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Identificación de atipias celulares del ASC al Carcinoma Invasor

Criterios básicos.

Cit. Claudia Elizabeth Mares Alatorre

Septiembre del 2010

Identificación rápida mediante criterios básicos aplicados en el análisis de imágenes citológicas.

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INDICE.

PAG. Clasificaciones en la citología cervical a lo largo de la historia. 7 ASC 11 L-SIL 17 H-SIL 28 CARCINOMA INVASOR 37 ESQUEMA DE PROGRESIONDE LAS LESIOES PLANAS DEL CERVIX UTERINO

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BIBLIOGRAFIA 51

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El cáncer cérvico uterino se puede prevenir y curar cuando es detectado tempranamente y

actualmente se dispone de nuevas tecnologías que fortalecen la prevención y la detección

(Dr. José Ángel Córdova Villalobos. Secretario de Salud).

El cáncer de cérvix es la segunda causa de muerte y representa una grave problema de

salud pública por su magnitud creciente y la trascendencia en las esferas individual,

familiar, social y económica. Es motivo de dolor físico y sufrimiento emocional para

enfermos y sus familiares, y por si fuera poco, los costos del diagnóstico, tratamiento y

control se ubican entre los más altos en la medicina, motivo por el cual se consideran de

tipo catastrófico tanto para el individuo, como para las instituciones. En el cáncer cérvico

uterino la reducción de la mortalidad puede ser hasta del 98% con programas de tamizaje

bien organizados. (Dr. Mauricio Hernández Ávila. Subsecretario de Innovación y Calidad).

Actualmente, se ha demostrado que la infección por VPH es la causa del cáncer cérvico

uterino. Pero este virus no es suficiente para su desarrollo, de hecho la gran mayoría de

las mujeres infectadas por el VPH nunca desarrolla cáncer.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce dos componentes en los programas

de detección temprana del cáncer:

El tamizaje o detección temprana es la identificación de una enfermedad en fase preclínica

a través de la utilización de pruebas que puedan ser aplicadas de forma rápida y extendida

a población de riesgo aparentemente sana.

El diagnóstico temprano se basa en actividades de educación a la población y de

capacitación al personal de salud para identificar de manera precoz los síntomas y signos

de cáncer que lleven al diagnóstico y tratamiento tempranos.

El éxito del programa de tamizaje depende de contar con el personal capacitado, la

tecnología y los equipos suficientes para efectuar las pruebas, así como de la disponibilidad

de servicios para el diagnóstico y tratamiento oportunos y de calidad.

Se requiere además de una organización que considere de forma integral identificar todas

las posibles fallas y debilidades para incorporar medidas de control que permiten mayor

eficiencia en la utilización de los recursos, así como lograr resultados beneficiosos para la

población.

Desde el 2001 se monitorea la calidad de la detección a través de la citología por medio

de tres indicadores:

Calidad de la muestra.

Control de calidad interno.

Índice de positividad.

Este monitoreo dio como resultado:

No se identifican las lesiones precursoras a cáncer en 3 de cada 200 citologías

interpretadas.

Falta de cumplimiento de lineamientos ya establecidos.

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(Programa de Acción Específico 2007-2012. Cáncer Cervicouterino. Secretaria de Salud.

México)

Entonces entre los retos tenemos:

Sensibilizar a el personal involucrado, para obtener modificaciones en su actitud y

profesionalismo.

Mejorar la infraestructura física y equipamiento.

Desarrollar campañas de comunicación educativa para la población en general, no solo

para la mujer.

Impulsar la formación y capacitación continua del personal para la detección, diagnóstico y

tratamiento.

Mejorar la cobertura de tamizaje y calidad.

La implementación de tamizaje en mujeres de 25-34 años de edad con citología cervical

cada 3 años.

La implementación de tamizaje en mujeres de 35-64 años con prueba de VPH cada 5 años

con citología

UN PROGRAMA DE DETECCION OPORTUNA DE CANCER DE CERVIX CONSTA DE 6

ESTRATEGIAS:

Promoción.

Prevención.

Detección.

Diagnóstico.

Tratamiento.

Seguimiento.

REFLEXION Bueno si la reducción de la mortalidad puede ser hasta del 98% con programas de tamizaje

bien organizados ¿qué pasa?, ¿ porque las mujeres principalmente, pero también todas las

personas que las rodean sufren de dolor físico y/o emocional en el momento que alguna

de ellas desarrolla esta enfermedad?

En países europeos por ejemplo si funcionan, si existe una reducción bastante considerable.

En áreas rurales, pensamos que es porque no están tan a la mano la información, ni

servicios de salud, pero en las ciudades donde contamos con todos los servicios ¿Cuál es la

causa?.

En estos países europeos, no hay desvió de recursos, pero tampoco hay un aumento

significativo en sus presupuestos anuales, en nuestros países sin embargo, si hay falta de

infraestructura y equipo, ¿será por falta de recursos o por desvío de los mismos?, si en

algún momento se invierte en equipo, este es de mala calidad, sin embargo en los países

de primer mundo no ocurre esto, el equipo es de primera calidad y hasta introducen nueva

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tecnología, ellos no gastan el doble hacen una sola inversión para cierta cantidad de años,

también cuentan con personal perfectamente calificado, que cuentan con todos los

requisitos académicos y de certificación y también se preocupan por ofrecerles capacitación,

pero aun teniendo el mejor equipo y la mejor tecnología de que nos sirve, si no tenemos

personal calificado, sí…. aunque no queramos aceptarlo, en una conferencia en San Luis

Potosí en el año del 2009 en la que nos encontrábamos aproximadamente 150 personas,

se dijo que por cada uno de los que estábamos presentes recibiendo capacitación, existían

10 personas que no se recibían capacitación alguna (UTILIZA LAS MATEMATICAS) y que

tampoco se preocupaban por buscar algún tipo de capacitación. En otra conferencia ese

mismo año pero en la Cd. de México un estudio de especificidad y sensibilidad de

interpretación citológica, arrojo como resultado que el personal no identifica las lesiones de

alto grado (displasia moderada, severa o carcinoma in situ) y todo esto en base a la

citología convencional, sin hablar de citología de base liquida y otros estudios

complementarios o nuevos, de ahí la importancia también de la introducción de la prueba

de ADN-VPH. Hoy en día se necesita urgentemente profesionistas altamente especializados

en sus áreas pero con una visión multidisciplinaria, estamos muy lejos de lo primero y ni

hablar de la visión multidisciplinaria:

No nos gusta leer.

No queremos estudiar.

Tampoco queremos escuchar a los que si saben.

Nos molesta que supervisen nuestro trabajo.

Odiamos ser evaluados.

No queremos que nos digan que nos equivocamos (nos sentimos agredidos).

Nos resistimos a los cambios (no nos gustan o nos dan miedo).

Para justificarnos utilizamos frases como:

A nosotros nunca nos toman en cuenta.

No le merecemos ningún curso a nuestra institución de salud.

Eso no me lo enseñaron cuando estudie.

Si todos estudiamos lo mismo, entonces todos lo sabemos lo mismo.

No importa cuánto conocimiento yo tenga, el salario es el mismo.

Mi experiencia es lo más importante.

Porque soy el que tiene más años trabajando, soy el que sabe más.

Y en la práctica cubrimos nuestras deficiencias y/o aciertos con frases como:

No sé que tiene esta laminilla, pero se ve muy feo.

No sé que tiene pero si veo algo raro, la lesión no se me pasa.

Ya ves te dije que tenía algo, tantos años de experiencia no son de a gratis.

Pero la gran mayoría lleva como bandera de batalla la defensa de la salud de la mujer

contra el cáncer, aun conociendo todas nuestras deficiencias y nuestros errores, nos

llenamos la boca diciendo que estamos comprometidos con todas las mujeres y en este

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apartado estamos incluidos todos, personal de salud y personal administrativo, desde

cualquier dependencia de salud o de gobierno.

Identificación de atipias celulares del ASC al CARCINOMA INVASOR al igual que

Identificación de elementos celulares y micro-organismos en citología cervical

(criterios básicos), pretende ayudar en la identificación de todos o la mayoría de los

elementos microscópicos encontrados en la imagen citológica, aplicando los criterios

básicos elementales sobre esta.

Utilizando en un 90% laminas descriptivas como ayuda y una variedad de fotografías

para el análisis practico de identificación de elementos microscópicos. De esta manera

pongo a su disposición una galería de imágenes (de asociaciones e instituciones,

personalidades del mundo de la citología y compañeros que podrían pensar que sus

trabajos no son observados) que pueden utilizar en el momento de su practica en el

microscopio. Ejemplo:

Lamina con los criterios básicos

elementales. Que deben aplicarse a:

Fotografías clásicas.

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Espero que esta técnica de identificación ayude a los que inician en el mundo de la

citología y a todos aquellos a los que podría dificultárseles la identificación de algún

elemento microscópico encontrado en los extendidos citológicos. Independientemente del

lugar en el que vivan o si tienen acceso o la posibilidad de compra de libros de citología.

Fotografías de imágenes en la práctica

diaria.

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Clasificaciones en la citología cervical a lo largo de la historia.

Importancia:

Unificar los criterios en el diagnóstico de los hallazgos obtenidos mediante el estudio de la

citología -vaginal.

1888.-William, comunicó por vez primera la existencia de canceres del cuello uterino que

permanecieron extendidos en la superficie durante largo tiempo y eran asintomáticos.

1932.-Broders, describe e ilustra hallazgos histológicos de lesiones no infiltrantes. Ca in situ.

George Nicolas Papanicolaou.

1883 (Kymi)-1962 (New Jersey)

Sistematiza la forma de la toma.

Establece una técnica de tinción.

Define unos criterios de interpretación de resultados.

1920-1938

I Ausencia de células atípicas o anormales.

II Citología atípica pero sin evidencia de malignidad.

III Citología que sugiere malignidad pero que no es concluyente.

IV Citología que sugiere en gran manera malignidad.

V Citología concluyente de malignidad.

1956.- Reagan, introduce el termino de displasias (que etimológicamente significa alteración

en el desarrollo).

Displasia Leve. Tercio inferior del grosor total del epitelio.

Displasia Moderada Entre 1/3 y 2/3 de todo el grosor del epitelio.

Displasia Severa, “ca in situ”

Totalidad del grosor del epitelio.

1961.- un comité en el congreso de Viena, define:

Ca In Situ Lesión con pérdida de diferenciación en todo el espesor del epitelio, que

puede extenderse a glándulas.

Displasia. Todo epitelio escamoso, que muestra alteraciones en la diferenciación, sin

alcanzar el grado de perturbación que caracteriza el carcinoma in situ.

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1967-1973.- Richard, desarrolla el concepto de neoplasia cervical intraepitelial (CIN).

NIC I DISPLASIA LEVE

NIC II DISPLASIA MODERADA

NIC III DISPLASIA SEVERA Y CA IN SITU (CIS)

1977.-Meisels, Purola y Savia, publican sus hallazgos con el VPH que evoluciona desde una

etapa previa al NIC I y lo vinculas con el Ca escamoso.

1991.-El Instituto Nacional del Cáncer reunido en Bethesda (Maryland, EEUU)

ASC-US lesiones atípicas de significado indeterminado.

ASC-H No se puede descartar H-SIL.

L-SIL lesión escamosa intraepitelial de bajo grado.

H-SIL lesión escamosa intraepitelial de alto grado.

AGUS lesiones atípicas glandulares de significado indeterminado.

1999.-Modificaciones al sistema Bethesda:

AGUS modificado por AGC (atipia de células glandulares) con sus especificaciones.

La clasificación con el Sistema Bethesda tiene más de 20 años, desafortunadamente hasta

hace unos pocos años es que se ha introducido de manera “oficial” en nuestros países,

para el aprendizaje de la citología y en la practica desde el punto de vista morfológico, hay

mucha diferencia entre una displasia moderada y un carcinoma in situ, en los tratamientos

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de lesiones pre-malignas las lesiones de L-SIL (DISPLASIA LEVE Y VPH) se tratan de una

manera y las lesiones de H-SIL (DISPLASIA MODERADA,GRAVE Y CA IN SITU) de otra. Hay

profesionistas que aun diagnostican con la clasificación de Papanicolaou, están

completamente viviendo en el pasado (en la década de 1930), no están actualizados ya que

con esta clasificación no hay una comunicación multidisciplinaria, y en donde dejan las

lesiones con VPH o las lesiones de AGC, también no le podemos pedir milagros al Dr.

Papanicolaou que hizo demasiado con sistematizar la forma de la toma, establecer una

técnica de tinción y definir los criterios de interpretación de resultados.

Es importante, especificar si la lesión se encuentra en células planas o glandulares, muchos

profesionales de la salud se casan con la idea de solo identificar las lesiones citológicas,

pero es muy importante especificarlo, porque de eso depende el o los procedimientos que se

realizaran en las clínicas de displasia, con esto decimos a qué altura se encuentra la

lesión.

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ASC

El termino de anormalidad nuclear Börderline fue introducido en 1986 por la sociedad medica britanica para la citologia. Era usado para casos en que los nucleos no se observaban completamente benignos pero tampoco presentaban caracteristicas concluyentes de displasia o malignidad. En algunos casos las citologias que presentaban estas anormalidades nucleares en el seguimiento se detectaban nic o carcinomas. En 1992 se publican las recomendaciones para diagnosticar cambios nucleares borderline en un intento por clarificar este tipo de atipias.

El borderline era comunmente diagnosticado en:

VPH Cambios epiteliales inflamatorios

presencia de DIU polipo cervical atrofia cervical

displasia pavimentosa/glandular

Con la publicacion del Sistema Bethesda aparece el termino:

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ASCUS celulas escamosas atipicas de significado indeterminado

Con la modificacion del sistema bethesda aparecen los terminos:

ASC celulas escamosas atipicas

ASC-US de significado indeterminado (no se puede descartar L-SIL)

ASC-H no se puede descartar H-SIL (utilizado rara vez, generalmente en atrofia)

ASC-US

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ASC-US

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ASC-H

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ASC-H

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El artículo anterior es muy bueno, esta publicado en ingles, pero vale la pena traducirlo y viene acompañado de fotografías que ayudan bastante.

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L-SIL

Lo ideal es tener células benignas y displasicas juntas, no siempre es así. Pero ayuda mucho la comparación con células intermedias normales.

L-SIL

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L-SIL

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L-SIL

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L-SIL

DISCARIOSIS. Se le llama así a la célula que presenta un núcleo anormal pero con un citoplasma diferenciado. La DISCARIOSIS TEMPRANA se presenta en células con núcleos agrandados e hipercromasia ligera. La DISCARIOSIS AVANZADA presenta núcleos con hipercromasia intensa, variación en forma y tamaño y cromatina granular.

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Las discariosis pueden subdividirse en SUPERFICIALES INTERMEDIAS Y DE TIPO PARABASAL Con el paso del tiempo LA DISCARIOSIS fue llamada DISPLASIA esta NEOPLASIA CERVICAL INTRAEPITELIAL (NIC) y esta a su vez LESION ESCAMOSA INTRAEPITELIAL (LEI)

DISPLASIA DYS ANORMAL PLASIA DESARROLLO

Termino introducido por Reagan desde 1960

LAS DISPLASIAS SE CLASIFICAN POR LA DIFERENCIACION DEL CITOPLASMA EN: LEVE MODERADA SEVERA POR UN TIEMPO SE DECIA QUE D.LEVE 150 CELS. ANORMALES D.MODERADA 150-300 CELS. ANORMALES D.SEVERA 300-500 CELS. ANORMALES CIS 500- EN ADELANTE CELS. ANORMALES HOY EN DIA EN LA CLASIFICACION DEL SISTEMA BETHESDA: DISPLASIA LEVE (NIC I) VPH L-SIL/ LEI-BG DISPLASIA MODERADA (NIC II) DISPLASIA SEVERA (NIC III) H-SIL/LEI-AG CIS (NIC III)

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VPH En la citologia no es posible ver el VPH, pero podemos identificar los estragos que el virus ocasiona en las células. En la clasificación del Sistema Bethesda se encuentra incluido en las lesiones de bajo grado.

Coilocito. El halo perinuclear debe ser mínimo del 50% del citoplasma de la célula.

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Es importante identificar las lesiones desde 10x

Las células con lunares, moteadas o frenestradas, también son atipias secundarias a infección por VPH. Algunos lo llaman también; citoplasma quebrado. El Prof. Dr. H. F. Nauth presenta un excelente análisis de estas atipias en su libro.

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La presencia de células en grupo asemejando bancos de peces, es una atipia secundaria a infección por VPH.

Otro elemento es la presencia de queratina.

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En los frotis de mujeres en etapa reproductiva (CON BUENA MADURACION CELULAR), no deben observarse células pequeñas, si durante el barrido microscópico de la laminilla se llegaran a encontrar, estas deben observarse con detenimiento, ya que ahí se pueden encontrar las lesiones de H-SIL. Como las pasamos de largo, porque generalmente son pocas las células encontradas y si le agregamos otros elementos como leucocitos o eritrocitos entre otros, podemos diagnosticar un falso negativo. Muchos dirán que es imposible, que es más fácil identificar una lesión entre más grave sea, pero en la práctica la realidad es otra, en ocasiones las muestras citológicas no contienen demasiadas células pre-malignas.

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H-SIL

CONFIGURACION CELULAR. CITOPLASMA Una célula pre-maligna puede reflejar grado de maduración del tejido que le dio origen. En las células con discariosis temprana encontraremos citoplasmas poligonales. en las células con discariosis avanzada, el citoplasma tendrá forma oval o redonda. Bordes citoplasmáticos bien definidos. NUCLEOS. Aumento de tamaño. (3+ que el núcleo de una célula intermedia). Hipercromasia. Bi o multinucleación. Membrana nuclear bien definida.

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NIC II

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NIC III

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En el Sistema Bethesda, la displasia moderada, severa y el carcinoma in situ (CIS) se clasifican como lesiones de alto grado (H-SIL), en lo personal, considero que para el interprete de la citología, hay demasiada diferencia entre una displasia moderada y un carcinoma in situ, por eso es importante identificar cada lesión, independientemente de que el tratamiento sea el mismo.

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CIS A los criterios para la identificacion de displasia, le agregaremos, la cromatina en grumos y el polimorfismo nuclear para la identificación del carcinoma in situ. También podemos encontrar, una extraño acomodo de las células en fila india.

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CANCER / CANCER ENFERMEDAD CUYA CARACTERISTICA PRINCIPAL ES EL CRECIMIENTO ANORMAL Y DISEMINADO DE LAS CELULAS. LAS CÉLULAS ANORMALES SE DIVIDEN SIN CONTROL, LAS CUALES PUEDEN INVADIR TEJIDOS CERCANOS O PROPAGARSE A TRAVÉS DE LA CORRIENTE SANGUÍNEA Y DEL SISTEMA LINFÁTICO A OTRAS PARTES DEL CUERPO. CRITERIOS: Carcinoma Queratinizante

• Células aisladas o mantos • Células pleomórficas queratinizadas • Gran variación celular en tamaño y forma • Núcleos hipercromáticos con gran variación en tamaño y forma • Cromatina en grumos • Macronucléolos • Diátesis tumoral

Carcinoma no queratinizante Células aisladas, mantos o sincicio Células pleomórficas con citoplasma cianófilo Células de menor tamaño que HSIL Cromatina en grumos con distribución irregular Macronucléolos Diátesis tumoral

Es importante observar la escases del citoplasma y la forma que adquiere

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Tambien valorar la forma del nucleo y su estructura interna

En este tipo de lesiones, es importante la valoración celular en 40x

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Los datos de sangrado anormal y la presencia de diatesis tumoral ayudan en el diagnóstico. La presencia de leucocitos y el sangrado, obligan al interprete de la citologia a tener más cuidado en el barrido microscopico.

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La coloración de los núcleos en tonalidad de tinta China es de mucha ayuda.

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Imagen de citología con carcinoma invasor 10x

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Esquema de progresión de las lesiones planas del cérvix uterino

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BIBLIOGRAFIA MEMORIAS DEL CURSO PARA CITOTECNOLOGOS. IMSS. INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER. ARCHIVO PERSONAL. 1 Evans DMD, Hudson EA, Brown CL, Boddington MM, Hughes HE, Mackenzie EFD, et al. Terminology in gynaecological cytopathology: report of the working party of the British Society for Clinical Cytology. J Clin Pathol 1986;39:933-44. 2 BSCC. Cell content of cervical smears (news). Cytopathology 1990;1:129-30. 3 Herbert A, Hudson EA, Coleman DV, Brown CL, Mackenzie EFD, Anderson MC and the BSCC members of the Computer Working Party. British Society for Clinical Cytology recommendations for standardising result codes, Box 22, HMR 101/5. BSCC Newsletter 1990. 4 Reiter RC. Management of initial atypical cervical cytology: a randomized, prospective study. Obstet Gynecol 1986;68:237-40. 5 Hirschowitz L, Raffle AE, Mackenzie EFD, Hughes AO. Long term follow up of women with borderline cervical smear test results: effects of age and viral infection on progression to high grade dyskaryosis. BMJt 1992;304: 1209-12. 6 Parham DM, Wiredu EK, Hussein KA. Significance of borderline nuclear abnormality in cervical smears. Cytopathology 1992;3:85-91. 7 Koss LG. Diagnostic cytology and its histopathologic bases. Philadelphia; Lippincott, 1992:425-8. 8 Kaufman R, Koss LG, Kurman RJ, et al. Statement of caution in the interpretation of papillomavirus-associated lesions of the epithelium of the uterine cervix. Acta Cytologica 1983;27:107-8. 9 Ismail SM. Cone biopsy causes endometriosis and tuboendometrioi

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Le atipie di significato indeterminato. M. Paola Cariaggi.