Impacto de las reformas sanitarias en la gestion sanitaria

Impacto de las reformas del sector de la salud sobre los recursos humanos y la gestión laboral

Pedro E. Brito Quintana 1

Los recursos humanos, según sostienen quienes dirigen las iniciativas de reforma en el campode la salud, constituyen el elemento clave de esas iniciativas y la principal ventaja competitivaque poseen los servicios de salud. Con la ayuda del Observatorio de los Recursos Humanos enlas Reformas Sectoriales, los países han empezado por primera vez a recoger metódicamentepruebas de la importancia decisiva de los recursos humanos dentro de las iniciativas de reformay, sobre todo, del impacto que estas iniciativas a su vez ejercen sobre el personal de salud. Estainfluencia recíproca representa el tema central del presente artículo, donde se examinan algu -nos de los aspectos más inquietantes de las reformas desde el punto de vista laboral, tales comoel empleo inestable y la presencia de intereses conflictivos entre empleadores y trabajadores.

RESUMEN

Quienes toman decisiones estratégi-cas en los procesos de reforma del sec-tor de la salud a menudo sostienen quelos recursos humanos son el elementoesencial de los servicios de salud y unfactor decisivo en estos procesos. Algu-nos agregan que son la principal ven-taja competitiva de dichos servicios.Hasta hace muy poco era difícil encon-trar “pruebas” de la importancia de losrecursos humanos, pues los asuntos re-lacionados con el personal han estadoausentes de los programas de reformasectorial de casi todos los países de laRegión, al menos en sus primeros años.

En estos momentos se empiezan aapreciar algunas pruebas de dicho im-pacto. El Observatorio de los RecursosHumanos en las Reformas Sectoriales,

impulsado por la Organización Pana-mericana de la Salud (OPS), la Comi-sión Económica para América Latina yel Caribe (CEPAL) y la OrganizaciónInternacional del Trabajo (OIT), haempezado a recoger y a estudiar deforma sistemática las pruebas de esteimpacto. El Observatorio no se ocupaexclusivamente de asuntos laboralesen el campo de la salud, sino tambiénde todo cuanto de una forma u otra sevincula con el personal sanitario. Asi-mismo, genera conocimientos e infor-mación en muchos campos, tales comolos procesos de educación profesionaly técnica, la educación del personal enactivo, las políticas del personal y lasintervenciones gerenciales.

Este artículo versa sobre los efectosde las reformas sectoriales sobre el per-sonal de salud que más preocupan a losdirigentes del sector sanitario. Muchosde ellos son de naturaleza laboral ygran parte de la información utilizadaproviene del Observatorio.

EL IMPACTO DE LAS REFORMAS SANITARIAS SOBRE LOS TRABAJADORES Y SU DESEMPEÑO EN LOS SERVICIOS DE SALUD

Para analizar el impacto de las refor-mas sectoriales sobre los trabajadoresy su desempeño se necesita un marcode referencia más allá de los límitesinstitucionales del sector de la salud.Al respecto cobran importancia las re-formas estatales y los correspondientescambios en la administración pública,tanto por la reducción del personal(downsizing) que se llevó a cabo en mu-chos países, como por los cambios nor-mativos que abren paso, entre otrasposibilidades, a modos más flexiblesde empleo público. También es impor-tante tener en cuenta los cambios en lasituación y en las normas generales deempleo de las economías nacionales,configuradas por las llamadas refor-mas laborales.

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 8(1/2), 2000 43

1 Programa de Desarrollo de Recursos Humanos,División de Desarrollo de Sistemas y Servicios deSalud, Organización Panamericana de la Salud,Washington, D.C., Estados Unidos de América. Di-rección postal: PAHO/OPS, 525 Twenty-third Street,N.W., Washington, D.C. 20037, Estados Unidos deAmérica. Correo electrónico: [email protected]

A finales de los años noventa, los paí-ses de América Latina y el Caribe esta-ban recuperando su dinamismo econó-mico. Aunque seguía habiendo muchodesempleo (en particular entre las mu-jeres y la juventud), había una tenden-cia a recuperar el trabajo, un mayor nú-mero de mujeres se incorporaba almercado laboral, y millones de perso-nas migraban hacia las ciudades. Sinembargo, los salarios seguían siendobajos y desiguales y la pobreza aumen-taba. Algunos de los adelantos logra-dos a principios del decenio estaban enpeligro. En ese marco, los mercados la-borales manifestaban cinco tendencias:

• De formales a informales: durante losúltimos años el trabajo informal haaumentado en casi todos los paísesde la Región, llegando en algunos de ellos a constituir 85% del empleoglobal. De cada 10 nuevos puestos de trabajo creados en los últimos 17años, ocho han pertenecido al sectorno estructurado de la economía (1).

• De bienes a servicios: ochenta porciento de los nuevos empleos se hancreado en el sector de los servicios,que es el menos afectado por la com-petencia externa (1). Aunque la ex-pansión del empleo público en elcampo de la salud se ha detenido enla mayoría de los países, el Estadosigue siendo una fuente de empleoimportante en América Latina.

• De baja a alta calificación: a diferenciade lo observado en las últimas déca-das, actualmente se aprecia una ma-yor demanda de mano de obra cali-ficada. Ello obedece a la orientaciónde los procesos productivos hacia elajuste de costos y hacia una mayoreficiencia mediante el incremento dela productividad (1).

• Hacia una mayor flexibilidad en las rela -ciones individuales de trabajo: se apre-cia un aumento de las formas atípicasde contratación, que va de la manocon la tendencia a la inestabilidad dedichas modalidades contractuales.

• Hacia la autorregulación de las relacio -nes colectivas: se ha abogado por qui-tar de manos del Estado la regula-ción de los mercados de trabajo,pero como no se ha dado la espe-

rada autorregulación, el Estado estáausente y a la vez se generan distor-siones e inestabilidad.

También deben tenerse en cuentalas reformas educacionales promovi-das en muchos países. Los cambios deregulación en torno a la apertura deescuelas y programas de educación enmateria de salud, las reformas en laeducación superior (en algunos casosmediante nuevas leyes universitarias),y las nuevas relaciones entre el Estadoy la universidad pública (que apuntana redefinir el financiamiento y la fun-ción de la institución en la sociedad yen la economía), han generado cam-bios importantes en la política educa-cional y en la gestión institucional queafectan a la formación profesional yt é c n i c a .

Dentro del propio sector de la salud,algunos procesos incluidos en las re-formas han contribuido a cambiar lascondiciones y las relaciones laboralesen los servicios de salud. El cuadro 1intenta ilustrar los procesos reformis-tas y los cambios que provocan.

Cabe ahora destacar algunos puntoscríticos que permiten caracterizar ladinámica social e institucional gene-rada como consecuencia de los cam-bios en los sistemas de atención. Enprimer lugar, la existencia de actores so -ciales e intereses corporativos múltiples,dinámicos y conflictivos exige un pro-ceso muy complejo de construcción de

consensos y acuerdos, como base paralas políticas en torno al personal. Ensegundo lugar, se tiende a poner en telade juicio las ideas fundamentales sobre elpersonal y su trabajo, intentándose sus-tituirlas por visiones sociales e institu-cionales integrales. En ello hay ecos devisiones políticas que hacen hincapiéen el derecho a la salud, siendo ciuda-danos el personal y la población usua-ria, y de nuevos paradigmas organiza-cionales basados en el capital humanoy en el papel de los conocimientos comofuerza productiva.

En tercer lugar, se tiende a mirar conojos críticos los estilos de planificación,gestión y educación vigentes en los siste-mas de servicios de salud. Aparecen:1) un nuevo enfoque de la planifica-ción que valora la visión estratégica y laconstrucción participativa según larealidad local; 2) un estilo de gestiónde personal que subordina lo adminis-trativo y subraya la organización, lasrelaciones sociales e institucionales ycuestiones de poder; y 3) en lo refe-rente a la educación del personal, lanegación de la mera capacitación re-productora, vertical y centralista, y susustitución por una práctica educacio-nal basada en la premisa del trabajocomo factor y espacio educativo, en elaprendizaje de adultos, en el construc-tivismo cognoscitivo y en la búsquedaactiva de aprendizajes significativossobre la base del rescate del saber y laexperiencia del trabajador o aprendiz.

44 Brito Quintana • Impacto de las reformas del sector de la salud sobre los recursos humanos y la gestión laboral

CUADRO 1. Impacto de las reformas sobre el desempeño del personal de salud

Aspectos principales de las reformas Implicaciones para el trabajo del personal

• Descentralización• Cambios en los ministerios: funciones y

estructuras• Cambios en el financiamiento y en los

sistemas de pago• Nuevas modalidades de gestión:

externalización o contratación de terceros,compra de servicios, autonomía de servicios,etc.

• Cambios en los modelos de atención, tantoen sus aspectos básicos como en sucomplejidad

• Extensión de la cobertura

Fuente: Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, OPS, 1999.

• Mayor resolución• Nuevas funciones y áreas de competencia• Exigencia de mayor calidad y productividad• Cambios en la organización del trabajo y

conformación de equipos• Nuevas formas de contratación• Énfasis en el desempeño y su evaluación• Cambios en los sistemas de incentivos• Regulación de los procesos de desarrollo de

recursos humanos.

Pese a estas señales de cambio, enmuchos servicios sigue habiendo condi-ciones y prácticas subdesarrolladas ypoco eficaces. Persiste la escasez de in-formación oportuna y de calidad para la toma de decisiones en materia depersonal, además de poco profesiona-lismo entre los responsables de la ges-tión de los recursos humanos, terrenorestringido a las jefaturas de personalen vez de ser función de la dirección delservicio. Sigue habiendo una gestiónbasada en una práctica exclusivamentea d m i n i s t r a t i v a .

¿QUÉ OCURRE CON ELPERSONAL Y SU TRABAJO EN LOS SERVICIOS DE SALUD?

El cuadro de la situación que se pre-senta a continuación proviene de in-formación reciente (junio de 1999) re-cogida en los nueve países de laRegión (Brasil, Chile, Costa Rica, Ecua-dor, El Salvador, Jamaica, México, Pa-namá y Perú) que participan en el Ob-servatorio. La finalidad de esta red degrupos interinstitucionales nacionalescomprometidos con el estudio de losrecursos humanos de salud es doble:contribuir a la definición de políticasen torno a los recursos humanos y rea-lizar el seguimiento y la evaluación delos procesos de personal y empleo enlas reformas sectoriales (2). Algunascuestiones se refieren a situacionesproblemáticas; otras podrían llevar acambios favorables en la gestión de re-cursos humanos y en un mejor desem-peño laboral en los servicios.

Flexibilidad e inestabilidadlaborales en el campo de la salud

La tendencia a establecer modalida-des flexibles en los contratos de trabajofue identificada de manera explícita enseis de los nueve países, y se supo de su existencia en varios otros paísesque no participaban en el Observatorio.Muchas de las propuestas de leyes la-borales en la Región adoptan el incre-mento de la flexibilidad como criterioesencial para disminuir los costos la-


Health sector reform in theRepublic of Trinidad and Tobago

Hamza Rafeeq1 and Rosemarie Paul1

The Republic of Trinidad and Tobago lies at the southern-most end of the Caribbean chain of islands. The estimatedpopulation in 1998 was 1.28 million, of whom 27 percentwere under 15 years of age and 6.3 percent were 65 orolder. The population consists of a rainbow of persons ofdiverse cultural and ethnic antecedents

The leading causes of mortality and morbidity areheart diseases, neoplasms, diabetes mellitus, and cere-brovascular diseases. Trinidad and Tobago supports itspopulation through petroleum and its downstream in-dustries and from growing manufacturing and tourismsectors.

The health sector in context

The Ministry of Health (MOH) has historicallybeen the body responsible for ensuring national healthand for providing the services needed by various groupsand subgroups within the population. The MOH has tra-ditionally been required to provide leadership and alsodeliver health care services to the population. It sought tofulfill these roles through the development of a networkof primary care facilities offering promotive, preventive,curative, and ambulatory services in close proximity topopulation groupings and at hospitals located in areas ofmajor population concentration. Operations were highlycentralized. Care was provided at no charge at point ofcontact, with all costs being borne by the Government.

The private sector mainly consisted of individualphysicians and private pharmacies operating on a fee-for-service basis. Private in-patient beds were few comparedwith the complement in the public sector. Nongovern-mental voluntary organizations partnered and supportedthe efforts of the Government by providing services

1 Ministry of Health, Port of Spain, Trinidad, Trinidad and Tobago.

borales y generar condiciones que fa-vorezcan la competencia. Se trata de la adopción de criterios de flexibilidadexterna, ligada a la necesidad de ajus-tarse a las fluctuaciones del mercadolaboral mediante una redefinición delas condiciones del contrato o la diso-lución del vínculo laboral, en menos-cabo de la estabilidad laboral y los be-neficios sociales.

De una manera general, existen si-multáneamente marcos y mecanismosde gestión de personal inflexibles y co-piosos en lo normativo, con la crecientetendencia a la flexibilidad acompañadade inestabilidad en el empleo. Para elsector público, ello ocurre en un con-texto de mayor descentralización y deestrictas restricciones presupuestarias.

En el Brasil se informó la existenciade más de 15 formas de vinculaciónlaboral en el sector público y, en elmarco de la gestión municipalizada, lacreciente aparición de formas flexiblesde contratación (temporales, en “comi-sión”, etc.). En Ecuador, en un contextode marcado deterioro del salario, apa-recen formas flexibles de contrataciónque sustituyen de facto las formas decontratación legalmente vigentes. EnCosta Rica se están emitiendo disposi-ciones legales que crean condicionespara la subcontratación de ciertos servi-cios (de vigilancia, lavandería, aseo,etc.) y para la flexibilidad contractual(de tiempo, producto y demás) en elmarco de los compromisos de gestión yde las modalidades de compra de ser-vicios de salud. En Perú las formas fle-xibles de contratación de personal seestán usando para instrumentar políti-cas de recuperación de servicios, de au-mento de la cobertura y de promociónde formas de autogestión comunitariade servicios. Una proporción significa-tiva del personal (unas 10000 personas)tienen contratos flexibles, pero en situa-ción precaria y sin protección social.

Panamá informó que hay flexibili-dad sin protección y con inestabilidadlaboral bajo numerosas modalidadesde contratación temporal, donde seobserva una tendencia al desempleo,al empleo múltiple y al subempleo. ElSalvador informó la existencia de em-pleo múltiple y desprotección laboral


aimed at meeting specific health needs of particulargroups of persons. In some cases, these organizationsreceived financial support from the Government to carryout their work.

Over time, both internal and external customersgrew increasingly disaffected with the existing situation.Several commissions and task forces recommended thatthe MOH divest itself of various parts of its servicedelivery functions, by using boards or other such bodiesto act on its behalf. After a series of consultations withmajor stakeholders, the Government accepted these rec-ommendation to use administrative decentralization toimprove the performance of the health sector. Thisinvolved giving to five regional health authorities(RHAs) full responsibility for the day-to-day function-ing of the health facilities and the delivery of services.

To ensure coherence, the MOH would focus on the important roles of policy formulation, planning,standards-setting, regulating and monitoring of theRHAs, and evaluating improvements in health status. Im-plementation of this decision required a clear and dis-tinct change from the prevailing system and naturallydemanded the development of a framework withinwhich to achieve the many and complex changesrequired.

Through the aegis of the Inter-American Develop-ment Bank, the country was able to obtain the services ofa consultant group to develop the framework for and thedetails of the reform. The resulting Health Sector ReformProgramme (HSRP) and the National Health ServicesPlan (NHSP) now guide the sector as it seeks to achievethe goals articulated and the vision shared for improvedhealth of the population. The underlying strategy is thatof more fully operationalizing a “primary health careapproach,” which has long been accepted and pursued bysuccessive governments, along with this approach’s prin-ciples of equity, accessibility, community involvement,self-reliance, sustainability, and relevance.

The consultant team and the local counterpartsused an extensive participative approach to obtain theviews of both internal and external clients and customerson a variety of issues. In addition, the teams carried outformal studies and surveys to obtain information on suchareas as costs, allocation of resources, and systems. Thefindings confirmed the general feeling that with its highlycentralized mode, the MOH was unable to respondeffectively and efficiently to the dynamics of the healthsector and was therefore functioning reactively ratherthan proactively.

debido a una observación limitada delcódigo del trabajo.

El aspecto regulador

Este aspecto es relativamente nuevo.Si anteriormente la disyuntiva se plan-teaba entre la planificación y el mer-cado, actualmente se replantea comouna tensión entre la regulación y elmercado. En el sector de la salud estefenómeno se sitúa en el contexto deuna mayor complejidad institucional yde nuevos modos de producir y finan-ciar la atención de la salud. Los distin-tos agentes que participan en la provi-sión de servicios de salud persiguensus propios objetivos e intereses, quecon frecuencia entran en conflicto. Lasreglas del juego (regulaciones) son,por lo general, el resultado del poder,de los recursos y de la habilidad yoportunidad de estos agentes. Habi-tualmente, los modelos de regulacióncontemplan mecanismos para definirprocesos, como la práctica profesionalo la educación, y los estándares técni-cos que estos procesos deben alcanzar.Se utilizan en estos casos variablescomo los mecanismos de entrada almercado (que incluyen el licencia-miento y la certificación) o a la carrera(examen de ingreso o de selección), elcontrol de la competencia profesional,la estructura del mercado de trabajo ylos mecanismos de pago. Salvo enalgún caso (México), se informan si-tuaciones de una regulación insufi-ciente y conflictiva, o incluso de unaausencia (Panamá) de los procesos re-lacionados con los recursos humanos.En todos los casos queda claro que elaspecto regulador, en el marco de unanueva manera de entender la funciónde la autoridad sanitaria, radica en elprograma del sector de la salud.

La regulación de la formación de losprofesionales de la salud plantea unasituación crítica. Por un lado, hay unadivergencia, que en ocasiones puedeser conflictiva, entre las competenciasde los ministerios de salud y educa-ción en casi todos los países. El resul-tado es una regulación insuficiente dela educación en sus diversos niveles


Present situation and experiences

The decision to decentralize brought with it theneed to address many issues in a fundamental and com-prehensive manner. The Regional Health Authorities Actof 1994 created five RHAs and spelled out their obliga-tions and powers. Each RHA is governed by a nonexecu-tive board whose members represent specified skills andcommunity interests. A chief executive officer and hismanagement executive are responsible to the board forthe business of the RHA. Over the past 5 years the MOHand the RHAs have been engaged in institutional devel-opment supportive of their new roles and in learning howbest to become what the law mandates directly and byinference. Five of the major challenges that the RHAshave faced are discussed below.

Governance. The decision was made to have the RHAsmanaged by nonexecutive boards, with a chief executiveofficer responsible for implementing board policy andalso for leading an executive team. This change hasmeant a completely new way of conducting business inthe public health sector. Broad policies set by the MOHare to be particularized and implemented by each RHA.The law states that the RHA board chairmen respond tothe minister of health. The law is silent on any other pos-sible relationship between persons in the RHA and per-sons in the MOH. These relationships therefore had to beaddressed administratively. Aspects of fiduciary respon-sibility have been addressed through guidelines pro-vided by the minister and through requirements in theRegional Health Authorities Act with respect to audits.The area of greatest challenge is that of monitoring andevaluation. There is the need for the Ministry of Healthto guide and monitor without negatively affecting theability of the RHAs to develop and perform as envi-sioned. However, there is also the need to ensure the pro-vision of quality service in a cost-effective, cost-efficient,equitable manner.

Transfer of public service staff to the RHAs. Thetransfer of public service staff to the RHAs has beenengaging the attention of the senior management of theMinistry of Health, and an interministerial committeehas been set up to achieve the transfer. Many strate-gic approaches have been considered, but the reality

(técnico, profesional y superior). En al-gunos casos la situación es más com-pleja, pues han surgido institucionesno gubernamentales con la misma fi-nalidad (por ejemplo, en Chile y Mé-xico para la formación de especialis-tas). La situación se complica aun másen aquellos casos en que los Ministe-rios de Salud han visto deteriorarsesus unidades de desarrollo de recursoshumanos y desaparecer los mecanis-mos reguladores (comisiones de resi-dencias médicas, por ejemplo), la capa-cidad de negociación, o las instanciasde concertación con las corporacionesque se había logrado generar (Ecuadory Perú).

En el momento actual, la búsquedade marcos y mecanismos para la re-gulación del ejercicio profesional (liga-dos o no a sistemas de educación con-tinua) o para el perfeccionamiento delos profesionales en ejercicio (México,Jamaica) es una inquietud general. Haynumerosas experiencias, aunque pococonocidas, de certificación profesionaly, en mucho menor número, de recer-tificación de especialidades o de com-petencia profesional.

En lo referente a la regulación de losmercados laborales, la actual tenden-cia a la flexibilidad sin protección (videsupra) parecería indicar un auge de ladesregulación. El gran desafío es la ge-neración a corto plazo de una nuevaregulación, tanto de las relaciones in-dividuales como de las colectivas detrabajo, explorando la posibilidad deofrecer flexibilidad con protección,como lo planteó el grupo del Perú. Esey no otro es el sentido del reciente re-clamo de Amartya Sen ante la OIT, aldenunciar el peligro de la inestabili-dad laboral.

Los sistemas de incentivos para lograr mayor productividad

La instalación y evaluación de siste-mas de incentivos para incrementar laproductividad es común en la mayoríade los países examinados. La búsquedade una mayor productividad en los ser-vicios de salud forma parte indisolublede las orientaciones y propuestas de lasreformas sectoriales y es componente


remains that the health professionals in the country con-stitute a small pool. Replacement is not a simple or fea-sible option under the circumstances. The option of sev-ering employment ties is equally unattractive because of the large sums of money that would be required toaddress the severance and pensions obligations of theGovernment.

As part of the strategy to have the workers move tothe RHAs, the Government has set up a contributoryRHA pension fund and has arranged matters so there willbe no loss of benefits that would normally occur as aresult of a change in employer. The RHA Act also pro-vides for the continued recognition of the trade union forthose public servants who transfer or temporarily moveto the employ of the RHAs. This has provided the work-ers with a degree of comfort and a sense of security.Additional action areas relate to the verification of theemployment record of each staff member before transfer-ring that record to the relevant RHA, and the creation ofsuitable human resource management systems andprocesses in the RHAs, including an independent tribu-nal that will address complaints and grievances. Settingup the tribunal is critical since transfer to the RHA effec-tively removes the person from the purview of the PublicServices Commission, which the Constitution of theRepublic of Trinidad and Tobago set up to deal with dis-ciplinary matters, including termination of employmentof public officers. From the functional perspective, publicservice staff who work in the RHA system are and will befaced with certain skills gaps occasioned by the RHAs'use of commercial accounting systems and other man-agement systems not usual in the public sector. Thereform program plan has recognized this and has madefunding provision for human resource developmentusing several means of skills development. The expectedoutcome will be a cadre of staff equipped to carry outnew functions, as well as existing functions in new ways.

Continued provision of national public healthservices. Located a short distance from the coast ofSouth America, Trinidad and Tobago has flora and faunasimilar to those of the countries on the northern coast ofthe continent. Mosquitoes are native to the country andare vectors of malaria and of the flaviviruses that causesylvan and urban yellow fever and dengue fevers.Traditionally, the vector control and eradication pro-grams and the malaria disease surveillance programhave been planned and delivered in a “vertical” mode.

esencial de la racionalidad económicapropia de dichos procesos. Asimismo,es parte indispensable de una nuevagerencia, moderna y responsable, tannecesaria en todos los países.

La generación de sistemas de incen-tivos ha sido promovida activamentepor organismos de cooperación finan-ciera y se ha extendido con rapidezpor la Región. Sin embargo, las expe-riencias —no siempre bien evaluadas—,así como la evaluación de la literaturaespecializada sobre el tema, presentanresultados contradictorios. Los nuevepaíses mencionados —unos como re-sultado de sus experiencias anterioresy actuales (Brasil, Chile, México y Perú)y otros por estar en proceso de insta-lar, restaurar o evaluar sistemas de in-centivos (Costa Rica, Ecuador, El Sal-vador, Jamaica y Panamá)— resaltanla enorme importancia que revisten di-chos sistemas.

El asunto de los incentivos es com-plejo y conflictivo, bien sea como ob-jeto de análisis o como estrategia de intervención. Si, además, se lo vinculacon la productividad, se incrementansu complejidad y su pertinencia parael desarrollo de los servicios de salud,factor que acarrea sus consecuenciaspara los trabajadores.

El aspecto de la calidad

El aspecto de la calidad figura desta-cadamente en las reformas del sectorde la salud, en tanto que fomenta elmejoramiento del desempeño y de laeducación del personal. En casi todoslos países de la Región se manifiestan:1) la intención de impulsar o fortaleceruna atención de mejor calidad, a vecesde forma continua, en el contexto deprocesos más amplios en el nivel esta-tal o de la administración pública (Chiley México) y, 2) la necesidad de evaluary comparar experiencias nacionales conel objetivo de fomentar el aprendizajeinstitucional.

El aspecto educativo

El aspecto educativo tiene dos face-tas principales: la educación para la


This permitted a clear focus on inputs and outputs andtheir impact. The issue now being debated is how best tomaintain these desirable features without having theMOH sidetracked into program delivery. The adminis-trative and delivery arrangements for the national pro-grams for tuberculosis and Hansen's disease have beeneasier to address because of legal and other arrange-ments which predate the RHA Act. The medical and pub-lic health staff attached to the facility responsible for thedelivery of thoracic services have the mandate to managethe National Tuberculosis Programme. The decision thatthoracic services will now be delivered by a particularRHA has meant delivery by that RHA of the NationalTuberculosis Programme. With respect to Hansen’s dis-ease, the country has achieved the goal of elimination aspromoted by the World Health Organization. Prior todecentralization it had been determined that delivery ofthe Hansen’s disease surveillance and treatment programwould be achieved cost effectively and efficiently in con-junction with the Dermatology Programme. As a result,one of the RHAs has been given the responsibility to pro-vide this national service.

Coherence in the delivery of care throughout thecountry. To ensure coherence and standardizationamong the RHAs, the MOH has adopted a series of pol-icy and administrative measures. In the context of decen-tralization, annually and on behalf of the population, theMOH “purchases” defined services from the RHAs.These purchases relate to the needs revealed in a nationalsurvey carried out in 1995 and in health services infor-mation that is routinely collected. The purchases are alsobased on details of the National Health Services Plan. Inresponse to the MOH's purchasing strategy the RHAsdevelop their service and administrative responses.Documents providing estimated costs form the basis fordiscussion and negotiation with the Ministry before sub-mission for Government funding. Once funding has beenallocated to the RHAs, annual services agreements(ASAs) are finalized and then signed by the minister ofhealth and the chairman of each RHA board. These doc-uments support monitoring and performance evalua-tion. Apart from the ASAs, the minister also has author-ity under the Regional Health Authorities Act to givedirection to the boards on important and necessary mat-ters. Certain fora, instituted in relation to execution of theHealth Sector Reform Programme, serve to develop andmaintain linkages among the Ministry's executive team

preparación de profesionales y técni-cos, y la educación para el desempeñodel personal en activo. Ambas han su-frido cambios muy notables como con-secuencia de las reformas del sector ya su vez han tenido un impacto en di-chas reformas. La formación educativadel personal profesional y técnico sedefinió unánimemente en términos dela inadecuación de los perfiles de sa-lida ante los requerimientos sociales yepidemiológicos y de los servicios desalud. Actualmente, estos no requie-ren protoespecialistas sino personalgeneralista para extender la coberturao crear nuevos modelos de atención.Brasil resaltó además el aspecto econó-mico del problema al señalar que en1998 se gastaron US$ 106 millones enbecas para residentes de medicina.Ante la tendencia de las escuelas pro-fesionales a modificar los planes de es-tudio como su principal estrategia decambio, otros actores se expresan afavor de evaluar y mejorar la calidadde la educación, regular la oferta edu-cacional, y reforzar el compromiso ins-titucional de observar los requisitos deeducación continua —y su articulacióncon mecanismos de regulación, comola certificación y recertificación—, re-calificación o formación profesional, afin de mejorar el desempeño del perso-nal auxiliar y técnico en activo.

La educación del personal en activoha sufrido grandes modificaciones aconsecuencia de las reformas del sec-tor y de los proyectos de inversión quelos financian en casi todos los países.Con miras a apoyar la descentrali-zación y la instalación de nuevas for-mas de organización y de gestión, se generan proyectos (o componentesde proyectos) de desarrollo institu-cional que respondan a nuevos per-files ocupacionales o a la inclusión de nuevas competencias en los perfi-les actuales. Estos proyectos han re-querido la adopción de nuevos para-digmas educacionales y de nuevosestilos de gestión de programas y pro-yectos, generando un activo mercadode capacitación.

La gestión educacional regida porcriterios de mercado, con cobertura enmasa, impacto local y prácticas basa-das en sistemas descentralizados y


and the RHA teams. These relationships are valuable insharing information and experiences and in permittingthe cross-fertilization of ideas.

Financing of the health sector. As mentioned earlier,the public health sector has been financed from the taxrevenues of the country. This has not changed in largemeasure except for one hospital, which is allied to theMedical Faculty of the University of the West Indies andwas developed as a fee-for-service enterprise. This facil-ity has been incorporated into one of the RHAs and con-tinues to pose a challenge in terms of its continued devel-opment and realignment of role to serve a catchmentpopulation.

By law, the RHAs can consider introducing a fee-for-service model of care, but only with the concurrence of theminister of health. The Health Sector Reform Programmeproposes alternative models of funding for the sector, primeamong which is a National Health Insurance System(NHIS). This will be funded through employer and employeecontributions and also payments from the Governmenton behalf of the indigent. Such a system demands manysupporting and corollary policies and activities. One of themost fundamental is the articulation and agreement on apackage of basic services. Trinidad and Tobago has not yetaddressed this matter fully. Technical support is beingaccessed to complete that work and to clearly define theimplementation pathway. Among the other elements thatare germane to the successful implementation of an NHISare agreed protocols and standards of care, peer review, sys-tems to capture costs and outcomes in a manner supportiveof decision-making, and a unique identifier for each person.

All of these issues are vital to the successful imple-mentation of the Health Sector Reform Programme.Successful outcomes also require robust information sys-tems that support management processes and thataddress quality. The fact that computerized systems havenot been extensively used in the public health sector pro-vides the opportunity for their introduction in a system-atic and organized manner.

The Health Sector Reform Programme has alreadybegun to bear fruits, particularly in the area of primaryhealth care. As this reform moves forward, two factorswill be critical, the human resource issue and effectivecommunication with all stakeholders. If these concernsare not adequately addressed, it will be difficult to con-tinue successfully implementing reform.

nuevos modelos de atención, planteaenormes desafíos para las unidadestradicionales de capacitación del sec-tor público. Surgen así nuevas moda-lidades de gestión educacional, comolos fondos concursables (Chile, CostaRica, Perú), las redes académicas comoagentes de apoyo a los proyectos (Bra-sil, Perú), las licitaciones internaciona-les y nacionales, y nuevas modalida-des educativas, como la educación adistancia y por encuentros.

El impacto de las nuevasmodalidades de organización y gestión de los servicios

En casi todos los países se ha tratadode superar la falta de flexibilidad y deresolver problemas que parecen irre-solubles bajo el orden organizativoconvencional. Se pueden enumerar lassiguientes medidas:

• nuevos modelos de atención conimplicaciones importantes para lagestión del trabajo en los servicios,como el Programa Saúde da Famíliaen el Brasil;

• modalidades de gestión participa-tiva en los servicios de primer nivel,como los Comités Locales de Aten-ción de la Salud (CLAS) del Perú;

• los compromisos de gestión enChile, Costa Rica y Perú;

• la autogestión de los servicios, comoen el hospital de San Miguelito enPanamá;

• la incorporación de modalidades deatención regulada (managed care ) enlos servicios de salud de muchospaíses;

• la compra de servicios a cooperati-vas de servicios o a terceros, comoen Brasil y Costa Rica;

• la expansión de las instituciones privadas de pago en Brasil, Chile,Colombia, México y Perú;

• la descentralización de los sistemasde salud en casi todos los países.

Ante esta amplia gama de modali-dades cabe al menos preguntarse:¿cuál es su impacto sobre el trabajo delpersonal y sobre la atención al pú-blico?, ¿qué implican para la gestión

del personal?, ¿se favorecen la mejoríade la calidad y la productividad?, ¿cuá-les son las condiciones de trabajo?

Menos frecuentes pero no menosimportantes

Se observa una deficiencia de los siste -mas de información sobre recursos hu-manos y la baja capacidad técnica delpersonal de las unidades responsables,tanto en los ministerios de salud comoen las entidades descentralizadas einstituciones de atención. Costa Rica,Jamaica y Panamá señalaron la necesi-dad de superar los actuales sistemaspara la evaluación del desempeño de lostrabajadores y su articulación con polí-ticas de desarrollo de personal. En laesfera del trabajo propiamente dicho,Chile y México expresaron su inquie-tud por la frecuente rotación del perso-nal, al absentismo y la falta de motiva -ción. Chile y Panamá manifestaron lanecesidad de realizar intervencionesdestinadas a mejorar las condiciones yel medio ambiente de trabajo en los ser-vicios, y a subsanar los problemas desalud que aquejan al personal como re-sultado de estos factores.

LA GESTIÓN DE LOS RECURSOSHUMANOS EN LOS SERVICIOSDE SALUD DURANTE LASREFORMAS SECTORIALES

Para empezar es preciso hacer deter-minadas aclaraciones. La primera se re-fiere al énfasis que pone esta definiciónde gestión sobre el trabajador de salud(individual y colectivo) y su trabajo, i nc l u i-dos no solo los aspectos técnicos de suejercicio profesional, sino las relacionessociales e institucionales que este ge-nera y en las cuales se ubica. Las refor-mas sectoriales se caracterizan, eminen-temente, por tres elementos que hastael momento no han sido debidamentemanejados por la administración depersonal convencional: el contrato de tra -bajo, los procesos de trabajo y las relacionesl a b o r a l e s.Más adelante se aclara por quése destacan estas tres categorías (3).

Al hablar de la gestión de los recursoshumanos (o de la gestión del trabajo,

como se denomina en Brasil) nos refe-rimos a una función noble, esencial ycompleja. No se trata de “aquello quehacen las oficinas de personal”, sino dela teoría y la práctica en torno a los pro-cesos (económicos, políticos, técnicos yculturales) que afectan al trabajador y asu manera de contribuir a la atención dela salud de la población, en una institu-ción especializada que es a la vez unlugar de empleo. Esa función corres-ponde a la instancia directora del sis-tema de servicios, de la red de atencióno de la institución de salud en el marcovigente de las políticas sectoriales. Soloen estas condiciones se podría hablar deuna perspectiva estratégica de la ges-tión de los recursos humanos.

Con una mirada de largo alcance sepuede afirmar, como hace Dal Poz (4),que presenciamos la superposición dedos programas para la gestión de losrecursos humanos: el programa antiguoo fordista (correspondiente a un mo-delo de relaciones de trabajo estables yproteccionistas, centrado en puestosde duración indefinida) y el programanuevo o flexible (correspondiente a unnuevo modelo regulador del trabajoque se caracteriza por la flexibilidadlaboral). El antiguo programa remite a cuestiones, situaciones y problemasque la administración del personal noha podido o sabido resolver y que si-guen vigentes; el nuevo programa serefiere a aquellas situaciones y cuestio-nes problemáticas suscitadas de novopor las reformas sectoriales. El cuadro2 resume algunas características de am-bos programas.

En las reformas sectoriales ya nohay lugar para el viejo modelo. Las re-formas de los servicios públicos hantransformado las condiciones institu-cionales de la gestión. Se está tomandoun nuevo rumbo en la orientación yfines de la gestión de los recursos hu-manos y también en su contenido.

LA TAREA PENDIENTE Y LOS DESAFÍOS

¿Qué hacer ante esta situación?¿Cómo afrontar estos desafíos partiendode un sistema de gestión de recursoshumanos relativamente ineficiente?


Algunas tareas urgentes deberían serenfrentadas con firmeza y mediante unacolaboración entre países y entre losgrupos responsables de estas cuestiones.

Promoción de un nuevo concepto delos recursos humanos y de su gestión

Es necesario promover una nueva vi-sión ontológica de los recursos humanosy de su contribución a la atención de lasalud de la población. No puede seguirvigente la visión instrumental y cosifi-cada del personal propia del viejo mo-delo y que aún se encuentra en muchosservicios y en no pocos cursos de pos-grado en salud pública. La superaciónde este paradigma es necesaria paraconstruir una nueva práctica de la gestiónde los recursos humanos, basada en la ideade s uj etos históricos inmersos en procesossociales e institucionales complejos quecomprometen tanto la dimensión téc-nica como las relaciones sociales, econó-micas, políticas y culturales.

Elaboración de una teoría deltrabajo en los servicios de salud

Nunca ha sido tan necesaria comoahora una teoría del trabajo en los ser-vicios de salud que permita entender

y explicar cómo se han visto afectadaslas relaciones laborales en los servi-cios de salud a consecuencia de loscambios en la economía, el Estado, lasociedad y el propio sector. Es precisoconocer más a fondo, desde el puntode vista laboral, esa matriz institucio-nal híbrida de taylorismo y burocraciaweberiana, y su impacto sobre la ma-nera como se organiza, divide y ges-tiona el trabajo en esas complejas ins-tituciones llamadas hospitales ycentros de salud. Es menester sabermás acerca de la tecnología médica ysus consecuencias para los individuosy sus profesiones, de la economía po-lítica del servicio, y del propio trabajosanitario. La cultura institucional, pro-pia del medio sanitario, apenas em-pieza a ser explorada para entenderpor qué existe esa situación conflictivaentre los servicios y las profesiones ypor qué algunas intervenciones danbuenos resultados en un servicio y fra-casan en otro similar del mismo sub-sector.

Procede llamar la atención sobre loque podría denominarse una m ic r of ís i c adel poderen los servicios de salud (5). Lagobernabilidad de las instituciones y laorientación efectiva de las mismas paralograr cambios legítimos en los servi-cios en trance de reforma se basa preci-samente en un mayor conocimiento del

poder. Este asunto también debe exa-minarse con el fin de despejar algunosinterrogantes sobre la división del tra-bajo, la hegemonía de algunas profesio-nes y la cuestión del género en un sec-tor laboral eminentemente femenino.

Promoción de la gestión de losrecursos humanos como elementoesencial de las reformas sectoriales

Para influir sobre el trabajo y su con-tribución a la atención, la gestión delos recursos humanos tiene que serapreciada como función esencial de lagestión integral de los servicios desalud, es decir, como algo que se logramediante las decisiones del equipo degestión (el cual incluye, pero no se li-mita, al responsable de la oficina deadministración de personal). Una con-dición de esta función sería la integra-ción de los diversos aspectos de la ges-tión de los recursos humanos y de ladecisión y autoridad en el servicio: lagestión del desempeño, de las relacio-nes de trabajo y de los conflictos; laeducación permanente; la administra-ción del personal y la generación deuna ética laboral en el campo de lasalud deben compartir un eje decisorioderivado de los objetivos orientados amejorar la atención (6).

Fortalecimiento de la capacidad téc-nica de los encargados de la gestiónde recursos humanos. Esta condi-ción deriva parcialmente de la ante-rior. Hoy día no se dispone de uncuerpo sistematizado de conceptos ycategorías, de conocimientos específi-cos, de instrumentos metodológicos yde técnicas para intervenir eficazmentesobre las condiciones, componentes yresultados del trabajo del personal enlos servicios de salud. Se suma a todoello la escasa prioridad que siempre sele ha asignado a esta función. Debido aambos factores, la gestión de recursoshumanos se ha dejado hasta hace muypoco en manos de personal de muybuena voluntad pero sin una forma-ción adecuada para una función tancompleja. En el contexto previo de es-tabilidad reguladora, en el que regía la


CUADRO 2. Doble programa para la gestión de los recursos humanos en las reformassectoriales

Programa antiguo Programa nuevo

• Desequilibrios en la disponibilidad,composición y distribución de la fuerza detrabajo

• Insuficiencia en la gestión y evaluación deldesempeño

• Gestión ineficaz de los sistemas decompensación e incentivos

• Fragmentación de los procesos laborales• Capacitación reproductora, centralizada y de

dudoso impacto• Falta de motivación, absentismo, poca

participación• Retraso y rigidez normativa• Debilidad técnica• Escasa visibilidad y prioridad política

Fuente: Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, Organización Panamericana de la Salud, 1999.

• Gestión pública de los recursos humanos • Gestión del personal en un sector cuyo

empleo ni aumenta ni disminuye• Gestión descentralizada• Gestión de la calidad y la productividad• Tendencia creciente y alarmante a la

flexibilidad en la gestión del empleo• Gestión compleja: coexistencia de diversos

regímenes laborales para categoríasocupacionales similares

• Tendencia a la inestabilidad en un marcolaboral público

• Competencia por recursos financieros ypersonal

• Necesidad de adaptar, modernizar ysimplificar la administración del personal

norma central, esa falta de profesiona-lismo configuró una práctica enfocadaexclusivamente en la administracióndel personal. Es necesario avanzar enla formación profesional del personalresponsable de la gestión de los recur-sos humanos. Para tal fin se proponeun esfuerzo sostenido y compartido decapacitación de personal basado en losproblemas que plantean la gestión ylas situaciones y decisiones cotidianasdel propio gestor. Este empeño educa-cional debe ser parte orgánica del de-sarrollo de las capacidades técnicas enlos proyectos de desarrollo institucio-nal en las reformas sectoriales.

La actualización de regulaciones y nor-mas y el desarrollo de instrumentos.El sector público de salud, comparadocon otros sectores sociales y de la eco-nomía, parece adolecer de extremacomplejidad y de un retraso normativo.El centralismo ha sido y sigue siendoun fuerte componente de la administra-ción pública en América Latina, a pesarde las tendencias descentralizadoras, yes más patente en el sector de la salud.Frente a ello, en algunos países se hadado una flexibilidad normativa de facto(Brasil, Perú), mientras que en otros esaflexibilidad ha sido mediada por redefi-niciones normativas y reglamentarias(Argentina).

La gestión de los recursos humanoses y será durante un buen tiempo tri-butaria de las normas legales. Los cam-bios que se vienen dando en la dimen-sión legal y política del contrato laboral(y para el presente, la necesidad depreservar mecanismos protectores dela calidad del empleo) hacen necesariasestas normas. Es preciso evitar la fle-xibilidad excesiva y buscar una espe-cie de equilibrio entre la oferta de pro-tección y la flexibilidad, debido sobretodo a las coyunturas de descentraliza-ción. Generar prácticas locales de ges-tión con mayor autonomía requiere,asimismo, la simplificación, adecua-ción y actualización normativas.

Otra tarea urgente es la de generar,adaptar o encontrar nuevos instru-mentos y técnicas de gestión paraafrontar problemas como la evalua-ción del desempeño, el cálculo de las

necesidades de personal en el nivellocal, la definición de términos de refe-rencia para contratos o licitaciones, laevaluación de programas y proyectos,la supervisión, las habilidades de co-municación, y otras. El programa deDesarrollo de Recursos Humanos de laOPS viene trabajando en la organiza-ción de un conjunto de técnicas e ins-trumentos para la gestión de personal(tool kit) que en breve estará disponiblepara uso de los gestores (6).

LOS DESAFÍOS ACTUALES PARA EL GESTOR DE RECURSOSHUMANOS

El rumbo de algunos procesos in-cluidos en las reformas del sector de lasalud generan desafíos y encrucijadaspara el gestor responsable de la equi-dad, calidad y eficiencia de la aten-ción, y comprometido a velar por la calidad de la vida laboral del personalde salud. Además de las limitaciones ycaracterísticas de la gestión de recur-sos humanos existentes en la realidad,deben tenerse en cuenta las políticasde separación de funciones, las nuevasmodalidades de financiamiento, lacompra de servicios, las modalidadesflexibles de contratación y otras que,por eficaces que sean para satisfacerlas necesidades apremiantes de la ges-tión financiera o de la extensión de lacobertura, pueden generar en el me-diano plazo condiciones inadecuadaspara un desempeño de calidad.

Los desafíos guardan relación con el logro de una mejor calidad en el de-sempeño, una mayor productividad,un mayor compromiso institucional, yuna mayor participación en las deci-siones que afectan al trabajo en los ser-vicios. La encrucijada se refiere a quetales desafíos deben ser enfrentados en condiciones precarias de trabajo yescasas posibilidades y recursos parala inversión en capital humano. ¿Hastadónde es posible garantizar la calidady productividad en condiciones flexi-bles de empleo? En un contexto decreciente compra de servicios y exter-nalización, ¿será posible garantizar losatributos de una buena atención? Enun contexto económico y laboral con

tendencia al deterioro o, en el mejor de los casos, estable, ¿hasta dónde sepuede llevar la flexibilidad?, ¿cuálesson las formas flexibles de empleo le-gítimas? Más aún, ¿cómo prevenir quela creciente flexibilización no se acom-pañe de más inestabilidad y que seinstale la desprotección contra la queclama el Premio Nobel? ¿Cuáles sonlas causas de la falta de motivación delpersonal y cómo erradicarlas? ¿Cómogenerar sistemas de incentivos soste-nidos y sostenibles? ¿Cómo compro-meter a la dirección del servicio en laempresa de dirigir el desarrollo delpersonal, como condición estratégicade calidad, equidad y eficiencia? Porúltimo, ¿qué debe hacer un gestor res-ponsable y sensible a las condicionesdel empleo y de la atención a la salud,para que se cumpla el gran objetivo deuna gestión de recursos humanos quecree y garantice condiciones para satis-facer las legítimas demandas del per-sonal, los requerimientos del servicio y las necesidades y el derecho del pú-blico a una buena atención de salud?Las respuestas a estas preguntas se ha-llan en el terreno de las políticas de de -sarrollo de los recursos humanos que lo-gren buenas condiciones de trabajo(como reclama la OIT en su informe de1999) y, simultáneamente, una aten-ción equitativa, de calidad, eficiente yeficaz en servicios de salud dignospara el paciente y para el trabajador.

Parece inadecuado concluir un ar-tículo con tantas preguntas de tan seriaíndole, pero el presente artículo no in-tenta dar respuestas ni recetas, sinollamar la atención sobre una situaciónque no puede continuar sin poner enpeligro la calidad de la atención yhasta los propios objetivos de las refor-mas del sector de la salud. Vivimosuna situación paradójica: por un lado,la creciente flexibilidad e inestabilidaddel empleo en los servicios de salud yla falta de condiciones adecuadas paraun desempeño eficiente y de calidad; y por otro, la gestión deficiente de losrecursos humanos en los servicios desalud. Esta paradoja es producto de que-rer cambiar radicalmente los serviciossin contemplar una inversión institu-cional para acrecentar su máximo valor:los recursos humanos.


1. Martínez D. El Observatorio de Recursos Hu-manos en las Reformas Sectoriales. Presentadoen la Reunión de Constitución del Observato-rio de los Recursos Humanos en las ReformasSectoriales de Salud. Organización Panameri-cana de la Salud, Organización Internacionaldel Trabajo, Comisión Económica para Amé-rica Latina y el Caribe, celebrada en Santiagode Chile, 9 a 11 de junio de 1999.

2. Organización Panamericana de la Salud, Pro-grama de Desarrollo de Recursos Humanos.Informe de la Reunión de Constitución del Ob-servatorio de los Recursos Humanos en las

Reformas Sectoriales de Salud, celebrada enSantiago de Chile, junio de 1999. Washington,D.C.: Organización Panamericana de la Salud,Organización Internacional del Trabajo, Co-misión Económica para América Latina y elCaribe; 1999.

3. Brasil, Ministerio de Salud, OrganizaciónPanamericana de la Salud, Consejo Nacionalde Sociedades de Educación Médica en Salud.Política de recursos humanos para la salud:cuestiones en el área de gestión y regulacióndel trabajo, Informe final. Brasilia: MS, OPS,CONASEMS; 1999.

4. Dal Poz M. Presentado en la Reunión Regional:Recursos Humanos: Factor Crítico de las Refor-mas en Salud, celebrada en San José de CostaRica, diciembre de 1997. Washington, D.C.: Or-ganización Panamericana de la Salud; 1998.(Serie Desarrollo de Recursos Humanos 8).

5. Townley B. Reframing human resources man-agement: power, ethics, and the subject at work.London: Sage Publishers; 1994.

6. Brito P, Campos F, Novick M. Gestión de re-cursos humanos en las reformas sectoriales ensalud: cambios y oportunidades. Washington,D.C.: OPS; 1996.

REFERENCIAS


According to those in charge of health sector reform, human resources are the keycomponent of health sector reform processes and offer health services their greatestcompetitive advantage. With the help of the Observatory for Human Resourceswithin Health Sector Reform promoted by the Pan American Health Organizationand other groups, countries of the Region of the Americas have now begun to gather,in a methodical fashion, tangible evidence of the decisive importance of human re-sources within health sector reform initiatives and particularly of the impact of theseinitiatives on health personnel. This mutual influence is the main theme of this article,which explores the most disturbing aspects of health sector reform from a human re-sources perspective, including job instability and conflicting interests of employersand employees.

ABSTRACT

Health sector reform and itsimpact on human resources

and employment managementwithin the health sector

Impacto de las reformas sanitarias en la gestion sanitaria

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