INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER

Natalia Flores EIRIrene Estrada MIR

- Problema muy frecuente

- Elevado coste económico

- Posibilidad de tratamiento inicial/definitivo en AP

¿Por qué hablar de Incontinencia Urinaria en mujeres?

- Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE): pérdida voluntaria de orina por esfuerzo, estornudos o tos

- Incontinencia urinaria de urgencia (IUU): pérdida involuntaria de orina, sus síntomas forman parte del síndrome de vejiga hiperactiva (urgencia miccional, polaquiuria, nicturia, con o sin incontinencia, en ausencia de infección urinaria)

- Incontinencia urinaria mixta

PREVALENCIA

• Problema común y costoso que afecta a >200 millones de personas en el mundo

• En mujeres: del 55%

• Los grupos etarios más prevalentes: a partir de los 50-55 años y a partir de los 70 años

• Incontinencia urinaria de urgencia: 7-33%

• Incontinencia urinaria mixta: 14-61%

CARGA SOCIOECONÓMICA

• Impacto negativo en la calidad de vida: depresión, caídas, ingreso en residencias en el caso de los ancianos…

• Coste elevado: cuidados adecuados, tratamiento médico, ropa de cama, pañales, medidas para evitar upp (cojines…)

Factores de riesgo

Nivel 1 evidencia

-Embarazo

-Parto vaginal

-IMC elevado

-Historia familiar de incontinencia

-Estrógenos v.o

Nivel 2 evidencia

-Disfunción física

-Diabetes

-Histerectomía

-Demencia/ deterioro cognitivo

Nivel 3 evidencia

-Fumar

-Cafeína

-Estreñimiento

-Infecciones del tracto urinario

-Depresión

-Ejercicio físico

Evaluación• HISTORIA

• EXAMEN FÍSICO

• CUESTIONARIOS

Impact Questionnaire (ICIQ-SF)

Kings Health Questionnaire (KHQ)

Incontinence quality of life questionnaire (I-QOL)

• DIARIO:

Durante tres días

Al incio o en sd. Vejiga hiperactiva

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Intervenciones en el estilo de vida:

- Disminuir la ingesta de líquidos (cafeína y bebidas con

alto contenido en HC)

- Manejo del estreñimiento

- Reducir el IMC <25

- Entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico

- Técnica de la evacuación inducida

EJERCICIOS DE KEGEL

- Medida de entrenamiento muscular del suelo pélvico más eficiente para el control de la IU

- Es igual de eficaz en la incontinencia de esfuerzo y la mixta y para todos los grupos de edad

Ejercicios de Kegel

Incontinencia de esfuerzo

Actúa mejorando el apoyo de los órganos pelvianos, sobre todo, vejiga, conducto vesical y uretra, y aumentando la presión intrauretral durante el esfuerzo.

Incontinencia de urgencia

No se conoce con claridad el funcionamiento fisiológico del proceso de contracción.

Parece demostrado que se produce una inhibición refleja de la contracción del detrusor (contracciones voluntarias del suelo pelviano repetidas )

PASOS EJERCICIOS DE KEGEL

1º percepción de los músculos del suelo pélvico

2º no usar otros grupos musculares

3º ejercitamiento básico (contracciones rápidas y lentas)

4º utilización ACTIVA y CONSCIENTE en situaciones de esfuerzo

PROBLEMAS PARA EL FORTALECIMIENTO

MANTENER EN BUEN ESTADO LA MUSCULATURA DEL SUELO PÉLVICO ES

FUNDAMENTAL PARA LA SALUD Y CALIDAD DE VIDA DE LA MUJER

- No conocer bien esa parte del cuerpo- La actividad muscular de este grupo no se percibe desde fuera- Se contrae la musculatura abdominal por confusión- Motivación y constancia: incorporarlos a nuestra rutina

RECOMENDACIONES

Comenzar un plan individualizado de evacuación inducida basado en las necesidades del paciente y su historial de tres días

Nivel de evidencia:

IaIIIIV • Historial de incontinencia • Medicamentos que influyan en la incontinencia • Análisis de orina • Consideración de problemas de estreñimiento e impactación fecal • Reducción de cafeína y líquidos • Nuevo historial a las 3-8 semanas posteriores a la EI

• Capacidades funcionales y cognitivas • Barreras ambientales o de comportamiento • Percepción del paciente

FÁRMACOS Y CIRUGÍA EN LA IU FEMENINA

El tratamiento inicial de la IU no complicada no requiere realizacion de

cistometría previa

CISTOMETRÍA

Mide la presión del detrusor durante el llenado con un volumen conocido

Valora: presencia de contracciones no inhibidas, sensibilidad vesical, presión durante el llenado, relación volumen/presión (compliance) y capacidad vesical

EXCEPCIONES: microhematuria, ITU de repetición, síntomas mixtos, sospecha hiperactividad detrusor, prolapso, cirugía de incontinencia previa

proSEGO enero 2014

La paciente debe orinar en un ambiente lo más cómodo y privado posible

- Palpación abdominal o examen pélvico bimanual - Sondaje vesical evacuatorio después de una micción espontánea. La extracción de 100 cc o más del 25% de orina con respecto al volumen total de orina evacuada es diagnóstica

- Ecografía: medición de volumen de vejiga

¿CÓMO MEDIR EL RESIDUO POSTMICCIONAL?

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOFÁRMACOS ANTICOLINÉRGICOS:

De elección cuando no responde a la modificación de la conducta los ejercicios de suelo pélvico

No debe ofrecerse a mujeres con síntomas de IU de esfuerzo aislada

Beneficios no antes de las 4 semanas de tratamiento

Todos han demostrado eficacia similar, la diferencia está en efectos adversos

Ditropan®, Dresplan®, Kentera®

Detrusitol®, Urotrol®

Toviaz®

Uraplex®

Vesicare®

EFECTOS ADVERSOS:

Estreñimiento, deterioro cognitivo, sedación, visión borrosa, sequedad boca

Abandono de tratamiento: 30-91% en el primer año. Comenzar con la dosis más baja. Está disponible parche transdérmico (oxibutinina)

PRECAUCIÓN:

Glaucoma de ángulo estrecho

Pacientes frágiles por empeoramiento cognitivo, más probable con aminas terciarias como la oxibutinina y menos probable con trospium (amonio cuaternario que atraviesa menos BHE)

MIRABEGRON (myrbetriq®, betanis®, betmiga®)

- Aprobado en 2013

- Relaja el músculo detrusor de la vejiga a través de los receptores adrenérgicos β3 → facilita llenado y almacenamiento

- Los efectos adversos son poco frecuentes: boca seca y estreñimiento en <2%. No aumento significativo de la TA (<1mmHg) frente a placebo

-Recomendables si anticolinérgicos fracasan (grado de recomendación A)

TRATAMIENTO IU DE URGENCIA

1º DOS FÁRMACOS ANTICOLINÉRGICOS: probar al menos 4 semanas cada uno

2º TRATAMIENTO MÍNIMAMENTE INVASIVO:

- OnabotulinumtoxinA®: Inyección intravesical de toxina botulínica con anestesia local. Aprobado en EEUU en 2013 y en Europa en 2011

Riesgos:

- Retención urinaria (aunque temporal): requiere sondaje permanente o autosondajes temporales. 100U vs 200U

- ITU asociadas a vaciado incompleto

- Neuromodulación sacra:

Estimulación del nervio sacro con electrodos colocados en foramen de raíces S3.

Para mujeres que no están dispuestas a aceptar el riesgo de retención urinaria

→ 2 técnicas para su colocación: Técnica percutánea

Técnica de dos etapas

- Estimulación nervio tibial posterior:

Agujas colocadas en maléolo medial para estimular el nervio tibial posterior periféricamente y modular los nervios del plexo sacro.

12 sesiones semanales, ~ 30 min.

Se necesita más investigación

CISTOPLASTIA

- Un segmento de estómago o intestino delgado se añade para aumentar capacidad

- Causa neurogénica, como lesión médula espinal

- Riesgo de Ca vejiga

TRATAMIENTO IU DE ESFUERZO

- FÁRMACOS:

En EEUU no existen fármacos aprobados

En Reino Unido está aprobada la duloxetina

NICE: no candidatas a cirugía o para aquellos que prefieren fármacos a cirugía

- PESARIOS:

Aplicación de presión a la pared vaginal anterior

Medidas: 55-60-65-70-75-80-85-90-95-100 mm

Cada 5 meses esterilizarlo

Modestamente efectivos, mejor para las mujeres no candidatas o que no desean cirugía

- INYECCIONES PERIURETRALES: Suelen ser necesarias 2-3 inyecciones

Son una opción razonable para mujeres con múltiple comorbilidad o con cirugía previa por IU

La eficacia disminuye con el tiempo

- COLPOSUSPENSIÓN RETROPUBIANA DE BURCH: Durante años, de elección

Suspensión de la pared vaginal anterior al ligamento ileopectíneo (de Cooper)

Actualmente ha sido desplazada por BLT

- BANDAS SUBURETRALES LIBRES DE TENSIÓN (BLT): abordaje vaginal. De elección actualmente

- BANDAS URETRALES (cabestrillos): hipótesis de la hamaca

- La IU es un área donde los costes pueden reducirse considerablemente a través de la minimización del uso de pruebas de diagnóstico

- Están en estudio biomarcadores urinarios para identificar pacientes de riesgo y predecir la respuesta al tratamiento

- El tratamiento inicial puede ser pautado en atención primaria, con derivación cuando este no resulte eficaz

BIBLIOGRAFÍA

- Efectividad de una intervención enfermera protocolizada en el tratamiento de la incontinencia urinaria en mujeres en la provincia de Ávila. Maria Teresa Martín Sánchez et al. 2007

- Manejo de la incontinencia urinaria mediante la evacuación inducida. Guía de Asociación Nacional de Enfermeras de Ontario (RNAO). Revisión 2011

- Protocolos Sección de Suelo Pélvico. ProSEGO. Enero 2014