Incontinencia urinaria
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INCONTINENCIA URINARIA
GINECOLOGÍADR. GARCÍA GARCÍA
INCONTINENCIA URINARIA
Pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable que representa un problema higiénico o social.
MECANISMOS DE CONTINENCIA NORMAL
• Esfínter uretral interno • Músculo liso uretral • Tejido elástico uretral • Plexo vascular submucoso • Urotelio
• Esfínter estriado externo • Sostén anatómico adecuado de la unión uretrovesical • Inervación intacta de estos elementos
Dr. Sergio Alberto Flores Rosas Servicio de Uroginecología HGR # 46 IMSS
FISIOLOGÍA DE MICCIÓN
• Esfuerzos combinados de vejiga y uretra
• Almacenamiento
• Eliminación
ALMACENAMIENTO
VEJIGA
• Orina llega a la vejiga a través de los uréteres
• El musculo de la pared vesical (detrusor) se expande hasta que llega a su capacidad
• Respuesta vesical al llenado• Sensación: volumen de orina con el
que se nota necesidad de orinar• Distensibilidad: cambio de la
presión vesical para un cambio dado del volumen vesical
• Capacidad: normalmente puede albergar 500 – 700 ml
• Estabilidad: que no se contrae en forma involuntaria
ALMACENAMIENTOURETRA
• Actúa como esfínter• Orígenes de la resistencia
intrauretral• Músculos estriados
periuretrales• Músculos lisos uretrales• Tejido conectivo elástico con
el lecho vascular mucoso
VACIAMIENTO
• Relajación voluntaria de los músculos elevadores del ano y el esfínter uretral
• Contracción sostenida de la vejiga
• Vaciamiento completo
CONTROL NEUROLÓGICO DE LA MICCIÓN
INERVACIÓN• Fibras Simpáticas T11 – T12, L 1– L2
• Neurotransmisor noradrenalina• a-Adrenérgicos Contracción
• Base de la vejiga (Esfinter Liso Uretral)• b-Adrenérgicos Relajación
• Fondo vesical (Detrusor)
• Sistema Somático• Nervios pudendos
• Aumentan el tono muscular del diafragma pélvico y del Esfínter Estriado Uretral
• Ramos Parasimpáticos sacros S2 – S4
• Neurotransmisores colinérgicos• Actúan sobre receptores nicotínicos y muscarínicos
• Contracción de la vejiga y Relajación de Uretra• Sistema simpático actúa en los ganglios parasimpáticos para detener la transmisión
Colinérgicos
b Adrenérgicos
a Adrenérgicos
DISTRIBUCION DE RECEPTORES
CICLO DE LA MICCION
Dr. Sergio Alberto Flores Rosas Servicio de Uroginecología HGR # 46 IMSS
CICLO NORMAL DE LA MICCION
Dr. Sergio Alberto Flores Rosas Servicio de Uroginecología HGR # 46 IMSS
CLASIFICACIÓN
INTRAURETRAL EXTRAURETRAL
INCONTINENCIA EXTRAURETRALCongénita
Uréter ectópico
Extrofia vesical
Adquirida
Ureteral
Vesical
Uretral
Combinaciones complejas
INCONTINENCIA INTRAURETRAL
De Urgencia Por RebosamientoDe
esfuerzo Mixta
INCONTINENCIA DE URGENCIA
Pérdida involuntaria de orina acompañada o inmediatamente precedida de “urgencia”
INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO
• “Incontinencia inconsciente”• Se aprecia en pacientes sin deseo miccional alguno y sin
reconocimiento de la fuga.• Causa: Obstrucción infravesical con dilatación de todo el tracto
urinario, incluido el superior, y que suele acompañarse de insuficiencia renal postrenal.
INCONTINENCIA MIXTA
Incontinencia de esfuerzo y de urgencia de manera simultánea
INCONTINENCIA DE ESFUERZO (IUE)
Pérdida involuntaria de orina asociada a un esfuerzo físico que provoca un aumento de la presión abdominal
PREVALENCIA
• 65% 45-49 años
• Principal causa en mujeres de edad mediana
• Segunda en edad mayor
• 1 de cada 4 acuden a consulta
INCONTINENCIA DE ESFUERZO
CondiciónIncontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica notoria durante la cistometría de llenado. Pérdida involuntaria de orina, durante incrementos de la presión abdominal en la ausencia de una contracción del detrusor.
SignoObservación médica de pérdida involuntaria de orina sincrónica con el esfuerzo, estornudo ó tosidura.
Síntoma Referir pérdida involuntaria de orina al esfuerzo, al estornudar ó toser
FISIOPATOLOGÍAIUE• Presión intraabdominal > Presión uretral
• Condiciones de afección de Presión uretral• Posición del cuello de la vejiga• Integridad de la musculatura del esfinter• Integridad neural• Musculo liso uretral y plexos vasculares• Apoyo de los tejidos circundantes
FACTORES DE RIESGOMAYORESPARTO
Multípara
Embarazo
AHF
DeporteDéficit estrogénico precoz
Histerectomía
MENORESMenopausia
EnvejecimientoObesidad
EstreñimientoRopa ajustada
Musical
CLASIFICACIÓN CLÍNICATipo 0: La paciente tiene
historia de IUE asociada con hallazgos físicos de
hipermovilidad uretral pero no se demuestra pérdida
urinaria al examen clínico.
Tipo I: IU a GRANDES ESFUERZOS, donde la salida involuntaria de la orina se
asocia a grandes es- fuerzos como toser, estornudar y
correr.
Tipo II: IU a MEDIANOS ESFUERZOS, salida
involuntaria de orina con esfuerzos moderados como
reír.
Tipo III: IU a PEQUEÑOS ESFUERZOS: Incontinencia
urinaria asociada a esfuerzos mínimos como
caminar o en reposo inclusive.
ESTUDIO CLÍNICO
EF
Lab y/o Gabinete
Evaluación urodinámica
especial
Historia clínica
HISTORIA CLÍNICA
• Sintomatología• Factores• Frecuencia• Cantidad• Impacto
• APP• AGO• Qx previa• (DM, enfermedad
pulmonar cronica, etc)
• Otros síntomas del suelo pélvico
• Sensación de bulto o presión en la vagina
• Urgencia urinaria• Frecuencia, nicturia, humaturia• IVUR• Incontinencia anal
DIARIO DE LA VEJIGA
• Registro de eventos de orina de 24 a 72 horas
• Frecuencia• Cantidad• Actividades• Episodios de fuga• Ingesta de líquidos
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Bipedestación• Vejiga llena• Altura y peso• Estudio ginecológico de
Abdomen y Pelvis• Reflejos clitoridiano o
bulbocavernoso y anal superficial
• Maniobra de Valsalva• Hipermovilidad uretral• Resistencia del suelo
pélvico• Prueba de Q-Tip• Prueba de Bonney• Prueba de esfuerzo
PRUEBA DEL Q-TIP O DEL HISOPO
Maniobra que consiste en introducir un hisopo en la uretra, y observar el cambio de ángulo a la maniobra de Valsalva.
Valora el sostén anatómico de la unión uretrovesical.
Dx IUE
POSITIVA en casi todas las mujeres con IUE sin Qx previa
35º
PRUEBA DEL Q-TIP O DEL HISOPO
Prueba del Q-tip o del Hisopo
• Se introduce un hisopo en la uretra y la punta se desliza a nivel de la unión retrovesical y haciendo girar horizontalmente
• Normal 0 – 30°• Hipermovilidad 30
– 60°
PRUEBA DE BONNEYElevar la uretra con los
dedos índice y medio introducidos en la vagina y presionar la pared anterior de la vagina• Comprobar si no se
escapa orina al esfuerzo• Indicación de que se ha
perdido el sostén uretra - vejiga
REFLEJOS CLITORIDIANO O BULBOCAVERNOSO
Se explora pellizcando el clítoris mientras se explora el ano con la otra mano
• Respuesta positiva contracción súbita del esfínter anal
• Indica la integridad de la vía refleja sacra
NERVIO PUDENDO / S2-S4
REFLEJO ANAL SUPERFICIALSe realiza rozando la piel perianal• Contracción del
esfínter anal externo
S4S3S2
PRUEBA DE ESFUERZO
Llenar la vejiga con líquido solicitar a la paciente que tosa o puje mientras se observa la uretra
• Detectar un posible escape de orina
PROBABLE IUE• EF y neurológica NORMAL
• Ausencia de IVU
• Diario de la micción = DATOS NORMALES
• Prueba de esfuerzo = Pérdida urinaria en forma inmediata
• Prueba del Q-Tip POSITIVA
PROBABLE IUE
• Maniobra de Valsalva = Apertura de unión uretrovesical
• Orina residual menor de 100 ml
• Cistometría simple indica detrusor estable
• Uretrocistoscopia normal
INDICACIONES DE ESTUDIOS URODINÁMICOS
• Diario de micción con diuresis abundante
• Exploración física y neuropatía
• Prueba del Q-Tip NEGATIVA
• Inestabilidad del detrusor en cistometría simple
• Inestabilidad urinaria en pacientes de la tercera edad
• Fracaso de operaciones previas
• Incontinencia urinaria "mixta"
ESTUDIOS URODINÁMICOSPruebas que implican la medición de diversos parámetros fisiológicos de
la uretra y la vejiga durante la función de llenado y vaciado
• Cistometría• Evalúa la vejiga y la uretra durante la función de llenado
• Simple: se registra la función de vejiga• Compleja o multicanal: vejiga y presión abdominal
• Perfil de presión uretral o uretroesfinterotonía • Medir el cierre de la uretra.
QXMÉDICO
CONDUCTUAL
TX
MANEJO CONDUCTUAL
Dieta No irritantes vesicales
Ingesta de líquidos Fibra
Fisioterapia de Piso Pélvico
Ejercicios de Kegel
20 min 3 / día / 6
semanas
Re-educación
vesicalOrinar por
horario
EJERCICIOS DE KEGEL
1. Se vacía la vejiga.2. Contrae los músculos de
la vagina durante tres segundos y relaja. Repetir 10 veces
3. Contrae y relaja lo más rápido que se pueda. Repetir 25 veces
4. Durante 20 minutos5. 3 veces / día6. 300 ejercicios / día
PESARIOS
• Dispositivos que se insertan en la vagina y se coloca cerca de la sínfisis pública.
• No Qx• Medida temporal• Botón que puede ser
instalado por debajo del cuello de la vejiga para prestar apoyo a una uretra hipermóvil
TX MÉDICOAGONISTAS ALFA-ADRENERGICOS• Se utilizan para aumentar el tono del esfínter y la resistencia de la uretra
• Fármacos de elección en pacientes en los que no estén contraindicados (ej. HTA, arritmias cardiacas)• Pseudoefedrina (15-30 mg tres veces al día) • Imipramina (efecto relajante concomitante del detrusor)• Efedrina
ISRS Y NE• Cloruro de duloxetina 40 mg/dia u 80 mg/dia
TERAPIA DE RESTITUCIÓN HORMONAL• En mujeres posmenopausicas con atrofia urogenital por privacidad de estrógenos e incontinencia urinaria
• Estimulan la proliferación de la mucosa
• Mejora la función del esfínter uretral
• Propicia eficacia de receptores alfa adrenérgicos sobre la uretra
CONOS VAGINALES
Inserta un cono en la vagina, este se puede retener en su sitio solo mediante la contracción del piso pélvico.
• 20 – 100 g
• Retener 15 min
• Emplea el siguiente y se va incrementado pregresivamente el peso que se retiene.
EFECTOS EN EL NÚCLEO DE ONUF DE NE y S
Dr. Sergio Alberto Flores Rosas Servicio de Uroginecología HGR # 46 IMSS
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOOBJETIVOS• Restablecer la posición de la porción proximal de la uretra• Aumentar la presión del cierre uretral• Incrementar longitud de la uretra proximal• Reforzar la suficiencia del cuello vesical• Aumentar el sostén del cuello vesical.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOPROCEDIMIENTO OBJETIVO
Colposuspensión (Burch) Elevar y estabilizar la uretra por suspensión de la pared vaginal anterior al ligamento de Cooper
Suspensión Vaginal (Pereyra, Stamey, Raz)
Estabilizar la uretra por medio de un soporte con tejido parauretral y la pared vaginal
Cabestrillo Suburetral Estabilizar la uretra colocando un cabestrillo suburetral que se fija a la fascia del recto o al hueso púbico
QX DE BURCH• Transabdominal • Fija ligamentos• ‘CUIDADO’ cuando dejemos uretra hiperextendida y fija porque
podemos provocar retencion urinaria
QX DE BURCH
QX DE BURCH
CABESTRILLO• Via vaginal• Pasar por debajo de la uretra haciendo que esta suba por el tejido
periuretral aumentando ángulo vesico – uretral
CABESTRILLO
BIBLIOGRAFIA• Actualización en Incontinencia Urinaria de Esfuerzo en Mujeres Dr. Sergio Alberto Flores Rosas Servicio
de Uroginecología Hospital General Regional N° 46 Instituto Mexicano del Seguro Social Delegación Jalisco, México.
• Ginecología de Novak• Jonathan S. Berk• 13va edición• Editorial Mc Graw Hill
• Stress Urinary Incontinence• Ingrid E. Nygaard, MD, MS, and Michael Heit, MD, MSPH• VOL. 104, NO. 3, SEPTEMBER 2004© 2004 by The American College of Obstetricians and
Gynecologists. Published by Lippincott Williams & Wilkins.