II JORNADA NACIONAL DE FISIOTERAPIA EN …posible esta II Jornada Nacional de Fisioterapia en...

II JORNADA NACIONAL DE FISIOTERAPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA Y SALUD COMUNITARIA

Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF-APySC) Zaragoza, 17 de noviembre de 2018

II Jornada Nacional de Fisioterapia en Atención Primaria y Salud Comunitaria. Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria. Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Aragón. Asociación Española de Fisioterapeutas.

Jornada científica acreditada por la Comisión de Formación Continuada de Profesiones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud.

Edita: Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria.

Este documento debe citarse como:

II Jornada de Fisioterapia en Atención Primaria y Salud Comunitaria. Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria. Editores: ABRIL BELCHÍ E, Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria. 2019. P 1-109. Disponible en: http://aefi.net/Subgrupos/AEFAPySC.aspx

ISBN: 978-84-09-13751-0

http://aefi.net/Subgrupos/AEFAPySC.aspx

II JORNADA NACIONAL DE FISIOTERAPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA Y SALUD COMUNITARIA

Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF-APySC) Zaragoza, 17 de noviembre de 2018

Índice

Comités organizador, científico y patrocinadores..………………………........... 6 Carta de la presidenta de la Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF-APySC).....…………………....….

7

Carta del presidente del Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Aragón........................................................................................................

9

Carta del Presidente de la Asociación Española de Fisioterapeutas (AEF)...…... 11 Programa científico. …………………………………………………………....…. 13 Ponencias. ……………………………………………………….......................... 14 Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud

Comunitaria (AEF-APySC). Mª Montserrat Inglés Novell....…………………...…………………....……

15 Escenarios futuros para la fisioterapia de Atención Primaria y Salud

Comunitaria: Nuevos retos, nuevas ideas. Encarnación Abril Belchí.....…………………………........………………...

20 Enfoque y abordaje multidisciplinar del envejecimiento saludable en

Atención Primaria y Salud Comunitaria. Ángela Ramos Salvachúa.....………………………………......……….......

39 Abordaje el paciente con EPOC en Atención Primaria y Salud

Comunitaria. Beatríz Herrero Cortina.....………………………………………...........…..

51 ¡Fisioterapia a la calle: Salud comunitaria en los parques biosaludables!

Modelo de Atención Primaria de Talavera de la Reina. Rafael Velasco Velasco.....…………………………………….......…..........

61

Fisioterapia en Atención Primaria y Salud en el contexto internacional. ¿Qué dice la evidencia? Carmen M. Suarez Serrano...................................................................

76 Talleres prácticos..…………………………………………………………….....… 80 Detección y tratamiento fisioterápico sobre las personas mayores con

problemas de movilidad y riesgo de caída: una intervención necesaria José Ramón Saiz Llamosas……………………………………....….......…..

81

Dolor crónico, nuevo enfoque fisioterápico Federico Montero Cuadrado ….......……………………………...………...

93

Organización y patrocinadores

Comité organizador Comité científico Mª Concepción Sainz Rubio Aitor Garay Sánchez Antonio Miguel Romeo Mercedes Ferrando Margelí Yolanda Marcén Román Laura Romo Calvo

Concepción Sanz Rubio Fernando Ramos Gómez Aitor Garay Sánchez Mª Eugenia Sánchez Llamos Mª Dolores Luengo Plazas Mª José Ramirez Rosario

Organiza:

Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF-APySC).

Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Aragón.

Asociación Española de Fisioterapeutas (AEF).

Patrocinador:

7 II Jornada Nacional de Fisioterapia en Atención Primaria y Salud Comunitaria

Carta de la presidenta de la Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF-APySC).

En primer lugar quiero agradecer a todas aquellas personas que han hecho posible esta II Jornada Nacional en Atención Primaria y Salud Comunitaria, en Zaragoza.

Es un orgullo para nuestra Asociación Española de Fisioterapeutas en Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF- APySC) y un honor personal, el haber realizado de esta II Jornada.

Cuando nos planteamos llevar a cabo esta II Jornada, queríamos que fuera la continuidad de la que habíamos realizado con anterioridad y concretamos los contenidos centrándonos sobre todo en la Fisioterapia Comunitaria, como una visión más amplia de la Atención Primaria, con poco recorrido de los Fisioterapeutas dentro de Atención Primaria. Con los antecedentes sobre la inclusión de la Salud Comunitaria como un objetivo del Sistema Sanitario, hace evidente la necesidad de buscar y lograr una acción más coordinada e integral, desde la Atención primaria.

Esto comporta, que en la actualidad se requieran de profesionales de salud que tengan en cuenta la atención centrada en las necesidades de las personas y sus familias, además de su entorno social y redefinir las carteras de servicios, juntamente con la remodelación de la organización de estos servicios.

Por tanto, el compromiso que debe adquirir la Fisioterapia Comunitaria, es la actuación tanto terapéutica como de promoción de la salud a nivel colectivo, como consecuencia del desarrollo social y el impacto de los determinantes sociales, muy relacionados con los estilos de vida y el trabajo, y así, las intervenciones en fisioterapia irán adquirido una nueva dimensión. Todo esto implica que el papel del fisioterapeuta en la comunidad puede incluir un número amplio de estrategias, desde intervenciones terapéuticas con grupos en la comunidad, hasta prevención y procesos de educación para la salud relacionada con desórdenes a nivel de SNC


que conllevan a procesos de sensibilización central influyendo en él una serie de factores biopsicosociales.

Los fisioterapeutas a través de educación en neurociencia para entender los procesos que intervienen en dolor crónico y a través del movimiento y ejercicio físico-terapéutico dirigido, pueden intervenir en estos desórdenes llegando a influir en la reorganización cortical obteniendo mejoría sintomática y mejora de la calidad de vida de estos pacientes. Ha sido un día intenso pero fructífero en cuanto al intercambio de conocimiento y experiencias en el campo de la fisioterapia en Atención Primaria y Salud Comunitaria, quedando reflejada la necesidad de potenciar estos foros de trabajo para lograr una coordinación e integración de nuestras acciones en este ámbito. Se agradece la colaboración de AEF y el Colegio de Fisioterapeutas de Aragón sin cuya ayuda y apoyo no hubiera sido posible llevar a cabo esta Jornada. Sin duda, esta II Jornada, ha contribuido a intercambiar nuestro trabajo dentro de la atención primaria y salud comunitaria. Que la Salud Comunitaria desde la Atención Primaria queda evidenciado que la coordinación y la integración en este entorno es fundamentalmente necesaria y que dichos profesionales son los más capacitados en cuanto a la atención centrada en las necesidades de las personas y sus familias.

Por tanto, estos profesionales deben redefinir las carteras de servicios, al igual que estos servicios. Este debe ser el modelo que seguir, para dar soporte a los distintos foros, para que observen que con nuestro trabajo también somos capaces de adaptarnos a las necesidades del entorno en la comunidad, y aportar beneficio a la población. Animaros a que forméis parte de nuestra Asociación, para seguir realizando actos científicos, para poder recoger vuestras inquietudes y mejorar en las necesidades de los Fisioterapeutas de Atención primaria y Salud Comunitaria a nivel Nacional.

Mª Montserrat Inglés Novell

Presidenta de la Asociación Española de Fisioterapeutas en Atención Primaria y Salud Comunitaria.

II Jornada Nacional de Fisioterapia en Atención Primaria y Salud Comunitaria 9

Carta del Presidente del Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Aragón.

La II Jornada Nacional de Atención Primaria y Salud Comunitaria celebrada en Zaragoza nació con varios objetivos muy claros.

Por un lado, sensibilizar a los agentes políticos responsables de sanidad de nuestra Comunidad Autónoma del cambio de paradigma que está sufriendo nuestra profesión en Atención Primaria. Un cambio orientado a nuestros ciudadanos y

plenamente dirigido a la promoción de la salud y la prevención en todos sus niveles, todo versado sobre un eje fundamental de nuestra profesión, el ejercicio terapéutico. También demandas de nuestra profesión como el acceso directo a la Fisioterapia y la creación de consultas de Fisioterapia en Atención Primaria han estado presentes en esta Jornada.

Por otro lado, trasmitir a nuestros compañeros fisioterapeutas como afrontar los retos futuros de nuestra profesión en Atención Primaria con herramientas terapéuticas. Algo que sin duda hemos conseguido gracias al altísimo nivel de contenidos y de los ponentes que han intervenido en esta Jornada, a los que quisiera dar mis más sincera enhorabuena. Y por último, y como no puede ser de otra manera, posicionar a nuestro Colegio como actor vehicular, junto con la Administración Pública, para promover el mejor desarrollo posible en nuestra profesión.

Hemos contado con la presencia de numerosos representantes públicos que han mostrado su compromiso en el desarrollo futuro de la Fisioterapia en Aragón y quisiera destacar y agradecer en particular, la presencia de la Sra. Consejera del Departamento de Sanidad del Gobierno de Aragón, Dña. Pilar Ventura, y de la Sra. Directora de Enfermería de Atención Primaria del Sector Zaragoza II, Dña. Flor Pascual.


Quiero aprovechar la ocasión para agradecer a cuantos han hecho posible esta II Jornada Nacional de Fisioterapia en Atención Primaria y Salud Comunitaria, a todos ellos, al Colegio Profesional de fisioterapeutas de Aragón, al Subgrupo de Atención Primara y Salud Comunitaria de la Asociación Española de Fisioterapeutas y a la Asociación Española de Fisioterapeutas, mi más profundo agradecimiento.

Aitor Garay Sánchez

Decano Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Aragón


Carta del presidente de la Asociación Española de Fisioterapeutas (AEF).

El desarrollo de la profesión en las últimas décadas ha propiciado plenitud académica y científica, con un incuestionable desarrollo competencial en el ámbito asistencial, si bien éste no ha sido adecuadamente reconocido en el Sistema Nacional de Salud.

Desde inicios de la década de los 90, la figura profesional del fisioterapeuta en Atención Primaria y Salud Comunitaria, ha reivindicado con responsabilidad

la importancia de renovar un modelo que no estaba dimensionado para atender la creciente demanda generada por una sociedad en continua transformación.

Aspectos como la transferencia de competencias en materia sanitaria a las comunidades autónomas, las diferentes gerencias en las que se circunscriben las unidades y la pobres políticas de reposición o contratación de personal, han repercutido en una elevada presión asistencial sobre los profesionales y una baja satisfacción de los usuarios.

La Fisioterapia en Atención Primaria precisa de un nuevo modelo en sintonía con los países de nuestro entorno, donde la plena autonomía profesional sea reconocida sin reserva alguna.

Además, desde los organismos internacionales se alerta sobre la necesidad de brindar a los pacientes el acceso directo a las consultas de Fisioterapia con importantes efectos sobre la reducción de los tiempos de espera, mejora de la atención de los diferentes procesos evitando la cronificación de los mismos y como medida de contrastada efectividad para reducir el dolor y la discapacidad, así como los tiempos de incapacidad laboral y las tasas de prescripción de medicamentos.

Jornadas como esta , permiten el intercambio de experiencias entre profesionales, reivindican la importancia del fisioterapeuta en el SNS y


promueven el liderazgo, transformación y avance de la disciplina en un ámbito tan determinante.

En nombre de la Junta Permanente de la AEF mostramos nuestro profundo agradecimiento a la Junta de Gobierno de AEF-APySC por la organización de esta jornada, exitosa tanto en participación como en repercusión.

Además, nos gustaría expresar nuestra más sincera gratitud a la Junta de Gobierno del Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Aragón por auspiciar el encuentro y por el histórico apoyo que han brindado a la AEF, convirtiéndose en valioso baluarte de esta, nuestra asociación.

Por una Fisioterapia cada vez más fuerte y unida…

Fernando Ramos Gómez

Presidente AEF


Programa científico

9:00 h Recogida de documentación. 9:30 h Mesa inaugural. Mesa redonda 1 10:00 h Presentación del subgrupo AEF Asociación Española de Fisioterapeutas

de Atención Primaria y Salud Comunitaria. Montserrat Inglés Novell. Presidenta de la AEF-APySC.

10:30 h Ponencia: “Escenarios futuros para la fisioterapia de Atención Primaria y Salud Comunitaria: Nuevos retos, nuevas ideas.” Encarnación Abril Belchí.

11:00 Ponencia: “Enfoque y abordaje multidisciplinar del envejecimiento saludable en Atención Primaria y Salud Comunitaria.” Ángela Ramos Salvachúa

11:30 h Debate 11:45 h Pausa café Mesa redonda 2 12:15 h Ponencia: “Abordaje el paciente con EPOC en Atención Primaria y

Salud Comunitaria.” Beatríz Herrero Cortina

12:45 h Ponencia: “¡Fisioterapia a la calle: Salud comunitaria en los parques biosaludables! Modelo de Atención Primaria de Talavera de la Reina” Rafael Velasco Velasco

13:15 h Ponencia: “Fisioterapia en Atención Primaria y Salud en el contexto internacional. ¿Qué dice la evidencia?” Carmen M. Suarez Serrano

13:45 h Debate 14:00 h Comida 15:30 h Taller Práctico: Detección y tratamiento fisioterápico sobre las personas

mayores con problemas de movilidad y riesgo de caída: una intervención necesaria.”José Ramón Saiz Llamosas.

17:00 h Taller Práctico. Dolor crónico, nuevo enfoque fisioterápico Federico Montero Cuadrado.

18:30 h Presentación de conclusiones y clausura.


Ponencias


Asociación Española de Fisioterapeutas en Atención Primaria y Salud Comunitaria. AEF-APYSC.

Mª Montserrat Inglés Novell. Doctora por la UIC. Fisioterapeuta AP ICS Tarragona. Profesora de Grado de Fisioterapia en la URV.

Con la denominación de Asociación Española de fisioterapeutas en Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF-APySC), se constituye el 15 de diciembre de 2012 de conformidad con la Ley Orgánica 1/2002, de 22 de Marzo y normas complementarias, con capacidad jurídica y plena capacidad de obrar, careciendo de ánimo de lucro.

Esta asociación se promueve desde la Asociación Española de Fisioterapeutas (AEF) y estará integrada por los profesionales socios de la Asociación Española de Fisioterapeutas en Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF-APySC) que, conforme a la Ley, estén legítimamente habilitados para el ejercicio de la fisioterapia, y estando interesados en atención primaria y salud comunitaria, cumplan los requisitos legalmente establecidos.

La fisioterapia en atención primaria y salud comunitaria es la especialidad

de la Fisioterapia dirigida tanto a la evaluación, diagnóstico y tratamiento, como a la prevención y la promoción de la salud de todos los usuarios del sistema o sistemas de salud, y de las comunidades, entre las que se incluyen ayuntamientos, colegios y otros centros educativos, centros y residencias de mayores, asociaciones, asociaciones de pacientes y sus familiares, domicilios, etc., tanto públicos como privados.

Esta Asociación tiene carácter indefinido. Inscrita en el registro Nacional de Asociaciones formulada por Dña. Montserrat Inglés Novell, en nombre y representación de la entidad denominada Asociación Española de Fisioterapeutas en Atención Primaria y Salud Comunitaria, con fecha 04/07/2013.

La Asociación extiende su actividad a todo el territorio nacional, así como a actividades de representación internacional dentro del ámbito de sus competencias.


La existencia de esta Asociación tiene como fines y objeto defender, encauzar, mantener y desarrollar los vínculos constructivos y los intereses de sus miembros.

La Asociación tiene por objeto, dentro de su ámbito de actuación, el fomento y la defensa de la fisioterapia en atención primaria y salud comunitaria como disciplina científica, y de los fisioterapeutas como profesionales que la ejercen, de su dignidad, formación y prestigio técnico, cultural y científico.

Son fines específicos de esta Asociación: - Fomentar y propiciar el

reconocimiento de la sociedad hacia la Fisioterapia en atención primaria y salud comunitaria y hacia los fisioterapeutas como profesionales que la ejercen, representando y defendiendo los intereses de sus asociados al margen de cualquier ideología.

- Promover e impulsar actividades y contactos de todo tipo entre los fisioterapeutas, entidades públicas y privadas y organizaciones nacionales e internacionales, encaminadas al reconocimiento, la formación y el perfeccionamiento de los asociados en el ámbito de la Fisioterapia en atención primaria y salud comunitaria, realizando cursos, congresos, convenciones y cualquier otro tipo

de acto que fomente el intercambio de conocimientos.

- Promocionar, colaborar y participar en la acción de entidades y organismos tendentes a mejorar las condiciones de desempeño de las competencias de sus asociados.

- Colaborar con las autoridades sanitarias y sociales, y actuar de interlocutores, en la defensa de la Fisioterapia en atención primaria y salud comunitaria, y en la Promoción de la Salud y el bienestar de las personas.

- Colaborar con las distintas autoridades y organismos públicos en cuestiones de carácter académico dentro de su ámbito de actuación, con especial atención a las materias relativas a la enseñanza y el perfeccionamiento profesional.

- Fomentar y propiciar la divulgación de la Fisioterapia en atención primaria y salud comunitaria a través de la publicación de libros y revistas idóneas a tal fin, así como la promoción de trabajos de los fisioterapeutas, que redunden en beneficio de la sociedad y de la profesión.

- Promover y apoyar la investigación que cumple con los requisitos éticos y normas de calidad, y la difusión de sus resultados.

- Instar a sus miembros a seguir las normas que garanticen la investigación de calidad, el apoyo


a los aspectos éticos, y la confianza en los resultados de la investigación Promover la armonía y las buenas relaciones entre los fisioterapeutas y entre sus asociados, fomentando el respeto y el interés profesional.

- Ejercer la potestad disciplinaria respecto de sus asociados, de conformidad con lo previsto en estos Estatutos, resolviendo, asimismo los conflictos que puedan suscitarse entre sus integrantes.

- Ostentar la representación de sus asociados y de la Asociación en defensa de sus intereses y derechos que le son propios, velando por la dignidad y el decoro en las actuaciones de sus asociados.

- Promover y realizar actividades recreativas, deportivas, culturales o artísticas que redunden en beneficio de sus asociados.

- En general, cuantas otras finalidades y prerrogativas establezcan las disposiciones vigentes y todas aquellas que puedan derivar en beneficio de la Asociación y sus asociados.

La Asociación Española de Fisioterapeutas en Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF-APySC) establece su domicilio social en la sede de la Asociación Española de Fisioterapeutas (AEF), estando situada en Madrid, calle Conde de Peñalver, 38, 2º piso, CP 28006, y su ámbito territorial en el que va a realizar

Puntos clave

- La fisioterapia en atención primaria y salud comunitaria se ocupa de la evaluación, diagnóstico, tratamiento, prevención y de la promoción de la salud de todos los usuarios del sistema o sistemas de salud, y de las comunidades, entre las que se incluyen ayuntamientos, colegios y otros centros educativos, centros y residencias de mayores, asociaciones, asociaciones de pacientes y sus familiares, domicilios, etc., tanto públicos como privados.

- El trabajo en este nivel se va convirtiendo en una actividad de sumo interés para las Autoridades Sanitarias a la hora de desarrollar iniciativas preventivas y de control de distintos problemas de salud, máxime con el desarrollo de las nuevas Estrategias en Salud, sobre todo en el campo de la Cronicidad y Enfermedades Musculo-esqueléticas.

- Entre nuestros objetivos están promover e impulsar actividades y contactos entre los fisioterapeutas, entidades públicas y privadas y organizaciones nacionales e internacionales, colaborar con las autoridades sanitarias y sociales, y actuar de interlocutores, en la defensa de la Fisioterapia en atención primaria y salud comunitaria, y en la Promoción de la Salud y el bienestar de las personas y promover la investigación.

- Pertenecer a la AEF-APySC es gratuito para socios AEF. Más información en: http://www.aefi.net/Subgrupos/AEFAPySC.aspx


http://www.aefi.net/Subgrupos/AEFAPySC.aspx


principalmente sus actividades es todo el territorio Nacional.

Esta Asociación Española de Fisioterapeutas en Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF-APySC) tendrá representación y a nivel internacional a través de la AEF. Actualmente, la Junta Directiva está formada por: - Presidente: Mª Montserrat Inglés, - Vicepresidente: Mª Eugenia

Sánchez, - Secretaria General: Concha Sanz, - Tesorera: Encarna Abril, y - Vocales: Lola Luengo y M. José

Ramírez.

Todos los cargos deberán contar con el aval de la Asociación Española de Fisioterapeutas.

El trabajo en este nivel se va convirtiendo en una actividad de sumo interés para las Autoridades Sanitarias a la hora de desarrollar iniciativas preventivas y de control de distintos problemas de salud, máxime con el desarrollo de las nuevas Estrategias en Salud, sobre todo en el campo de la Cronicidad y Enfermedades Musculo-esqueléticas.

La asistencia de muchos problemas a nivel hospitalario no es necesaria y además se hace insostenible. Las funciones, competencias y capacidad

resolutiva de los sanitarios que trabajamos dentro del entorno del paciente se pretenden claramente potenciar para hacer frente y resolver las necesidades actuales en salud, pero la diversidad territorial de nuestro país conlleva adaptar la asistencia en cada Comunidad Autónoma aunque debería ser bajo unas líneas básicas de trabajo propuestas desde los propios profesionales.

Por todo ello es importante que creemos un sistema de colaboración, contacto, información e investigación entre los fisioterapeutas que trabajamos en este Nivel Asistencial. Con esta finalidad nace la AEF-APySC proponiéndose los siguientes objetivos:

Crear líneas de contacto entre fisioterapeutas de APySC que desarrollen su trabajo en distintos territorios con el fin de intercambiar experiencias, líneas de trabajo y situaciones diversas en su entorno laboral.

Conocer problemisáticas y diferencias de cada Comunidad Autónoma para intentar dar apoyo y clarificar actuaciones ante las Administraciones Públicas

Iniciar relaciones con otras Sociedades Científicas del ámbito de la Atención Primaria y Salud Comunitaria


potenciando publicaciones en revistas científicas, asistiendo a Jornadas y Congresos de manera recíproca.

Potenciar la realización de Jornadas Nacionales y/o Autonómicas de Fisioterapia en Atención Primaria y Salud Comunitaria.

Integrar miembros de otras Sociedades para temas de interés diversos.

Potenciar la Investigación en este Nivel Asistencial, creando, entre otras cosas, Guías de Práctica Clínica en Fisioterapia en las patologías más frecuentes o prevalentes en Atención Primaria, muchas veces, si es posible con las sociedades de Médicos, Pediatras y Enfermeros de Atención Primaria y Salud Comunitaria.

- Formar parte de grupos de trabajo de Equipos Técnicos de asesoramiento de la

- Administración Pública y representación ante ella como cualquier otra Sociedad Científica.

- Mantener líneas fluidas de contacto y colaboración con el CGFE para la defensa de la Fisioterapia en este contexto.

Como acceder a la Asociación Española de fisioterapeutas en Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF-APySC). A través de la página web siguiente: http://www.aefi.net/Subgrupos/AEFAPySC.aspx

Animaros a que forméis parte de nuestra Asociación, para seguir realizando actos científicos, para poder recoger vuestras inquietudes y mejorar en las necesidades de los Fisioterapeutas de Atención primaria y Salud Comunitaria a nivel Nacional.




Escenarios futuros para la fisioterapia de atención primaria y comunitaria: nuevos retos, nuevas ideas.

Encarnación Abril Belchí. Fisioterapeuta de Área de Atención Primaria. Área I-Murcia Oeste. Servicio Murciano de Salud.

La situación de las Unidades de Fisioterapia de Atención Primaria.

En el marco de la gran reforma de la Atención Primaria (AP) iniciada en nuestro país con la Ley General de Sanidad 14/19861 y con el objetivo de aumentar los recursos y la capacidad resolutiva del primer nivel asistencial2 se crearon, como unidades de apoyo, las Unidades de Fisioterapia de Atención Primaria (UFAP). Este proceso se inició en 19903, y un año después desde la Dirección General de Asistencia Sanitaria del INSALUD se creó la figura del fisioterapeuta de área de AP y se regularon sus funciones mediante la Circular 4/914. Se trataba de aumentar las posibilidades terapéuticas de la AP en patologías de baja complejidad y alta prevalencia, y de iniciar la prevención de la enfermedad y promoción de la salud mediante la fisioterapia.

La Circular 4/91 estableció una ratio máxima de 25.000 habitantes

por fisioterapeuta, aunque se nos asignaron desde el inicio varias Zonas Básicas de Salud. La distribución horaria prevista era en principio de un 70% del tiempo dedicado a trabajo asistencial y el 30%, 12 horas semanales, dedicado a actividades de prevención, promoción de la salud, atención domiciliaria, docencia e investigación4. Los fisioterapeutas de AP trabajaríamos principalmente de forma directa con los Equipo de Atención Primaria (EAP) asignados a su UFAP5. De esta manera los médicos de familia y pediatras de AP, una vez realizado el diagnóstico del paciente, y siendo ésta patología susceptible de ser atendida en la UFAP, lo derivarían directamente a fisioterapia sin necesidad de consultar con el nivel hospitalario, aumentando la capacidad resolutiva de la AP, mejorando la efectividad y acelerando la recuperación del paciente2,4.


Sin embargo, esta reforma no llegó a completarse y actualmente, 27 años después, la situación de la fisioterapia de AP es bastante precaria y desde luego insuficiente para responder a los retos que se plantean a nuestro Sistema Nacional de Salud.

Una de las causas ha sido la dotación de personal, insuficiente desde el inicio. Como puede verse en la Figura 1, en 7 CCAA la ratio es superior al doble de lo establecido, siendo las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla y Madrid las que tienen menor número de fisioterapeutas/habitante, esta última es la que ostenta la peor ratio, 94.980 habitantes por fisioterapeuta. No existen datos oficiales para Cataluña. En Navarra y País Vasco ni siquiera existen UFAP6.

La descentralización de la sanidad y el traspaso de competencias a las CCAA han generado un mayor aislamiento y heterogeneidad de los servicios de fisioterapia de AP, que se prestan en unas condiciones de desigualdad e inequidad manifiestas a lo largo del territorio nacional6,7. Comunidades como Castilla y León, Castilla la Mancha y Extremadura han optado por desarrollar el modelo de integración de las UFAP en la AP. Cataluña, Canarias y la

Puntos clave

- La implementación de la fisioterapia en AP no ha llegado a completarse aún pasados 27 años de su inicio.

- Las ratios actuales sobrepasan en muchas CCAA el doble de la establecida por el Ministerio de Sanidad en 1991 (1:25.000).

- En muchos casos los fisioterapeutas, bien por asimilación a los Servicios de Rehabilitación Hospitalarios o por privatización del servicio, no están integrados en los EAP. Como consecuencia aumenta la demora y en muchas comunidades los médicos de AP no pueden derivar pacientes a las UFAP.

- Más del 40% de la población presenta una condición crónica de salud en la que la fisioterapia se ha mostrado efectiva y costo-efectiva. Sin embargo, solo un 1,6% de esta población es atendida anualmente en una UFAP.

- El enfoque biologicista, el envejecimiento de la población, la medicalización y el sedentarismo actúan como factores agravantes de la salud de la población y ponen en peligro la sostenibilidad del SNS.

- Solamente el gasto generado por el DCME, la EPOC y las fracturas de cadera supone el 37,36% del gasto sanitario global y el 3,42% del PIB.

- Existe evidencia de la costo-efectividad de fisioterapia estas condiciones.

- La contratación de los fisioterapeutas necesarios para una ratio de 1:1.000 representaría solo el 4,96% de lo que cuesta al año el tratamiento actual, principalmente farmacológico, de la EPOC, el DCME y las fracturas de cadera.


Comunidad Valenciana han privatizado al menos en parte el servicio de fisioterapia de AP, aunque esta última está actualmente revertiendo este proceso, otras han

eliminado la reforma e incluso negando el acceso de los médicos de familia y pediatras de AP a las UFAP (Figura 1).

Figura 1. Situación de las UFAP: Ratio habitantes/fisioterapeuta, circuitos de derivación y gestión. Elaboración propia Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo6; SIAP

Los circuitos de derivación actuales (Fig. 1) muestran como, tras crearse las UFAP como un recurso para la AP y a pesar de estar ubicadas en los Centros de Salud, poco a poco han ido involucionando y han ido siendo asimiladas por los servicios de rehabilitación hospitalarios, e incluso

en 6 CCAA las UFAP han sido anexionadas completamente a los servicios de rehabilitación y los médicos de AP no pueden derivar pacientes a sus UFAP, sino que se ven obligados a derivar a rehabilitación aunque tengan claro el diagnóstico y la indicación de fisioterapia. Este sistema


implica una involución absoluta de la reforma, restando recursos propios de la AP y supone para el paciente una doble lista de espera; primero para ser visto en rehabilitación y después para ser valorado por el fisioterapeuta de AP8, lo que resulta paradójico, pues, siendo las UFAP unidades de apoyo a los médicos de familia y pediatras de AP, dependientes de AP y financiadas con los recursos de AP estos profesionales no pueden acceder a sus propios recursos. Se pierde el contacto con la AP y de esta manera se pierde también cualquier atisbo del enfoque biopsicosocial y la atención longitudinal.

Por otra parte, crear nuevo servicio y no coordinarlo adecuadamente ha supuesto un precio muy alto y ha sido uno de los frenos al desarrollo de esta reforma. Así pues, la ausencia de fisioterapeutas en la gestión ha dado como resultado una alta variabilidad clínica y funcional entre distintas UFAP9, e incluso dentro de una misma área, y ha supuesto además el aislamiento y la sobrecarga de los fisioterapeutas de AP. Otra consecuencia de esta falta de coordinación es la ausencia de resultados e indicadores clínicos sobre la actividad asistencial de las UFAP6,7,10,11. El desconocimiento de

los resultados obtenidos constituye sin lugar a dudas un freno al desarrollo de cualquier proyecto. Esta situación lamentablemente sigue siendo una realidad, a pesar de las pruebas que demuestran la efectividad de la fisioterapia en problemas prevalentes como el dolor crónico, la EPOC, la artrosis, la diabetes y la prevención de caídas en personas mayores entre otras patologías12,13,14,15,16.

El resultado de todo esto es un

sistema de UFAP desmembrado,

sobrecargado, desigual y

desbordado por la actividad

asistencial. Así se refleja en la

Cartera de Servicios Comunes del

SNS de 200617 que elimina todas las

funciones de prevención, promoción

de la salud, docencia e investigación

que estableció la Circular 4/91 a los

fisioterapeutas de AP4. Sin embargo,

es mucho el trabajo que debería

hacerse en las UFAP, tanto por la

salud de la población como por la

sostenibilidad del SNS.

La situación de los trastornos crónicos de salud más prevalentes

En lo que respecta a los trastornos crónicos de salud más prevalentes cuyo manejo corresponde a la AP y en cuyo tratamiento existe evidencia de la efectividad de la fisioterapia


encontramos el dolor crónico de origen musculo-esquelético, la EPOC, la artrosis y los problemas de movilidad que se derivan.

Dolor crónico músculo-esquelético (DCME).

Hace unos años que tenemos evidencia de que el dolor crónico en una entidad nosológica en sí mismo y no un síntoma. El dolor crónico se define como “aquel que presenta un carácter intenso, que se mantiene en el tiempo, alterando la vida del individuo, que deja de tener una función protectora, y que, por el contrario, deteriora la salud y las capacidades funcionales, convirtiéndose en una fuente de sufrimiento y discapacidad18. El dolor crónico impacta y cambia radicalmente la vida de las personas, afectando a todos los aspectos de su vida y es la causa del 40 al 50 % de todas las incapacidades por enfermedad19,20.

Además de su impacto sobre las personas, el dolor crónico es un problema de primer orden a nivel nacional y mundial. En EEUU su coste en es mayor que la suma del coste de las cardiopatías, el cáncer y la diabetes21. En España el coste del dolor crónico supone el 2,5 del PIB22 .

En nuestro país afecta al 22,6% de la población mayor de 20 años23.

Tenemos pues 8.450.436 personas con dolor crónico de origen musculoesquelético23,24. A pesar de su magnitud, no existe un plan nacional para el dolor crónico de origen musculoesquelético22 y seguimos tratando este problema como si se tratase de un dolor agudo mantenido en el tiempo25. Así pues, pesar de la enorme cantidad de recursos que dedicamos a al tratamiento del DCME21,22,26, estamos muy lejos de ser mínimamente efectivos. La consecuencia de un enfoque inadecuado25, unido a las interminables listas de espera19 da como resultado intervenciones más iatrogénicas que terapéuticas, y lejos de mejorar el problema, estamos generando cronicidad y discapacidad. Todos los profesionales que trabajamos en AP vemos como los mismos pacientes van pasando cíclicamente por todos los dispositivos sanitarios; médico de familia, enfermería, traumatología, reumatología, unidades del dolor, fisioterapia… cada vez más discapacitados, pasivos e insatisfechos19. Se trata de pacientes difíciles de tratar también para los profesionales sanitarios, igualmente insatisfechos al no poder ayudarles. Todos, desde nuestro campo de conocimiento científico específico e imbuidos en el paradigma biomédico,


buscamos hallar y tratar alguna anomalía en los tejidos, la mayoría de las veces mediante tratamientos pasivos, y obviando la evidencia científica sobre la ausencia de correlación entre los hallazgos anormales en pruebas de imagen y la patología27. (iatrogenia pruebas diagnósticas, el del gráfico pacientes, y que son los factores psicosociales, el aspecto más determinante en la cronificación del DCME20.

La EPOC

La Estrategia GOLD-20151 define la EPOC como “una enfermedad prevenible y tratable con algunos efectos extra-pulmonares importantes, que pueden contribuir a su gravedad en algunos pacientes. El componente pulmonar de la EPOC se caracteriza por una limitación al flujo aéreo que suele ser persistente, progresiva y poco reversible (disminución del FEV1 y de la relación FEV1/FVC en la espirometría forzada) y asociada a una respuesta inflamatoria crónica aumentada en las vías aéreas y el pulmón, por el efecto nocivo de gases o partículas, que en nuestro medio es por la exposición al tabaco”28.

La prevalencia de EPOC en 2009 en España es, según el estudio EPI-SCAN del 10,2% de la población entre los 40 a 80 años, es decir, 2.333.873

españoles24,29 y es previsible en los próximos años una verdadera epidemia de EPOC si se tiene en cuenta las previsiones envejecimiento de de población y la alta tasa de infradiagnóstico29.

La EPOC es causa de discapacidad por problemas de movilidad condicionados por la disnea. Los pacientes que la padecen no solo necesitan ayuda para salir a la calle, sino también para realizar las tareas domésticas e incluso para su autocuidado. Esto, unido al alto índice de depresión y a la osteoporosis por el sedentarismo que se asocia a la EPOC, condiciona la necesidad en muchos casos de uno o varios cuidadores o, como ocurre en muchos casos, el aislamiento social30.

Este sedentarismo a su vez es causa de peor evolución, al aumentar la disnea, la debilidad muscular global y de los músculos respiratorios, complicando las reagudizaciones y aumentando el número de ingresos30,31.

Sin embargo, la mayoría de estos pacientes no tiene acceso a la fisioterapia31, a pesar de estar incluida en la cartera de servicios comunes del SNS17, y de ser perfectamente factible en AP e


incluso en atención comunitaria para un amplio grupo de pacientes en situación estable31.

Personas de 65 años y más.

Las personas mayores de 65 años representan el 18,1 % de la población española. Según el INE 8.764.204 personas24. En esta etapa de la vida la limitación de la movilidad es la principal causa de discapacidad y afecta al 45,3% de esta población. Dos de cada diez mayores (19,6%) refiere algún grado de dificultad para alguna actividad de cuidado personal (alimentarse, sentarse y levantarse, vestirse, ir al servicio, ducharse). Esta proporción aumenta en las actividades domésticas, aspecto en el que uno de cada dos (52,4%) presenta algún grado de dificultad32.

A estas limitaciones hay que sumar las dificultades visuales y auditivas, presentes en el 44,1% y 24,3% respectivamente32. Estas limitaciones, además de deteriorar su salud y calidad de vida, aumentan el riesgo de caídas y con ello las fracturas de cadera. El 32,1% de las personas con 65 o más años sufren una caída al año y que este porcentaje se eleva al 50% para las personas mayores de 75 años. Estas caídas tiene con frecuencia consecuencias físico-funcionales, psicosociales (miedo a caer, pensar

que la caída le ha cambiado la vida) y necesidad de atención sanitaria y cuidados33.

El riesgo de caídas y la discapacidad aumentan con el sedentarismo pues casi la mitad (47,53%) de los mayores de 65 años no realiza ningún tipo de actividad física24,32,34. Además, las personas mayores suelen presentar más de una patología crónica y por ello reciben diversos tratamientos farmacológicos de forma continuada. Alrededor del 40% de los mayores de 65 años toma entre 5 y 9 medicamentos diarios, siendo la media de 4,2 a 8 fármacos distintos al día35. Esta situación no se va unida a una mayor supervivencia; al contrario, se asocia con problemas de adherencia, deterioro funcional, mayor tasa de hospitalización e incremento del riesgo de fractura de cadera relacionada con caídas debidas a la toma de fármacos con efectos sobre el sistema nervioso central, como las benzodiacepinas, fenotiazinas y antidepresivos35.

Todos estos trastornos y condiciones crónicas están incluidos en la Cartera de Servicios Comunes del SNS dentro del epígrafe “Rehabilitación básica”17.


Figura 2. Necesidades de fisioterapia en Atención Primaria y Comunitaria en España y población atendida. Se ha excluido la población de Navarra y País Vasco por no disponer de UFAP. En la columna de la izquierda observamos las patologías/situaciones crónicas que precisan alguna intervención fisioterapéutica y en azul el resto de la población, que precisa intervenciones preventivas y tratamiento en procesos agudos y sub-agudos. En la columna de la derecha observamos en malva el número de personas que reciben fisioterapia en AP y en verde la población que no recibe ninguna intervención fisioterápica en AP. Elaboración propia. Fuentes: INE24 2017, Torralba et al22, Miravitlles et al29, SERMAS39

Sin embargo, no existen datos oficiales sobre el grado de cobertura ofrecida por los servicios de fisioterapia de AP. Para acercarnos lo máximo posible a este dato hemos consultado diversos estudios descriptivos e informes de evaluación de las carteras de servicios del SAS y el SERMAS, obteniendo coberturas que van desde el 1,15% al 2,72%8,36,37,38,39. Si tomamos como referencia el valor más alto

correspondiente a la comunidad de Madrid, en España solamente 1.221.514 personas fueron atendidas por un fisioterapeuta de AP en 2017 (Figura 2). Pero la realidad es aún más desalentadora para los trastornos crónicos de salud, pues solamente suponen entre el 50% y el 70% de ese 2,72% de personas atendidas en las UFAP; ya que entre el 30% y el 50% de los pacientes atendidos son


derivados a las UFAP por procesos agudos o subagudos como tendinopatías, lesiones de partes blandas o traumatismos menores8,37 e incluso accidente cerebrovascular, fracturas de cadera y artroplastias40.

Los factores agravantes

Medicalización

Irónicamente, frente a esta gran cantidad de personas que sufren trastornos crónicos de salud, a las que se dispensa un cuidado parcial, cada vez son más las personas que se sienten enfermas y reciben exploraciones preventivas o diagnósticas y tratamientos que no necesitan, bien sea por demanda de los pacientes o porque los profesionales lo ofrecemos41.

La medicalización progresiva de aspectos de la vida cotidiana como la insatisfacción o las crisis vitales es cada vez más frecuente. Este fenómeno es fomentado por los medios de comunicación, la industria sanitaria y las redes sociales, y de esta manera, la atención sanitaria pasa a ser un “bien de consumo”42. Este fenómeno se da aún con mayor frecuencia en las mujeres, que representan casi ¾ partes del total de los pacientes atendidos en las UFAP8,36,37. La medicalización en las mujeres se da principalmente en procesos fisiológicos normales como el embarazo, parto y climaterio, en la

prevención, o más bien en el tratamiento, de factores de riesgo (osteoporosis, riesgo cardiovascular)43 y en todo en lo relacionado con quejas somáticas y la salud mental43. En las mujeres, las quejas somáticas y/o psicológicas se diagnostican frecuentemente como diversos trastornos funcionales y/o psiquiátricos para los que existe un tratamiento unificado; los psicofármacos. Las mujeres reciben dos tercios del total de prescripciones de psicofármacos44. La medicalización es un fenómeno en expansión, y unido a un enfoque exclusivamente biomédico de los procesos sin una base orgánica se convierte en el caldo de cultivo ideal para la pasivización de las personas con respecto a sus problemas de salud y a la gestión de sus vidas, conlleva un aumento de los efectos iatrogénicos causados por tratamientos innecesarios y un incremento injustificado del gasto sanitario, además de aumentar la insatisfacción de pacientes y profesionales.

Sedentarismo

Según la encuesta nacional de salud de 2017, los españoles pasamos una media de 5 horas diarias sentados, y el 73,9% de la población de 1-14 años pasa al menos 1 h al día frente a una pantalla. El 36% de la población mayor de 5 años tiene un


estilo de vida sedentario32. La reducción del sedentarismo es un objetivo primordial de todo sistema sanitario, tanto en la prevención primaria como en el caso de patologías crónicas (diabetes, EPOC, cardiopatías…) la prevención secundaria y la terciaria. Sin embargo, muchos de estos pacientes se resisten a iniciar y mantener una actividad física adecuada por miedo a empeorar el dolor de origen músculo-esquelético.

Envejecimiento de la población

Según la proyección estimada por el Instituto Nacional de Estadística, las tendencias demográficas actuales llevarían a una reducción progresiva del crecimiento poblacional en las próximas décadas, lo que conllevará un aumento del número de personas con 65 años o más. En 2031, dentro de tan solo 13 años, el 25,6% de la población, unos tendremos 11.794.465 personas tendrá 65 o más años45, lo que supone un aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas y un incremento del número de personas con discapacidad causada por limitaciones de la movilidad. Una actividad física regular es de vital importancia a lo largo de la vida y para lograr un envejecimiento saludable. Según las recomendaciones

de la OMS46, las personas mayores deberían realizar al menos 150 minutos de ejercicio aeróbico moderado a la semana, además de entrenar la fuerza y la flexibilidad al menos 2 veces a la semana. Sin embargo, en España más del 47% mayores no realiza ningún tipo de actividad física24,32. Este sedentarismo podría estar relacionado, con falta de motivación, de recursos, pero recordemos que casi la mitad de esta población sufre alteraciones del movimiento que son causa de DCME y discapacidad32. A pesar del envejecimiento de la población que todos los organismos prevén y de la importancia de la actividad física para el mantenimiento de la salud, el tratamiento que se dispensa a los mayores en nuestro sistema sanitario sigue basándose en la farmacología35.

Coste de la atención sanitaria en estos procesos

El gasto sanitario total de 2016 fue de 101.721 millones de €, el 9,1 del PIB47. El tratamiento del dolor crónico se eleva a 27.945 millones de €, casi un tercio del gasto sanitario total, supone el 2,5% del PIB22. El coste estimado del gasto generado por la EPOC asciende a 8.271 millones de € al año, lo que supone el 8,64% del gasto sanitario48. En cuanto a las personas mayores de


65 años, solamente el gasto generado por las fracturas de cadera ya tiene un coste anual de 1.591 millones de €, con una incidencia de unas 40.000 a 45.000 fracturas de cadera al año en España49.

Del total del gasto sanitario, solamente el gasto correspondiente al tratamiento del dolor crónico, la EPOC y las fracturas de cadera en los ancianos alcanza la cantidad de 38.257 millones de €, más del 37% del gasto sanitario total (Figura 3).

Lo que puede aportar la fisioterapia de AP

Ante este escenario, conseguir una población más activa y empoderada en relación a su salud, la reducción de las prácticas no sustentadas por la evidencia y la contención del gasto son objetivos prioritarios para todos los sistemas públicos de salud.

Existe abundante bibliografía que avala la efectividad de la

fisioterapia en el tratamiento y prevención de los trastornos de salud de alta prevalencia. La fisioterapia disminuye la severidad y mejora la calidad de vida en patologías como la artrosis50,51, mostrándose incluso más efectiva que las infiltraciones de corticoides en la artrosis de rodilla52, el DCME25,53,54, la EPOC31,55,56 (AF, BF, BG) y en enfermedades metabólicas como la diabetes15. Así

Fig. 3. Gasto sanitario en España en 2016. Elaboración propia. Fuentes: Torralba et al.22, Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social47, Izquierdo et al48, RNFC49.


se constata al consultar las GPC de referencia en el manejo de estas condiciones13,14,31.

Además de su capacidad para proporcionar mejoras cínicas y funcionales en estos pacientes mediante intervenciones específicas, la fisioterapia ha demostrado ser costo efectiva, en patologías de alta prevalencia57, como el dolor crónico, llegando incluso a los 1300€ por paciente en el caso del dolor lumbar58, la artrosis59 y la EPOC, con una reducción de 4 días de estancia hospitalaria tras la implementación de un programa sencillo de fisioterapia respiratoria en AP56 y en la prevención de fracturas de cadera en personas mayores al reducir las caídas60,61. La fisioterapia también favorece elautomanejo y el empoderamiento de los pacientes13,14,51, contribuye reducir el sedentarismo, las consultas en AP, la medicalización y favorece la adopción de un estilo de vida más activo y saludable62.

Desgraciadamente, en nuestro país, según los cálculos más optimistas, solamente el 2,72% de la población recibe fisioterapia en las UFAP39, y de ellos, las personas atendidas por trastornos crónicos de salud representan como mucho la mitad, es decir un 1,36% de la población.

Si tenemos en cuenta que el 40% de los habitantes padece una condición crónica susceptible de ser tratada mediante fisioterapia32 en el primer nivel asistencial, sin tener en cuenta otros trastornos de salud agudos y sub-agudos ni las necesidades de prevención y promoción de la salud, podemos ver que el grado de cobertura de fisioterapia en AP es alarmantemente insuficiente. Sin embargo, no existe una justificación para esta situación, pues disponemos de profesionales fisioterapeutas suficientes para acercar nuestra ratio a la de los países desarrollados8,63. Tampoco se justifica desde el punto de vista económico (Figura 4); pues para alcanzar una ratio de 1 fisioterapeuta por cada 1.000 habitantes serían necesarios 47.746 fisioterapeutas, y, teniendo en cuenta que el coste laboral medio de un empleado de la administración pública es de 39.777 € al año64, el gasto anual que supondría la contratación de estos profesionales podría estimarse en 1.899 M €, lo que representa únicamente el 6,79%, de lo que se gasta anualmente en el tratamiento del dolor crónico22,47, menos del 2% del gasto sanitario total.


Figura 4. Estimación del coste laboral para un cambio de paradigma en el ámbito de la fisioterapia de AP. Elaboración propia. Fuentes: Torralba et al22, Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social47, Izquierdo et al48, RNFC49, INE64.

La dominancia del enfoque biologicista en nuestro sistema sanitario, centrado en el tratamiento de la enfermedad y basado principalmente en la farmacología y la cirugía, fracasa estrepitosamente en el manejo de los trastornos crónicos de salud, que son y serán en el futuro el principal problema de las sociedades post-industriales41. Es preciso ampliar el foco y llevar a la práctica el pardigma biopsiciocial, cambiando el énfasis en lo “bio” por una atención centrada en el paciente, con enfoque de género y orientación comunitaria. Este cambio

indudablemente precisará de una nueva estrategia, que invierta más en capital humano que en costososfármacos y tecnologías que se han mostrado inefectivas en el abordaje de los trastornos crónicos de salud35,41.

Igualmente deben abordarse las desigualdades de salud, que incrementan la morbi-mortalidad y constituyen un factor agravante en los trastornos crónicos de salud65.

La evidencia científica señala que las desigualdades en salud pueden reducirse si se aplican políticas públicas sanitarias y sociales necesarias. Estas intervenciones que


deben desarrollarse desde la AP, pues somos los profesionales que estamos en contacto con las comunidades, conocemos su problemática, somos accesibles, confiables y tenidos en consideración por nuestros pacientes66.

Nuevas ideas están ya cobrando fuerza en el campo teórico67,68,69 y es el momento de llevarlas a la práctica, de dar a la AP el protagonismo que requiere el peso de la morbilidad que maneja y de desarrollar, desde la AP de nuestro SNS y con un enfoque salutogénico, la atención comunitaria para el bien de la sociedad y también para sostenibilidad de nuestro SNS.

En base al futuro escenario que se dibuja, teniendo en cuenta la costo-efectividad de la fisioterapia en los trastornos crónicos de salud de alta prevalencia y su potencial para reducir la medicalización, favorecer el empoderamiento y reducir el gasto sanitario, son imprescindibles el desarrollo y la reforma de la fisioterapia de AP.

Los fisioterapeutas de AP estamos en una posición crucial para dar el

mayor apoyo a las personas afectadas por estas patologías crónicas, especialmente en todo lo relacionado a la selección de ejercicios, valoración y tratamiento de las alteraciones del movimiento y de la discapacidad, manejo del dolor, inicio de actividad física y en la prevención primaria, secundaria y terciaria.

Tenemos mucho que aportar, y para poder hacerlo es preciso desarrollar la fisioterapia de AP, dotándola de más recursos y de una adecuada coordinación para que pueda integrarse realmente en los equipos de AP y estar completamente a disposición de los profesionales del

primer nivel asistencial; conectada con las Escuelas de Salud, los Servicios municipales de Salud y de Actividad Física y Deporte; para desarrollar, con todas estas instituciones y con los colectivos de la Zona Básica de Salud un trabajo en red que suponga una verdadera continuidad con la atención comunitaria.

Un cambio radical es imprescindible y el momento es ahora.


Bibliografía

1. Ley general de sanidad. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.BOE-A-1986-10499.

2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto Nacional de la Salud. Subdirección General de Coordinación Administrativa. Atención Primaria en el INSALUD. Diecisiete años de experiencia (2002). http://www.ingesa.mscbs.gob.es/estadEstudios/documPublica/pdf/capituloI.pdf

3. Resolución de 19 de febrero de 1990. De la Subsecretaría, por la que se ordena la publicación del acuerdo de Consejo de Ministros, por el que se aplica el Real Decreto-Ley 3/1987 a determinadas categorías de personal que presta servicios en el INSALUD BOE núm 50, martes 27 de febrero de 1990. p. 5747-48

4. Circular 4/1991 de 25 de febrero sobre Ordenación de Actividades del Fisioterapeuta de Área de Atención Primaria. INSALUD. Subdirección General de Gestión de Atención Primaria.

5. Abril E. 15 años después ¿Dónde estamos los fisioterapeutas de Atención Primaria? Fisioterapia 2006,28(1):1-6

6. Instituto de Información Sanitaria-Subcomisión de Sistemas de Información del SNS. Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Atención fisioterapéutica en Atención Primaria. 2007

7. Sistema de información de Atención Primaria (SIAP) Sistema Nacional de Salud. 2006

8. Abril Belchí E; Martínez Hernández N. Nueve años en una Unidad de Fisioterapia de Atención Primaria.

Estudio descriptivo. Fisio Divulg. 2014; 2(4);3-10

9. Abril Belchí E, Velasco Velasco R. La gestión de los servicios de fisioterapia de Atención Primaria: un techo de cristal para los fisioterapeutas, Fisioterapia 2018;40(6):281-283

10. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Informes, estudios e investigación. Informe anual del Sistema Nacional de Salud 2015

11. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Informes, estudios e investigación. Informe anual del Sistema Nacional de Salud 2016

12. Geneen LJ, Moore RA, Clarke C, Martin D, Colvin LA, Smith BH. Physical activity and exercise for chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 4. Art. No.: CD011279. DOI: 10.1002/14651858.CD011279.pub3.

13. National Institute for Health and Care Excellence UK. NICE Guideline. Osteoarthritis: care and management, 2014

14. National Institute for Health and Care Excellence UK. NICE Guideline. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management, 2018

15. Castro-Sánchez AM, PhD, Guillermo A. Matarán-Peñarrocha GA, Fernández-Castanys B,Fernández-Sola C, Sánchez-Labraca N, Moreno-Lorenzo C. A Program of 3 Physical Therapy Modalities Improves Peripheral Arterial Disease in Diabetes Type 2 Patients. A Randomized Controlled Trial. Journal


http://www.ingesa.mscbs.gob.es/estadEstudios/documPublica/pdf/capituloI.pdf



of Cardiovascular Nursing 2013; 28(1):74-82

16. Sherrington C, Michaleff ZA, Fairhall N,Paul SS, Tiedemann A, Whitney J, Cumming RG, Herbert RD, Close JCT, Lord SR. Exercise to prevent falls in older adults: an updated systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2017;51:1749–1757.

17. Real Decreto 1030/2006, de 15 de Septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. RD 1030/2006 núm 222 Boletín Oficial del Estado; 2006 p. 32650-79.

18. Chapman CR, Nakamura Y. A passion of the soul: an introducction to pain for consciousness researchers. Concious Cogn. 1999;8(4):391-422.

19. Estrategia en enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2013.

20. Krismer M, van Tulder M. Low back pain (non-specific). Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21(1):77–91.

21. Gaskin DJ, Richard P. The Economic Costs of Pain in the United States. The Journal of Pain 2012;13(8):715-724

22. Torralba A, Darba, A. Miquel JD. “ Pain Proposal “. Revi Soci Esp Dolor. 2014;21(1):16–22.

23. Carmona L, Ballina J, Gabriel R, Laffon a. The burden of musculoskeletal diseases in the general population of Spain: results from a national survey. Ann Rheum Dis 2001 Nov;60(11):1040–5.

24. CENSO 2017. Instituto Nacional de Estadística. Disponible en http://www.ine.es/jaxi/Datos.htm?path=/t20/e245/p08/l0/&file=01001.px

25. Montero Cuadrado F. Abordaje del dolor crónico basado en neurociencia y ejercicio terapéutico

en Atención Primaria. I Jornada de Fisioterapia en Atención Primaria. Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria. Editores: Abril Belchí E. Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria. 2018. P29-37

26. Lázaro P, Parody E, García-Vicuña R, Gabriele G, Jover JÁ, Sevilla J. Cost of temporary work disability due to musculoskeletal diseases in Spain. Reumatol Clin [Internet]. 2013 [cited 2014 Mar 22];10(2):109–12. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24079952

27. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, Halabi S, Turner JA, Avins AL, James K, Wald JT, Kallmes DF, Jarvik JG. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol, 2015; 36:811-816

28. Ministerio de Sanidad y Política Social. Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 3 de junio de 2009

29. Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, Muñoz L, Duran-Tauleria E, Sánchez G, Sobradillo V, Ancochea J. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax. 2009;64(10):863-868

30. Álvarez-Gutiérrez FA, Miravitlles M, Callec M, Gobarttd E, López F, Martín A y Grupo de Estudio EIME* Impacto de la EPOC en la vida diaria de los pacientes. Resultados del estudio multicéntrico EIME. Arch Bronconeumol. 2007;43(2):64-72

31. Güell Rous MR, Díaz Lobato S, Rodríguez Trigo G, Morante Vélez F, San Miguel Md, Cejudo P, Ortega Ruiz F, Muñoz A, Galdiz Iturri JB,


http://www.ine.es/jaxi/Datos.htm?path=/t20/e245/p08/l0/&file=01001.px



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24079952


García A, Emilio Servera E. Normativa SEPAR Rehabilitación respiratoria. Arch Bronconeumol. 2014;50(8):332–344

32. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Encuesta Nacional de Salud. España 2017 (ENSE 2017)

33. Sainz Llamosas JR. Ejercicio terapéutico en las personas mayores: la quintaesencia para la movilidad, la calidad de vida y la prevención de caídas. I Jornada de Fisioterapia en Atención Primaria. Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria. Editores: Abril Belchí E. Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria. 2018. P 38-45

34. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia de promoción de la salud y prevención en el Sistema Nacional de Salud. En el marco del abordaje de la cronicidad en el SNS. 2014. Estrategia aprobada por el consejo interterritorial del sistema nacional de salud el 18 de diciembre de 2013

35. Gómez Aguirre N, Caudevilla Martínez A, Bellostas Muñoz L, Crespo Avellana M, Velilla Marco J, Díez-Manglano J. Pluripatología, polifarmacia, complejidad terapéutica y uso adecuado de la medicación. Rev Clin Esp. 2017;217(5):289–95.

36. Jiménez-del Barrio S, Hidalgo-García C, Bueno-Gracia E, Fortún-Agud M, Estébanez-de Miguel E, Tricás-Moreno JM. Estudio epidemiológico descriptivo de una unidad de Fisioterapia en atención primaria. Cuest. fisioter. 2015, 44(1): 16-24

37. Rebelo Ferreira de Carvalho ST, Vilella Bueno SM, Martín Casas P, Bonilla Solís R. Fisioterapia en las unidades de apoyo de los equipos de Atención Primaria de Salud de la

Comunidad de Madrid. Fisioterapia. 2014;36(2):81-86

38. Consejería de Salud. Servicio Andaluz de Salud. Información básica. 2015.

39. Servicio Madrileño de Salud. Dirección General de Atención Primaria. Revisión cartera de Servicios Estandarizados de Atención Primaría Madrid. 2014

40. Mesa Ruiz AM, Martínez Sánchez MI, Romero Pérez MC, Barroso García P. Actuación del fisioterapeuta en atención primaria en relación con los procesos asistenciales integrados. Cuest. fisioter.2007,39(1):31-42

41. Cerecedo Pérez MJ, Tovar Bobo M, Rozadilla Arias A. Medicalización de la vida en la consulta: ¿hacia dónde caminamos? Aten Primaria. 2013;45(10):536-540

42. Cerecedo Pérez MJ, Tovar Bobo M, Rozadilla Arias A. Medicalización de la vida. “Etiquetas de enfermedad: todo un negocio.” Aten Primaria. 2013;45(8):434-438

43. Sánchez RS, Roberto Sánchez Sánchez. Lo que una mujer no necesita. Amf. 2012;8(11):617–25.

44. Markez I, Póo M, Romo N, Meneses C, Gil E, Vega A. Mujeres y psicofármacos: La investigación en Atención Primaria. Rev la Asoc Española Neuropsiquiatría. 2004;(91):37–61

45. INE. Instituto Nacional de Estadística. Proyecciones de Población 2016–2066 Notas de prensa. 20 de octubre de 2016

46. Organización Mundial de la Salud. Recomendaciones mundiales sobre actividad física para la salud. OMS 2010

47. Ministerio de Sanidad y Consumo.Sistema de información Sanitaria. Disponible en: [ http://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/sanidadDatos/tablas/tabla30_3.htm ]


48. Izquierdo JL. The burden of COPD in Spain: results from the confrontong COPD survey. Respir Med. 2003 Mar;97 Suppl C:S61-9.

49. Registro Nacional de Fracturas de Cadera por Fragilidad. Informe anual 2017

50. Dziedzic KS, Hill JC, Porcheret M, Croft PR. New models for primary care are needed for osteoarthritis. Phys Ther. 2009;89(12):1371-1378

51. Hurley MV, Walsh NE, Mitchell HL, et al. Clinical effectiveness of a rehabilitation program integrating exercise, self management, and active coping strategies for chronic knee pain: a cluster randomized trial. Arthritis Rheum. 2007;57: 1211–1219.

52. Bartholdy C, Boesen M, Klokker L, Ellegaard K, Riis RGC, Hansen BB, et al. The effects of intra-articular glucocorticoids and exercise on pain and synovitis assessed on static and dynamic magnetic resonance imaging in knee osteoarthritis: exploratory outcomes from a randomized controlled trial. Osteoarthr Cartil [Internet]. 2016;25(4):481–91. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.joca.2016.10.009

53. Foster NE, Anema JR, Cherkin D, Chou R, Cohen SP, Gross DP, Ferreira PH, Fritz JM, Koes BW, Peul W1, Turner JA, Maher CG; Lancet Low Back Pain Series Working Group. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet 2018:9;391(10137):2368-2383.

54. Geneen LJ, Moore RA, Clarke C, et al. Physical activity and exercise for chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 24;4:CD011279.

55. Hui KP, Hewitt AB. A Simple Pulmonary Rehabilitation Program

Improves Health Outcomes and Reduces Hospital Utilization in Patients With COPD. CHEST 124(1)JULY,2003

56. Moore E, Palmer T, Newson R, Majeed A, Quint JK, Soljak MA. Pulmonary rehabilitation as a mechanism to reduce hospitalizations for acute exacerbations of COPD. A systematic review and meta-analysis. CHEST 2016; 150(4):837-859

57. Bürge E, Monnin D, Berchtold A, Allet L. Cost-Effectiveness of Physical Therapy Only and of Usual Care for Various Health Conditions: Systematic Review. Phys Ther. 2016;96:774-786

58. Luciano JV, D'Amico F, Cerdà-Lafont M, Peñarrubia-María MT, Knapp M, Cuesta-Vargas AI, Serrano-Blanco A, García-Campayo J. Cost-utility of cognitive behavioral therapy versus U.S. Food and Drug Administration recommended drugs and usual care in the treatment of patients with fibromyalgia: an economic evaluation alongside a 6-month randomized controlled trial. Arthritis Res Ther. 2014 Oct 1;16(5):451.

59. Hurley M V., Walsh NE, Mitchell HL, Pimm TJ, Williamson E, Jones RH, et al. Economic evaluation of a rehabilitation program integrating exercise, self-management, and active coping strategies for chronic knee pain. Arthritis Care Res. 2007;57(7):1220–9.

60. Sherrington C, Michaleff ZA, Fairhall N, et al. Exercise to prevent falls in older adults: an updated: systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2017;51:1749–1757

61. Saiz-Llamosas JR, Casado-Vicente V, Martos-Álvarez HC. Impacto de un programa de fisioterapia en atención primaria en las personas mayores, con antecedentes de caídas. Fisioterapia. 2014;36(3):103-109.

62. Giné-Garriga M, Martin-Borràs C, Puig-Ribera A, Martín-Cantera C,


http://dx.doi.org/10.1016/j.joca.2016.10.009

http://dx.doi.org/10.1016/j.joca.2016.10.009

Solà M, Cuesta-Vargas A; PPAF Group. The Effect of a Physical Activity Program on the Total Number of Primary Care Visits in Inactive Patients: A 15-Month Randomized Controlled Trial. PLoS One. 2013 Jun 21;8(6):e66392. doi: 10.1371/journal.pone.0066392.

63. World Confederation for Physical Therapy's. Primary Health Care and Community Based Rehabilitation: Implications for physical therapy based on a survey of WCPT's Member Organisations and a literature review. Tracy Bury, Project Manager, WCPT October 2003

64. INE. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta trimestral de Coste Laboral (ETCL). Tercer trimestre de 2018

65. Ministerio de Sanidad y Consumo. Centro de Publicaciones. Los hechos probados; los determinantes sociales de la salud. Ed. Richard Wilkinson R, Marmot M. 2006

66. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Comisión para

reducir las desigualdades sociales en salud en España. Avanzando hacia la equidad. Propuestas de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Madrid 2015.

67. Ministerio de Sanidad y Consumo. Marco Estratégico para la mejora de la Atención Primaria en España: 2007-2012. Proyecto AP-21 Estrategias para la mejora de la Atención Primaria. Análisis de situación de la Atención Primaria. 2007

68. Cofiño R, Azpeitia ME, Bailon E. Editorial SEMFyC. I Conferencia de Salud Comunitaria: promoviendo la salud y afrontando la cronicidad. Aten Primaria. 2012;44(9):514-515

69. Nebot Adell C, Pasarin Rua M, Canela Soler J, Sala Álvarez C, Escosa Farga A. La salud comunitaria en los equipos de atención primaria: objetivo de dirección. Aten Primaria. 2016;48(10):642-648


Enfoque y abordaje multidisciplinar del envejecimiento saludable en Atención Primaria y Salud Comunitaria.

Ángela Ramos Salvachúa. Fisioterapeuta. Doctoranda en Neurociencias. Universidad del País Vasco: Fisioterapia en Envejecimiento Saludable. Hablar del hecho de envejecer en la sociedad actual sigue siendo una especie de tabú, un término con el que a nadie le gusta referirse hacia su propia persona, ya que sigue enfocándose mediante un modelo patogénico, algo negativo contra lo que luchar, a lo que hacer frente o erradicar como sea posible. No hay más que fijarse en la publicidad que nos ofrecen los medios de comunicación a través de productos antiedad como son las cremas antiarrugas, anticelulíticas, antimanchas etc. Hubo un autor, Robert Butler, que ya calificó este hecho como “Ageism”1, que vendría a significar rechazo hacia la gente de edad, el cual, lejos de estar desacertado, vemos que sigue estando muy presente a día de hoy.

Se sabe que el envejecimiento es un proceso por el que todos pasamos, ya que desde el momento del nacimiento nuestro organismo va presentando progresivamente una serie de cambios a todos los niveles, y que a la larga la probabilidad de

desarrollar procesos degenerativos y/o contraer enfermedades con tendencia a la cronicidad2-5 aumenta considerablemente en función de diversos factores que veremos más adelante.

Abordar este tema es de gran importancia, pues actualmente la población mayor de 60 años es el segmento con mayor índice de crecimiento6. El hecho de que entre los años 2000 y 2050 la población de este sector pase de 605 a 2000 millones, y que el de 80 años o más se cuadriplique hasta alcanzar los 395 millones6 de personas no deja indiferente a nadie, es más, en algunos colectivos comienza a denominarse como “Tsunami gris”7.

Esto es debido al notable aumento de la esperanza de vida durante el pasado siglo, la cual se ha visto incrementada en nada más y nada menos que 30 años8. Obviamente todo esto trae consigo una serie de consecuencias que se acaban traduciendo en un aumento del costesocio-sanitario, ocasionado en


parte por el notable incremento de la incidencia y prevalencia de patologías de carácter crónico como mencionábamos en el párrafo anterior.

Se sabe que existen múltiples factores que influyen en el envejecimiento como son la carga genética, la actividad física, la nutrición, el modo de vida (si se vive acompañado o solo), la propia edad9-12… Sin embargo, muchos de ellos no somos conscientes de hasta qué punto pueden perjudicar a nuestra salud. Sin ir más lejos pongamos como ejemplo por un lado la actitud sedentaria13, la cual se define como aquella en la que el usuario está despierto en una posición de sedestación o en algún tipo de decúbito y hace un gasto de energía bajo, menor o equivalente a 1.5 METS (Metabolic equivalent of task)13.

No obstante, no sólo debemos valorar el tiempo de sedentarismo, el cual puede ascender hasta 9.4 horas diarias en los adultos más avanzados13, sino que además tendremos en cuenta el tipo de sedentarismo, ya que el tipo de actividad desarrollada durante el mismo a su vez también influye, hasta el punto de aumentar el riesgo de mortalidad en un 28% (unos 6,6 años

Puntos clave:

- Los mayores de 60 años pasarán de 605 a 2000 millones de personas en 2050.

- La actividad física, la nutrición, el modo de vida (si se vive acompañado o solo) influyen en el envejecimiento.

- La autopercepción del propio el grado de satisfacción con la vida también determina su forma de envejecer.

- El tiempo de sedentarismo puede llegar a las 9,4 horas diarias en personas mayores.

- Es imprescindible disponer de historias de fisioterapia completas: donde consten antecedentes, hábitos y rutinas, pasadas y actuales.

- Debemos valorar postura, equilibrio, marcha, respiración respuesta al ejercicio y otros déficits sensoriales.

- La escala WHODAS 2.0 es útil en la detección precoz de usuarios de riesgo.

- La atención a las personas mayores debe basarse en el modelo centrado en el paciente (5ª’s Precede-Procede) y ser interdisciplinar.

- El desarrollo de programas comunitarios es vital para la atención a los mayores, pues los determinantes en salud pueden causar la pérdida de 4 hasta incluso 7 anos de buen estado físico y funcional.


aproximadamente)14 en aquellas personas que dedican 5 horas diarias a ver la televisión. Pese a que a simple vista parecen datos alarmantes, nosotros como fisioterapeutas tenemos la gran capacidad de revertir, al menos parcialmente, esta situación. Por ejemplo, si consiguiéramos que nuestros pacientes o usuarios alcanzaran un mínimo de 150 minutos de actividad moderada a la semana estaríamos reduciendo su riesgo de enfermedad cardiovascular en un 20-30%4, pero para ello, hay que esforzarse por

implicar al individuo. Por otro lado, otro factor interesante a destacar y que normalmente suele pasar desapercibido es el estado socioeconómico . De 4 hasta incluso 7 an os de buen estado fi sico y funcional pueden llegar a perderse debido a circunstancias de bajo nivel socioecono mico a la edad de 60 an os10, En este sentido, la puesta en marcha de programas comunitarios que incluyan la fisioterapia es y será de vital importancia

Figura 1. Relación entre la calidad de vida percibida por los usuarios según de edad y sexo.

Una vez conocidos los determinantes del envejecimiento parece fácil pensar en la definición de Envejecimiento Saludable, sin embargo, la literatura científica tampoco parece tener consenso al respecto15. Quizá una

que pudiera acercarse sería aquella que lo considera como un estado satisfactorio de ausencia de discapacidad, en el que se mantiene la capacidad de desarrollar tanto las actividades de


la vida diaria (AVD´s) como las instrumentales (AVI´s), y existe una buena capacidad cognitiva y física que facilitan una mayor interacción con el entorno social, lo que otorga al individuo una mayor grado de autonomía y facilidad para vivir de un modo independiente en su propio hogar pero sobre todo de manera activa15. Otro factor determinante para un envejecimiento saludable que también cabe mencionar es la percepción del propio individuo en cuanto a sus objetivos y aspiraciones se refiere, así como sus preocupaciones y limitaciones, si considera su vida en términos generales satisfactoria y si está a gusto de este modo o habría algo que cambiaría. En este sentido si nos fijamos en la situación en España vemos datos realmente preocupantes del informe de Envejecimiento en Red de febrero de 2018, ya que a medida que la persona va cumpliendo años la calidad de vida que percibe dicha persona sobre sí misma va bajando en picado (Gráfica1)16. Esto nos hace comprobar la gran necesidad que hay de actuar al respecto. Partiendo de esos datos de la Gráfica 1 parecería lógico buscar un modelo que sirviera de ejemplo a seguir para cambiar esa

tendencia, es decir, habría que localizar las regiones del mundo donde se viva más, pero también mejor. Estas zonas ya han sido localizadas, se conocen como Blue Zones17, y además de que son realmente dispares geográficamente hablando, su punto en común es que el secreto para que sus poblaciones aparte de ser realmente longevas vivan en mejores condiciones se reduce al estilo de vida, nada más.

Seguir este ejemplo en nuestro país, y en concreto en nuestro sector sanitario, se traduciría en poner en práctica labores como Prevención de Enfermedades, Educación en Salud y Promoción de estilos de vida saludables, y quién mejor para esto que los equipos inter y multidisciplinares de Atención Primaria y Salud Comunitaria para ponerlos en marcha.

Como hemos visto existen numerosos factores que determinan el envejecimiento, y si bien los fisioterapeutas nos encargaremos por ejemplo del ejercicio terapéutico, habrá otros compañeros que completen nuestra función mediante sus pertinentes actuaciones sanitarias, de tal modo que al final del ciclo el paciente


obtendrá una asistencia y orientación lo más completa y de la mayor calidad posibles. Es por esto por lo que no podemos dejar de lado unas profesiones de otras y se debe fomentar el verdadero trabajo en equipo, para poder dar a los usuarios una atención individualizada, pero a la vez bien imbricada por parte de todos los profesionales que intervengan en su abordaje.

Si esta situación consiguiera darse se plantearían una serie de objetivos para todo el equipo de Atención Primaria y Salud Comunitaria que serían: - Acercar la figura del sanitario a

la población: comunicación acorde al usuario, implicación real, organización de talleres donde asistan profesionales del centro de salud.

- Mejorar habilidades profesionales: escucha activa, empatía.

- Detección precoz de usuarios en riesgo: para ello existen escalas validadas como por ejemplo la WHODAS 2.0 entre otras muchas.

- Saber priorizar factores: por cuál de todos ellos debemos empezar nuestro abordaje, ya

que a veces uno puede influir sobre otro y viceversa.

- Buscar alianzas fuera del entorno del centro de salud mediante familiares, amigos, personas de apoyo o de confianza del usuario.

- Favorecer entornos de contacto social: por ejemplo, en forma de trabajo en grupo, para lo cual disponemos de los mapas de activos18 para orientarles que más adelante se definirán.

- Saber difundir y amplificar el radio de actuación: informar en asociaciones de talleres que se organicen, publicitar en lugares habitualmente frecuentados por la población, anunciar en radio, periódico, televisión…

En cuanto a nosotros como fisioterapeutas de Atención Primaria también se nos plantearían una serie de objetivos, a saber: - Realizar historias de fisioterapia

completas: donde consten antecedentes, hábitos y rutinas, tanto beneficiosas como perjudiciales, pasadas y actuales. Es una parte primordial de nuestro trabajo.

- Desdramatizar sobre el hecho de envejecer: explicar en qué consiste, lo que implica, y restar


importancia en la medida en que se pueda a la tan temida artrosis y patología discal.

- Llegar a un acuerdo terapéutico: ¿qué quiere nuestro usuario?,¿cómo podemos ayudarle nosotros?, ¿qué barreras encontramos?,¿de qué recursos disponemos?... Existen modelos como el de las 5A´s19 o Precede-Procede20 que ayudan a este punto y a continuación se explican.

- Diseñar un tratamiento acorde al objetivo: ha de ser útil, menos ejercicios pero bien comprendidos es mejor que enseñar demasiados por encima.

Asegurar la comprensión por parte del usuario de nuestras pautas: saber motivar y despertar interés mediante ejercicios de fácil retención y reproducción tras haberlos hecho nosotros en primera instancia.

Empoderar al usuario: es decir, hacerle protagonista de que el buen estado de su salud depende principalmente de él o ella.

No coaccionar: ha de ser el usuario el primero que quiera mejorar su estado.

Enumerados los objetivos de los que partiría el fisioterapeuta de Atención Primaria y Salud Comunitaria respecto al sector poblacional envejecido pasamos a conocer cuáles son los pasos a seguir para conseguirlos:

Valoración

Dentro del paciente anciano tendremos que tener muy en cuenta a valorar:

- Postura: predominante patrón flexor, cabeza antepulsada originando hiperlordosis cervical e hipercifosis compensatoria dorsal, antepulsión y rotación interna de hombros. Tronco ligeramente inclinado hacia delante modificando centro de gravedad y aumentando flexión de cadera, lo cual restará eficacia a la hora de la marcha debido a una disminución de la actividad de cuádriceps, y de ahí que las rodillas también tiendan a situarse en ligera flexión (Figura 2).

- Marcha: disminuirá longitud de zancada, aumentará cadencia y disminuirá la velocidad3.

- Respiración: aumento de la rigidez de caja torácica, lo que disminuye


Figura 2. Patrón postural del adulto avanzado.

la expansión de la caja torácica y con ésta el trabajo pulmonar, originando peor ventilación de los tejidos.

- Respuesta ante el ejercicio: valoración de SaO2, tensión arterial.

- Otros: déficits sensoriales, existencia de incontinencias, comorbilidades, (pre) fragilidad)....

Diseño del plan de actuación

Una vez valorado veremos en qué estado se encuentra, si es dependiente, físicamente frágil, si es independiente, físicamente apto etc, y en función de esto procederemos a diseñar el plan de actuación partiendo del modelo de las 5A´s19

mencionado anteriormente en el apartado de objetivos. Este modelo propuesto por Aittassalo et al. parte de cinco pilares básicos para su diseño: Assessment (evaluación de los hábitos e intereses del paciente), Advice (aconsejar e insistir en los beneficios potenciales del trato que va a recibir), Agreement (acordar con el paciente los objetivos y metas que se quieran conseguir quizá Assistance semanalmente por ejemplo), (asistencia para eliminar barreras y fomentar oportunidades que ayuden a conseguir el objetivo) and Arrangements (compromiso de que van a ser sometidos a un seguimiento para ver si de verdad están cumpliendo con lo acordado).


Abordaje fisioterápico

Se deberá tener en cuenta:

• Higiene postural: dar feedback y concienciación de la postura sin que se creen hábitos de hipervigilancia.

• Estiramientos de musculatura acortada: pectoral, isquiotibial, tríceps sural, psoas…

• Ejercicios respiratorios: enseñar patrón correcto

respiratorio para mejorar función pulmonar.

• Potenciación musculatura débil o inactiva: glúteo medio, cuádriceps, tibial anterior…Importante insistir en extensores de rodilla. Ejercicios funcionales adaptados al estado del usuario e integrados en actividades rutinarias…

• Disociación de cinturas.

Figura 3. Modelo de las 5A’s

Ejercicio físico aeróbico: no confundir con actividad física. “The American College of Sports Medicine” recomienda un mínimo de 150 minutos de intensidad moderada a la semana22, sin embargo, muchas veces nuestros pacientes nos preguntan:

¿y eso cuánto es? Para nosotros los fisioterapeutas nos equivaldría a una actividad entre los 3 y los 6 MET´s23,24, que se correspondería con actividades como la jardinería, algunas tareas domésticas, la caza…etc.


Para nuestros usuarios podríamos partir de la base de enseñarles a tomar pulsaciones y trabajar unos 10-20 latidos por minuto por encima de su frecuencia basal, o también explicarles los síntomas que suelen aparecer a esa intensidad como el romper a sudar o seguir teniendo capacidad de habla durante el ejercicio, aunque ya de forma más costosa (Escala de Borg).

Se recomienda alcanzar un umbral mínimo de exigencia25 para que así haya resultados objetivables mediante la liberación de sustancias neuro-protectoras a nivel cerebral, por ejemplo, bailar es un gran ejemplo ya que combina esfuerzo físico, psíquico y sensoriomotríz, lo que ayuda a aumentar el volumen del hipocampo, región que con el envejecimiento suele afectarse notablemente. También el Step sería un buen modo de ejercicio exigente.

Tan sólo el 16% de la población adulta avanzada llegan a dicha recomendación mínima de ejercicio22, de modo que hay que buscar una actividad amena y del gusto de la persona para fomentar la alianza terapéutica, y es aquí donde los mapas de activos juegan un papel primordial.

Un mapa de activos es como su propio nombre indica un mapa o buscador donde se recoge todo el abanico de fuentes o recursos que pueden ayudar a potenciar la capacidad de los individuos de mantener un estado de salud y bienestar adecuados mediante enfoque comunitario, favoreciendo que tenga lugar un empoderamiento de dicha persona. En función del rango de edad, de la población donde resida, y del tipo de actividad que se busque existen varias alternativas que muchas veces el propio usuario desconoce tener tan cerca de su domicilio. A través del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social se puede acceder uno de esos mapas, aunque existen otros dentro de las distintas comunidades autónomas:

https://localizasalud.msssi.es/maparecursos/main/Menu.action

Asimismo, es importante tener en cuenta la coordinación con otros profesionales como el psicólogo para introducir tareas cognitivas durante (tareas duales) o justo después del ejercicio para aumentar beneficios26, y también ver el tipo de usuario que tenemos ante nosotros, si es pluripatológico, es paciente crónico, es sano… Hay que enseñar pautas particulares a pacientes especiales




como los diabéticos, como qué, cuándo y cuánto comer.

De todo lo anterior es muy útil dar apoyo mediante vídeos, fotos, dibujos, facilitar un email o teléfono de contacto del centro para poder mantener un seguimiento.

Reevaluación

No podemos olvidar el comprobar si se han alcanzado los objetivos o si hay que modificar algo a lo largo de nuestra intervención.

Conclusiones e ideas clave

Es fundamental cambiar el chip del concepto que se tiene en la sociedad

actual del hecho de envejecer, es un proceso natural e irremediable y hay que aceptarlo como tal pero tomando medidas al respeto desde un punto de vista lo más salutogénico posible.

La gran cantidad de factores que intervienen en el envejecimiento implica que todos los profesionales de la salud trabajemos al unísono, en equipo, de manera inter y multidisciplinar, donde el papel de los fisioterapeutas ocupa un lugar fundamental dentro del mismo, y no sólo el de unidad de apoyo.

Toda esta puesta en marcha hará a su vez que el gasto socio-sanitario también descienda a largo plazo.


Bibliografía

1. Butler R. Why survive? Being old in America. New York: Harper & Row, 1975.

2. FaulknerJA,LarkinLM,ClaflinDR,andBrooksSV.Age-relatedchanges in the structure and function os skeletal muscles. Clin Exp Pharm Physiol. 2007; 34:1091-1096.

3. Leon M, Woo C. Environmental enrichment and successful aging. Front Behav Neurosci. 2018; 12:155.

4. Maiques A, Villar F, Brotons C, Torcal J, Orozco D, Navarro J et al. Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Aten Primaria. 2007;39(Supl 3):15-26.

5. Dedeyne L, Deschodt M, Verschueren S, Tournoy J, Gielen E. Effects of multi-domain interventions in (pre)frail elderly on frailty, functional, and cognitive status: a systematic review. Clin Interv Aging. 2017; 12:873-896.

6. Envejecimiento y ciclo de vida. Datos interesantes acerca del envejecimiento. Organizacio n Mundial de la Salud (WHO): http://www.who.int/ageing/about/facts/es/ Visitada 10/02/2018.

7. Ryan BL et al. Beyond the grey tsunami: a cross-sectional population-based study of multimorbidity in Ontario. Can J Public Health. 2018 Dec;109(5-6):845-854.

8. McGough E, Kirk-Sanchez N, Liu-Ambrose T. Integrating health promotion into physical therapy practice to improve brain health and prevent Alzheimer Disease. JNPT. 2017; 41:55- 62.

9. Glouberman S, Millar J. Evolution of the Determinants of Health, Health Policy, and Health Information Systems in Canada. Am J Public Health. 2003; 93(3):388-392.

10. Stringhini S, Carmeli C, Joketa M, Avendan o M, McCrory C, d Errico A et al. Socioeconomic status, non comunicable disease risk factors, and

walking speed in older adults: multi-cohort population based study. BMJ. 2018; 360:k1046.

11. Peel N, Bartlett H, McClure R. Review. Healthy ageing: how is it defined and measured?. Australas J Ageing. 2004; 23(3):115-119.

12. Copeland JL, Ashe MC, Biddle SJH, Brown WJ, Buman MP, Chastin S et al. Sedentary time in older adults: a critical review of measurement, associations with health, and interventions. Br J Sports Med 2017; 0:1-8.

13. Tremblay M. Sedentary Behaviour Research Network. Letter to the editor: standardized use of the terms "sedentary" and "sedentary behaviours". Appl Physiol Nutr Metab 2012; 37:540-2.

14. Copeland JL, Ashe MC, Biddle SJH, Brown WJ, Buman MP, Chastin S et al. Sedentary time in older adults: a critical review of measurement, associations with health, and interventions. Br J Sports Med 2017; 0:1-8.

15. Peel N, Bartlett H, McClure R. Review. Healthy ageing: how is it defined and measured?. Australas J Ageing. 2004; 23(3):115-119.

16. Informes Envejecimiento en Red. Nº17 Feb2018.

17. Blue Zones. https://www.bluezones.com/#section-1 Visitada 04/10/2018.

18. Localiza tu mapa de activos. Gobierno de España. https://localizasalud.msssi.es/maparecursos/main/Menu.action Visitada 14/10/2018.

19. Gagliardi AR, Faulkner G, Ciliska D, Hicks A. Factors contributing to the effectiveness of physical activity counselling in primary care: A realist systematic review. Patient Educ Couns. 2015; 98:412-419.


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30022403

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30022403

https://www.bluezones.com/

https://localizasalud.msssi.es/maparecursos/main/Menu.action%20Visitada%2014/10/2018



20. Carsen-Gielen A, McDonald EM, Gary TL, Bone LR. Using the PRECEDE- PROCEDE model to apply health behavior theories. [Chapter 18] In: Glanz K, Rimer BK, Viswanath K, editors. Behavior and Health Education. Theory, research and practice.4th edition. San Francisco: Jossey-Bass: 2008.

21. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor Control – Translating Research into Clinical Practice. Wolters Kluwer 5th Ed. 2016. Philadelphia.

22. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ, Lee IM et al. American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc. 2011; 43(7)1334-59.

23. King AC, Haskell WL, Young DR, Oka RK, Stefanick ML. Long-term effects of varying intensities and formats of physical activity on particpation rates, fitness, and lipoproteins in men and women aged 50 to 65 years. Circulation. 1995;91 (10):2596-2604.

24. Subiracs E, Subirac G, Soteras I. Prescripción de ejercicio físico. Indicaciones, posología y efectos adversos. Med Clin. 2012;138(1):18-24.

25. Leon M, Woo C. Environmental enrichment and successful aging. Front Behav Neurosci. 2018; 12:155.

26. Tait JL, Duckham RL, Milte CM, Main LC, Daly RM. Influence of sequential vs. Simultaneous dual-task exercise training on cognitive function in older adults. Front. Aging Neurosci. 2017; 9:368.


Abordaje del paciente con EPOC en Atención Primaria y Salud Comunitaria.

Beatriz Herrero Cortina. Especialista en Fisioterapia respiratoria. Docente. Universidad San Jorge, Zaragoza.

Las guías clínicas nacionales e internacionales sobre el manejo del paciente con EPOC1-3resaltan el beneficio clínico que genera la rehabilitación pulmonar (RP) al mejorar la sensación de disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida, independientemente del estado de gravedad de estos pacientes (Evidencia A). Además, la realización de un programa de RP tras una hospitalización reciente (≤4 semanas) es capaz de reducir el riesgo de hospitalización en estos pacientes (Evidencia B)3. Por esta razón, todos los pacientes con EPOC son candidatos a realizar programas de RP y se pueden beneficiar de sus efectos clínicos.

La RP se define como una intervención integral sobre la base de una evaluación del paciente a fondo seguido de terapias de pacientes a la medida, que incluyen, pero no están limitados a, el entrenamiento, la educación y le cambio de comportamiento,

diseñado para mejorar la condición física y psicológica de las personas con enfermedad respiratoria crónica y para promover la adherencia a largo plazo a los comportamientos que mejoran la salud4.

Aunque lo ideal es contar con infraestructuras e instalaciones adecuadas (laboratorio para realizar pruebas de esfuerzo, maquinaria para realizar ejercicio aeróbico y fortalecimiento muscular, etc.) así como con un equipo multidisciplinar que permita abordar al paciente en todas sus perspectivas (aumentar su capacidad de ejercicio, deshabituación tabáquica, promover salud mental, fomentar un entorno social favorable, optimizar su tratamiento farmacológico, favorecer el auto-manejo y la detección precoz de exacerbaciones, ayudar al manejo de la disnea, incrementar la actividad física, etc.)5, no hay que olvidar que la figura del fisioterapeuta juega un rol imprescindible en este servicio.


Puntos clave: - Los programas de RP deben

incluir a todos los pacientes con EPOC, independientemente del estado de gravedad. (Evidencia A).

- Los programas de RP deberían ofertarse a través del servicio de fisioterapia de los centros de Atención Primaria, ya que son costo-efectivos y se incluyen en la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud.

- El principal objetivo del tratamiento es conseguir un cambio conductual dirigido a promover un mayor nivel de actividad física (o mantenerlo) y reducir el tiempo en sedestación.

- La prueba de marcha de 6 minutos en pacientes con EPOC una herramienta válida, fiable y sensible; y es capaz de detectar cambios tras una acción terapéutica.

- Debemos medir la capacidad de ejercicio y/o capacidad funcional, el nivel de actividad física, la calidad de vida, el automanejo de la enfermedad, las creencias, los factores facilitadores o barreras para la actividad física.

- Se debe proporcionar información escrita, webs o blogs de interés.

- Las sesiones grupales periódicas o acciones comunitarias, pueden favorecer el mantenimiento del cambio conductual.

Actualmente, el acceso a los programas de RP es muy limitado6,7. Las principales causas que dificultan el acceso a este servicio es: i) la baja tasa de derivación de los pacientes por desconocimiento y saturación del servicio; ii) accesibilidad y disponibilidad reducida del servicio a hospitales terciarios donde se cuenta con las instalaciones necesarias para su desarrollo; iii) y factores relacionados con el propio paciente8.

Para hacer frente a esta problemática, los programas de RP deberían ofertarse a través del servicio de fisioterapia de los centros de Atención Primaria, ya que además es un tratamiento incluido en la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud, dentro del epígrafe de rehabilitación básica. Esto facilitaría el acceso a este tratamiento a los pacientes con EPOC, especialmente en las zonas rurales, y posiblemente reduciría el coste económico asociado al mismo.

De esta manera, los programas de RP que se desarrollan en los centros de especialización u hospitales terciarios estarían destinados únicamente a aquellos pacientes con EPOC considerados de difícil manejo (comorbilidades asociadas, pacientes con soporte ventilatorio, pacientes con alto riesgo de mortalidad).


¿Cómo evalúo al paciente con EPOC en Atención Primaria?

La evaluación es uno de los aspectos más importantes a realizar durante un programa de RP.

La evaluación me va a permitir conocer el estado clínico del paciente, así como me otorgará información necesaria para individualizar el diseño del tratamiento a cada paciente acorde a sus necesidades.

A la hora de escoger una herramienta de evaluación, es importante tener en cuenta sus propiedades psicométricas. Siempre que sea posible, elegiremos herramientas de medición que sean válidas, fiables y sensibles a un cambio clínico. Se considera que una herramienta es válida cuando la información que aporta se correlaciona fuertemente con la herramienta considerada como gold standard de esa variable clínica que se quiere medir. La fiabilidad implica que la herramienta de medición es capaz de aportar información concordante cuando se ha evaluado en diferentes momentos temporales, pero manteniéndose las mismas condiciones (estabilidad clínica, ausencia de nuevos tratamientos,

etc). La herramienta de medición también tiene que ser sensible a la hora de detectar cambios clínicos cuando las condiciones clínicas han cambiado (periodo de exacerbación, aplicación de un tratamiento, etc). Por último, es importante conocer cuál es la diferencia mínima clínicamente relevante de la herramienta. Esta información me permite evaluar si los cambios observados en la herramienta de medición han implicado un cambio clínico importante en el paciente tras un periodo de intervención.

La prueba de marcha de 6 minutos en pacientes con EPOC se correlaciona fuertemente con la prueba de esfuerzo incremental realizada en laboratorios de función pulmonar a la hora de evaluar la capacidad de ejercicio9,

10, además su alto nivel de estandarización permite aportar información concordante independientemente del momento o de quién realiza la prueba11, 12, así como es capaz de detectar un empeoramiento clínico ante una exacerbación pulmonar o una mejora clínica tras una acción terapéutica9, 10. Por tanto, sería el ejemplo claro de una herramienta válida, fiable y sensible4


Áreas a evaluar Herramientas de evaluación Diferencia mínima a detectar después del tratamiento

Capacidad de

ejercicio4

Prueba de seis minutos marcha (6MWT) 25-35m

Prueba de marcha incremental de

lanzadera (Shuttle test)

47,5 m

Prueba de lanzadera de velocidad

constante (Enduranceshuttle test)

60-115 s

Capacidad

funcional13-15

4-m Gait Speed Test (4MGS) 0,11 m/s

Sit to Stand Test (STS) 1,7 s (5times-STS)

Timed Up and Go (TUG) 0,9-1,4 s

Actividadfísica16 Cuestionarios de actividad física (IPAQ &

YPAS)

Se aconseja su uso combinado con otras

herramientas Podómetros + registros diarios -

Acelerómetros 600-1100 pasos/día

Monitores + seguimiento on/off line -

APP móvil -

Calidad de vida4,17-19 Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ)

4-7 puntos

COPD Assessment Test (CAT) 2-3 puntos

Clinical COPD Questionnaire (CCQ) -0,4 puntos

Síntomas4,20,21 Disnea (mMRC , Borg) -

Depresión y Ansiedad (Hospital Anxiety and Depression Scale)

1,5 puntos

Fatiga (FACIT-fatigue, MFI)

-

Conocimiento de la

enfermedad4

Lung information Needs Questionnaire (LINQ)

-

Bristol COPD Knowledge Questionnaire (BCKQ)

-

Automanejo4 COPD Self-Efficacy Scale (CSES) -

Pulmonary Rehabilitation Adapted Index of Self-Efficacy (PRAISE)

-

Test de Adhesión a los Inhaladores (TAI) -

Tabla 1.- Áreas de evaluación, instrumentos de medida más utilizados en pacientes con EPOC y su diferencia mínima a detectar


De forma general, hay 4 aspectos que deberíamos medir en los pacientes con EPOC: - La capacidad de ejercicio y/o

capacidad funcional. - El nivel de actividad física. - La calidad de vida e impacto de sus

síntomas. - El conocimiento y automanejo de la

propia de enfermedad. Los instrumentos de medida más utilizados en cada una de las categorías se resumen en la Tabla 1.

¿Cómo trato al paciente con EPOC en Atención Primaria?

El principal objetivo del tratamiento del paciente con EPOC es conseguir un cambio conductual dirigido a promover un mayor nivel de actividad física (o mantenerlo) y reducir el tiempo en sedestación, tal y como se recomienda en personas adultas sanas22,23.

Recientemente, se ha observado que mayores niveles de actividad física se relacionan con un menor deterioro de la función pulmonar a largo plazo y un menor empeoramiento sintomático de la enfermedad en pacientes con EPOC24. De ahí, que una de las dianas terapéuticas sea específicamente promover la actividad física.

Para conseguir nuestro objetivo es recomendado realizar una entrevista individualizada al paciente con EPOC25 para: - Conocer sus creencias en relación

a su enfermedad y tratamiento. - Identificar factores facilitadores a

la hora de realizar actividad física (pareja activa, estar al cuidado de nietos, encargarse de pasear al perro)26, 27 o barreras (soledad).

- Plantear un plan de acción consensuado con objetivos a corto y medio plazo.

- Evaluar su nivel de motivación a la hora de cumplimentar el tratamiento

- Aportar al paciente información adicional escrita o facilitar el acceso a páginas fiables de Internet donde el paciente va a poder aumentar su nivel de conocimiento sobre la enfermedad y la importancia de conseguir y mantener un estilo de vida activo.

Es importante que, si queremos promover un cambio conductual, la promoción de la actividad física se realice desde el entorno social y familiar del paciente utilizando circuitos urbanos de diferentes intensidades25. El plan de acción del paciente debe ser accesible, individualizado y adaptado a su condición física, así como


contemplar claramente un progreso paulatino cumpliendo los principios de frecuencia, intensidad, tiempo y tipo de circuito25,28. La monitorización del progreso, de los logros alcanzados, así como la transmisión de mensajes motivantes se podría realizar gracias al uso de las nuevas tecnologías28, 29. La inclusión de sesiones grupales periódicas impulsada y coordinada por el fisioterapeuta o por los propios pacientes puede favorecer la cumplimentación del plan de acción y del mantenimiento del cambio conductual a largo plazo25,28. Finalmente, la adición de talleres educacionales, incluyendo la figura del paciente experto30, permitirá un mayor empoderamiento del paciente al fomentar su auto-cuidado y conocimiento de la enfermedad.

Recientemente, Arbillaga-Etxarri A. et al.25 han demostrado que un programa comunitario de promoción de la actividad física en Barcelona y alrededores ha sido capaz de incrementar el nivel de actividad física de los pacientes con EPOC tras un año de intervención. Este programa contemplaba estrategias para generar un cambio conductual en los participantes, así como la

recomendación de realizar diariamente recorridos urbanos validados de diferentes intensidades con el objetivo de promover la actividad física, pero de forma no supervisada. Sin embargo, esta mejora en el nivel de actividad física sólo se observa en aquellos pacientes que han sido adherentes a las pautas establecidas25. De ahí que las futuras líneas de investigación se centran en cómo conseguir favorecer la adherencia a largo plazo.

El uso de las nuevas tecnologías podría ser una solución para favorecer la adherencia a largo plazo. Sin embargo, Loeckx M et al.31 han observado que, aunque el uso de aplicaciones móviles (apps) específicas para promover la actividad física es una opción viable en pacientes con EPOC, estos pacientes tienden a reducir su uso conforme avanza el tiempo. Sin embargo, el uso de dispositivos contabilizadores de pasos (podómetros) es alto y se mantiene a lo largo del tiempo31, pudiendo ser la mejor herramienta facilitadora para garantizar la adherencia a largo plazo. Finalmente, hay que tener en cuenta que los pacientes con EPOC


que sufren frecuentes exacerbaciones disminuyen en mayor medida sus niveles de actividad física32. Se cree que un ciclo vicioso de empeoramiento clínico (disnea) e inactividad es el principal responsable de este hallazgo32.

De ahí que los pacientes diagnosticados con EPOC y con un fenotipo exacerbador deberían tener prioridad a la hora de acceder a estos programas comunitarios de promoción de la actividad física.


Bibliografía

1. Bolton CE, Bevan-Smith EF, Blakey JD, Crowe P, Elkin SL, Garrod R, et al. British Thoracic Society guideline on pulmonary rehabilitation in adults. Thorax. 2013;68 Suppl 2:ii1-30.

2. Pleguezuelos E, Gimeno-Santos E, Hernández C, Mata MDC, Palacios L, Piñera P, et al. Recommendations on non-Pharmacological Treatment in Chronic Obstructive Pulmonary Disease From the Spanish COPD Guidelines (GesEPOC 2017). Arch Bronconeumol. 2018;54(11):568-75.

3. Global Initiative for Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic ObstructivePulmonary Disease (Report 2019). Disponible en: http://www. goldcopd.com.

4. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(8):e13-64.

5. Hill K, Vogiatzis I, Burtin C. The importance of components of pulmonary rehabilitation, other than exercise training, in COPD. Eur Respir Rev. 2013;22(129):405-13.

6. Hakamy A, McKeever TM, Gibson JE, Bolton CE. The recording and characteristics of pulmonary rehabilitation in patients with COPD using The Health Information Network (THIN) primary care database. NPJ Prim Care Respir Med. 2017;27(1):58.

7. Brooks D, Sottana R, Bell B, Hanna M, Laframboise L, Selvanayagarajah S, et al. Characterization of pulmonary rehabilitation programs in Canada in

2005. Can Respir J. 2007;14(2):87-92.

8. Cox NS, Oliveira CC, Lahham A, Holland AE. Pulmonary rehabilitation referral and participation are commonly influenced by environment, knowledge, and beliefs about consequences: a systematic review using the Theoretical Domains Framework. J Physiother. 2017;63(2):84-93.

9. Rabinovich RA, Vilaró J, Roca J. [Evaluation exercise tolerance in COPD patients: the 6-minute walking test]. Arch Bronconeumol. 2004;40(2):80-5.

10. Wise RA, Brown CD. Minimal clinically important differences in the six-minute walk test and the incremental shuttle walking test. COPD. 2005;2(1):125-9.

11. Eiser N, Willsher D, Doré CJ. Reliability, repeatability and sensitivity to change of externally and self-paced walking tests in COPD patients. Respir Med. 2003;97(4):407-14.

12. Hernandes NA, Wouters EF, Meijer K, Annegarn J, Pitta F, Spruit MA. Reproducibility of 6-minute walking test in patients with COPD. Eur Respir J. 2011;38(2):261-7.

13. Bisca GW, Morita AA, Hernandes NA, Probst VS, Pitta F. Simple Lower Limb Functional Tests in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review. Arch Phys Med Rehabil. 2015;96(12):2221-30.

14. Morita AA, Bisca GW, Machado FVC, Hernandes NA, Pitta F, Probst VS. Best Protocol for the Sit-to-Stand Test in Subjects With COPD. Respir Care. 2018;63(8):1040-9.

15. Mesquita R, Wilke S, Smid DE, Janssen DJ, Franssen FM, Probst VS, et al. Measurement properties of the


http://www/

Timed Up & Go test in patients with COPD. Chron Respir Dis. 2016;13(4):344-52.

16. Demeyer H, Burtin C, Hornikx M, Camillo CA, Van Remoortel H, Langer D, et al. The Minimal Important Difference in Physical Activity in Patients with COPD. PLoS One. 2016;11(4):e0154587.

17. Kon SS, Dilaver D, Mittal M, Nolan CM, Clark AL, Canavan JL, et al. The Clinical COPD Questionnaire: response to pulmonary rehabilitation and minimal clinically important difference. Thorax. 2014;69(9):793-8.

18. Jones PW. St. George's Respiratory Questionnaire: MCID. COPD. 2005;2(1):75-9.

19. Alma H, de Jong C, Jelusic D, Wittmann M, Schuler M, Flokstra-de Blok B, et al. Health status instruments for patients with COPD in pulmonary rehabilitation: defining a minimal clinically important difference. NPJ Prim Care Respir Med. 2016;26:16041.

20. Puhan MA, Frey M, Büchi S, Schünemann HJ. The minimal important difference of the hospital anxiety and depression scale in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Health Qual Life Outcomes. 2008;6:46.

21. Al-shair K, Muellerova H, Yorke J, Rennard SI, Wouters EF, Hanania NA, et al. Examining fatigue in COPD: development, validity and reliability of a modified version of FACIT-F scale. Health Qual Life Outcomes. 2012;10:100.

22. Piercy KL, Troiano RP, Ballard RM, Carlson SA, Fulton JE, Galuska DA, et al. The Physical Activity Guidelines for Americans. JAMA. 2018;320(19):2020-8.

23. Tudor-Locke C, Craig CL, Aoyagi Y, Bell RC, Croteau KA, De Bourdeaudhuij I, et al. How many

24. steps/day are enough? For older adults and special populations. Int J Behav Nutr Phys Act. 2011;8:80.

25. Demeyer H, Donaire-Gonzalez D, Gimeno-Santos E, Ramon MA, de Batlle J, Benet M, et al. Physical Activity Is Associated with Attenuated Disease Progression in COPD. Med Sci Sports Exerc. 2018.

26. Arbillaga-Etxarri A, Gimeno-Santos E, Barberan-Garcia A, Balcells E, Benet M, Borrell E, et al. Long-term efficacy and effectiveness of a behavioural and community-based exercise intervention (Urban Training) to increase physical activity in patients with COPD: a randomised controlled trial. Eur Respir J. 2018;52(4).

27. Arbillaga-Etxarri A, Gimeno-Santos E, Barberan-Garcia A, Benet M, Borrell E, Dadvand P, et al. Socio-environmental correlates of physical activity in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Thorax. 2017;72(9):796-802.

28. Mesquita R, Nakken N, Janssen DJA, van den Bogaart EHA, Delbressine JML, Essers JMN, et al. Activity Levels and Exercise Motivation in Patients With COPD and Their Resident Loved Ones. Chest. 2017;151(5):1028-38.

29. Demeyer H, Louvaris Z, Frei A, Rabinovich RA, de Jong C, Gimeno-Santos E, et al. Physical activity is increased by a 12-week semiautomated telecoaching programme in patients with COPD: a multicentre randomised controlled trial. Thorax. 2017;72(5):415-23.

30. Moy ML, Martinez CH, Kadri R, Roman P, Holleman RG, Kim HM, et al. Long-Term Effects of an Internet-Mediated Pedometer-Based Walking Program for Chronic Obstructive Pulmonary Disease:


Randomized Controlled Trial. J Med Internet Res. 2016;18(8):e215.

31. Houben-Wilke S, Augustin IM, Wouters BB, Stevens RA, Janssen DJ, Spruit MA, et al. The patient with a complex chronic respiratory disease: a specialist of his own life? Expert Rev Respir Med. 2017;11(12):919-24.

32. Loeckx M, Rabinovich RA, Demeyer H, Louvaris Z, Tanner R, Rubio N, et al. Smartphone-Based Physical Activity Telecoaching in Chronic

Obstructive Pulmonary Disease: Mixed-Methods Study on Patient Experiences and Lessons for Implementation. JMIR Mhealth Uhealth. 2018;6(12):e200.

33. Demeyer H, Costilla-Frias M, Louvaris Z, Gimeno-Santos E, Tabberer M, Rabinovich RA, et al. Both moderate and severe exacerbations accelerate physical activity decline in COPD patients. Eur Respir J. 2018;51(1).


¡¡Fisioterapia a la calle: salud comunitaria en los parques biosaludables!! Modelo de atención primaria de Talavera de la Reina Rafael Velasco Velasco. Fisioterapeuta. Centro de Salud Talavera Centro. Servicio de Salud de Casti lla La Mancha. Universidad de Casti lla La Mancha.

La Gerencia de Atención Primaria en Talavera de la Reina se integra dentro del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), donde un equipo de 500 profesionales prestan atención sanitaria a una amplia comarca que se extiende desde los montes de Toledo al sur a la Sierra de San Vicente al norte, incluye toda la zona oeste de la provincia de Toledo, las localidades de Anchuras (Ciudad Real) y Pantano de Cijara (Cáceres) y hacia el oeste hasta la localidad de Quismondo en el límite de la provincia de Madrid. Distamos de Toledo a 90,3 Km. y de Madrid a 126,1 Km.

Cuenta con diecisiete centros de salud, cinco en Talavera y doce rurales, doce puntos de atención continuada, noventa y dos consultorios locales y las unidades de salud bucodental, fisioterapia, psicoprofilaxis obstétrica y unidad de apoyo a gerencia. La Unidad de Fisioterapia de Atención Primaria

cuenta con 10 fisioterapeutas y una auxiliar de enfermería. Son 8 salas de fisioterapia, 4 en Talavera ciudad y las otras 4 en Zonas Básicas de Salud rurales. La población atendida en toda el área es de 156.000 usuarios.

Cada jornada se atiende a 20 usuarios por profesional aproximadamente y a la semana se reserva no menos de 3 horas y hasta un máximo de una jornada a la Educación para la Salud, tanto programada como comunitaria.

Cartera de Servicios

• Tratamientos individualizados en patología no traumática:

- Algias vertebrales sin compromiso neurológico.

- Deformidades del raquis. - Artralgias degenerativas. - Alteraciones ortopédicas no

intervenidas sin compromiso neurológico.

- Síndrome fémoropatelar • Patología de partes blandas:


Puntos clave:

UFAP Talavera de la Reina: - Ratio fisioterapeuta/habitante es de

1:15.600. Circuito de derivación es mixto, con asistencia únicamente a procesos incluidos en Cartera de Servicios.

- Los fisioterapeutas dedican de 3 a 7 horas semanales a la Educación para la Salud.

- El Contrato programa incluye actividades de EPS, investigación y docencia.

Parques Biosaludables - Se constató que los adultos

mayores no usaban correctamente el mobiliario de los Parques Biosaludables y esto era causa de lesiones.

- Participaron 2 grupos de 20 pacientes, cada uno dirigido por 2 fisioterapeutas y 2 ciudadanos expertos. Se realizaron 2 sesiones semanales durante 6 meses.

- La reevaluación a los 6 meses mostró una mejora del 20% en las capacidades físicas de los partricipantes (test Senior Fitness). El manejo seguro del mobiliario se incrementó en más de un 80%.

- El programa contó con la colaboración del ayuntamiento y de la concejalía de Servicios Sociales.

- El Programa “Parques Biosaludables” de Talavera de la Reina fue reconocido con una Mención de Buenas Prácticas del Ministerio de Sanidad y Consumo.

- Tendinopatías sin limitación moderada/severa de la movilidad.

- Contracturas musculares. - Roturas fibrilares en fase

subaguda o crónica. - Fascitis plantar en fase

subaguda o crónica. • Patología traumática subaguda o

crónica: - Esguinces no intervenidos

quirúrgicamente. - Luxaciones no intervenidas y

sin compromiso neurológico • Patología inflamatoria crónica. • Patología respiratoria subaguda o

crónica. • Pediatría:

- Tortícolis congénita y postural.

- Síndrome fémoro-patelar • Grupos EPS de forma programada

y comunitaria (fuera del centro de salud):

- Incontinencia urinaria de esfuerzo o de estrés.

- Fisioterapia respiratoria geriátrica.

- Fisioterapia respiratoria pediátrica.

- Entrenamiento psicofísico a la maternidad.

- Reeducación postparto. • Desarrollo psicomotor en el niño

sano: - Masaje del bebe.


- Higiene postural en escolares. • Escuela de espalda (higiene

postural en grupos de riesgo y relajación).

• Fibromialgia. • Climaterio. • Promoción de la actividad física. • Osteoporosis. • Artrosis. • Técnicas de relajación básicas en

prevención de somatizaciones osteomusculares.

• Grupos terapéuticos. Consisten en grupos de usuarios con patología crónica ya tratada de forma individual en los dos años anteriores a este proceso. - Cinesiterapia en patología

crónica de columna: cervicalgia.

- Cinesiterapia en patología crónica de columna: dorsalgia.

- Cinesiterapia en patología crónica de columna: lumbalgia.

- Cinesiterapia en patología crónica de columna: escoliosis.

- Cinesiterapia en patología articular degenerativa: rodilla.

- Cinesiterapia en patología articular degenerativa: manos.

- Cinesiterapia en patología articular degenerativa: cadera.

- Cinesiterapia en patología articular de hombro.

- Propiocepción de tobillo en esguinces recidivantes.

• Técnicas de relajación básicas en tratamiento de somatizaciones osteomusculares.

• Visitas a domicilio Este tratamiento asistencial está vinculado a las poblaciones con CS que posean sala de fisioterapia. La visita comprenderá única y exclusivamente la intervención y asesoramiento a la familia o cuidador principal sobre el manejo y tratamiento fisioterapéutico del paciente; no el tratamiento asistencial continuado.

Contrato programa

Lo destacable de este Contrato Programa es la amplia relación de actividades que hay para un mismo objetivo ofertando al profesional un amplio abanico de intervenciones para satisfacer el indicador. Al final también se adjuntan actividades de rescate (Fig. 1).

Circuito de derivación

Modelo mixto de derivación de Atención Primaria y Atención Especializada. Los FEA de Rehabilitación derivan a las UFAP con cartera de servicios de Atención Primaria y máximo 15 sesiones. Médicos de Familia y Pediatras de Atención Primaria derivan directamente a la UFAP.


Actividades de EPS históricas y vigentes. GAI Talavera de la Reina (Tabla 1). EPS Programada

- Escuela de Espalda para adultos, VIGENTE.

- Ejercicio y osteoporosis VIGENTE.

Higiene Postural en el Taller de Lactancia materna VIGENTE.

- Taller del Cuidador - ¿Fibromiálgica y qué? - Entrenamiento Psicofísico a la

maternidad. - Postparto.

Tabla 1. Actividades preventivas, de promoción de la salud, docencia e investigación incluidas en el contrato programa del Área de Salud Talavera de la Reina.

PRIMER PILAR: SOSTENIBILIDAD 75%1ºCumplir el ajuste al presupuesto 15%

2º Actividades de Promoción de la Salud y Prevención de la enfermedad 50%A) Atención Integral a la Cronicidad 1 – Codificación (GMA, procedimientos )2.- Despistaje de Ejercicio Físico + Prepscripción de Ejercicio Fisico en Tratamiento no farmacologico 3 - Riesgo de caídas en >65a . Intervención si alto Riesgo > 80% 4 – Registro informático de los tratamientos de fisioterapia en módulo de Consulta Clínica.

B) E.P.S.: 3 Grupos por fisioterapeuta siendo de un mínimo de 2 sesiones en EPS programada y de 10%

SEGUNDO PILAR: HUMANIZACIÓN: TERCER PILAR : PROFESIONALES Máx. 15%

1. Actividades docentes - Formativas - Investigadoras Máx. 10% Asistir al menos a 12 sesiones de la unidad de fisioterapia Cada sesión clínica como docente 5% Pertenecer y participar de forma activa en comisión o grupo de trabajo 10% (Responsable de procesos) Publicaciones revista GAI ó participación programa de radio 5% Publicaciones técnicas del SESCAM ( Boletines, guías, protocolos) 10% Publicaciones en revista Indexada 10% Proyecto de investigación no remunerado 5% Trabajo investigación Premios G.A.I. 10% Tutores y colaboradores docentes 10% Ponencias, comunicaciones y posters a Congresos y Jornadas autonómicas y nacionales 10 % Ponencias, comunicaciones y posters a Congresos y Jornadas internacionales 10 % Proyecto de mejora de la calidad 10% Participar en grupos de trabajo relacionados con el Plan Dignifica Realizar formación en calidad y seguridad del paciente 10%

2. Actividades de rescate Máx. 5% En caso de no conseguir el 100% de los objetivos se podrá obtener un 5%de rescate realizando actividades: Disponibilidad para cambiar de ZBS según las necesidades de la unidad ( 10 días al año) 5% Funciones delegadas de coordinación (5%). Por cada Grupo de EPS Comunitaria adicional (5%)O todas aquellas pactadas previamente con la Dirección

CUARTO PILAR: MODELO ASISTENCIAL 10%1º Garantizar la Continuidad Asistencial

Por cada caso asesorado en domicilio , al menos uno mensual Por cada caso de asesoramiento en manejo de grandes dependientes


- Fisioterapia Respiratoria pediátrica.

- Fisioterapia Respiratoria geriátrica VIGENTE.

EPS Comunitaria

- Menopausia. - Parques Biosaludables - Escuela de Espalda infantil 1º

Primaria y screening individual en 4º, 6º Primaria y 2º ESO, VIGENTE

- Sesiones en Centros Sociales para población geriátrica: Artrosis de rodilla, Escuela de Espalda, Envejecimiento Saludable Fisioterapia en el Hermano Costalero

- Escuela de Salud en Cadena Cope: Desarrollo psicomotor del niño, Cuidar al cuidador, Escuela de Espalda, Cervicalgias, Lumbalgias, etc.

Parques biosaludables

Introducción

La detección en las consultas de fisioterapia de nuestro área de lesiones secundarias al mal uso del mobiliario de los Parques Biosaludables de esta ciudad por parte de los adultos mayores, junto con la oportunidad de difundir la promoción de hábitos saludables

como el ejercicio a este sector de la población, incentiva a la unidad de Fisioterapia de AP a plantear y llevar a cabo este proyecto. El Parque Biosaludable se define como el espacio al aire libre compuesto de mobiliario especialmente diseñado para la práctica de la actividad física en el adulto mayor. Son estructuras accesibles a toda la población y su uso puede adaptarse también a situaciones especiales1.

La experiencia previa en nuestro área con la Red de Ciudadanos Expertos en Seguridad del Paciente, creada por iniciativa del Ministerio de Sanidad y Consumo, conjuntamente con esta comunidad autónoma y compuesta de ciudadanos formados a su vez por otros ciudadanos y sanitarios motivó a pensar nuevamente en su colaboración, pues ésta permite reforzar el empoderamiento de los pacientes garantizando la continuidad y sostenibilidad de nuestro programa. La Red de Ciudadanos Expertos en Seguridad del Paciente está compuesta de ciudadanos formados a su vez por otros ciudadanos y sanitarios, iniciativa ésta que tuvo lugar entre Ministerio de Sanidad y Consumo y el Servicio de Salud de Castilla-La


Mancha, y que se llevó a cabo en nuestra Área Sanitaria. Se trata de ciudadanos expertos en Seguridad del Paciente. La participación ciudadana es uno de los leitmotiv de este proyecto, puesto que basándonos en la comentada Red de ciudadanos expertos damos forma a una de las estrategias de la Organización Mundial de la Salud. De hecho, el planteamiento es que los fisioterapeutas se vayan retirando conforme avancen las ediciones y lideren los ciudadanos expertos y se consolide en todos los Parques Biosaludables de la ciudad del Área Sanitaria de Talavera de la Reina.

Objetivos

Objetivo principal:

- Potenciar el uso adecuado del material de los Parques Biosaludables promoviendo la actividad física en los adultos mayores.

Objetivos específicos:

- Formar pacientes expertos que lideren nuevos grupos impulsando la participación ciudadana en salud comunitaria.

- Capacitar en las destrezas y habilidades necesarias para el uso óptimo del material biosaludable.

- Mejorar y mantener las capacidades físicas.

- Promover las relaciones sociales del individuo.

- Prevenir lesiones por el uso incorrecto del material de los Parques Biosaludables.

Método

Contexto y población diana

La formación de los pacientes expertos corresponde a una de las estrategias de prevención y promoción de la OMS. La implicación y el protagonismo de éstos es una realidad en este proyecto de Parques Biosaludables bajo la coordinación continuada de los Fisioterapeutas de Atención Primaria. Se realizó un curso de formación en seguridad del paciente y planificación de la actividad física en Parques Biosaludables para estos ciudadanos expertos2.

Experiencia en la Gerencia de Atención Integrada de Talavera de la Reina en colaboración con el Ayuntamiento de la ciudad, en concreto con la Concejalía de Servicios Sociales. De forma colaborativa, los Servicios Sociales del Ayuntamiento y la Unidad de Apoyo de Fisioterapia de Atención Primaria seleccionan a los usuarios, que provienen de Centros de Día,


Centros Sociales, Asociaciones y Centros de Salud, teniendo en cuenta los siguientes criterios: - Mayores que realizan ejercicio

físico de forma habitual (mínima frecuencia de dos veces por semana) en las diferentes modalidades que oferta el Ayuntamiento.

- Líderes en sus respectivos grupos (con una visión estratégica de ser futuros ciudadanos expertos).

- Con especial motivación para participar en nuestro proyecto.

Los mayores de 60 años son nuestro público objetivo, ya que es sobre todo a partir de esta edad cuando la persona mayor pierde masa muscular y amplitud en la movilidad articular y se alteran la coordinación, el equilibrio, la destreza en los movimientos, la marcha, etc.

Procedimiento

Tras 5 sesiones con las Concejalías de Servicios Sociales, Sanidad y Medio Ambiente del Ayuntamiento, se pactó la colaboración interinstitucional en el desarrollo de este proyecto y de otras actividades de educación para la salud con el colectivo de mayores. Se firmó un convenio específico entre la Gerencia de Atención Integrada de

Talavera de la Reina y el Ayuntamiento de la ciudad. Se realizó un curso de formación en seguridad del paciente y planificación de la actividad física en los Parques Biosaludables para estos ciudadanos expertos con los objetivos de: - Conocer los parques

biosaludables y el funcionamiento del mobiliario principal.

- Aprendizaje de sesión tipo (calentamiento, capacidad a trabajar y enfriamiento) y manejo de las herramientas de evaluación.

- Manejo de otras sesiones alternativas al uso de los Parques Biosaludables (inclemencias del tiempo u otras incidencias).

- Consejos sobre hidratación, alimentación, vestuario etc.

Se realizan fichas para cada uno de los aparatos del parque. Estas fichas sirven para mostrar a los ciudadanos expertos las indicaciones, contraindicaciones, y si se debe realizar el ejercicio físico por tiempos o por repeticiones. Durante la actividad formativa se incluye una o dos sesiones prácticas en el Parque. Los ciudadanos expertos practican con cada uno de los aparatos y complementan la


potenciación de la musculatura antagonista gracias a bandas elásticas de diferentes resistencias. Una vez concluido el curso, se seleccionaron los ciudadanos expertos que debían colaborar en el proyecto. Se reclutaron los usuarios participantes mediante una entrevista clínica, descartando patología contraindicada con el ejercicio a realizar en el Parque Biosaludable, y derivándose a su Médico de Atención Primaria (MAP) en caso de ser necesaria su valoración. La herramienta utilizada fue el Test Par-Q3.

Se captó a personas sanas y también con patología diagnosticada y sin ninguna contraindicación médica para la realización de esta actividad física. Se crearon dos grupos de 20 usuarios cada uno dirigidos por dos fisioterapeutas y dos ciudadanos expertos. La periodicidad fue de dos sesiones semanales y la duración es de un semestre, de enero a junio. Se realizaron evaluaciones al inicio, a la mitad y al final de la actividad mediante el test Senior Fitness (Rikli, 2001) para la valoración de la condición física en las personas mayores. Se citó a los pacientes expresamente en el Centro de Salud, realizándose un calentamiento previo a las pruebas físicas. Los examinadores

fueron los mismos para todos los usuarios y con las mismas herramientas en las tres valoraciones físicas que se realizan a lo largo del programa.

Además de la perspectiva sanitaria se ha querido enfocar el programa desde otras perspectivas teóricas y disciplinares (psicología y sociología) que estudian el proceso de envejecimiento humano y los mecanismos que rigen el desarrollo y el aprendizaje. Así desde la perspectiva de una intervención psicosocial, se complementó el trabajo por parte de una educadora social del Área sanitaria mediante el manual GTO-044 que fue específicamente diseñado para ayudar a cualquier agencia, escuela o coalición de la comunidad que esté interesada en mejorar la calidad de sus programas. El texto del manual4 y las hojas de trabajo organizadas en forma de diez preguntas por responder se refieren a:

1. identificación de necesidades y recursos.

2. objetivos y metas. 3. elección de programas con las

mejores prácticas. 4. cómo garantizar que el

programa “es adecuado”. 5. evaluación de la capacidad. 6. evaluación de la planeación. 7. evaluación del proceso. 8. evaluación de los resultados.


9. mejora continua de la calidad. 10. sostenibilidad.

Evaluación

Indicadores.

- Usuarios seleccionados en función de la entrevista clínica según instrumento Par-Q.

- Valoración física inicial, a mitad y final del proyecto por parte de los fisioterapeutas y con la colaboración de los pacientes expertos (Índice de Masa Corporal, Test Senior Fitness)5.

- Cuantificación de la actividad física realizada fuera del programa: Se distribuyó al inicio del programa una planilla para anotar toda la actividad física del usuario, además de la asistencia a los Parques Biosaludables (como es Gimnasia de mantenimiento, piscina, pasear).

- Valoración de la intervención psicosocial por parte del educador social o mediante el manual GTO-04.

Figura 1.a Figura 1.b Figura 1.c

Figura 1. Características de los usuarios incluidos. Análilis descriptivo de la edad 1.a) Histograma de la distribución de edades, 1.b) Análisis descriptivo grupo 1, 1.c) Análisis descriptivo grupo 2.

Variable N Media IC95% Mediana Mínimo Máximo grupo 1 21 72,38 69,64-75,12 71 64 83 grupo 2 22 72,64 70,64-74,64 72 65 83 total 43 72,51 70,90-74,12 72 64 83 Tabla 2. Comparativa de edades entre ambos grupos.

EDAD

85

80

75

70

65

60

GRUPO: 1

EDAD

85

80

75

70

65

GRUPO: 2


Resultados.

Usuarios seleccionados en función de la entrevista clínica según instrumento Par. Se convocaron 44 usuarios de los cuales fueron seleccionados 40 (Fig. 1, Tabla 2). Fueron excluidos 4 usuarios que no cumplieron los criterios de inclusión.

De las personas seleccionadas, 6 requerían adaptación al ejercicio con

el mobiliario: 4 por padecer espondiloartrosis en fase subaguda y 2 por portar prótesis de rodilla.

Durante todo el desarrollo del programa, no se detectó ninguna lesión causada por el mal uso del mobiliario del parque biosaludable en ninguno de los usuarios participantes.

Variable N Media IC 95% Mediana Mín Máx

IMC (febrero) 39 29,20 27,44-30,97 28 23 39

IMC (abril) 39 29,24 27,41-31,08 28,4 23 39,7 IMC (junio) 36 28,95 27,26-30,64 28 23,5 39 SILLA (febrero) 36 10,48 9,71-11,25 11 7 15 SILLA (abril) 39 14,08 13,02-15,13 14 11 20 SILLA (junio) 37 16,56 15,27-17,85 16 11 26 FLEX BRAZO (febrero) 36 15,76 14,69-16,82 16 10 22 FLEX BRAZO (abril) 39 22,76 21,32-24,20 24 15 30 FLEX BRAZO (junio) 37 28,60 26,66-30,54 28 19 40 MARCHA (febrero) 36 68,12 62,40-73,83 65 42 100 MARCHA (abril) 39 81,60 74,97-88,22 80 55 130 MARCHA (junio) 37 91,60 86,06-97,14 93 70 127 FLEXIB MMII (febrero) 36 -1,6 (-5,02)-(1,82) 0 -26 13 FLEXIB MMII (abril) 39 1 (-1,66)-(3,66) 0 -22 10 FLEXIB MMII (junio) 36 2,08 (-1,50)-(5,68) 2 -22 18 FLEXIB MMSS (febrero) 36 -8,36 (-12,54)-(-4,18) -6 -26 10 FLEXIB MMSS (abril) 39 -4,08 (-7,36)-(-0,80) -1 -20 7 FLEXIB MMSS (junio) 36 -2,36 (-5,85)-(1,13) -1 -16 12 AGILIDAD (febrero) 36 5,37 4,72-6,01 5,09 3,58 11,3

3 AGILIDAD (abril) 39 5,50 4,92-6,09 5,15 3,83 11,2

8 AGILIDAD (junio) 37 5,39 4,85-5,93 5,18 3,67 11,4

2 Tabla 2. Resultados de los tests realizados


- Cuantificación de la actividad física realizada fuera del programa: No ha sido posible la explotación de los datos relativos a la cuantificación de otro tipo de actividad física, como gimnasia de mantenimiento o piscina, por incidencias surgidas con el registro por parte de los usuarios que, con frecuencia, olvidaban la cumplimentación de la planilla elaborada al efecto.

- Valoración de la intervención

psicosocial por parte del Educador Social mediante el manual GTO-04. Gracias a la aplicación del manual GTO se ha dado más importancia a los conceptos de aprendizaje y educación permanente en la vejez, ya que esto implica ver a los adultos mayores desde un paradigma que no los considere como objetos carentes y necesitados de protección, sino, por el contrario, como ciudadanos a empoderar6.

Figura 2. Índice de masa corporal (Kg/cm2) al inicio, a la mitad y al final del proyecto.

Figura 3. Resultados de la prueba de la silla al inicio, a la mitad y al final del proyecto. Número de repeticiones/30 seg.


Figura 4. Resultados de la prueba de flexiones del brazo al inicio, a la mitad y al final del proyecto. Número de repeticiones/30 seg.

Figura 5. Resultados de la prueba de marcha al inicio, a la mitad y al final del proyecto (pasos/2 minutos).

Figura 6. Resultados de la prueba de flexibilidad de miembros inferiores, a la mitad y al final del proyecto (centímetros).


Figura 7. Resultados de la prueba de flexibilidad de miembros superiores, a la mitad y al final del proyecto (centímetros).

Figura 8. Resultados de la prueba de agilidad de miembros superiores, a la mitad y al final del proyecto (segundos).

Los resultados de este proyecto tras la aplicación de los test correspondientes se presentan en las figuras 2 a 8, y pueden resumirse en:

- Aumento de las capacidades físicas, en un 20% según test Senior Fitness.

- Observación del manejo seguro del mobiliario en más de un 80% tras la intervención.

Por cada grupo se ha formalizado la solicitud de 4 usuarias por grupo como futuros ciudadanos expertos que

dirigirán a su vez a otros grupos para extender el proyecto por el resto de Parques Biosaludables de la ciudad. Fisioterapeutas y actuales ciudadanos expertos han colaborado en la motivación de estas solicitudes.

La correcta formación en la utilización de Parques Biosaludables ha recibido una aceptación muy favorable por parte de la ciudadanía contribuyendo eficazmente al empoderamiento de ésta. Desde el principio ha quedado claro para los usuarios que este era


un proyecto para ellos pero con ellos, se pretende alcanzar la supervisión mínima por parte de los sanitarios y que la ciudadanía haga uso de estos Parques de una forma óptima evitando lesiones y fortaleciendo la Red de Ciudadanos expertos como actores fundamentales en la dirección de otros grupos.

La extensión a todos los Parques biosaludables de la ciudad se está concretando en la captación efectiva de nuevos ciudadanos expertos que están dirigiendo sus propios grupos a partir de este año. La participación de la Red de Ciudadanos Expertos ha sido activa y desinteresada y, junto con la cooperación interinstitucional, se ha facilitado una actuación comunitaria dirigida a conseguir una práctica segura y a mejorar las capacidades físicas y psicosociales de los mayores.

La población atendida también ha mostrado mayor interés por temas concernientes con su salud. Fruto de este interés se realizó también con Servicios Sociales del Ayuntamiento varios grupos de EPS dirigido al colectivo en general de mayores. La temática de estos grupos fueron “Escuela de Espalda” y “Vivir con

Artrosis” y se están estudiando otros tantos.

Recomendaciones.

A la finalización de esta intervención Ayuntamiento y Servicio de Salud han detectado la conveniencia de elaborar paneles informativos (Afamour, 2007) adecuados a la intemperie para cada Parque Biosaludable de la ciudad y para cada material con la dirección de contacto, las indicaciones y precauciones que los Fisioterapeutas de Atención Primaria y los ciudadanos participantes elaboren a tal efecto, además de un díptico resumen de todo el mobiliario del Parque con sus precauciones, programa de cinesiterapia de estiramiento previo y posterior al uso de éste, y principales indicaciones y contraindicaciones en el uso de estos circuitos de Parques Biosaludables. Para futuras ediciones también se podría considerar oportuno la difusión en los medios de comunicación respecto a la captación de población que ya realice ejercicio físico y la extensión de la actividad a otras Zonas Básicas de Salud fuera de la ciudad de Talavera de la Reina, en concreto de su Área Sanitaria.


Bibliografía

1. Afamour, I., (2007) Diseño de Mobiliario para la Tercera Edad y Parques Infantiles. Instalaciones Deportivas XXI, 150, 24-27.

2. Aparicio, E. H. (2009). Estudio de los circuitos biosaludables para la tercera edad en España. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad Física y del Deporte, 9(33), 25-38. Shephard, R. J. (1995). Current status of the step test in field evaluation of aerobic fitness: The Canadian home fitness test and its analogues. Research in Sports Medicine: An International Journal, 6(1), 29-41.

3. Rikli, R. y Jones, C. (2001). Senior fitness test manual. Estados Unidos de América. Human Kinetics.

4. Chinman, M., Imm, P., & Wandersman, A. (2004). Getting To Outcomes™ 2004. Rand Corporation.

5. Castillo, T. E., Buades. J., y Jiménez Romero. C. (2013). Hagamos de nuestro barrio un lugar habitable. Manual de intervención comunitaria en barrios. Migraciones. Publicación del Instituto Universitario de Estudios sobre Migraciones, (34).


Fisioterapia en Atención Primaria en el contexto internacional: ¿Qué dice la evidencia?

Carmen María Suárez Serrano. Fisioterapeuta. Doctora por la Universidad de Sevilla. Profesora del Departamento de Fisioterapia. Universidad de Sevilla. Secretaria General AEF

Partiendo de la definición de Atención Primaria aportada por la OMS1como la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundamentados y socialmente aceptados, accesibles de manera universal para individuos y familias en la comunidad. Es el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando la atención sanitaria lo más cerca posible al lugar donde éstos viven y trabajan y constituye el primer elemento de un proceso de asistencia sanitaria continuada, es importante destacar que las actividades de Educación Sanitaria y la Promoción de la Salud deberían ser la base de este nivel asistencial.

Formando parte del Equipo asistencial de Atención Primaria,

se encuentran las Unidades de Fisioterapia realizando actividades de promoción de la salud, prevención, asistencia de casos agudos captados en atención primaria y otros derivados desde Atención Especializada para garantizar una continuidad asistencial, así como realizar control y seguimiento de casos crónicos.

No obstante, y aun siendo definido el fisioterapeuta2-5 como un profesional autónomo que actúa tanto en la promoción de la salud como en la prevención, tratamiento y rehabilitación de los problemas de salud que cursan con una limitación de la funcionalidad, en Europa se dan diferentes modelos en cuanto a la prestación de servicios de Fisioterapia en Atención Primaria, desde la realización de tratamientos prescritos por un


médico hasta el acceso directo o la autoderivación.

Es necesario puntualizar el papel del fisioterapeuta en este nivel asistencial, destacando tanto su cualificación y su capacitación para evaluar, diagnosticar y proporcionar el tratamiento o la derivación adecuada para las afecciones músculo-esqueléticas, neurológicas,cardiorrespiratorias y otras6, que lo sitúan como un proveedor importante de atención sanitaria de calidad dentro del equipo de atención primaria; como su participación para atender la creciente demanda de servicios de salud y el coste creciente asociado a la prestación de estos servicios en toda Europa. La fisioterapia es pues, una opción efectiva con un alto valor y comparativamente de bajo coste, para satisfacer esta demanda creciente7.

Basándonos en ello, el fisioterapeuta debería ser el gestor de los casos que atiende y no un mero ejecutor de tratamientos pautados, como ocurre en algunos países europeos, entre ellos España, debería potenciarse su autonomía profesional y sus capacidades diagnósticas y terapéuticas para mejorar la

Puntos clave:

- En Europa, los fisioterapeutas forman parte de los Equipos asistenciales de Atención Primaria, por su capacitación para evaluar, diagnosticar y proporcionar el tratamiento o la derivación adecuada para las afecciones que corresponden a este nivel asistencial.

- A nivel europeo se dan diferentes modelos en cuanto a la prestación de servicios;desde la realización de tratamientos prescritos por un médico hasta el acceso directo o la autoderivación.

- El fisioterapeuta de Atención Primaria, que en base a su capacitación ofrece una atención de calidad y costo-efectiva, debería ser el gestor de los casos que atiende.

- En España debería potenciarse

la autonomía profesional del fisioterapeuta y sus capacidades diagnósticas y terapéuticas para mejorar la capacidad resolutiva de este nivel asistencial.


capacidad resolutiva de este Nivel Asistencial. Esta afirmación también viene avalada por diferentes investigaciones8-11 cuyos hallazgos muestran que la Fisioterapia en Atención Primaria supone una

gran oportunidad para una atención centrada en el paciente, con una mejora en cuanto a la accesibilidad y que ofrece una atención de calidad en el nivel más apropiado, con beneficios económicos y de salud asociados.


Bibliografía

1. World Health Organization. Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care. Alma-Ata, USSR: WHO; 1978. http://www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf (Access date 22nd March 2010)

2. World Confederation for Physical Therapy. Policy statement: Description of physical therapy. London, UK: WCPT; 2015.

3. World Confederation for Physical Therapy. Policy statement: Direct access and patient/client self-referral to physical therapy. London, UK: WCPT; 2015.

4. World Confederation for Physical Therapy. Policy statement: Autonomy. London, UK: WCPT; 2015.

5. ESCO. European Skills, competences and Occupations. European Commission. 2017 Disponible en: https://ec.europa.eu/esco/portal

6. ER-WCPT. Expected Minimum Competencies for an entry level Physiotherapist in the European Region of the WCPT Guidance

7. document. 2018. Disponible en: https://www.erwcpt.eu/file/251

8. Statement on Physiotherapy in Primary Care. European Region of the WCPT. April, 2018

9. The Chartered Society of Physiotherapy. Musculoskeletal physiotherapy: patient self-referral. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2012.

10. Allied Health Professionals Musculoskeletal Pathway Minimum Standards: a framework for action 2015-2016. Edinburgh: Scottish Government; 2015.

11. Department of Health. Self-referral pilots to musculoskeletal physiotherapy and the implications for improving access to other AHP services. London: Department of Health; 2008.

12. Holdsworth LK, Webster VS, McFadyen AK. What are the costs to NHS Scotland of self-referral to physiotherapy? Results of a national trial. Physiotherapy. 2007;93 (1):3-11


http://www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf



Talleres prácticos


Detección y tratamiento fisioterápico sobre las personas mayores con problemas de movilidad y riesgo de caída: una intervención necesaria

D. José Ramón Saiz Llamosas. Fis ioterapeuta. Psicólogo. Máster en Invest igación

biomédica. Doctor por la Universidad de Valladol id. Centro de Salud. Parquesol. GAP Valladolid Oeste. Sacyl.

Objetivo General. Aprender la valoración y tratamiento fisioterápico de las personas mayores con problemas de equilibrio, movilidad, baja percepción de la calidad de vida relacionada con la salud y/o con riesgo de caídas.

Objetivos Específicos:

Conocer la importancia clínica y la elevada prevalencia de los problemas de movilidad y las caídas accidentales en las personas mayores. Saber realizar las pruebas clínicas para detectar a las personas mayores con riesgo de caída accidental.

Aprender cómo llevar a cabo un programa fisioterápico de mejora del equilibrio, la movilidad, de la percepción de la calidad de vida relacionada con la salud y de prevención de caídas en las personas mayores. - Aprender los conocimientos,

competencias y habilidades del

protocolo de fisioterapia de Atención Primaria (AP) para la mejora de la movilidad, el equilibrio, la calidad de vida y la prevención de las caídas en las personas mayores.

- Ver casos clínicos sobre el uso de este abordaje en fisioterapia de Atención Primaria.

- Analizar mediante casos clínicos el uso de este abordaje en fisioterapia de Atención Primaria.

A continuación, os presento unos casos clínicos basados en pacientes reales para que contéis que valoración fisioterápica y qué tratamiento fisioterápico realizarías.

Caso clínico 1

“Evangelina”, mujer, 75 años. Motivo de derivación a la unidad de fisioterapia de atención primaria (UFAP): gonartrosis Antecedentes personales: - -Hipertensión arterial.


- Obesidad. - Anemia ferropénica. - Gastritis crónica. Anamnesis

• Dolor a nivel de la columna lumbar que irradia por la cara lateral del miembro inferior derecho.

• Dolor mecánico rodillas (más en la derecha). Varios meses de evolución.

• Importante limitación de su distancia de marcha.

• Siente dificultad para realizar sus actividades de la vida diaria.

• Catastrofismo: piensa que se pueda quedar en una silla de ruedas.

Exploración física: • Balance articular activo

rodillas: • flexo 5º rodilla

derecha • dolor a la flexión de +

de 90º en la rodilla derecha.

• Dolor a la palpación en los tendones de la pata de ganso rodilla derecha.

• Punto gatillo latente en glúteo menor derecho.

¿Qué más pruebas clínicas realizarías en esta paciente?. ¿Qué propuesta de tratamiento

fisioterápico harías hipotéticamente?

• Evaluación de la postura. Toma de conciencia y reeducación postural.

• Tratamiento de electroterapia analgésica.

• Ejercicio terapéutico de la musculatura implicada y de la movilidad general.

• Tratamiento por compresión o con punción seca del punto gatillo de glúteo menor derecho.

• Estiramientos. Caso clínico 2 “Francisca”, mujer, 77 años. Motivo de derivación: cervicoartrosis, rizartrosis. Antecedentes personales:

• Disminución de la agudeza visual.

• Hipertensión arterial. • Anemia ferropénica. • Extirpación laberinto oído

izquierdo por complicaciones de meningitis.

Anamnesis: • Caída hacia atrás hace 4

meses, con contusión región lumbosacra.

• Traumatólogo recomienda 2 tratamientos de fisioterapia /año.

• Incapaz apoyo monopodal izquierdo.


Puntos clave:

- Una de cada tres personas de 65 o más años sufre una caída al año, una de cada dos en el caso de los mayores de 75 años.

- La guía NICE recomienda que se pregunte a toda persona mayor que acuda a la consulta de cualquier profesional sanitario, si ha sufrido alguna caída, si tiene alteraciones del equilibrio y de la marcha. Si la respuesta es afirmativa se debe analizar el riesgo multifactorial de caídas.

- En las Unidades de Fisioterapia de AP generalmente no se detecta ni se interviene sobre el el riesgo de caídas.

- Un elevado porcentaje de las caídas accidentales tiene consecuencias físico-funcionales, psicosociales (miedo a caer, pensar que la caída le ha cambiado la vida), necesidad de atención sanitaria.

- Las intervenciones basadas ejercicios de equilibrio, mejoran la movilidad, el equilibrio, la calidad de vida relacionada con la salud y previenen las caídas en las personas mayores.

- Para que los consejos de prevención de caídas sean eficaces se debe poner el énfasis en los efectos positivos del entrenamiento de fuerza y de equilibrio y no en los riesgos y consecuencias de las caídas.

Exploración física: • Dolor a la palpación

musculatura lumbar y glútea derecha.

• Balance Articular activo de columna lumbar funcional

• Finkelstein positivo • Dolor palpación articulación

trapeciometacarpiana.

¿Qué abordaje de Fisioterapia de AP (Valoración/tratamiento) propondrías?

• Tratar con electroterapia analgésica y ejercicio terapéutico la región lumbar y cervical y la columna del pulgar.

• Posibilidad de interconsulta con el otorrinolaringólogo para valorar la alteración del equilibrio por las secuelas de la extirpación del sistema vestibular oído izquierdo.

• Valorar el equilibrio y cinesiterapia de equilibrio para prevenir las caídas.

Los siguientes procesos son los atendidos más frecuentemente en las Unidades de Fisioterapia de Atención Primaria (UFAP)1:

• Cervicalgia • Lumbalgia • Patología muscular de hombro. • Patología articular de hombro • Esguince de tobillo


A pesar de que estas personas han sufrido o tiene riesgo de sufrir una caída, en estos casos no se detecta ni se interviene, habitualmente, sobre el elevado porcentaje de personas de 65 o más años que tienen problemas de movilidad (mayor porcentaje en el sexo femenino)2, y que sufren caídas accidentales (1 de cada 3 personas de 65 o más años sufre una caída al año. Y 1 de cada dos personas mayoresde 75 años sufre una caída al año). Además, un elevado porcentaje de las caídas accidentales tiene consecuencias físico-funcionales, psicosociales (miedo a caer, pensar que la caída le ha cambiado la vida), necesidad de atención sanitaria3. En España las personas mayores suponen el 19,07% de la población (8.905.738 personas). En Aragón el 20,23% (282.905 personas) y en Catilla y León el 25,07% (603.733 personas)4. Debemos, por lo tanto, prestar especial atención a los problemas de movilidad, riesgo de caídas y sus consecuencias) de este grupo amplio de la población, que no estaban siendo contempladas.

No es necesario hacer pruebas de cribado de riesgo de caídas a todas las personas mayores que viven en la comunidad. Sin embargo, la guía NICE recomienda que se pregunte a toda persona mayor que acuda a la consulta de cualquier profesional sanitario, si ha sufrido alguna caída,

si tiene alteraciones del equilibrio y de la marcha. Si la respuesta es afirmativa se debe analizar el riesgo multifactorial de caídas8. Estos datos se recogerán en la primera consulta de fisioterapia.

Como pruebas clínicas de cribado del riesgo de caídas se proponen: • Prueba levántate y anda

cronometrada: Timed Up and Go Test: Tiempo requerido por una persona para levantarse de una silla con apoyabrazos, caminar 3 metros, a paso normal, volver a la silla y sentarse.Las personas que tardan en su realización más de 15 segundos tienen riesgo de sufrir caídas6.

• Prueba de velocidad de la marcha autoseleccionada (Self-selected walking speed): Pedirle al paciente que camine a su velocidad usual y cómoda. Si la velocidad de realización de la prueba es inferior a 0,76 m/sg, tiene riesgo de tener una caída accidental, (Se contará con 2 metros para aceleración, 3 metros donde se cronometrará y otros 2 metros de deceleración)7.

Para valorar de forma global la fuerza del hemicuerpo inferior proponemos la prueba de levantarse de la silla en 30 segundos, del Senior Fitness Test. Evalúa el número de


veces que es capaz de levantarse de una silla en 30 segundos. Que correlaciona con la máxima fuerza ejercida por la pierna8,9.

Se incluyen en el protocolo de fisioterapia de mejora de la movilidad, del equilibrio, de la calidad de vida y prevención de caídas a las personas mayores10 que cumplan los siguientes criterios de inclusión:

• Caída previa. • Problemas de movilidad

(equilibrio-marcha). • Pobre ejecución de la

pruebaTimed Up and Go Test (tardar más de 15 segundos).

• Obtener una velocidad inferior a 0,76 metros/segundo en la prueba de velocidad de la marcha autoseleccionada).

No se realizará el siguiente protocolo en grupo ni en el domicilio cuando presente los siguientes criterios de exclusión (modificado):

• Contraindicación absoluta para el ejercicio físico.

• Paciente que de forma autónoma no puede desplazarse y realiza la actividad con ayuda física o manual.

• Patologías neurológicas (SNC y SNP)

• Patologías quirúrgicas.

• Accidentes de tráfico, laborales, deportivos.

• Fracturas recientes o no resueltas. • Roturas de partes blandas.

En las personas mayores que sufran caídas y/o tengan alteraciones de la marcha y el equilibrio y/o tengan bajas puntuaciones en las pruebas de cribado de riesgo de caídas, se realizará un tratamiento fisioterápico, en el que el paciente tiene un papel y un compromiso activo, en la mejora de su salud, proporcionándole estrategias de autocuidado, que consisten en:

• Educación para la salud: consejos para la propia persona mayor, consejos sobre su entorno como su hogar y consejos a la hora de salir a la calle. Vídeo de consejos para la prevención de las caídas accidentales (en el aula de pacientes de la página web se salud Castilla y León: http://www.saludcastillayleon.es11

• Ejercicio terapéutico: Por la literatura científica sabemos que en las personas mayores que viven en la comunidad12: • Los programas de ejercicio

físico como única intervención, de larga duración, de al menos 3 horas a la semana, que incluyen ejercicios de equilibrio, obtienen una


http://www.saludcastillayleon.es/

reducción en la tasa de caídas en las personas mayores de un 21%.

• Deben agregarse ejercicios de fuerza, a los ejercicios de equilibrio.

• El ejercicio de prevención de caídas se puede realizar en un entorno grupal o en el hogar.

• Es necesario continuar realizando los ejercicios, de lo contrario, los beneficios del ejercicio se perderán.

• El entrenamiento para la marcha puede incluirse además del equilibrio, pero a las personas de alto riesgo de caídas no se les debe prescribir programas de caminata rápida.

• Se deben tener en cuenta además otros factores de riesgo de caídas.

Los programas de ejercicios enfocados en dos o más de los siguientes componentes: fuerza, equilibrio, flexibilidad o resistencia, reducen el número de caídas en estas personas. Hacer ejercicio en grupos supervisados, participar en el Tai Chi y llevar a cabo programas de ejercicios prescritos individualmente en el hogar son todos efectivos13.

Para que los consejos de prevención de caídas sean eficaces se debe educar e informar a los pacientes poniendo el énfasis en los efectos positivos del entrenamiento de fuerza y de equilibrio y no en los riesgos y consecuencias de las caídas en cuyo caso el efecto de la intervención es negativo14.

Existen multitud de intervenciones que mejoran la movilidad, el equilibrio, la calidad de vida relacionada con la salud y previenen las caídas en las personas mayores, basados fundamentalmente en ejercicios de equilibrio, fuerza y flexibilidad15-20.

La figura 1 muestra el esquema que proponemos para las sesiones de ejercicio terapéutico.

Material pedagógico adicional: Vídeo de ejercicios para la prevención de caídas21 (en el aula de pacientes de la página web de http://www.saludcastillayleon.es) y hoja de ejercicios para el paciente (formato PDF).

En la segunda 2ª consulta de fisioterapia (tras la realización del tratamiento fisioterápico)10:

Se reevalúa al paciente realizando una nueva anamnesis y las pruebas de la primera consulta.


http://www.saludcastillayleon.es/

Fig. 1. Esquema de las sesiones de ejercicio terapéutico

Se le da el alta si han mejorado los hallazgos encontrados en la primera consulta. En caso contrario, se le propone un nuevo tratamiento.

En función del grado de mejoría se puede proponer una revisión (3ª consulta) a los 3/6 meses.

En todos los casos se le recomienda que continúe con los ejercicios (cinesiterapia) en su domicilio, para que se mantengan y/o incrementen los resultados obtenidos.

Una vez visto lo propuesto en el taller, ¿qué valoración y tratamiento fisioterápico añadiríais a

los casos clínicos evaluados inicialmente?

Caso clínico 1:

Valoración: Preguntarle si ha tenido alguna caída durante el último año. Ha tenido 3 (y esto no aparecía en el motivo de derivación). Habría permanecido oculto de no preguntárselo. Preguntarle si tiene alteración del equilibrio y de la marcha y nos dice que sí.

Propuesta de tratamiento fisioterápico: • Magnetoterapia columna

lumbar y rodillas


• Ultrasonidos tendones pata ganso rodilla derecha

• Vendaje neuromiofascial tendones pata ganso rodilla derecha

• Compresión punto gatillo glúteo menor derecho

• Enseñar caminar con 2 bastones ingleses.

• Selección de ejercicios del programa de Otago: flexión de rodillas, de pie en tándem, de pie sobre una pierna, estiramiento de la parte trasera del muslo y estiramiento de la parte trasera de la pantorrilla.

Tras 20 sesiones 2ª consulta de fisioterapia:

• Desaparece el dolor irradiado por la cara lateral del miembro inferior derecho.

• Importante mejoría de su facilidad en la marcha y de su seguridad con marcha con dos bastones.

• Nota más facilidad para las AVD.

• Camina con un solo bastón inglés

Recomendamos a la paciente continuar con los ejercicios para no perder la mejoría obtenida y seguir incrementándola. Pautamos revisión a los 3/6 meses.

Caso clínico 2:

Valoración: Preguntarle si ha tenido alguna caída durante el último año. Ha tenido 3además de la caída que narró de manera espontánea al realizarle la anamnesis. Tampoco lo habríamos

Pruebas clínicas Timed Up and go Test.

18,24 sg. (>de 15 sg.)

Prueba de la velocidad de la marcha autoseleccionada.

0,54 m/sg (<0,76 m/sg)

Prueba de número de veces que puede levantarse de la silla en 30 sg.

4 levantadas

Tabla 1 valoración caso clínico 1

Pruebas clínicas Prueba Preintervención Postintervención Timed Up and go Test.

18,24 sg. 14,23 sg.(<15 sg.)

Velocidad de la marcha autoseleccionada.

0,54 m/segundo

0,92 m/sg. (>0,76 m/ sg).

Número de veces que puede levantarse de la silla en 30 segundos.

4 levantadas 6 levantadas

Tabla 2. Valoración caso 1 pre y post intervención


sabido de no haberlo preguntado expresamente. Preguntarle si tiene alteración del equilibrio y de la marcha y nos dice que sí. Y que además no es capaz de ponerse en apoyo monopodal.

Es capaz de sostenerse en tándem 2,2 segundos y aguanta 0 segundos en apoyo monopodal derecho e izquierdo.

Propuesta de tratamiento fisioterápico: • Se le explica que en su

patología no existe evidencia científica de que necesite tratamiento de forma periódica. Que le enseñaremos los autocuidados. Y que, si en algún momento precisara fisioterapia, por reagudización, que no mejorara con los autocuidados aprendidos, podría derivarla el médico de familia a fisioterapia.

• Magnetoterapia columna cervical y lumbar.

• Baño parafina manos • Tensen columna cervical y

columna lumbar y zona glútea derecha.

• Selección de ejercicios del programa de Otago: flexión de rodillas, de pie en tándem, de pie sobre una pierna, estiramiento de la parte trasera del muslo y estiramiento de la parte trasera de la pantorrilla.

Tras 15 sesiones 2ª consulta de fisioterapia:

Es capaz de sostenerse en tándem 15,93 segundos y aguanta 0,32 segundos en apoyo monopodal derecho y 1,13 segundos en apoyo monopodal izquierdo.

Recomendamos a la paciente continuar con los ejercicios para no perder la mejoría obtenida y seguir

Pruebas clínicas Timed Up and go Test. 19,24 sg. (>de

15 sg.) Prueba de la velocidad de la marcha autoseleccionada.

0,61 m/sg (<0,76 m/sg)

Prueba de número de veces que puede levantarse de la silla en 30 segundos.

5 levantadas

Tabla 3. Valoración caso clínico 2

Pruebas clínicas Prueba Pre-

intervención Post intervención

Timed Up and go Test.

19,24 sg. (>de 15 sg.)

15,94 sg. (>15 sg.)

Velocidad de la marcha autoseleccionada.

0,61 m/sg. (<0,76 m/sg.)

0,82 m/sg. (>0,76 m/sg.).

Número de veces que puede levantarse de la silla en 30 segundos.

5 levantadas

7 levantadas

Tabla 4. Valoración pre y post intervención caso clínico 2


incrementándola (todavía realiza el Timed Up and Go Test en más de 15 segundos).

Pautamos revisión a los 3meses.

Conclusión:

Este tipo de abordaje fisioterápico puede ser empleado para las personas mayores, que son derivadas a las UFAP por alteraciones del equilibrio, riesgo de caídas, y con antecedentes de caídas. Pero también a las personas que son derivadas por cualquier otro proceso (cervicalgia, lumbalgia, hombro doloroso, coxartrosis, gonartrosis,…), en las que con esta forma de trabajo se puede detectar e intervenir sobre las personas, cuya alteración de la movilidad/equilibrio y riesgo de caída había pasado inadvertida. En la mayoría de los pacientes atendidos de esta manera, los resultados son muy satisfactorios tanto a nivel de la mejoría de la movilidad, así como en su percepción de la calidad de vida relaciona con la salud (más vitalidad, menos dolor, tranquilidad, calma, menor limitación en las actividades diarias y sociales por problemas físicos y emocionales, percepción de que su salud es excelente).

Pero para que la atención Fisioterápica de Atención Primaria pueda alcanzar una cobertura significativa en la población que vive en la comunidad se requiere:

1. Incrementar el número de fisioterapeutas (recursos humanos) (1 fisioterapeuta de Atención Primaria/4.000 u 8.000 habitantes)

2. Mejora de los sistemas informáticos de registro de historia clínica, para tener posibilidad de anotar los resultados de las pruebas clínicas como variables alfanuméricas, para poder procesar los datos,así como los resultados de la vida real, de esta y otras intervenciones de fisioterapia.

3. Evaluar el impacto social que la Fisioterapia de Atención Primaria tiene tanto para el usuario, como para su familia, su entorno, y sobre el sistema sanitario.

“Haciendo trasplantes de corazón he salvado 150 vidas. Si me hubiera centrado antes en la medicina preventiva, habría podido salvar 150 millones de vidas”. Dr. Christian Barnad.

“No puedes evitar envejecer, pero no tienes por qué hacerte viejo” George Burns.


Bibliografía

1. Jiménez S et al. Estudio epidemiológico descriptivo de una unidad de Fisioterapia en atención primaria. Cuestiones de Fisioterapia. 2015;44(1):16-24

2. Saiz-Llamosas JR, Casado-Vicente V, Santamaría-Solla N, González Rebollar T. Prevalencia de caídas, consumo de fármacos, presencia de enfermedades y calidad de vida en las personas mayores que viven en la comunidad. Fisioterapia. 2014;36(4):153-159.

3. Da Silva ZA, Gómez-Conesa A, Sobral M. Epidemiología de las caídas de ancianos en España. Una revisión sistemática, 2007. RevEsp Salud Pública. 2008;82:43-56.

4. www.ine.es(Datos Provisionales 2018).

5. NICE 2013. Falls assessment and prevention falls in older people.

6. Whitney J, Lord S, Close C. Streamlining assessment and intervention in a falls clinic using Timed Up and Go Test and Physiological Profile Assessments. Age and Aging. 2005;34:567-71.

7. Middleton A, et al. Self-selected and maximal walking speeds provide greater insight into fall status than walking speed reserve among community-dwelling older adults. Am J Phys Med Rehabil. 2016;95(7):475–482.

8. Rikli RE, Jones CJ. The development and validation of a functional fitness test for community-residing older adults. JournalofAging and PhysicalActivity. 1999. 7:129-61.

9. Jones CJ, Rikli LE, Beam WC. A 30-s Chair-Stand Test of a measure of lower body strength in community-residing older adults. ResearchQuarterlyforExercise and Sport; Jun 1999; 70, 2;113.

10. Protocolo de Mejora de la movilidad, el equilibrio y la prevención de caídas en las personas mayores de SACYL. http://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/programas-guias-clinicas/guias-practica-cliniuca/guias-clinicas

11. Vídeo de consejos para la prevención de caídas en el aula de pacientes de la página web de salud Castilla y León. http://www.saludcastillayleon.es/AulaPacientes/es/videos-aula-pacientes/prevencion-caidas-personas-mayores

12. Sherrington C, Michaleff ZA, Fairhall N, et al. Exercise to prevent falls in older adults: an updated: systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2017;51:1749–1757.

13. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Lamb SE, Gates S, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007146. DOI:10.1002/14651858.CD007146.pub2.

14. Yardley L et al. Older people´s view of advise about falls prevention: a qualitative study. Health Educ Res. 2006;21(4)508-17.

15. Teixeira LE, Silva KN, Imoto AM, Teixeira TJ, Kayo AH, Montenegro-Rodrigues R, et al. Progressive load training for the quadriceps muscle associated with proprioception exercises for the prevention of falls in postmenopausal women with osteoporosis: A randomized controlled trial. Osteoporos Int. 2010;21:589-96.

16. Madureira MM, Bonfá E, Takayama L, Pereira RMR. A 12-month


http://www.ine.es/

http://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/programas-guias-clinicas/guias-practica-cliniuca/guias-clinicas




http://www.saludcastillayleon.es/AulaPacientes/es/videos-aula-pacientes/prevencion-caidas-personas-mayores




randomized controlled trial of balance training in elderly. women with osteoporosis: Improvement of quality of life. Maturitas. 2010;66:206---11.

17. Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, Norton RN, Buchner DM. Falls prevention over 2 years: a randomized controlled trial in women 80 years and older. Age Ageing 1999;28:513-518.

18. Freiberger E, Menz HB, Abu-Omar K, Rütten A. Preventing Falls in Physically Active Community-Dwelling Older People: A Comparison of Two Intervention Techniques. Gerontology. 2007; 53:298–305.

19. Sierra-Silvestre E. Efectividad de la reeducación propioceptiva frente a

los ejercicios de fortalecimiento y estiramiento en el equilibrio, la marcha, calidad de vida y caídas en ancianos. Cuest. Fisioter. 2011;40(1): 20-32.

20. Saiz-Llamosas JR, Casado-Vicente V, Martos-Álvarez HC. Impacto de un programa de fisioterapia en atención primaria en las personas mayores, con antecedentes de caídas. Fisioterapia. 2014;36(3):103-109.

21. Vídeo de ejercicios para la prevención de caídas y hoja de ejercicios para el paciente en el aula de pacientes de la página web de salud Castilla y León. http://www.saludcastillayleon.es/AulaPacientes/es/videos-aula-pacientes/ejercicios-prevencion-caidas


http://www.saludcastillayleon.es/AulaPacientes/es/videos-aula-pacientes/ejercicios-prevencion-caidas




Dolor crónico. Nuevo enfoque fisioterápico.

Federico Montero Cuadrado. Graduado en Fisioterapia (Usal). Doctor en Fisioterapia por la Universidad de Salamanca. Gerencia de Atención Primaria Valladolid-Este. Sacyl

“La clave del éxito es ir de fracaso en fracaso pero sin perder el entusiasmo”

Objetivos de la ponencia: -Desmitificar los tabúes que hay referentes al dolor.

-Aportar información actualizada sobre los avances en neurociencias y la neurobiología del dolor.

-Explicar nuevas estrategias de tratamiento del dolor crónico.

-Exponer una nueva experiencia de trabajo en el dolor crónico: La unidad de afrontamiento activo de Atención Primaria de Sacyl”.

Introducción:

El dolor crónico musculoesquelético (DCME) es un trastorno que afecta aproximadamente al 20% de la población en los países occidentales. El DCME es el principal motivo de consulta médica en el mundo. Se estima que aproximadamente el 50% de las consultas que se atienden diariamente en Atención Primaria son por dolor, y aproximadamente más

del 37% de ellas son por DCME. En los últimos años se está produciendo en nuestro país un aumento en la prevalencia de DCME1,2.

En Europa el dolor DCME es responsable del 49% del absentismo laboral, el 60% de la incapacidad laboral permanente y los costes derivados ascienden a 240 billones de euros3. El tiempo medio de evolución del dolor crónico es de seis años y medio y, como consecuencia del mismo, el 30% de los pacientes se ven obligados a acogerse a la baja laboral4,5. Según el estudio “Pain in Europe” el dolor crónico en España puede llegar al 25-40% (frente al 19% de media Europea).

Las personas con dolor suelen padecer sufrimiento, discapacidad y una importante pérdida de calidad de vida5. Además éstas suelen realizar un peregrinaje por distintos especialistas sin que se dé una respuesta adecuada a su situación, implicando un elevado gasto sanitario. En EE.UU. se ha objetivado


que los tratamientos del DCME superan a la suma de los gastos de los tratamientos del Alzheimer, enfermedades cardiovasculares, sida, diabetes y cáncer6.

Además EEUU el pasado año declaró una emergencia sanitaria por la ola de adicción a los opioides en el tratamiento del DCME, lo cual se puede llegar a producir en nuestro país.

“Ni las autoridades sanitarias, ni otros profesionales de la salud, ni siquiera muchos de los profesionales son conscientes del importante papel que puede llegar a desempeñar la fisioterapia en el tratamiento del dolor crónico”. Por desgracia, la Fisioterapia sigue siendo el gigante dormido en el tratamiento del dolor (Patrick Wall).

La pregunta clave es ¿Cómo puede ser que cada vez se empleen más recursos (fármacos, intervenciones quirúrgicas, electroestimuladores, etc) en el tratamiento del DCME y esté aumentando la prevalencia del mismo?

El problema es que el paradigma que sigue sustentando el tratamiento de médicos y fisioterapeutas es patoanatómico, que considera que el dolor es la consecuencia de la lesión en los tejidos. La mayoría de los

tratamientos pautados a estos pacientes se centran en el tratamiento de los mecanismos de entrada, tratando estructuras periféricas (músculos, articulaciones…) a las que se les considera la única fuente de nocicepción. La evidencia científica ha demostrado que este modelo en el dolor crónico no se sustenta. No existe proporcionalidad entre la lesión de los tejidos y el dolor percibido. Así hay pacientes sanos asintomáticos que presentan en pruebas diagnósticas hernias discales, desgaste, etc, y personas sin ningún daño en los tejidos con dolor. La neurociencia ha evidenciado que la perpetuación del DCME se debe a alteraciones en los mecanismos centrales de procesamiento de estímulos nocivos y a disfunciones de mecanismos endógenos inhibitorios del dolor7-9.

La última definición de dolor de la IASP (noviembre 2016) contempla estos avances en la neurobiología del dolor. Así define dolor como: “una experiencia desagradable asociada a daño tisular real o potencial, con componentes sensoriales, emocionales, cognitivos y sociales”.

También la IASP recientemente (febrero de 2018) ha realizado una nueva clasificación de dolor contemplando 3 tipos de dolor:


nociceptivo, neuropático y neuroplástico. Este último tipo ha sido definido por la IASP como: “el dolor que surge de la nocicepción alterada a pesar de que no hay evidencia clara de daño tisular real o potencial que cause la activación de nociceptores periféricos o evidencia de enfermedad y/o lesión del sistema somatosensorial que causa dolor”.

En el dolor nociceptivo los tratamientos farmacológicos, fisioterápicos, quirúrgicos, etc suelen obtener buenos resultados. Esto se debe a que se conoce bien la fisiología del dolor agudo nociceptivo. En cambio en el DCME los tratamientos utilizados obtienen pobres resultados. Esto se debe a que no se aplica los conocimientos neurobiológicos del dolor actuales, donde se ha demostrado que el DCME no es un dolor agudo mantenido en el tiempo, es decir, la fisiología del DCME es diferente.

Los nuevos modelos de tratamiento del DCME incluyen los conocimientos científicos actuales y no se focalizan en los tejidos. Cuanto más dura un dolor más tiene que ver con alteraciones funcionales y estructurales del sistema nervioso y menos tiene que ver con las alteraciones en el

Puntos clave:

- El DCME es causa de discapacidad, pérdida de calidad de vida y sufrimiento, tiene una alta prevalencia y causa el 49% del absentismo laboral.

- El DMEC está más relacionado con alteraciones funcionales y estructurales del sistema nervioso que con alteraciones del sistema musculoesquelético.

- La anamnesis, el examen clínico y la evaluación biopsicosocial, permiten identificar el tipo de dolor (neuropático /nociceptivo / mixta), la gravedad, impacto funcional y contexto, la existencia de banderas rojas, comorbilidades y la respuesta a otros tratamientos.

- Las creencias sobre el dolor, autoeficacia, locus de control, hipervigilancia, estrategias de afrontamiento, aspectos conductuales y capacidad funcional deben evaluarse mediante la valoración psicosocial.

- El tratamiento se basa en ejercicio terapéutico y educación en neurociencias del dolor.

- Un tratamiento generalista, mal encauzado o que no se adapte a las necesidades y evolución del paciente en cada momento puede empeorar la sintomatología y complicar la evolución.


sistema musculoesquelético10. Entre los cambios estructurales destacan la disminución de la materia gris en: el cortexcingulado, cortexorbifrontal, Tálamo e insula; y en los funcionales la degradación de redes locales y alteraciones de la reorganización cortical (cuerpo virtual)11.

Además el dolor tiene una dimensión multidimensional (sensorial, cognitiva, evaluativa y emocional), lo cual también tiene que tenerse en cuenta a la hora de aplicar los tratamientos.

El dolor es un “output” cerebral. La expresión del dolor es un complejo en el que van relacionados todos los sistemas neurofisiológicos, bioquímicos y psíquicos de nuestro organismo, relacionándose a su vez con el contexto socio-ambiental, valores culturales, creencias, etc12.

¿Qué ocurre o puede ocurrir cuando un paciente presenta dolor persistente?

- Disfunción de mecanismos inhibitorios descendentes.

- Alteraciones del esquema corporal y del control motor.

- Aparición de kinesiofobia. - Patrones de conducta miedo-

evitación. - Conductas de catastrofismo.

- Alteraciones funcionales y estructurales del sistema nervioso central.

¿Qué podemos hacer en estas alteraciones, para el tratamiento del DCME?

Es necesario un cambio de paradigma, centrado en el paciente, bajo el amparo del modelo biopsicosocial y neurobiológico, basado en la evidencia científica y llevado a cabo por equipos interdisciplinares.

Lo primero de todo es realizar una correcta evaluación y valoración de la persona que padece dolor crónico. Los fisioterapeutas necesitamos una valoración precisa del dolor para realizar un tratamiento efectivo, es necesario recopilar información de las diferentes dimensiones del dolor como su naturaleza, la fisiología, la conducta del paciente y sus respuestas emocionales así como otras experiencias previas de dolor. El dolor debe ser monitorizado, evaluado, reevaluado y documentado con claridad para facilitar su comprensión y su tratamiento. Una breve historia, el examen clínico y la evaluación biopsicosocial, que identifica el tipo de dolor (neuropático /nociceptivo / mixta), la gravedad, impacto funcional y contexto debe realizarse en todos


los pacientes con dolor crónico. Este

informará a la selección de las opciones de tratamiento con más probabilidades de ser eficaces. La inversión de tiempo en la evaluación inicial puede mejorar los resultados para los pacientes y reducir al mínimo el uso ineficiente de recursos en el futuro.

Valoración y tratamiento fisioterápico en el DCME.

Anamnesis

En todo momento, a partir de la historia clínica, del relato del paciente y la clínica,

Es básico realizar una completa anamnesis del paciente teniendo en cuenta los siguientes factores: (“Guide To Physical Therapist Practice” APTA):

• Correcta determinación de características clínicas del dolor: - Reconocimiento del tipo o tipos

de dolor que presenta el paciente

- Características clínicas: descripción (quemazón, pulsátil, descarga)

- Intensidad del dolor .Para su registro nos podemos ayudar de escalas unidimensionales de dolor (Escala Visual Analógica, Escala Numérica, etc) o de

escalas multidimensionales de dolor (Cuestionario de McGill, Test de Latineen, Wisconsin Brief Pain Questionnarie, etc.)

- Localización: ¿dónde?; constante o variable en localización y tiempo; circunstancias, etc. Uso de mapas de dolor como registro

- Aparición: fecha de inicio

(semanas, meses, años), inicio

súbito o progresivo, factores

desencadenantes

- Aspecto temporal: permanente,

períodos de remisión, diurno o

nocturno.

- Factores agravantes (cambio de

postura, tos, posición) o de

alivio del dolor (reposo, sueño,

tranquilidad).

- Episodios previos de dolor

(memorias de dolor)

- Efectos y resultados de los

tratamientos utilizados

anteriormente (fármacos,

tratamientos físicos y

quirúrgicos).

- Historia familiar de dolores

similares.

- Accidentes previos o lesiones

que afectan al área dolorosa

- Comorbilidad.

• Determinación de repercusiones del

dolor sobre la funcionalidad y AVD:


- Discapacidad (Cuestionario de

Owestry, Roland Morris,

Cuestionario NDI, etc).

- Calidad del sueño. - Presencia o ausencia de fatiga. - Actividades de la vida diaria

(PainDisabilityIndex, Dallas Pain,etc).

- Historial del trabajo. • Determinación de repercusiones del

dolor sobre la calidad de vida: - Cuestionario SF-36, SF-12,

General Health Questionnaire, etc.

Examen clínico

En la exploración física de los pacientes que presentan dolor crónico por sensibilización central se recomienda, además de la tradicional exploración ortopédica, evaluar los siguientes aspectos:

- El umbral doloroso a la presión, a ser posible con algómetro de presión (Estos pacientes suelen presentar una disminución de UDP: hiperalgesia y/o alodinia Medición del UDP en zonas alejadas del dolor.

- La existencia de hipersensibilidad generalizada a la palpación manual, al frío o al calor.

- Si hay una respuesta aumentada ante estímulo

vibratorio en zonas remotas. Déficit de control motor.

- Preguntar al paciente por la presencia de hipersensibilidad a la luz, sonidos, olores, cambios de altitud u otros dado que un paciente con sensibilización central, muestra un mínimo de 2 o 3 combinaciones de entre estos tipos de estímulos.

- Déficit de control motor. - Alteraciones de Lateralidad. - Determinar el grado de

acondicionamiento físico del paciente

- Examen neurológico en caso que fuera necesario.

- Indagar en los factores relacionados con la respuesta al tratamiento, pueden delatar la presencia de sensibilización central escasa respuesta al tratamiento, agravamiento de síntomas previos, ampliación de los síntomas a otras partes del cuerpo alejadas, etc.)

Evaluación biopsicosocial

Durante todo el proceso (evaluación inicial, tratamiento y seguimiento) hay que tener en cuenta la naturaleza hetereogénea del dolor y realizar una evaluación de los aspectos biopsicosociales que


pueden influir en el dolor. De tal forma que habrá que tener en cuenta los siguientes aspectos:

- Análisis de creencias: Significa lo que la persona piensa sobre su propio dolor (discapacidad que le pueda producir) y sobre el dolor en general. De tal forma que intentaremos determinar la existencia de falsas creencias, descartando también la iatrogenia que se hubiera podido producir por parte de otros profesionales sanitarios (por ejemplo mensajes catastrofistas). La evaluación de estos aspectos, puede proporcionar una información esencial respecto a la capacidad de adaptación esperable a la enfermedad, además de convertirse en objetivos específicos a la hora de implementar enfoques de tratamiento individualizados.

- Autoeficacia: Grado en que la persona se percibe eficaz para manejar su dolor (disminuirlo, aguantarlo, realizar acciones a pesar de él).

- Locus de control del dolor: Si la persona cree que su dolor (o los cambios que este experimenta) está bajo su

propio control (control interno), o sobre el control de otros o del azar (control externo).

- Aspectos atencionales: En qué medida la persona presta atención a su dolor o se fija en él y las expectativas que tiene la persona respecto al madolor (efecto placebo-nocebo).

- Estrategias de afrontamiento: Tipo de afrontamiento (pasivo-activo, centrado en el problema, centrado en la emoción, cognitivoconductual) (Lazarus1986), valorando si las estrategias empleadas resultan efectivas.

- Conductas del dolor: Verbales y no verbales. Conductas de miedo evitación

- Capacidad funcional: De base, para poder evaluar la interferencia que tiene en la incapacidad por el dolor.

Además es necesario tener en cuenta la presencia de comorbilidades significativas: problemas de salud mental (incluyendo depresión, ansiedad, trastorno de la personalidad, trastorno de estrés postraumático), deterioro cognitivo, el abuso de sustancias, etc. en cuyo


caso sería necesario la derivación a especialistas de esos ámbitos

Tratamiento fisioterápico

Los objetivos del tratamiento fisioterápico de pacientes con dolor crónico serán los siguientes:

Objetivos generales: - Mejorar la calidad de vida del

paciente, aumentando su capacidad funcional y la disminución del dolor.

- Informar al paciente sobre la naturaleza de la patología y su curso evolutivo habitual.

- Educar e implicar al paciente en la resolución del proceso, previniendo recidivas y complicaciones

- Enseñar autogestión eficaz para promover estrategias activas de afrontamiento del dolor a los pacientes

- Objetivos específicos: - Eliminar/ aliviar el dolor. - Conseguir la mayor

funcionalidad posible - Instaurar un programa que

favorezca el reacondicionamiento físico del paciente

- Intervenir sobre cogniciones y actitudes del paciente frente al dolor

- Intervenir y evitar las conductas de miedo-evitación frente al dolor

- Normalizar las respuestas corticales que consigan "resetear" el Sistema Nervioso Central y, a su vez, permitan un manejo independiente del dolor por parte del paciente.

- Aprendizaje de ejercicios que aumenten la autonomía del paciente en la gestión de la patología.

La neurociencia ha demostrado que todos los cambios que ocurren en el SNC, como consecuencia de la cronificación del dolor, se pueden revertir, gracias a la neuroplasticidad cerebral, a través de la cognición, el trabajo somatosensorial y el movimiento. Pero para que estos cambios se puedan revertir y mantener se necesita la información y los estímulos adecuados, y esto es lo que hemos desarrollado en nuestro programa.

La “Educación en Neurociencias de Dolor” (END) y el ejercicio físico, aplicados desde la Fisioterapia, están siendo utilizados en otros países, de manera muy eficaz, en el nuevo tratamiento del DCME13,14. Este tipo de intervenciones aún no se habían implantado y evaluado en nuestro sistema sanitario, y esto es lo que


hemos desarrollado en nuestro programa.

En relación a la END, a pesar de que es una estrategia de tratamiento relativamente joven, cuenta con revisiones sistemáticas que avalan su eficacia13. Se ha demostrado que comprender los mecanismos que hay detrás de la experiencia dolorosa contribuye a disminuir el dolor. Hay que destacar que cualquier persona puede llegar a comprender estos mecanismos.

Respecto al ejercicio físico comentar que no todo ejercicio físico produce mejorías en los pacientes con dolor, incluso pueden aumentar la sintomatología. Esto se ha tenido en cuenta en el programa y el ejercicio terapéutico que hemos utilizado, que ha sido muy progresivo, encaminado a mejorar la condición física, pero partiendo del trabajo somatosensorial, la imaginería motora y el control motor.

El ejercicio terapéutico es muy útil para aumentar el movimiento, para permitir el aumento de la actividad intencionada, y para finalmente, mejorar la condición física y la salud física. El objetivo a largo plazo es mejorar la calidad de vida a través de los cambios en la condición física, fuerza, resistencia y flexibilidad. Las recomendaciones

generales de ejercicio en pacientes con sensibilización central son:

- El ejercicio debe ser divertido, no molesto

- El protocolo de ejercicios debe ser acordado con el paciente; debe ajustarse a las necesidades y requisitos del paciente.

- El ejercicio aeróbico, puede utilizarse, y también el entrenamiento en control motor.

- El entrenamiento en control motor puede dirigirse a la mejora del esquema corporal.

- Utilizar múltiples y espaciados periodos de recuperación entre actividades.

- El objetivo es disminuir la variabilidad del dolor, más que insistir en la gravedad del dolor.

- Controlar los síntomas desencadenantes, especialmente durante el inicio del tratamiento graduando las modalidades de ejercicio.

- La exacerbacion de síntomas menores es un resultado natural durante las etapas iniciales del tratamiento, pero deben desaparecer al establecer continuidad en la actividad.


- No incrementar el protocolo de actividades en caso de exacerbaciones.

- Flexibilizar el programa, de acuerdo a las fluctuaciones naturales de la patología

Además en el último año se han publicado varias guías de práctica de dolor musculoesquelético15-18, coincidiendo todas ellas en recomendar como primera línea de tratamiento la END y el ejercicio físico. También es destacable, que estas recomendaciones coinciden con el monográfico sobre lumbalgia publicado por TheLancet (marzo de 2018). Además en dicho monográfico no se recomienda ciertos analgésicos, no se recomiendan como primera línea las infiltraciones epidurales y se insiste en el uso limitado de opioides. Toda esta evidencia nos confirma, aún más, la necesidad de un cambio de paradigma, pues habitualmente en el DCME se utilizan tratamientos que no tienen evidencia o que se recomiendan como segunda línea de tratamiento.

The Lancet también destaca que es necesario que el tratamiento del DCME ha de realizarse fundamentalmente en Atención Primaria (AP). Coincidimos con dicha recomendación, pues nuestro

modelo de tratamiento lo hemos realizado en AP.

Nuestra experiencia en el nuevo cambio de paradigma en el tratamiento del DCME.

En Sacyl (Sanidad de Castilla y León) hemos comenzado a trabajar bajo este nuevo paradigma, llevando a cabo varias actividades:

- Protocolo de dolor crónico. En los nuevos “Protocolos de Fisioterapia de AP de Sacyl” (https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/programas-guias-clinicas/guias-practica-clinica/guias-clinicas) se ha incluido un protocolo específico de dolor crónico, basado en este nuevo paradigma de tratamiento de DCME, donde el dolor es concebido como un objetivo de tratamiento en sí y no secundario a la lesión en los tejidos.

- Comité regional del dolor crónico. Se ha logrado que en el Comité Regional de Dolor crónico esté incluida la figura del fisioterapeuta, el cual participa en la toma de decisiones sobre tratamiento de DCME en Sacyl.


https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/programas-guias-clinicas/guias-practica-clinica/guias-clinicas




- Formación de equipos de AP en el tratamiento del DCME bajo este nuevo paradigma.

- Realización de un ensayo clínico.

Ensayo clínico DCME

Objetivo del ensayo:

Valorar la eficacia de un programa de END y ejercicio físico encaminado a fomentar la neurogénesis y la plasticidad en pacientes que presentan DCME de espalda.

Metodología:

Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico (n=170) realizado en 10 Centros de Salud de Valladolid y provincia. Los evaluadores y los estadísticos han sido cegados.

En enero de 2017, se captan pacientes con DCME de más de 6 meses, localizado en el raquis (Desde región suboccipital hasta pliegue glúteo inferior). La captación se realiza desde consultas de Medicina de Familia de los centros participantes. Una vez informados los pacientes sobre el estudio, los que aceptan participar y no presentan criterios de exclusión son aleatorizados (n=180). El grupo de intervención (GI) (n=89) realiza 6 sesiones de END y un programa de 6 semanas de EF dirigido a mejorar la capacidad funcional, y a provocar cambios neuroplásticos. El grupo

control (GC) (n=81) recibió tratamiento fisioterápico habitual sustentado por protocolos de Fisioterapia en Atención Primaria del Sistema de Salud de Castilla y León (Sacyl)10.

Como variables resultado se registra Escala visual analógica (EVA), Escala de catastrofismo ante el dolor (ECD) y Escala Tampa de Kinesiofobia (TSK-11). Las valoraciones se han realizado antes de realizar la intervención, a la finalización de la intervención (semana 10) y a los 6 meses (semana 26). El análisis estadístico lo realizó el Departamento de Estadística e Investigación Operativa de la Universidad de Valladolid utilizando el paquete estadístico R.

Resultados:

Escala visual analógica (EVA)

Al inicio del estudio la media de la EVA era de 74,01 en GI y 67,20 en GC, A las 26 semanas la disminución fue superior en el GI (48,2) que en el GC (8,15) (p<.001).

Escala de catastrofismo ante el dolor (ECD)

La puntuación media al inicio del estudio era de 30,30 en GI y 27.93 en GC. La reducción lograda a las 26 semanas fue mayor en GI (15,04) que en GC (4.05) (p<.001).


Escala Tampa de Kinesiofobia (TSK-11)

Los valores medios al inicio del estudio fueron de 28,88 en GI y 27.47 en GC. A las 26 semanas la reducción fue de superior en el GI (12,1) que en GC (1,60) (p<.001).

Discusión

En cuanto a los resultados obtenidos, y comparando los grupos, hay que señalar que el tratamiento frente al que se ha comparado la intervención de END y ejercicio físico es el tratamiento fisioterápico habitual que se realiza en los Centros de Atención Primaria de Castilla y León, que está sustentado por los protocolos de Fisioterapia en Atención Primaria vigentes en el momento de realización del estudio.

El ejercicio físico y la END son técnicas de tratamiento efectivas que fomentan el empoderamiento del paciente y carece de efectos secundarios. Además estas estrategias dirigidas y con la dosificación adecuada, son una excelente herramienta terapéutica que ayuda a activar los mecanismos endógenos de control del dolor.La mayoría de los ensayos clínicos realizados hasta la fecha han confirmado que la combinación de ambas intervenciones son eficaces en pacientes con dolor

persistente8,9,11,12, consiguiendo mejorar los niveles de Kinesiofobia, castastrofismo y dolor. Nuestro estudio presenta una disminución de estas variables mayor de la esperada.

La intervención que hemos realizado, es sencilla y reproducible en las unidades de fisioterapia de AP. Se precisa de pocos recursos (es costo-beneficiosa) y ha demostrado mejorar, de una forma clínicamente relevante la calidad de vida, el catastrofismo, la funcionalidad y la intensidad de dolor. Hay que destacar que a los 6 meses y al año, se mantiene la mejoría lograda en la valoración post-intervención.

Además este tipo de tratamiento está enfocado al empoderamiento del paciente y a estrategias de afrontamiento activo del DCME, lo cual es fundamental para la sostenibilidad del sistema sanitario público.

Este ensayo es uno de los primeros que se realiza en Atención Primaria, en el que a diferencia de otros estudios la intervención educativa y el EF se ha hecho de forma grupal y con componentes lúdicos. Esta forma de trabajo ha favorecido la interacción social, la creación de nuevos vínculos afectivos. Sería conveniente poder medir estos aspectos para valorar su


posible contribución a la mejoría clínica experimentada por el GI.

Conclusiones:

La END y el ejercicio físico se consolidan como primera línea de tratamiento en el abordaje del DCME. La intervención propuesta es sencilla y reproducible. Requiere pocos recursos, genera buenos resultados y no presenta efectos secundarios.

Este modelo de tratamiento está en fase de implantación en AP de Sacyl. Hemos realizado una segunda edición del programa con 140 pacientes.

Es para nosotros un orgullo haber recibido el “Premio Sedap-Ferrer a las experiencias innovadoras en Atención Primaria” por este proyecto. Esto nos estimula a continuar desarrollando e investigando para poder seguir dando solución a tantos padecientes que sufren dolor crónico.

Otra de las sorpresas positivas que nos hemos encontrado es que, después de realizar el programa, varios de los pacientes de la primera edición han continuado realizando por su cuenta los ejercicios del programa. Es decir, el programa ha conseguido que los padecientes en muchos casos se conviertan en pacientes activos e incluso en algunos casos en pacientes expertos. En este próximo curso (2018-2019), tendremos en Valladolid

7 centros cívicos en los cuales los pacientes que han realizado el programa de END y ejercicio físico pueden seguir realizando los ejercicios como pacientes activos.

Estamos ante un cambio de paradigma en el tratamiento del DCME en el cual la Fisioterapia empieza a jugar un papel

fundamental, “EL GIGANTE DORMIDO DE LA FISIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ESTÁ DESPERTANDO”.

Por último, nos gustaría destacar que “el dolor crónico puede llegar a ser de larga duración pero no para toda la vida”.

Agradecimientos:

A los Fisioterapeutas: Alberto Simarro, Rosario Calleja, Juan Carlos Llamas, José Ramón Saiz, Yolanda Gómez, Nuria García, Noemí Diaz,

Cristina Sánchez y Naira Brito que han hecho posible que se pueda realizar la intervención. A los Fisioterapeutas valoradores Prado Zabala, Beatriz Martín, Susana Zarzuelo y María de la Puente. A la enfermera Teodora Encinas, los médicos Arturo Goicoechea y Olga Sacristán, y a todo el personal Médico, de enfermería y de administración de


los centros de salud que han participado en el estudio.

Bibliografía

1. Langley PC. The prevalence, correlates and treatment of pain in the European Union. Curr Med Res Opin. 2011 Feb;27(2):463–80.

2. Breivik H, Eisenberg E, O’Brien T. The individual and societal burden of chronic pain in Europe: the case for strategic prioritisation and action to improve knowledge and availability of appropriate care. BMC Public Health. 2013;13(1):1229.

3. Langley P, Müller-Schwefe G, Nicolaou A, Liedgens H, Pergolizzi J, Varrassi G. The societal impact of pain in the European Union: health-related quality of life and healthcare resource utilization. 2010 Sep;13(3):571–81.

4. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronicpain in Europe: Prevalence, impactondailylife, and treatment. Eur J Pain. Blackwell Publishing Ltd; 2006 May;10(4):287–287.

5. Bevan S, Quadrello T, McGee R, Mahdon M, Vavrovsky A, Barham L. Fitforwork. MusculoskeletDisordEurWork London WorkFound. 2009; 5. Langley P, Müller-Schwefe G, Nicolaou A. Thesocietalimpact of pain in theEuropeanUnion: health-relatedquality of life and healthcareresourceutilization. J Med. 2010.

6. Gaskin DJ, Richard P. The Economic Costs of Pain in the United States. Vol. 13, The Journal of Pain. 2012.

7. Nijs J, Malfliet A, Ickmans K, Baert I, Meeus M. Treatment of central sensitization in patients with “unexplained” chronic pain: an update. Expert Opin Pharmacother [Internet]. 2014 Aug 15 [cited 2016 Nov 2];15(12):1671–83. Available from:

http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1517/14656566.2014.925446

8. Pelletier R, Higgins J, Bourbonnais D. Is

neuroplasticity in the central nervous system the missing link to our understanding of chronic musculoskeletal disorders? BMC Musculoskelet Disord. BioMed Central; 2015 Dec;16(1):25.

9. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain [Internet]. NIH Public Access; 2011 Mar [cited 2016 Nov 2];152(3 Suppl):S2-15. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20961685

10. Nijs J, Torres-Cueco R, van Wilgen P, Lluch Girbés E, Struyf F, Roussel N, et al. Applying modern pain neuroscience in clinical practice: criteria for the classification of central sensitization pain. Pain Physician. 2014;17(5):447–57.

11. Woolf CJ. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain [Internet]. 2011 Mar [cited 2016 Jun 7];152(Supplement):S2–15. Available from: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00006396-201103001-00002

12. Lluch Girbes E, Torres Cueco R, Torres Cueco R. David Butler, Lorimer Moseley. Explicando el dolor. Noigroup publications. Rev la Soc Española del Dolor [Internet]. Elsevier; 2010 Jun [cited 2016 Nov 1];17(5):253–4. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1134804610000182

13. Louw A, Zimney K, Puentedura






http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00006396-201103001-00002



http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1134804610000182


EJ, Diener I. The efficacy of pain neuroscience education on musculoskeletal pain: A systematic review of the literature. Physiother

Theory Pract. 2016;3985(September):1–24.

14. Malfliet A, Kregel J, Coppieters I, Pauw R De, Meeus M, Roussel N, et al. Effect of Pain Neuroscience Education Combined With Cognition-Targeted Motor Control Training on Chronic Spinal Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2018;

15. Clark S, Horton R. Low back pain: a major global challenge. Lancet [Internet]. Elsevier; 2018 Mar [cited 2018 Mar 23];0(0). Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673618307256

16. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, et al. Series Low back pain 1 What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018.

17. Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J, Kongsted A, Aaboe J, Andersen M, et al. National Clinical Guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J. 2018;27(1):60–75.

18. Babatunde OO, Jordan JL, Van der Windt DA, Hill JC, Foster NE, Protheroe J. Effective treatment options for musculoskeletal pain in primary care: A systematic overview of current evidence. Fleckenstein J, editor. PLoS One. 2017 Jun;12(6):e0178621.




II Jornada Nacional de Fisioterapia en Atención Primaria y Salud Comunitaria Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF-APySC)

Zaragoza, 17 de noviembre de 2018

[Escribir texto] [Escribir texto] [Escribir texto]

II Jornada Nacional de Fisioterapia en Atención Primaria y Salud Comunitaria Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria Zaragoza, 17 de Noviembre de 2018

II JORNADA NACIONAL DE FISIOTERAPIA EN …posible esta II Jornada Nacional de Fisioterapia en...

Documents

Transcript of II JORNADA NACIONAL DE FISIOTERAPIA EN …posible esta II Jornada Nacional de Fisioterapia en...