Flexibilidad relativa compensatoriaOBSERVACIONES CLÍNICAS. La hipertrofia aumenta la rigidez de los músculos a lo largo de la amplitud de movimiento.9 A causa de las variaciones intersegmentales en el comportamiento de tipo muelle de los músculos, una hipótesis razonable es que el incremento de rigidez de un grupo muscular provoque un movimiento compensatorio en una articulación adyacente que se encuentra controlada por los músculos o articulaciones con menos rigidez. Una observación clínica común es que cuando se valora pasivamente la longitud de un músculo, el movimiento de la articulación contigua se produce bastante antes de que el músculo se encuentre totalmente alargado.El movimiento de la articulación contigua es un movimiento compensatorio. Por ejemplo, si la columna lumbar es particularmente flexible en la extensión y el dorsal ancho es relativamente rígido, la columna lumbar producirá un movimiento de extensión cuando el paciente realice un movimiento de flexión de hombros, incluso antes de alcanzar el final de la longitud del músculo dorsal ancho.En condiciones óptimas, cuando el terapeuta flexiona de forma pasiva la rodilla con el paciente en decúbito prono, lo cual alarga el músculo recto femoral, no debería haber movimiento de la pelvis ni de la columna excepto tal vez cerca del final de la amplitud de 115 a125 grados de flexión de la rodilla. Si el movimiento de la pelvis y la columna se produce entre 45 y 115 grados de flexión de rodilla, indica que algunos segmentos de la columna tienen un grado de laxitud mayor que el grado de extensibilidad del músculo recto femoral. Como se tratará más adelante, este fenómeno no significa necesariamente que el recto femoral esté acortado; sino que es más rígido que el apoyo prestado a la pelvis y la columna, y, por tanto, la rigidez produce extensión lumbar.Cuando un paciente realiza la flexión activa de rodilla, aparecen respuestas estabilizadoras automáticas que pueden afectar el movimiento de la pelvis y la columna.Por ejemplo, durante la flexión activa de rodilla en decúbito prono, la contracción de los músculos de la cara posterior del muslo inclinará la columna hacia atrás. Sin embargo, para estabilizar y limitar el movimiento de la pelvis, los músculos flexores de cadera y los extensores de la columna deberán contraerse. Esta acción estabilizadora de los músculos puede ser excesiva o insuficiente.(Alteraciones de este patrón de estabilización se tratan en la sección de alteraciones del control motor.) Los ejemplos dados en la figura 2-21 muestran diferentes combinaciones de rigidez muscular y alteraciones de longitud y su papel en los movimientos compensatorios de la pelvis y la columna.La pelvis y la columna lumbar se encuentran en la misma alineación correcta en la posición de partida.Tanto durante la flexión activa de rodilla como durante la pasiva, pueden hacerse las siguientes observaciones:1. Longitud normal del músculo recto femoral. La rodilla se flexiona sin movimiento lumbopélvico.2. Recto femoral acortado. Sin compensación lumbopélvica, la rodilla se flexiona sin movimiento de la pelvis ni de la columna lumbar, pero la flexión de rodilla se detiene a los 90 grados, lo que indica un músculo cuádriceps corto.

3. Rigidez y acortamiento del músculo recto femoral con compensación lumbopélvica. La rodilla se flexiona y la pelvis se inclina anteriormente. La extensión lumbar aumenta a los 60 grados de flexión de rodilla, pero la rodilla se flexiona hasta los 135 grados.Cuando el terapeuta estabiliza la pelvis, la flexión de rodilla se detiene a los 90 grados.4. Rigidez, pero no acortamiento, del músculo recto femoral con compensación lumbopélvica. La rodilla se flexiona y la pelvis se inclina anteriormente. La extensión lumbar aumenta a los 60 grados de flexión de rodilla, pero la rodilla se flexiona hasta 135 grados. Cuando el terapeuta estabiliza la pelvis, la rodilla continúa flexionándose hasta los 135 grados.5. Rigidez del músculo recto femoral con estabilizaciónlumbopélvica automática. Durante el movimiento pasivo, aunque no durante la flexión activa de rodilla, se observa un movimiento de extensión lumbar compensatorio.6. Contraestabilización lumbopélvica deficiente. Al inicio de la flexión de rodilla, la pelvis se inclina posteriormente y la columna lumbar reduce ligeramente su curva.Explicación de la Figura 2-211. Equilibrio óptimo entre rigidez muscular y estabilidad articular. El músculo recto femoral se alarga sin movimiento lumbopélvico compensatorio. así pues, la rigidez de las estructuras de soporte anteriores de la columna y la rigidez pasiva de los músculos abdominales son mayores o iguales que la rigidez del músculo recto femoral.2. Acortamiento del músculo recto femoral con rigidez contraequilibrante de las estructuras de la columna y de los músculos abdominales. Dado que la rodilla se flexiona únicamente hasta los 90 grados, el músculo recto femoral es corto y el trayecto muscular no alcanza el grado esperado. Sin embargo, el movimiento compensatorio lumbopélvico no es evidente aunque el músculo recto femoral esté acortado. No es más rígido que las estructuras anteriores de soporte de la columna lumbar y que la extensibilidad pasiva de los músculos abdominales.3. Acortamiento del recto femoral con movimiento lumbopélvico compensatorio (Posición 3A). Con la rodilla en flexión, se producen la inclinación pélvica anterior y la extensión lumbar compensatorias, incluso antes de que el músculo alcance el límite de su recorrido.La inclinación pélvica aumenta a medida que lo hace la amplitud de flexión de la rodilla(Posición 3B). Cuando la pelvis se estabiliza, lo que evita una inclinación pélvica anterior, la flexión se limita a 90 grados (Posición 3C). Al contrario que en la Posición 2, el acortamiento del músculo recto femoral se asocia a inclinación pélvica anterior compensatoria. Así que no sólo ese recto femoral está acortado, sino que su rigidez es también mayor que la rigidez de las estructuras de soporte anteriores de la columna lumbar y de los músculos abdominales. Una implicación importante es que cuando el músculo recto femoral se estira para mejorar su longitud total, la rigidez se mantiene a lo largo de toda la amplitud de movimiento. De esta forma, la flexión de rodilla provoca la inclinación pélvica anterior siempre y cuando el músculo recto femoral sea relativamente más rígido que las estructuras que evitan la inclinación pélvica anterior o la extensión lumbar. Este fenómeno se

produce incluso cuando el músculo recto femoral es capaz de elongarse completamente. Corregir los patrones compensatorios alterados requiere aumentar la rigidez de los músculos abdominales y las estructuras anteriores de soporte de la columna, además de alargar el músculo recto femoral. Es posible que el movimiento compensatorio se produzca sólo cuando el músculo recto femoral alcanza el final de su recorrido.En este punto la resistencia es particularmente elevada y esto provoca el movimiento compensatorio de la pelvis. En esta alteración, aumentar la longitud del músculo recto femoral elimina el movimiento de la pelvis. Esta patología no es frecuente.

4. Movimiento compensatorio sin acortamiento muscular.La rodilla se flexiona hasta 135 grados (Posición 4), pero pronto en la amplitud del movimiento hay una inclinación pélvica anterior y una extensión lumbar asociadas. Cuando la pelvis se estabiliza, la rodilla todavía se flexiona hasta 135 grados.Obviamente, el movimiento compensatorio no se asocia a un músculo acortado. La explicación más razonable es que las estructuras anteriores de soporte de la columna y los músculos abdominales no son tan rígidos como el músculo recto femoral de longitud normal.La relación entre la rigidez del recto femoral a lo largo de todo el recorrido y la de los músculos anteriores del tronco y las estructuras anteriores de soporte es el factor clave para determinar el patrón de movimiento y para crear el movimiento compensatorio.El movimiento compensatorio se produce mucho antes de que el músculo alcance el final de su amplitud de movimiento. La corrección precisa aumentar la rigidez de los músculos anteriores del tronco.5. Movimiento compensatorio con flexión pasiva controlada por contracción muscular activa. Cuando la rodilla se flexiona de forma pasiva, la rigidez del músculo recto femoral es mayor que la rigidez de las estructuras anteriores de soporte de la columna y la de los músculos abdominales, lo que produce una inclinación pélvica anterior y extensión lumbar (Posición5A). Cuando los músculos de la cara posterior del muslo se contraen activamente para flexionar la rodilla, el movimiento compensatorio se elimina (Posición5B). Una posible explicación es que la inclinación pélvica anterior provocada por la contracción de los músculos de la cara posterior del muslo es suficiente para contrarrestar la rigidez del recto femoral. Otra explicación es que los músculos abdominales se contraen lo suficiente para contrarrestar la inclinación pélvica anterior y la extensión lumbar.6. Inclinación pélvica posterior exagerada. En el patrón normal de estabilización de la articulación, los músculos que contrarrestan el efecto en las articulaciones (que deben permanecer estables) se contraen antes que el músculo agonista (Posición 6). Si fracasan al hacerlo o no generan suficiente tensión, la pelvis se inclinará posteriormente. (Las alteraciones de este control se tratan en la sección de elementos moduladores.)En las cinco primeras reacciones durante la flexión de rodilla en decúbito prono, el patrón de movimiento puede explicarse mejor mediante el concepto de flexibilidad relativa de las estructuras, especialmente cuando la flexión de rodilla se realiza

pasivamente por el examinador. Esto es cierto tanto si el patrón de movimiento se limita a un segmento como si se asocia con movimientos compensatorios en otros segmentos.La implicación importante es que la corrección de los patrones de movimiento deficientes precisa un aumento de la rigidez de los segmentos que muestran un movimiento compensatorio. El problema no es la falta de longitud del músculo que se alarga en el movimiento deseado; más bien, el problema es la rigidez relativa del músculo que se alarga en comparación con la rigidez de los músculos o tejidos de sostén en la zona en la que se produce el movimiento compensatorio.Enseñar a los pacientes a realizar el movimiento correctamente en la posición de exploración es una forma eficaz de invertir este patrón compensatorio. El punto clave es que el sujeto contraiga los músculos abdominales para evitar el movimiento compensatorio. El ejercicio en la posición de evaluación, como por ejemplo flexión de rodilla en decúbito prono cuando se contraen los músculos abdominales, asegura que el movimiento se limite al segmento que se supone que debe moverse. Es preciso que los ejercicios abdominales prescritos se realicen a la longitud necesaria para evitar el movimiento compensatorio. Un programa de ejercicio de los músculos abdominales, como sentarse con el tronco rotado o ejercicios de abdominales inferiores (v. Capítulo 7), no se dirige al factor más importante, que es controlar la pelvis para evitar el movimiento compensatorio.Un tema que no se ha estudiado suficientemente a fondo es si el fortalecimiento de un músculo con una serie de alteraciones implica automáticamente que su participación se generalice a otras actividades realizadas en diferentes posiciones. Esta obra propone que el entrenamiento sea relativamente específico, y que la mejora de la habilidad contráctil de un músculo no asegura que su participación se generalice en otras actividades. Así pues, la acción muscular deseada debe practicarse en las condiciones concretas en las que va a usarse. Cuando las articulaciones se disponen en serie y son el emplazamiento de movimiento compensatorio, el tratamiento efectivo precisa un control simultáneo de todos los segmentos afectados.

Debilidad muscular1. Los enfermos con debilidad del músculo tibial anterior (L4) pueden tener una marcha de pie

caído (figs. 5-16 y 5-17).2. Los enfermos con debilidad del músculo glúteo medio (L5) pueden tener una marcha con inclinación en abducción, o del glúteo medio (fig. 5-14).3. Los enfermos con debilidad del músculo glúteo mayor (S 1) suelen tener una marcha con inclinación extensora o del glúteo mayor (fig. 5- 15). 4. Los enfermos con debilidad del grupo muscular de gemelos y sóleo (SI y S2) efectúan una marcha de pie plano con impulso carente de fuerza (fig. 5-18).S. Los enfermos con debilidad del cuadríceps (L2, 3 Y 4) marcharán con marcha de hiperextensión de la rodilla para fijar ésta en extensión (fig. 5-9).Inestabilidadl. Los enfermos con inestabilidad ensanchan la base de su marcha más de 10 en1.2. Los que tienen disminución de la sensibilidad de las plantas (causada por diabetes, sífilis o cualquier neuropatía p'eriférica) ensanchan su marcha para lograr estabilidad. Además, se mirarán a los pies con objeto de orientarse en relación con el espacio y el suelo.3. Los enfermos con problemas cerebelosos tendrán dificultades para conservar el equilibrio y, como resultado, ampliarán la base de la marcha.4. Los enfermos con rótulas que se luxan tienen rodillas inestables que pueden caer de manera súbita en la flexión excesiva.S. Los enfermos en los que hay meniscos desgarrados tienen rodillas inestables con tendencia a pandearse.6. Los enfermos con desgarramiento de los ligamentos laterales tienen también rodillas inestables con tendencia a pandearse.Dolor1. Los enfermos con problemas del calzado tendrán dolor en todas las porciones de la fase postural, lo que dará por resultado marcha antálgica.2. Los enfermos con espolones del talón tendrán dolor en el momento del choque del talón de la fase postural (fig. 5-8).3. Los enfermos con osteoartritis de la rodilla o de la cadera tienen dolor en todas las partes de la fase postura1. En general, pasan tan poco tiempo en esta fase como pueden a causa del dolor (marcha antálgica).4. Los enfermos con dedo gordo rígido, quizá no sean capaces de hacer el impulso adecuado a causa de dolor, lo que da por resultado marcha de pie plano.