INCIDENTE FATAL UNIMAQ SA - CERRO CORONA 19 NOV 2013.pdf
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SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CY2013
INCIDENTE FATAL UNIMAQ S.A
CERRO CORONA
19 NOV. 2013
DATOS DEL TRABAJADOR
• Nombres y Apellidos: Wildo Rafael Campos.
• Edad: 30 años.
• Estado Civil: Soltero.
• Grado de Instrucción: Mecánico de Mantenimiento
SENATI Chiclayo
• Ocupación: Mecánico de Maquinaria.
• Tiempo de servicio en la Empresa: 03 años (UNIMAQ S.A)
• Sistema de Trabajo: 8 x 8 (solo turno día)
• Horas Anuales de Entrenamiento 14B: 52 horas (Enero – Noviembre 2013)
DATOS DEL INCIDENTE
Lugar: Taller UNIMAQ S.A
Fecha y hora: 19 de Noviembre del 2013 16:15 horas.
Descripción de la lesión: Traumatismo cráneo encefálico.
Traumatismo múltiple de parrilla costal.
Shock hipovolémico
Taller Unimaq
ANTECEDENTES
UNIMAQ S.A tiene un contrato de servicio de mantenimiento en Gold Fields La
Cima S.A. desde el año 2010, para equipos auxiliares tales como montacargas,
man-lifts, grúas móviles, minicargadores y generadores eléctricos.
Para brindar este servicio, la empresa UNIMAQ S.A cuenta con cinco personas:
• Un supervisor (Ingeniero Mecánico)
• Dos técnicos mecánicos.
• Dos técnicos electricistas.
En el área denominada Ex Taller Stracon se asignó una zona para que UNIMAQ
S.A desarrollara trabajos de mantenimiento y en el momento del accidente, el
personal de dicha empresa estaba realizando trabajos de mantenimiento en un
minicargador CAT 246B, el cual estaba inoperativo desde hacía dos semanas por
problemas mecánicos.
ANTECEDENTES
El minicargador CAT 246B cuenta con dos
dispositivos de seguridad ubicados en:
• Sensor en posabrazos.
• Sensor en asiento del conductor.
El primer dispositivo permite que se encienda el
equipo sólo si el operador está sentado y
bloquea los mandos hidráulicos de
desplazamiento y de levante del cucharón
cuando el operador se levanta.
El segundo dispositivo permite que los mandos
hidráulicos se activen sólo si el posabrazos
está en posición horizontal.
JOYSTICK
SISTEMA DE MOVIMIENTO
DEL CUCHARON
JOYSTICK SISTEMA
DESPLAZAMIENTO DEL CARGADOR
POSABRAZOS
ANTECEDENTES
JOYSTICK
SISTEMA DE MOVIMIENTO
DEL CUCHARON
JOYSTICK SISTEMA
DESPLAZAMIENTO DEL CARGADOR
POSABRAZOS
PRE- EVENTO
El día anterior (18 de Noviembre), durante las pruebas realizadas para dar por
operativo el minicargador CAT 246B, el personal de UNIMAQ S.A detectó un sonido
anómalo, por lo que decidieron ingresar el equipo al taller para su inspección.
El día 19 de Noviembre se encontraban de guardia las siguientes personas:
• Ing. Danilo Estrella (Supervisor UNIMAQ S.A).
• Sr. Wildo Rafael (Técnico Mecánico UNIMAQ S.A)
• Sr. Ricardo Tejeda (Técnico Electricista UNIMAQ S.A)
El día 19 de Noviembre no se realizaron trabajos durante la mañana debido a que
el Sr. Wildo Rafael (trabajador fallecido) participó desde las 08:00 hasta las 12:00
horas en el curso de Gestión de la Seguridad y Salud Ocupacional Basada en las
Normas Nacionales Modulo II y adicionalmente el Ing. Danilo Estrella y el Sr.
Ricardo Tejeda estuvieron realizando coordinaciones para enviar la computadora
portátil del Ing. Danilo Estrella a la ciudad de Cajamarca para su reparación.
EVENTO
Aproximadamente a las 15:00 horas el Sr. Wildo
Rafael y el Ing. Danilo Estrella reiniciaron los
trabajos de inspección para poder identificar el
origen del sonido que había sido detectado el día
anterior. En dichos trabajos no estaba
involucrado el Sr. Ricardo Tejeda pues se
encontraba participando en el curso de Trabajos
en Altura Modulo II.
Para efectos de poder identificar la falla, el Sr.
Wildo Rafael retiró los dos pernos de sujeción de
la cabina al chasis, de manera que tuviese
acceso al sistema hidráulico.
ZONA DONDE SE REALIZABA LA
INSPECCION
EVENTO
Luego de retirar los pernos, el Sr. Wildo Rafael levantó la cabina del equipo hasta
que se activó el seguro, colocó su candado y tarjeta de bloqueo en el cable de
batería, e ingresó a la parte interna del equipo para verificar si existía alguna fuga,
sin embargo, no logró identificarla.
ZONA DE LA BATERIA DONDE SE
REALIZO EL BLOQUEO CANDADO Y TARJETA
UTILIZADOS PARA EL BLOQUEO
EVENTO
Ante esto, el Sr. Wildo Rafael bajó de la cabina, y junto con su supervisor, Ing.
Danilo Estrella, decidieron realizar la inspección con el equipo en funcionamiento
(a pesar de que en el IPERC y PET presentados por UNIMAQ S.A se indica
expresamente que todo trabajo será realizado con el equipo apagado y
bloqueado), lo cual no fue comunicado por los trabajadores de UNIMAQ S.A. a
Gold Fields La Cima S.A., ni elaboraron el respectivo AST e IPERC por tratarse
de tareas nuevas.
Para ello, el Sr. Wildo Rafael desbloqueó el equipo y conectó nuevamente la
batería, luego de lo cual ingresó a la cabina, bajó el apoyabrazos y le dio
arranque al equipo.
Luego de encender el equipo, el Sr. Wildo Rafael salió de la cabina, para lo cual
levantó el apoyabrazos, originando que se active el sistema de bloqueo de los
mandos hidráulicos, por lo que procedió a bajar el apoyabrazos desde fuera del
asiento y a desbloquear los mandos hidráulicos presionando el botón de parqueo.
EVENTO
Dado que el sensor del asiento estaba
inoperativo y el apoyabrazos estaba en posición
horizontal, el sistema interpretó que existía un
operador sentado en el equipo, lo cual permitió
operar el sistema de mandos hidráulicos.
El Sr. Wildo Rafael levantó y aseguró
nuevamente la cabina, mientras que el motor
del equipo estaba funcionando, ubicándose
dentro del equipo y debajo de la cabina, entre
los dos mandos (desplazamiento y levante del
equipo), a efectos de poder manipular las
mangueras hidráulicas; mientras que el Ing.
Danilo Estrella se encontraba al lado izquierdo
del equipo manipulando el mando del sistema
de desplazamiento, a efectos de generar mayor
presión en el sistema hidráulico y poder así
identificar con mayor facilidad la falla.
ZONA DONDE SE REALIZABA LA
INSPECCION
EVENTO
Siendo las 16:15 horas, el Sr. Wildo Rafael se reincorporó inclinándose hacia su
lado izquierdo, posicionando su cuerpo sobre el bastidor del brazo del lampón,
aparentemente para verificar fugas en el sistema hidráulico, presionando
involuntariamente el mando de levante del lampón, el cual se activó, quedando
atrapado el Sr. Wildo Rafael entre el brazo del lampón y el borde de la cabina que
se encontraba levantada, ocasionándole lesiones mortales.
CAUSAS INMEDIATAS
Actos Sub Estándares
• No bloquear el equipo: Personal no utilizó la traba mecánica del brazo hidráulico
para evitar su movimiento. Dicha traba es parte del equipamiento estándar del
minicargador y se encontraba operativa.
• Dar mantenimiento a equipo en operación: Personal de UNIMAQ S.A. tomó la
decisión de realizar tareas no autorizadas por Gold Fields La Cima S.A.
(pruebas con el equipo encendido) ni reportó a ésta su decisión de realizarlas
antes de iniciar la nueva tarea.
• Desactivar dispositivo de seguridad: Posabrazos del minicargador fue colocado
en posición de operación para poder desbloquear los mandos hidráulicos.
• Adoptar posición inadecuada: Mecánico se ubicó en un punto de atrapamiento
entre el brazo hidráulico y la cabina levantada mientras el equipo se encontraba
energizado.
CAUSAS INMEDIATAS
Condiciones Sub Estándares
• Congestión o acción restringida: La zona de trabajo estaba ubicada debajo de la
cabina y entre ambos mandos, los cuales podían ser activados con un
movimiento involuntario debido a que el equipo estaba energizado.
Adicionalmente, era una zona no autorizada dado que el equipo estaba
encendido, pues contradecía lo establecido en el IPERC y el PET.
• Equipo defectuoso: Dispositivo de seguridad del asiento del operador estaba
inoperativo.
CAUSAS BASICAS
Factores Personales
• Motivación Inapropiada: Indebida acción del Sr. Wildo Rafael en la ejecución de
labores de reparación con el equipo encendido.
• Motivación Inapropiada: Indebida acción del supervisor de UNIMAQ S.A. al
participar en la inspección de un equipo en funcionamiento y operar los mandos
hidráulicos a pesar de que dicha tarea no había sido declarada en el IPERC y
PET ni había sido autorizada por Gold Fields La Cima S.A.
• Motivación Inapropiada: Probable intento incorrecto de ahorrar tiempo o
esfuerzo por parte del mecánico de UNIMAQ S.A. al colocar su cuerpo por
encima del brazo hidráulico para verificar fugas del sistema hidráulico.
CAUSAS BASICAS
Factores de Trabajo
• Liderazgo y Supervisión Inadecuada: El supervisor y el mecánico de UNIMAQ
S.A. no identificaron ni evaluaron los peligros y riesgos de realizar la inspección
con el equipo encendido y sin colocar la traba mecánica del brazo hidráulico y
en un espacio reducido.
• Liderazgo y Supervisión Inadecuada: El supervisor y el mecánico de UNIMAQ
S.A. no identificaron ni evaluaron los peligros y riesgos de bajar el posabrazos
para simular que existía un operador en el asiento y de trabajar con el sensor
del asiento inoperativo.
• Liderazgo y Supervisión Inadecuada: Consentir y realizar prácticas inadecuadas
por parte del supervisor de UNIMAQ S.A. al permitir que se realice la inspección
con el equipo en funcionamiento a pesar de que en el IPERC y PET
presentados a Gold Fields La Cima S.A. se indica que las inspecciones deben
realizarse con equipo desenergizado (bloqueo/rotulado).
CAUSAS BASICAS
Factores de Trabajo
• Estándares de Trabajo Inadecuados: El personal de UNIMAQ S.A no cumplió
con informar a Gold Fields La Cima S.A la necesidad de realizar tareas no
autorizadas (inspección con equipo en funcionamiento), y por lo tanto, al no
existir los IPERC y PET respectivos, el personal de UNIMAQ S.A. no debió
realizar dicho trabajo.
• Estándares de Trabajo Inadecuados: Monitoreo y observación inadecuada por
parte del supervisor de UNIMAQ S.A. respecto a su propio IPERC y PET, pues
estos hacían referencia siempre a equipos desenergizados.
• Mantenimiento Inadecuado: El personal de UNIMAQ S.A. no tomo acción al
identificar que el sensor de seguridad del asiento se encontraba inoperativo, ni
lo reportó a Gold Fields La Cima S.A., habiendo realizado sus tareas en
condiciones inadecuadas.
Muchas gracias por su participación