INAUI
3
08155960 1 Autorización 290411009 Nº Tarjeta: AUTORIZACIÓN DE PROCESO HOSPITALARIO Este documento debidamente cumplimentado es requisito imprescindible para la facturación de las asistencias prestadas a D. ARIANA NATALIA AGUIRRE PEREZ (Tarj. Nº 290411009) perteneciente a esta entidad con el número de Póliza/Certificado 666000001 - 156400367 - 0 adscrito a la Delegación de MALAGA Ingresado en HOSPITAL PSA PROCESOS Para ser atendido de: 618 (Clave Int.: 9684, 2, RAYAC) PANFIBROCOLONOSCOPIA DIAGNOSTICA. BIOPSIA FECHA prevista de ingreso: FECHA REAL de ingreso: 15/09/2009 HORA prevista de ingreso: HORA REAL ingreso: 00:00 Fecha LÍMITE de validez: Nueva Fecha LÍMITE: 15/09/2009 Será asistida por el MÉDICO RESPONSABLE DEL PROCESO SARRIA FERNANDEZ MANUEL especialista de Colegiado Nº APARATO DIGESTIVO 5239 y que ha solicitado la colaboración de los siguientes profesionales: Prescripción Realización Especialidad y Acto Fecha y Firma Nombre y Nº de Colegiado Fecha y Firma Esp Fecha: Nombre Fecha: Acto: Firma: NºColegiado: Firma: Esp Fecha: Nombre: Fecha: Firma: Acto: Firma: NºColegiado: Fecha: Esp: Fecha: Nombre: Firma: Acto: Firma: NºColegiado: Fecha: Esp: Fecha: Nombre Firma: Acto: Firma: NºColegiado: Fecha: Esp: Fecha: Nombre: Firma: Acto: Firma: NºColegiado: “En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que la solicitud o la prestación de servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con ADESLAS, supone la conformidad expresa a la cesión de sus datos de salud por parte del médico, centro o servicio prestador de la asistencia a ADESLAS pertinentes, adecuados y no excesivos para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen establecidas en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”. Hora ALTA: Fecha ALTA: Responsable (Ingreso no Quirúrgico): Total días de Visitas del Médico Médico Responsable Ingreso: Firma del Asegurado: Sello Compañía: Firma Profesional:
Transcript of INAUI
08155960 1
Autorización
290411009Nº Tarjeta:
AUTORIZACIÓN DE PROCESO HOSPITALARIO
Este documento debidamente cumplimentado es requisito imprescindible para la facturación de las asistencias prestadas a D. ARIANA NATALIA AGUIRRE PEREZ (Tarj. Nº 290411009)perteneciente a esta entidad con el número de Póliza/Certificado 666000001 - 156400367 - 0adscrito a la Delegación de MALAGAIngresado en HOSPITAL PSA PROCESOSPara ser atendido de:
618 (Clave Int.: 9684, 2, RAYAC) PANFIBROCOLONOSCOPIA DIAGNOSTICA. BIOPSIA
FECHA prevista de ingreso: FECHA REAL de ingreso:15/09/2009
HORA prevista de ingreso: HORA REAL ingreso:00:00
Fecha LÍMITE de validez: Nueva Fecha LÍMITE:15/09/2009
Será asistida por el MÉDICO RESPONSABLE DEL PROCESO SARRIA FERNANDEZ MANUEL
especialista de Colegiado Nº APARATO DIGESTIVO 5239y que ha solicitado la colaboración de los siguientes profesionales:
Prescripción Realización
Especialidad y Acto Fecha y Firma Nombre y Nº de Colegiado Fecha y Firma
Esp Fecha: Nombre Fecha:
Acto: Firma: NºColegiado: Firma:
Esp Fecha: Nombre: Fecha:
Firma:Acto: Firma: NºColegiado:
Fecha:Esp: Fecha: Nombre:
Firma:Acto: Firma: NºColegiado:
Fecha:Esp: Fecha: Nombre
Firma:Acto: Firma: NºColegiado:
Fecha:Esp: Fecha: Nombre:
Firma:Acto: Firma: NºColegiado:
“En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que la solicitud o la prestación de servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con ADESLAS, supone la conformidad expresa a la cesión de sus datos de salud por parte del médico, centro o servicio prestador de la asistencia a ADESLAS pertinentes, adecuados y no excesivos para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen establecidas en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.
Hora ALTA:Fecha ALTA:
Responsable (Ingreso no Quirúrgico):Total días de Visitas del MédicoMédico Responsable Ingreso:
Firma del Asegurado:Sello Compañía: Firma Profesional:
08155950 2 A
Autorización
290411009Nº Tarjeta:
AUTORIZACIÓN DE AMBULANTE
Sr. Director del Hospital
HOSPITAL PSA PROCESOS
AVDA PINTOR SOROLLA,2, MALAGA
Tlfno: 952224363
Muy Sr. Nuestro: Le rogamos nos facture lo gastos originados por el ingreso en su Hospital de nuestro cliente
D. ARIANA NATALIA AGUIRRE PEREZ (Tarj. Nº 290411009)
asegurado en ésta Entidad con el número de póliza/certificado 666000001 - 156400367 - 0perteneciente al colectivo de M.U.F.A.C.E.y adscrito a la Delegación de MALAGA, que será asistido por el Dr. SARRIA FERNANDEZ MANUELde
618 - PANFIBROCOLONOSCOPIA DIAGNOSTICA. BIOPSIA
Fecha en la que se realiza el INGRESO: 15/09/2009
Hora en la que se realiza el ingreso: 00:00
Fecha LÍMITE de validez 15/09/2009
DATOS A RELLENAR POR EL HOSPITAL
Fecha de ALTA :
Hora en la que se realiza el alta:
OBSERVACIONES: Esta autorización es válida desde la fecha en que se produce el ingreso, hasta el día de alta que
disponga el Dr. responsable de dicho ingreso. Cuando llegada la fecha límite de validez aún no se haya producido
el alta del paciente, deberá solicitarse a nuestra Entidad la prórroga que complemente la autorización inicial.
Deberá indicarse en este documento la hora de ingreso del paciente así como la fecha y hora en la cual es dado
de alta.
LIMITACIONES: La estancia del paciente en U.V.I. no incluye la cama del acompañante.
“En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que la solicitud o la prestación de servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con ADESLAS, supone la conformidad expresa a la cesión de sus datos de salud por parte del médico, centro o servicio prestador de la asistencia a ADESLAS pertinentes, adecuados y no excesivos para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen establecidas en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.
Asimismo se le informa que, en cumplimiento del vigente concierto de Asistencia Sanitaria, CÍA DE SEGUROS ADESLAS, S.A. remitirá a su Mutualidad el Conjunto Mínimos Básico de Datos (CMBD) que se obtenga por el centro hospitalario como consecuencia de la asistencia sanitaria que, con cargo a nuestra Entidad y conforme a la presente autorización, se le dispense Clave interna: Fecha de Autorización: 9684, 0, RAYAC 25/08/2009
Sello Compañía: Firma del Asegurado:
Nº Tarjeta: 290411009
Fecha de RealizaciónAutorización
: :: :/: :: :/: :: :: :: :08155970 0
AUTORIZACIÓN DE ANESTESISTA
Muy Sr. Nuestro: El presente documento le autoriza a realizar a nuestro cliente
D. ARIANA NATALIA AGUIRRE PEREZ (Tarj. Nº 290411009)
asegurado en ésta Entidad con el número de póliza/certificado 666000001 - 156400367 - 0
perteneciente al colectivo de M.U.F.A.C.E.
y adscrito a la Delegación de MALAGA, la asistencia indicada a continuación:
(Clave Int.: 9684, 1, RAYAC). Acto: 524 - GRUPO 2 ANESTESISTAS - Nº de Actos: 1Intervención: PANFIBROCOLONOSCOPIA DIAGNOSTICA. BIOPSIA, 618
APARATO DIGESTIVOEspecialidad:
Prescrita por: SARRIA FERNANDEZ MANUEL
APARATO DIGESTIVOEspecialidad:Realizada por: SIN DENOMINAR MEDICO
DE INTERÉS PARA EL FACULTATIVO: Para facturar la asistencia prestada bastará con adjuntar el presente
documento debidamente cumplimentado, requisito imprescindible para el abono de sus honorarios.
“En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que la solicitud o la prestación de servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con ADESLAS, supone la conformidad expresa a la cesión de sus datos de salud por parte del médico, centro o servicio prestador de la asistencia a ADESLAS pertinentes, adecuados y no excesivos para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen establecidas en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.
Clave interna: Fecha de Autorización: Sello Compañía: Firma Profesional: Firma del Asegurado:
9684, 0, RAYAC 25/08/2009
