Incidentaloma
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INCIDENTALOMA ADRENALDr. José Pinto Llerena
MR2MI
Julio 2013
![Page 2: Incidentaloma](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022082811/55863717d8b42a962c8b46bc/html5/thumbnails/2.jpg)
CASO CLÍNICO
Paciente MASCULINO DE 43 años quien acude a cuarto de urgencias el día 21-4-11 por cuadro de dolor tipo cólico en zona lumbar izquierda asociado a náuseas.
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UROCAT 21-4-11
Cálculo de 7.0 mm en el tercio medio del uréter izquierdo que produce ureterohidronefrosis moderada.
Masa suprarrenal derecha (imagen redonda hipodensa que mide 2.2 cm.
CASO CLÍNICO
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Paciente actualmente asintomático. Acude referido por uróloga para completar estudios por adenoma suprarrenal.
Pa 130/80 Peso 195 lbs
CASO CLÍNICO
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RMN De Abdomen 4-12-12
La glándula suprarrenal izquierda no mostró patología
El hallazgo relevante está en relación a la lesión nodular de 22x18 mm en el vértice y asta medial de la suprarrenal derecha. Es hipointensa en T1 y T2. Con contraste IV la lesión refuerza en forma moderada periféricamente y parcialmente central con lavado en secuencias tardías.
Amerita descartar un adenoma cortical.
CASO CLÍNICO
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CASO CLÍNICO
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CASO CLÍNICO
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ABORDAJE DEL CASO
INCIDENTALOMA ADRENAL
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DEFINICIÓN
Es una masa mayor de 1 cm de diámetro, descubierto de forma incidental por examen radiológico. Se observa en técnicas avanzadas en imagen tales como CAT y RMN.
¿ES MALIGNO?
¿ES FUNCIONAL?
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PREVALENCIA
CT abdominal 4,4 %
En edades mayores 10 %. 20-29 AÑOS 0.29 %. 70 AÑOS 7 %.
Autopsias: 2 %, 6% (1-9 %)
Mayor en obesos, diabéticos e hipertensos.
Masas Bilaterales: 10-15 % Metastásicas
HAC
Adenomas corticales
Linfomas
Infecciosas: TB y hongos.
Hemorragias
Feocromocitoma, amiloidosis
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EVALUACIÓN POR MALIGNIDAD
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EVALUACIÓN POR MALIGNIDAD
Poco común en pacientes sin otros cánceres
2 a 5 % de incidentalomas
0.7 a 2.5 % son metastásicos
“Imagen fenotípica”
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IMAGEN FENOTÍPICA
TAMAÑO: 90 % > 4 cm
Mientras más pequeño mejor pronóstico
42 % sobrevida a 5 años. Estadio I y II confinados a la glándula adrenal.
Cambio en función del tiempo
Italianos: > 4 cm S: 93 % E: 76 %
Mayo Clinic: 4-6 cm
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IMAGEN FENOTÍPICA
Adenoma cortical →rico en grasa( HU -20 y -150 )
HU ≤ 10 o Tumor ≤ 4 cm + HU ≤ 20 EXCLUYERON en 100 % de los casos a los NO-ADENOMAS.
Rápido lavado del contraste: 50 % a los 10 min tiene 100 % sensibilidad para adenoma.
No predice funcionalidad.
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IMAGEN FENOTÍPICA
RMN no es el estudio de elección
Secuencia T1 y T2 distintgue adenomas benignos de malignos y feocromocitomas.
Leve reforzamiento + rápido lavado de contraste → adenoma
Rápido y marcado reforzamiento y lento lavado de contraste→ Lesión maligna.
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ADENOMAS BENIGNOS
< 4 CM + UNILATERAL
Borde liso, densidad redonda y
homogénea
Baja atenuación (HU < 10)
Rápido Lavado del contraste
Isointensidad con el hígado
en T1 y T2
Evidencia de aspecto
lipidico en RMN
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FEOCROMOCITOMAS
Tamaño variable y bilateral
Alta intensidad en T2
ALTA ATENUACIÓN
(HU > 20)
Incremento de vascularidad
Cambios quísticos y
hemorrágicos
Retardo en lavado de contraste
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CARCINOMA ADRENOCORTICAL
CARACTERÍSTICAS
Forma Irregular
Densidad no homogénea por áreas centrales de necrosis
Calcificaciones
Diámetro usual > 4 cm
Unilateral
Alta atenuación > 20 HU
Reforzamiento no homogéneo con contraste IV en CAT
Retardo de lavado de contraste
Hipointensidad comparado con el hígado en T1 e intermedio a alto en T2
Alto valor de captación en PET SCAN
Evidencia de invasión local y metástasis
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METÁSTASIS ADRENALES
Bordes irregulares y nautraleza heterogénea
Bilateral
Alta atenuaciónIsointenso o
Hipointenso con el hígado en MRI
Elevada captura con FDG Y PET.
Pulmón, Riñón, Colon, Mamas,
Esófago, Páncreas, Hígado y
Estómago.
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METÁSTASIS ADRENALES
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EN RESUMEN…
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ASPIRADO Y BIOPSIA CON AGUJA FINA
No permite distinguir entre masa adrenal benigna y un carcinoma
Distingue tumores adrenales de metástasis
Indicada luego de descartar feocromocitoma
Primario con múltiples MTX no puncionar
Complicaciones: hematoma adrenal, dolor abdominal, pancreatitis, neumotórax, absceso adrenal, hematuria y recurrencia del tumor.
1.William F Young, Norman M Kaplan, Electron Kebebew. The Adrenal Incidentaloma. UPTODATE. Jun 2013.
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EVALUACIÓN HORMONAL
![Page 24: Incidentaloma](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022082811/55863717d8b42a962c8b46bc/html5/thumbnails/24.jpg)
EVALUACIÓN HORMONAL
10-15 % son funcionalesMalignos: Carcinoma
adrenal primario 1.9 %, MTX 0.7 %
Benignos: No funcionantes 89.7 %, Sd de Cushing subclínico 6.4 %. Feocromocitoma 3.1 %, Aldosteronismo 1rio
0.6%
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Síndrome de Cushing Subclínico
Tumor autónomo secretor de Glucocorticoides sin manifestaciones
Alteración hormonal más frecuente
Independiente de ACTH
Pocos estigmas: Hipertensión arterial, DM-2 y alta incidencia de fracturas vertebrales.
Muchos estigmas: hipertensión, dislipidemia, intolerancia a la glucosa o DM-2 y evidencia de ateroesclerosis.
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Síndrome de Cushing Subclínico
Baja secreción basal de corticotropina (ACTH) 79%
Pérdida de la supresión de cortisol luego de 1 mg de DXM 73 % Grado D
Con segunda prueba positiva. Grado B
Excreción de cortisol en orina de 24 horas supranormal 75 %
Cortisol Salival
Prueba de supresión nocturna con DXM 8 mg (pto de corte 1.8 mcg/dL)
Prueba de 2 días con bajas dosis de DXM
Ritmo circadiano alterado en 43 %
Poca elevación plasmática de ACTH a la estimulación con corticotropina. 55 %
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FEOCROMOCITOMA
3 % incidencia
Se estima que son sintomáticos en su totalidad vs Estadios presintomáticos
Metanefrinas fraccionadas en plasma cuando la probabilidad pre-TEST es alta. (masa vascular, densa, lento lavado del contraste). S: 95-98% E: 89-95 % Grado A
Baja probabilidad preTEST: catecolaminas y metanefrinas fraccionadas en orina de 24 h
![Page 28: Incidentaloma](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022082811/55863717d8b42a962c8b46bc/html5/thumbnails/28.jpg)
FEOCROMOCITOMA
Un cuarto de estos pacientes presenta un Síndrome Familiar asociado causado por mutaciones en gen RET, VHL, succinato DH. Que debe ser estudiado en ptes jóvenes y con masas extra-adrenales. NEM tipo 2
Von Hippel-Lindau
Grado C
![Page 29: Incidentaloma](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022082811/55863717d8b42a962c8b46bc/html5/thumbnails/29.jpg)
ALDOSTERONOMAS
Menos de 1 %
No necesariamente hipokalémicos.
Hipertensión + incidentaloma
Concentración de aldosterona en plasma y actividad de renina plasmática.
![Page 30: Incidentaloma](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022082811/55863717d8b42a962c8b46bc/html5/thumbnails/30.jpg)
Carcinoma Adrenocortical
Hormonas sexuales Androstenediona, testosterona, DHEAS y 17β-estradiol
![Page 31: Incidentaloma](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022082811/55863717d8b42a962c8b46bc/html5/thumbnails/31.jpg)
1.AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr Pract. 2009;15(Suppl 1)
![Page 32: Incidentaloma](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022082811/55863717d8b42a962c8b46bc/html5/thumbnails/32.jpg)
EN RESUMEN…
William F Young, Norman M Kaplan, Electron Kebebew. The Adrenal Incidentaloma. UPTODATE. Jun 2013.
![Page 33: Incidentaloma](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022082811/55863717d8b42a962c8b46bc/html5/thumbnails/33.jpg)
TRATAMIENTO
![Page 34: Incidentaloma](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022082811/55863717d8b42a962c8b46bc/html5/thumbnails/34.jpg)
TRATAMIENTO
Se Recomienda el beneficio de la adrenalectomía a aquellos con empeoramiento de HTA, intolerancia a la glucosa, dislipidemia u osteoporosis. Grado D
Terapia con glucocorticoide perioperatoria y postoperatoria para recuperación del eje HHA. Grado C
![Page 35: Incidentaloma](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022082811/55863717d8b42a962c8b46bc/html5/thumbnails/35.jpg)
TRATAMIENTO
Feocromocitoma y Cáncer adrenocortical debe operarse pronto→→Complicación Cardiovascular Grado C
Bloqueo alfa para prevenir inestabilidad hemodinámica Grado C
Adrenalectomía
Aldosteronomas → Se opera.
> 4 cm → considerar resección por riesgo de Ca adrenocortical
Mielolipoma → operar > 6 CM o compresión local
![Page 36: Incidentaloma](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022082811/55863717d8b42a962c8b46bc/html5/thumbnails/36.jpg)
TRATAMIENTO
Masas Bilaterales: hiperplasia adrenal macronodular→ Tamaño no es indicación quirúrgica
Descartar HAC
Adrenalectomía en aldosteronomas, feocromocitomas y tumores secretores de cortisol es segura y efectiva.
Laparoscópica y endoscópica vía posterior > abierta Menor dolor, tiempo de hospitalización, pérdida sanguínea y
rápida recuperación.
< 10 cm
![Page 37: Incidentaloma](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022082811/55863717d8b42a962c8b46bc/html5/thumbnails/37.jpg)
SEGUIMIENTO
Repetir imagen cada 3 a 6 meses por la posibilidad de malignidad
Evaluación hormonal cada año por 5 años.
Estudios de Imágenes adicionales a los 6, 12 y 24 meses.
Si la masa crece más de 1 cm por año o llega a ser funcionante debe operarse.
Seguimiento con imágenes anual luego de resecar feocromocitoma 10-15 % recidiva.
![Page 38: Incidentaloma](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022082811/55863717d8b42a962c8b46bc/html5/thumbnails/38.jpg)
EN RESUMEN
1.AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr Pract. 2009;15(Suppl 1)
![Page 39: Incidentaloma](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022082811/55863717d8b42a962c8b46bc/html5/thumbnails/39.jpg)
1.Young W. The Incidentally Discovered Adrenal MassN Engl J Med 2007;356:601-10.
![Page 40: Incidentaloma](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022082811/55863717d8b42a962c8b46bc/html5/thumbnails/40.jpg)
BIBLIOGRAFÍA
1. AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr Pract. 2009;15(Suppl 1)
2. Young W. The Incidentally Discovered Adrenal MassN Engl J Med 2007;356:601-10.
3. William F Young, Norman M Kaplan, Electron Kebebew. The Adrenal Incidentaloma. UPTODATE. Jun 2013.
4. Meet the professor. Clinical Case Management. Common Pitfalls in the evaluation of patients with adrenal incidentalomas. ENDO 2012.