IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA: “TOMANDO CONTROL DE SU SALUD...
Transcript of IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA: “TOMANDO CONTROL DE SU SALUD...
1
DOCUMENTO TÉCNICO:
IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA: “TOMANDO CONTROL DE SU SALUD”
PARA LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
CONUSLTORA
DRA. ISABEL PEÑARRIETA
2
ÍNDICE
I. INTRODUCCIÓN 3
II. FINALIDAD 4 III. OBJETIVOS 5
IV. BASE LEGAL 5
V. ÁMBITO DE APLICACIÓN 8
VI. CONTENIDO
6.1. Antecedentes del Programa TCS 8 6.2. Definiciones operativas 15 6.3. Descripción del Programa TCS 16 6.4. Implementación del Programa TCS 20 6.4.1. Identificación y selección del establecimiento de salud, líderes para implementar el Programa TCS y participantes beneficiarios del Programa TCS. 20
6.4.2. Herramientas e instrumentos de gestión 21
6.4.3. Financiamiento 23 6.4.4. Resultados esperados 24 6.4.5. Actividades Principales 26 6.4.6. Cronograma de actividades 27 6.5. Monitoreo y Evaluación del Programa TCS 28 6.5.1. Organización del Monitoreo 28 6.5.2. Indicadores 29 VII. CONSIDERACIONES FINALES 34 VIII. RESPONSABILIDADES 34 ANEXOS
3
1 Instituto Nacional de Estadística e Informática y Fondo de Población de las Naciones Unidas. Perfil Sociodemográfico del Perú, en Censos Nacionales 2007: XI de Población y VI de Vivienda, Segunda Edición. Lima - Perú, 2008.
2 2 LawnS, Sweet L, Skinner T, Battersby M, Delany T. (2012) Informationsharingforthemanagementofchronicconditions in primaryhealthcare: Howdoesitwork and what are theoutcomes?FlindersUniversity, Adelaide; 2012. Disponible en: http://www.flinders.edu.au/medicine/sites/fhbhru/
I. INTRODUCCIÓN
En Perú, se estima que para el año 2020 el porcentaje de personas adultas mayores
aumentaraal 11% del total de la población, y para el año 2025 será el 12,4%, es decir
cerca de 4 millones y medio de personas adultas mayores en el territorio nacional. Lo
anterior refleja el creciente riesgo de adquirir patologías crónicas, un mayor riesgo de
morbilidad y discapacidad, y el incremento de las posibilidades de padecer problemas
de dependencia1
Los adultos mayores experimentan cambios biopsicosociales que dependen
del estilo de vida, del sistema social y familiar e influyen continuamente en las diversas
áreas de funcionamiento, favorecen la pérdida de la autonomía que se traduce en la
necesidad de depender de otros y deriva en impacto familiar y social.
En el mundo existe varias evidencias exitosas en el abordaje de la cronicidad,
siendo una de ellas las intervenciones conducentes a promover y apoyar el automanejo
de sus condiciones crónicas a personas crónicas. 2
Los programas de automanejo hacen hincapié en el papel central del paciente
en el manejo de su enfermedad, tienen como objetivo ayudar a los pacientes con el
tratamiento médico, el mantenimiento de las funciones vitales y el manejo de las
emociones negativas como el miedo y la depresión. Adicionalmente, estos programas
proporcionan a los pacientes los conocimientos necesarios, habilidades y confianza
(autoeficacia) para hacer frente a problemas relacionados con la enfermedad además de
que el automanejo prepara a los pacientes para que colaboren con sus profesionales de
la salud y el sistema de salud. El automanejo no es una opción más para una persona
con condición crónica, es una acción personal de cuidado que determina su calidad de
vida, no es un proceso solamente individual, es un proceso influenciado por el entorno
más cercano que es la familia y de la evolución de la cronicidad.
4
3 Lorig KR, Sobel DS, Stewart AL, Brown BW, Bandura A, Ritter P, et al. EvidenceSuggestingThat a ChronicDiseaseSelf-Management Program Can ImproveHealth Status WhileReducingHospitalization:ARandomized Trial. SourceMedCare [Internet]. 1999 [cited 2017 Apr 3];37(1):5–14. Availablefrom:http://www.jstor.org
4.Lorig K , Sobel D, Ritter P, Laurent D,Hobbs. “Effectof a Self-Management ProgramonPatientswithChronicDisease” Eff Clin Pract. 2001;4:256-262
5 Organización Mundial de la Salud / Organización Panamericana de la Salud . Informe Mundial sobre el Envejecimiento y la Salud. OMS,2015
En este sentido, los profesionales de la salud tienen la responsabilidad de proveer apoyo
para favorecer los procesos de toma de decisiones en salud de los pacientes (aspecto
central a considerar en el automanejo). Por ello, es fundamental buscar e implementar
estrategias que favorezcan la adquisición de habilidades en los profesionales de manera
que les permitan brindar un apoyo efectivo. En general, los programas de automanejo
tienen como objetivo ayudar a que los individuos controlen mejor su tratamiento
médico y enfrenten el impacto de la enfermedad en su bienestar físico y mental3
Una de estas experiencias exitosas que promueven el automanejo en personas
con condiciones crónicas es el Programa: " Tomando Control de su Salud (TCS),
diseñado por la Universidad Stanford de USA. 4
Es así, que la Organización Mundial de la Salud, a la luz del concepto de
envejecimiento saludable: como la capacidad de las personas por hacer lo que es
importante para ellos, ser capaz de hacer durante el máximo tiempo posible las cosas a
las que da más valor5 propone promover actividades conducentes a invertir o moderar la
disminución de la capacidad funcional, siendo una de los propósitos: El fortalecimiento
de la prevención y el manejo de enfermedades crónicas y otros problemas de salud de
las personas mayores, a través de la implementación de intervenciones exitosas, como
es el Programa: “Tomando control de su salud” .
II. FINALIDAD
Contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas adultas mayores – PAMs
mediante el fortalecimiento y promoción del automanejo de su salud y condiciones
crónicas, a través de la implementación del Programa “Tomando Control de su salud
(TCS) “en este grupo poblacional.
5
III. OBJETIVOS
3.1. Objetivo General
Establecer los criterios técnicos y administrativos para la implementación y monitoreo
del Programa “Tomando Control de su Salud “ de las PAMs.
3.2. Objetivos Específicos
Describir las características del Programa TCS.
Definir los criterios técnicos y de gestión para la identificación y selección de los
establecimientos de salud y de los participantes que implementarán el Programa
TCS
Establecer los componentes en la implementación del Programa TCS
Establecer las acciones de supervisión, monitoreo y evaluación de las
actividades desarrolladas en la implementación del Programa TCS
IV. BASE LEGAL
Ley N° 30490, Ley de la Persona Adulta Mayor.
Ley N° 28683, Ley que modifica la Ley N° 27408, Ley que establece la atención
preferente a las mujeres embarazadas, las niñas, niños, los adultos mayores, en
lugares de atención al público.
Ley N° 27783, Ley de Bases de Descentralización.
Ley N° 27867, Ley Orgánica de Gobiernos Regionales.
Decreto LegislativoN° 1161, Ley de Organización y Funciones del Ministerio de
Salud.
Decreto Supremo N° 020-2014-SA, que aprueba el Texto Único Ordenado de la
Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
6
Decreto Supremo N° 008-2017-SA, que aprueba el Reglamento de Organización y
Funciones del Ministerio de Salud, modificado por Decreto Supremo N° 011-2017-
SA.
Decreto Supremo Nº 011-2011-MIMDES, que aprueba la “Política Nacional en
relación a las Personas Adultas Mayores”.
Decreto Supremo N° 002-2013-MIMP, que aprueba el “Plan Nacional para las
Personas Adultas Mayores 2013-2017 y constituye la Comisión Multisectorial
Permanente encargada del seguimiento, monitoreo y evaluación de la
implementación del Plan Nacional”.
Resolución Ministerial N° 075-2004/MINSA, que aprueba los “Lineamientos para
la Acción en Salud Mental”.
Resolución Ministerial N° 941-2005/MINSA, que aprueba el Documento Técnico
“Lineamientos para la Atención Integral de Salud de las Personas Adultas
Mayores”.
Resolución Ministerial N° 943-2006/MINSA, que aprueba el “Plan Nacional de
Salud Mental”.
Resolución Ministerial N° 529-2006/MINSA, que aprueba la NTS Nº 043-
MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud
de las Personas Adultas Mayores”.
Resolución Ministerial N° 593-2006/MINSA, que aprueba la NTS Nº 045-
MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica de Salud para el uso del Odontograma”.
Resolución Ministerial N° 597-2006/MINSA, que aprueba la Norma Técnica NT
N° 022-MINSA/DGSP-V.02: “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la
Historia Clínica”.
Resolución Ministerial N° 648-2006/MINSA, que aprueba las Guías de Práctica
Clínica en Salud Mental y Psiquiatría.
7
3 Lorig KR, Sobel DS, Stewart AL, Brown BW, Bandura A, Ritter P, et al. EvidenceSuggestingThat a ChronicDiseaseSelf-Management Program Can ImproveHealth Status WhileReducingHospitalization:ARandomized Trial. SourceMedCare [Internet]. 1999 [cited 2017 Apr 3];37(1):5–14. Availablefrom:http://www.jstor.org
4.Lorig K , Sobel D, Ritter P, Laurent D,Hobbs. “Effectof a Self-Management ProgramonPatientswithChronicDisease” Eff Clin Pract. 2001;4:256-262
5 Organización Mundial de la Salud / Organización Panamericana de la Salud . Informe Mundial sobre el Envejecimiento y la Salud. OMS,2015
Resolución Ministerial N° 696-2006/MINSA, que aprueba la “Guía Técnica: Operativización
del Modelo de Atención Integral de Sa
8
Resolución Ministerial N° 720-2006/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Modelo de
Abordaje de Promoción de la Salud en el Perú”.
Resolución Ministerial N° 1147-2006/MINSA, que aprueba la “Guía Técnica para
el Llenado de la Historia Clínica de Atención Integral de Salud del Adulto Mayor”.
Resolución Ministerial Nº 278-2011/MINSA, que aprueba el Documento Técnico:
“Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención 2011-2021”.
Resolución Ministerial N° 464-2011/MINSA, que aprueba el Documento Técnico:
“Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad”.
Resolución Ministerial Nº 546-2011/MINSA, que aprueba la NTS Nº 021-
MINSA/DGSP-V.03: Norma Técnica de Salud “Categorías de Establecimientos del
Sector Salud”.
Resolución Ministerial N° 240-2013/MINSA, que aprueba la “Guía Técnica para la
Valoración Nutricional Antropométrica de la Persona Adulta Mayor”.
Resolución Ministerial N° 756-2014/MINSA, que aprueba el Documento Técnico:
“Organización de los Círculos de Adultos Mayores en los Establecimientos de
Salud del Primer Nivel de Atención”.
Resolución Ministerial N°045-2015/MINSA, que aprueba “Norma Técnica de
Salud Infraestructura y Equipamiento de los Establecimientos de Salud del Primer
Nivel de Atención”.
Resolución Ministerial N° 209-2015/MINSA, que aprueba el Documento Técnico:
“Gestión para la Promoción de la Actividad Física para la Salud”.
Resolución Ministerial N° 424-2016/MINSA, que aprueba la Directiva Sanitaria N°
070-MINSA-DGIESP-V.01 “Implementación del Uso de la Libreta de Salud de la
Persona Adulta Mayor en los Establecimientos de Salud”.
Resolución Ministerial Nº 850-2016/MINSA que aprueba las “Normas para la
Elaboración de Documentos Normativos del Ministerio de Salud”
9
6. Universidad Stanford- SelfmanagementEducationalProgram. https://www.selfmanagementresource.com
Resolución Ministerial N° 366-2017/MINSA, que aprueba el Documento Técnico:
“Lineamientos de Política de Promoción de la Salud en el Perú”.
V. ÁMBITO DE APLICACIÓN
El presente documento técnico es de aplicación en los establecimientos de salud del
primer nivel de atención del Ministerio de Salud, Dirección de Redes Integradas en
Salud, Direcciones Regionales de Salud, Gerencias Regionales de Salud o las que hagan
sus veces en el ámbito regional y local; y, de referencia para los demás integrantes del
Sector Salud.
VI. CONTENIDO
6.1. Antecedentes:
6.1.1. En el mundo,
Tomando Control de su Salud fue desarrollado por el Centro de Investigación para la
Educación de Pacientes de la Universidad de Stanford, como un proyecto de
investigación que tomó 5 años.
El programa cuenta con más de 20 años de investigación y evaluaciones publicadas
que demuestran resultados positivos mejorando la salud y reduciendo las
hospitalizaciones innecesarias. Está disponible en español; inglés; portugués.
Tiene modelos de entrenamientos que son fáciles de facilitar y replicar en la Región.
Ha sido aceptado y culturalmente es apropiado en los distintos contextos de la Región.
Los programas son gratuitos y se dan entornos comunitarios que facilitan la
participación de las personas mayores. 6
Entre los resultados obtenidos se menciona en un inúmero de artículos científicos:
10
6. Universidad Stanford- SelfmanagementEducationalProgram. https://www.selfmanagementresource.com
7.Lachenmayr Sue. Presentación en el X Congreso Internacional: Automanejo en enfermedades Crónicas. Facultad de Enfermería-Universidad Autónoma de Tamaulipas. Noviembre 2016.
1. Tener una mejor salud:
Manejo de la depresión
Disminución del cansancio/ mejorar el sueño
Mejora la calidad de vida
Disminución en las condiciones (síntomas) de enfermedades mentales
Mejora la auto evaluación de la salud
Disminución en A1C (personas con diabetes)
2. Reducción de costos (Estudios en los EEUU)
Reducción de las visitas a emergencias (5%) de 6 a 12 meses
Reducción de las hospitalizaciones (3%) a los 6 meses
Ahorro aproximadode $ 364 por participante y un ahorro nacional de $ 3,3mil
millones si el 5% de personas mayores con alguna condición crónica alcanzaran a
participar en el programa
6.1.2. en Latinoamérica (incluir la experiencia en México y la que actualmente está promoviendo la OMS en la región latinoamericana)
Desde el 2015 la OPS ha auspiciado 4 talleres para entrenar Entrenadores
Masters (MT): Buenos Aires (Argentina), St. Lucia (Caribe Ingles), Santiago (Chile).7
En México, dese el 2014, un grupo de investigadores liderado por la Dra. María Isabel
Peñarrieta de Córdova, integrantes todos de la planta docente de la Facultad de
Enfermería de Tampico de la Universidad Autónoma de Tamaulipas en México,
elaboraron un proyecto internacional, multidisciplinario e interinstitucional titulado
“Efectividad de un Programa de automanejo en enfermedades crónicas en el primer
nivel de atención”, con el propósito principal de fortalecer a través de la conformación
de una red científica binacional (Perú y México) la generación de conocimientos sobre
el automanejo de enfermedades crónicas y la atención de usuarios y familia del primer
nivel de atención con enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión y cáncer) a través
de la evaluación de la implementación de dos programas en automanejo de crónicos
(Universidad de Stanford y Universidad de Flinders). Hasta el momento se ha entrenado
11
8.Effectiveness of a chronicdiseaseself-managementprogram in Mexico: A randomizedcontrolledstudy.
Maria Isabel Peñarrieta de Córdova1, Leon Rodrigo, Gutierrez Tranquilina, Mier NeldaBanda Olga, DelabraMagdalena.JournalofNursingEducation and Practice.2017, Vol. 7, No. 7
9 UniversidadAutonoma de Tamaulipas. Facultad de Enfermeria Tampico. https://www.reddeautomanejo,com
a Masters y Liders, así como implementado el Programa en dos estados de México y en
Perú en el Instituto Nacional de Enfermedades neoplásicas ( Tabla1)
Tabla 1: Beneficiarios y Líderes que implementaron el Programa de
Automanejo
Beneficiarios
y Lideres
Sede
Tampico
Sede
Victoria
Sede
Saltillo
Sede Lima Total
Beneficiarios 223 164 146 100 784
Lideres 16 16 16 16 64
Masters 6 4 4 4 18
Ttrainig 1 1
Se realizo evaluaciones como resultados esperados del Programa TCS, en los siguientes
indicadores: Estado de salud, Comportamientos de salud, Uso de servicios de salud y
Comportamiento de automanejo, después de 3 meses y 6 meses de recibir el Programa.
Los resultados fueron muy satisfactorios en todos estos indicadores, mejor estado de
salud (índice de glucosa, índice de masa corporal, menos problemas como trastorno
depresivo, insomnio, dolor, fatiga, mejor comunicación con el medico en consulta,
mejor adherencia al tratamiento, mayor actividad física, alimentación más saludable,
mejor comportamiento en el automanejo, en otras palabras, mejor calidad de vida.8 . Se
tiene también testimonios de participantes después de un año de participar en el
Programa TCS, donde manifiestas seguir con un adecuado automanejo de su
enfermedad9
6.1.3. Perú:
A iniciativa del Ministerio de Salud, se realizó en el 2017 un primer entrenamiento de
líderes para implementar el Programa TCS, con apoyo de la OPS, se realiza este
entrenamiento con 24 profesionales de la salud de diferentes DIRESAS de Lima, y del
Ministerio de la Mujer / INABIF, conformado de la siguiente manera
12
Anexo 1: Informe del Monitoreo del Programa TCS
Tabla 2. Relación de profesionales seleccionados para la capacitación como líderes del Programa Tomando Control de su Salud
N° DIRIS/DIRESA Nombre y Apellidos Profesión EESS
1 Lima Este Jesus Cuevas Velazco Médico C.S. MICAELA BASTIDAS - Lima Este
2 Lima Este Patricia Violeta Bueno León Médico C.S CARAPONGO - Chosica
3 Lima Este Marisol Loaiza Soto Médico C.S. Huachipa
4 Lima Sur Carmen Rosa Pastrana Orejuela Enfermera C.S. TaytaWasi
5 Lima Sur Miguel Andres Contreras Aguilar Enfermero Hospital Maria Auxiliadora
6 Lima Sur Angel Hugo Rojas Arias Medico C.S. TAYTA WASI
7 Lima Centro Julio Cordero Merino Psicologo Red de Salud - Lima Ciudad
8 Lima Norte Lorena Lizzeth Villagomez Santiago
Cirujano Dentista DIRIS Lima Norte
9 Lima Centro Eliana Medina Espinoza Enfermera C.S. Lince
10 DIRESA Callao Jessica Mariela Zafra Reyes Enfermera DIRESA - Callao
11 DIRESA Callao Carmen Esperanza NuñezCaffo Enfermera C.S. Bonilla
12 DIRESA LIMA Lida Hellen Chapalote Salvador Nutricionista DIRESA - Lima
13 DIRESA LIMA ZarellyZamelly Zapata Ponce, Enfermera Red de Salud Chilca Mala Zona Sur
14 DIRESA LIMA Maria del Carmen Huerta Lopez Enfermera
Red Salud Barranca Cajatambo
15 MINSA Victor Oswaldo Girao Ysidro Medico Geriatra MINSA
16 MINSA Virginia SolisSolis Enfermera MINSA
17 MIMP/ INABIF Diana Apolinario Araoz Psicologa INABIF - CEDIF -Pestalozzi
18 MIMP/ INABIF Rosa Espinoza Llerena Trabajadora Social INABIF - CEDIF - Collique
19 MIMP/ INABIF Yoyi Ordoñez Romero Pscicologa INABIF - CEDIF - Rosa de Lima
20 MIMP/ INABIF Maria Estrada Osorio Trabajadora Social INABIF - CEDIF - Dallas
21 MIMP/ INABIF Magda Calero Hijar Trabajadora Social
INABIF - CEDIF - Tahuantinsuyo
22 MIMP/ INABIF LisbellRodriguezRevollar Trabajadora Social INABIF - CEDIF - Año Nuevo
23 MIMP/ INABIF Jorge Cayetano Aedo Psicologo INABIF - CAR - Renacer
13
Anexo 1: Informe del Monitoreo del Programa TCS
Así mismo se realizó una capacitación con apoyo del proyecto Red de automanejo, en la DIRIS Lima Norte con capacitación de 14 lideres distribuidas en 7 centros de salud
Tabla 3. Relación de líderes por Centro de salud: Programa Tomando Control de su Salud: Red
Tupac Amaru (DIRIS LIMA NORTE)
RELACION DE PERSONAL PARTICIPANTES A LA CAPACITACION
EE.SS. NOMBRE
1
P.S. MILAGRO DE FRATERNIDAD
SARA GUADALUPE RUIZ TIRADO
2 VICTORIA SALLO ACOSTUPAC
3
P.S. QUECHUAS
NILDA MAMANI HUANCA
4 MARIA ELIZABETH CUCHO PARRA
5
C.M. INFANTIL SANTA LUZMILA II
BERTHA BARREDA COAQUIRA
6 AIME ZARATE CUELLAR
7
C.S: SANGARARA
CRISTHINA MICHE ALARCON
8 ANA NOLE PORTUGUES
9
C.M. INFANTIL LAURA RODRIGUEZ
MIRIAM CORNEJO GARCIA
10 JENNY ROJAS SANDOVAL
11
C.S. COLLIQUE III ZONA
JOSE LUIS BUSTAMANTE CARRASCO
12 NOEMI HIPOLO CUBILLAS
13
C.S. CARMEN MEDIO
DENISE FAJARDO CASTILLO
14 FLOR CCOICA ALMIDON
Hasta el momento se tiene 244 adultos mayores beneficiados por el Programa TCS en la ciudad
de Lima, queda pendiente el registro del segundo programa que se está implementando en Lima
norte y la culminación del segundo programa aun por culminar de 3 grupos de Lima este y el
informe de Lima centro, si se considera la culminación total estaríamos cubriendo
aproximadamente un mínimo de 400 beneficiarios del Programa TCS
14
Anexo 1: Informe del Monitoreo del Programa TCS
Tabla 4 Total de beneficiarios hasta el momento del informe por el Programa Tomando Control de su Salud
Sedes Nro. de
Lideres
Nro. de Programas
implementados
hasta el momento
Nro. de participantes beneficiarios por el
Programa
MINSA Lima este 3 4 13
Lima sur 3 1 13
Lima centro 2 1 13
Lima Norte 15 7 96
DIRESA CALLAO 2 4 42
DIRESA LIMA 3 2 en proceso
MIMP MIMP/INABIF 2 4 20
MIMP/INABIF 2 2 25
MIMP/INABIF 3 5 22
TOTAL 35 28 244
Este total registrado es el total que asistió al programa mínimo 4 sesiones, garantizando
de esta manera la asistencia que permita esperar un impacto favorable del programa en
los indicadores esperados
La evaluación realizada con los participantes de Lima Norte, según los indicadores
esperados, se observo a los 3 meses de implementado el Programa un incremento en la
actividad física, y un mejor automanejo de su salud.
A continuación se presenta un cuadroresumen de los ejecutado en Perú, donde se tiene
aun pendiente el informe de ESSALUD, que realizo un entrenamiento en el 2016.
15
Anexo 1: Informe del Monitoreo del Programa TCS
Tabla 5: Cuadro resumen de porcentaje de Programas implementados de Tomando Control de
su Salud hasta el momento
2016 2017
EsSalud MINSA COLOMBIA
RED TUPAC
AMARU
MES: SETIEMBRE
MINSA
MES: OCTUBRE
MIMP
MES DE:
OCTUBRE
19 lideres 2 lideres 3 lideres 20 lideres 14 lideres 7 lideres
Se cuenta
Pendiente el informe
Evaluación de efectividad del
programa
DIRIS LIMA CENTRO - SUR - ESTE - NORTE
Profesionales del INABIF- Centros de
Desarrollo Integral de la Familia - CEDIF
100% implementaron el programa
80%implmentaron el 1er programa
100% implementaron el 1er programa
Evaluación de efectividad del programa
80% implemento el 2do Programa
100% Implemento el 2do Programa
Se está iniciando el segundo Programa
20% hasta el momento no les ha sido factible
implementar el programa
16
10 Naciones Unidas. Plan de Acción Internacional sobre el Envejecimiento. Madrid - España, 2002. 11. Battersby, M. W., FHBHRU training team. The ‘FlindersProgram’ofChronicConditionSelf-Management:
InformationPaper. Adelaide: FlindersUniversity, AdelaideAvailablefrom: http://som.flinders.edu.au/FUSA/CCTU/self_management.htm#sixPrinciples.
12. Universidad Stanford. Manual de Lideres del Programa Tomando Control de su salud. 2013 5 Organización Mundial de la Salud / Organización Panamericana de la Salud . Informe Mundial sobre el
Envejecimiento y la Salud. OMS,2015
6.2.Definiciones Operativas
Persona Adulta Mayor. - La Organización de las Naciones Unidas – ONU a partir del
año 1966, denominan a este grupo poblacional “Personas Adultas Mayores”, de
conformidad con la Resolución 50/141 aprobada por su Asamblea General. Asimismo,
la Organización Mundial de la Salud – OMS considera la etapa de vida adulto mayor a
partir de los 60 años. 10
Automanejo.-comportamiento de una persona que vive con una condición crónica, a
través de la cual evita las complicaciones innecesarias, maximiza el apoyo informal y
formal, por ejemplo, las redes sociales de la comunidad y proveedores de atención
médica, lo que optimiza su calidad de vida11
Capacidad funcional. –combinación entre la capacidad de la persona y su entorno, y la
interacción entre ellos, para solucionar una situación / Problema , es lo que se conoce
como la capacidad funcional del individuo5
Envejecimiento saludable. -la capacidad de las personas por hacer lo que es importante
para ellos, ser capaz de hacer durante el máximo tiempo posible las cosas a las que da
más valor5
Estilos de vida saludable. - Es la forma de vivir de la PAM, cuyo conjunto de patrones
de conducta o hábitos promueven y protegen su salud, de la familia y comunidad.
Persona Adulta Mayor Dependiente. - Es aquella PAM que tiene una pérdida
sustancial del estado de reserva fisiológica, asociada a una restricción o ausencia física o
funcional que limita o impide el desempeño de las actividades de la vida diaria.
Población objetivo. - La población objetivo-constituida por las PAMs adscritas al
establecimiento de salud, dirigiendo principalmente las intervenciones de salud hacia
aquellas PAMs que viven en zonas de mayor riesgo y/o presentan mayor vulnerabilidad.
Líder .- Persona certificada para implementar el Programa Tomando Control de su
Salud12
Master.-Persona certificada para entrenar lideres e implementar el Programa Tomando
Control de su Salud12
Ttrainig.-Persona certificada para entrenar líderes, Masters e implementar el
Programa Tomando Control de su Salud 12
17
12. Universidad Stanford. Manual de Lideres del Programa Tomando Control de su salud. 2013
6.3. Descripción del Programa TCS
Características
El programa, Tomando Control de su Salud, es un programa que promueve el
automanejo.Se realiza a través de sesiones educativas grupales, Se promueve realizar
actividades que incluyen el aprendizaje en el manejo y control de enfermedades
crónicas, en el manejo de emociones yenseñan a la persona como comunicarse con los
profesionales de salud, entre otras actividades. Se presta atención a la resolución del
problema y planteamiento de metas desde la perspectiva de la persona no desde la
profesional. Por eso, es probable que el paciente se sienta más motivado. El
empoderamiento se consigue compartiendo y aprendiendo de los compañeros y
trabajando en grupos. El trabajo en grupo reduce el aislamiento y facilita la autoeficacia.
A quienes se les ha hecho difícil integrarse.
Tanto el taller para los participantes, así como el entrenamiento de los Líderes están
basados en los principios teóricos del incremento en la confianza en sí mismo (la
eficacia personal). Ambos se enseñan utilizando un manual que describe los temas para
enseñar, así como los métodos a usarse en cada actividad. Los métodos de instrucción
son diseñados para facilitar la interacción y participación del grupo, animando a los
participantes a compartir experiencias personales y encontrar solucione a los problemas
comunes.12
Criterios de entrenamiento para implementar el Programa´
El Programa TCS, sigue un protocolo de entrenamiento estipulado por al Universidad
Stanford, el que debe garantizarse su cumplimiento a fin de asegurar los resultados
esperados del mismo.
Se da el siguiente esquema de entrenamiento:
18
12. Universidad Stanford. Manual de Lideres del Programa Tomando Control de su salud. 2013 6. Universidad Stanford- SelfmanagementEducationalProgram.
https://www.selfmanagementresource.com
- Entrenamiento de los lideres:El entrenamiento de líderes del programa,
"Tomando Control de su Salud", es de 28 horas intensivas. En menos de este
tiempo el entrenamiento no puede hacerse bien o no es absorbido efectivamente
por los futuros líderes. El tiempo de las sesiones puede variar, pero todo el
contenido de los temas y el proceso del manual de líderes deben ser cubiertos en
el taller del entrenamiento. Las actividades de entrenamiento en La Guía de los
Entrenadores se han agrupado para ajustarse a un formato de 4 días, con 7 horas
de instrucción por día. Este formato se puede realizar en 4 días consecutivos, o
de preferencia en 2 fines de semanas (utilizando viernes y sábados de cada
semana). Si el grupo es de 12-15 personas, 6 horas por día es realista; si el
grupo es grande, podría necesitarse 7 horas por día. No es recomendable un
entrenamiento de un grupo con más de 18 personas. Un número recomendable
es de 20 a 24 participantes. No debe hacerse el entrenamiento con menos de 10
participantes6-6-12
El entrenamiento de lideres se realiza con dos Masters o T-Training
Según criterios del MINSA y de la OPS . PERU, se ha considerado otorgar la licencia
como Líderes del Programa TCS, una vez culminada dos Programas dirigido al Adulto
mayor.
- Entrenamiento de los Masters:
Ttraining
•Debe recibir un entrenamiento especial durante el entrenamiento de masters, asi como el entrenamiento de lideres en un numero mayor.
•Tiene la licencia para formar Masters y Lideres,asi como implemenatr el Programa
Masters
•Debe recibir un entrenamiento para formar lideres ademas de la implemenatcion del Programa, debe tener tambien experiencia en implementar mas de 2 porgramas
•Tiene la licencia para formar lideres e implementar el Porgrama
Lider
•Debe recibir un entrenamiento para implementar el Programa.
•Implementacion del Programa en la comunidad
19
12. Universidad Stanford. Manual de Lideres del Programa Tomando Control de su salud. 2013 6. Universidad Stanford- SelfmanagementEducationalProgram.
https://www.selfmanagementresource.com
El tiempo de entrenamiento es similar al del líder, con la salvedad que este
entrenamiento incluye también aspectos de evaluación de líderes, manual del master, así
como el manual de líderes y debe ser realizado por 2 T- Training.
Según indicaciones del otorgante de la licencia para realizar los entrenamientos y
la licencia para su implementación, que es la Organización Mundial de la Salud, la
cantidad de Entrenadores Maestros necesarios en cada país dependerá de cuántos
talleres será desarrollado y cuántos líderes se necesitarán dentro de una región o área
determinada. Es recomendado que al menos tres Entrenadores Maestros estén
capacitados y certificados para cada área de implementación dentro del país.
Los requisitos para un Master son:
1. Tiene que ser una persona responsable y comprometida;
2. Necesita tener buenas habilidades de comunicación y la capacidad de seguir
un manual y asegurarse de que fidelidad del programa; y
3. Necesita tener disponibilidad para hacer los talleres comunitarios y la
capacitación de líderes.
4. Los formadores maestros deberían ayudar en el proceso de recopilación de
datos evaluación del programa.
5. Cada instructor maestro activo debe completar su plan de trabajo anual de
implementación y compartir con el coordinador local
6. Preparar, compartir y enviar los informes anuales sobre sus actividades
(impartir talleres comunitarios y entrenamientos de líderes) a la Regional de la OPS, la
Oficina de País de la OPS, el Coordinador Local y el SMRC
Para permanecer activo como Master (se aplica la siguiente política después de
que los candidatos obtuvieron el Formulario de acreditación de SMRC):
1. Debe facilitar la capacitación del primer Líder de 4 días a más tardar 18 meses
después de la fecha de capacitación.
2. Cada 12 meses, debe facilitar uno de los siguientes para permanecer
certificado:
• Un taller comunitario de 6 sesiones, o
• Una capacitación de líder de 4 día
20
12. Universidad Stanford. Manual de Lideres del Programa Tomando Control de su salud. 2013 6. Universidad Stanford- SelfmanagementEducationalProgram.
https://www.selfmanagementresource.com
3. Cada 2 años, realice uno de los anteriores para cada programa para el que están
certificados.
Descripción del Programa
Este programa consiste en un curso de 18 horas desarrollado en 6 semanas a
personas con una variedad de enfermedades crónicas. Cada clase estará conformada por
16 participantes de diferentes edades y diagnósticos, además de miembros de la familia
interesados. Cada clase será dirigida por una pareja de los profesionales de salud
previamente capacitados como Líderes del Programa, tiene una duración de 2horas y
media. Cada Líder seguirá un detallado manual para enseñar los temas tratados en el
Programa TCS, estos están descritos en la Tabla 1. Este contenido está basado en el
libro: “Tomando control de su salud “que cada líder debe tener, el cual servirá como
referencia para ellos.11
Tabla 1. Contenidos del Programa Tomando control de su salud
SESION TEMAS
SESION 1 Manejando sus síntomas.
Importancia en la alimentación y el ejercicio Durmiendo bien toda la noche
Formular planes de acción
SESION 2 : Compartir experiencias/resolución de problemas Una alimentación saludable
Ejercicios para su salud
Practica de los ejercicios
Evitando caídas y mejorando el equilibrio físico Formular planes de acción
SESION 3 Compartir experiencias/Formular planes de acción Eligiendo alimentos saludables
Tomando decisiones
Mejorando la respiración
Relajación muscular
SESION4 Compartir experiencias/Formular planes de acción
Leer las etiquetas de nutrición
Como incrementar el ejercicio
Manejando la depresión
Pensando positivamente
SESION 5 Compartir experiencias/Formular planes de acción
Manteniendo un peso saludable
Mejorando la comunicación
Responsabilidades al tomar medicinas
Evaluando remedios caseros y otros tratamientos alternativos
SESION 6 Compartir experiencias
Trabajando con su proveedor de salud
Practica de los ejercicios
Compartiendo éxitos
Planeando el futuro
21
12. Universidad Stanford. Manual de Lideres del Programa Tomando Control de su salud. 2013 6. Universidad Stanford- SelfmanagementEducationalProgram.
https://www.selfmanagementresource.com
Como se ve los contenidos de las sesiones, a través del Programa se enseña:
o Como tratar los síntomas – dolor, dificultades respiratorias, depresión, fatiga;
Ejercicios;
Alimentación saludable;
Manejo del plan de tratamiento;
Comunicación con los profesionales de la salud;
Planes de acción;
Solución de problemas; y
Toma de decisiones.
6.4.Implementación del Programa TCS
6.4.1. Identificación y selección del establecimiento de salud, lideres para
implementar el Programa TCS y participantes beneficiarios del
Programa TCS.-
6.4.1.1. selección del establecimiento de salud
-Sera un establecimiento del primer nivel de atención perteneciente a una DIRIS
-Se requiere contar con el compromiso escrito del personal directivo de la DIRIS y del
establecimiento para dar las facilidades correspondientes al personal para su entrenamiento y
la implementación del Programa, a fin de proyectarse a ser una actividad permanente en la
organización.
- Presentar como DIRIS una propuesta de implementación del Programa, considerando:
La población total objetivo (Población Adulta mayor)
Definir las metas:
# talleres
# de personas
# de localidades
Nombrar Coordinadores.
Desarrollar promoción y apoyo al programa por el equipo de salud.
6.4.1.2. Selección de Líderes para implementar el Programa TCS. –
Tiene que ser una persona responsable y comprometida
22
12. Universidad Stanford. Manual de Lideres del Programa Tomando Control de su salud. 2013 6. Universidad Stanford- SelfmanagementEducationalProgram.
https://www.selfmanagementresource.com
Necesita tener buenas habilidades de comunicación y la capacidad de seguir
un manual y asegurar la fidelidad del programa
Necesita tener disponibilidad para hacer los talleres comunitarios, que
laboren en la misma institución o muy cercanos a ellos, que tengan opciones
de tiempo y acceso para realizar los talleres
Firmar una carta compromiso de dar cumplimiento a la implementación de 2
programas y emitir los informes respectivos según formato
De preferencia personal que labore en servicios dirigidos al adulto mayor o
personas con cronicidad mayores de 60 años
De preferencia ser personal nombrado o contratado por lo menos por dos
años mas
6.4.1.3.Selección de Participantes beneficiarios del Programa TCS:
Los participantes deben tener 60 años o más, o pueden ser más jóvenes, pero
deberían
tener una o más enfermedades crónicas o atención a adultos mayores.
No se requieren habilidades de lectura y escritura, el requisito principal es tener
voluntad e interés en aprender a cuidar su propia salud y mejorar la calidad de
vida
Se debe asegurar que se seleccione un máximo de 16 y un mínimo de 10
participantes por programa
6.4.2. Herramientas e instrumentos de gestión
Licencia
El entrenamiento, así como la implementación del Programa se realiza solo con
autorización de la Universidad Stanford a través de una licencia, o a través de la
Organización Mundial de la Salud (Oficina de OPS -Perú), quienes están autorizados en
autorizar la implementación del Programa. Cualquiera sea el caso, una de las exigencias
a considerar es garantizar la fidelidad del Programa tanto en el entrenamiento como en
su
23
12. Universidad Stanford. Manual de Lideres del Programa Tomando Control de su salud. 2013 6. Universidad Stanford- SelfmanagementEducationalProgram.
https://www.selfmanagementresource.com
aplicación, hacerlo si se está garantizando obtener los beneficios esperados por este
Programa.
Actualmente la OMS está promoviendo la implementación de dicho programa en la
región latinoamericana como una estrategia demostrada en el mundo como efectiva en
el fortalecimiento de una vejez sana. Lo realizado por el Ministerio de Salud en el 2017,
ha sido con este apoyo de la OPS, y se espera continuar al menos por dos años, que
permita garantizar su sostenibilidad en nuestro país.
Toda iniciativa para entrenar e implementar este Programa, debe hacerse a través de la
coordinación con la Dirección de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública: DVICI
– Etapa de Vida Adulto Mayor
Infraestructura
En la selección de los lugares donde realizar el Programa, se debe considerar:
- Un lugar dentro de la comunidad y no muy lejos de donde viven los participantes.
- Deben ser accesibles para discapacitados, el espacio debe ser seguro, privado, y
suficientemente amplio para que los líderes puedan interactuar en las actividades del
taller
Equipo mínimo para implementar el Programa TCS con participantes adultos mayores:
- Laminas: Cartulinas o láminas ya elaboradas para cada sesión del curso. Son un
total de 39 láminas en total (Anexo 1)
- Libro: “Tomando control de su salud” y copias de algunos temas del libro a usar
en las sesiones. Estos deben ser pedidos con anticipación a la OPS País,
considerando el número de líderes y de programas a implementar, al menos cada
líder debe contar con un libro
- Lista de los participantes
- Etiquetas en blanco para escribir los nombres.
- Caballete para sostener las cartulinas o láminas
- Refrigerio para los participantes en cada sesión
24
6.4.3 Financiamiento del Programa TCS
Para el entrenamiento de Lideres
Por estos dos años, La OPS Perú apoyara con algunos de los recursos (2018-19)
¿ Que se necesita? Recursos Programa Nacional
Recursos OPS País
Recursos locales
Entrenamiento de Lideres: Local para el entrenamiento con capacidad para 24 personas 2 refrigerio /persona para 4 días para 24 personas
x
Materia Materiales didácticos para cada equipo de entrenadores: Entregad Entregados en el entrenamiento:
manual para líderes,
libro Tomando Control de su Salud,
2 CDs (Hagamos Ejercicios y Relajación Muscular)
Para ent Para entregar en preparación a los talleres comunitarios:
set completo de cartulinas,
pizarra y creyones para pizarra
x
Libro y CD: OPS
x
Biblioteca Libros Tomando Control (para prestar a los participantes): 15 libros para c/u de las bibliotecas ambulantes. 15 x 5 bibliotecas = 75 libros. Bibliotecas deben de estar accesible a cada área geográfica.
x
Refrigerios para participantes – puede ser algún jugo, te, café o agua (según costumbre local).
x
** Inicialmente se requerirá de personal externo con Licencia para entrenar Masters y Lideres, hasta contar con el numero necesario de personal en cada región (4 masters / DIRIS
25
6.4.4. Resultados esperados 2018-2019-2020
Los resultados se han organizado en dos momentos:
6.4.4.1. 2018-19: Caracterizado por la formación de Másteres y líderes en las DIRIS de
Lima y un monitoreo y evaluación de la implementación y resultados del Programa
TCS. Con apoyo técnico y económico en el entrenamiento de la OPS
6.4.4.2.2020: Propuesta para Implementar el Programa a nivel de Nacional sin apoyo de
OPS
26
6.4.4.1. Resultados esperados 2018-19
OBJETIVO GENERAL
META RESULTADOS
ESPERADOS
META
Establecer los criterios
técnicos y administrativos
para la implementación y
monitoreo del Programa
“Tomando Control de su
Salud “de las PAMs.en las
DIRIS de Lima
Plan de
Intervención para
la Implementación
y monitoreo del
Programa
“Tomando
Control de su
Salud “de las
PAMs.en la
DIRIS de Lima
(Norte, Sur, Este,
centro y Callao)
1. DIRIS de Lima con
carta compromiso para implementar el Programa TCS en (Norte, Sur, Este, centro y Callao)
5 cartas de las DIRIS
y Cartas de los jefes
de los Centros de
Salud
2.Master
entrenados para
formar lideres e
implementar el
Programa TCS
20 (4 / DIRIS)
3.Lideres
entrenados para
implementar el
Programa TCS
64 lidere / DIRIS
(320 líderes)
4 talleres para formar
lideres / DIRIS (16
líderes / taller) 64
líderes / DIRIS
4.Programa TCS
implementados
160 programas (32
programas / DIRIS)
2240 adultos
mayores beneficiados
por el Programa TCS
(14 PAM /
Programa) TOTAL:
4,480 PAM
5.Informe de
Monitoreo y
evaluación de la
implementación
del Programa en
cada DIRIS y a
nivel general
6 informes de
monitoreo y
evaluación (1 por
DIRIS y 1 integrado)
27
6.4.5 Actividades principales
RESULTADOS ESPERADOS
ACTIVIDADES PRINCIPALES CANTIDAD
1. DIRIS de Lima con carta
compromiso para implementar el Programa TCS en (Norte, Sur, Este, centro y Callao)
1.1. Reuniones informativas y de sensibilización con directivos de las DIRIS
3 reuniones / DIRIS
1.2. Selección de los establecimientos de salud a participar
32 centros de salud / DIRIS
1.3 Reuniones informativas y de sensibilización con jefes y personal de los centros de salud seleccionados
3 reuniones / DIRIS
1.4 Selección de personal a entrenar como líderes y como Masters
4 profesionales seleccionados para Máster / DIRIS 64 profesionales seleccionados para Lideres / DIRIS
2.Master entrenados para
formar lideres e
implementar el Programa
TCS
2.1 Organización del entrenamiento de Masters
1
2.2 Entrenamiento de Masters 20 masters
2.3 Organización de entrenamiento de líderes / DIRIS
32 talleres / DIRIS
3.Lideres entrenados para
implementar el Programa
TCS
3.1 Entrenamiento de líderes / DIRIS 4 talleres / DIRIS
3.2 Organización de la Implementación del Programa TCS
32 programas a Implementar
4.Programa TCS
implementados
4.1 Selección a 14 PAM / Programa TCS 448 PAM seleccionadas / DIRIS
4.2 Implementación de los Programas TCS
32 programas / DIRIS (Primer Programa)
4.3 Selección a 14 PAM / Programa TCS 448 PAM seleccionadas / DIRIS
4.4 Implementación de los Programas TCS
32 programas / DIRIS (Segundo Programa)
5.Informe de Monitoreo y
evaluación de la
implementación del
Programa en cada DIRIS y
a nivel general
5.1 Reuniones de coordinaciones con las Masters de cada DIRIS
4 reuniones
5.2 Reuniones para Organización del Monitoreo y evaluación
4 reuniones
5.3 Implementación del Monitoreo y evaluación ( Visitas , asesorías, feedback, reuniones con líderes)
3 informes / Master
5.4 Análisis de los indicadores 3 informes / Master
5.5 Elaboración del informe y difusión del mismo en cada DIRIS y a nivel central
1 informe / Master
28
6.4.6 Cronograma de actividades principales
RESULTADOS
ESPERADOS
ACTIVIDADES PRINCIPALES 2018 2019
2do
trim
3er
trim
4to
trim
1er
trim
2do
trim
3er
trim
4to
trim
1. DIRIS de Lima con carta
compromiso para implementar el Programa TCS en (Norte, Sur, Este, centro y Callao)
1.1. Reuniones informativas y de sensibilización con directivos de las DIRIS
1.2. Selección de los establecimientos de salud a participar
1.3 Reuniones informativas y de sensibilización con jefes y personal de los centros de salud seleccionados
1.4 Selección de personal a entrenar como líderes y como Masters
2.Master entrenados
para formar lideres e implementar el Programa TCS
2.1 Organización del entrenamiento de
Masters
2.2 Entrenamiento de Masters
2.3 Organización de entrenamiento de líderes / DIRIS
3.Lideres entrenados para implementar el
Programa TCS
3.1 Entrenamiento de líderes / DIRIS
3.2 Organización de la Implementación del
Programa TCS
4.Programa TCS implementados
4.1 Selección a 14 PAM / Programa TCS
4.2 Implementación de los Programas TCS
4.3 Selección a 14 PAM / Programa TCS
4.4 Implementación de los Programas TCS
5.Informe de Monitoreo y evaluación de la implementación del Programa en cada DIRIS y a nivel
general
5.1 Reuniones de coordinaciones con las Masters de cada DIRIS
5.2 Reuniones para Organización del Monitoreo y evaluación
5.3 Implementación del Monitoreo y evaluación ( Visitas , asesorías, feedback, reuniones con líderes)
5.4 Análisis de los indicadores
5.5 Elaboración del informe y difusión del mismo en cada DIRIS y a nivel central
** Se está considerando dos cursos de entrenamiento de líderes de Lima SUR en Julio y en Setiembre, como parte de lo programado en esta DIRIS
29
6.5. Monitoreo y evaluación del Programa TCS
6.5.1 Aspectos de Organización del Monitoreo
Propósito del monitoreo y evaluación del Programa TCS:
- Apoyar a la fidelidad en la implementación del Programa, garantizando así que
los participantes tengan el beneficio esperado del Programa y realizar una
sistematización del Programa
- Generar evidencias del Proceso y resultado de la Implementación del Programa
TCS
- Apoyar en casos requeridos la implementación de las sesiones, garantizando la
continuidad de las mismas
Organización
En cada DIRIS las 4 Masters serán las responsables del Monitoreo y evaluación de la
Implementación del Programa
A su vez estas Masters formaran parte del equipo técnico del Programa conjuntamente con las
personas encargadas a nivel central del MINSA
La organización estructural del equipo de Monitoreo es:
Perfil de las personas a cargo
- El monitoreo debe ser realizado por una persona Master / T- training certificado,
iniciando con las 4 masters entrenadas previamente por cada DIRIS
Coordinadora General
Asistente monitoreo
4 MASTER /DIRIS
DIRIS LN - DIRIS LE- DIRIS LS- DIRIS LC- DIRIS C
DIRIS LN
DIRI
30
Actividades del monitoreo y evaluación en cada DIRIS:
El monitoreo implica las siguientes actividades mínimas:
1) Las visitas en el momento de realizarse las sesiones, dar una retroalimentación en
cada visita,
2) recepción y análisis de los informes emitidos por los líderes,
3) elaboración de informes,
4) Reuniones periódicas con los líderes,
5) sistematizar la experiencia
6) Reuniones con la asistente y coordinadora general y equipo del MINSA
7) Realizar un análisis de los indicadores de proceso y resultado y emitir informes
El monitoreo debe realizarse desde el inicio de la implementación del
Programa TCS
Participar en la planificación de la implementación del Programa
6.5.2 Indicadores
Indicadores de Proceso
Están relacionados con la etapa del desarrollo del Programa: Numero de centros
seleccionados, Numero de lideres certificados, Nro. de participantes, Nro. de beneficiarios,
Nivel de satisfacción del participante al Programa TCS, Nro. informes de lideres
Estos indicadores se informarán durante cada proceso de entrenamiento e implementación de
cada Programa.
Indicadores de Resultado
Están relacionados con los resultados esperados por el Programa TCS, estos se organizan en
tres áreas:
- Relacionados a la salud: Trastorno depresivo, síntomas de cronicidad
- Relacionados al comportamiento de automanejo: Test de automanejo, adherencia al
tratamiento, actividad física, comunicación con el médico
- Relacionados con la cobertura del Programa con la Población adulta mayor asignada al
establecimiento de salud
Estos indicadores se realizarán una vez al año en una muestra representativa de beneficiarios
del Programa, se incluirá en el informe anual de los coordinadores en cada DiRIS
31
13. Peñarrieta -de Córdova , Vergel – Camacho, Schmith - Álvarez, Lezama - Vigo, Rivero- Álvarez, Taipe - Cancho. Validación de un instrumento para evaluar el automanejo en enfermedades crónicas en el primer nivel de atención en salud. Rev. Cient. de Enferm. 2012; VIII(1):64-73
14 .Lorig K, Stewart A, Ritter P, González V, Laurent D, Lynch J. Outcomemeasuresforhealtheducation and otherhealthcareinterventions. ThousandOaks, CA: Sage Publications; 1996.
El automanejo fue evaluado mediante el Partners in HealthScale, validado en contexto
mexicano y peruano 13.Este instrumento permite valorar el comportamiento en forma
global y en tres dimensiones: 1) conocimiento sobre su salud y enfermedad, 2) manejo
del impacto físico, emocional y social derivado de su enfermedad y 3) la dimensión de
adherencia entendida no solo en adherencia al tratamiento médico sino también en la
comunicación con el médico y proveedor de salud. El instrumento está formado por 12
ítems con una escala de calificación continua que va de 0 a 96 y un alpha de cronbach
de 0.88, su interpretación es a mayor puntaje mejor automanejo.
Actividad física se evaluó con la escala de Comportamiento de ejercicio que
tiene confiabilidad test-retest de 0.72, se compone de 6 reactivos que evalúan la
frecuencia de ejercicio (en minutos) realizado por semana, con 5 opciones de respuesta
que van de 0=ninguno hasta 4=más de 3 horas. Se interpreta sumando el total de ítems,
o bien con los 5 ítems de ejercicio aeróbico (2 a 6) e interpretando el reactivo 1 de
fortalecimiento de forma independiente. Se interpreta realizando la sumatoria del total
de ítems14
La sintomatología de trastorno depresivo se medió con el Personal
HealthQuestionnaireDepressionScale (PHQ-8), que está integrado por 8 preguntas, cada
una con cuatro alternativas de respuesta (de menor a mayor frecuencia). Cada ítem tiene
un valor que va de 0 a 3 puntos, su sumatoria genera una puntuación global que va de 0
a 24 puntos totales. La puntuación global puede interpretarse por categorías que van
desde ausencia hasta síntomas graves La escala tiene las siguientes categorías:
• Sin síntomas depresivos: 0-4 puntos
• Síntomas leves 5-9 puntos
• Síntomas moderados: 10-14 puntos
• Síntomas moderadamente severos o graves: 15-19 puntos
• Síntomas graves: 20-24 puntos
Presenta consistencia interna de .86 en un estudio nacional de automanejo de
enfermedades crónicas realizado en E.U. Por otra parte, en México se han reportado
32
3 Lorig KR, Sobel DS, Stewart AL, Brown BW, Bandura A, Ritter P, et al. EvidenceSuggestingThat a ChronicDiseaseSelf-Management Program Can ImproveHealth Status WhileReducingHospitalization:ARandomized Trial. SourceMedCare [Internet]. 1999 [cited 2017 Apr 3];37(1):5–14. Availablefrom:http://www.jstor.org
4.Lorig K , Sobel D, Ritter P, Laurent D,Hobbs. “Effectof a Self-Management ProgramonPatientswithChronicDisease” Eff Clin Pract. 2001;4:256-262
5 Organización Mundial de la Salud / Organización Panamericana de la Salud . Informe Mundial sobre el Envejecimiento y la Salud. OMS,2015
33
15. Marcia G. Ory, SangNamAhn, LuohuaJiang, Kate Lorig, Phillip Ritter,Diana D. Laurent, Nancy Whitelaw, Matthew Lee Smith. NationalStudyofChronicDiseaseSelf-Management Six-MonthOutcomeFindings. Volume: 25 issue: 7, page(s): 1258-1274. 2013
16. Arrieta, Aguerrebere, Raviola, Flores, Elliott, Espinosa, Reyes, Ortiz- Panozo, Rodríguez-Gutiérrez, Mukherjee, Palazuelos &Franke, Validity and UtilityofthePatientHealthQuestionnaire (PHQ)-2 and PHQ-9 for Screening and Diagnosis ofDepression in Rural Chiapas, Mexico: A Cross-SectionalStudy.J Clin Psychol. 2017 Sep;73(9):1076-1090.
17. Ritter P, Lorig K, Stewart A, Sobel D, Bloch D. Self-reportsofhealthcareutilizationcomparedtoproviderrecords. J Clin Epidemiol. 2001;54:136-41.
18. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictivevalidityof a self-reportedmeasureofmedicationadherence. MedCare 1986; 24: 67-74.
consistencia interna del PHQ9 de 0.82 en población de comunidades ruralres de
la sierra de Chiapas 15-16
Comunicación con el Médico: La escala está formada por 3 reactivos que
miden la comunicación con el médico. El formato de respuesta es tipo Lickert que van
de 0=Nunca hasta 5=Siempre. No se admite la elección dos o más opciones de
respuesta. Su forma de calificación es obteniendo la media de los 3 reactivos. Su
interpretación es a mayor puntaje mejor comunicación con el médico.17Presenta un
coeficiente de consistencia interna de .73 y estabilidad temporal test-retest .89
Adherencia al Tratamiento farmacológico: este método, que está validado para
diversas enfermedades crónicas, fue desarrollado originalmente por Morisky, Green y
Levine18para valorar el cumplimiento de la medicación en pacientes con hipertensión
arterial (HTA). Desde que el test fue introducido se ha usado en la valoración del
cumplimiento terapéutico en diferentes enfermedades 9-15.
Consiste en una serie de 4 preguntas de contraste con respuesta dicotómica sí/no, que
refleja la conducta del enfermo respecto al cumplimiento. Se pretenden valorar si el
enfermo adopta actitudes correctas con relación con el tratamiento para su enfermedad1;
se asume que si las actitudes son incorrectas el paciente es incumplidor. Presenta la
ventaja de que proporciona información sobre las causas del incumplimiento. El
paciente es considerado como cumplidor si se responde de forma correcta a las 4
preguntas, es decir, No/No /No/No.
34
Indicadores de Proceso del Programa TCS
N°
Indicador Forma de Cálculo Fuente Periodicidad
1
Establecimiento de Salud seleccionados PAMs para implementar el Programa TCS en la DIRIS
Número de Establecimiento de Salud seleccionados para implementar el Programa TCS / Total de Establecimientos de Salud I-3, I-4 de la Región
Acto Resolutivo de formalización.
Acta de implementación
Plan de Implementación.
Anual
2
Numero de líderes certificados para implementar el Programa TCS en la DIRIS
Total de profesionales certificados para implementar el Programa TCS/ Total de profesionales a cargo del Adulto mayor / personas con Cronicidad
Registro de asistencia al entrenamiento
Registro de constancias
otorgadas
Nro. informes de lideres
Al termino de cada
entrenamiento de lideres
3
Nivel de satisfacción de las PAMs que participaron en el Programa TCS
Número de PAMs que expresan su satisfacción de su participación en el Programa TCS / Número total de PAMs encuestadas
Informe de encuesta de satisfacción del usuario
Al termino de cada
Programa implementado
4
Nro. de participantes registrados para iniciar el Programa
Nro. de participantes registrados para iniciar el Programa / Total de adultos mayores asignados al establecimiento
Registro de asistencia al Programa
Estadísticas del establecimiento
Al termino de cada
Programa implementado
5 Nro. de beneficiarios del Programa TCS
Nro. de asistentes de 4 a más sesiones
Registro de asistencia al
Programa
Al termino de cada
Programa implementado
35
Indicadores de Resultado del Programa TCS
N°
Indicador Forma de Cálculo Fuente Periodicidad
1
Total, de adultos mayores beneficiarios del Programa TCS en la DIRIS
Número adultos mayores beneficiarios del Programa TCS en la DIRIS / Total de adultos mayores asignadas a la DIRIS
Registro de asistencia al Programa Estadísticas del establecimiento
Anual
2 % de PAM con Trastorno depresivo beneficiario del Programa TCS
Nro de PAM con algún nivel de Trastorno depresivo beneficiario del Programa TCS / Total de encuestados
Encuesta aplicada a beneficiarios del Programa TCS
Anual
3
% de PAM con síntomas de cronicidad disminuidos beneficiario del Programa TCS
Nro de PAM consíntomas de cronicidad beneficiario del Programa TCS / Total de encuestados
Encuesta aplicada a beneficiarios del Programa TCS
Anual
4 % de PAM con buen automanejo beneficiario del Programa TCS
Nro de PAM con buen automanejo beneficiario del Programa TCS / Total de encuestados
Encuesta aplicada a beneficiarios del Programa TCS
Anual
5
% de PAM con adherencia al tratamiento,beneficiario del Programa TCS
de PAM con adherencia al tratamiento, beneficiario del Programa TCS / Total de encuestados
Encuesta aplicada a beneficiarios del Programa TCS
Anual
6
% de PAM con incremento en su actividad física beneficiario del Programa TCS
de PAM con incremento en su actividad física beneficiario del Programa TCS / Total de encuestados
Encuesta aplicada a beneficiarios del Programa TCS
Anual
7
% de PAM con mejor comunicación con el médico beneficiario del Programa TCS
de PAM con mejor comunicación con el médico beneficiario del Programa TCS / Total de encuestados
Encuesta aplicada a beneficiarios del Programa TCS
Anual
36
VII. Consideraciones finales
- El programa“Tomando Control de su Salud”, es una estrategia que Fortalece y
potencializa los resultados esperados en los SERVICIOS DIFERENCIADOS
DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD PARA LAS PERSONAS
ADULTAS MAYORES EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN – TAYTA
WASI.
- Su implementación a su vez contribuye con el desarrollo de habilidades y
competencias del personal en el primer nivel de atención, para prestar atención
con un enfoque centrado en la persona , en un modelo colaborativo,y en el
desarrollo de nuevas estrategias en educación en salud, que contribuyen al
cambio de comportamientos para lograr un estilo de vida saludable
VIII. RESPONSABILIDAD
Las disposiciones contenidas en el presente documento técnico son de aplicación y
cumplimiento por las Direcciones de Redes Integradas de Salud/DIRESAs/GERESAs o las
que hagan sus veces y los establecimientos de salud, bajo responsabilidad de los
funcionarios, directores generales, jefes, responsables de la atención integral de salud de la
PAM, médicos, personal asistencial y personal administrativo que participarán del proceso
de atención integral de salud de las PAMs.
8.1. NIVEL NACIONAL
El Ministerio de Salud, a través de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas de en Salud Pública : DVICI – ETAPA DE VIDA ADULTO MAYOR a través de la Coordinación General del PCT
• Coordinar, evaluar, monitorear y retroalimentar y brindar asistencia técnica a las Direcciones de Redes Integradas de Salud/DIRESAs/GERESAs y al personal que implementa el Programa TCS respecto al entrenamiento, implementación, monitoreo y evaluación del Programa TCS
• Emitir los informes correspondientes con la Organización Panamericana de la salud, y con las instancias correspondientes superiores del MINSA
• Promover la capacitación continua del personal de la salud en el entrenamiento del Programa TCS
• Difundir, dirigir, supervisar y monitorear la implementación del Programa TCS
37
3 Lorig KR, Sobel DS, Stewart AL, Brown BW, Bandura A, Ritter P, et al. EvidenceSuggestingThat a ChronicDiseaseSelf-Management Program Can ImproveHealth Status WhileReducingHospitalization:ARandomized Trial. SourceMedCare [Internet]. 1999 [cited 2017 Apr 3];37(1):5–14. Availablefrom:http://www.jstor.org
4.Lorig K , Sobel D, Ritter P, Laurent D,Hobbs. “Effectof a Self-Management ProgramonPatientswithChronicDisease” Eff Clin Pract. 2001;4:256-262
5 Organización Mundial de la Salud / Organización Panamericana de la Salud . Informe Mundial sobre el Envejecimiento y la Salud. OMS,2015
en las regiones del país.
38
• Coordinar acciones con las universidades e institutos superiores de formación de recursos humanos / Otras Instancias de la Sociedad en su incorporación para la implementación del Programa TCS dirigido a la PAM
NIVEL REGIONAL
Las Direcciones de Redes Integradas de Salud, DIRESAs, GERESAs o las que hagan sus veces a través de los coordinadores regionales (Masters del Programa TCS) se encargarán de:
• Organizar el entrenamiento para la implementación del Programa TCS en coordinación con el nivel nacional
• Organizar, supervisar, Monitorear la implementación del Programa TCS en coordinación con los líderes del Programa
• Realizar las evaluaciones anuales de la implementación del Programa TCS, así como el análisis de los indicadores de resultados.
• Participar con el equipo a nivel nacional de los informes anuales de la implementación del Programa TCS
• Coordinar acciones con las universidades e institutos superiores de formación de recursos humanos / Otras Instancias de la Sociedad en su incorporación para la implementación del Programa TCS dirigido a la PAM en la Región
8.2. NIVEL LOCAL
Es responsabilidad del coordinador local realizar un seguimiento de sus talleres y el número
total de participantes inscritos y finalizados (aquellos que asisten a más de 4 sesiones).
Los líderes entrenados para implementar el Programa TCS, distribuidos en las Redes de
Salud, Microrredes y Establecimientos de salud se encargarán de:
• Elaborar el plan anual de Implementación del Programa TCS como parte de las
actividades a ser desarrolladas en el servicio diferenciado.
• Ejecutar las actividades contenidas en el plan anual.
• Evaluar e informar a las o los coordinadores regionales las actividades desarrolladas
al termino de cada Programa TCS implementado. Anexo 3
39
IX. BIBLIOGRAFÍA 1• Instituto Nacional de Estadística e Informática y Fondo de Población de las Naciones Unidas. Perfil
Sociodemográfico del Perú, en Censos Nacionales 2007: XI de Población y VI de
Vivienda, Segunda Edición. Lima - Perú, 2008.
2 LawnS, Sweet L, Skinner T, Battersby M, Delany T. (2012)
Informationsharingforthemanagementofchronicconditions in primaryhealthcare:
Howdoesitwork and what are theoutcomes?FlindersUniversity, Adelaide; 2012.
Disponible en: http://www.flinders.edu.au/medicine/sites/fhbhru/
3 Lorig KR, Sobel DS, Stewart AL, Brown BW, Bandura A, Ritter P, et al. EvidenceSuggestingThat a
ChronicDiseaseSelf-Management Program Can ImproveHealth Status
WhileReducingHospitalization:ARandomized Trial. SourceMedCare [Internet]. 1999 [cited 2017 Apr
3];37(1):5–14. Availablefrom:http://www.jstor.org
4.Lorig K , Sobel D, Ritter P, Laurent D,Hobbs. “Effectof a Self-Management
ProgramonPatientswithChronicDisease” Eff Clin Pract. 2001;4:256-262
5 Organización Mundial de la Salud / Organización Panamericana de la Salud . Informe Mundial sobre el
Envejecimiento y la Salud. OMS,2015
6. Universidad Stanford- SelfmanagementEducationalProgram.
https://www.selfmanagementresource.com
7 Lachenmayr Sue. Presentación en el X Congreso Internacional: Automanejo en enfermedades
Crónicas. Facultad de Enfermería-Universidad Autónoma de Tamaulipas. Noviembre 2016.
8 Effectivenessof a chronicdiseaseself-managementprogram in Mexico: A randomizedcontrolledstudy. Maria Isabel Peñarrieta de Córdova1, Leon Rodrigo, Gutierrez Tranquilina, Mier NeldaBanda Olga,
DelabraMagdalena.JournalofNursingEducation and Practice.2017, Vol. 7, No. 7
9 UniversidadAutonoma de Tamaulipas. Facultad de Enfermeria Tampico.
https://www.reddeautomanejo,com
10 Naciones Unidas. Plan de Acción Internacional sobre el Envejecimiento. Madrid - España, 2002.
11. Battersby, M. W., FHBHRU training team. The ‘FlindersProgram’ofChronicConditionSelf-
Management: InformationPaper. Adelaide: FlindersUniversity, AdelaideAvailablefrom: http://som.flinders.edu.au/FUSA/CCTU/self_management.htm#sixPrinciples.
12. Universidad Stanford. Manual de Lideres del Programa Tomando Control de su salud. 2013
13. Peñarrieta -de Córdova , Vergel – Camacho, Schmith - Álvarez, Lezama - Vigo, Rivero- Álvarez,
Taipe - Cancho. Validación de un instrumento para evaluar el automanejo en enfermedades crónicas en
el primer nivel de atención en salud. Rev. Cient. de Enferm. 2012; VIII(1):64-73
40
14 .Lorig K, Stewart A, Ritter P, González V, Laurent D, Lynch J. Outcomemeasuresforhealtheducation
and otherhealthcareinterventions. ThousandOaks, CA: Sage Publications; 1996.
15. Marcia G. Ory, SangNamAhn, LuohuaJiang, Kate Lorig, Phillip Ritter,Diana D. Laurent, Nancy
Whitelaw, Matthew Lee Smith. NationalStudyofChronicDiseaseSelf-Management Six-
MonthOutcomeFindings. Volume: 25 issue: 7, page(s): 1258-1274. 2013
16. Arrieta, Aguerrebere, Raviola, Flores, Elliott, Espinosa, Reyes, Ortiz- Panozo, Rodríguez-Gutiérrez,
Mukherjee, Palazuelos &Franke, Validity and UtilityofthePatientHealthQuestionnaire (PHQ)-2 and PHQ-9 for Screening and Diagnosis ofDepression in Rural Chiapas, Mexico: A Cross-SectionalStudy.J Clin
Psychol. 2017 Sep;73(9):1076-1090.
17. Ritter P, Lorig K, Stewart A, Sobel D, Bloch D. Self-
reportsofhealthcareutilizationcomparedtoproviderrecords. J Clin Epidemiol. 2001;54:136-41.
18. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictivevalidityof a self-
reportedmeasureofmedicationadherence. MedCare 1986; 24: 67-74.
X. ANEXO.
Anexo 1: Informe del Monitoreo del Programa TCS 2017 Anexo 2:: Instrumento evaluación Anexo 3: Instrumentos de Monitoreo y evaluación (Informe de los lideres al finalizar cada Programa, preguntas al participante Adulto mayor)
Anexo 4: Laminas del Programa