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ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATAL
GENERALIDADESGENERALIDADES
Entidad mas frecuente en la practica neonatologica
60% de las RNAT y 80% de los RNPT sufren de ictericia en la primera semana de vida
10% de los RN alimentados con leche materna permanecen ictericos al mes
Concentraciones de BD mayor de 1.5 mg/dl nunca es fisiologica.
La ictericia aparece con valores mayores a 5 mg/dl
Fundamentos de Pediatría, Tomo I, Ictericia neonatal, CIBManual de neonatología, Lippincott, Hiperbilirrubinemia neonatal
EFECTOS TOXICOSEFECTOS TOXICOSLa bilirrubina afecta de manera irreversible
las neuronas, especialmente las del prematuro, en un proceso que se denomina Kernicterus, interfiriendo la síntesis de DNA mitocondrial
Son factores agravantes: La hipoalbuminemia, infecciones, acidosis, hiperoxia, sepsis, prematurez e hiperosmolaridad
La encefalopatía bilirrubinica se desarrolla en 3 fases según el grado de compromiso del SNC:
◦ Fase 1: Pobre succión, estupor, hipotonía y convulsiones
◦ Fase 2: Estupor moderado, irritabilidad e hipertonía, episodios de llanto que pueden alternas con episodios de somnolencia e hipotonía
◦ Fase 3: Opistotonos, apnea, fiebre, como profundo, convulsión y muerte. Daño irreversible de SNC
CLASIFICACION DE LA ICTERICIACLASIFICACION DE LA ICTERICIA
ICTERICIA FISIOLOGICA: La mayoría de los recién nacidos tiene una concentración sérica de BI por encima de 2 mg/dl en al primera semana de vida. Esto se atribuye a:◦ Mayor producción de bilirrubina◦ Mayor circulación enterohepatica◦ Déficit de captación◦ Déficit de conjugación: Debido a la menor
actividad de la UDPG–T◦ Menor excreción hepática de bilirrubina
CLASIFICACION DE LA ICTERICIACLASIFICACION DE LA ICTERICIA
ICTERICIA NO FISIOLOGICA:◦ SITUACIONES GENERALES:
Inicio de la ictericia antes de las 24 horas de vida
Cualquier elevación de la concentración que requiera fototerapia.
Aumento de la concentración de bilirrubina superior a 0.5 mg/dl/h o 5mg/dl/día
Signos de enfermedad subyacente Ictericia persistente después de 8 días en
el recién nacido a termino o de 14 días en el prematuro
CLASIFICACION DE LA ICTERICIACLASIFICACION DE LA ICTERICIA
ICTERICIA POR LECHE MATERNARecién nacidos que reciben lactancia materna
exclusivaDos formas
Precoz: más común, técnica deficienteTardía: rara, existencia de ácidos grasos y metabolitos en la leche que inhiben el metabolismo normal de la bilirrubina. Puede persistir hasta 9 semanas
No suspender lactancia maternaAumentar frecuencia 10-12 veces/díaVigilar ganancia de pesoSi ganancia de peso inadecuada, pérdida >10% y BT>18 mg/dL, suspender 24-48 horas, control y reiniciar
CLASIFICACION DE LA ICTERICIACLASIFICACION DE LA ICTERICIA
ICTERICIA PROLONGADA: Toda ictericia clínica importante que se prolongue mas de 14 días en RNAT y 21 días en RNPT, las causas mas frecuentes son:
◦ Prolongación de una ictericia precoz por isoinmunizacion de grupo o Rh
◦ Prolongación de una ictericia precoz por infección prenatal
◦ Ictericia por leche materna◦ Sangre extravasada ◦ Otras
Entre las causas menos frecuentes encontramos:
◦ Cuadros congénitos de obstrucción intestinal◦ Hipotiroidismo◦ Síndrome de Down◦ Estenosis pilorica hipertrofica◦ Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa◦ Atresia de vías biliares◦ Hepatitis B◦ Prematurez◦ Nutrición parenteral en prematuros
ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RNENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RN
INCOMPATIBILIDAD ABO:
◦ Interacción de los anticuerpos anti–A o anti–B de una madre de grupo O, con los eritrocitos A o B del RN
◦ Los anticuerpos pueden ser IgA, IgM o IgG, pero solo los IgG atraviesan la placenta y son los encargados de la enfermedad
ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RNENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RN
INCOMPATIBILIDAD Rh: ◦ La sensibilización materna se inicia con la
entrada a su organismo de un antígeno globular del que ella carece
◦ Pequeñas cantidades (0.05 a 0.1mL de células), en particular si se presenta de forma reiterada son suficientes para causar inmunización
◦ La formación inicial es de anticuerpos tipo IgM, cuando se produce un nuevo estimulo desencadenante de respuesta, se originan anticuerpos de tipo IgG.
OTROSOTROSCRIGLER NAJJAR: Ictericia no hemolítica
familiar, sin visceromegalia ni anemia hemolítica, cifras elevadas de bilirrubina por ausencia de difosfato uridin glucoronil transferasa.
SINDROME DE GILBERT: Enfermedad hereditaria, donde existe una disminución de mas de la mitad de la enzima UDPG–T
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOLa tasa de elevación de la bilirrubina serica
en el recién nacido ictérido, debe ser determinada por el laboratorio, pero según el examen físico se pueden hacer unas aproximaciones:
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOEn los pacientes con ictericia no fisiológica
están indicadas las siguientes pruebas:
◦ Bilirrubinas total y directa◦ Grupo sanguíneo, Rh, Coombs directo◦ Grupo sanguíneo y Rh de la madre◦ Extendido de sangre periférica, recuento
de reticulocitos◦ Hemoglobina y hematocrito
Nomograma para indicación de fototerapia
Mazzi E. y Col, Hiperbilirrubinemia neonatal. Rev Soc Bol Ped 2005; 44 (1): 26 – 35
Nomograma para exanguinotransfusion
Mazzi E. y Col, Hiperbilirrubinemia neonatal. Rev Soc Bol Ped 2005; 44 (1): 26 – 35
FOTOTERAPIAFOTOTERAPIASe basa en la capacidad que tiene la luz de
actuar sobre la bilirrubina en la piel, cuando la bilirrubina absorbe la luz, se producen 3 tipos de reacción:
◦ Fotoisomerizacion: La bilis◦ Isomerización estructural : En la orina◦ Fotooxidacion: En la orina
EFECOS ADVERSO DE EFECOS ADVERSO DE FOTOTERAPIAFOTOTERAPIADiarreaEritema cutáneoAumento de perdidasSíndrome del bebe bronceadoQuemaduras cutáneasDaño retinianoHipocalcemia
Debe considerarse como una medicación
Continua vs intermitente:Mejor continua y descansar al alimentar, visita de padres, baño
Hidratación:No hay evidencia de que la sobrehidratacion mejore niveles, el mejor liquido es la leche materna
Fototerapia en casa:Solo para los RN que tengan un nivel en opcional fototerapia
Exposición al sol:Podría disminuir niveles de Bilirrubina, provee irradiancia 425-475 nm pero conlleva a riesgo de quemadura en el niño por luz solar.
American Academy of Pediatrics. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114(1):297-316
FOTOTERAPIAFOTOTERAPIA
EXANGUINOTRANSFUSIONEXANGUINOTRANSFUSION Se basa en la remoción mecánica de la sangre
del recién nacido y su reemplazo por sangre de un dador compatible. Sus principales efectos son: ◦ Remover anticuerpos◦ Eritrocitos sensibilizados◦ Corregir la anemia en las enfermedades
hemolíticas◦ Sustraer bilirrubina del compartimiento
intravascular
La presencia de acidosis, hipoglicemia, hipoalbuminemia, falla cardiaca o choque, implican corrección antes del procedimiento
Volumen◦Doble de la volemia, 160-200ml/kg
Sangre total con Hto 45-50%Grupo: Incompatibilidad Rh: Igual grupo, Rh
negativoIncompatibilidad ABO: Igual Rh, Grupo ONo hemolisis: igual grupo, igual Rh
American Academy of Pediatrics. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114(1):297-316
EXANGUINOTRANSFUSIONEXANGUINOTRANSFUSION
INDICACIONESINDICACIONES Isoinmunizacion Rh con:
◦ Prueba de Coombs directa positiva◦ Bilirrubina del cordón mayor de 4mg/dL◦ Hemoglobina menor de 13gr/dL
Enfermedad hemolítica con incompatibilidad Rh cuando la bilirrubina aumenta mas de 0.5mg/h
Si los valores no disminuyen o aumentan a pesar de fototerapia intensiva se debe considerar exanguinotransfusión
FARMACOSFARMACOSFENOBARBITAL:
Inductor enzimático que aumenta la conjugación y excreción de bilirrubina, se puede utilizar en ictericia prolongada, con valores superiores a 15mg/dl y donde la fototerapia no haya sido eficaz
FARMACOSFARMACOSGAMMAGLOBULINA IV: Reducir los niveles de
bilirrubina en RN con enfermedad hemolítica isoinmune a dosis de 0.5 a 1 gr en 2 horas, si es necesario esta dosis se puede repetir en 12 horas.
◦ Reduce la necesidad de exanguinotransfusión en enfermedad hemolítica por Rh o ABO
◦ Ocuparía los receptores de las células reticuloendoteliales, impidiendo lisar los glóbulos rojos cubiertos de anticuerpos
GRACIAS