Hoja 1 de 2

PROGRAMA DE DOCTORADO:__________________________________________________________________________________ TUTOR/A ________________________________________________________________________________________ DIRECTOR/A DE LA TESIS (en su caso): _________________________________________________________________________ DEPARTAMENTO/INSTITUTO:__________________________________________________________________________________

1. DATOS PERSONALES

2. DATOS DE MATRCULA

ESTUDIOS DE DOCTORADO A TIEMPO COMPLETO (Marcar el curso en el que se matricula el alumno)

Segundo curso

Tercer curso

1 Prrroga

2 Prrroga

ESTUDIOS DE DOCTORADO A TIEMPO PARCIAL (Marcar el curso en el que se matricula el alumno)

Segundo curso

Tercer curso

Cuarto curso

Quinto curso

1 Prrroga 2 Prrroga 1 ao 2 ao

Si el alumno se matricula de una PRRROGA, tanto a tiempo completo como parcial, indicar la causa que justifica la misma: .................................................................................................................................................................................................................................................................................... (En cualquier caso, se ha de acompaar documentacin justificativa de la misma).

IMPRESO DE MATRCULA DE ESTUDIOS DE DOCTORADO R.D. 99/2011. CURSO 2015-16

-Matrcula de segundo ao y sucesivos en el Programa de Doctorado-

Apellidos: _____________________________________________________ Nombre: ________________________

D.N.I. o Pasaporte: _______________________________ Fecha de Nacimiento: ____________________

Lugar de Nacimiento: _____________________________________________

Sexo: _______ Nacionalidad : ____________________________

Domicilio durante el Curso: Calle __________________________________________________________________

Localidad: ________________________Provincia: _____________________________ Cod. Postal:______________

Telfono: _____________________Pas: ____________________E.mail: __________________________________

Domicilio habitual: Calle __________________________________________ Localidad: _________________

Provincia: _____________________________ Cod. Postal: ______________ Telfono: ______________________

Pas : ______________________ E.mail: __________________________________

Hoja 2 de 2

4. DATOS ECONMICOS

Esta inscripcin se formula bajo la responsabilidad del declarante y ser nula si se basa en datos errneos o

falsos.

En _____________________, a ____ de ______________ de _____

Firma del alumno

Tipo de Matrcula:

(marcar la opcin correspondiente)

Ordinaria

Familia Numerosa 2 categora

Familia Numerosa 1 Categora

Ayuda al personal

Becario. Organismo:_________________________________________________________________________

Modalidad de Pago (marcar la opcin elegida): Pago en un solo plazo y en efectivo en el Banco de Santander. Pago en un solo plazo domicilindolo.

Pago en tres plazos, domiciliando todos (slo si matricula Complementos de Formacin)

Cta. domiciliacin : ES__ - ______ - _____ - ____ -_____________ Nombre del Banco: _______________________________________ Nombre del titular de la Cuenta:_________________________________________________

DEPARTAMENTOINSTITUTO: Apellidos: Nombre: DNI o Pasaporte: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Sexo: Nacionalidad: Domicilio durante el Curso Calle: Localidad: Provincia: Cod Postal: Telfono: Pas: Email: Domicilio habitual Calle: Localidad_2: Provincia_2: Cod Postal_2: Telfono_2: Pas_2: Email_2: justifica la misma 1: undefined: undefined_2: undefined_3: undefined_4: Nombre del Banco: Cuenta: Becario Organismo: En: a: de: de_2: ES: Group1:

Group2:

Group3:

IMPRIMIR: RESTABLECER: Programa de Doctorado: Seleccione una opcinDIRECTORA DE LA TESIS en su caso: TUTOR: