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ILERVAS El bus de la salu ILERVAS El bus de la salu ILERVAS El bus de la salu ILERVAS El bus de la salud Diagnóstico y prevención de enfermedades vasculares y renales ocultas o subclínicas en la provincia de Lleida Rev5. enero 2016
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Diagnóstico y prevención de enfermedades vasculares y
renales ocultas o subclínicas en la provincia de Lleida
Rev5. enero 2016
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Nombre del proyecto : ILERVAS. EL BUS DE LA SALUT: Diagnóstico y prevención
de enfermedades vasculares y renales ocultas o subclínicas en la provincia de Lleida
Sponsor : Diputació de Lleida
Promoción, gestión global, contratación de personal , gestión de nóminas,
presupuestos y gestión económica : Fundació Renal Jaume Arnó
Diseño del proyecto y organización : Atención Primaria y UDETMA (Unitat de
Detecció i Tractament de Malalties Aterotrombótiques) del Servicio de Nefrología del
Hospital Universitari Arnau de Vilanova
Acuerdo: Departamento Territorial de Salud de Lleida, Gerencia de Salud de Lleida y
Dirección de Atención Primaria
Duración: 3 años
Tipo de proyecto: observacional y colaborativo entre atención primaria y atención
especializada
Inicio proyecto: 19 de enero de 2015
Ubicación: toda la provincia de Lleida, incluida Vall d’Aran, Solsonés y Cerdanya de
Lleida
Investigadores principales: Cristina Farràs Salles, ABS Borges Blanques, Elvira
Fernández y Àngels Betriu Bars, UDETMA Servicio Nefrología Hospital Universitari
Arnau de Vilanova i IRB Lleida.
Investigadores colaboradores: médicos y enfermeras de asistencia primaria, José
Manuel Valdivielso del laborartorio de Nefrología Experimental del Institut de Recerca
Biomédica (IRB Lleida), Francesc Purroy del Servicio de Neurología, Ferran Barbé del
Servicio de Neumología y Albert Lecube del Servicio de Endocrinología del Hospital
Universitari Arnau de Vilanova de Lleida, Manuel Portero del Departamento de
Proteómica de la Universitat de Lleida y Gerard Torres del Servicio de Medicina
Interna del Hospital Universitario Santa Maria de Lleida.
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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte e invalidez, así
como una de las principales causas de ingreso hospitalario. Aunque se han mejorado
sustancialmente los tratamientos en fase aguda (código ICTUS, código infarto...), la
incidencia de estas enfermedades está lejos de verse reducida y supone un importante
consumo de recursos sanitarios y sociales.
Según los últimos datos disponibles (European Cardiovascular Disease Statistics, Ed.
2012), en la Unión Europea, estas enfermedades suponen el 40% de la mortalidad,
con unos gastos de 196 billones € /año, repartidos en: 54% de gastos en salud, 24%
de gastos en el descenso de productividad y 22% de los gastos en cuidar de la
población con enfermedad cardiovascular. En España, según datos del INE 2012, fue
la causa del 30% de las muertas y del 15% de los ingresos hospitalarios, siendo la
primera causa de ingreso y consumiendo el 18% del total de gastos de las
hospitalizaciones (3000 €/año gastos hospitalizaciones). En la provincia de Lleida,
según los últimos datos de la Sociedad Española de Cardiología (informe 2009), la
patología cardiovascular es la primera causa de muerte, con una elevada prevalencia
de enfermedad isquémica del corazón (26%) y de accidente vascular cerebral (27%).
Los hábitos poco saludables, la hipertensión, la obesidad, el sedentarismo, el tabaco,
las dietas hipercalóricas… facilitan su aparición y hacen que las enfermedades
cardiovasculares se puedan evitar.
Las campañas de prevención como la prohibición del tabaco en espacios públicos ha
tenido y tendrá un gran impacto sobre esta patología, pero no es suficiente.
Actualmente, para detectar la población susceptible de presentar un evento
cardiovascular en el futuro, se utilizan las tablas de cálculo del riesgo (Framingham,
SCORE, REGICORE, ERICE...) que partiendo de los principales factores de riesgo
conocidos (edad, sexo, tabaco, tensión arterial y cifras de colesterol), permiten
conocer el riesgo de cada individuo de presentar un evento cardiovascular a los 10
años. Estas tablas pero, no tienen en cuenta otros factores que también intervienen en
el desarrollo de la enfermedad ateromatosa: antecedentes en familiares de primer
grado de patología cardiovascular prematura (hombres antes de los 55 años, mujeres
antes de los 65 años), factores genéticos, susceptibilidad individual,
sobrepeso/obesidad, sedentarismo, factores ambientales, estatus social, apnea del
sueño… y que cada persona tenga una vulnerabilidad diferente no totalmente ligada al
cálculo mediante las tablas de riesgo. Diferentes artículos muestran que más del 60%
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de los eventos cardiovasculares tienen lugar en la población con un riesgo calculado
por tablas bajas o moderadas y que 4 de cada 10 infartos o de muerte súbita, ocurren
en población sin antecedentes previos de enfermedad (Am J Cardiol 2001).
Teniendo en cuenta que la principal base de la patología cardiovascular es la
ateromatosis (presencia de placas de ateroma en las arterias) y que la ateromatosis es
una enfermedad progresiva, de larga evolución, considerada como fisiológica por su
estrecha relación con la edad, la ECOGRAFIA ARTERIAL aparece como una técnica
validada, barata, accesible, portátil y exenta de contraindicaciones, que permite “mirar”
el vaso directamente y conocer el efecto directo de los factores de riesgo sobre el
estado de salud de las arterias en cada individuo. Permite conocer y valorar la “edad
arterial” y diagnosticar el envejecimiento prematuro (provocado por diferentes factores
de riesgo) definido como grosor de la pared arterial (grosor intima-medía carotideo o
GIM) y la existencia de enfermedad arterial oculta o presencia de placa de ateroma,
definida como grosor ≥ 1.5 mm (Manheim Carotid Intima-Medía Thickness and Plaque
Consensus 2004-2006-2011, Cerebrovasc Dis 2012).
Numerosos estudios poblacionales han demostrado la asociación de presencia de
placa de ateroma en arterias carótidas a un mayor riesgo de presentar un evento
cardiovascular (1.8 de presentar un evento coronario y 4.1 veces de presentar un
evento cerebrovascular): Cardiovascular Health Study (www.chs-nhlbi.org/), The
Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study (www.nhlbi.nih.gov), Multi Etnic
Study Atherosclerosis, MESA (www.mesa-nhlbi.org). Desde el año 2010, y desde el
CENIC (www.cninc.es), se está llevando a cabo en España el estudio PESA
(Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) para conocer la prevalencia de
enfermedad ateromatosa subclínica en un grupo de trabajadores del Banco Santander,
edades ente los 40 y los 54 años.
El único estudio de intervención conocido actualmente para poder analizar el valor
añadido de la ecografía arterial en la prevención de las enfermedades
cardiovasculares, se está llevando a cabo en la provincia de Suecia (Västerbotten)
desde la universidad de Umea. Se inició en abril de 2014, dirigido a una población con
factores de riesgo cardiovascular de entre 40 y 60 años y está previsto que finalice el
año 2020. Se trata del estudio Visualization of Asymptomatic Atherosclerotic Disease
for Optimum Cardiovascular Prevention (VIPVIZA)
(clinicaltrials.gov/show/NCT01849575).
Dentro de la patología arterial por placas de ateroma, la estenosis intracraneal
ateromatosa (EIA) es una de las principales causas de ictus a nivel mundial. En
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personas mayores de 50 años con riesgo moderado o alto, a pesar de no haber
presentado ningún episodio cerebrovascular, el porcentaje de EIA puede llegar a ser
del 8.6% según un estudio reciente (Lancet Neurol 2013; 12: 1106-14). La detección
de EIA asintomática es de notable interés, no sólo por el riesgo inherente de presentar
episodios cerebrales isquémicos, sino también por el riesgo de episodios vasculares
graves en otros territorios vasculares (Cerebrovasc Dis 2007; 24: 247-54).
Los accidentes vasculares cerebrales se presentan sin previo aviso y comportan
consecuencias personales y familiares importantes: muerte de 1 de cada 4 personas;
incapacidad en 2 de cada 4, y sólo 1 de cada 4 se recupera sin daños residuales. En
España son la primera causa de muerte en mujeres y la segunda en hombres (INE,
2012).
La fibrilación auricular (FA) es responsable del 20-40% de todos los accidentes
vasculares cerebrales. La FA es el trastorno de ritmo cardíaco más común y su
prevalencia aumenta con la edad. Por debajo de los 55 años es muy poco probable
tener FA, en cambio es muy común en mayores de 80 años. Se estima que entre el
40-50% de pacientes con FA no han sido diagnosticados. La presencia de factores de
riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes, dislipemia, tabaquismo…) aumenta la
probabilidad de su desarrollo. La mayoría de paciente que tienen FA tienen síntomas
leves (palpitaciones, fatiga, mareos…) o estan asintomáticos. A veces se presentan en
episodios esporádicos y autolimitados, intercalados con ritmo normal del corazón,
hecho que complica su diagnóstico. Durante un episodio de FA, los impulsos eléctricos
de la aurícula izquierda son irregulares y mucho más rápidos de lo normal. Pueden
llegar a 300 latidos por minuto, provocando fatiga porque el corazón no bombea
correctamente. El principal riesgo de la FA son los coágulos que se forman en la
aurícula, que pueden ser bombeados al torrente sanguíneo, bloquear algun vaso
cerebral y provocar una isquemia cerebral (accidente vascular cerebral, AVC) con
clínica variable según la localización.
Su aparición se puede prevenir de forma eficaz con el tratamiento anticoagulante si se
diagnostica la existencia de FA. El diagnóstico de FA es posible con un
electrocardiograma (ECG) (en el caso de clínica o de forma casual en hacer estudio
cardíaco por algun motivo) o con un holter de frecuencia cardiaca.
Recientemente, EVINA Healt Solutions, ha sacado al mercado un mini holter de
frecuencia capaç de diagnosticar en 1 hora la existencia de FA y/o calcular el riesgo de
presentar en un futur, ya que a veces la FA se presenta de forma paroxística y no de
manera continuada. Es el sistema SRA (Stroke Risc Analysis). A partir del mes de
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febrero, El Bus de la Salut incorporará este sistema para completar el screening de
enfermedad cardiovascular.
Cada vez son más los estudios que relacionan las alteraciones de la función pulmonar
con la ateromatosis subclínica y la patología cardiovascular. Una espirometría forzada
nos permite conocer la capacidad pulmonar de forma sencilla y no agresiva. Conocer
además, la existencia de somnolencia diurna puede hacer sospechar de la existencia
de alteraciones del sueño como primer paso de screening diagnóstico.
Recientemente, dentro del estudio del riesgo cardiovascular, se han incluido los AGEs
o Productos de glicación avanzada (Advanced Glycation End-Product), muy
relacionados con el estrés oxidativo y la inflamación. Son azúcares que se unen a
proteínas sin participación enzimática, alterando sus funciones biológicas. Su
acumulación aumentaría el riesgo cardiovascular, ya que la glicación de las proteínas
de las paredes vasculares podría aumentar la captación de LDL colesterol
favoreciendo la aterogénesis. Son fácilmente cuantificables con una prueba rápida,
sencilla y no invasiva (autofluorescencia de la piel a nivel del antebrazo).
Otra patología de larga evolución y que presenta clínica en estadios muy
evolucionados es la enfermedad renal. La prevalencia de enfermedad renal crónica
(ERC) aumenta de forma progresiva en el envejecimiento (22% en mayores de 64
años, 40% en mayores de 80 años) y con la presencia de enfermedades como la
diabetes tipo 2, la hipertensión arterial y la enfermedad ateromatosa. Por este motivo,
es una patología que se asocia a cuatro patologías de elevada prevalencia: la
diabetes, la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca y la cardiopatía isquémica.
No existen medidas de prevención específicas para esta patología a nivel de primaria
y, en la mayoría de los casos, cuando se diagnostican están en situación de
enfermedad renal terminal que requiere tratamiento substitutivo como diálisis o
trasplante. El coste medio por paciente en tratamiento substitutivo renal es 6 veces
superior
Para esta patología no existen medidas de prevención específicas a nivel de primaria y
en la mayoría de casos, cuando se diagnostican están en situación de enfermedad
renal terminal que requiere tratamiento sustitutivo con diálisis o trasplante. El coste
medio por paciente en tratamiento sustitutivo renal es seis veces más alto que el
tratamiento de pacientes por infección de VIH y 24 veces superior al tratamiento de
pacientes con EPOC y asma. El coste medía anual por paciente tratado con
hemodiálisis de 46.659€ y de 32.432€ si es con diálisis peritoneal (Nefrologia 2010).
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Según el estudio EPIRCE, Epidemiología de la Enfermedad Renal Crónica en España
(Nefrología, 2010), se calcula que hay un 10% de la población adulta con algún grado
de enfermedad renal no diagnosticada (enfermedad renal oculta). En pacientes
seguidos en atención primaria con enfermedades tan frecuentes como la HTA y la
diabetes, la prevalencia de enfermedad renal crónica puede llegar al 35-40%
(Nefrología 2008).
La enfermedad renal crónica es un importante problema de Salud Pública debido a la
necesidad de tratamientos en fase terminal muy caros y al aumento extremo de los
riesgos de enfermedades cardiovasculares (síndrome cardiorenal), que implican
ingresos hospitalarios complejos, mortalidad prematura y disminución de la calidad de
vida. Se estima que el 40% de la población española con enfermedad renal oculta
morirá antes de entrar en un programa de diálisis, por patología cardiovascular. Su
prevalencia aumenta con el envejecimiento de la población, el incremento de la
prevalencia de los factores de riesgo como la enfermedad cardiovascular, la diabetes,
la HTA o la obesidad.
Para diagnosticar y controlar esta patología lo antes posible, el año 2012 se
elaboraron entre varias sociedades (nefrología, medicina familiar y comunitaria,
cardiología, hipertensión) el Documento de Consenso SEN-senFYC sobre la
Enfermedad Renal Crónica (Nefrología, feb 2010).
En la Región Sanitaria de Lleida, para facilitar su interpretación, se han establecido las
Rutas Asistencial de Enfermedad Renal, que han definido los algoritmos de actuación
de forma consensuada entre medicina primaria y medicina especializada.
Por otro lado, existe una patología arterial con elevada mortalidad: la aneurisma de
aorta, definida como un diámetro de la aorta abdominal superior a 3 cm. Su
prevalencia en la población vascular mayor de 65 años es del 4-10%. Se debe tener
presente que es una patología asintomática y con un alto índice de mortalidad
(mortalidad del 80% en la población con ruptura de aneurisma de aorta abdominal)
(Guidelines the European Society for Vascular Surgery, Sep 2010), fácilmente
díagnosticable con una técnica validada y no invasiva como es la ecografía. Su
presencia se ha relacionado principalmente con el tabaco, la hipertensión y los
antecedentes familiares, además de patologías como la síndrome de Marfan. No se
disponen de estudios de prevalencia de esta patología en nuestro entorno.
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DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO
ILERVAS, EL BUS DE LA SALUT , es un proyecto observacional promovido desde
asistencia primaria, con el patrocinio de la Diputació de Lleida, y la colaboración de la
Fundació Renal Jaume Arnó y la UDETMA (Unitat de Díagnòstic precoç de Malalties
Ateromatoses) del Servicio de Nefrología del Hospital Universitari Arnau de Vilanova,
que con un autobús adaptado equipado y con personal sanitario, recorrerá durante 3
años toda la provincia de Lleida. Se estima estudiar unas 3300 personas por año, lo
que supone valorar una población total de 9900 personas.
Objetivos primarios:
1. Conocer la prevalencia de la enfermedad arterial subclínica (ateromatosis) y de
enfermedad renal oculta (alteración filtrado glomerular, microalbuminúria) en una
muestra de 9900 personas de toda la provincia de Lleida.
2. Valorar la prevalencia de aneurisma de aorta abdominal en la muestra de población
masculina de más de 60 años.
3. Analizar diferentes biomarcadores relacionados con la enfermedad ateromatosa y la
enfermedad renal.
4. Estudiar la relación entre la capacidad pulmonar y el riesgo cardiovascular.
5. Analizar la carga de AGEs y su relación con el riesgo cardiovascular.
6. Diagnosticar fibrilación auricular (FA) como factor de riesgo de accidente vascular
cerebral.
Impacto social esperado:
1. Convertir Lleida en una provincia pionera en prevención de las enfermedades
cardiovasculares y renales, y en fomentar políticas de salud en este campo.
2. Modificar los hábitos pocos saludables de la población.
3 Concienciar a la población sobre la importancia de la prevención de las
enfermedades cardiovasculares y renales y de sus factores de riesgo.
4. Sensibilizar a la población sobre la importancia social de la donación de órganos.
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MATERIAL Y MÉTODOS
1. SELECCIÓN DE LA POBLACIÓN.
1.1 Criterios de inclusión:
- Hombres entre 45 y 65 años; mujeres entre 50 y 70 años
- Diagnosticados de: hipertensión arterial y/o dislipemia y/o obesidad (definida
como IMC>30 Kg/m2), y /o
- Antecedentes en familiares de primer grado de enfermedad cardiovascular
prematura (hombres antes de los 65 años y mujeres antes de los 60 años) y /o
- Fumadores y ex fumadores (máximo 10 años)
1.2 Criterios de exclusión:
- Historia de patología cardiovascular (angina, infarto de miocardio, accidente
vascular cerebral, enfermedad arterial periférica, isquemia intestinal o de algún
otro territorio)
- Antecedentes de cirugía carotidea o de arterias de otros territorios
- Diagnóstico de diabetes y/o enfermedad renal crónica
- Población institucionalizada
- Atención domiciliaria de larga duración
- Población con proceso neoplásico activo
- Esperanza de vida inferior a 18 meses
La población diagnosticada de diabetes queda excluida del estudio por ser
considerada población de alto riesgo. La diabetes per se se considera equivalente
a enfermedad coronaria y por tanto, requiere un tratamiento intensivo, que no se
vería modificado por la intervención del estudio. Además, dentro del screening
habitual de los diabéticos, en atención primaria se hace determinación de
microalbuminuria y cociente albúmina/creatinina en orina como mínimo una vez al
año, este procedimiento permite detectar de manera precoz la existencia de
enfermedad renal.
Aplicando los criterios de inclusión y exclusión, y a partir de los datos de la historia
clínica informatizada (ECAP), se selecciona la población diana de cada municipio y
área básica de salud (ABS), de toda la provincia de Lleida, excepto la Vall d’Aran y
Solsonès, que no disponen de historia clínica en ECAP. Para acceder a estos
territorios se contactará a través de los Servicios Territoriales de Salud de Lleida
para presentar el proyecto y valorar identificar la población diana de estos dos
territorios de la provincia de Lleida.
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Limitaciones del sistema de selección: sólo se dispone de datos de la población
que tiene historia abierta en atención primaria, por tanto queda excluida la
población que no utiliza la red pública de salud (aseguradoras), que se considera
valorable a la zona urbana pero no la rural ya que hay convenio que permite
acceso a la red pública de toda la población y en aquella población que no ha ido
nunca a los centros de atención primaria. Para conocer la magnitud de esta
población perdida, se compararan los datos de población de IDESCAT con las de
ECAP.
Con fecha 24 de octubre de 2014, la población final de toda la provincia de Lleida
(exceptuando la Vall d’Aran y el Solsonès) que tiene historia abierta en ECAP es
de 410.246 personas, de las cuales cumplen criterios de inclusión un total de
46.069. Con El Bus de la Salut se han calculado poder ver 3.300 personas /año, un
máximo de 9.900 personas en tres años, de manera que es necesaria una
selección de la población a participar.
1.3. Selección de los participantes.
Los participantes se seleccionaran mediante un muestreo aleatorio simple sin
reposición, estratificado por centro de atención primario al cual pertenecen.
El muestreo se hará cada año, en que se escogerán 3.300 participantes en base a
la población candidata a participar identificada a partir de la base de datos de
atención primaria (ECAP). En el segundo y el tercer año, se excluirá de la
población candidatos a los individuos participantes en el estudio en años
anteriores.
Dado que la capacidad diaria de inclusión de participantes en el estudio es de
entre 20 y 24 personas diarias, la cantidad de personas seleccionadas en cada
estrato dependerá del tamaño de la población candidata a entrar en el estudio
atendida en cada centro (aquella que cumple los criterios de inclusión / exclusión).
Para dar la oportunidad de participar en el estudio a todos los habitantes de la
provincia de Lleida tratados en centros de atención primaria y/o consultorios
médicos de la totalidad de municipios de la provincia y poder estratificar los
resultados por comarca, tanto para la más poblada como para la menos poblada,
la medida de la muestra por centro o consultorio no será proporcional a la
población atendida, sino optimizada de la siguiente manera: un total de 240
pacientes (12 días) de los centros de atención primaria y consultorios de la ciudad
de Lleida; 140 pacientes (7 días) para cada centro del resto de centros de atención
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primaria situados en el resto de capitales de comarca de la provincia de Lleida,
exceptuando la Val d'Aran y Solsona con una muestra de 120 (6 días); 120
pacientes (6 días) para los centros que registran más de 864 posibles candidatos a
participar; 100 pacientes (5 días) para los centros que registran entre 721 y 864
posibles candidatos a participar; 80 pacientes (4 días) para los centros que
registran entre 577 y 720 posibles candidatos a participar; 60 pacientes (3 días)
para los centros que registran entre 433 y 576 posibles candidatos a participar; 40
pacientes (2 días) para los centros que registran entre 289 y 432 posibles
candidatos a participar y 20 pacientes (1 día) para los centros que registran entre
145 y 288 candidatos. Los municipios con menos de 145 candidatos se agruparan
en 11 bloques para poder llegar a un mínimo de 145 candidatos por bloque y poder
seleccionar aleatoriamente 20 (1 día) candidatos a participar dentro de cada
bloque. En la selección de cada día se añadirán 10 personas (50% adicional) para
cubrir una posible no respuesta de cómo máximo el 50%. En total, por tanto, se
estudiarán a 3.300 personas al año, habiendo seleccionado un total de 4.950
candidatos a participar cada año.
Los centros o consultorios de atención primaria que tienen una población de
menos de 50 posibles candidatos se unirán a otros centros más próximos
geográficamente para tener también la oportunidad de participar.
Nota: no tendrán oportunidad de participar en el estudio los habitantes del
municipio de Gósol, a pesar de ser un municipio de la provincia de Lleida y
disponer de un consultorio médico, pertenece a la comarca del Berguedà, adscrita
a la provincia de Barcelona.
1.4. Análisis estadística.
Los resultados serán ponderados por la inversa de la probabilidad de selección
que requiere la selección estratificada aplicada en la fase de muestreo. Se
proporcionaran resultados tanto para toda la provincia como para cada una de las
comarcas que conforman la provincia, aplicando los pesos postestratificación
correspondientes en cada caso. La estimación de la prevalencia de enfermedad
arterial subclínica (placa ateromatosa en cualquier territorio) y de enfermedad
renal oculta (definida a partir del filtrado glomerular, microalbuminaria) se hará de
igual manera, ponderando los pesos postestratificación para dar los resultados de
toda la provincia y de cada una de las comarcas leridanas.
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Se aplicará la prueba Xi-cuadrado para probar si la distribución de ateromatosis es
similar o hay uno o varias comarcas con prevalencias significativas diferentes. La
estimación de la prevalencia de aneurisma de aorta abdominal en la subpoblación
de hombres se estudiará siguiendo los mismos procedimientos, aplicando los
pesos postestratificación de la población masculina.
1.5. Metodología citación población.
La población seleccionada para participar en el estudio se citará mediante carta
personalizada desde su centro de salud. En esta carta se explicará en que
consiste el estudio, que la participación es voluntaria y que la negación en
participar no supone ningún prejuicio. Es necesario que la persona firme una hoja
de consentimiento de participación y de cesión de muestras de sangre para el
biobanco que irá con la misma carta. El autobús también tendrá modelos impresos
de carta para los casos en que los usuarios no la tengan.
En la misma carta se indicará el día y hora previstas para la visita al autobús,
teniendo en cuenta el calendario marcado y que precisamente se habrá
comunicado a cada área básica. El personal de gestión y servicios (GIS,
administrativos) serán los responsables de establecer la agenda para cada
municipio, también se encargarán de hacer los cambios de agenda que sean
necesarios, asegurando la inclusión únicamente de la población seleccionada y
manteniendo las horas previamente marcadas en la agenda. Para poder detectar
posibles errores de selección y actualización de posibles criterios de exclusión, la
población seleccionada será revisada previamente por su médico / enfermera
responsables.
La carta se enviará a los individuos seleccionados desde su centro de atención
primaria y llevará los sellos del Departament de Salut y de la dirección de Atención
Primaria.
Están previstas reuniones informativas y de actualización sobre la enfermedad
arterial, renal subclínica y aneurisma de aorta abdominal y para poder explicar el
proyecto ILERVAS a las diferentes áreas básicas, entre un mes y un mes y medio
antes de la llegada del autobús a la población.
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2. RECURSOS FÍSICOS
Para poder llevar a término el proyecto, se dispone de un autobús adaptado. Su
interior está dividido en varias zonas y también cuenta con una caravana adaptada:
- Zona 1 (caravana): recepción / información / encuestas de hábitos,
espirometría forzada, determinación de AGEs y extracción de muestra de
sangre de vena periférica para biobanco (seroteca y adenoteca). Preparación
de las alícuotas a enviar al biobanco y de toda la documentación relacionada.
Colocación del holter de frecuencia cardíaca (SRA, Stroke Risc Analysis, de
EVINA Healt Solutions).
- Dispone de una silla/litera que permite poner los participantes en
trendelemburg en el caso de presentar algún cuadro vagal; de nevera,
congelador y centrifuga.
- Disponer de un ordenador conectado vía MODEM con la historia clínica eCAP
par a la entrada de datos en el mismo momento, así como para la entrada de
los resultados de las encuestas.
- El tiempo de espera que se calcula es un máximo de 10-15’, tiempo que se
dedicará a responder una encuesta de dieta, otra de ejercicio físico y de
somnolencia diurna (revisar anexo).
- Zonas 2 (autobús): sala de espera que dispone de sillas para la espera del
turno, también hay una pantalla con vídeos informativos relacionados con las
patologías objeto de estudio y de dípticos informativos. En esta zona se calcula
un tiempo de espera máximo de 10’.
- Zonas 3 (autobús): medidas antropométricas, control de tensión arterial,
analítica seca de sangre (pinchazo en el dedo) y orina. En esta zona se
dispone de báscula y tallímetro, de cinta métrica, aparato de toma de la presión
arterial (OMRON M6) y es donde se harán las determinaciones de analítica
seca de sangre capilar (ácido úrico, creatinina, colesterol total y colesterol HDL,
con sistema REFLOTRON Plus® de Roche, y hemoglobina glicosilada, aparato
sistema COBAS B 101® de Roche) y de orina (albuminúria y cociente
albúmina/creatinina, analizador CLINITEK Status® de Siemens). Para la
recogida de orina se dispone de un baño al lado de la zona. También cuenta
con un ordenador para la entrada de datos en el mismo momento, así como
para la entrada de los resultados de las encuestas conectado vía módem con
la historia clínica eCAP. La orina restante se etiquetará y se guardará en la
nevera (entre 4-6º) para enviar al biobanco (proteómica).
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- Zona 4 (autobús): ecografía de arterias carótidas y femorales, medida del
índice tobillo-brazo, ecografía transcraneal y diámetro de aorta abdominal
(screening de aneurisma de aorta) en mayores de 60 años. Dispone de dos
cabinas equipadas cada una con: ecógrafo (modelo VIVID I versión BT12® de
GE Healthcare), con sonda lineal 12L-RS de 4.0 a 13 MHz de frecuencia, y
sonda convex 4C-RS de 1.5 a 6 MHz de frecuencia y sonda sectorial 3S-RS de
1.50-2.50 MHz, con módulo para medida de intima-medía y ecodoppler pulsado
para valorar la afectación hemodinámica en el caso de presencia de placas de
ateroma y sistema DICOM network connectivity; y aparato para la medida del
índice tobillo-brazo (manguitos de presión arterial modelo RIESTER minimus 3
de medida estándar y para obesos, i aparato Mini-doppler ES-100X® de
Hadecco). Cada cabina dispone de un ordenador, conectado vía módem con la
historia clínica eCAP, para poder entrar los datos de las exploraciones al
momento y poder enviar las imágenes obtenidos con las ecografías en el
PACs.
- Retirada del Holter de frecuencia cardiaca (SRA), conexión a PC para el envio
del registro y la recogida de resultados.
El tiempo calculado en total para la exploración completa de cada individuo es de
60 minutos. El número máximo de exploraciones / individuos visitados díariamente
es de 20 al día. Se dispondrá de un tiempo libre máximo de una hora díaria para
poder gestionar la población que acude espontáneamente. En el caso que esta
población sea explorada (la idea es convencerla que no ha estado seleccionada y
que se trata de un estudio) se diferenciará informáticamente del resto para no
interferir en la metodología estadística de selección de la muestra.
El horario del autobús será de lunes a jueves de 10.00 a 15.00 horas y de 16.00 a
19.00 horas. El horario incluye sólo 4 días semanales para hacer una jornada
semanal de 35 horas (también se tienen en cuenta los desplazamientos del
personal). Con este horario se pretende facilitar el acceso de la población activa,
que seguramente será la mayoría de candidatos de acuerdo con los criterios de
inclusión.
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3. RECURSOS DE PERSONAL
- Una diplomada de enfermería experta en la realización de espirometría
forzada, determinación de AGEs y extracción de muestras de sangre. Zona 1.
Contrato: tiempo completo.
- Dos diplomadas de enfermería expertas en la realización e interpretación de
exploraciones vasculares y determinación de índice tobillo-brazo. Ubicadas en
la Zona 4. Contrato: tiempo completo.
- Un auxiliar de clínica para las Zonas 2 y 3. Contrato: tiempo completo.
- Un conductor de autobús con el carnet acreditativo. Responsable del traslado
del autobús en cada población y de su limpieza cada viernes. Contrato: tiempo
parcial. (Seria ideal disponer de un chófer con acreditación sanitaria que
pudiera asumir las tareas de la Zona 2 además de los traslados del autobús).
- Un administrativo para la gestión y organización del proyecto. Contrato: tiempo
completo.
- Un epidemiólogo para el control de la base de datos y seguimiento de
resultados. Contrato: 1/2 de jornada.
- Un médico experto en patología vascular para control de calidad, seguimiento
del proyecto, gestión del personal y gestión de casos urgentes (pacientes con
estenosis de carótida superior al 50-70%; isquemia severa de extremidades
inferiores...). Contrato: 1/3 de jornada.
- Un sanitario de atención primaria responsable de las relaciones, coordinación
equipos y reuniones informativas y de la organización de todo el proyecto.
Contrato: 1/3 de jornada.
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4. METODOLOGÍA
4.1. Circuito dentro EL BUS DE LA SALUT.
4.1.1. Zona 1: RECEPCIÓN (caravana). Responsable, diplomada de enfermería.
La enfermera hace la recepción de la persona y comprueba, con la agenda del ECAP, que está citada y que es la hora correspondiente. En el caso que sea un espontáneo no citado se gestionará en función de si cumple los criterios de inclusión, se hará la visita o citándolo para otro día y hora. También recoge la hoja de consentimiento informado y responde a todas las dudas y cuestiones sobre el estudio. También colabora en la realización de las encuestas de dieta, ejercicio y somnolencia diurna (anexo).
Responsable de la extracción de sangre de una vena periférica. Dispone de todo el material necesario para la extracción de muestras de sangre venosa periférica (tubos, palomitas, desinfectante y tiritas). Al final del día será la responsable de centrifugar la sangre de tubos de serum, de preparar las alícuotas y toda la documentación para enviar al biobanco.
Responsable de llevar a cabo la espirometría forzada, la determinación de AGEs y los tests de somnolencia diurna.
Responsable de la colocación del holter de frecuencia cardíaca (SRA).
Todo el material que haya utilizado para la determinación de analítica y manipulación de la sangre, será depositado en un contenedor de residuos nivel III o de residuos sanitarios.
Todos los datos obtenidos serán introducidos en la hoja de monitorización ILERVAS de la historia clínica eCAP.
4.1.2. Zona 2: SALA DE ESPERA (autobús). Responsable, auxiliar de enfermería.
Durante el tiempo de espera, y a través de una pantalla de plasma, se hará información con diferentes vídeos sobre: los procedimientos de la ecografía de carótida, femoral y aorta abdominal; la enfermedad renal; educación sanitaria para promocionar hábitos de vida saludables; la importancia de controlar los factores de riesgo cardiovasculares; la importancia de la donación de órganos.
También en esta zona habrá dípticos informativos sobre la donación de órganos, dieta mediterránea, ejercicio físico, enfermedad renal y enfermedad vascular.
La auxiliar explicará las exploraciones y su importancia.
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4.1.3. Zona 3 (autobús): DATOS ANTROPOMÉTRICOS Y ANALÍTICAS. Responsable: auxiliar de clínica.
Funciones:
- informar al paciente de la medida de los parámetros antropométricos (peso, talla, perímetro abdominal y perímetro del cuello) y medida de tensión arterial
- entrega del bote de recogida de muestra de orina de micción espontánea (el usuario tendrá un baño cerca de la zona 2 para la recogida de la orina)
Procedimientos:
1. Apuntar las horas en ayunas 2. Pesar y tallar (se tendrá presente que el usuario no lleve peso en los bolsillos y
vaya ligero de ropa) 3. Medida del perímetro abdominal 4. Determinación de la presión arterial, con el aparato automático OMRON 6. El
paciente estará sentado, con los brazo apoyados a la altura del corazón, con las piernas sin cruzar y tocando el suelo.
a. Coger el manguito adecuado al perímetro del brazo (en caso de perímetro > 33 cm, utilizar manguito de obesos).
b. Dejar libre la fosa antecubital (2cm por encima de la flexión del codo). c. Comprobar que la ropa no apriete el brazo. d. Medir la presión arterial 3 veces, dejar un intervalo de 2 minutos entre
toma y toma. Para la determinación de la presión arterial, se desestimará la primera toma y se hará la medía de las otras dos. Con estos datos también se obtendrá la medida del pulso.
5. Determinación de analítica seca de sangre capilar: a. Con guantes de látex, la auxiliar de clínica realizará una punción en el
dedo de la mano para obtener la sangra necesaria para hacer las determinaciones de la química seca, de los tubos extraídos por enfermería en la caravana.
b. Con el sistema REFLOTRON Plus® se valorará ácido úrico, creatinina y colesterol total. En aquellos casos que el colesterol total sea ≥ 200 mg/dL, se hará determinación de perfil lípidico completo (HDL-Colesterol, triglicéridos y LDL-Colesterol) con el sistema COBAS B 101® de Roche, y automáticamente de Colesterol no-HDL. A partir del valor obtenido de la creatinina, t teniendo en cuenta la raza y el sexo, se calculará de forma semiautomática el filtrado glomerular CKD-EPI.
c. A partir del sistema COBAS B 101® de Roche se determinará la hemoglobina glicosilada.
6. Determinación orina: A partir de una muestra de orina de micción espontánea y
con una tira CLINITEK Microalbumin 2 reagent strips y el analizador CLINITEK Status® de Siemens obtendremos información de la albuminúria y el cociente albúmina/creatinina. El resto de la orina se guardará en la nevera, en el mismo recipiente previamente identificado (código facilitado por el biobanco) para enviar al biobanco junto con las muestas de sangre.
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Todo el material usado será depositado en un contenedor de residuos nivel III o residuos sanitarios. La zona 3 dispone de un ordenador donde la auxiliar de clínica registrará todos los datos en el ECAP, en la hoja de monitorización “ILERVAS”.
4.1.4. Zona 4: EXTRACCIÓN DE MUESTRA DE SANGRE PERIFÉRICA PARA BIOBANCO, ECOGRAFIA VASCULAR Y MEDICIÓN DEL ÍNDICE TOBILLO-BRAZO. Responsable: diplomada en enfermería
Para esta exploración se dispone de dos cabinas equipadas con litera, ecógrafo con sonda lineal o vascular y sonda convex y sonda sectorial, y un ordenador conectado via MODEM en la historia clínica del ECAP. Se realizará: exploración de las dos arterias carótidas (a nivel del cuello), exploración de las dos arterias femorales (zona ingles), determinación del índice tobillo-brazo y medida del diámetro de la aorta abdominal en todos los hombres de ≥ 60 años.
Además, también se hará ecografía transcraneal para valorar la circulación arterial cerebral..
Exploración ecografía arterias carótidas:
1. Paciente en decúbito supina en la litera con la cabeza lateralizada 45º, hacia el lado contrario en la zona a explorar.
2. La enfermera se pone lateral al paciente para explorar la zona. 3. Se pondrá gel conductor en la zona a explorar, en la sonda ecográfica y en la
protección de goma de la misma. 4. Se inicia la exploración trasversal de la carótida común desde la subclavia
(zona superior de la clavícula) hasta la bifurcación, observando morfología y presencia o no de la placa.
5. A nivel de la bifurcación y para diferencias la carótida interna de la externa, utilizar el doppler color.
6. Corte longitudinal con 2D de la carótida común, observando morfología, localizando e identificando presencia de placas y, en caso de encontrarlas, comprobar si hay estenosis y su grado mediante Doppler color y Doppler pulsado. Se define placa de ateroma a un grueso de la pared arterial ≥ 1.5 mm.
7. Identificar todos los territorios (común, bifurcación, interna y externa), guardar las imágenes y transmitir a PACS (sistema de almacenamiento de imágenes) para que queden guardadas en la historia clínica del paciente.
La exploración se debe hacer en las dos carótidas (derecha e izquierda). Entrada de los datos de la exploración en la hoja de monitorización “ILERVAS” de ECAP. La finalidad de la ecografía carótida es valorar la presencia de placas de ateroma en algún territorio (común, bulbo o bifurcación, interna y externa) de los dos lados (derecha e izquierda). En el caso de evidenciar placa y mediante doppler color y pulsado se determinarán las velocidades de pico sistólico y de pico diastólico, para valorar el grado de afectación hemodinámica, que se considerará significativo cuando sea superior al 50-70%.
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Exploración ecografia de arterias femorales:
1. Paciente en decúbito supino en la litera facilitando el acceso a la zona ingles. 2. La enfermera se pondrá lateral al paciente para explorar la zona. 3. Se pondrá gel conductor en la zona a explorar, en la sonda del ecógrafo y en la
protección de goma del mismo. 4. Se iniciará la exploración axial de la femoral común, hasta la bifurcación. 5. A nivel de la bifurcación girar la sonda en posición longitudinal hasta lograr una
buena imagen de femoral común y femoral superficial. 6. Revisando la presencia o no de placas. Se define placa de ateroma a un
grueso de la pared ≥ 1.5 mm.
Guardar les imágenes correctamente identificadas (femoral común y femoral superficial), guardar y transmitir a PACS (sistema de almacenamiento de imágenes) para que queden guardadas en la historia clínica del paciente. La exploración se debe hacer en las dos femorales (derecha e izquierda). Entrada de los datos de la exploración en la hoja de monitorización “ILERVAS” de ECAP. La finalidad de la ecografía carótida es valorar la presencia de placas de ateroma a nivel de femoral común y superficial bilateral.
Exploración de aorta abdominal:
1. Paciente en decúbito supino en la litera facilitando el acceso a la zona abdominal.
2. La enfermera se pondrá lateral al paciente para explorar la zona. 3. Poner gel conductor en la zona del abdomen a explorar y a nivel de la sonda. 4. Colocar la sonda perpendicular en la línea medía del abdomen y hacer una
pasada desde apófisis xifoides hasta visualizar la bifurcación de la aorta a nivel de las arterias ilíacas.
5. Capturar 2 imágenes en las que se haya observado más diámetro y hacer 2 medidas (antero-posterior y latero-lateral).
6. Especificar que se registra el diámetro más grande. 7. Identificar correctamente les imágenes, guardar y transmitir PACS (sistema de
almacenamiento de imágenes) para que queden guardadas en la historia clínica del paciente.
Entrada del resultado de la exploración en la hoja de monitorización “ILERVAS” de ECAP. Se considera diámetro de aorta hasta la normalidad cuando es < 3 cm.
Ecografía transcraneal:
1. El diagnóstico de enfermedad intracraneal ateromatosa se llevará a cabo con el mismo ecógrafo, utilizando una sonda sectorial de 1.5-2.5 MHz. .
2. El paciente se colocará en decúpito supino en la litera facilitando el acceso al cráneo.
3. Se insonararán las arterias que forman el polígono de Willis y sus ramas a través de la ventana acústica transtemporal y la transforaminal. En cada arteria intracraneal se determinará su espectro doppler mediante el señal de color
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codificado. Se establecerá la dirección del flujo, la velocidad del pico sistólico, el flujo medio y el diastólico.
4. Por la ventana acústica transtemporal se estudiará la arteria carótida intracraneal, la arteria cerebral media en los segmentos M1 y M2, la arteria cerebral anterior (segmento A1) y la arteria cerebral posterior en los segmentos P1 y P2.
5. Por la ventana acústica transforaminal se estudiará el segmento V4 de las arterias vertebrales y la arteria basilar.
Para cada paciente se registraran el número, la localización y la gravedad de las estenosis.
Todos los valores se anotaran en la hoja de monitorización ILERVAS de eCAP.
Medida del índice tobillo-brazo (ITB)
Para esta exploración se contará con doppler continuo, esfigmomanómetro, manguitos de diferentes medidas y gel conductor.
El paciente estará en decúbito y se deberá quitar los zapatos y las medías o calcetines.
1. Poner el manguito en el esfigmomanómetro dos dedos por encima del tobillo derecho.
2. Poner el gel conductor encima de la arteria pedía y encima de la arterial tibial posterior.
3. Localizar el pulso pedio en el pie derecho con el Doppler continuo e inflar el manguito hasta que desaparezca.
4. Inflar el manguito hasta escuchar el batido, que será el valor que corresponde el pulso arterial sistólico, anotar el valor.
5. El procedimiento se repetirá con la arteria tibial posterior del mismo costado. 6. Repetir las dos en la extremidad inferior izquierda (arteria tibial posterior y
pedía) 7. Poner el esfigmomanómetre en el brazo derecho 8. Poner el gel conductor sobre la arteria braquial 9. Localizar la arteria braquial con el Doppler continuo a nivel del pliegue del codo. 10. Inflar el manguito hasta dejar de escuchar el pulso. 11. Desinflar el manguito hasta que volvamos a escuchar el latido, que lo
identificamos como tensión arterial sistólica. 12. Repetir el mismo procedimiento con el brazo derecho. 13. Seleccionar la tensión arterial más elevada del brazo.
Anotar todos los valores de presión obtenidos en las dos extremidades en la hoja de monitorización “ILERVAS” de ECAP. El programa calculará semiautomaticamente en los cocientes con la presión arterial sistólica tibial y pedía de cada pierna y la presión sistólica braquial más elevada. El valor final para cada extremidad será el valor inferior de los obtenidos entre la tibial y la pedía.
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El índice tobillo-brazo (ITB) se considera normal cuando tiene un valor entre 0.9 y 1.4; sugestivo de estenosis cuando es <0.9; estenosis importante cuando es <0.7, y sugestivo de rigideza cuando es ≥ 1.4.
Retirada del holter de frecuencia (SRA), entrada de datos en el ordenador, envio del registro via internet y recogida de resultados para incluir en el informe final de la historia eCAP.
4.2. Interpretación de los resultados de la ecograf ía carotidea y femoral y del ITB. Clasificación de enfermedad ateromatosa (Anexo 4.1).
A partir de los resultados del ITB y de la exploración ecográfica de carótidas y femorales, se clasificará al paciente en uno de los diferentes estadios de enfermedad ateromatosa previamente definidos (ver anexo Toma de decisiones de enfermedad arterial oculta) y se registrará en la hoja de monitorización “ILERVAS” de ECAP:
- EA0: ausencia de enfermedad ateromatosa. Recomendación: seguimiento y control por parte de la enfermera del centro de salud
- EA2: enfermedad ateromatosa moderada. Recomendación: visita a enfermería y a su médico del centro de salud para valorar de forma global factores de riesgo, resultados de las exploraciones y conducta a seguir.
- EA3: enfermedad ateromatosa grave. Recomendaciones: o EA3 para ITB isquémico o <0.7: ir al médico del centro de atención
primaria para valorar la clínica de enfermedad arterial periférica y derivación a cirugía vascular para completar el estudio.
o EA3 parra placa carotidea con estenosis ≥50-70%: derivación desde UDETMA al gabinete de neurología del Hospital Universitari Arnau de Vilanova para ecografía de troncos supraórticos y intracraneal de confirmación díagnóstica, y valorar la necesidad de estudios de imágenes más específicos después de una sesión conjunta con cirugía vascular.
4.3. Interpretación de los resultados de la ecograf ía transcraneal.
Se utilizarán los criterios de Baumgartner para establecer la gravedad de la
estenosis en función de la velocidad de la onda de pico sistólico (estenosis
moderada/grave, si es ≥155/≥220 cm/s para la arteria cerebral media;
≤120/≥155 cm/s para la arteria cerebral anterior; ≥100/≥145 cm/s para la
arteria cerebral posterior y la arteria basilar, y ≥90/≥120 cm/s para la arteria
vertebral).
4.4. Interpretación de los resultados de la ecograf ía de aorta abdominal.
Se realizará esta prueba a todos los hombres que tengan una edad ≥ 60 años.
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Se considera un aorta abdominal de medida normal cuando es <3 cm. Cuando sea superior a 3 cm, se aconsejará visitar el médico de asistencia primaria para la derivación del paciente a cirugía vascular del Hospital Universitari Arnau de Vilanova para completar el estudio, confirmación diagnóstico y tratamiento.
4.5. Interpretación de los resultados analíticos: f unción renal, dislipemia y diabetes.
Se debe tener en cuenta que la analítica no se hace en condiciones de ayunas.
Se dispone de estudios que señalan la buena correlación entre analítica en serum y química seca, con todo quedaran diferenciadas dentro de la historia del paciente.
4.5.1. Enfermedad renal oculta:
A partir de los datos de creatinina y teniendo en cuenta la raza y el sexo se calculará el valor del filtrado glomerular CKD-EPI:
Con la muestra de micción espontanea de orina se determinará la albumina y el cociente albúmina/creatinina.
Se aconsejará seguir el algoritmo de la Ruta Asistencial de la Enfermedad Renal Crónica (ver Anexo 4.2) para acabar de hacer una correcta valoración del estado de salud del riñón y valorar la conducta a seguir.
4.5.2. Hipercolesterolemia.
Se determinará a toda la población. En aquellos casos que el colesterol total sea ≥ 200 mg/dL, se determinará el perfil lipídico completo (HDL-Colesterol, triglicéridos y LDL-Colesterol) y cálculo de colesterol no-HDL. Se aconseja visita médica para programar analítica de confirmación en serum y tomar las medidas oportunas si se confirma la alteración. Se aconsejará que en el caso de sospecha de dislipidemia familiar, el paciente sea derivado al servicio de endocrinología del Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida a través de su médico de asistencia primaria.
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4.5.3. Determinación de hemoglobina glicosilada.
Se determinará a toda la población. En aquellos casos que sea ≥ 5.7% se aconsejará visita médica en atención primaria para completar diagnóstico de diabetes, valorar iniciar dieta y medicación.
4.5.4. Determinación ácido úrico.
En aquellos casos que sea >6 mg/dL en mujeres y >7.2 mg/dL en hombres, se aconsejará visita médica en atención primaria para analítica en serum de confirmación, valorar iniciar dieta y medicación.
4.6. Interpretación de los resultados del holter de frecuencia (SRA):
El device, una vez fuera del paciente, se conecta a un PC y via modem se lee en una central de datos de EVINA Health Soluions, que retorna con un máximo de 30’ un informe donde consta marcado uno de los resultados siguientes:
• Insuficiencia de calidad de datos
• Ritmo Sinusal
• Otras arritmias sin relevancia para el riesgo de FA
• Arritmia auricular, posiblemente procede por pxFA. Se recomiendo repetir SRA
• Indicación significativa de fibrilación auricular paroxística
• Indicación significativa de un episodio activo de fibrilación auricular
Los resultados del holter SRA quedan apuntados en el informe final ILERVAS de la historia informatizada de primaria (eCAP) para valoración y seguimiento por parte del médico de cabecera. El algoritmo que se seguirá es:
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Atención primaria facilitará a El Bus de la Salut, los contactos de los GESTORES DE CASOS de los diferentes centros de asistencia primaria para contactar el mismo día en caso de evidencia de FA. Desde dirección de Atención Primaria se ha explicado la conducta a seguir a los GESTORES. En el caso que un paciente necesite un holter de frecuencia de 24 horas, desde la organización del proyecto (Dra. Àngels Betriu) se contactará con el Dr. Gerard Torres de Medicina Interna del Hospital Universitario Santa Maria de Lleida para programar visita y exploración. Si se confirma el diagnóstico se iniciará anticoagulación. El seguimiento y control será a cargo del médico de primaria.
4.7. Registro datos y recomendaciones finales.
Todos los datos se introducirán en la historia ECAP del paciente. Al disponer de historia abierta, ya se dispondrán de los datos generales administrativos (nombre, sexo, fecha de nacimiento, antecedentes familiares y personales), por tanto la hoja de monitorización ILERVAS deberá contar con:
- Raza
- Fecha de la exploración (automático)
Insuf. calidad de datos
Ritmo sinusal
Otras arritmias sin
relevancia para el
riesgo de FA
Arritmia auricular,
posiblemente precede
por pxFA
Control por parte del
médico de familia
Electrocardiograma
Control por parte del
médico de familia
Valorar ECG en atención primaria
Repetir SRA en 6 meses
(Neurologia)
Control i seguiment pel metge de
Indicación significativa
de fibrilación auricular
paroxística
Indicación significativa
de un episodio activo
de fibrilación auricular
Holter de 24 (MI Hospital Sta. Maria)
Valoración y seguimiento por parte
de su médico de familia
Contactar vía telefónica con GESTOR DE
CASOS de atención primaria
ECG urgente en su CAP
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- Peso, talla, perímetro abdominal y perímetro del cuello. Auto calculable índice de masa corporal (IMC) en kg/m2
- Tensión arterial (TA) sistólica y díastólica 1 (mm Hg); TA sistólica y díastólica 2 (mm Hg), TA sistólica y díastólica 3 (mm Hg), y TA final (auto calculable o TA medía entre los valores 2 y 3) (mm Hg)
- Presión del pulso: TA sistólica – TA sistólica a partir de los valores de TA final o medía (mm Hg)
- Horas en ayunas
- Recogida de sangre para biobanco: seroteca y adenoteca
- Resultados espirometria:
o Capacidad vital forzada (FCV) en litros
o Capacidad vital forzada (FVC) en %
o Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) en litros
o Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) en %
o FEV1/FVC (%)
o Límite inferior de la normalidad (LIN) en %
- Resultados AGEs: valor y riesgo cardiovascular
- Analítica sangre capilar: creatinina (mg/dl) y filtrado glomerular CKD-EPI; hemoglobina glicosilada (%); colesterol total (mg/dl), colesterol HDL (mg/dl), colesterol LDL (mg/dl), triglicéridos (mg/dl) y auto calculable colesterol no-HDL (Colesterol total - colesterol HDL, mg/dl); ácido úrico (mg/dl).
- Analítica muestra orina: albuminúria (mg/L), cociente albúmina/creatinina (mg/g)
- Ecografías:
o Carótidas: placa/s si o no; localización (carótida común, bifurcación, interna o externa, lado derecho o izquierdo). Doppler para valoración del grado de estenosis: velocidad pico sistólico (VPS en cm/seg), velocidad pico díastólico (VPD cm/seg) y ratio (entre carótida común yi la localización de la estenosis); y cuantificación de la estenosis en porcentaje (<50%, 50-70%, 70-99%).
o Femorales: placa/s si o no; localización (femoral común, femoral superficial, lado derecho o izquierdo).
o Ecografía transcraneal: valores de las velocidades de pico sistólico en los diferentes territorios estudiados (cm/seg).
o Aorta abdominal: mesura del diámetro en cm.
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- Índice tobillo-brazo:
o TA braquial derecha
o TA braquial izquierda
o TA tibial derecha
o TA pedía derecha
o TA tibial izquierda
o TA pedía izquierda
o Auto calculable cociente de todos los valores versus TA braquial más elevada, por cada pierna.
- Registro de frecuencia cardiaca (holter SRA): se registrará en el informe eCAP uno de los resultados y se aconsejará la conducta a seguir según el algoritmo previo:
o Insuficiencia de calidad de datos o Ritmo Sinusal o Otras arritmia sin relevancia para el riesgo de FA o Arritmia auricular, posiblemente precede por pxFA. Se recomienda
repetir SRA o Indicación significativa de fibrilación auricular paroxística o Indicación significativa de un episodio activo de fibrilación auricular
Acabado el circuito, se aconseja al paciente que solicite visita a su centro de salud (enfermería o médico, según lo comentado anteriormente) para recoger los resultados.
En el caso que sea derivado directamente al Hospital Arnau de Vilanova (gabinete de neurología o cirugía vascular) o al Hospital Universitario Santa Maria (servicio de Medicina Interna para colocación de holter de frecuencia de 24h) se le dirá que recibirá una carta de citación con día, hora, lugar y motivo de la derivación. Como se trata de un paciente considerado de riesgo elevado, será derivado a su médico de familia para iniciar el tratamiento antiagregante y de control de factores de riesgo lo antes posible, a la espera de la visita para completar el estudio de neurología.
En todos los casos quedará constancia escrita en la historia ECAP en formato informe y seguimiento clínico, para facilitar el seguimiento por parte del personal de atención primaria. En el informe constaran los resultados y las recomendaciones. El médico o la enfermera responsables serán los encargados de dar los resultados y establecer las medidas necesarias, desde cambiar los hábitos a la introducción de medicamentos.
Las imágenes de las ecografías se enviaran informáticamente al PAC para su archivo y revisión, si se considera, por parte del médico responsable de atención primaria y para comparar en el caso de exploraciones posteriores.
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4.8. Análisis de los resultados
Semanalmente se harán extracciones de los datos introducidos en el ECAP para el control de calidad y el seguimiento de resultados.
Está previsto un primer análisis general de datos durante los tres primeros meses de cada año: enero-febrero-marzo de 2016, 2017 i 2018.
Como el 14 de septiembre de 2015 está prevista la incorporación de la caravana y por tanto de la ampliación de las exploraciones, en octubre de 2015 se realizará un análisis previo de resultados que incluirá todos los datos desde el 16 de enero de 2015 al 10 de septiembre de 2015.
La primera publicación hará referencia a los resultados globales del estudio (prevalencia de enfermedad ateromatosa y de enfermedad renal oculta). Posteriormente se analizaran las posibles diferencias de prevalencia entre territorios y el efecto de la dieta y el ejercicio, entre otros, y las modificaciones de hábitos y de medicación.
En una segunda fase se planteará la posibilidad de hacer seguimiento de eventos cardiovasculares (mayores y menores) en toda la población estudiada.
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5. RED INFORMÁTICA. CONEXIÓN CON HISTORIA ECAP
5.1. Conectividad ILERVAS
La posibilidad de conexión a Internet por parte de ILERVAS se soluciona mediante un router 4G, con la tarjeta 4G dará servicio de datos a los ordenadores y a los ecógrafos instalados en el autobús.
Para conectar los ecógrafos al PACS de la gerencia territorial del ICS en Lleida, se establecerá una VPN (Virtual Private Network) desde la red de Internet proporcionada por el router 4G en la red de la Generalitat, que es la puerta de entrada desde Internet a la intranet del ICS.
En los ordenadores del ILERVAS se instalará el programa cliente de la VPN de la Generalitat y mediante los usuarios y clves, proporcionados al personal sanitario del autobús por el CTTI (Centre de Telecomunicacions i Tecnologies de la Informació de Catalunya), se podrá conectar con la red ICS y con ECAP.
Los ecógrafos no admiten la instalación del programarlo de VPN y tras varias propuestas de solución, se opta por generar una VPN Lan to Lan. Esta tecnología establece directamente desde el router 4g una conexión encriptada y segura con la intranet del ICS, de forma trasparente de manera que el ecógrafo se podrá conectar directamente con el PACS.
También estará conectada vía modem la estación de trabajo de la diplomada en enfermería responsable de las espirometrías, que se volcarán directamente en la historia clínica eCap.
Con este tipo de conexión no hará falta instalar el programario VPN en los PC de la red de ILERVAS.
5.2. Calidad de la comunicación en el proceso de la imagen
La red de ILERVAS es una red basada en la comunicación 4G, hecho que provocará disparidad de capacidad en las distintas poblaciones de Lleida, según la cobertura del operador contratado. Para evitar al máximo los problemas derivados, se ha optado por la elección de MoviStar, porque según indica el Departamento de Informática del Hospital Universitari Arnau de Vilanova cuenta con mejor cobertura en la provincia.
Se establecen unos protocolos de trabajo con la imagen digital. Desde la conexión móvil de ILERAS, para adaptar el trabajo a la capacidad de la línea disponible se trabajará de la siguiente manera:
- Desde ECAP se comunicará con el PACS de cada persona que se ha hecho el estudio (agenda previa definida a partir de las cartas de citación de personal, para el personal de administración de cada centro de salud).
- Desde el ecógrafo y el espirometro se pedirá la worklist al PACS.
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- Las exploraciones se harán recuperando desde el ecógrafo y el espirómetro, el paciente de la worklist, para así asegurar que tanto los resultados de la espirometría como la imagen tiene los datos necesarios para conciliar posteriormente todos los datos con el paciente.
- La imagen no se enviará por red móvil por la baja capacidad de este tipo de línea y los posibles cortes en la red.
- Al final de la semana se reenviaran los datos al PACS desde una línea de datos fija con buena capacidad.
- Se establecerá un sistema de contingencia (trabajar en papel para introducir los datos posteriormente en el ordenador y en la historia ECAP) para dar solución a los posibles problemas de cobertura que puedan surgir en los desplazamientos por el territorio.
Está prevista la formación en ECAP del personal sanitario del autobús durante el mes de diciembre, así como disponer de una demo de la hoja de monitorización y de todo el funcionamiento del sistema informático para poder hacer las pruebas pertinentes antes de la puesta en marcha del estudio.
En el caso del territorio donde no está disponible la historia clínica eCap (Solsona, Vall
d’Aran i Cerdanya), se dispone de un programa propio alternativo para la recogida de
todos los datos clínicos y de las exploraciones realizadas en el bus. El resultado final
es un informe en formato PDF que se entrega el último día junto con los estudios de
imagen al responsable de zona para poder introducirse en la historia clínica de cada
paciente y en su propio sistema informático de gestión clínica.
Las dos bases de datos son compatibles y aseguran poder realizar todos los estudios
epidemiológicos previstos.
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6. CRONOGRAMA (Anexo 6):
Fecha de inicio prevista 11 enero 2015. Presentación del programa a la población i
a los medios de comunicación. Lugar: Artesa de Lleida.
Fecha inicio circulación autobús: 16de enero de 2015. Lugar: Artesa de Lleida.
Desde el inicio del proyecto hasta el mes de mayo, de acuerdo con las
recomendaciones de la Diputació de Lleida, el autobús pasará por todas las
capitales de comarca con una estancia de 4 días en cada una.
A partir del mes de mayo, se visitaran diferentes poblaciones con una estancia
variable en función de la población que cumple criterios de inclusión y de acuerdo
con los datos de selección de la población.
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7. ANEXOS:
1. HOJA DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO
2. CARTA DE CITACIÓN
3. ENCUESTAS:
3.1. EXERCICIO FISICO
3.2. DIETA
3.3. TEST DEL SUEÑO: Edworth y Berlín
4. ÁRBOLES DE TOMA DE DECISIONS.
4.1. ENFERMEDAD ARTERIAL
4.2. ENFERMEDAD RENAL
4.3. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
4.4. ALTERACIONES ANALITIQUES (colesterol, hemoglobina glicosilada,
acido úrico)
5. FOTOS AUTOBÚS: exterior e interior
6. CRONOGRAMA año 2015
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ANEXO 1. HOJA DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO
Proyecto: ILERVAS. EL BUS DE LA SALUT
Promotor: Diputació de Lleida.
Investigadores principales:
Sra. Cristina Farràs Salles
ABS Borges Blanques
Correo electrónico: [email protected]
Dra. Elvira Fernández Giráldez
UDETMA. Servei de Nefrologia. Hospital Universitari Arnau de Vilanova
Institut de Recerca Biomédica
Correo electrónico: [email protected]
Dra. Àngels Betriu Bars
UDETMA. Servei de Nefrologia. Hospital Universitari Arnau de Vilanova
Institut de Recerca Biomèdica
Correo electrónico:[email protected]
Bienvenido/da
Desde Atención Primaria, con el patrocinio de la Diputació de Lleida y en colaboración
con la Fundació Renal Jaume Arno y la UDETMA (Unitat de Detecció i Tractament de
les Malalties Aterotrombótiques) del Servicio de Nefrología del Hospital Universitari
Arnau de Vilanova, se ha puesto en marcha un estudio dirigido a la población de toda
la provincia de Lleida diagnosticada de hipertensión arterial, aumento del colesterol,
obesa, fumadora o exfumadora (hasta un máximo de 10 años), sin historia previa de
enfermedad cardiovascular (angina de pecha, infarto de miocardio, accidente vascular
cerebral), diabetes ni enfermedad de los riñones, que tiene entre 50 y 70 años
(mujeres) o entre 45 y 65 años (hombres), para valorar mediante técnicas de imagen
no invasivas, no dolorosas y sin ningún tipo de contraindicación (ecografía) el estado
de salud de las arterias y con una muestra de sangre (pinchazo en el dedo) y de
orina (que recogerá en el mismo momento en el baño) para valorar el estado de salud
de sus riñones . Además, si usted es un hombre y tiene 60 años o más, también
miraremos con otra ecografía, la aorta a nivel del abdomen para descartar si está
dilatada o aumentada de grosor.
32
Este estudio tiene una duración de 3 años y cada se visitaran diferentes personas de
todas la provincia. El personal se selecciona de forma aleatoria hasta un total de 9.900
en todo el periodo (años 2015-2017).
Está dirigido a diagnosticar la presencia de ENFERMEDAD ARTERIAL (presencia de
placas de grasa en las arterias) y ENFERMEDAD DE LOS RIÑONES, además de la
presencia de ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL (dilatación de la aorta o aumenta
de su diámetro de nivel de la barriga) y ALTERACIONES DEL RITMO O
FRECUENCIA CARDIACA.
Revisaremos con una ecografía (la ecografía es la exploración más utilizada para el
seguimiento de las gestiones o embarazos), las arterias carótidas (a cada lado del
cuello) y las arterias femorales (en cada ingle), las arterias que llevan la sangre al
cerebro (por encima de la cabeza y cerca de las orejas) así como la circulación arterial
de las piernas, con unos manguitos de toma de la presión. Todas las exploraciones
son indoloras.
A su llegada al bus le pondremos unos detectores del ritmo del corazón a nivel del
tórax, para registrar los latidos del corazón durante su estancia en el bus. Esta
información nos permitirá detectar la presencia de arritmias o ritmos anómalos y
concretamente si presenta fibrilación auricular, que es un ritmo que favorece la
formación de coágulos de sangre a nivel del corazón, que pueden pasar a la
circulación general y taponar una arteria impidiendo la llegada de la sangre a
diferentes territorios. Esta patología, muchas veces asintomática, es la primera causa
de embolia cerebral y su diagnóstico y tratamiento médico, nos permite la prevención.
El sistema es indoloro, no tiene ningún tipo de contraindicación y no tiene ningún
efecto secundario.
Además también haremos extracción de sangre de una vena periférica de las
extremidades superiores (del brazo o de la mano) para poder hacer estudios de
biomarcadores relacionados con la enfermedad ateromatosa y la enfermedad renal.
Las muestras y la información asociada quedarán custodiadas y/o guardadas en un
Biobanco y se almacenarán en el banco de muestras de la RedinRen de la
Universidad de Alcalá, en Madrid.
33
Con un pinchazo en el dedo, extraeremos unas gotas de sangre que nos permitirán
analizar al momento la función de los riñones, conocer sus niveles de colesterol y otras
grasas, así como las alteraciones de los niveles de azúcar en sangre.
También le haremos una espirometría (soplará por un aparato a través de una boquilla
de un solo uso) para estudiar su capacidad pulmonar. Esta prueba no tiene ningún tipo
de contradicción y es indolora.
El autobús dispone de un baño para la recogida de una muestra de orina que nos
permitirá, por un lado estudiar el estado de sus riñones y la restante, mediante el
etiquetado correspondiente que no permite su identificación, se enviará al biobanco de
la Universidad de Alcalá en Madrid para posteriores estudios de proteómica en orina.
Los resultados de las muestras de sangre y orina enviadas al biobanco para estudios
posteriores podrían proporcionar información importante sobre la enfermedad renal y
ateromatosa. A pesar de este beneficio, esta información no significa necesariamente
que el estudio debe proporcionarle a usted un beneficio inmediato para su salud. En el
caso que lo solicite, el biobanco podrá proporcionarle información sobre que
investigaciones se han realizado con sus muestras y los resultados globales obtenidos
en estas investigaciones, excepto en el caso de cancelación y anonimato. Como
probablemente sabe, la extracción de muestras puede provocarle una sensación de
picor en el punto donde se ha introducido la aguja en la piel y ocasionar un pequeño
hematoma o una leve infección que desaparece en pocos días. Raramente también
puede aparecer un mareo en el momento de la extracción de sangre.
Todas estas exploraciones y analíticas se llevaran a cabo en un autobús (EL BUS DE
LA SALUT ) y en una caravana adjunta equipados con esta finalidad y con personal
sanitario con experiencia probada en las técnicas comentadas, que quedará aparcado
en una zona visible de su municipio.
Aprovecharemos también para conocer sus hábitos dietéticos y de ejercicio físico
mediante unas sencillas encuestas que le ayudaremos a completar si tiene cualquier
dificultad. Y estudiaremos con unas preguntas la existencia de somnolencia diurna.
El tiempo total calculado es de 60 minutos.
34
Los resultados de las pruebas se podrán recoger en su centro de salud, previa
solicitud de hora en la consulta de enfermería. Su médico / enfermera hará las
recomendaciones necesarias en función de los resultados.
La participación en el estudio es voluntaria y la no aceptación en participar no
supondrá ningún tipo de problema en su relación y trato con los sanitarios de su área
básica de salud. Queda garantizada la preservación de sus datos personales y de
salud, de manera que en todos los estudios se puedan derivar no habrá posibilidad de
ser identificado.
Consulte su centro de salud si tiene cualquier duda o considera que necesita más
información.
35
CONSENTIMIENTO PARTICIPACIÓN ESTUDIO ILERVAS, EL BU S DE LA SALUT
Yo...............................................................................................................................
He leído la hoja de información que se me ha entregado
He podido hacer preguntas sobre el estudio
He recibido suficiente información
Entiendo que mi participación es voluntaria.
Acepto libremente participar en el estudio y cedo mis datos personales y muestras de
sangre y orina, entendiendo que serán utilizadas para todos los estudios derivados,
manteniendo el anonimato y asegurando que en todos los casos no será posible mi
identificación.
Firma paciente Firma investigador
Nombre: Nombre:
Fecha: Fecha:
(Recuerde que debe traer consigo este documento firmado el día de la visita en el
autobús)
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ANEXO 2. CARTA DE CITACIÓN
Bienvenido/da
Mediante esta carta le invitamos a participar en el proyecto, ILERVAS, EL BUS DE LA
SALUT , dirigido a diagnosticar la presencia de ENFERMEDAD ARTERIAL (presencia de
placas de grasa en las arterias) y ENFERMEDAD DE LOS RIÑONES, además de la presencia
de ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL (dilatación de la aorta o aumenta de su diámetro de
nivel de la barriga), si usted es hombre y tiene 60 años o más, y ALTERACIONES DEL RITMO
CARDIACO (arritmia).
Le revisaremos con una ecografía (la ecografía es la exploración más utilizada para el
seguimiento de las gestaciones o embarazos), las arterias carótidas (a cada lado del cuello) y
las arterias femorales (en las ingles), y las arterias que distribuyen la sangre en el cerebro (en
los dos lados de las orejas y en la nuca), así como la circulación arterial de las piernas, con
unos manguitos de toma de la presión y su capacidad pulmonar (espirometría soplando en un
aparato indicado). Estudiaremos también el ritmo de los latidos del corazón para descartar la
presencia de arritmias. Todas las exploraciones son indoloras, a excepción de la pinchada para
la extracción de sangre, que puede provocar alguna pequeña molestia.
Todas estas exploraciones y analíticas se realizarán en un autobús (EL BUS DE LA SALUT ) y
una caravana equipados con esta finalidad y con personal sanitario con experiencia probada en
las técnicas comentadas, que quedará aparcada en una zona visible de su municipio durante
los días.............................................................................................
El tiempo total calculado es de 60 minutos. Los resultados de las pruebas deberá recogerlos en
su centro de salud previa solicitud de hora a la consulta de enfermería. Su médico / enfermera
hará las recomendaciones necesarias en función de los resultados de las exploraciones.
Si no hay novedades, le esperamos en EL BUS DE LA SALUT el próximo día...............
de....................... de 20......., a les ..............horas.
El BUS estará situado en......................................
..........................a.........de.....................................de 20
Departamento Salud Dirección de Primaria
Serveis Territorials de Lleida
37
ANEXO 3. ENCUESTAS DE EJERCICIO Y DIETA
3.1. ENCUESTA EJERICIO FÍSICO
CUESTIONARIO INTERNACIONAL DE ACTIVIDAD FÍSICA (IPA Q) CORTO Y AUTOADMINISTRADO.
Estamos interesados en saber acerca de la clase de actividad física que la gente hace como parte de su vida díaria. Las preguntas se referirán acerca del tiempo que usted utilizó siendo físicamente activo(a) en los últimos 7 días . Por favor responda cada pregunta aún si usted no se considera una persona activa. Por favor piense en aquellas actividades que usted hace como parte del trabajo, en el jardín y en la casa, para ir de un sitio a otro, y en su tiempo libre de descanso, ejercicio o deporte. Piense acerca de todas aquellas actividades vigorosas que usted realizó en los últimos 7 días . Actividades vigorosas son las que requieren un esfuerzo físico fuerte y le hacen respirar mucho más fuerte que lo normal. Piense solamente en esas actividades que usted hizo por lo menos 10 minutos continuos. 1. Durante los últimos 7 días , ¿Cuántos días realizó usted actividades físicas vigorosas como levantar objetos pesados, excavar, aeróbicos, o pedalear rápido en bicicleta? _____ días por semana ���� Ninguna actividad física vigorosa Pase a la pregunta 3 2. ¿Cuánto tiempo en total usualmente le tomó realizar actividades físicas vigorosas en uno de esos días que las realizó? _____ horas por día _____ minutos por día ���� No sabe/No está seguro(a) Piense acerca de todas aquellas actividades moderadas que usted realizo en los últimos 7 días. Actividades moderadas son aquellas que requieren un esfuerzo físico moderado y le hace respirar algo más fuerte que lo normal. Piense solamente en esas actividades que usted hizo por lo menos 10 minutos continuos. 3. Durante los últimos 7 días , ¿Cuántos días hizo usted actividades físicas moderadas tal como cargar objetos livianos, pedalear en bicicleta a paso regular, o jugar dobles de tenis? No incluya caminatas. _____ días por semana ���� Ninguna actividad física moderada Pase a la pregunta 5
38
4. Usualmente, ¿Cuánto tiempo dedica usted en uno de esos días haciendo actividades físicas moderadas ? _____ horas por día _____ minutos por día ���� No sabe/No está seguro(a) Piense acerca del tiempo que usted dedicó a caminar en los últimos 7 días . Esto incluye trabajo en la casa, caminatas para ir de un sitio a otro, o cualquier otra caminata que usted hizo únicamente por recreación, deporte, ejercicio, o placer. 5. Durante los últimos 7 días , ¿Cuántos días caminó usted por al menos 10 minutos continuos? _____ días por semana ���� No caminó Pase a la pregunta 7 6. Usualmente, ¿Cuánto tiempo gastó usted en uno de esos días caminando ? _____ horas por día _____ minutos por día ���� No sabe/No está seguro(a) La última pregunta se refiere al tiempo que usted permaneció sentado(a) en la semana en los últimos 7 días . Incluya el tiempo sentado(a) en el trabajo, la casa, estudíando, y en su tiempo libre. Esto puede incluir tiempo sentado(a) en un escritorio, visitando amigos(as), leyendo o permanecer sentado(a) o acostado(a) mirando la televisión. 7. Durante los últimos 7 días , ¿Cuánto tiempo permaneció sentado(a) en un día en la semana ? _____ horas por día _____ minutos por día ���� No sabe/No está seguro(a)
Referencias: www.ipaq.ki.se Booth, M.L (2000). Assessment of Physical Activity: An International Perspective. Research Quarterly for Exercise and Sport, 71(2):s114-20
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3.2. ENCUESTA DIETA PAFES (PLAN DE ACTIVIDAD FÍSICA DEPORTE Y SALUD) TE ST*: SIGO LA DIETA Mediterránea?
1. ¿Utiliza aceite de oliva como grasa principal para cocinar y aliñar?
si no
2. ¿Qué cantidad de aceite de oliva consume en total en un día? (piense en el que
utiliza para aliñar y/o cocinar, así como el consumido fuera de casa)
cucharadas soperas (al día)
3. ¿Cuántas raciones (o platos) de verdura y/o hortalizas come al día? (si toma
verdura y/o hortalizas como guarnición de un plato calcule como media ración)
raciones crudas (al día) raciones cocinadas (al día)
4. ¿Cuántas piezas de fruta toma al día? (cuente también las que tome como zuma de
fruta)
piezas de fruta (al día)
5. ¿Cuántas raciones de carne roja, hamburguesas, salchichas o embutidos come al
día? (una ración son de 100 a 150 gramos de carne)
raciones (al día)
6. ¿Cuántas raciones de mantequilla, margarina o nata come al día? (una ración
equivala a la cantidad que se suele poner en una rebanada de pan)
raciones (al día)
7. ¿Cuántas bebidas refresantes o azucaradas (cola, tónica, bitter) toma al día?
bebidas (al día)
8. Si bebe vino, ¿qué cantidad toma en una semana?
vasos o copas (a la semana)
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9. ¿Cuántas raciones de legumbres (lentejas, garbanzos, judías) toma a la semana?
(una ración equivale a un plato o 150 gramos de legumbre cocida)
raciones o platos (a la semana)
10. ¿Cuántas raciones o platos de pescado o marisco toma a la semana? (una ración
equivale a 100-150 gramos de pescado o 4 o 5 piezas de marisco o bien 200 gramos
de marisoc)
raciones o platos (a la semana)
11. ¿Cuántas veces por semana come productos de briocheria no hechos en casa
como por ejemplo: galletas, donuts, flan, dulces o pasteles?
veces (a la semana)
12. ¿Cuántas veces por semana come frutos secos? (una ración equivale a un puñado
de frutos secos)
veces (a la semana)
13. ¿Acostumbra a comer más carne de pollo, pavo o conejo que carne de ternera,
cerdo, hamburguesa o salchichas?
sí no
14. ¿Cuántas veces por semana utiliza un sofrito hecho en casa con salsa de tomate,
ajo, cebolla o porro cocinado a fuego lento y con aceite de oliva para acompañar
platos como la verdura cocida, la pasta, el arroz o otros platos?
veces (a la semana)
Referencias: Adaptado del estudio PREDIMED: Estruch, R. et al. Effects of a Mediterranean-Style Diet on Cardiovascular Risk Factors. Ann Intern Med. 2006;145:1-11. http://pafes.cat/pafes-interactiu/test-dieta/
41
3.3. TEST DE SOMNOLENCIA DIURNA 3.3.1 EPWORTH Nombre: Código ILERVAS:
Ciudad/Código postal:
Fecha:
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NOTA IMPORTANTE:
En el caso de que el paciente no realice la práctica que se describe en la pregunta
(lectura, conducción,…) esta pregunta será omitida y la puntación total será adaptada
sobre el máximo posible para las preguntas realizadas. Por ejemplo si el paciente no
tiene permiso de circulación se omite la última pregunta y la puntuación máxima
posible sería 21 (en lugar de 24). En caso de que la realización del test hubiera
obtenido 15 puntos (de los 21 posibles) habría que normalizar el resultado sobre 24.
En el ejemplo si de 21 ha obtenido 15, de 24 serían 17,1.
43
3.3.2 BERLÍN
44
ANEXO 4. ÁRBOLES DE TOMA DE DECISIONES
4.1. ENFERMEDAD ARTERIAL SUBCLINICA
ESTRATIFICACIÓN ENFERMEDAD ARTERIAL
ITB: índice tobillo-brazo
ARIC Investigators. Stroke 1994;25:1581-7
RECOMENDACIONES:
EA0: No ateromatosis (índice tobillo-brazo dentro d e la normalidad y con ausencia de placa de ateroma) . Control de factores de riesgo cardiovascular. Cambios en el estilo de vida si procede.
EA2: Ateromatosis moderada (presencia de placa/s de ateroma que no provoca estenosis hemodinamicament significativa) . Modificar factores de riesgo cardiovascular. LDL-Colesterol <70 mg/dL, Colesterol no-HDL <130 mg/dL, Triglicéridos <200 mg/dL; TA≤140/90 mm Hg. Valorar antiagregar.
EA3: Ateromatosis grave (índice tobillo-brazo <0.7 yi/o presencia de placa/s de ateroma a carótidas que provoca estenosis hemodinam icament significativa o superior al 50-70%) . Modificar factores de riesgo cardiovascular. Derivar a especialista (cirugía vascular, neurología). Completar estudios. LDL-Colesterol <70 mg/dL, Colesterol no-HDL<130 mg/dL, Triglicéridos <150 mg/dL. TA≤130/80 mm Hg. Antiagregar.
Si diabetes y/o enfermedad renal, control específico de las dos patologías (HbA1c, proteinuria y filtrado glomerular)
Ref: European Society Guidelines on the díagnosis and treatment of peripheral artery disease, 2011. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias 2011. European Society of Cardiology, 2012. European Guidelines on cardiovascular disease
ITB
Ecografía carotidea / femoral
ITB 0.9-1.4 i
No placa ateroma
Placa ateroma
SIN estenosis
ITB <0.7 i/o
Placa ateroma estenosante
EA0 EA2 EA3
45
prevention in clinical practice, 2012. ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension, 2013.
En los casos de EA3, la derivación a gabinete de neurología para completar estudio y
confirmación diagnostica, con ecografía de troncos supraaorticos se llevará a cabo
desde la UDETMA. La visita será entre las 2-4 semanas después de la exploración en
el autobús. Si es por ITB sugestivo de enfermedad arterial periférica isquémica, la
derivación al servicio de cirugía vascular será a través del médico de asistencia
primaria y la urgencia será en función de la presencia o no de clínica de claudicación.
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4.2. ENFERMEDAD RENAL
FG CKD-EPI
Daño renal
Sin disminución
del FG
Cociente albúmina/creatinina
45-60 ml/mn/1.73 m2 < 45 ml/mn/1.73 m2 > 300 mg/g 30-300 mg/g < 30 mg/g
MRC
Remisión
Nefrologia
Repetir para confirmar en 15 días:
Sedimento + CAC
Confirmado: pedir
ECOGRAFIA
Sin hematuria/
CAC > 300 mg/g
o alteración imagen
Con hematuria/
CAC > 300 mg/g
o alteración imagen
HTA refractaria
Comorbilidades de MRC
Repetir en 3 meses
FGe + Sedimento + CAC
Estimar progresión
Confirmado
Sin progresión
Con progresión
MRC
Seguimiento AP
Repetir 2 veces en 3 meses
Control de FRCV y de ERC
Vigilar progresión
Monitorización frecuente
Cribado anual
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4.3. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
Ø Aorta abdominal
< 3 cm 3-5.5 cm > 5.5 cm
CEX vascular CEX vascular
preferente
Normal
Cirugía Seguimiento eco anual
48
4.4. ALTERACIONES ANALÍTICASS
1. Alteración del filtrado glomerular y/o del cocie nte albúmina/creatinina en orina:
Según la guía de la Ruta Asistencial de Enfermedad Renal Crónica, se aconsejará visita médica para repetir la analítica de confirmación y hacer la derivación, si hace falta en el servicio de Nefrología del Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida.
2. Hipercolesterolemia (colesterol ≥ 200 mg/dL):
En todos los casos se hará una determinación de HDL-Colesterol, LDL-Colesterol, triglicéridos y cálculo de Colesterol no-HDL. Se aconsejará visita médica para programar analítica de confirmación en serum y tomar las medidas oportunas si se confirma la alteración. En los casos de sospecha de hipercolesterolemia familiar se aconsejará derivación en el servicio de endocrinología del Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida.
3. Elevación de la hemoglobina glicosilada (HB1Ac ≥ 5.7%):
Se aconsejará visita médica en Atención Primaria para completar el diagnóstico de diabetes, valorar el inicio de dieta y medicación.
4. Elevación del ácido úrico ( >6 mg/dL en mujeres y >7.2 mg/dL en hombres):
Se aconsejará visita médica en Atención Primaria para analíticas en serum de confirmación, v primària per a analítica en sèrum de confirmación, valorar el inicio de dieta y medicación.
49
ANEXO 5. FOTOS DEL AUTOBUS (vista exterior y distri bución interior)
Zona 3 Zona 1 Zona 2
50
51
52
ANEXO 6. CRONOGRAMA
