Importancia de la H.C. en el Abordaje de las

Enfermedades Reumáticas

Reynaldo Badillo Abril

Internista – Reumatólogo

UIS – UDES

Bucaramanga. Colombia.

Octubre 2014

Esquema

• Introducción. Historia• Epidemiología Enfermedades Reumáticas• Clasificación de ER• Importancia de la HC en ER - Interrogatorio• Examen Físico de Escrutinio - GALS • Patrones de Reconocimiento• Conclusiones

Introducción• Las ER son un grupo heterogéneo de enfermedades que

afectan el sistema musculo-esquelético (SME) o sistema loco-motor; que no se producen por traumatismos

• SME: Estructura ósea, unida por ligamentos, fijada por músculos y tendones y amortiguada por cartílago.

• Articulaciones, tejido sinovial, cápsula, ligamentos, bursas..• Funciones: Estructura, movilidad, protección de órganos

internos, producción de células y minerales.

• Se reconocen alrededor de 200 enfermedades:• Inflamatorias, degenerativas, metabólicas, infecciosas,

genéticas, tumorales, autoinmunes, idiopáticas….• Amplia variedad de manifestaciones clínicas y pronósticos.

• Artritis reumatoide, gota, osteoartritis, fibromialgia, osteoporosis, lupus eritematoso sistémico……..

Historia de la ER• Las ER tienen un origen muy antiguo; han acompañado a

los seres vertebrados, desde su aparición en este planeta.• Osteoartritis en dinosaurios, tigres; caballos, osos…. • Gota y osteoartritis en Neandertales, Cromañón..

• En los textos hipocráticos se hace referencia al término “reuma”, humor nocivo que fluía hacia las articulaciones produciendo daño

• "La artritis produce fiebre y fuertes dolores en las articulaciones... la enfermedad se produce a través de la bilis y de las mucosidades cuando, al entrar en movimiento, se depositan en las articulaciones“

• "La mujer no sufre de gota hasta que deja de tener menstruaciones".

Hipócrates de Cos (Cos, 460 a. C. – Tesalia, 370 a. C.)

Historia de la ER• En la edad media se pensaba que todas las artritis eran

iguales; "gutta“, “humores cayendo gota a gota”• Posteriormente Thomas Sydenham describe claramente

la sintomatología de la gota y de la fiebre reumática.• "la gota ataca en la mayoría de los casos a aquella gente

mayor…. se va a dormir sano….. aproximadamente dos horas después de la media noche es despertado por un dolor, que generalmente ataca el dedo gordo del pie, pero a veces también el talón, a la planta del pie y el tobillo".

• Sir Alfred Baring Garrod en 1858 hace una distinción nosológica clara entre la artritis reumatoide (utilizó el término por primera vez), la osteoartritis y la gota (la relacionó con hiperuricemia). Alfred Baring Garrod (1819–1907)

Epidemiología de ER• El dolor del SME en los adultos se constituye en una de las

quejas más frecuentes de consulta, presente en cerca del 25 al 80% de las personas en algún momento de la vida.

• Se calcula, que aproximadamente el 10% de la población general padece una enfermedad reumática

• Representan el 20% de la consulta médica general • Representan las primeras causas de invalidez en países como

Estados Unidos, España, Canadá y México. • Motivo frecuente de consulta

• Causa importante de morbilidad y mortalidad

• Causa más frecuente de invalidez y discapacidad crónica.

• Afectan severamente la capacidad funcional y calidad de vida

• Altos costos de atención médica. MMWR 2009;58:421-426

ER en la Atención Primaria• Se observa con preocupación que el médico de atención primaria, presenta

debilidades significativas en el interrogatorio, en el examen músculo-esquelético, así como en el diagnóstico de estas entidades

• Gran número y diversidad de ER; cuadros clínicos similares, difíciles de interpretar• La complejidad intrínseca en la fisiopatología de las enfermedades auto-inmunes.• Experiencia insuficiente en el abordaje de pacientes con este tipo de enfermedades.• Falta de especificidad y estandarización de las pruebas de laboratorio• Una clasificación muy compleja y difícil de aplicar• Poco tiempo disponible en la consulta médica general • Insuficiente calidad y cantidad de educación en Reumatología, en la mayoría de

escuelas de medicina de Europa, Asia y América (Raissi, G. Mansoor K. Madani P. Rayegani S. Survey of general practitioners’ attitudes toward physical medicine and rehabilitation. International journal of Rehabilitation Research. June 2006. Vol 29.Issue 2: 67-179.10).

Clasificación de ER

I. Dolor de espalda (cervicalgia, dorsalgia, lumbalgia)II. Reumatismo de tejidos blandosIII. OsteoartritisIV. Enfermedades óseasV. Artritis inflamatorias crónicasVI. Artritis inflamatorias agudasVII. Enfermedades difusas del tejido conectivo

1. Enfermedades del tejido conectivo2. Espondiloartropatias seronegativas3. Osteoartrosis (osteoartritis)4. Artritis relacionada con agentes infecciosos5. Enfermedades metabólicas y endocrinas 6. Neoplasias7. Enfermedades neuro-vasculares8. Trastornos óseos y del cartílago9. Padecimientos extra-articulares10. Padecimientos misceláneos asociados con

manifestaciones reumáticas

(Decker JL, et al. Arthritis & rheum 1983; 26:1029-32)

La H.C. en la evaluación del SME

•Interrogatorio• Examen físico• Conocimientos teóricos:

• Presentación• Epidemiología• Anatomía• Fisiopatología• Clasificación

• Exámenes e Imágenes

• Datos generales: Edad, genero, profesión….

• Motivo de consulta: Dolor, rigidez, limitación, tumefacción…..

• Enfermedad actual: Inicio, tipo, intensidad, localización, duración, periodicidad, simetría, referencia, factores agravantes, aliviantes, síntomas sistémicos, medicamentos, médicos, exámenes, percepción de la enfermedad……

• Revisión por sistemas: Piel, mucosas, ojos, sistema G-I, sistema G-U, ….

• Antecedentes personales/familiares: Comorbilidades, cirugías, alergias, otros medicamentos y tolerancia…….

Interrogatorio del SME• Las consultas a médicos de atención

primaria, en buena parte, se relacionan con afecciones localizadas o padecimientos no específicos de los tejidos blandos.

• Se debe hacer énfasis en el estado de ánimo y la calidad del sueño; sobre todo con la presencia de dolor del SME difuso, mal localizado, cansancio fácil y alteraciones del sueño (Fibromialgia)

• Cerca del 10 % de pacientes no encajan dentro de una enfermedad del SME. Se debe considerar como indeterminadas, pendiente de la evaluación posterior de los síntomas y signos y nuevas exploraciones física y de exámenes.

• Muchas de las afecciones de origen muscular o de tejidos blandos periarticulares se pueden irradiar a las articulaciones; a pesar de que la persona localice el dolor en la articulación, no es forzoso que el dolor se origine en ese lugar.

• El dolor nocturno debe ser muy bien investigado: Neurogénico, articular (microcristales, infección), vascular…

• La mayoría de las personas que consultan a médicos de atención primaria por dolor en las articulaciones, no tienen artritis inflamatorias.

Objetivos del Interrogatorio• Diferenciar enfermedades en otros sistemas con manifestaciones a nivel musculo-

esquelético (dolores de tipo neurológico, vascular o referidos)

• Diferenciar enfermedades articulares con presentaciones clínicas similares• Algunas potencialmente graves que requieren un diagnóstico precoz

• Diferenciar entre dolor articular o extra articular o de partes blandas

• Diferenciar entre artritis inflamatorias o mecánicas (no inflamatorias)CARACTERISTICA INFLAMATORIO

(Artritis Reumatoide)MECANICO/DEGENERATIVO(Osteoartrosis)

Dolor en reposo Presente, nocturno Ausente

Dolor y Actividad Mejora el dolor Empeora dolor (Mecánico)

Rigidez matutina Prolongada, > 1 hora Escasa, < 15 minutos

Fatiga Profunda Mínima

Eritema o calor local Común Inusual

Afectación Sistémica Presente, común Ausente

¿Dolor articular o extra-articular?

• En las artritis el dolor a la palpación compromete toda la articulación; la movilidad puede estar limitada en todos los planos; puede mostrar signos inflamatorios y acompañarse de aumento de volumen o evidencias de derrame.

• En un problema periarticular o extraarticular, el dolor aparece sólo con un movimiento especifico, o sólo a un lado de la articulación

• Movilidad articular pasiva conservada• Dolor con el movimiento contra resistencia

Tendinitis del supraespinoso

Artritis Gotosa Aguda

Examen Físico Reumatológico• Orientado por la anamnesis, “informado” (Patrones de

presentación, epidemiología, fisiopatología…..)• Debe practicarse con poca ropa (en interiores, descalzo),

en un ambiente con una iluminación y temperatura adecuadas para tal propósito.

• La exploración es un ejercicio de anatomía de superficie• ¿Articular, tendinoso, muscular, bursal, óseo, vascular,

neurológico, referido?• Número de articulaciones afectadas, simetría

• Mono-artritis, oligo-artritis (2-4), poli-artritis (mas de 5)• Signos inflamatorios, deformidades, movilidad

INSPECCIÓN (Eritema, deformidades), PALPACIÓN (Calor, edema, crépitos, dolor (4 kgs. fuerza), derrame),

MOVILIDAD ARTICULAR

Examen Rápido de Escrutinio del SME

• Se denomina G.A.L.S. por sus siglas en inglés:• Marcha, brazos, piernas y columna

• Fue desarrollado y validado en Nottingham (Profesores M. Doherty y A. Jones) y se ha adoptado en muchas escuelas de medicina en todo el mundo.

• Simplifica la exploración del aparato locomotor, de manera práctica y estandarizada, con el objetivo de detectar anomalías importantes y discapacidades funcionales con una alta sensibilidad y especificidad

• Puede ser seguido por una evaluación más detallada del sistema locomotor, a menudo referido como el "examen regional

Examen Rápido de Escrutinio • Marcha: Se le debe solicitar que camine a la camilla

• Adelante, giros, de espaldas.

• Columna: De pie, posición y simetría de la columna

• Sentado: Solicite que se retire la ropa, acción que debe ser observada para determinar rangos de movimientos y detectar dolor. Observe manos, solicite movimientos de pinza y puño, hombros y codos. Busque puntos de sensibilidad para diagnosticar fibromialgia

• El test de Squeeze, compresión de MCF: Tiene una elevada especificidad y buena correlación en la evaluación diagnóstica de la ARTRITIS REUMATOIDE (AR)

• Incluido en guías EULAR para derivación al reumatólogo• Maniobras de Tinel y Phallen para el Síndrome del túnel carpiano

• Acostado: Flexión caderas, rodillas, (90° - 90°) presión sobre metatarso falángicas (MTF), (test de Squeeze de MTF).

Sensibilidad y Especificidad del E.F. en AR

Patrones de Presentación Clínica de ER

• Forma “característica”, “prototípica” de presentarse o debutar una ER.

• Edad de inicio?• Género: Femenino o masculino?• Compromiso: Articular o extraarticular ?• Inicio: Agudo o insidioso?• Distribución: mono, oligo o poliarticular ?• Simetría: Simétrico, asimétrico ?• Periodicidad: Intermitente, continuo ?• Compromiso periférico, axial, mixto ?• Inflamatorio, no inflamatorio ?• Compromiso sistémico o localizado?

• Edad: • Niños: Artritis reumatoide juvenil (ARJ), LES • Jóvenes: Espondilitis. • Adultos de edad media: Artritis reumatoide• Adultos mayores: Polimialgia Reumática

• Género:• Mujeres: LES (10:1); AR (3:1)• Hombres jóvenes (10:1): Espondilitis

• Inicio: • Agudo: Gota. Artritis séptica (sistémica)• Insidioso: AR. Osteoartrosis

• Compromiso axial: • Espondiloartropatías

Patrones de Presentación

• Intermitente, persistente ?• Intermitente: Artritis por microcristales• Persistente: AR (Aditivo)

• Distribución: mono, oligo o poliarticular ?• Mono-artritis: Gota. Séptica• Oligo-artritis (2-4): Artritis Reactiva• Poli-artritis: AR, LES, OA

• Simetría: • Simétrica: AR. Osteoartrosis• Asimétrica: Artritis Psoriásica. A. Reactiva

• Compromiso sistémico ?• Artritis séptica: Fiebre, escalofrío, malestar general• Osteoartrosis: Sin compromiso sistémico

Manifestaciones Sistémicas

Cruciales para el diagnóstico de las enfermedades articulares sistémicas: Artritis reumatoide: Nódulos subcutáneos,

anemia, sequedad oral y ocular, episcleritis, vasculitis cutánea, nódulos pulmonares..

LES: Serositis, alopecia, fotosensibilidad, erupción cutánea, fiebre, episcleritis; fenómeno de Raynaud

Artropatía psoriásica: Psoriasis en piel y distrofia ungular

Artritis reactiva: Conjuntivitis, uretritis,, erupción cutánea en glande, iritis, diarrea, entesitis, fascitis plantar, talalgia…

Patrones de Presentación

Artritis Reumatoide: 35-50 años, Mujer : Hombre 3:1, crónica, poliarticular, aditiva, simétrica, inflamatoria, sistémica, compromiso axial y periférico (MCF, muñecas, IFP, rodillas), rigidez matutina prolongada. Exámenes: Anemia, VSG ó PCR acelerados, trombocitosis, Factor reumatoideo (+) o anticuerpos Anti-CCP (+)

Osteoartrosis: Mayores de 60 años, mas en ancianas obesas, crónica, simétrica, poliarticular, nódulos de IFD (Heberden), IFP (Bouchard); dolor mecánico (No inflamatorio), crépitos rodillas, escasa rigidez, no síntomas sistémicos. VSG normal, FR (-) Rx: Disminución asimétrica del espacio, esclerosis subcondral, osteofitos.

Gota: Hombres jóvenes (30-40 años), aguda, monoarticular (1ra. MTF), no sistémica, inflamatoria, intermitente. C. Hemático normal. Acido úrico elevado, cristales en líquido sinovial

Patrones de Presentación Fibromialgia: Mujeres (10:1), 30 – 40 años, dolor difuso crónico, extra-articular,

simétrica, no inflamatoria, alteraciones del sueño, depresión, estrés crónico; sitios dolorosos extraarticulares en la exploración física. Exámenes de laboratorio negativos o normales

Síndrome del túnel carpiano: Mujeres edad media, antecedentes laborales, crónico, acroparestesias manos (adormecimiento de manos en el territorio del nervio), no sistémica. Signos de Tinel y Phallen (+). Exámenes normales. Velocidad de conducción nerviosa alterada

Artritis Psoriásica: 25 – 50 años, oligoarticular, asimétrica, crónica, psoriasis en piel, afectación de uñas; tendencia familiar. VSG elevada, FR (-), ANA Negativo

• Tendinitis, Bursitis: Mujeres edad media, aguda o subaguda, asimétrica, extraarticular, no sistémica, riesgo laboral. Exámenes: normales

Patrones de Presentación

Artritis Reactiva: Hombres/mujeres jóvenes, aguda ó subaguda, oligoarticular, asimétrica, inflamatoria, miembros inferiores, antecedentes de diarrea o uretritis; lesiones en piel, dactilitis, entesitis. Exámenes: Leucocitosis leve, VSG, PCR elevados, líquido sinovial inflamatorio

LES: Mujeres jóvenes (10:1), inflamatoria, crónica, multisistémica, artralgias, eritema malar, serositis, úlceras orales, fotosensibilidad. Exámenes: Anemia, leucopenia, proteinuria; ANA positivos, DNA positivo

Artritis infecciosa bacteriana: Aguda, monoarticular, (Rodillas), inflamatoria, sistémica (malestar, fiebre, escalofrío). Factores de riesgo de inmunosupresión. Exámenes: Leucocitosis significativa, neutrofilia, VSG, PCR muy elevados, cultivos (+)

Patrones de Presentación

• Síndrome de Sjögren: Mujeres de edad media; sequedad de ojos y de boca, poliartropatia simétrica, rigidez matutina escasa. Prueba de Shirmer (+). Exámenes: VSG elevada, factor reumatoide (+).

• Escleroderma: Mujeres, fenómeno de Raynaud, esclerodactilia, contractura IFP, poliartropatia simétrica, disfagia, disnea . Capilorascopia anormal. Exámenes: ANAS (+)

• Espondilitis Anquilosante: Hombres jóvenes (10:1), dolor lumbar inflamatorio crónico, rigidez matutina, oligoartropatia asimétrica, uveítis anterior, iritis. Exámenes: VSG levemente elevada, FR (-), ANA Negativo, HLA B27 Positivo, sacroileitis en imágenes.

Dolor Lumbar en Cuidado primario• Segunda enfermedad más frecuente después

del resfrío común• Prevalencia alta: 60-85% (Best Pract Res Clin

Rheumatol. 2007;21:77-91)• El origen del lumbago es “mecánico” en el

90% de los casos• Dolor lumbar con radiculopatía (7-10 %)• Dolor lumbar con patología seria (2-3 %)

• <5% de los casos de lumbago agudo progresa hasta dolor lumbar crónico

• El interrogatorio y examen clínico se centra en la identificación de los pacientes con enfermedad grave que requieran manejo urgente y/o especializado

Señales de alerta “Bandera Roja”• Antecedentes de cáncer, abuso de drogas,

infecciones en piel, trauma, uso de esteroides• Rigidez matinal con dolor antes de los 40 años• Dolor intratable, nocturno o en incremento• Fiebre, escalofrío, pérdida de peso• No hay mejora en 4 a 6 semanas• Déficit neurológico (paresias, anestesia en silla

de montar, pérdida control de esfínteres)• Pruebas de laboratorio o imágenes anormales

• Anemia, VSG y/o PCR elevados, hipercalcemia