ICTERICIA EN EL PERIODO NEONATAL

RICARDO ARTURO PEREZ VIGIL.

USJB

SD. ICTÉRICO • Coloración amarilla de escleras y la piel por acumulación excesiva de

bilirrubina.

DIRECTO INDIRECTO

Enf. Hepatocelular Alt. excreción

HEPATITS

Aguda

• Infecciosas.

• Medicamentos.

• Toxinas.

• Sistémicas.

• Metabólicas.

• Autoinmunes.

No Colestasia

• Hereditaria:

-Sd. Rotor.

-Sd. Dubin

Johnson

• Ictericia +

coluria + acolia

Intrahep:

-CB1aria

-Colangitis esclerosante

-Fibrosis hep. Congénita

-Fármacos

-Sd. Allagille

Extrahep:

-Atresia vb

-Cálculo

-Quistes

-Espesamiento

de la vb

Otros:

-Hipotirod.

-ALPAR

-Metabólicas: déf.

A1 antitripsina.

-FQ, tris 21

Conjugación

HEPATITS

Aguda

Producción

-Hemólisis:

- corpuscular: alt GR

- extraorpuscular:

vascular, ai, infecciones

-Hematomas

-Eritropoyesis ineficaz

-Policitemia

Colestasia

Transporte/Captación

-Sepsis

-Fármacos

-Hipoalimentación

-Obstrucción

intestinal

-EHP

-Sd. Gilbert

-Crijer Najar (I,

II)

-Fisiológica RN

-LM

-hipotiroidismo

Generalidades

– Menos de un 20% de Bb Directa o menor de 1,5 mg%

– Más de un 20% de Bd Directa o mayor a

1,5 mg%

DIRECTO

INDIRECTO

IMPREGNACIÓN DEL SNC

- BNC LIBRE

GRAVEDAD POR ENFERMEDAD DE BASE

DIRECTO INDIRECTO

Conceptos

• Es una de las patologías más frecuentes en el período neonatal. • 50% de RNT y 60% de RNPT presentarán

ictericia en la primera semana de vida.

• La mayoría de los casos es un evento fisiológico (indirecto).

Conceptos

• Evidencia clínicamente cuando es mayor a 5 mg/dL.

• Sexo masculino mayores niveles

• Nivel Máximo:

RNT 3° - 5° día

RNPT 4° - 7° día

Conceptos

“ictericia que aparece antes de las 24hrs es siempre patológica”

Riesgo

potencial neurotoxicidad, a expensas de la bilirrubina libre (indirecta, no ligada a la albúmina).

Daño hepático progresivo por bilirrubina directa

Bilirrubina también funciona como antioxidante. bilirrubina conjugada protegen al organismo de

sustancias oxidantes.

Beneficio

• Zona 1: 4 a 7 mg/dl

• Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl

• Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl

• Zona 4: 9 a 17 mg/dl

• Zona 5: > de 20 mg/dl

PROGRESIÓN CEFALOCAUDAL

Según Edad de INICIO

Antes de 24 Horas

• Enfermedad hemolítica

(Rh, AB0)

• Infecciones congénitas:

• Parasitarias (Toxoplasma, Chagas)

• Viral (CMV, Rubeola)

2° al 3er día

• Ictericia Fisiológica

• Enf. de Gilbert

• Enf. de Crigler -Najjar

• Esferocitosis Congénita

• Deficiencia G6PD

Según Edad de INICIO

4° al 7° día

• Infecciones bacterianas

• Sífilis congénita

• Hemorragias enclaustradas

• Galactosemia

• Ictericia por leche materna

Después del 7 día

• Hepatitis neonatal

• Atresia vías biliares

• Síndrome de espesamiento biliar

• Quiste del colédoco

Causas de ictericia prolongada:

• Prematuros.

• Lactancia materna.

• Incompatibilidad de grupo.

• Hipotiroidismo congénito.

80%

Proteinas

Y- Z

Glucuronil

transferasa

INTESTINO

CIRCULACION ENTEROHEPATICA

INTESTINO Bilirrubina

Conjugada

Betaglucoronidasa Bacterias

UROBILI

NOGENO

Bb no

conjugada

HIGADO Bb fecal

CIRCULACION ENTEROHEPATICA

- Ausencia bacterias

- < motilidad intestinal

- Nivel alto B-glucoronidasa

Toxicidad de bilirrubina indirecta

Encefalopatía bilirrubinica aguda: leve y reversible.

Crónica-Kernicterus: impregnación bilirrubínica irreversible de los núcleos de la base, cerebelo.

Mortalidad del 50%, sv con secuelas neurológicas graves en los sobrevivientes.

Grupo mayor riesgo:

PEG.

Hipoglicemia.

Asfixia perinatal.

Infecciones.

Hemólisis.

Hipotermia.

Hipoalbuminemia.

Drogas que compiten c/la unión a la albúmina.

Distress Respiratorio.

Sexo masculino.

Clínica

I. Aguda : reversible si se remueve bilirrubina.

• Signos Clínicos: - Apatía. - Somnolencia. - Irritabilidad - hipotonía

II. Tardía: Kernícterus:

Compromiso neurológico irreversible.

>20 mg/dl

• Signos Clínicos: - Rechazo alimentario. - Succión Débil. - Letargo. - Hipertonía. - Opistótonos. - Convulsiones. - Sordera

neurosensorial. • Alteraciodales

• Bb no excretada más otras sustancias eliminadas por bilis es retenida en hígado.

• < liberación ácidos biliares determina digestión y absorción inadecuada triglicéridos cadena larga y vitaminas liposolubles

• Daño hepático progresivo con: -Cirrosis biliar -HT portal -Insuficiencia hepática

Toxicidad de bilirrubina directa

Ictericia fisiológica

• Aparece el 2º día de vida.

• De predominio indirecto.

• Se mantiene no mas allá de los 10 días de vida en RNT, en prematuros hasta los 14 días.

• No aumenta más de 5 mg/dl día.

• hasta 13 mg/dl: RNT alimentados con fórmulas.

• hasta 17: RNT alimentados con leche materna.

• hasta 15: RNPT alimentados con fórmula.

Pensar en Ictericia NO fisiológica

Ictericia de aparición antes de 24 horas.

Prolongación por más de 2 - 3 semanas.

Mayor de 13 mg/dl en RNT y 15 en RNPT

Concentración de BD mayor de 1.5 mg/dl.

Ascenso mayor a 0.5 mg/dl/ hr.

Mecanismos:

I. Aumento de la carga de bilirrubina al hepatocito.

II. Defecto de la captación hepática de la bilirrubina.

III. Defecto de la conjugación de la Bilirrubina.

Causas:

1. Poliglobulia 2. Menor vida media de los

GR 3. Alteración transporte 4. Aumento de la

circulación enterohepática:

5. Mayor acción B-glucoronidasa

6. Menor motilidad intestinal

7. Menor cantidad bacterias intestino

5. Disminución de la captación por la ligandina.

6. Disminución de la actividad de la GT.

7. Insuficiencia hepática relativa y transitoria.

LM Temprana: 1. escasez de leche + baja de peso excesiva-> asocian a mayor reabsorción

entero-hepática de bilirrubina. 2. lipoprotein lipasa-> mayor liberación ác. grasos-> competición con

bilirrubina no conj. por conjugación hepática. 3. Pregnandiol altera la conjugación.

Tardia: desconjugación excesiva bilirrubina en lumen intestinal 4. Reabsorción éntero –hepática: B-glucuronidasa OjO LM se suspende por 24-48 horas, solamente si hay bilirrubinemia >20

mg/dl.

Causas patológicas

POLICITEMIA

• RN PEG.

• Hijo de madre Diabética.

• Transfusión Feto - Materna.

• Transfusión feto fetal

• Retraso pinzamiento del cordón

HEMOLISIS • Incompatibilidad ABO,Rh. • Anemias Hemolíticas

Familiares (Esferocitosis) • Déficit G6PD. • Hbinopatías (Talasemia). • TORCH, sepsis.

INDIRECTAS

COLECCIONES SANGUINEAS

• Cefalohematomas.

• Hemorragias Pulmonares.

• Hemorragias Cerebrales.

• Hemorragia GI.

AUMENTO CIRCULACION

ENTERO- HEPATICO • hipoalimentación • Obstrucción

interstinal. • Estenosis Hipertrófica

píloro. • Enf. Hirsprung • Íleo meconial

ALTERACIÓN CONJUGACIÓN

Enfermedad de Gilbert

• Ictericia indirecta familiar no hemolítica

• Autosómica dominante.

• Causada por una insuficiencia en la actividad del sistema glucuroniltransferasa.

• Curso benigno y oscilante.

Enfermedad de Crigler-Najjar

• Ictericia desde el 2- 3 º día.

• Déficit total/parcial de glucuroniltransferasa.

• Se hereda en forma autosómica dom. (tipo1) y recesiva ( tipo 2).

• Tipo I: sin enzima, grave, sin respuesta a FNB ->transplante.

• Tipo II: déficit parcial, más benigna.

COLESTASIA

NEONATAL

Enf. intrahepática

Lesión de los

hepatocitos

Lesión de los

conductos biliares

Enf.

metabólica

Enf.

Infecciosa

Hepatitis

neonatal

idiopática

Hipoplasia o escases

de los cond. Biliares

intrahepaticos

Enf. extrahepática

Atresia biliar

Quiste

del colédoco

Estenosis

ductus biliares

Espesamiento vb

DIRECTAS

Ictericia Neonatal predominio Directo

Es siempre patológica y por lo tanto

requiere una acuciosa interpretación

etiológica

La incidencia de colestasia neonatal es de

1/2500 RN y aprox 50% es causada por

obstrucción extrahepática.

Las tres causas de colestasia neonatal más

frecuente son :

Hepatitis neonatal 1/5000 RNV

Atresia vía biliar 1/10000-25000 RNV

Déficit de alfa 1 antitripsina 1/20000 RNV

Clínica- Predominio directo:

• Ictericia verdínica

• Deposiciones acólicas

• Coluria

• Hepatoesplenomegalia

• Falta de incremento pondoestatural

• Letargia

• Prurito

• Trastornos hemorrágicos

Hepatitis Neonatal

• Hepatitis Neonatal Idiopática

• La mas frecuente 1/5000 a 10000 RN

• Causa desconocida

• Idiopática o familiar (20%)

• Más común en RNPT o PEG

• Pronóstico variable

– 60 a 70 % recuperación completa

– 5 a 10 % fibrosis o inflamación persistente

– Menos de un 5 % desarrolla cirrosis

• Muertes generalmente por sepsis o hemorragias

Hepatitis Neonatal

• Hepatitis Infecciosa en el RN

– Hiperbilirrubinemia conjugada y daño hepatocelular

• Sepsis bacterianas

• Infecciones virales (TORCH)

• Infección parasitarias

• Infección micótica

– Es causa de un pequeño % de casos de hepatitis neonatal

Atresia de la vía biliar

• Etiología desconocida que

lleva a la obliteración de los conductos biliares extrahepáticos en el período neonatal

• Causa más frecuente de muerte por hepatopatías y de indicación de transplante.

• 10% de los pacientes presentan anomalías extrahepáticas: defectos cardiovasculares, poliesplenia, malrotación, situs inversus, atresia intestinal.

Atresia de la vía biliar

Cuadro Clínico:

Peso al nacer normal

Buen estado general

Buen ascenso pondo estatural

Ictericia a partir de las dos semanas

Hipocolia o acolia

Coluria

Atresia de la vía biliar

• Es un proceso evolutivo ,por lo que requiere la necesidad de realizar una portoenteroanastomosis (operación de KASAI) lo antes posible…

• Operado antes de 8 semanas: 80% éxito

• Operado después de 12 semanas 20% éxito

Déficit de alfa1 antitripsina

• Alteración autosómica recesiva

• Principal causa genética de enfermedad hepática

• aproximadamente el 25% de este grupo desarrolla cirrosis.

• Genera cerca de la mitad de los trasplantes de hígado que se realizan en la población pediátrica

Síndrome de Allagille

Sd más común caracterizado por escasez de conductos biliares intrahepáticos.

Clínica variable e inespecífica :

- dismorfia (frente amplia, ojos hundidos y separados,

nariz larga y recta, mandíbula poco desarrollada)

- anomalías oculares, cardiovasculares, vertebrales y

renales.

- retraso del crecimiento (déficit nutricional)

- ictericia.

Aproximación diagnóstica: 1.Anamnesis

• Grupo sanguíneo materno.

• Antecedente de parto traumático.

• Hijos anteriores con ictericia, fototerapia

• Patología materna-DM, HTA

• A. perinatales:RNT, RNPT, apgar, parto traumático.

• Tipo alimentación.

• Antecedentes familiares: deficiencia G6PD, Sd. Crigler-Najjar, Talasemia, Esferocitosis familiar.

2. Evolución

• Momento de aparición de la ictericia.

• Velocidad de ascenso de la bilirrubina.

• Progresiva, fluctuante.

• Asocia con coluria, acolia.

• Síntomas sistémicos.

3. Evaluación orientada del examen físico

• Buscar presencia de hematomas, equimosis.

• Extensión ictericia.

• Hepato o esplenomegalia

• Peso, talla.

• Dismorfia

• Examen neurológico

• Séptico

• Coluria, acolia.

4. Exámenes de laboratorio

Comenzar con los más útiles para detectar causa patológica y tomar decisiones:

• Grupo, RH y Coombs directo.

• Bilirrubinemia total, directa.

Exámenes complementarios:

• Hemograma: Hto, Hb, reticulocitos, frotis.

• Específicos según historia familiar.

• Fx hepática: TP, GOT, GPT, FA.

• TORCH.

• TSH - T3 - T4

• Metabólicas

• tomografía

hepatobiliar.

• ERCP

• ColangioRMN

• Biopsia Hepática.

Manejo

INDIRECTO: Fototerapia. Exanguineotransfusión. Inductores enzimáticos.

DIRECTO: Patología de base

Fototerapia - conceptos:

Bilirrubina es fotorreceptora. Excitación fotoquímica-> fotoproductos menos tóxicos. Baja las concentraciones de bilirrubina: dos

mecanismos de acción: a) Fotooxidación: bilirrubina se degrada a productos más

pequeños, que son eliminados por la orina. b) Fotoisomerización: se forman moléculas que se pueden

excretar por bilis sin necesidad de que sean glucuronizadas

Fototerapia- conceptos: Su efectividad depende del área de superficie

expuesta, dosis de luz, distancia del RN a la fuente de luz, de su curva de emisión espectral.

Puede ser convencional (luz blanca) o intensiva (luz azul, más eficaz).

Complicaciones

• Pérdida aumentada de agua.

• Alergias piel.

• Sobrecalentamiento, quemaduras.

• Daño potencial de los ojos si no se protegen.

• Hipocalcemia por alteración de la PTH.

OJO: No usar en las hiperbilirrubinemias de predominio Directo! Sd. Del RN bronceado

Fototerapia- recomendaciones:

• Protección ocular.

• Lámpara 45-60 cm. arriba RN.

• No suspender LM.

• Aumentar el aporte hídrico.

• Controlar tª c/4 hrs.

Exanguineotransfusión

• Se elimina parcialmente los GR hemolizados y revestidos de anticuerpos y los Ac no unidos-> reemplazándolos por GR no sensibilizados.

Ha logrado la disminución de mortalidad e incidencia de Kernícterus en RN con Enfermedad Hemolítica.

ET- indicaciones:

Aumento de la bili > 0.5 mg/dl/h dentro de las primeras 12 hrs. de vida.

24 hrs : 20 mg/dl

48 hrs o mas : 25 mg/dl

Cifras persistentes entre 20-25 mg/dl

Fototerapia y ET en RNT

Hr. de vida

Consid. Foto (>=)

Indicar foto

Consid. Et.

Indicar

Et.

25-48 12 15 20 25

49-72 15 18 25 30

>72 17 20 25 30

AAP

Fototerapia y ET en RNPT

PESO Inicio FOTO ET

• 500-750 5 - 8 12-15

• 750-1000 6 -10 15

• 1000-1250 8 -10 15- 18

• 1250-1500 10-12 17- 20

• 1500-2500 13-15 18- 20

Inductor enzimático

• FENOBARBITAL

Potente inductor enzimático: (+) Glucuronil transferasa.

Aumenta la proteina Y.

Uso relativamente limitado debido al advenimiento de la fototerapia.

Uso concomitante con fototerapia no ha demostrado más efectividad que el uso de fototerapia por sí sola.

• FENOBARBITAL

Dosis: 5 a 10 mg/Kg de peso

Efecto: 3er día de administración

Máximo al 5° día

Hiperbili. predominio Directo: Malformaciones obstructivas: Atresia vía biliar:

operación de Kasai, trasplante hepático. DIAGNÓSTICO Y TTO PRECOZ! <6semanas <8semanas Cx correctiva: Quiste de colédoco, Atresias o

estenosis digestivas. Patolgía de base: hipotiroidismo, enf. Metabólica,

infecciones, etc.

Colestasia:

• Ácido Ursodeoxicólico: 10 - 20mg/ Kg/d (c/12 hrs).

• Vitaminas liposolubles (ADEK).

• Vit. ACD = 20 gotas al día.

• Vit. K: según protrombinemia.

• Tratamiento del prurito: Clorfenamina

0,2 a 0,4 mg/ kg/ día.