IMSS-196-10-GRR_Tratamiento_ARV_Nixos

Gua de Referencia Rpida

Tratamiento Antirretroviral del Paciente Peditrico

con Infeccin por el VIH

GPC Gua de Prctica Clnica

Nmero de Registro: IMSS-196-10

Tratamiento Antirretroviral del Paciente Peditrico con Infeccin por el VIH

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Gua de Referencia Rpida

CIE-10: 1 - 13 - B20: Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana

(VIH), resultante en enfermedades infecciosas y parasitarias.GPC

Tratamiento Antirretroviral del Paciente Peditrico con Infeccin por el VIH ISBN: 978-607-7790-60-0

DEFINICIN

La infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y su consecuencia final el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es una epidemia que se relaciona con la sexualidad, la pobreza, la inequidad y la vulnerabilidad del ser humano. Los primeros reportes sobre la infeccin se identificaron en poblacin adulta en el ao de 1981, sin embargo, existen reportes de casos espordicos a mediados de la dcada de los 70s. Con respecto a la poblacin peditrica, hay evidencia de que los primeros casos de SIDA ocurrieron casi al mismo tiempo que los registrados en adultos; en fechas recientes en algunas regiones del mundo ha adquirido proporciones de pandemia, principalmente en pases en desarrollo. Aunque la patognesis de la infeccin por el virus de Inmunodeficiencia Humana tipo 1 (VIH -1) y los principios virolgicos e inmunolgicos que rigen el tratamiento antirretroviral (ARV) en nios y adultos son similares, hay consideraciones que slo aplican a lactantes, nios y adolescentes. Esto incluye:

a) La adquisicin de la enfermedad por transmisin perinatal en la mayora de los nios b) Exposicin in tero a ARV c) Diferencias en marcadores inmunolgicos, carga viral, y estrategias serolgicas de

diagnstico en lactantes d) Cambios en la farmacocintica de acuerdo a la edad e) Consideraciones con relacin a la presentacin del frmaco y su sabor f) La adherencia en el paciente peditrico depende de terceras personas, mientras que en

adolescentes est influenciada fuertemente por cambios psicosociales. Despus del primer estudio donde se report la eficacia del tratamiento ARV en nios infectados con el VIH tipo 1, se han probado un nmero importante de nuevos frmacos. Recientemente, las combinaciones de 3 y 4 drogas han probado alta efectividad en supresin de carga viral e incremento significativo de la cuenta de linfocitos TCD4+ y los pacientes que reciben la terapia antirretroviral altamente activa (TARAA) experimentan mejora clnica importante.

EPIDEMIOLOGIA La Organizacin de las Naciones Unidas a travs de la Organizacin Mundial de la Salud, reporta que para el 2009 existan 33.4 millones de personas infectadas con el VIH y que en 2008 2.7 millones


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de personas contrajeron la enfermedad. La infeccin por VIH es actualmente la primera causa infecciosa de mortalidad en el mundo. Cada ao mueren 2 millones de individuos por esta causa. En el 2008 existan ms de 2 millones de nios infectados por el VIH y se calcula que cada ao se contagian 1200 ms. Solo el 45% de las mujeres embarazadas en el mundo tuvieron acceso a tratamiento antirretroviral para evitar el contagio a sus recin nacidos. Para diciembre del 2009 se calcul que existan 2,500,000 menores de 15 aos que vivan con VIH en el mundo y de estos 370,000 fueron casos nuevos. Lo que equivale a que cada da se infectan 1000 nios con VIH. En Mxico, hasta el 15 de noviembre de 2010 se registraron 144,127 casos acumulados, de los cuales 3,353 (2.3%) correspondieron a menores de 15 aos. En el Instituto Mexicano del Seguro social (IMSS) los primeros casos se atendieron en 1983, la tendencia ha sido creciente y para el perodo de enero de 1983 a junio de 2006, se registraron 32,485 casos acumulados, que representan el 31.7% del total nacional; de acuerdo a un censo efectuado hasta el 31 de Diciembre del 2007, se tienen registrados 20,897 pacientes vivos que son atendidos en los hospitales del Instituto.

DIAGNSTICO EN PEDIATRA

Consideraciones especiales en recin nacidos y lactantes: 1. Debido a la persistencia de anticuerpos maternos, los lactantes menores de 18 meses de

edad requieren pruebas virolgicas que detecten directamente el VIH-1 para diagnosticar la infeccin. Las pruebas virolgicas en lactantes con exposicin perinatal al VIH-1 se deben realizar a los 14 das; 1-2 meses; y 3-6 meses de edad. Preferentemente PCR para DNA o pruebas para deteccin de RNA.

2. Las pruebas serolgicas para documentar serorreversin en nios expuestos pero no infectados debern realizarse a los 12-18 meses de edad.

3. En nios mayores de 18 meses de edad, las pruebas serolgicas para deteccin de anticuerpos contra el VIH-1 (ELISA) y su confirmacin por Western Blot si pueden utilizarse para diagnstico. Algoritmo 2 y cuadro 1 y 2.

4. Una prueba virolgica positiva (por ejemplo, deteccin del VIH-1 por cultivo, o reaccin en cadena de polimerasa para deteccin de DNA o pruebas de deteccin de RNA) indica posible infeccin y debe ser confirmada repitiendo la misma prueba lo ms pronto posible. Algoritmo 1.

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN EL PACIENTE PEDITRICO.

Menores a 12 meses iniciar tratamiento antirretroviral en todo lactante menor de 12 meses, sin importar el estadio clnico, porcentaje de CD4+ ni de CV.(Cuadro 3).

Mayores de 1 ao iniciar tratamiento antirretroviral en todo nio mayor de 1 ao que cuente con el diagnstico de SIDA, o con sntomas importantes (categora clnica C o la mayor porte de las condiciones de la categora B) sin importar su porcentaje de CD4+ o CV, o en las siguientes condiciones:


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1. Iniciar tratamiento ARV en nios mayores de 1 ao, con CD4+ 25% (1-5 aos) o CD4+ >350 cel/mm3(>5 aos)y CV >100 mil copias RNA/mL.

3. Considerar tratamiento ARV en todo nio mayor de 1 ao, asintomtico o con sintomatologa moderada (categora clnica N, A y algunas de B como: evento nico de infeccin bacteriana severa o neumonitis intersticial linfoidea)y que tengan porcentaje de CD4+ >25% (1-5 aos) o CD4+ >350 cel/mm3(>5 aos)y CV


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Esquemas de inicio basado en inhibidores de proteasa (1 IP + 2 ITRAN) :

1. Lopinavir/ritonavir + zidovudina + lamivudina. 2. Lopinavir/ritonavir + zidovudina + didanosina 3. Saquinavir/ritonavir + zidovudina + lamivudina. 4. Fosamprenavir/ritonavir + abacavir + lamivudina. 5. Atazanavir/ritonavor + didanosina + zidovudina.

ESQUEMAS DE INICIO BASADOS EN 3 ITRAN.

La combinacin de zidovudina + lamivudina + abacavir slo deber utilizarse en situaciones donde la interaccin medicamentosa impida el uso de los esquemas de inicio primario.

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE PEDITRICO CON TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

Los estudios paraclnicos que debern solicitarse antes del inicio del tratamiento son:

a. carga viral, cuenta de linfocitos TCD4+ (cifra total y porcentaje); citologa hemtica completa con cuenta diferencial; qumica sangunea (incluir: electrolitos, BUN, creatinina, glucosa, enzimas hepticas, calcio, y fsforo); enzimas pancreticas (amilasa, lipasa). En todos los pacientes deber efectuarse determinacin de colesterol y triglicridos.

b. El paciente deber evaluarse cada 4-8 semanas despus de iniciar el tratamiento para realizar interrogatorio dirigido acerca de adherencia, tolerancia y efectos secundarios (algoritmo 3).

c. Para establecer respuesta al tratamiento inicial se solicitarn linfocitos TCD4+ y carga viral a las 4-8 semanas de haber iniciado el tratamiento.

d. La vigilancia posterior se deber realizar cada 3-4 meses evaluando los mismos parmetros iniciales para poder establecer en forma oportuna posibles complicaciones.

e. Mantener actualizado el esquema de inmunizaciones de acuerdo a la edad y al estado inmunolgico.

ESTABLECIMIENTO DE FALLA VIROLGICA

Para identificar falla virolgica Se debe contar con dos determinaciones de carga viral, con diferencia mnima de una semana. (Algoritmo 3).

Recomendaciones para establecer falla virolgica:

1. En pacientes sin tratamiento antirretroviral previo o limitado: disminucin de carga viral menor a 1.0 log10 respecto al nivel basal despus de 8-12 semanas de tratamiento, o carga viral repetida mayor a 400 copias/ml despus de 6 meses de tratamiento.

2. En pacientes con tratamiento antirretroviral previo: disminucin de carga viral menor a 1.0 log10 despus de 6 meses de tratamiento con un nuevo esquema antirretroviral.

3. En nios que inicialmente haban suprimido la carga viral a niveles indetectables:


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deteccin de carga viral repetida > 50 copias/mL, aunque cargas virales >1000/copias/mL en forma persistente son ms sugestivas de falla virolgica.

4. En nios que tuvieron una respuesta inicial pero sin llegar a niveles indetectables: incremento de la carga viral > 0.5 log10 (incremento de ms de 3 veces el valor previo) en nios de 2 o ms aos, o > 0.7 log10 (incremento de ms de 5 veces) para nios < 2 aos.

CRITERIOS PARA ESTABLECER FALLA VIROLGICA

Para identificar falla virolgica Se deben tener dos determinaciones de carga viral, con diferencia mnima de una semana. Algoritmo 3.

Recomendaciones para establecer falla virolgica: 1. En pacientes sin tratamiento antirretroviral previo o limitado: disminucin de carga viral

menor a 1.0 log10 respecto al nivel basal despus de 8-12 semanas de tratamiento, o carga viral repetida mayor a 400 copias/ml despus de 6 meses de tratamiento.

2. En pacientes con tratamiento antirretroviral previo: disminucin de carga viral menor a 1.0 log10 despus de 6 meses de tratamiento con un nuevo esquema antirretroviral.

3. En nios que inicialmente haban suprimido la carga viral a niveles indetectables: deteccin de carga viral repetida > 50 copias/mL, aunque cargas virales >1000/copias/mL en forma persistente son ms sugestivas de falla virolgica.

4. En nios que tuvieron una respuesta inicial pero sin llegar a niveles indetectables: incremento de la carga viral > 0.5 log10 (incremento de ms de 3 veces el valor previo) en nios de 2 o ms aos, o > 0.7 log10 (incremento de ms de 5 veces) para nios < 2 aos.

CRITERIOS PARA ESTABLECER FALLA INMUNOLGICA

a) Establecer respuesta inmunolgica incompleta cuando un nio con inmunosupresin grave (categora 3) no mejore el porcentaje de linfocitos TCD4+, al menos 5 % por arriba del nivel basal; o falla para incrementar al menos 50 clulas/mm3 en nios de 4-6 aos despus de un ao de haber iniciado el tratamiento antirretroviral.

b) Establecer deterioro inmunolgico si hay disminucin sostenida del 5% de linfocitos TCD4+ a cualquier edad, o disminucin de la cuenta de linfocitos TCD4+ por debajo de la basal en nios mayores de 4-6 aos.

CRITERIOS PARA ESTABLECER FALLA CLNICA.

a. Si un nio presenta deterioro neurocognitivo progresivo. b. Si tiene falla para crecer: disminucin persistente en la velocidad de crecimiento a pesar de

apoyo nutricional adecuado y sin otra explicacin. c. Si tiene infecciones o enfermedades recurrentes o graves: infecciones o enfermedades

definitorias de SIDA.


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OPCIONES DE TRATAMIENTO EN CASO DE FALLA.

Existen ensayos clnicos que proponen esquemas en caso de falla, los resultados son variables y no se pueden generalizar. As, la mayora de las recomendaciones estn basadas en consenso y debern individualizarse, por ejemplo, cuando se pretenda utilizar nuevos frmacos con el mismo sitio de accin como tipranavir, darunavir, fosamprenavir o bien con nuevos sitios de accin como maraviroc y raltegravir. En estos casos es recomendable buscar asesora o referir al paciente a un centro especializado que cuente con infectlogos pediatras con experiencia en resistencia.

PRUEBAS DE RESISTENCIA A LOS FRMACOS ARV EN PACIENTES PEDITRICOS

Recomendaciones para realizar pruebas de resistencia a frmacos antirretrovirales:

a) Antes del inicio del primer esquema. b) Antes de cualquier modificacin al tratamiento inicial o al ya existente como consecuencia

de falla. c) Cuando el paciente se mantenga con carga viral mayor a 1000 copias /ml y se mantenga

con el tratamiento al cual fall o dentro de las 4 semanas de suspenderlo. d) La presencia de resistencia a cualquier frmaco antirretroviral que recibe el paciente, sugiere

que el medicamento no lograr la supresin.


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ALGORITMOS Algoritmo 1 Abordaje diagnstico del recin nacido de madre con infeccin por VIH-1

Nota: Situar al paciente segn su edad cronolgica y establecer el o los tipos de estudios a realizar.

Recin nacido de madre VIH +

CV PCR de ADN para VIH y TCD4+ al mes de vida

Carga viral detectable, oPCR de ADN positiva,

CD4+ < 25%No

Repetir a la brevedad

S

Carga viral detectablePCR de ADN positivaNo S

Carga viral detectable PCR de ADN positiva

CD4+ < 25%

ELISA a los 18 meses

S PositivoNoRepetir ELISA

SPositivoNoClasificarExpuesto no infectado

Seguimiento Algoritmodiagnstico

Western blot

SPositivoNo

Repetir a los 1-2 y 3- 6 m

No S

Carga viral detectable PCR de ADN positivaNo S

AlgoritmoTratamientoen pediatra

* Ver profilaxis en el recin nacido

PCR de ADN positiva oNo

Repetir a los 1-2 y 3-6 m

Repetir a la brevedad

S

oPCR de ADN positivaNo S

o o

ELISA a los 18 meses

S PositivoNoRepetir ELISA

SPositivoNoClasificarExpuesto no infectado

Seguimiento Algoritmodiagnstico

SPositivoNo

No S

oPCR de ADN positivaNo S

AlgoritmoTratamientoen pediatra


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Algoritmo 2 Abordaje diagnstico del paciente peditrico con sospecha clnica de infeccin por VIH-1.

Nota: Iniciar con determinacin serolgica para establecer exposicin y segn edad cronolgica definir la necesidad de realizar otros estudios.

Derechohabiente con sospecha clnica

SPositivoNo

B squeda de inmuno

deficiencias

SPositivoNo

ELISA

ELISA

ELISA

SPositivoNo Western blot

SPositivoNo

SEdad 18 meses No

Algoritmode

tratamiento

Carga viral

S> 10,000copiasNo

Carga viral ala brevedad

SDetectableNo

SCuadro clnicode SIDANo

Seguimiento ELISA 18 y 24

meses de edad

aSPositivoNo

B squeda de inmuno

deficiencias

SPositivoNo

ELISA

ELISA

ELISA

SPositivoNo Western blot

SPositivoNo

SEdad 18 meses No

Algoritmode

tratamiento

Carga viral

S10,000copiasNo

Carga viral ala brevedad

SDetectableNo

SCuadro clnicode SIDANo

Seguimiento ELISA 18 y 24

meses de edad


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Algoritmo 3 Control y seguimiento del paciente peditrico en tratamiento antirretroviral.

Valoracin clnica

Falla clnica, Falla virolgica,

Falla inmunolgicaNo S

Valorar CV y TCD4+, a los3 y 6 meses de tratamiento

Repetir Carga Viral y CD4+

Falla clnica, oFalla virolgica o

Falla inmunolgica

Modificar tratamientoantirretroviral

EvaluarFalla al

tratamiento

Valoraci n cl nica y resultados de laboratorio BHC,QS,PFH,Perfil de lipidos , amilasa

S

S Hay toxicidad o

efectos secundarios

Identificar y resolver la causa

No

Valoraci n cl nica A los 9 y 12 meses de tratamientoCV y TCD4+A los 12 meses de tratamiento

No

Falla clnica, oFalla virolgica, o

Falla inmunol gicaSNo

Valoraci n cl nica CV y TCD4+

cada 6 meses

Valoracin clnica


Falla inmunolgicaNo S

3 y 6 meses de tratamiento

Repetir Carga Viral y CD4+

Falla clnica, Falla virol

Falla inmunolgica

Modificar tratamientoantirretroviral

tratamiento

Valoraci n cl nica y resultados de laboratorio BHC,QS,PFH,Perfil de lipidos , amilasa

S

S Hay toxicidad o

efectos secundarios

Identificar y resolver la causa

No

Valoraci n cl nica

A los 12 meses de tratamiento

No


Falla inmunol gicaSNo

Valoraci n cl nica cada 6 meses

Paciente peditrico infectado con VIH - 1


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Cuadro 1. Sistema de clasificacin de la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana en pediatra 1994: Categora inmunolgica basada en la cuenta de CD4+ y

porcentaje de acuerdo a la edad* 1500

(>25%)

>1000

(>25%)

>500

(>25%)

Categora 2:

Supresin moderada

750-1,499

(15-24%)

500-999

(15-24%)

200-499

(15-24%)

Categora 3:

Inmunosupresin severa


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Cuadro 2. Sistema de clasificacin de la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana en pediatra: categoras clnicas*

Categora N: Asintomtico Nios sin sntomas ni signos que se consideren secundarios a la infeccin por VIH o quienes tengan solo una de las condiciones de la categora A Categora A: Sntomas Leves Nios con 2 ms de las siguientes condiciones pero ninguna de las condiciones en la lista de categora B y C:

Linfadenopata ( 0.5 cm en ms de 2 sitios; bilaterales =1 sitio) Hepatomegalia Esplenomegalia Dermatitis Parotiditis Infecciones respiratorias recurrentes, sinusitis, u otitis media

Categora B: Sntomas Moderados Nios con condiciones clnicas atribuidas al VIH, no enlistadas en la categora A o C

Anemia ( 1 mes Toxoplasmosis con inicio antes del mes de edad Varicela diseminada o complicada

Categora C: Sntomas Severos Nios con cualquier condicin enlistada en la definicin de caso para sndrome de inmunodeficiencia adquirida, con excepcin de neumona intersticial linfoideaFuente: Modificado de :Centers for Disease Control and Prevention. 1994 Revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. MMWR, 1994; 43(No. RR-12):1-10


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Cuadro 3. Criterios de inicio de tratamiento ARV en pediatra

Menores de 12 meses Accin Categora clnica A, B o C, independientemente del porcentaje de linfocitos TCD4+ o carga viral

Tratar

Asintomtico, con linfocitos TCD4+ 25% Tratar Asintomtico, con linfocitos TCD4+ > 25% Tratar

Mayores de 1 ao Accin Sntomas relacionados a VIH (Categora clnica C y B) o SIDA Tratar Asintomtico o con sntomas pero cuenta de linfocitos TCD4+ 25% o mayor de 350 cel/mm3 y con carga viral 100,000 copias/ml

Tratar

Asintomtico o con sntomas leves y con linfocitos TCD4+ >25% o mayor de 350 cel/mm3 y carga viral menor a 100,000 copias/ml

Considerar

Fuente: Centers for Disease Control and Prevention. 1994 Revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. MMWR, 1994; 43(No. RR-12):1-10 Nota: Se puede diferir el tratamiento slo si es posible realizar seguimiento clnico, virolgico (carga viral) e inmunolgico (CD4) cada 3 meses. Si no es as, debe iniciarse tratamiento. (24, 27, 31, 34)

Cuadro 4. Antirretrovirales recomendados para el inicio del tratamiento en pacientes

peditricos. ITRAN IP ITRNN

Zidovudina Lopinavir/ritonavir Efavirenz Abacavir Fosamprenavir Nevirapina

Emtricitabina Atazanavir Lamivudina Tenofovir

*Combinar dos del grupo de anlogos de nuclesidos con un inhibidor de transcriptasa reversa no anlogo de nuclesido o *Combinar dos del grupo de anlogos de nuclesidos con un inhibidor de proteasa *No utilizar en combinacin: Lamivudina con Emtricitabina

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