1

“IMPORTANCIA DEL ESPACIO BIOLÓGICO EN

CONFECCIÓN DE CORONAS DE METALO-

CERÁMICAS”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

EDWIN ARNALDO MATTA VALDIVIESO

LIMA-PERÚ

2010

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatología

Roberto Beltrán

2

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dr. Carlos Espinoza Montes

SECRETARIO : Dra. Marisol Castilla Camacho

ASESOR : Dr. Carlos Matta Morales

FECHA DE SUSTENTACION : 08 de Marzo del 2010

CALIFICATIVO : APROBADO

3

A mi papá, mamá y hermana por su apoyo incondicional

A mi papi y mami por todo su cariño

A mi tía Pepé por engreirme siempre

A mi Wosi por ser mi aliada

4

AGRADECIMIENTOS

A mi papá y mamá por su tiempo, dedicación y apoyo incondicional en la

elaboración del presente trabajo.

5

RESUMEN

Se denomina espacio biológico a la unión dentogingival que está constituida por el epitelio de

unión y el tejido conectivo de inserción de la encía. Cuando se habla de espacio biológico no

sólo se debe pensar en la longitud de la inserción gingival, sino que se debe relacionar con el

grosor de la encía, el biotipo periodontal y la profundidad del surco gingival, puesto que todos

estos parámetros se integran, y deben ser tenidos en cuenta para comprender de manera exacta

la morfología del tejido gingival supracrestal. La variabilidad de dimensiones de los

componentes epitelial y conectivo que existe entre individuos, e incluso dentro del mismo

individuo, es otro factor que debe ser considerado. Una vez que se ha invadido la unión

dentogingival, el tipo de manifestación clínica que se produce va a ser distinta según los

casos, ya que no hay que olvidar que la respuesta está relacionada con la susceptibilidad del

paciente frente a la enfermedad periodontal, además de otros factores.

Una vez invadido el espacio biológico el tejido puede reaccionar favorablemente o no, si así

fuese se optaría por procedimientos que involucran la modificación de tejidos, tanto los

gingivales como los de soporte.

Ésta investigación bibliográfica a reunido bibliografía que muestra la importancia de cuidar y

mantener el espacio biológico cuando se hacen restauraciones que puedan comprometerla.

.

Palabras clave: Espacio biológico, epitelio de unión, tejido conectivo, tejido de inserción,

biotipo periodontal, surco gingival, invasión del espacio periodontal.

6

ÍNDICE DE ABREVIATURAS

TGS: Tejido gingival supracrestal

PMns: Polimorfonucleares

SUL: Surco gingival

EU: Epitelio de unión

TCI: Tejido conectivo insertado

PI: Perdida de inserción

UAC: Unión amelocementaria

CRA: Colgajo de reposición apical

7

ÍNDICE DE FIGURAS

Pág.

Figura 1 Esquema en el que muestra la composición del espacio periodontal y sus

medidas. 4

Figura 2 Corte histológico del espacio periodontal 6

Figura 3 Distribución y tipos de fibras colágenas en el periodonto 7

Figura 4 Corte histológico que muestra melanocitos, células de Langerhans, células

de Merkel y células inflamatorias. 8

Figura 5 Corte histológico de una porción del epitelio oral y sus partes; 1. Capa

basal; 2. Estrato espinoso; 3. Estrato granuloso; 4. Estrato corneo. 9

Figura 6 Corte histológicos donde se muestran los desmosomas (flechas) y dibujo

esquemático de un desmosoma. 9

Figura 7 Comparación de inserción conectiva y surco gingival entre adultos y

jóvenes 16

Figura 8 Representación esquemática de la delimitación cervical. 21

Figura 9 Representación esquemática de la reducción de las superficies vestibular e

incisal. 23

Figura 10 Representación esquemática de la reducción de las superficies proximales 23

Figura 11 Representación esquemática de la extensión intrasurcular 24

Figura 12 Acabado de la preparación. 25

Figura 13 Representación esquemática de la delimitación cervical para preparación

de corona metalocerámica en dientes posteriores 27

Figura 14 Representación esquemática de la reducción de la superficie lingual y

proximal junto al diente vecino. 28

8

Figura 15 Representación esquemática de la reducción de la superficie oclusal. 29

Figura 16 Representación esquemática y clínica de la extensión intrasurcular 30

Figura 17 Clasificación de Wheeler 37

Figura 18 Contornos 38

Figura 19 y 20 Protuberancia de la corona 39

Figura 21 Grosor del Periodonto 40

Figura 22 Teoría de Eismann 40

Figura 23 Perfil de Emergencia 41

Figura 24 Terminaciones: engrosada y recta; limpieza mecánica 42

Figura 25: Espacio biológico (BW) en un implante de titanio 48

9

ÍNDICE DE CUADROS

Cuadro 1 Biotipos periodontales. 13

Cuadro 2: Ventajas y Desventajas de los diseños de márgenes. 34

Cuadro 3: Funciones de las Protecciones Temporales. 36

10

INDICE DE CONTENIDOS

Pág.

I. INTRODUCCIÓN 1

II. MARCO TEÓRICO

II.1. Antecedentes 3

II.2. Espacio biológico 4

II.3. Histología 6

II.4. Biotipo periodontal 13

II.4.1. Biotipo periodontal considerando hueso alveolar 14

II.5. Relación entre la longitud y el grosor del Tejido Gingival Supracrestal 15

II.5.1. Longitud del periodonto más coronal 15

II.5.2. Anchura del tejido gingival supracrestal 16

II.5.3. Distancia del margen de la preparación a la cresta ósea 17

II.6. Coronas Metaloceramicas 18

II.6.1. Indicaciones 18

II.6.2. Contraindicaciones 18

II.6.3. Ventajas 19

II.6.4. Desventajas 19

II.6.5. Preparación 20

II.6.5.1. Dientes anteriores 20

II.6.5.2. Dientes posteriores 26

II.7. Invasión del espacio biológico 32

II.8. Que hacer frente a la invasión del espacio biológico 46

II.8.1. Gingivectomía 46

II.8.2. Colgajo de Reposición Apical 46

II.8.3. Extrusión Ortodóntica 47

II.9. Significado del espacio biológico respecto a los implantes radiculares 48

III. CONCLUSIONES 50

IV. BIBLIOGRAFA 51

1

I. INTRODUCCIÓN

La relación saludable entre las restauraciones dentarias y el periodonto es de suma

importancia para la longevidad clínica con armonía estética de las restauraciones.

Si por un lado el periodonto debe estar en buen estado para que la rehabilitación

permanezca en óptimas condiciones durante un período prolongado, por otro lado la

rehabilitación protésica debe mostrar adaptación con los tejidos periodontales para que

éstos puedan permanecer saludables.

Para que el clínico pueda alcanzar esos objetivos debe ser considerada la necesidad

imperativa de un diagnóstico correcto y el planeamiento del caso, además, de una

correcta ejecución clínica periodontal y protésica. Por lo tanto, antes de realizar el

tratamiento rehabilitador, en muchas situaciones clínicas es necesario un tratamiento

periodontal no quirúrgico y/o quirúrgico previo. Una vez alcanzada la salud

periodontal, es necesaria una evaluación con criterio del periodonto remanente y del

grado de movilidad de los dientes, siendo necesaria, en muchas situaciones, la

ejecución de exodoncias estratégicas, desde el punto de vista rehabilitador.

Un periodonto saludable es alcanzado principalmente por la eliminación correcta de

los depósitos bacterianos de la superficie dental y por el mantenimiento o

restablecimiento de una relación armoniosa entre los tejidos periodontales y los

márgenes de las restauraciones. La eliminación de los depósitos bacterianos no

calcificados es realizada principalmente por el control correcto del biofilm bacteriano

por medio del adecuado cepillado y la limpieza interproximal realizados por el

paciente. Los depósitos mineralizados deben ser removidos mediante raspaje,

inclusive en sitios subgingivales, seguido por alisaje radicular preciso, con o sin el

auxilio del acceso periodontal quirúrgico. El mantenimiento o el logro de una

relación correcta de los tejidos periodontales con los márgenes de las restauraciones

depende, además de la óptima adaptación de la restauración, también de la

ausencia de invasión del espacio biológico, que es ocupado por los tejidos blandos

presentes en la unión dentogingival.

2

A esas preocupaciones biofuncionales se adiciona la demanda estética requerida

actualmente por los pacientes. Esa exigencia vuelve inviable, en la mayoría de los

casos, la ejecución final de las preparaciones en un nivel subgingival. Eso implica más

dificultades técnicas para adaptar de manera satisfactoria las prótesis y mantener la

salud periodontal lograda previamente.

El objetivo del presente trabajo es hacer una revisión exhaustiva de la relación que

existe entre las restauraciones metaloceramicas y el espacio biológico, haciendo

especial incapie en las consideraciones clínicas que el odontólogo debe tener en

cuenta para preservar la salud dental y periodontal cuando realiza rehabilitación oral.

3

II. MARCO TEÓRICO

II.1. Antecedentes

En estudios iniciales sobre epitelio, Gottlieb (1921), y Orban y Mueller (1929),

describieron una inserción del epitelio al diente, presentándolo como un concepto

innovador que en ese momento no fue universalmente aceptado. (1)

Más tarde en 1956, Orban y cols., . (2)

demostraron esto en cortes histológicos al

microscopio óptico. Posteriormente, Sicher (1959) describió una unión dentogingival

alrededor del diente que comprendía dos partes, una inserción de tejido fibroso y una

inserción de epitelio. (3)

En 1962, Cohen definió la "anchura biológica" (posteriormente denominado "espacio

biológico", ya que hace referencia a la dimensión longitudinal, y no transversal) del

tejido gingival supracrestal como aquellos elementos del epitelio de unión y tejido

conjuntiva del complejo dentogingival que ocupan el espacio comprendido entre la

base del surco gingival y la cresta alveolar. Basándose en Gargiulo y cols., la

dimensión total del tejido gingival supracrestal (TGS) es de 2,04 mm (2,73 mm si se

tiene en cuenta el surco gingival).

Basándose en estas dimensiones, Ingber y cols, afirmaron que se debía resecar en los

alargamientos de corona dentaria quirúrgicos hueso suficiente como para permitir 3

mm de estructura dental sólida encima de la cresta del hueso; Rosenberg y cols.

preconizaron 4 mm de exposición dental.

4

II.2. Espacio biológico

Se denomina espacio biológico a la unión dentogingival, que ha sido descrita como

una unidad funcional, compuesta por el tejido conectivo de inserción de la encía y el

epitelio de unión. (4)

El Espacio Biológico es definido por Gargiulo y col en 1961 como la dimensión del

espacio que los tejidos ocupan sobre el hueso alveolar, señalando que en el ser

humano promedio la inserción de tejido conjuntivo ocupa 1.07mm de espacio sobre el

hueso alveolar y que el epitelio de unión, por debajo de la base del surco gingival

ocupa 0.97mm del espacio sobre la inserción de tejido conjuntivo (fig 1). Estas 2

medidas constituyen el espacio biológico. (5)

Figura 1: Esquema en el que muestra la composición del espacio periodontal y sus

medidas.

Figura modificada de: Klaus H. & Rateitshak E, Wolf H, Hassell T. Color Atlas of

Periodontology. 1985

Las medidas del espacio biológico pueden variar entre pacientes, encontrándose

variaciones que van desde 0.75 mm a 4.3mm, por tal motivo debe determinarse en

cada paciente las mediciones respectivas para establecer así la ubicación de los

márgenes de las restauraciones,(6)

en este sentido las investigaciones de Oakley y col

5

en 1999 demuestran que el espacio biológico se restituye luego de procedimientos de

cirugía periodontal para alargamiento de corona clínica, en donde ocurre generalmente

una migración apical del epitelio de unión y se crea un nuevo espacio para el grupo de

fibras de tejido conjuntivo por resorción de la cresta ósea alveolar. (7)

Nevins en 1993 demuestra que al considerar espacio biológico individual, se logra

una condición más favorable para la salud gingival y el éxito de la restauración y

establece que el espacio biológico es de aproximadamente 3 mm; el primer milímetro

va desde la cúspide de la dentina hasta el cierre marginal de la encía siendo específica

para cada paciente; luego 1mm para la inserción del epitelio y 1 mm para la inserción

del tejido conjuntivo. (8)

La importancia de esta estructura radica en las consecuencias que se pueden derivar de

su invasión, que como se verá más adelante puede inducir retracción gingival, pérdida

ósea, hiperplasia gingival, etc., todo ello con unas graves consecuencias desde el

punto de vista de la salud periodontal como de la estética gingival. (9)

Si un tratamiento restaurador requiere una preparación dentaria intracrevicular, se

debe estudiar el caso de forma individualizada para elaborar un correcto plan de

tratamiento, analizando si se va a necesitar algún tratamiento periodontal u

ortodóntico previo para alargar la corona dentaria; se deberá determinar cuánto es

posible insinuarse en el surco gingival, porque cuando se habla del espacio biológico

se tiene que tener presente que es una característica morfológica gingival totalmente

personal y propia de cada paciente, y por lo tanto los valores promedio obtenidos, por

ejemplo, por Gargiulo no son aplicables. (10)(11)

6

II.3. Histología

El tejido conectivo supracrestal está formado por fibroblastos (5%); células de los

vasos sanguíneos, linfáticos, terminaciones nerviosas y matriz (35%) y fibras

colágenas tipo 1 (60%), que se organizan en haces: grupo gingivodental,

periostiodental, circular, alveologingival y transeptal, que para algunos forman ya

parte del periodonto. (12)(13)

Figura 2: Corte histológico del espacio periodontal

Figura tomada de: Lindhe J. Anatomy of the periodontium. Clinical Periodontology

and Implant Dentistry. 4th Edicion .Editorial Munksgaard; 2003. 8-27.

7

Figura 3: distribución y tipos de fibras colágenas en el periodonto

Figura tomada de: Klaus H. & Rateitshak E, Wolf H, Hassell T. Color Atlas of

Periodontology. 1985

El epitelio de unión se organiza como un epitelio no queratinizado, escamoso y

estratificado. Está formado por queratinocitos (capa basal y estrato espinoso) y otras

células (no queratinocitos o células claras) como son melanocitos, células de Merckel,

8

linfocitos T y B, macrófagos y PMns. Las células de Langerhans, a diferencia del

epitelio bucal y del sulcular, tal vez no estén presentes. (14)

Figura 4: Corte histológico que muestra melanocitos, células de Langerhans, células

de Merkel y células inflamatorias.

Figura tomada de: Lindhe J. Anatomy of the periodontium. Clinical Periodontology

and Implant Dentistry. 4th Edicion .Editorial Munksgaard; 2003. 8-27.

Es más grueso en su zona más coronal (15-20 capas celulares), que en su basal, donde

se producen las mitosis. Desde ahí las células migran hacia el surco gingival (el suelo

de la hendidura está constituido por los elementos superiores del epitelio de unión). La

adherencia epitelial real al diente es efectuada por los hemidesmosomas y la lámina

basal interna, que se adhieren a la superficie del diente (esmalte, cemento) e incluso a

la superficie de los implantes de titanio. La adhesión con el tejido conectivo gingival

se realiza por medio de la lámina basal externa. (14)

9

Figura 5: Corte histológica de una porción del epitelio oral y sus partes; 1. Capa

basal; 2. Estrato espinoso; 3. Estrato granuloso; 4. Estrato corneo.

Figura tomada de: Lindhe J. Anatomy of the periodontium. Clinical Periodontology

and Implant Dentistry. 4th Edicion .Editorial Munksgaard; 2003. 8-27.

La riqueza de desmosomas es menor que en el epitelio bucal y que en el sulcular, lo

cual le hace más permeable al paso de moléculas y otras células transeúntes. Por ello

la adhesión del epitelio de unión al diente se puede interrumpir con relativa facilidad.

Cuando ocurre, la cohesión entre las células epiteliales y las otras capas de tejido de la

unidad dentogingival se debilita, y se propiciará un cambio inflamatorio, disponiendo

el escenario para la destrucción periodontal. (14)

Figura 6: corte histológicos donde se muestran los desmosomas (flechas) y dibujo

esquemático de un desmosoma

.

Figura tomada de: Lindhe J. Anatomy of the periodontium. Clinical Periodontology

and Implant Dentistry. 4th Edición .Editorial Munksgaard; 2003. 8-27.

10

El epitelio de unión tiene su origen embriológico en el epitelio reducido del esmalte;

en el momento en que se produce la erupción dentaria, se va sustituyendo

progresivamente el epitelio reducido por el de unión, avanzando dicho cambio

apicalmente hasta que el diente alcanza su posición definitiva en la arcada. (15)(14)

Según el concepto de la erupción ininterrumpida o continua (Gottlieb), la erupción no

cesa cuando los dientes encuentran sus antagonistas funcionales sino que persiste toda

la vida. Basándose en esto se habla de erupción activa y erupción pasiva: (15)(14)

La erupción activa es la que se produce como compensación a la atrición que

tiene lugar a lo largo de la vida, lo cual evita idealmente la disminución de la

dimensión vertical. Se acompaña de aposición de cemento a nivel de los ápices

y las furcafs. (15)

La erupción pasiva consiste en la migración apical de la encía, con la

consiguiente exposición dentaria. Esto hoy día se considera patológico.

Se establecen 4 fases en función de la localización de la encía. (16)

* Fase 1: la distancia desde encía marginal hasta cresta ósea es de 3,23 mm (de

los que 2,43 mm son de espacio biológico), estando la encía marginal y el

epitelio de unión en la superficie del esmalte. (16)

* Fase 2: la distancia es de 3,06 mm (2,45 mm de espacio biológico); la encía

marginal está sobre el esmalte y el epitelio de unión está parcialmente sobre el

esmalte y el cemento. La base del surco gingival aún permanece sobre el

esmalte. (16)

11

* Fase 3: la distancia es de 2,41mm (el espacio biológico es de 1,80 mm) y la

encía marginal está en la unión amelocementaria; el epitelio de unión está

totalmente sobre el cemento. La base del surco se localiza en la UAC. (16)

* Fase 4: la distancia es de 2,53mm (1,77mm de espacio biológico); la encía

marginal y el epitelio de unión están sobre el cemento (recesión). La base del

surco se localiza sobre el cemento. (16)

También se dan casos en los que el margen gingival se localiza coronalmente a la

UAC, lo que se conoce con el nombre de erupción pasiva alterada. Esta situación se

puede acompañar de una localización de la cresta ósea normal (1 ó 1,5 mm apical a la

UAC) o coronal a su localización normal, situándose sobre la UAC. (17)

En la literatura se encuentran presentes dos artículos destacables respecto al estudio de

la unión dentogingival, que se basaron en el estudio y medición de múltiples muestras

histológicas procedentes de necropsias:

1. Gargiulo y cols. (1961): 325 superficies dentarias, de edades comprendidas

entre los 19 y 50 años, libres de patología periodontal. (5)

2. Vacek y cols. (1994): 171 superficies dentarias, de edades comprendidas

entre los 54 y 78 años. (6)

Entre ambos estudios existen diferencias que se pueden deber a los distintos criterios

de selección y análisis de las muestras: la edad de las muestras, la técnica del análisis

histológico y la existencia o no de patología periodontal (en el estudio de Gargiulo se

descartaron las muestras con patología periodontal). (5)(6)

En el estudio de Vacek se registraron las medidas del surco gingival (SUL); el epitelio

de unión (EU); el tejido conectivo insertado (TCI) y la pérdida de inserción (PI),que

se corresponde con la distancia desde la UAC hasta la zona más coronal del tejido

conectivo insertado. (5)(6)

Los resultados que se obtuvieron fueron:

12

No hubo diferencias significativas entre la medida de las distintas superficies dentarias

dentro del mismo diente. (5)(6)

El espacio biológico osciló entre 0,75 y 4,33 mm., por lo tanto no se puede hablar de

dimensión ideal en términos generales, ya que la variación entre individuos y entre

dientes es muy variable. (5)(6)

El espacio biológico (la dimensión del TCI y del EU) de los dientes posteriores era

significativamente mayor que la de los dientes anteriores. Comparando molares y

premolares, sólo la dimensión del TCI fue significativamente mayor. (5)(6)

Las superficies dentarias con restauraciones subgingivales tenían significativamente

un mayor EU que los dientes no restaurados, pero no existieron diferencias

significativas en el TCI, SUL o PI. Cuando se comparó la anchura biológica de los

dientes restaurados con los no restaurados, se vio que era mayor en los primeros. No

se vio que existieran diferencias en cuanto al tipo de restauración. (5)(6)

13

II.4. Biotipo periodontal

Se han definido dos biotipos periodontales. Sus características son: (18)

* Biotipo fino: margen gingival fino y festoneado, con papilas altas. (18)

* Biotipo ancho: margen gingival ancho y poco festoneado. (18)

Cuadro 1: Biotipos periodontales

Cuadro y figuras modificados de: Garg, Arun K.; Eiji Funakoshi; Misch, Craig;

Shanelec, Dennis; Tibbits, Leonard S.. Atlas of Cosmetic & Reconstructive

Periodontal Surgery, 2007: p247-247

El fenotipo de los tejidos blandos (es decir, la forma y espesor) que contornea una

corona puede ser definido como biotipo periodontal. Se han descrito dos biotipos

Biotipo Fino Biotipo Grueso

Margen gingival y hueso festoneado Margen gingival y hueso poco

festoneado

Hueso fino Hueso ancho

Coronas largas y puntos de contacto

fino

Coronas cortas y puntos de contacto

anchos

Raices prominentes Raíces poco prominentes

14

periodontales: el biotipo grueso/plano y el biotipo fino/festoneado. Los diferentes

biotipos tienen una tendencia a responder de manera diferente a la inflamación y

lesiones quirúrgicas. En un paciente con un periodonto fino/festoneado, la

intervención quirúrgica reparadora y estética que participan en la terapia de implantes

puede dar lugar a cierto grado de recesión en tejidos blandos. Además, la fina tabla

vestibular del maxilar está predispuesta a defecto de formación secundaria a la

remodelación y la reabsorción de hueso después de extracciones y / o terapia de

implantes. Por otra parte, el periodonto grueso/plano resiste a la recesión y reacciona a

la terapia quirúrgica y de restauración con bolsas. Este tipo de tejido está predispuesto

a la formación de surcos y cicatrices que pueden poner en peligro el resultado final

estético y funcional. Se han evaluado el biotipo peri-implantario y categorizado como

grueso o fino, similar al biotipo periodontal. (19)(20)(21)(22)

Ochsenbein y Ross apreciaron que estas diferencias son también aplicables a la

morfología de la cresta ósea subyacente. (23)

Es posible que estas diferencias se reflejen también en la longitud de la unión

dentogingival, de forma que el periodonto fino se acompañará de una menor

dimensión longitudinal de la unión dentogingival, mientras que la encía más gruesa

tuviera una unión más larga. Histológicamente no se ha demostrado, pero en clínica sí

ha sido observado; los molares presentan encía y cresta ósea más ancha, y unión

dentogingival mayor que los incisivos, con encía y cresta más fina. En la cirugía se

puede modificar el parámetro anchura si se quiere modificar la longitud de la unión

dentogingival. (23)(24)

II.4.1. Biotipos periodontales contemplando hueso alveolar (23)(24)

- Clase I: hueso grueso; encía gruesa.

- Clase II: hueso grueso; encía fina.

- Clase III: hueso fino; encía gruesa.

- Clase IV: hueso fino; encía fina.

15

II.5. Relación entre la longitud y el grosor del Tejido Gingival Supracrestal

Anatómicamente es tan importante valorar el periodonto en su dimensión longitudinal,

como en su dimensión transversal, en términos de anchura. (2)

La importancia de la longitud radica en que representa unas dimensiones para los

componentes conectivos, epiteliales y surco gingival, que siendo inviolables, deben

considerarse y respetarse al alargar el diente. (2)

La importancia de la anchura se debe a que está íntimamente relacionada con el

parámetro longitud. Ignorar el patrón morfológico puede llevar al fracaso. (2)

II.5.1. Longitud del periodonto más coronal

La adherencia epitelial:

Es mayor en los individuos más jóvenes (1,35 mm hasta los 24 años) y disminuye con

la edad (0,71 mm a los 39 años). También varía respecto al diente (mayor en molares):

1,03 mm en incisivos y 1,22 mm en molares. (5)(6)

El surco gingival:

Es menor en los más jóvenes: 0,8 mm frente a los 1,7mm de promedio en adultos.

Varía de forma similar según el diente (mayor en molares): 1,19mm en incisivos y

1,54mm en molares. (5)(6)

La inserción conectiva:

Es la dimensión menos variable: 0,7 ± 0,29 mm según Vacek y cols. (5)(6)

Como se ve, en los más jóvenes el surco gingival es menos profundo, la adherencia

epitelial es más larga y la cresta ósea está más coronal, siendo la distancia promedio

desde la cresta a la UAC menor de 1 mm antes de los 20 años. (5)(6)

En el adulto, el surco gingival es mayor, la adherencia es más corta y la cresta ósea

está más alejada de la UAC, con valor promedio de 2,15. (5)(6)

16

Figura 7: Comparación de inserción conectiva y surco gingival entre adultos y

jóvenes

Figura modificada de: Lee E. Aesthetic Crown Lengthening: Classification, Biologic

Rationale, and Treatment Planning Considerations. Pract Proced Aesthet Dent 2004;

16(10): 769-778

El hecho de que la cresta ósea esté más apical en los individuos de mayor edad, en

condiciones de salud periodontal, se debe a la erupción activa. En este proceso la

cresta sigue al diente hasta cierto límite. (5)(6)

Las dimensiones de la unión dentogingival, con su variabilidad intra e interindividual,

están biológicamente determinados; son inviolables. (2)

II.5.2. Anchura del tejido gingival supracrestal.

Referido a espesor de encía. La importancia de esta dimensión es triple: (18)

1. Por la relación entre los parámetros anchura y longitud. (18)

2. Por la relación de la anchura y el biotipo periodontal. (18)

17

3. Porque la anchura es un condicionante clave del tipo de cicatrización tras la

remodelación ósea: la encía fina tiende a la recesión de forma inmediata tras la

cirugía, mientras que la ancha tiende a volver a su posición original previa a la cirugía.

(18)

II.5.3. Distancia del margen de la preparación a la cresta ósea

Teniendo en cuenta que el espacio biológico mide unos 2mm, se considera que el

margen de la preparación nunca se situará a menos de 2.5mm de la cresta ósea (Kois),

tanto en vestibular como en lingual o proximal. Para poder estar seguros de ello será

necesario efectuar la técnica de sondaje de cresta. En ella, previo estudio radiográfico,

se penetra con la sonda en el surco gingival, apoyándose en la corona del diente y

hasta alcanzar la cima de la cresta alveolar. La pequeña lesión provocada cicatrizará

perfectamente sin dejar secuelas ya que el complejo dentogingival es capaz de

regenerarse completamente. Al valor obtenido se le restan los 2.5mm citados y

conoceremos cual es la localización mas apical a la que podemos situar el margen de

la preparación. Es obvio que solo se realizará en encías sanas y que ante una encía que

este inflamada deberemos esperar a su normalización para realizar sondaje. (23)

Esta misma técnica nos permitirá conocer a que altura se debe llevar el punto de

contacto de los dientes si queremos que se mantenga la papila interproximal. Para que

esto sea así, Tarnow (1986) determinó que la distancia entre la cresta ósea y el punto

de contacto no debe ser mayor de 5mm (si la distancia es de 6mm la papila sólo estará

presente en la mitad de casos). (24)

18

II.6. Coronas Metalocerámicas

La creciente demanda de estética y los mejoramientos de la calidad de fabricación por

los laboratorios han hecho de las coronas metaloceramicas las restauraciones más

frecuente empleadas. Su excelente estética sustituye con ventajas las coronas

metálicas y, cuando son adecuadamente equilibradas, también ofrecen resultados

satisfactorios en términos oclusales, por eso, tienen una indicación clínica bastante

amplia. (25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38)

II.6.1. Indicaciones (25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38)

Como una restauración individual de todos los dientes posteriores y anteriores

que necesitan de una restauración de cobertura total. Debe ser reconocido, sin

embargo, que en situaciones de extrema exigencia estética, las coronas de

porcelana pura tienen un resultado ampliamente superior, aunque tengan una

resistencia inferior. La evaluación de los aspectos estéticos y oclusales es la

que determina la selección del tipo de restauración.

En la rehabilitación de los requisitos oclusales, plano de oclusión, dimensión

vertical, relación céntrica y guía anterior.

Como retentor de prótesis fija complejas, pudiendo aun recibir modificaciones

para soportar un gancho de prótesis removible o un encaje de precisión o

semiprecisión.

II.6.2. Contraindicaciones (25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38)

En pacientes jóvenes con pulpa voluminosa, donde hay grandes riesgos de

exposición pulpar, dada la profundidad de los desgastes, o de generar

lesiones irreversibles pulpares por aproximación, dadas las exigencias del

desgaste coronario.

En dientes anteriores manchados o descolorados, sin embargo, intactos o

con restauraciones de pequeña extensión. En esos casos, la solución

estética debe ser buscada a través de carillas laminadas.

En dientes posteriores con la superficie vestibular intacta. Restauraciones

metálicas fundidas, coronas parciales o restauraciones metálicas adhesivas

son indicadas, siempre que la estética lo permita.

19

En puentes fijos de pequeña extensión, en dientes bien alineados sin

movilidad y sin pérdida significativa de inserción. Retentores parciales

intra y extracoronales o prótesis adhesivas permiten soluciones más

conservadoras con un excelente pronostico.

II.6.3. Ventajas (29)

La restauración de metalocerámica combina la estética de la porcelana con

la resistencia del metal. Una apariencia natural puede ser conseguida por la

incorporación de pigmentos internos o de superficie.

La restauración abarca todas las superficies coronales, proporcionando

excelentes calidades retentivas, por eso, está indicada como retentor de

prótesis fijas más complejas o extensas.

Presenta una ventaja significativa en relación a las coronas metaloacrílicas,

en la confección de coronas de veneer. La porcelana como un

revestimiento estético no es porosa, no sufre las modificaciones de color y

los desgastes de las resinas.

Es el material usado en prótesis que mas dificulta la adherencia de placa

microbiana, cuando es bien glaseado, siendo por eso, altamente

biocompatible.

El tiempo necesario y la dificultad de preparación son menores que para las

preparaciones parciales y semejantes a las coronas metálicas.

II.6.4. Desventajas (29)(39)

Como en todas las coronas totales, la principal desventaja es de orden

biológico y son restauraciones que requieren de una gran cantidad de

reducción de tejido para acomodar metal y porcelana.

Un diseño incorrecto de la estructura metálica o en pacientes con bruxismo,

sin protección, puede llevar a cuarteaduras o fracturas del revestimiento de

porcelana.

El equilibrio de los contactos oclusales es más delicado de ser conseguido.

Además de eso, puede provocar desgaste acelerado de los dientes

20

antagonistas naturales, principalmente si no hay distribución adecuada a los

contactos oclusales y una correcta guía anterior.

Una dificultad frecuente es la obtención del color y su valor correcto, por la

falta de comunicación entre el profesional y el técnico de laboratorio. Ese

problema generalmente es subestimado por el principiante.

La complejidad de los procedimientos clínicos y de laboratorio para su

obtención hacen que la restauración en metalocerámica esté entre las de

costo más elevado.

II.6.5. Preparación

II.6.5.1. Dientes anteriores

La estética es el requisito fundamental a ser observado. En dientes sin pérdida de

inserción y en pacientes con la línea de la sonrisa alta, hay la necesidad efectiva de

disfrazar la unión preparación-prótesis. Aun en encías con el margen denso y

voluminoso, es difícil satisfacer plenamente la estética, ya que la extensión

intrasurcular compatible con el control de la placa es un margen que apenas se insinúa

dentro del surco. Por eso, la corona sin collar metálico es un procedimiento casi

sistemático. La conformación cervical más adecuada por vestibular es el hombro o

escalón de 90°. Coronas clínicas largas, para evitar desgaste más profundo, pueden

tener su terminación en chaflán o en ángulo de 135°, y también soportar porcelana de

hombro. Estas dos terminaciones son empleadas también cuando el collar metálico es

mantenido en la vestibular, supragingival o aún dentro del surco. (30)(39)(40)

Aunque no siempre encontremos dientes sanos y alineados, sino dientes que necesiten

de núcleos complementos previos y desgastes específicos para un realineamiento del

plano oclusal y correcciones de posición, existe la necesidad de establecer una técnica

de preparación con instrumental y secuencia operatoria que sirva de referencia. El

objetivo es conseguir en todas las situaciones clínicas preparaciones que satisfagan los

requisitos básicos de tal manera que puedan recibir una restauración satisfactoria

independientemente de la técnica empleada. (40)(41)

21

Táctica operatoria

a) Delimitación cervical

El primer paso es la delimitación cervical 1 a 2 mm supragingivalmente,

siguiendo la curva parabólica descrita por la encía. La delimitación debe

alcanzar la mayor extensión posible, incluyendo las caras proximales,

principalmente aquellas adyacente al espacio desdentado, la extensión junto al

diente vecino no debe herir su esmalte. Por vestibular y parta de las proximales

que serán ocupadas por la porcelana hasta la línea de terminación, la

profundidad del surco es de 1,2 mm. Como la fresa esférica tiene 1,4 mm de

diámetro, prácticamente todo su diámetro es introducido en el perímetro

cervical que será ocupado por el anillo metálico. 0,6 mm de profundidad son

suficientes. Un poco menos de la mitad de la fresa esférica es introducida.

(42)(43)

Figura 8: Representación esquemática de la delimitación cervical.

Figura y foto tomada de: Mezzomo E et al. Preparaciones protéticas .Rehabilitación

Oral para el Clínico. 1° Edición. Editorial Livraria Santos. p. 286-289/ Pegoraro L F.

Prótesis fija. Editorial Artes Medicas. 1° Edición 2001. Capitulo 3: Tallado de deintes

con la finalidad protésica. p. 43-66

22

b) Reducción de las superficies axiales e incisal

Con la fresa cilíndrica se ejecutan tres surcos sobre la superficie vestibular,

uno central y dos más laterales, en una profundidad de 1,2 mm, lo que

corresponde al diámetro de la fresa. Esos surcos son ejecutados en dos planos,

incisal y cervical, siguiendo la anatomía de la superficie de la corona. En la

secuencia, con la misma fresa, se remueven las islas de tejido dental entre los

surcos, dejando la superficie vestibular debidamente preparada, necesitando

apenas de la extensión intrasurcular y del acabado. (42)(43)

De la misma manera se hace la reducción incisal, colocando en posición la

fresa en 45° con el eje longitudinal del diente, o paralela con el plano de la

carilla de desgaste fisiológico del diente antagonista, en una profundidad de

2,0 mm, para permitir un espesor mayor de porcelana y un mejor resultado

estético en esa región. Los mismos surcos son extendidos en dirección a la

concavidad palatina y región del cíngulo, en una profundidad de 1,2 mm. Es de

fundamental importancia que haya una altura mínima de pared en la región del

cíngulo residual y el tercio cervical vestibular. Una vez ejecutados los surcos,

estos se unen, removiendo el tejido dental entre ellos. (42)(43)

La reducción de las superficies proximales, cuando no haya diente vecino,

puede ser ejecutada con una fresa cilíndrica buscando el paralelismo y la

profundidad del desgaste de acuerdo con su localización. La mitad proximal

junto a la cara vestibular tiene una reducción cervical de 1,2 mm y la mitad

palatina de 0l6 mm, ya que será ocupada solamente por el anillo metálico.

Cuando exista punto de contacto con el diente vecino, este se protege con una

matriz metálica y se rompe el contacto con la fresa tronco cónica afilada,

creando también espacio para el paso de la fresa cilíndrica que completara la

reducción proximal, ofreciendo al mismo tiempo la conformación cervical en

forma de chaflán. (42)(43)

23

Figura 9: representación esquemática de la reducción superficies vestibular e incisal.

Figura tomada de: Mezzomo E et al. Preparaciones protéticas .Rehabilitación Oral

para el Clínico. 1° Edición. Editorial Livraria Santos. p. 286-289/ Pegoraro L F.

Prótesis fija. Editorial Artes Medicas. 1° Edición 2001. Capitulo 3: Tallado de deintes

con la finalidad protésica. p. 43-66

Figura 10: Representación esquemática de la reducción de superficies

proximales

24

Figura tomada de: Mezzomo E et al. Preparaciones protéticas .Rehabilitación Oral

para el Clínico. 1° Edición. Editorial Livraria Santos. p. 286-289/ Pegoraro L F.

Prótesis fija. Editorial Artes Medicas. 1° Edición 2001. Capitulo 3: Tallado de deintes

con la finalidad protésica. p. 43-66

c) Extensión intrasurcular

La extensión intrasurcular se limita a la cara vestibular y parte de las

proximales, salvo alguna necesidad mecánica o de extrema exigencia estética.

Con la misma fresa se extiende la preparación hasta el límite de la encía,

evitando herirla. La extensión hacia adentro del surco es hecha con una fresa

cilíndrica de base plana, interponiendo el protector gingival metálico para

protegerla. (38)(42)(43)

Figura 11: Representación esquemática de la extensión intrasurcula

Figura tomada de: Pegoraro L F. Prótesis fija. Editorial Artes Medicas. 1° Edición

2001. Capitulo 3: Tallado de deintes con la finalidad protésica. p. 43-66

25

d) Acabado de la preparación

Las fresas diamantadas usadas para los desgastes, dado el tamaño de las

partículas de diamante, dejan las superficies y márgenes ásperos e irregulares,

lo suficiente para influir en la fidelidad de la impresión. Un tratamiento de

alisamiento de las superficies y de los ángulos formados en sus uniones

propicia una fidelidad mayor de la impresión y, por consecuencia, una mejor

adaptación de la fundación, sin necesidad de ajuste laboratoriales y clínicos,

que podrían comprometer las cualidades retentivas de la pieza. (44)(45)(46)(47)

Puntas montadas diamantadas de granulación fina y extrafina son indicadas para esa

maniobra porque promueven una superficie de textura lisa. Cuando el alisamiento es

ejecutado con motores de baja velocidad, proporcionan un mejor control del

profesional en la operación porque este tiene una sensibilidad táctil mayor. Con todo

esto, son necesarios cuidados para evitar daños al órgano pulpar. El. Uso de motores

de baja velocidad sugiere la omisión de uso de refrigeración. Aunque la refrigeración

con espray puede dificultar la visibilidad del campo operatorio, su uso es

imprescindible, asociado con movimientos rápidos y presión reducida. (44)(45)(46)(47)

Figura 12: Acabado de la preparación

Figura tomada de: Pegoraro L F. Prótesis fija. Editorial Artes Medicas. 1° Edición

2001. Capitulo 3: Tallado de deintes con la finalidad protésica. p. 43-66

26

II.6.5.2. Dientes posteriores

Para que el resultado estético de la restauración también sea satisfactorio, los

desgastes para una corona metalocerámica deben ser los mismos, tanto para las

superficies vestibulares, como para oclusal y lingual. La terminación cervical más

usual, principalmente para aleaciones básicas, es en la forma de chaflán, siendo que,

en vestibular, su profundidad es mayor con la finalidad que la preparación pueda

acomodar un mayor volumen de porcelana en virtud de la estética. Pacientes con la

línea de la sonrisa alta, encía muy fina, frecuentemente hasta los primeros molares

superiores, reciben una preparación con terminación en hombro de 90°, idéntica a la

empleada en dientes anteriores, eliminando el collar metálico, sustituyendo por

porcelana de hombro. Apenas en los dos milímetros cervicales en próximo-lingual la

terminación es una chaflán menor, que será ocupado por el collar metálico, cuya

función es dar soporte a la porcelana y facilitar el enfriamiento del metal después de la

horneada. (40)(42)(43)

Táctica operatoria

a) Delimitación cervical

La delimitación cervical sigue los principios ya descritos, supragingivalemnte,

siguiendo la curva parabólica de la encía, abarcando la cara proximal adyacente al

espacio desdentado, observando las siguientes dimensiones: (40)(42)(43)

1,2 mm de profundidad en vestibular- proximal

0,6 mm de profundidad en linguoproximal

Prácticamente todo el diámetro de la fresa esférica introducido en vestibular y poco

menos de la mitad de ésta es introducido por lingual. (40)(42)(43)

27

Figura 13: Representación esquemática de la delimitación cervical para preparación

de corona metaloceramica en dientes posteriore

Figura tomada de: Mezzomo E et al. Preparaciones protéticas .Rehabilitación Oral

para el Clínico. 1° Edición. Editorial Livraria Santos. p. 286-289/ Pegoraro L F.

Prótesis fija. Editorial Artes Medicas. 1° Edición 2001. Capitulo 3: Tallado de deintes

con la finalidad protésica. p. 43-66

b) Reducción de las superficies axiales

La reducción de las superficies axiales obedece maniobras específicas para

cada superficie. (40)(42)(43)

En vestibular, inicialmente se ejecutan tres surcos paralelos en los 2/3

cervicales, en una profundidad de 1,2 mm, lo que corresponde a todo el

diámetro de la fresa. Posteriormente, se completa la reducción removiendo la

estructura dental entre los surcos. En la secuencia, con la misma fresa, se

ejecutan tres surcos en el tercio vestíbulo- oclusal, siguiendo la forma

anatómica del diente, abarcando el tercio vestibular de la superficie oclusal,

que deberá tener una reducción de 1,5 mm. Posteriormente, se unen los surcos,

completando el desgaste. Esa maniobra con tales dimensiones, ya ejecuta el

biselamiento de las cúspides funcionales necesario para aumentar la resistencia

estructurar de la restauración, generando espacio para un mayor espesor de

metal en esta área. (40)(42)(43)

28

En lingual, como el desgaste es generalmente en un solo plano, los surcos y la

reducción tienen una orientación única y una profundidad de 1,2 mm que

corresponde al diámetro de la fresa cilíndrica usada. (40)(42)(43)

En proximal, por la propia anatomía de la superficie, la reducción debe

mantener la terminación en chaflán de 0,6 mm de profundidad y el paralelismo

o la leve convergencia de la misma. Procediendo así, se remueve la estructura

dental suficiente para garantizar retención, estética y requisitos biológicos a la

futura restauración. En la cara proximal junto al diente vecino, primero se

remueve el punto de contacto con la fresa troncocónica afilada, protegiéndolo

siempre con la matriz metálica. Posteriormente, se unen los desgastes

vestibular y lingual con la fresa cilíndrica redondeada, generando la

terminación cervical en forma de chaflán de 0.6 mm de profundidad. (40)(42)(43)

Figura 14: Representación esquemática de la reducción de la superficie lingual y

proximal junto al diente vecino.

Figura tomada de: Mezzomo E et al. Preparaciones protéticas .Rehabilitación Oral

para el Clínico. 1° Edición. Editorial Livraria Santos. p. 286-289/ Pegoraro L F.

Prótesis fija. Editorial Artes Medicas. 1° Edición 2001. Capitulo 3: Tallado de deintes

con la finalidad protésica. p. 43-66

29

c) Reducción oclusal

La superficie oclusal sufre una reducción uniforme de 1,2 mm, siguiendo los

planos cúspides. (40)(42)(43)

Siempre empleando la fresa cilíndrica de extremidad redondeada, se ejecutan

tres surcos en V y lingual, uno en la unión de las vertientes y dos en las

proximales. Con eso, se asegura una reducción uniforme, manteniendo los

principales contornos coronales de diente. (40)(42)(43)

Figura 15: Representación esquemática de la reducción de la superficie

oclusal.

Figura tomada de: Mezzomo E et al. Preparaciones protéticas .Rehabilitación Oral

para el Clínico. 1° Edición. Editorial Livraria Santos. p. 286-289/ Pegoraro L F.

Prótesis fija. Editorial Artes Medicas. 1° Edición 2001. Capitulo 3: Tallado de deintes

con la finalidad protésica. p. 43-66

d) Extensión intrasurcular

30

En vestibular y en poco menos de la mitad de las proximales, por razones

estéticas, la preparación es extendida hacia dentro del surco (0.5mm) en una

profundidad de 1,2 mm. La fresa gingival curetaje es empleada en esa

maniobra, o la fresa cónica diamantada, siempre apoyada sobre las superficies

axiales con la ayuda del protector gingival metálico. El diámetro de la fresa

provoca una conformación cervical en chaflán en la profundidad deseada.

(25)(29)(38)(39)(40)

Figura 16: Representación esquemática y

clínica de la extensión intrasurcular

Figura tomada de: Mezzomo E et al. Preparaciones protéticas .Rehabilitación Oral

para el Clínico. 1° Edición. Editorial Livraria Santos. p. 286-289

La obtención de una terminación cervical en chaflán para todas las

preparaciones protéticas depende esencialmente del diámetro y de la posición

en la cual la fresa cilíndrica de extremidad redondeada es empleada. Por

definición, el chaflán es una terminación en “segmento de círculo” y es

formado por la imagen negativa de la terminación redondeada de la extremidad

de la fresa. Eso significa que apenas la mitad o menos de la mitad del diámetro

de la fresa puede ser usado. Una profundidad mayor lleva a una terminación

cervical con las características completamente distorsionadas y más débiles,

que deja más fácilmente prismas de esmalte sin apoyo de dentina.

(25)(29)(38)(39)(40)

31

e) Acabado de preparación

Con una fresa carbide multilaminada, se promueve el alisamiento de todas

las superficies desgastadas, o redondeamiento de todos los ángulos y el

alisamiento de la línea de terminación cervical, buscando una preparación

lisa con una terminación cervical también lisa y definida. Si es necesario,

en esta fase, también pueden ser hechas correcciones en la convergencia de

las paredes axiales con la misma fresa. (44)(45)(46)(47)

32

II.7. Invasión del espacio biológico

Las situaciones en las que se puede provocar una invasión del espacio biológico son

las siguientes: (48)

Línea de terminación:

Las características principales están relacionadas con la nitidez, con un tallado fácil de

observar, debe seguir el contorno de la encía, no involucrar el espacio de la papila

ínterdentaria, ni el epitelio del surco ni el epitelio de unión; en este aspecto es

importante considerar la ubicación y el diseño de la línea de terminación gingival.

La ubicación subgingival de los márgenes constituye un riesgo biológico para los

tejidos periodontales, debido por una parte a la dificultad de acceso para el pulido

final de la restauración y por otra a la invasión del ancho biológico por la ubicación

por debajo de la cresta gingival.(9)(10)(11)

Esta invasión afecta los tejidos gingivales ocasionando dos reacciones diferentes una

que como respuesta del organismo a la agresión ocurra una pérdida ósea con recesión

del margen gingival, en la búsqueda de crear un nuevo espacio entre el hueso alveolar

y el margen a fin de dar lugar a la reinserción de tejido; esta situación ocurre

generalmente cuando el hueso que rodea al diente es muy delgado y la recesión tiene

lugar como respuesta al trauma provocado por la técnica restaurativa; en este aspecto

el biotipo de encía mas susceptible a la recesión es aquella muy festoneada y delgada.

Otra opción es que la altura ósea se mantiene invariable pero se instala una

inflamación gingival persistente.(20)

En el 2001 Schätzle presenta una investigación de 26 años(1969-1995), donde evaluó

la influencia de los márgenes de las restauraciones en los tejidos periodontales, cuyo

objetivo era examinar por largo tiempo la relación entre la restauración dental y la

salud periodontal de 160 hombres escandinavos de clase media, con una buena a

moderada higiene bucal y mantenimiento dental regular, con restauraciones donde la

33

terminación gingival estaba localizada 1mm por debajo del margen gingival y

confirmó que la ubicación subgingival de los márgenes de las restauraciones van en

detrimento de la salud gingival y periodontal. Adicionalmente en este estudio se

evidencia un incremento en la pérdida de inserción en aquellos dientes con

restauraciones subgingivales, la cual puede ser detectada clínicamente de 1 a 3 años

después de colocada la restauración.(48)

Jonathan y col en 2003, demuestran que la presencia de caries ó restauraciones

dentales en adultos en la tercera de vida pueden ser un factor de riesgo para la pérdida

de inserción periodontal, esto evaluando 884 pacientes con caries y restauraciones a

los 26 años de edad y luego a los 32 años, encontrando que a los 32 años había

ocurrido en los dientes restaurados una pérdida de inserción periodontal más del doble

que la ocurrida en los dientes adyacentes.(49)

Las restauraciones con márgenes supragingivales ocasionan una mínima injuria al

periodonto, porque son más fáciles de preparar sin traumatizar los tejidos blandos, se

pueden pulir con facilidad, así mismo se mantienen libres de placa, se facilita la toma

de impresiones y la evaluación de la restauración en el mantenimiento.(50)(51)(52)

En el estudio de Müller en 1986 realizado sobre pacientes tratados periodontalmente y

con coronas y puentes fijos, se demuestra que la ubicación gingival ó supragingival de

la restauración ocasiona escasa ó ninguna inflamación gingival después de 1 año de

tratamiento y que la flora subgingival presente es similar a la flora regularmente

encontrada en condiciones de salud.(53)

Además de la ubicación gingival del margen de la restauración, otro factor importante

a considerar para preservar la salud periodontal es su diseño, Rosentiel presenta los

diseños de márgenes que se han propuesto, señalando sus ventajas y desventajas: (29)

34

Cuadro 2: Ventajas y Desventajas de los diseños de márgenes

Tomado de: Rosenstiel SF, Land MF., Fujimoto J. Principios de la preparación dental en

Prótesis Fija. 1999; Cap 6 : p. 119-147

Las preparaciones en filo de cuchillo no proporcionan suficiente volumen en los

márgenes, dando lugar a restauraciones sobrecontorneadas con daño al tejido

periodontal. El margen en cincel se forma cuando existe un mayor ángulo entre las

superficies axiales y la estructura del diente no preparado, dando lugar a una

preparación cónica donde la reducción axial no está paralela al eje longitudinal del

diente. El chaflán queda diferenciado, deja volumen adecuado para el material

restaurador y se puede colocar con precisión, siempre que se utilice una fresa de alta

calidad. El hombro deja suficiente espacio para la porcelana, debe formar un ángulo

de 90 grados con la superficie dental, el cual tiene mas posibilidades de fracturarse,

por lo tanto se recomienda un hombro biselado el cual elimina el esmalte sin soporte y

permite el acabado del metal. (29)(54)

35

Impresiones: Separación gingival. Materiales. Técnicas

La separación gingival puede llevarse a cabo a través de métodos mecánicos, físico

químicos, electro quirúrgicos y rotatorios; con lo cual se persigue desplazar

lateralmente el tejido blando para permitir acceso y proporcionar suficiente grosor

para el material de impresión; cada uno de los métodos tiene sus ventajas y

desventajas así como sus riesgos sobre los tejidos periodontales. Una incorrecta

manipulación del material de impresión y del desplazamiento de los tejidos puede

agredir el periodonto y ocasionar daños irreversibles.(29)

El desplazamiento del tejido gingival con el método físico ó físico-químico debe ser

cuidadoso para evitar daños irreparables, el hilo separador se puede colocar seco, pero

debe humedecerse in situ antes de retirarlo para prevenir que se adhiera el epitelio

interno del surco y lo desgarre.(29)

En cuanto a los materiales de impresión existe hoy día una gran variedad de ellos

como hidrocoloides irreversibles y reversibles, polímeros polisulfuros, siliconas por

adicción y condensación, polieteres cada uno con ventajas, desventajas e indicaciones,

sin embargo la manipulación y evaluación apropiada en la toma de impresión

garantizarán la salud de los tejidos periodontales. Es recomendable evaluar el surco

gingival después de la toma de impresión a fin de inspeccionar la limpieza del mismo

de residuos de material de impresiones. (29)

Cometer errores durante la preparación dentaria, la toma de impresiones y la

protección temporal puede tener efectos negativos sobre el tejido periodontal. (54)

Protecciones temporales

La restauración provisional debe tener márgenes definidos, lisos, bien pulidos que

faciliten la remoción de placa y no su retención y evitar así una respuesta inflamatoria

localizada; por lo tanto debe confeccionarse una protección temporal bien contorneada

36

y con ajuste correcto que favorezca y mantenga la salud satisfaciendo además la

estética.(29)(55)(56)

Cuadro 3: Funciones de las Protecciones Temporales.

Tomado de: Rosenstiel SF, Land MF., Fujimoto J. Principios de la

preparación dental en Prótesis Fija. 1999; Cap 6: p. 119-14.

Para conservar la salud periodontal, la restauración provisional debe tener un

adecuado ajuste marginal, forma adecuada y superficie lisa y bien pulida, esto

favorece la eliminación de placa, factor etiológico primario de la inflamación gingival;

así mismo si se invade el espacio biológico con sobre-extensiones apicales, es

probable que aparezca una zona de isquemia que si no se corrige puede dar lugar a

inflamación, retracción y hasta necrosis. En prótesis fijas los tejidos gingivales

inflamados y hemorrágicos dificultan los procedimientos restauradores como la toma

de impresiones y cementado, en este sentido es menester cuidar que no queden

residuos de resina acrílica o de cemento temporal dentro del surco gingival. (55)(56)(57)

37

Diseño de la restauración

En cuanto al diseño de la restauración deben considerarse dos aspectos de singular

importancia: el contorno y el punto de contacto:

Contorno:

La armonía observada en los dientes naturales y en el periodonto sano es imposible de

reproducirlo perfectamente con prótesis dental, pero es posible llegar a acercarse

adecuadamente si contamos con los conocimientos necesarios que permitan conseguir

una buena adaptación, una buena forma y contorno.(58)

Se han planteado diversas clasificaciones en cuanto al contorno de las coronas y aún

en la actualidad, la clasificación de Wheeler es la más utilizada: El se estudió en la

curvatura vestibular del diente natural y comprendió la importancia que el mismo

tenía como protección y estimulación para el margen gingival durante los procesos de

masticación; estableciendo entonces 3 categorías: (A) Contorno Normal, (B)

Infracontorno y (C) Sobrecontorno. (59)

Figura 17: Clasificación de Wheeler

Tomado de: Wheeler, RC. Complete crown form and the

periodontium. J. Prosthet Dent.1964; 11:722-734

Cuando se modela un infracontorno, el alimento choca directamente sobre el margen

gingival produciendo daño y en el sobrecontorno no es posible lograr la estimulación

38

mecánica y se favorece la retención de placa con la consecuente inflamación gingival,

sin embargo esta clasificación de reproducción normal de contorno es posible lograrlo

cuando existe una armonía entre encía y diente, pero cuando existe una corona clínica

larga debido a pérdida ósea y retracción gingival, la situación cambia, por esta razón

Kusakari y col citado por Shigemura sugieren un ligero infracontorno, el cual favorece

la auto limpieza y proporciona un mejor acceso a la remoción de placa. (58)

En contraposición a lo anterior se ha empleado una clasificación simplificada la cual

describe: (58)

Figura 18: Contornos

Tomado de: Shigemura H. El Contorneado de la corona de prótesis

dental. Quintessence.1994; 5(2):65-89.

A. Sobrecontorno: cuando el ángulo de apertura es mayor que el de la

reposición dental y la superficie cervical.

B. Contorno Inverso: cuando el ángulo de apertura es igual que el de la

reposición dental y la superficie cervical

C. Infracontorno: cuando el ángulo de apertura es menor que el de la

reposición dental y la superficie cervical.

39

Kissov en el 2001 demuestra que el sobrecontorno ocasiona un gran acumulo de placa

dental en el área ubicada entre la línea del ecuador y el margen de la encía, esto

independientemente del tipo de material que se utilice para la confección de la corona

y concluye mencionando que tanto los odontólogos restauradores como los técnicos

protésicos subestiman la preservación del contorno natural y la anatomía de la corona

dental, ignorando el efecto negativo que tiene sobre el periodonto el sobrecontorno de

una prótesis fija.(60)

Otra relación de contorno presentada en la teoría de Abrams, Keough y Kay citados

por Shigemura, es la que establece que la relación entre la curvatura del diente a

restaurarse y la del tejido blando se simboliza mediante el término ¨ala de gaviota”,

refiriéndose a la imagen formada en vestibular por la corona y la encía, donde la

forma de la protuberancia de la corona se adapta a la forma de la encía. (58)

Figura 19 y 20: Protuberancia de la corona

Tomado de: Shigemura H. El Contorneado de la corona de prótesis dental.

Quintessence.1994; 5(2):65-89

Kraus citado por Shigemura, coincide con la teoría anterior, sin embargo le adiciona

una relación entre la curvatura de la superficie vestíbulo-lingual y el periodonto,

señalando que mientras mayor grosor tiene el periodonto mayor es la curvatura y

viceversa. (58)

40

Figura 21: Grosor del Periodonto

Tomado de: Shigemura H. El Contorneado de la corona de

prótesis dental. Quintessence.1994; 5(2):65-89.

Por su parte Eismann en 1971 plantea que en una relación correcta entre el periodonto

y el diente no solo tiene lugar la auto limpieza, sino la estimulación de la encía, por lo

tanto manifiesta en su teoría que la longitud de la corona clínica, la curvatura

vestíbulo- lingual y el trasporte de los alimentos, son factores de suma importancia

para la conservación de la salud periodontal y por tal motivo, en caso de un diente con

una corona clínica larga, la corona artificial que se confeccione debe configurarse con

una curvatura mas reducida. (61)

Figura 22: Teoría de Eismann

Tomado de: Eismann HF et al. Physiologic design criteria for fixed dental

restoration. Dent Clin North Am. 1971; 15: 543-568.

41

Otra teoría presentada por Tjan citado por Shigemura, en relación al contorno, plantea

que todas las teorías descritas en relación al contorno de la corona, son incapaces de

evitar daños sobre el periodonto y defiende la tesis de la ubicación supragingival del

margen de la corona. Siendo que, no todos los casos cumplen a cabalidad con esta

teoría de Tjan, es conveniente tomar en consideración el ancho biológico individual

descrito con anterioridad y tomar la medida del surco como mínima para la ubicación

del margen de la corona en casos indispensables. (8)(58)

Al hablar de contorno es importante mencionar el llamado ¨perfil de emergencia ¨ el

cual se define como aquel punto en el que el tejido duro sale del blando. Hagiwara e

Igarashi analizan los comentarios de algunos autores como Stein y Kuwata; quienes

sugieren una terminación rectilínea de la región subgingival para facilitar la higiene,

mientras que Ross y col proponen una forma convexa por debajo del margen gingival

para evitar el engrosamiento de la encía libre y la acumulación de placa con la

consecuente aparición de gingivitis. (62)

Figura 23: Perfil de Emergencia

Tomado de: Hagiwara, Y. and Igarashi, T. Emergente profile.

Quintessence. 1991; 10(1): 55-64.

42

Por otra parte Keough y Kay citados por Hagiwara, consideran en un principio que el

margen subgingival de la corona debe engrosarse para lograr una mejor configuración

de la encía, posteriormente analizando las dificultades de remoción mecánica de placa

dental con medios mecánicos como el cepillado y la instrumentación, coinciden con la

terminación rectilínea propuesta por Stein y Kuwata. (58)

Figura 24: Terminaciones

A

Terminación Engrosada

B

Terminación Recta

C

Limpieza mecánica

Tomado de: Hagiwara, Y. and Igarashi, T. Emergente profile.

Quintessence. 1991; 10(1): 55-64.

Punto de contacto:

Otro aspecto a considerar en cuanto al contorno de la corona es el espacio interdental,

cuando existe salud periodontal los espacios interproximales está ocupados por tejido

óseo y tejido blando vestibular y lingual, unido por una porción cóncava en sentido

vestíbulo-lingual denominada ¨col¨, la cual viene determinada por el punto de

contacto; en caso de un punto de contacto profundo la concavidad del col es marcada,

mientras que cuando la ubicación del punto de contacto es mas coronal, la concavidad

del col es menos marcada, infiriéndose entonces que el col a nivel de los dientes

posteriores está más pronunciado; adicionalmente cabe destacar que el grado de

queratinización de esta superficie es inversamente proporcional al ancho y alto de los

espacios interproximales. (58)(63)

43

Alrededor del punto de contacto se encuentran los nichos interproximales, de forma

triangular y cóncavos, los cuales en salud están ocupados por la papila interdental. El

nicho vestibular es menos profundo que el lingual y la papila es más alargada en los

dientes anteriores y cuadrangulares en los posteriores. Siendo que los nichos alojan la

encía papilar la cual es muy susceptible al ataque bacteriano, no solo por ser un área

de difícil higiene, sino también por la presencia de un epitelio escamoso estratificado,

con pocas capas de células y falta de queratinización, es importante cuidar la presencia

adecuada de ellos, ya que si la papila se altera puede ser debido a un margen gingival

incorrecto, un contorno proximal exagerado y nichos generalmente muy pequeños.

(63)(64)

Materiales restauradores

En la actualidad se cuenta con una gran variedad de materiales dentales utilizados en

odontología Restauradora, se han publicado diversas investigaciones resaltando tanto

sus propiedades físicas como químicas, pero en cuanto a los efectos biológicos de los

materiales existen muy pocos estudios.

Willershausen Y Colab en el 2001 publicaron un estudio donde evaluaron el

comportamiento de restauraciones hechas por más de 6 meses con materiales de

resina, amalgama y aleación de oro, en contacto inmediato con el tejido gingival en

103 pacientes con 255 dientes restaurados(101 con resinas, 98 con amalgamas y 56

con inlays en oro) y examinaron el margen gingival, encontrándose que la prevalencia

mas alta de inflamación gingival ocurría en contacto con el material de resina, esto

pudiera ser debido a mala indicación, fallas de la técnica o simplemente a las

propiedades químicas del material. (65)

Similares resultados muestran los estudios de Paolantonio y cols en el 2004, al

analizar durante 1 año, el comportamiento de 3 materiales restauradores como

amalgamas, cemento de vidrio ionomérico y resina compuesta en cavidades clase V

subgingivales, encontrando que las cavidades subgingivales obturadas con resina

44

compuesta tenían un significativo incremento en la cantidad de bacterias anaeróbicas

Gram.-negativas, responsables de la enfermedad periodontal.

Otras investigaciones Develioglu, coinciden con los datos suministrados

anteriormente en este caso con prótesis fijas de metal- resina. (66)(67)

Durante largo tiempo se ha discutido e investigado la gran dependencia que tienen los

procedimientos restauradores sobre la salud periodontal, esto es debido a que

frecuentemente se encuentran problemas de alteraciones de la arquitectura gingival en

relación a dientes preparados con restauraciones ó al manejo del tejido blando. En este

aspecto todo odontólogo restaurador debe conocer la importancia que tienen las

protecciones temporales para guiar y conservar la forma del tejido blando así como el

rol de la restauración final, la cual debe contribuir a mantener el tejido por largo

tiempo. Así mismo la ubicación de los márgenes de las restauraciones, el manejo del

tejido periodontal durante la preparación dentaria, el papel de las coronas

provisionales, la injuria de los tejidos durante los procedimientos de impresiones ó

cementados, el contorno de las coronas, el diseño de los pónticos y el adaptado

apropiado, son factores que contribuirán a favor ó en contra del mantenimiento de

salud a largo plazo. (68)

Una vez que dicha invasión se ha producido, la respuesta de los tejidos va a estar

influenciada por: (70)

1. Número, densidad y dirección de las fibras del tejido conectivo.

2. La densidad del trabeculado óseo.

3. Localización de los vasos sanguíneos y su emergencia desde la cresta ósea.

4. La interacción inmunológica entre las bacterias y el huésped.

Las alteraciones patológicas que se pueden dar son: (70)(71)

1. Pérdida de cresta ósea, desarrollándose una bolsa localizada infraósea. (70)(71)

2. Recesión gingival y pérdida ósea localizada. Rubber y cols. demostraron que

existe una mayor susceptibilidad en los casos de crestas finas. La cresta ósea

45

está formada por hueso cortical y una pequeña cantidad de hueso medular. De

la medular provienen las células pluripotenciales, las cuales pueden

diferenciarse en osteoblastos. Al ser tan escasa, la capacidad de osteogénesis

está disminuida, sino eliminada en la cresta ósea, y tras una reabsorción

postquirúrgica es difícil la recuperación. (70)(71)

3. Hiperplasia gingival localizada, con mínima pérdida ósea. Es probablemente

el cuadro patológico con mejor pronóstico de cara a la longevidad del diente.

Se da en áreas de periodonto grueso (interproximal). La estética se ve

claramente afectada. Esto se ve a menudo en los casos de erupción pasiva

alterada cuando los márgenes de la restauración son realizados

subgingivalmente. La resistencia del huésped puede jugar un papel crucial en

la respuesta. (70)(71)

4. Combinaciones de las distintas respuestas.

No hay que olvidar que la respuesta está relacionada con la susceptibilidad del

paciente frente a la enfermedad periodontal, por lo tanto no siempre que se invade

espacio biológico se producen estos efectos, ya que existen otros factores de iniciación

y progresión de la enfermedad periodontal como son la virulencia de la placa y la

susceptibilidad del huésped. En estos casos el trauma es reversible para el epitelio y el

conectivo, siempre que las condiciones medioambientales sean favorables,

produciéndose un nuevo epitelio en 7 - 14 días. Anteriormente se pensaba que la

invasión del espacio biológico requería su restauración. Sin embargo, según Ramfjord

si una restauración está bien adaptada, el espacio biológico se restablece normalmente

sin necesidad de cirugía. (69)(71)(72)(73)

46

II.8. Que hacer frente a la invasión del espacio biológico

Si la invasión ha causado alteraciones patológicas, las distintas opciones terapéuticas

de que se dispone van encaminadas a alargar la corona dentaria, para procurar al TGS

el espacio suficiente para una correcta inserción. Estas opciones son:

Gingivectomía.

Colgajo de reposición apical.

Extrusión ortodóncica.

La indicación de una u otra técnica va a depender de distintos factores, como se va a

ver a continuación.

II.8.1. La gingivectomía está indicada cuando:

La cresta ósea está a un nivel adecuado. (74)

La distancia cresta ósea - encía marginal es mayor de 3 mm. (74)

Hay suficiente encía insertada. (74)

El biotipo es fino. (14)

Se ha mostrado muy útil en caso de sonrisa gingival, si esta se debe a erupción

pasiva alterada. (16)

*contraindicada cuando existe riesgo de exposición radicular. (16)

II.8.2. El colgajo de reposición apical (CRA) está indicado cuando: (14)

Se pretende exponer superficie radicular (como mínimo en 3 dientes).

Biotipo fino o ancho. Este último va a poder ser modificado a un biotipo fino y

festoneado.

Indicado cuando se pretende el alargamiento de múltiples coronas dentarias en

un sector.

* contraindicado si no existe suficiente inserción periodontal.

* También contraindicado cuando sólo se pretende alargar un diente, especialmente en

el grupo anterior.

47

II.8.3. La extrusión ortodóntica está indicada cuando: (75)

Se desea intervenir en un único diente.

La longitud de la raíz dentro del hueso debe ser adecuada, puesto que tras la

extrusión algo de inserción se habrá sacrificado y la proporción corona-raíz

debe seguir siendo correcta para permitir su posterior restauración.

El paciente debe estar motivado para aceptar las características del tratamiento:

aparatología, varias citas.

La ventaja que presenta esta técnica es que no se abre un espacio interproximal, ni se

pierde papila por lo que además no se corre el riesgo de inducir alteraciones fonéticas.

En función de la intensidad de las fuerzas aplicadas, se habla de erupción dentaria

lenta o rápida.

48

II.9. Significado del Espacio Biológico respecto a los implantes radiculares

Existe una unión por hemidesmosomas al titanio, tanto “in vitro” como “in vivo”.

Existe al menos 1 mm. de epitelio de unión en contacto con el titanio, al igual que los

diente naturales. (76)(77)

Figura 25: Espacio biológico (BW) en un implante de titanio

Tomado de: Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Higginbottom FL, Cochran DL.

Biologic width around titanium implants. A physiologically formed and stable

dimension over time. Clin Ora Impl Res 2000: 11: 1-11- Munksgaard.

Este espacio biológico es fundamental en la segunda cirugía, ya que el epitelio va a

descender incluso hasta el cuerpo del implante, pudiendo determinar un cambio en la

salud del implante. Para prevenir este descenso del epitelio, aconseja situar el cuello

del implante a nivel de cresta o supra-crestal. Si el cuello está supra-crestal, puede que

durante 1a segunda cirugía no exista una sustancial pérdida ósea. Sin embargo, si está

49

infracrestal, al efectuar la segunda cirugía la acomodación del epitelio de unión

determinará el descenso del nivel óseo. Este hueso perdido se debe más a una

remodelación ósea, que a la carga del implante. (76)(77)

Un implante debe posicionarse a unos 4 mm más profundo que la unión cemento-

adamantina de los dientes adyacentes para permitir un resultado estético, pero al

restablecerse la anchura biológica, el resultado puede ser una bolsa de 5-6 mm. (76)(77)

Si un implante de 4 mm. de diámetro es situado a 1 o 2 mm. de los dientes naturales,

el hueso perdido al restablecerse el espacio biológico puede comprometer la

estabilidad de los dientes naturales. (76)(77)

Por ello opina que los implantes de una fase quirúrgica pierden menos hueso que los

de dos fases, durante el primer año y ello es debido al trauma de la segunda cirugía; ya

que en los de una fase no hay necesidad de una reacomodación del espacio biológico.

(76)(77)

Es fundamental tener la menor bolsa posible para tener la menor cantidad de gérmenes

posible anidados en su interior (78)(79)

50

III. CONCLUSIONES

1. La morfología gingival es una característica propia de cada sujeto, por lo que

no se puede generalizar y aplicar valores estándar en base a los cuales

desarrollar un plan de tratamiento.

2. Cuando se invade el espacio biológico, generalmente se podría producir una

alteración a ese nivel, dependiendo de la susceptibilidad y capacidad de

adaptación del paciente.

3. Dentro de la planificación de cada caso se debe valorar la necesidad del

manejo y cuidado de los tejidos (tratamiento periodontal y/o ortodóntico para

prevenir la invasión del espacio biológico).

Comentarios

Si bien es cierto que el término empleado en español es “Espacio Biológico”, en

ingles es “Biologic Width” y su traducción es “Anchura Biológica” (

WordReference.com English-Spanish Dictionary). “Anchura,” según el Diccionario

de la Lengua Española (vigésima segunda edición), viene de “Ancho”, lo describe en

una de sus definiciones, que es la “dimensión considerada de derecha a izquierda o de

izquierda a derecha, en contraposición a la considerada de arriba abajo o de abajo

arriba” y “Espacio” es, en dos de sus definiciones, la “extensión que contiene toda la

materia existente” y la “distancia entre dos cuerpos”, por lo tanto cuando hablamos de

“Espacio Biológico”, realmente nos estamos refiriendo a la “extensión” del tejido

circundante en el tercio cervical de toda pieza dentaria , mas no a una cavidad (ejm. el

surco gingival) .

51

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