracias a las plastias intraarticulares, una corrección suficiente de la inestabilidad anteroposterior para restaurar una sensación subjetiva de estabilidad. Sin embargo, en un cierto número de casos no resuelve la inestabilidad en rotación interna, que sólo el resalte rotatorio ( Pivot shift ) pone de manifiesto.

Freddie H Fu and Volker Musahl. Journal of orthopaedic surgery. 2001. Numerosas técnicas de reconstrucción del LCA han sido publicadas , pero el éxito a largo plazo todavía no pasa del 85-90%.



La progresiva degradación de la laxitud horizontal de la rodilla, está relacionada con la aparición de episodios de inestabilidad, lesiones meniscales y condrales, así como la reducción de la actividad deportiva.

Freddie H Fu y Cols : Current techniques in anatomic anterior cruciate ligament: journal of Arthroscopy and related surgery. Septiembre de 2007: Los resultados a largo plazo demuestran que del 11 al 30% de los pacientes tratados con reconstrucción del LCA mediante técnica de un solo fascículo tienen resultados insatisfactorios.

Jonsson H,Ricklund-Ahlstrom K; Lind J.Positive pivot shift after ACL reconstruction predict later osteoarthrosis. Acta Orthop Scand 2004: 63 paciente seguimiento de 5-9 años postcirugía-La normalización del pivot en la reconstrucción del LCA, es tan importante como normalizar la laxitud anteroposterior para prevenir la progresión hacia la artrosis.



Las tendencias actuales de la cirugía del LCA es pues tratar de controlar la estabilidad rotatoria. Tres procedimientos:1- Plastia doble túnel.2- Técnica combinada: Plastia intraarticular-EXTRAARTICULAR.

3- túnel femoral oblicuo ?



Galway y Cols en 1972 describen el test de Pivot Shift ( Resalte del pivote )

Jonsson H,Ricklund-Ahlstrom K; Lind J.Positive pivot shift after ACL reconstruction predict later osteoarthrosis. Acta Orthop Scand 2004: 63 paciente seguimiento de 5-9 años postcirugía-La normalización del pivot en la reconstrucción del LCA, es tan importante como normalizar la laxitud anteroposterior para prevenir la progresión hacia la artrosis.



FASCIA LATA-TRACTO ILIOTIBIAL O CINTILLA DE MAISSIAT

Gadner E, Gray DJ, O´Rahilly: La banda ilotibial es una estructura compleja. Junto con el glúteo mayor y el tensor de la fascia lata tiene un papel muy importante en la postura y el balance monopodal. Sinergia en la flexión e extensión de la rodilla y contribuye al movimiento rotacional de la rodilla.Kaplan: La banda iliotibial es un estabilizador frontal de la rodilla actuando como un agonista en la flexión y extensión de la rodilla y contribuye el movimiento rotacional de la rodilla

CAPA SUPERFICIAL



CAPA PROFUNDA: Las inserciones del tracto iliotibial en la línea áspera y en el septum intermuscular así como en el epicóndilo femoral, a través de un fuerte ligamento. Distal al epicóndilo las capas superficial y profunda se funde para insertarse en el tubérculo de Gerdy



Capa cápsulo-ósea: Es una estructura ligamentosa bien definida, que comienza en la región lateral supraepicondilar bordeando el borde lateral del epicóndilo y se inserta lateralmente al tubérculo de Gerdy. Está barrera retentiva permite a la capa profunda extender su origen proximal y anterior hacia la cápsula lateral. ACTÚA COMO UN VERDADERO LIGAMENTO ANTEROLATERAL DE LA RODILLATerry y cols: How iliotibial trac injuries of the knee combine with acute anterior cruciate ligament tears to influence abnormal anterior tibial displacement. Am J Sport Med.1993.Ligamento anterolateral de la rodilla, particularmente la zona cápsulo- ósea.PREVIENE LA SUBLUXACIÓN ANTEROLATERAL DE LA TIBIA



The Segond Fracture of the Proximal Tibia: A Small Avulsion That Reflects Major Ligamentous DamageAmy Beth Goldman.Helene Pavlov.David Rubenstein. AJR diciembre de 1988.The Segond fracture is a small vertical avulsion injury of the lateral aspect of the proximal tibia just distal to the plateau. It results from excessive internal rotation and varus stress.

In 1879, a Paris surgeon, Paul F. Segond, (1851-1912) .



Razones anatómicas de la plastia extraarticular:

La sección aislada del LCA no provoca inestabilidad rotatoria.La sección aislada de las estructuras anterolaterales no provoca inestabilidad rotatoria.La sección combinada de LCA y estructuras anterolaterales provoca inestabilidad rotatoria.La aparición de un exceso de laxitud rotatoria después de la rotura del LCA necesita de las lesiones periféricas anterolaterales.



Razones biomecánicas de la plastia extraarticular:El resalte rotatorio persiste hasta en un 20% de los casos de los casos de PIA.La PIA aislada permite corregir la posición de la tibia sobre el fémur en el plano sagital, pero tiene más dificultades por razones biomecánicas ( brazo de palanca corto en relación al centro de rotación de la rodilla ) para controlar el exceso de rotación interna en las roturas del LCA y de las estructuras anterolaterales.Después de una PIA las alteraciones de la cinemática de la rodilla persisten, en particular las rotacionales.Estas alteraciones de la cinemática, podrían ser las causantes de la degradación cartilaginosa y meniscal de la rodilla

PIA: PLASTIA INTRAARTICULAR



VENTAJAS DEL CONTROL ROTATORIO EN LA PERIFERIA


Terry GC, Norwood LA, Hughston JC et al: How iliotibial tract injuries of the knee combine with acute anterior cruciate ligament tears to influence abnormal anterior tibial displacement. AM J SPORT MED 21:55-60,1993.

De 82 paciente con deficiencia de LCA, la lesión de la banda iliotibial se presentaba en el 93% y se correlacionaba con la variaciones en grados de la translación anterior de la tibia y del pivot shift. Sólo 11% de la lesiones en la capa superficial del tracto iliotibial.

Wrobel RR, Grood ES, Cumming JS : The role of de lateral extraarticular restrains in the anterior cruciate ligament deficient knee. AM J SPORT MED. 1993.

Objetivan la existencia de un aumento en la translación anterior de la rodilla en flexión y extensión y un aumento de la rotación interna a 90º de flexión en lesiones combinadas del LCA y de las estructuras anterolaterales de la rodilla.




LOUIS DRAGANCH Y COLS: An in vitro study of intrarticular and extraarticular reconstruction in the anterior cruciate ligament deficience Knee: AM J SPORT MED 1990.

Aunque la tenodesis de banda iliotibial aislada no restaura la estabilidad anterior de la rodilla a la normalidad cuando el LCA está roto, si la mejora de forma significativa, además reduce de manera significativa la rotación interna entre 30 y 90º de flexión de la rodilla. Plastia combinada intraarticular y extraarticular, restaura la estabilidad anterior de la rodilla a la normalidad y no restringe la rotación interna.La reconstrucción extraarticular comparte la carga con la intraarticular como parte de un proceso combinado, su utilización puede ser útil en algunos casos de lesión de LCA



The Effects of Knee Reconstruction on Combined Anterior Cruciate

Ligament and Anterolateral Capsular Deficiencies.

Matthew Samuelson, Louis F. Draganich,Xiadong Zhou, MS Peter Krumins,

Bruce Reider, . AM J SPORT MED 1996:

Las rodillas con lesión combinada, rotura de LCA y lesión anterolateral ,la PIA recupera

los niveles de control sobre la estabilidad anteroposterior, pero no sobre la

inestabilidad rotatoria.

Al realizar una plastia combinada intraarticular y extraarticular, disminuye la rotación

interna excesiva de la rodilla a diferente grados de flexión.

El cirujano mediante la tensión de la tenodesis influye en la inestabilidad AP y rotatoria.



The Effect of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction on Knee Joint Kinematics Under Simulated Muscle Loads. Am J Sport Med. 2005Jae Doo Yoo,*† MD, Ramprasad Papannagari,† MS, Sang Eun Park,† MD,Louis E. DeFrate,†§ MS, Thomas J. Gill,† MD, and Guoan Li,†‡ PhD.

Background: Numerous studies have investigated anterior stability of the knee during the anterior drawer test after anterior cruciate ligament reconstruction. Few studies have evaluated anterior cruciate ligament reconstruction under physiological loads.Conclusions: Anterior cruciate ligament reconstruction may not restore the rotational kinematics of the intact knee under muscle loads, even though anterior tibial translation was restored to a clinically satisfactory level under anterior drawer loads. These data suggest that reproducing anterior stability under anterior tibial loads may not ensure that knee joint kinematics is restoredunder physiological loading conditions.Clinical Relevance: Decreased internal rotation of the knee after anterior cruciate ligament reconstruction may lead to increased patellofemoral joint contact pressures.

HISTORIA DE LA LIGAMENTOPLASTIA DE CRUZADO ANTERIOR DE RODILLA: Evolución y Técnicas




Técnica de Ellison 1979

Técnica de MacIntosh 1976



JOURNAL OF ARTHROSCOPY 2007

Dr Luis Camacho. Hospital Son Llátzer. Palma Mallorca




2002



Técnica de Arnold-Coker en 1979



CONCLUSIONES1-Evidenciar la existencia de lesiones combinadas de LCA y estructuras anterolaterales en la exploración clínica y radiológica.2-La plastia intraarticular aislada de LCA, según los estudios puede controlar la estabilidad anteroposterior de la rodilla; pero No controla la estabilidad rotatoria.3-La plastia combinada intraarticular y extraarticular en casos concretos, puede aportar un mejor control de la estabilidad anteroposterior y rotatoria de la rodilla con lesiones evolucionadas del LCA.4- Los mejores puntos de fijación de la plastia son el F9 descrito por Krackow y la parte posterior del tubérculo de Gerdy.5- Rotar la plastia 180º sobre su eje mejora la orientación de la fibras y la biomecánica.6- La tensión aplicada y la posición de la rodilla pueden afectar a la rotación interna de la rodilla.

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