Importancia de las BLEEs en las ITUs asociadas a ... OTEO.pdf · La prevalencia de E. coliproductor...
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Importancia de las BLEEs enlas ITUs asociadas a
asistencia sanitaria enEspaña
Jesús Oteo IglesiasLaboratorio de Antibióticos, Bacteriología
Centro Nacional de MicrobiologíaISCIII
Las ITUs, junto con las infeccionesrespiratorias, son los procesos
infecciones más frecuentes en humanos
Entre el 20-50% de las mujeresdesarrollan una ITU a lo largo de su vida
Las ITUs pueden representar hasta el 40% de todas lasinfecciones nosocomiales
La ITU es el origen más frecuente de bacteriemias porenterobacterias
A\ ¿IMPORTANCIA CLÍNICA DE LAS ITU?
E. coli = 70,8%
K. pneumoniae = 6,8%
Proteus spp = 6,6%
Enterococos = 5,5%
Otros = 10%
(3.109 aislamientos de 2006)Andreu A et al. Med Clin (Barc) 2008; 130:481-6.
Aunque en ITU asociada a centrosanitario/sonda vesical
E. coli
Proteus, Morganella, Providencia
Pseudomonas
Citrobacter
Candida
Escherichia colilíder indiscutible
Escherichia coli
PATÓGENO BACTERIANO MÁS PREVALENTE EN HUMANOS
La bacteria más frecuente en clínica
La bacteria aerobia más prevalente en la flora fecal
La causa más común de ITU (70-90%)
La bacteria aerobia implicada con más frecuencia en infeccionesabdominales.
La bacteria aislada con más frecuencia en bacteriemias con unamortalidad que puede alcanzar el 20%.
B\ ¿IMPORTANCIA CLÍNICA DE E. coli?
C\ ¿IMPORTANCIA DE INFECCIONES ASOCIADAS A CENTRO SANITARIO?
INFECCIÓN HOSPITALARIA
Pacientes más graves
Inmunosupresión
Técnicas invasoras y maniobras de instrumentación.
Patógenos propios con características especiales (másresistencia?).
ARSENAL TERAPÉUTICO SUFICIENTE?
INFECCIONES “COMUNITARIAS”ASOCIADAS A CENTRO SANITARIO Características similares Más difícil control Menos arsenal terapéutico
INFECCIONES ASOCIADAS ARESIDENCIAS DE ANCIANOS
Características similares Peor uso de antibióticos Ausencia de medidas de aislamiento Sondajes no indicados
Prevalencia de resistencia en E. coli según resultados
de urocultivos de laboratorios de microbiología.
Sesgo de selección:
¿A qué ITUs se les hace urocultivos?
¿Principalmente a las complicadas con patología de
base o contacto previo con centros sanitarios?
¿Representan los datos que habitualmente manejamos
al total de las ITUs o principalmente a las ITUs
complicadas?
0
10
20
30
40
50
60
70
% R
AMPI SXT CIP GM
Total
ITU complicada
ITU no complicada
Oteo J et al. CMI 1999; 5: 654-6.
Diferencia resistencia E. coli implicado en ITUcomplicada vs. E. coli implicado en ITU NO complicada
BETALACTÁMICOS
AMINOPENICILINASAMINOPENICILINAS
COMBINACICOMBINACIÓÓN PENICILINAS +N PENICILINAS +INHIBIDORES DE LASINHIBIDORES DE LAS
BETALACTAMASASBETALACTAMASAS
CEFALOSPORINAS 1CEFALOSPORINAS 1ªªGENERACIGENERACIÓÓN: CEFAZOLINAN: CEFAZOLINA
CEFALOSPORINAS 2CEFALOSPORINAS 2ªª
GENERACIGENERACIÓÓN: CEFUROXIMAN: CEFUROXIMA
CEFALOSPORINAS 3CEFALOSPORINAS 3ªªGENERACIGENERACIÓÓN: CEFOTAXIMAN: CEFOTAXIMA
CEFALOSPORINAS DE 4CEFALOSPORINAS DE 4ªªGENERACIGENERACIÓÓN: CEFEPIMEN: CEFEPIME
CARBAPENEMAS: IMIPENEMCARBAPENEMAS: IMIPENEM
--
++
BETALACTAMASAS
TEMTEM--11
HIPERPRODUCCIHIPERPRODUCCIÓÓN TEMN TEM--11
IRTIRT
AMPCAMPC
OXAOXA--11
BLEES: CTXBLEES: CTX--M...M...
CARBAPENEMASASCARBAPENEMASAS
C\ ¿IMPORTANCIA CLÍNICA DE LAS BLEE?
Evolución de β-lactamasas de amplio espectro
Década de los 1990:
Derivadas de TEM y SHV
Principalmente en Klebsiella y Enterobacter, E. coli muy poco afectado.
Problema nosocomial y sobre todo de UCIs
Diseminación clonal intrahospitalaria
Puntualmente problema clínico-terapéutico muy importante aunque pocarelevancia en salud pública (prevalencia <1%)
Década de los 2000:
Gran aumento de las BLEEs
Del tipo CTX-M
E. coli el máximo productor de BLEE
Problema comunitario
Gran diversidad genética
Serio problema de salud pública
2002
Resistencia a cefalosporinasde 3ª generación
2007
0
2
4
6
8
10
12
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
%B
LE
E
0
5
10
15
20
25
30
35
%C
ipro
RBLEE
CIPROR
Evolución de la producción de BLEE y resistencia a ciprofloxacino enaislamientos invasores de E. coli (REVERA-EARSS)
Cepas españolas de ITU en 2006 = 23,9% R a ciprofloxacino y 5,2%productoras de BLEEs
Andreu et al, Med Clin (Barc) 2008; 130:481-6.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
ciprofloxacino
cotrimoxazol
Amox/clav
gentamicina
%
BLEE -
BLEE +
Asociación de producción de BLEE con resistencia aotras familias de antibióticos en E. coli
REVERA-EARSS 2007
0
5
10
15
20
25
%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Años
Evolución de la multi-resistencia a antibióticos enaislamientos invasivos de Escherichia coli.
REVERA-EARSS 2001-2007
0
2
4
6
8
10
12
%
Total Asoc. centro sanit. Comunitaria
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Evolución en la producción de BLEE en aislamientosinvasores de E. coli asociados a centro sanitario y
comunitaria en España (REVERA-EARSS)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
DD
D/1
00
0h
ab
ita
nte
s/d
ía
2002 2004 2005
Cefalosporinas
AMC
Amoxicilina
Fluoroquinolonas
ESAC-ESPAÑA
EL CONSUMO EXTRAHOSPITALARIO DE
CEFALOSPORINAS HA DISMINUIDO EN LOS ULTIMOS
AÑOS
Resistencia a amoxicilina/ácido clavulánico enaislamientos invasivos de Escherichia coli.
REVERA-EARSS 2001-2007
0
2
4
6
8
10
12
14
16N
on
-su
scep
tib
leis
ola
tes
(%)
Total Total (ESBL
excluded)
Community
acquisition
Community
acquisition
(ESBL
excluded)
Nosocomial
acquisition
Nosocomial
acquisition
(ESBL
excluded)
2003
2004
2005
2006
Oteo J et al. EID 2008; 14: 1259-62
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
%
ESBL portadores
sanos
Pacientes
hospitalizados
Pacientes en la
comunidad
1991
2003
Valverde A, et al JCM 2004
Importancia de portadores sanos como mecanismo dediseminación de las BLEEs entre la población
Las UTIs son autoinfecciones
Trascendencia de la resistencia de la población bacteriana comensal
Faecal carriage of extended-spectrum β-lactamase-producing
Escherichia coli: prevalence, risk factors and molecular epidemiology
19 familias con más de un miembro colonizado
8 (42,1%) tenían la misma cepa
11 (57,9% tenían cepas diferentes)
67%
27,4%
15,6%
7,4%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
UTI patients
Household
members
Non-household
relatives
Unrelated
Rodríguez-Baño J et al. JAC 2008
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
< 15 years 15-64 years > 64 years Unknown
A.- Distribution of patient́ s age
Other isolates (n =48)
Main cluster isolates
0
10
20
30
40
50
60
%
UTI (2)
Wound
infections
Bacteremia
Pneumonia
Peritonitis
Abscess
Others
B.- Distributionof diagnostics
Other isolates (n = 48)
Cluster I isolates (n = 103)Características de lasinfecciones
producidas por cepasde E. coli productoras
de CTX-M-15detectadas en Madrid
Habitual variabilidad
genética de las cepas de
E. coli productoras de
BLEEs
103103
67 nosocomiales67 nosocomiales
36 adquiridas en la36 adquiridas en lacomunidadcomunidad
16 de 7 residencias de16 de 7 residencias deancianos distintasancianos distintas
51 aislamientos de51 aislamientos de3 hospitales3 hospitales
distintosdistintos
Centros participantes: H. Gregorio Marañón, H. Fundación de Alcorcón, H. SeveroOchoa de Leganés, Centro de Especialidades de Argüelles (H. Puerta de Hierro)
103 aislamientos clonales de E. coli
productores de CTX-M-15
Aislamientos con alto nivel de resistencia a cefotaxima y
ceftazidima
333 aislamientos de E. coli
Enero 2006/Julio 2008
Comunidad de Madrid
252 (75,7%) ITUs
69%
19%
12%
Comunitario
Hospitalario
Residencias decrónicos
En 208 aislamientos se haestudiado el tipo de BLEE
191 (91,8%) son CTX-M-15
A = 15,8%
B1 = 1,2%
B2 = 73,4%
D = 6,7%
Multicéntrico nacional con 26 hospitales participantes en EARSS
255 aislamientos de E. coli productores de BLEE
(febrero-mayo de 2008)
10 aislamientos máximo por hospital
CMIa CTX y a CAZ > 2 mg/L
70%
18%
12%
Comunitario
Hospitalario
Residencias decrónicos
201 (78,8%) ITUs
Comunitarias:
A+B1 = 60,6%
B2+D =39,4%
Asociadas a centro
sanitario:
A+B1 = 45,4%
B2+D = 54,6%
32,6
28
25,7
13,6
A
B1
B2
D
GruposFilogenéticos
23,6
21,838,2
16,4
A
B1
B2
D
GruposFilogenéticos
Comunitarias
Asociados a centro
sanitario
39,2
22,5
38,3
CTX-M-15 like
CTX-M-14 like
SHV-12 like
BLEEs
52
28
20
CTX-M-15 like
CTX-M-14 like
SHV-12 like
BLEEs
CEPAS CIRCULANTES DE Escherichia coli PRODUCTORASDE CTX-M-15 EN LA COMUNIDAD DE MADRID
25 aislamientos cepas de E. coli BLEE+
ITU en el C. E. de Argüelles de la CAM (2008)
15 de residencias + 10 comunitarias
2 CTX-M-14
23 CTX-M-15
22 ST131/B2
1 ST23/A
5 ISEcp1 + IS26
17 ISEcp1
Operón afa/dra +
Operón afa/dra -
Cepa clonal detectada en Madrid
en 2004
Incluidas las 15 de residencias
`ktnpA BLEE
INICIOSTOPINICIO
ISEcp1
48 pb
CTX-M-1RCJISEcpUP, ISEcp1a, ISEcpF1
tnpA BLEE
INICIOSTOPINICIO
ISEcp1
48 pb
CTX-M-1RCJISEcpUP, ISEcp1a, ISEcpF1
tnpA BLEE
INICIOINICIOSTOP
tnpA
48 pb
Los últimos 24 pb de ISEcp1IS26 (aprox 825 pb)
IS26-F
tnpA BLEE
INICIOINICIOSTOP
tnpA
48 pb
Los últimos 24 pb de ISEcp1IS26 (aprox 825 pb)
IS26-F
ISEcp1; afa/dra -; CAZ>16 mg/L
cepa clonal 2004 y 2008
ISEcp1+IS26; afa/dra+; CAZ> =2-8 mg/L
nueva cepa clonal 2008
SECUENCIAS DE INSERCIÓN
MOVILIDAD DE LA ENZIMA
AFECTACIÓN DE LA EXPRESIÓN DE LA BLEE
ISEcp1+IS26: CTX >16 mg/L;
CAZ = 2-8 mg/L
ISEcp1: = CTX y CAZ >16 mg/L
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18N
ºcaso
s
CTX-M-14 CTX-M-9 SHV-12 Others
ST131
ST446 complex
ST538 complex
ST31 complex
ST23 complex
ST10 complex
ESTRUCTURA POBLACIONAL POR MLST
91 AISLAMIENTOS PRODUCTORES DE BLEE
63 IMPLICADOS EN ITU (68,5%)
1er TRIMESTRE DE 2004
CTX-M-14 = 45,6%
CTX-M-9 =20,6%
SHV-12 = 21,7%
OTRAS = 12,1%
Proyecto coordinado de la Red Española de Investigación en Patología Infecciosa(REIPI)
H. San Pau, H. Ramón y Cajal, H. Son Dureta y CNM
Complejo ST10 = 13 aislamientos
Complejo ST23 = 10 aislamientos
GRUPO FILOGENÉTICO A
Singleton ST131= 8 aislamientos
GRUPOS FILOGENÉTICOS B2 (7) y D (1)
56 ST en 91 aislamientos de E. coli productor de BLEE
15 complejos ST = 53 aislamientos
23 singletones = 38 aislamientos
ST10 complex
ST446 complexOrina
comunitaria
ST131Orina nosocomial y
comunitaria
ST31 complex
ST23 complexOrina nosocomial
ST538complex
ST10 complexOrina nosocomial
0
5
10
15
20
25
30
A B1 B2 D
Orina
DISTRIBUCIÓN DE
AISLAMIENTOS DE E. coli
IMPLICADOS EN ITU
PRODUCTORES DE BLEE SEGÚN
SUS GRUPOS FILOGENÉTICOS
REIPI 2004
0
2
4
6
8
10
12
A B1 B2 D
Otraslocalizaciones
DISTRIBUCIÓN DE
AISLAMIENTOS DE E. coli
IMPLICADOS EN INFECCIONES
DISTINTAS DE ITU
PRODUCTORES DE BLEE SEGÚN
SUS GRUPOS FILOGENÉTICOS
REIPI 2004
0
5
10
15
20
25
30
A B1 B2 D
Comunitarias
Asociadas a centrosanitario
DISTRIBUCIÓN DE AISLAMIENTOS DE E. coli
IMPLICADAS EN ITU PRODUCTORES DE BLEE
SEGÚN SUS GRUPOS FILOGENÉTICOS
REIPI 2004
0
5
10
15
20
25
CTX-M-14 CTX-M-9 SHV-12 Otras
Orina
DISTRIBUCIÓN DE
AISLAMIENTOS DE E. coli
IMPLICADOS EN ITU
PRODUCTORES DE BLEE
SEGÚN EL TIPO DE BLEE
REIPI 2004
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
CTX-M-14 CTX-M-9 SHV-12 Otras
Otras muestras
DISTRIBUCIÓN DE
AISLAMIENTOS DE E. coli
IMPLICADOS EN INFECCIONES
DISTINTAS DE ITU
PRODUCTORES DE BLEE SEGÚN
EL TIPO DE BLEE
REIPI 2004
0
5
10
15
20
25
CTX-M-14 CTX-M-9 SHV-12 Others
Comunitarias
Asociadas a centrosanitario
DISTRIBUCIÓN DE AISLAMIENTOS DE E. coli
IMPLICADOS EN ITU PRODUCTORES DE BLEE SEGÚN
EL TIPO DE BLEE
REIPI 2004
31,3
31,3
21,9
6,3
3,1
3,1
3,1
CTX-M-1
SHV-12
CTX-M-9
CTX-M-14
CTX-M-15
SHV-5
TEM-4 43,8% UTI
Klebsiella pneumoniae
REVERA-EARSS 2006/2007
0
2
4
6
8
10
12
14
%
2006 2007
Total Asociado a centro sanitario Comunitario
¿BLEE EN OTROS
UROPATÓGENOS?
Klebsiella pneumoniae
CONCLUSIONES
La prevalencia de E. coli productor de BLEE ha aumentado en los
últimos años, tanto en ITU como en otras infecciones.
Las BLEES detectadas con más frecuencia en E. coli son las del grupo
CTX-M (CTX-M-14, CTX-M-15, CTX-M-9) y SHV-12.
Diferentes mecanismos de diseminación = Clonal (CTX-M-
15/ST131/B2) vs. No clonal (CTX-M-14, otras)
Las principales BLEEs implicadas en ITU pueden asentar en cepas
pertenecientes a diferentes complejos de ST.
En general, cepas ACS productoras de BLEE pertenecen con más
frecuencia a GF B2 y D mientras que las comunitarias pertenecen más a
GF A y B1.
Aunque los tipos de BLEE más frecuentes en E. coli están tanto en
aislamientos asociados a centro sanitario como en los comunitarios, CTX-
M-15 parece más prevalente en las ACS y SHV-12 en las comunitarias.