Icc. Hta. Derrame Pleural (Miss Olga) Ana

UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

ESCUELA DE ENFERMERÍA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CURSO : Enfermería de Salud en Adulto II

DOCENTE : Ms. Olga León Sánchez

ALUMNA : Marcos Segura Ana

CICLO : VI

Señor Jesús, quiero que seas luz en mis conocimientos profesionales y que sigas siendo el Señor de mi vida cuando tenga bajo mi cuidado esos seres humanos que necesitan de mi ayuda; gracias por hacer de mí una enfermera dispuesta a dar lo mejor de sí misma. Gracias por ser tú el maestro, mi fuente de inspiración, mi guía, mi Señor.

Dame Señor Jesús vida en la salud que llevo a los enfermos, esperanza en las palabras de consuelo, camino en mis pasos para aliviar el dolor del otro, mi prójimo, mi paciente, mi hermano en Jesús.

Gracias por esta felicidad que me embarga hoy, gracias por fortalecerme en los momentos difíciles, cuando me vi angustiada y desesperada, gracias por tenderme tu mano y con tu mirada serena invitarme a intentarlo otra vez y a no desfallecer.JESÚS enfermero de todos, yo te cuidaré en cada uno de los hermanos que sufren.

Bendice a todos los enfermos, fortalécelos en la enfermedad. Concédeme amar y ser generosa cuando cuide de ellos, dadme paciencia para ayudar a los que sufren, fuerza y valor para ayudar a los que lloran, pero sobre todo continúa dándome amor y seguridad al ofrecer mi cuidado y por favor nunca permitas que por cansancio, negligencia o falta de gestión coloque en riesgo la vida de mi paciente.

Haz siempre Señor de mí una enfermera humilde, amorosa de su profesión y de lo que hace. No olvides Señor que quiero tenerte siempre cerca de mí, sobre todo en las noches que pasaré al lado de mis enfermos, vela conmigo señor.Bendice a mis enfermos, mis seres queridos, mis profesores, compañeros y amigos y bendíceme a mí, yo también te bendigo SEÑOR JESÚS por siempre. Amén.

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El presente ``Proceso de Atención en Enfermería`` fue elaborado por la alumna Marcos Segura que se encuentra cursando el VI ciclo de enfermería en la Universidad Cesar Vallejo de Trujillo. Actualmente se hayan realizando prácticas en el servicio de MEDICINA “B” del H.R.D.T. (Nivel I).

El uso del proceso de enfermería permite crear PLANES DE CUIDADOS centrados en las respuestas humanas, dónde se enfoca en tratar a la persona como un todo porque somos conocedores que el cliente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su

enfermedad sino también al área emocional.

En este estudio incluimos todos los pasos del Proceso de Atención: Valoración de las necesidades del paciente (aplicamos el examen físico céfalo- caudal), Diagnóstico de las necesidades humanas que la enfermera puede asistir, Planificación del cuidado del paciente, Implementación del cuidado y la evaluación del éxito del cuidado implementado. Para esto usamos los Dominios de la NANDA 2009-2011 con las subclases correspondientes, según el dominio afectado.

A continuación hablaremos más detalladamente del caso clínico estudiado.

GRACIAS.

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Mi PAE lo dedico con todo mi AMOR y CARIÑO a ti mi DIOS porque me diste la oportunidad de vivir y regalarme una familia maravillosa

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A mi profesora Olga León quien se preocupa por darnos una educación de calidad, quien guía nuestros pasos y nos concientizar del rol que vamos a cumplir como profesionales de enfermería, gracias Miss por todo y por tenernos paciencia.

Con mucho cariño a mi padre y hermanos que han estado conmigo en todo momento, por darme una carrera para mi futuro y por creer en mí, aunque hemos pasado momentos difíciles siempre haz estad aquí brindándome todo tu amor.

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Paciente adulta mayor con iniciales T.R.I. de 72 años, sexo femenino, viuda, natural de Otuzco, .ingresa al servicio de Medicina “B” con diagnóstico médico: ICC / HTA + DERRAME PLEURAL.

Paciente se encuentra en posición semi-fowler, orientada en T.E.P., comunicativa, refiere haber no podido respirar y se fatigaba mucho cuando caminaba, dolor en la espalda, no podía caminar, se sentía débil, pero actualmente refiere sentirse mejor.

Al examen físico presenta: piel pálida ++/+++, delgada, seca, escasa presencia de tejido adiposo, mucosas ligeramente hidratadas, cabello color negro, largo, delgado, opaco, semblante decaído, presencia de ojeras, tórax simétrico, ruidos pulmonares claros, no sibilantes, refiere dolor en base lateral de pulmón izquierdo (escala de EVA= 3), tipo punzada, abdomen blando, plano, no dolor a la palpación, genitales íntegros, sonda Foley, orina clara 500ml, pañal limpio, ausencia de edema en miembros inferiores, tono y fuerza muscular disminuid, planta de pies resecos y con escasa higiene, uñas largas, gruesas y sucias.

Recibe hidratación EV en brazo derecho, vía se encuentra permeable, perfundiendo Dextrosa al 5% a 7 gotas x minuto, se le administra tratamiento médico:

En el primer día: 1 Nebulización (fenoterol 3gts + 3cc s.s.) a las 2:00pm y 1amp de Furosemida 20mg/ 2ml EV. A las 4:00pm

SEGUNDO DÍA: furosemida 20mg/2ml a las 8:00 am y Heparina 3500 UI vsc. A las 10:00 am.

F.V. se encuentran dentro de los parámetros normales: T.: 36.4 ºC,. Resp. 25 x min., P: 64 x min y PA: 120/80 mmHg.

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La insuficiencia cardíaca (IC) es un grave problema al que están expuestos una gran parte de pacientes cardíacos sobre todo aquellos que padecen enfermedad coronaria, hipertensión arterial, valvulopatías o miocardiopatías. Se ha convertido en uno de los síndromes más frecuentes de EE. UU., donde es responsable actualmente de más de un millón de hospitalizaciones anuales. En el Reino Unido ocupa más del 5% de las camas hospitalarias

La prevalencia en la población general en EE.UU. o el Reino Unido es de alrededor del 1% (0,3-2%), afectando especialmente a las personas de mayor edad: 5-10% entre los mayores de 75 años (2). Del conjunto de datos disponibles en la actualidad, se puede asumir una prevalencia global de ICC en torno al 1% de la población general, con una incidencia anual que también aumenta con la edad y que alcanza el 8,2%o entre los 65 y los 74 años.

Por otro lado la HTA es la más común de las condiciones que afectan la salud de los individuos y las poblaciones en todas partes del mundo. Representa por si misma una enfermedad, como también un factor de riesgo importante para otras enfermedades, fundamentalmente para la Cardiopatía Isquémica, Insuficiencia Cardíaca, Enfermedad Cerebro Vascular, Insuficiencia Renal y contribuye significativamente a la Retinopatía. Tal es así que la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que una disminución de 2 mg de la Presión Arterial (PA) media de la población produce una reducción de 6 % en la mortalidad anual por accidentes cerebro vascular, 4 % cardivasculares y el 3 % de todas las causas asociadas.

Así mismo el Derrame pleural es la acumulación excesiva de líquidos en el espacio que se encuentra entre la pleura, la cual está formada por dos membranas húmedas y delgadas localizadas alrededor de los pulmones. Hay dos capas de pleura: Capa interna unida al exterior de los pulmones y la capa externa que reviste el interior de la caja torácica. Existen dos tipos de derrame, el transudativo y el exudativo. En ambos casos, el exceso de líquido evita que los pulmones se expandan completamente y ocasiona dificultad para respirar.

A la medida que avancemos en el desarrollo del PAE conoceremos los signos y síntomas que la paciente experimenta al presentar estas tres patologías como problemas reales en su atención.

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Identificar riesgos reales y potenciales en la paciente gestante.

Elaborar un plan de cuidados con finalidad de cubrir las

necesidades de la paciente.

Diagnosticar y evaluar el progreso del desarrollo del cuidado

brindado la paciente.

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON DX: ICC/ HTA Y DERRAME PLEURAL

I. FASE DE VALORACIÓN:La valoración de la paciente se llevó a cabo en los días 21 Y 22 del mes de Septiembre del año 2012.

ANAMNESIS:

A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN: NOMBRE: T.R.I. EDAD: 72 años SEXO: femenino PESO: 45 Kg. TALLA: 1.56 cm. NÚMERO DE HIJOS: Tres LUGAR DE NACIMIENTO: Otuzco PROCEDENCIA: Otuzco DIRECCIÓN: Casencio Porvenir Alto s/n Otuzco ESTADO CICVIL: Viuda GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria completa OCUPACIÓN: Agricultura RELIGIÓN: Católica HOSPITAL: H.R.D.T. MODO DE INGRESO: Emergencia HCL: 1125521 FECHA DE INGRESO: 15/09/2012 HORA DE INGRESO: 11:00 am ROL EN LA FAMILIA: Madre FUENTE DE INFORMACIÓN: Paciente, hijo y además HCL. SERVICIO: Medicina B CAMA: 212 – E

B. PERFIL DEL CLIENTE:1. ESTILO DE VIDA DEL PACIENTE:

Composición Familiar:

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Paciente actualmente vive con su hijo mayor y su nuera, pero actualmente quien le está acompañando en el hospital es su hijo menor, refiere tener muy buena relación con todos sus hijos.

Escolaridad: Secundaria Completa

Trabajo: Agricultura y ama de Casa

Hábitos: No alcohol, no drogas, no cigarro

Relaciones Interpersonales:Mantiene una buena comunicación con sus hijos, familiares y vecinos.

2. MEDIO AMBIENTE: Vivienda:

Paciente refiere residir en casa de hijo mayor, construida de paja y adobe, de un piso, tiene las siguientes divisiones: una sala amplia, tres cuartos, un baño y un amplio corral donde crían algunos animales.

Servicio de saneamiento básico:La casa cuenta con los servicios básicos agua, luz y desague; la basura es recolectada en bolsas oscuras las cuales son recogidas por las mañanas todos los días.

Recursos de barrio:Refiere no vivir cerca del pueblo, de modo que su hijo es el que realiza las compras en la plaza todos los fines de semana, cuenta con lo necesario para poder vivir de manera tranquila.

3. DÍA TÍPICO:Paciente se levanta muy temprano, ayuda a su nuera en la cocina, luego saca a pastear a sus huachos y no regresa a casa hasta después de tres o cuatro horas. Por la tarde descansa, prepara la cena. La mayor parte del tiempo lo pasa en casa realizando las actividades domésticas.

4. ESTADO EMOCIONAL:Paciente se siente nerviosa por su estado, quiere regresar pronto a casa para que pastee a sus guachitos, siente ansiedad de saber que lleva mucho tiempo hospitalizada y se preocupa por su hijo quien la cuida

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porque ella refiere que su hijo duerme en el piso o a veces no come por cuidarla.

5. ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLÓGICOS:Pac. HTA, no DM ni trastornos neurológicos.

6. ANTECEDENTES FAMILIARES:Desconoce de dicha información, hijo refiere que todos en la familia están aparentemente sanos.

7. CREENCIAS Y COSTUMBRE EN EL CUIDADO DE LA SALUD:Paciente refiere ser católica (devota de la Virgen de Otuzco) por tal motivo acude a misa esporádicamente. Su alimentación es a base de trigo y papas, realiza higiene personal dos o tres veces a la semana, cuando le duele algo toma sus remedios y le pasa las molestias que puede presentar.

TRATAMIENTO MÉDICO:

OMEPRAZOL x 40 mg 1amp EV c/24 hrs CEFTRIAXONA x 1gr 2amp. EV c/ 24 hrs ENALAPRIL x 10mg tab V.O. c/24 hrs FUROSEMIDA x 20mg 1amp EV c/8hrs HEPARINA SÓDICA 3500 UI VSC c/12hrs FENOTEROL 3gts + SSF 3cc c/8hrs

ANALISIS DE LABORATORIO:

Proteínas totales : 10.0 Albúmina : 3.0 Proteínas : 6.9 Creatinina : 1.39 m/dl Urea : 86 Hematocrito : 27% Hb : 9 Glu : 115 mg/dl

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EXAMEN FÍSICO

APARIENCIA GENERAL: Mujer de contextura delgada, estatura pequeña, aparenta la edad que tiene, su estado es consciente, comunicativa; fascie angustiada, decaída por el estado en que se halla, refiere estar inapetente, deambula con dificultad, vestimenta limpia y participa de manera voluntaria en la realización del examen físico .

SIGNOS VITALES:

TEMPERATURA : 36.4 ºC. RESPIRACIÓN : 25 resp.x min. PULSO : 64 X min. PRESIÓN ARTERIAL : 120/80 mmHg SAT. O2 : 98%

MEDIDAS ANTRPOMÉTRICAS:

Peso : 45Kg.Talla : 1.60 cm.IMC : 17.57 %

PIEL Y MUCOSAS:Piel seca, áspera, pálida ++/+++ y mucosas ligeramente hidratadas, normo térmica, limpia, sin lesiones, no se evidencian lesiones, elasticidad conservada, tejido adiposo escaso, no masas ni tumoraciones.

CABEZA:Simétrica, de forma redondeada, tamaño proporcional a su cuerpo, no hay edema, nódulos ni cicatrices. Cabello seco, ondeado, largo, con buena implantación, abundante, ausencia de parásitos, seborrea y en regular estado de higiene.

CARA:

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Ligeramente alargada, de volumen proporcional al resto del cuerpo, simétrica, no hay presencia de cicatrices, temperatura esta conservada.

OJOS:Cejas y pestañas con buena implantación, pobladas, simétricas, sacos lacrimales permeables, ante la palpación no hay dolor pero se siente incómoda, párpados con buena oclusión e íntegras, de color ligeramente oscuros ya que hay pronunciación marcada de ojeras, no edema, esclerótica blanca, iris de color café oscuro, vascularizada, conjuntiva y saco lacrimales íntegras, permeables, observa y mira sin dificultad, no sabe lee, pupilas redondas foto reactivas y son de forma isocóricas.

OÍDOS:Pabellón auricular simétrico, con tamaño proporcional a la cara, situadas lateralmente en la región temporal de cavidad craneana, lóbulo auricular blando, ausencia de dolor ante la palpación, con buena higiene y si le hablas despacio cerca al oído, aproximadamente a unos 25 cm no te escucha, esto ocurre ambos oídos, por lo que podemos decir que hay una disminución de la función auditiva, no hay inflamaciones ni edemas y no se evidencia cerumen en ambos oídos.

NARÍZ:Presenta nariz recta, larga, simétricamente proporcional al cuerpo, ausencia de manchas, enrojecimiento, cicatrices y lesiones en esa área. Se hallan permeables, respira con la boca cerrada, no presenta masas y la posición del tabique es simétrica. En la palpación de los senos paranasales y frontales no hay dolor.

OROFARINGE:Labios simétricos, de color rosado, delgados, no hay presencia de heridas ni inflamaciones. Al abrir la boca observamos dentadura incompleta, no hay lesiones en encías, lengua íntegra, hidratada; paladar rosado, no inflamado, úvula íntegra, rosada, arco palatogloso y palatofaringeo rosados, amigdalas no sobresalen los arcos; pared posterior de faringe, rosado, granuloso. Paciente cuando habla se escucha su voz clara, no hay disfonía.

CUELLO:Corto, movible, hay simetría en ambos hemicuellos, no presenta dolor ante la palpación, se halla en posición correcta con la tráquea y las venas yugulares,


presencia del pulso carotideo, ausencia de masas, no hay edemas, su piel es delgada, temperatura y sensibilidad conservada, ganglios no inflamados.

TÓRAX:Al inspeccionar el tórax lo observamos simétrico, no presenta lesiones ni cicatrices, hombros simétricos, respiración diafragmática de 25por minuto, se halla ligeramente alterada, columna vertebral con ligera deformación en las vértebras dorsales. Mamas simétricas, voluminosas, pezones redondos, y no hay lesión.Ante la palpación no hay dolor ni masas, ausencia de edemas, nódulos, la sensibilidad está presente, al colocar mis manos en la parte inferior de su espalda para evaluar la elasticidad del tórax al momento de la evaluación, pude apreciar que al inhalar aire la paciente contrae de manera normal su tórax y al exhalar los pulgares de mi mano se separaron aproximadamente de 1 a 2 centímetros, indicándome que se halla dentro de parámetro normal.

En la percusión se aprecia la presencia de líquido en el área pulmonar y ante la auscultación paciente respiró por la boca, el murmullo vesicular es audible y no hay sibilantes, sin embargo paciente refiere cansarse mucho y siente dolor en el dorso de la espalda.

ABDOMEN:Blando, plano, simétrico, no dolor ante palpación, peristaltismo presente, ausencia de cicatrices, estrías y tejido adiposo escaso.

SISTEMA CARDIOVASCULAR:Ante la palpación no hay dolor, ausencia de edemas, nódulos, la sensibilidad está presente y su frecuencia cardiaca es de 64 latidos por minuto, dentro del parámetro normal.

En la percusión la matidez del corazón es normal y la auscultación de los focos auscultatorios se oye los latidos cardiacos, no hay taquicardia ni dolor al realizar el examen.

MIEMBROS:Sus extremidades superiores: Son simétricas, reflejos presentes, no alterados, ausencia de dolor, edema, cicatrices, fracturas, piel es muy delgada, pálida ++/+++, ausencia de tejido adiposo, axilas en buen estado, no hematomas, presencia de poco vello.


Manos limpias, no hay cicatrices, edemas, color trigueña, se visualizan claramente sus venas, uñas delgadas, pálidas, un poco largas, sucias. Cuando extiende los brazos lo hace sin dificultad y no siente dolor al girar las muñecas.

Extremidades Inferiores: Piel clara, masa muscular disminuido, ausencia de cicatrices, talones de pies resecos, uñas largas, color pálida ++/+++. Hay sensibilidad, movilidad, temperatura conservada, pulso femoral y pedial presentes, no edema, ausencia de urticarias, fracturas, flebitis y deformaciones.

SISTEMA GENITOURINARIO:Con buena higiene, presencia de sonda Foley (orina amarillo claro, 500ml aproximadamente) y no hay lesiones en la zona.

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:No presenta alteraciones en posición anterior y lateral, simetría en ambos hombros, clavícula y escápula.Desarrollo muscular normal, temperatura conservada, piel íntegra, ausencia de alteraciones en la marcha, no se observa acortamiento ni deformaciones.

SISTEMA NEUROLÓGICO:

Percibe los olores sin dificultad en ambas fosas nasales, sabe cuándo es agradable.

Lee sin lentes visualiza correctamente a un metro las cosas pero a dos metros y medio, diferencia colores.

Los movimientos oculares se hallan dentro de los parámetros normales.

Reflejos motores presentes y activos.

Es sensible al calor y al frío.

Diferencia los sabores, sabe cuándo la comida esta rica o amarga o quizás muy dulce, manifiesta sin ningún problema lo que siente.Marcha deficiente por el estado en que se encuentra la paciente.


II. VALORACIÓN SEGÚN LOS DOMINIOS DE LA NANDA:

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

DATOS SIGNIFICATIVOS:

Desconoce la importancia de consumir una dieta equilibrada. Dependencia en hábitos de higiene. Es incapaz de seguir sola su tratamiento médico (fatiga) Uñas con mala higiene. Solo cursó la primaria Verbaliza dificultades de tratamientos Pac. Adulto mayor 72 años

ANÁLISIS DE DATOS:

La promoción de Salud es “el proceso de capacitar a la gente para que aumente el control sobre su salud y la mejore”, tiene por objetivos la educación sobre los principales problemas de salud y los métodos de prevención y de lucha correspondientes, la promoción del suministro de alimentos y de una alimentación apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico; con inclusión de la planificación de la familia, la inmunización, etc. (S.L., 2010)

La higiene personal no sólo es sinónimo de limpieza sino también de salud. La falta de higiene no pasa desapercibida ya que un olor y una apariencia desagradable la delatan pero, además, una persona con mala higiene puede transmitir gérmenes a los que le rodean. La mejor forma de mantenerse limpio y sano es duchándose cada día con agua y jabón, para lograr este objetivo es importante enseñar a la paciente y al familiar cuidador medidas de aseo personal, concientizándoles de la importancia de ella para que la paciente lleve un mejor estilo de vida. Así mismo el lavado de manos con frecuencia y de forma correcta ayuda a eliminar la flora transitoria, pero si la paciente, descuida la higiene de sus manos, sobre todo cuando está enfermo, irá esparciendo gérmenes a su paso y estos se hospedarán en otras personas o


sobre superficies que después tocarán otros. De hecho, ésta es una de las principales vías de contagio del resfriado o la gripe. Las uñas, tanto de las manos como de los pies, son huecos por los que se cuela la suciedad, por lo que hay que tenerlas siempre limpias y cortarlas regularmente; curvas las de las manos y rectas las de los pies.

La higiene incluye baño, cambio de ropa en el paciente hospitalizado es de mayor importancia ya que ayuda a promover la comodidad, estimular la circulación sanguínea, produce bienestar, relajación y ánimo otorgando, además sensación de frescura y confort. La piel, el pelo y los dientes pueden ensuciarse con el simple hecho de permanecer en cama, al transpirar, al probar un bocadillo; con frecuencia los olores desagradables del cuerpo, pueden causar al individuo incomodidad e inquietud; y en el caso de la paciente este malestar podría contribuir a la fatiga y disnea, alterando aún más la comodidad. (DUGAS, 2000).

Por lo expuesto se concluye al siguiente diagnóstico:

Déficit de autocuidado: dependencia para realizar baño, higiene, vestido relacionado con intolerancia a la actividad e/p disminución de fuerza, fatiga, disnea y requerir ayuda para realizar los cuidados esenciales.

Gestión ineficaz de la propia salud r/c déficit de conocimientos sobre nutrición e/p verbalizar dificultades de tratamientos.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN


Apetito disminuido (DISFAGIA) Alimentación desequilibrada Piel delgada Peso: 45 kg Talla: 1.60 cm IMC: 17.57% Tejido adiposo escaso Visualización fácil de prominencias óseas Recibe nutrición parenteral (Dextrosa al 5% 7 gts x min)

ANÁLISIS DE DATOS:


Los nutrientes son sustancias orgánicas que se encuentran en los alimentos y que son necesarios para el funcionamiento del organismo. Las personas necesitan los nutrientes esenciales contenidos en los alimentos para el mantenimiento y crecimiento de todos los tejidos corporales, y para el proceso que se lleva a cabo en el cuerpo. (Kozier 1999).

Una deficiencia de la alimentación causa una deficiencia de calorías y proteínas. Las proteínas se sintetizan constantemente y se descomponen en aminoácidos en el organismo para ser transformadas de nuevo en proteínas. Pero en el caso de la desnutrición, los aminoácidos no esenciales no pueden ser sintetizados, pero dependen de las proteínas ingeridas para suplir los aminoácidos esenciales.

Cuando la pérdida de peso es mayor del 10 % del peso corporal, comienza a desarrollarse una pérdida de la función normal, y una pérdida del 35 al 40 % de masa corporal, casi siempre provoca la muerte. Las pérdidas de proteínas dan lugar a una disminución de la masa muscular, especialmente en el hígado, el corazón, los pulmones, el tracto gastrointestinal y el sistema inmunológico; debido a que la nutrición influye en la mayor parte de los sistemas orgánicos.

Al mismo tiempo las enfermedades crónicas, suelen aumentar los requerimientos energéticos debido al estrés y al incremento de la tasa metabólica que producen las patologías causando una inadecuada digestión y absorción de nutrientes, conllevando a una inadecuada apariencia nutricional.Una persona que se encuentra con disminución del apetito ocasiona que el organismo realice un proceso denominado glucogénesis, el cual es la ruta anabólica por la que tiene lugar la síntesis de glucógeno, a partir de un precursor más simple y se lleva a cabo principalmente en el hígado, y en menor medida en el hígado.Al agotarse las reservas de glucosa en la persona, entonces en el individuo se lleva a cabo un proceso llamado lipólisis, es el proceso metabólico mediante el cual los lípidos del organismo son transformados para producir ácidos grasos y glicerol para cubrir las necesidades energéticas.Tanto la glucogénesis como la lipólisis, son procesos mediante el cual se produce energía a los sistemas y órganos más importantes, cuando las reservas de glucosa y lípidos en la persona se disminuyen, se puede evidenciar en una pérdida de peso relativamente baja, siendo la más notoria la disminución del tejido subcutáneo en miembros superiores y abdomen. Así ocurre en este caso, la paciente presenta disfagia, bajo peso para su talla, sus prominencias óseas se visualizan con claridad y un IMC de 17, por lo cual la paciente además de recibir dieta equilibrada recibe dextrosa al 5%, usado para nutrición parenteral.


Por lo expuesto se concluye en el siguiente Diagnóstico: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/ C

incapacidad para ingerir los alimentos E/P DISFAGIA, disminución de tejido subcutáneo

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN


Piel seca, áspera Sonda Foley (orina clara 500ml) BH estricto Creatinina 1.39 m/dl Urea 86 Furosemida x 20 mg 1amp EV

ANÁLISIS DE DATOS:

El mantenimiento de la homeostasis, definida como el estado de equilibrio dinámico del medio interno, es esencial para la vida. El organismo debe regular la presión sanguínea, el equilibrio ácido- base, la hormonopoyesis (producción de hormonas) el volumen de líquidos y la composición electrolítica. Además, el organismo debe poseer un mecanismo para eliminar los productos finales del metabolismo.El termino micción se refiere al proceso de vaciado de la vejiga urinaria. La orina se almacena en la vejiga hasta que su presión estimula unas terminaciones nerviosas sensitivas especiales de la pared vesical denominadas receptores de tensión. Esto se produce cuando la vejiga del adulto contiene entre 250 y 450 ml. de orina.Existen diversos factores que afectan al volumen de orina formada y al proceso de su eliminación; una de ellas es la presencia de un catéter permanente también puede reducir el tono del músculo vesical; la vejiga no se llena ni se tensa, y el esfínter, y el esfínter externo no se cierra por completo.La sonda de Foley es el catéter autorretenedor de mayor empleo. Este catéter se utiliza cuando se requiere drenaje continuo, ante dificultades de evacuación urinaria, y es el encargado de llevar la orina desde la vejiga hacia fuera del cuerpo.


En la paciente se sospechaba de una IRC por eso solicitaron análisis de orina para ver los valores de urea y creatinina, ya que su problema latente en ese momento era un derrame pleural y un ICC el cual son causados por mal funcionamiento de los riñones.Los exámenes de laboratorio arrojaron una Creatinina de 1.39 m/dl y una Urea de 86 indicando una alteración renal, entonces lo que ocurre a nivel fisiológico es que el riñón no está ejerciendo sus funciones lo que trae como consecuencia la retención de sustancias tóxicas (urea y creatinina) que normalmente son eliminadas por la orina, esto hace que el líquido se acumule en el organismo y se deposite en otras cavidades como en este caso a nivel pleural.

Por otro lado la reducción del gasto cardiaco disminuye el volumen sanguíneo arterial eficaz. Esto incrementa la reabsorción tubular del filtrado, lo cual a su vez desempeña un papel primordial en la retención de agua y sal lo que ocurre en la ICC. Existen datos de un aumento tanto proximal como distal de la absorción de sodio en la insuficiencia cardiaca. Las alteraciones hemodinámicas internas parecen tener un papel significativo. La ICC, al aumentar la constricción arteriolar renal, reduce la presión hidrostática y aumenta la presión osmótica coloidal de los capilares peritubulares, favoreciendo así la reabsorción de sodio en la rama ascendente del asa de henle.Sin embargo para contrarrestar este problema el médico indicó es uso de diuréticos (FUROSEMIDA) para disminuir la retención de líquidos, pero dicho fármaco debe ser administrado con precaución ya que su sobredosis puede llevar al paciente a una deshidratación grave. Además paciente muestra piel y mucosas ligeramente deshidratadas pero edematización no se visualiza a simple vista.

El balance hídrico es el equilibrio de agua y electrolitos y es muy inestable en sujetos con ICC y que cualquier volumen adicional de líquidos impone mayor carga al corazón descompensado.

La presencia de sonda foley favorece la evacuación de la orina y mantiene un estricto control de la diuresis en pacientes que presentan edema, pero en el caso de la paciente no le colocan porque el caso todavía se encuentra en estudio.

Por lo expuesto concluimos en el siguiente diagnóstico: Alteración de volumen de líquidos r/c disminución la función renal e/p

Creatinina 1.39 m/dl, urea 86 y tratamiento de furosemida. Riesgo de déficit de volumen de líquidos y electrolitos r/c uso de

diuréticos (furosemida), poca ingestión y absorción de líquidos


DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO


Posición semi fowler Disnea Fatiga cuando da de tres a cuatro pasos Resp: 25 x min Nebulization c/ Fenoterol 3gts + ss 3 cc c/8hrs No descansa por las noches Ojeras pronunciadas

ANÁLISIS DE DATOS:

La respiración es el proceso de intercambio de gaseoso entre el individuo y el medio ambiente; puesto que el oxígeno es necesario para todas las células vivas, su ausencia puede conducir a la muerte.El aparato respiratorio tiene la función de intercambiar estos gases (oxígeno y dióxido de carbono) entre la atmosfera y la sangre; está estrechamente relacionado con el sistema circulatorio, que transporta dicho gases entre los pulmones y todas las células del organismo; este intercambio gaseoso se lleva a cabo, respectivamente mediante la inspiración y la espiración.En pacientes que presentan una insuficiencia cardiaca congestiva con complicaciones de derrames pleurales, el paciente inicia un trastorno respiratorio que inicia en los pulmones debido a la baja tasa de perfusión que reciben los tejidos causado por el acumulo de líquidos pleurales que no permiten captar la mayor cantidad de oxígeno en la cavidad torácica.El cliente experimenta una disminución significativa en la fuerza muscular siempre que no se mantenga una actividad física moderada. En un cliente recostado e inmovilizado, la ventilación de los pulmones se altera de forma pasiva. La cama rígida presiona contra el cuerpo y restringe los movimientos del tórax. Los órganos abdominales presionan contra el diafragma restringiendo aún más los movimientos del tórax y dificultando la expansión completa de los pulmones. En el caso clínico de derrame pleural, además de la disnea aparece la ortopnea que es la capacidad solo para respirar en posición recta, esto explica la necesidad en el paciente de permanecer sentado, además; la hiperexpansión crónica de las vías respiratorias condicionan que la espiración ya no sea un acto pasivo e involuntario, se torne activo, con participación muscular (como fue en


el caso del paciente). Por ello el paciente en posición semifowler para facilitar su respiración.La ortopnea se debe a la redistribución de líquidos desde el abdomen y las extremidades inferiores al tórax lo que aumenta presión hidrostática capilar y también eleva el diafragma. Los pacientes con ortopnea tienen que elevar su cabeza y mantenerse en posición semifowler como sucede con la paciente, caso contrario se despiertan con frecuencia con sensación de ahogo o tosiendo, intolerando así la posición de decúbito. La bibliografía señala que en los pacientes con enfermedades de ICC y Derrame Pleural la disnea se hace aparecer en forma gradual que inclusive muchos enfermos no se dan cuenta de ello y lo aceptan como parte del proceso de envejecimiento; finalmente, la disnea se hace tan intensa que obliga a reducir el nivel de actividad del paciente (BEARE, 1998). En el paciente con Derrame Pleural, las anomalías pulmonares del intercambio gaseoso, guardan relación con tres mecanismos: Desequilibrio entre ventilación y perfusión, cortocircuito de la sangre pulmonar capilar y trastorno de la difusión gaseosa, todo esto conlleva a la hipoxemia, por lo que el paciente debe recibir oxígeno permanente, pero en fase debidamente controlada (razón de tres litros antes de ser estudiada) debido a que la hipoxemia es el estímulo de la respiración y retención del oxígeno, aumentar la velocidad de flujo de oxígeno podría elevar el nivel de oxígeno en sangre e iniciar el estímulo de la respiración. En respuesta a la hipoxia surge la disnea en un esfuerzo para obtener mayor oxigenación. (SMELTZER, 2002).

Por otro lado, el sueño es una función protectora en todos los organismos, permite separa y recuperar los tejidos después de la actividad y la interrupción del mismo condiciona en la paciente una serie de trastornos que tiene como resultado la alteración de la comodidad física del individuo. El sueño puede verse alterado por loa cambios de hábitos, depresión o enfermedades orgánicas (SMELTZER, 2002). En el presente caso la paciente se muestra deprimida por el proceso de su enfermedad.Es común en la gente de edad el sueño superficial e intermitente con frecuentes intervalos de vigilia. Es importante diferenciar las alteraciones del ritmo del sueño, normales en la ancianidad, de la depresión y la demencia. Lo cual también puede condicionar la pérdida de ritmo del sueño. También es común que sufran periodos de depresión, casi siempre prolongados, sobre todo si están solos.Por estas razones es necesario mantener a los ancianos ocupados durante el día, bien sea con actividades productivas, recreativas o culturales, con pequeños periodos de descanso, para así en la noche pueda dormir. Brindarle confort adecuado, iluminación tenue, evitar ruidos fuertes, etc.


Por lo tanto se concluye los siguientes diagnósticos:

Intolerancia de la actividad r/c desequilibrio entre demanda y aporte de oxigeno e/p Fatiga cuando da de tres a cuatro pasos, deambula con dificultad.

Disminución del gasto cardiaco r/c deterioro del intercambio de gases s/a alteraciones de la ventilación-perfusión.

Alteración del patrón sueño r/c depresión y ambiente hospitalario e/x tendencia al sueño durante el día y ojeras pronunciadas.

DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES


No ve a sus hijo mayor desde hace varios días Refiere ya no poder hacer sus cosas como antes lo solía hacer No sale mucho por fatigarse rápidamente

ANÁLISIS DE DATOS:

Para Pichón Riviere, rol "es un modelo organizado de conducta, relativo a una cierta posición del individuo en una red de interacciones ligado a expectativas propias y de los otros".

Se denomina rol al desempeño de una persona en una situación dada, es la manera en que una persona demuestra lo que se espera de su posición. El rol es el papel que debe representarse, por lo que el aspecto dinámico del status.

El concepto de status, refiere a la identificación social, que establece la relación de un individuo con los otros, dentro de la trama de los vínculos sociales. Encontramos así, tanto roles formal o prescripto, que serán aquello que está determinado por la posición que ocupa un sujeto en una institución.

Las ideas, el aprender a pensar, la creación, estará para Pichón íntimamente ligadas al concepto de salud, ya que para él, la misma consiste en una adaptación activa a la realidad.

En cambio las conductas, de miedo al cambio, de repetición, las conductas estereotipadas, darán como resultado, enfermedad, la misma será una adaptación pasiva a la realidad.

En el caso de la paciente, al encontrarse ella internada en el hospital el desempeño de su rol en el hogar se encuentra alterado ya que su estado físico


no le permite realizar sus procesos familiares, esto hace que se angustie y entre en un estado de ansiedad, sin embargo se puede corregir este problema brindando al paciente otro tipo de entretenimiento con el objetivo de que se adapte al cambio que está experimentando.

Por lo expuesto se concluye en el siguiente diagnóstico:

Interrupción de los procesos familiares r/c crisis situacional e/x cambios en los patrones de comunicación

Desempeño ineficaz del rol r/c fatiga e/x ansiedad Deterioro de la interacción social r/c ausencia de personas significativas

e/x manifestación de la paciente.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS


Angustiada por su estado Refiere querer irse a casa porque ya se siente mejor Semblante decaído Mirada al vacío Angustia Preocupada por la economía Paciente ansiosa

ANÁLISIS DE DATOS:

La ansiedad es el resultado de conflictos psicológicos o emocionales, el miedo es la consecuencia de una entidad física o psicológica distinta. Todo el mundo experimenta ansiedad, en algún grado, la mayor parte del tiempo.

Se necesita un grado leve o moderado de ansiedad para llevar a cabo trabajos creativos y para motivar el comportamiento dirigido al logro de metas. (Elizondo, 2005)

En este sentido la ansiedad es una estrategia efectiva para el afrontamiento del estrés. Por ejemplo una ansiedad leve motiva al estudiante a estudiar, sin embargo una ansiedad excesiva tiene a menudo efectos destructores. La ansiedad se puede mostrar en cuatro niveles diferentes.


Ansiedad leve: que produce un estado de excitación ligero que intensifica las capacidades de percepción, de aprendizaje y de creación. La mayor parte de las personas sanas experimentan una ansiedad leve.

Ansiedad moderada: que incrementa el estado de excitación del cliente hasta un punto en el cual la persona manifiesta sus sentimientos de tensión, nerviosismo o preocupación.

Ansiedad severa: que consume la mayor parte de las energías de las personas y que requiere intervención. La percepción se disminuye cada vez más; la persona es incapaz de centrarse en lo que está realmente sucediendo.

Pánico: que es un nivel de ansiedad abrumador y aterrador que provoca en la persona una pérdida de control. Se experimenta con menos frecuencia que los otros niveles de ansiedad.

Las personas que sufren una enfermedad crónica o por el simple hecho de estar hospitalizado causa un problema grave de ansiedad como respuesta a la nueva situación estresante que le toca vivir a la persona. Pero junto con el paciente se encuentra el familiar quien sufre un estrés psicológico múltiple debido a la incapacidad que tienen par la pronta recuperación de su ser querido.

Las personas que sufren este tipo de estrés, siendo hospitalizadas generan desesperación ante nuevos cuidados, a sus limitaciones, a la incomodidad del cambio de hogar, etc. Los factores para que una persona sufra de ansiedad están ligados a la edad, ya que las personas de edad avanzada no toleran las rutinas del servicio donde se encuentre y genera preocupación hacia lo “desconocido”. Es aquí donde la paciente tiene que llegar a una adaptación en el medio donde se encuentra.

Roy Callista, refiere que la adaptación es el conjunto de procesos por los cuales una persona se adapta a los productos de tensión. Las respuestas adaptativas están en función de los estímulos focales; aquellos a los cuales se enfrente, contextuales; los demás estímulos presentes y residuales, creencias, actitudes y experiencias pasadas que puedan tener influencia en la situación presente. Así mismo menciona que le mecanismo de enfrentamiento es regulado: control fisiológico, y connotar control psicológico que se mantiene a través de 4 modos de adaptación: modo fisiológico, de auto concepto, de la función de rol y de interdependencia. A través de estos cuatro modos de adaptación el ser humano mantiene su integridad (MARRINER, 2004).


Así mismo existe una continua pérdida del gozo de la vida y de los sentimientos de confianza en sí mismo(a) y de utilidad; los ancianos son más sensibles, por tanto cualquier situación o problema les causa un mayor grado de ansiedad, y si se enferma la recuperación será más lenta.

Entre los problemas más comunes relacionados con este dominio tenemos: ansiedad, que según NANDA lo define como vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.


Afrontamiento individual ineficaz r/c enfermedad crónica, Autoestima situacional disminuida e/p ansiedad y paciente refiere querer irse a casa porque ya no tiene dinero.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES


No puede ir a la iglesia por estar hospitalizada Refiere ser católica

ANÁLISIS DE DATOS:

La religión, de acuerdo al interés y al número de trabajos que ha suscitado en el ámbito de la salud, ha pasado a ocupar un lugar destacado dentro de la Medicina, por ese motivo se le debe de prestar atención a su expresión individual y a su connotación comunitaria, pues la presencia o no de las creencias y prácticas de este tipo, pueden contribuir a la modificación de las tasas de morbi-mortalidad, de la preservación de la salud e incluso, de la esperanza de vida.

Las creencias religiosas se forman, al igual que las restantes, en el influjo de la interrelación del individuo con el medio y pasan a integrar el complejo sistema de la personalidad en forma de actitudes, interactuando por ende, con la jerarquización motivacional; por tanto, el conocer qué piensa, siente y realiza cada persona miembro de una familia y de una comunidad, le facilita a los agentes responsables de velar por su salud, las acciones a ejecutar, entre las que se encuentra hacer uso activo de las creencias religiosas para vencer actitudes negativistas ante las indicaciones u orientaciones dadas o apoyarse en


otros miembros que comparten con éste sus mismas creencias, para ayudarlo con mayor efectividad, por basarse en el poder de ascendencia que le inspira su "hermano" de religión. King y Dein (1998)

Se refirieron a la necesidad de hacer considerar la relevancia de las creencias religiosas en los futuros profesionales de la salud, para su trabajo cotidiano; no consistiendo esta labor en hacer proselitismo religioso entre las personas sanas o enfermas o entre sus familiares e incurrir por ello en una transgresión ética (Sloan y Bagiella, 2002), sino en aprovechar la tendencia natural y espontánea de los propios creyentes en aras de su salud; por consiguiente, la actitud del profesional debe distar de minimizar las creencias o sus valores, a través del menosprecio explícito e implícito, así como el de pretender eliminar o modificar los preceptos doctrinarios que los rigen haciendo uso de la crítica; puesto que sólo conseguiría con ello destruir el rapport y la empatía que todo trabajador de la salud debe establecer, para alcanzar una buena relación y comunicación con cualidades psicoterapéuticas, con las personas objeto de su cuidado. Mayor provecho se obtiene ante el conocimiento franco de las actitudes hacia la vida, el mundo y hacia sí, que cuando éstas se tienen que esconder por no existir suficiente confianza con el interlocutor.

Aunque es evidente que la religión no siempre aporta bienestar, pues no debemos olvidar que también pueden derivarse de ella influencias negativas, al originar entre sus seguidores, sentimientos de culpa, miedo, ansiedad, reducción del control interno sobre sus decisiones de salud, entre otros, para muchos de los creyentes o en algún momento de sus vidas, por los resultados reportados por quienes investigan en esta temática se deduce que, también les sirve como un factor protector más dentro del proceso salud-enfermedad.

En resumen, en el quehacer profesional de los trabajadores de la salud, debe de aceptarse el hecho de la ausencia o presencia de las creencias religiosas en las personas sobre las cuales se ejercen las funciones de promoción y prevención de salud, pues mientras más conocimientos se tenga sobre éstas y otras cogniciones que la acompañan, como las referidas a la salud, mayor colaboración y resultados se obtendrá en cualquier nivel de atención en el que se trabaje.


Riesgo de sufrimiento espiritual r/c cambios en los rituales religiosos s/a hospitalización.

DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCIÓN



Hb anormal: 9 g/dl Hto: 27 Sonda Foley Vía Endovenosa permeable (retención de sangre en abocat EV)

ANÁLISIS DE DATOS:

Los niveles de hemoglobina y hematocrito son indicadores de buena defensa, ya que en estas se encuentran las células correspondientes a la defensa específica de la persona. Al haber un déficit en estas células la persona llega a un estado de inmunosupresión con lo cual lo hace vulnerable a diversas invasiones ya sean del ambiente o de la misma persona (bacterias de la flora normal intestinal).

Por otra parte La hemoglobina es una proteína contenida en los eritrocitos, si su contenido es bajo se denomina anemia (Hb: 9), la importancia del diagnóstico de la anemia es con la finalidad de determinar si la persona es fuertemente resistente a las condiciones del ambiente.

La hemoglobina tiene la función de transportar el oxígeno y nutrientes a las demás zonas del cuerpo donde se realiza el intercambio por los elementos de desecho en la persona.

Por otro lado el sondaje vesical (sondaje urinario) tiene diversas indicaciones y es una técnica habitual, pero el reconocimiento de la elevada incidencia de infecciones urinarias asociadas con esta práctica ha hecho que se utilice solo en casos de absoluta necesidad, ya sean por patologías que comprometan la eliminación vesical como lo son disfunciones neurológica, retención urinaria o para control de diuresis según necesidad.

Por otro lado las hidrataciones parenterales se utilizan con la finalidad de mantener hidratado a la persona que ha sufrido algún problema de salud y pierde líquidos, pero a la vez se utiliza con la finalidad de administrar medicamentos diluidos con la finalidad de no causar alguna daño a las venas donde se realiza la administración de medicamentos.

En este caso la paciente presenta vía periférica en brazo derecho pero en el abocat se puede visualizar presencia de sangre, sin embargo esta per fundiendo normal, pero corre riesgo de que esta se filtre o desarrolle una infección en la zona d punción. Además debemos recordar que la piel al sufrir una abertura, está sufriendo un daño y rompiendo la barrera primaria de defensa, creando


una puerta de entrada para la colonización de agentes microbianos causantes de infección. Es probable que el factor más importante de predisponer una infección nosocomial sea la severidad de la enfermedad subyacente por la que ingresa al servicio.

Una infección puede darse tras: 1) una infección existente; 2) un proceso de enfermedad subyacente; o 3) un defecto anatómico que pueda estar causando obstrucción. Pero el lugar más común para una infección nosocomial es el tracto urinario (paciente tiene sonda foley); el 75 % de estas infecciones están relacionadas con instrumentaciones, incluyendo sondas vesicales permanentes, cateterismo intermitente y procedimientos urológicos.


Alto riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (presencia de sonda Foley, cateterismo parenteral), déficit hemoglobínico.

Anemia r/c baja producción de eritrocitos e/x Hb:9 y Hto:27

DOMINIO 12: CONFORT


Dolor en base lateral de pulmonizquierdo EVA= 3 Posición antálgica (semi-fowler) Emite quejido Semblante dacaído

Análisis de datos:

La percepción del dolor es el punto donde una persona se hace consciente del dolor. La respuesta del organismo ante el dolor es un proceso muy complejo y no una acción específica, implica respuestas fisiológicas y psicosociales.En el momento de la respiración, los pulmones se expanden adecuadamente para captar la mayor cantidad de oxígeno en los pulmones, pero debido a que la pleura ha sufrido un daño secundario a un ICC, la histología esta alterada tanto asi que al momento de la respiración suele sentir dolor.El derrame pleural es el exceso de líquido no purulento que se acumula en el espacio pleural, entre la pleura visceral y parietal; en general se presenta como un problema secundario cuando ocurre un incremento de la presión hidrostática, como en este caso en la Insuficiencia Cardiaca Congestiva.


Los pacientes experimentan dificultades para vaciar los pulmones cuando se le pide que exhalen de forma rápida y con fuerza, lo cual da lugar a síntomas como la disnea por esfuerzo y también se manifiesta dolor localizado durante la respiración profunda por lo que hay reducción de la expansión pulmonar.Al momento de haber un daño tisular, causado por laceración del tejido de cualquier órgano produce una sensación dolorosa, cuando se ha alcanzado el lumbral del dolor y existe tejido dañado, se liberan sustancias que estimulan los receptores del dolor llamados nociceptores.Los noniceptores se localizan extensamente en la piel y las mucosas, y con menos frecuencia, en algunas estructuras profundas seleccionadas, como las vísceras, las arterias, las paredes arteriales y los ductos biliares. Los nociceptores responden a los estímulos dañinos o potencialmente dañinos, los cuales pueden ser de carácter químico, térmico o mecánico. Los estímulos químicos del dolor incluyen la histamina, la bradiquinina, las prostaglandinas y los ácidos, algunos de los cuales son liberados por los tejidos lesionados. El tejido anóxico también libera sustancias que pueden causar dolor. Cuando los tejidos se han lesionado, así como en algunas condiciones patológicas, los receptores del dolor no se adaptan a la estimulación repetida ya pueden hacerse más sensibles.La sustancia P, puede actuar como estimulante de los nociceptores además de estar implicada en la respuesta inflamatoria de los tejidos. Además, se sabe que la sustancia P es un neurotransmisor que potencia el desplazamiento de impulsos a través de las sinapsis nerviosas desde la neurona primaria aferente hasta la neurona de segundo orden.El dolor suele ir acompañado de problemas para dormir, aislamiento, desesperación, quejidos, expresiones abatidas, desesperanza y una peor calidad de vida. A su vez existen instrumentos para medirla como es la escala de EVA la cual consiste en dar un valor numérico (0 al 10) a la sensación que el paciente experimenta, donde 0 es dolor nulo y 10 es un dolor espantoso.


Dolor agudo r/c daño pleural s/a insuficiencia cardiaca congestiva e/x

mascara facial (expresión avatida), EVA = 3


PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Dolor agudo r/c daño pleural s/a insuficiencia cardiaca congestiva e/x mascara facial (expresión abatida), EVA = 3


Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/ C incapacidad para ingerir los alimentos E/P DISFAGIA, disminución de tejido subcutáneo

Alteración de volumen de líquidos r/c disminución la función renal e/p Creatinina 1.39 m/dl, urea 86 y tratamiento de furosemida.

Anemia r/c baja producción de eritrocitos e/x Hb:9 y Hto:27 Intolerancia de la actividad r/c desequilibrio entre demanda y aporte de oxigeno e/p

Fatiga cuando da de tres a cuatro pasos, deambula con dificultad. Alto riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (presencia de sonda Foley,

cateterismo parenteral), déficit hemoglobínico. Riesgo de déficit de volumen de líquidos y electrolitos r/c uso de diuréticos

(furosemida), poca ingestión y absorción de líquidos Alteración del patrón sueño r/c depresión y ambiente hospitalario e/x tendencia al

sueño durante el día y ojeras pronunciadas. Déficit de autocuidado: dependencia para realizar baño, higiene, vestido

relacionado con intolerancia a la actividad e/p disminución de fuerza, fatiga, disnea y requerir ayuda para realizar los cuidados esenciales.

Gestión ineficaz de la propia salud r/c déficit de conocimientos sobre nutrición e/p verbalizar dificultades de tratamientos.

Afrontamiento individual ineficaz r/c enfermedad crónica, Autoestima situacional disminuida e/p ansiedad y paciente refiere querer irse a casa porque ya no tiene dinero.

Interrupción de los procesos familiares r/c crisis situacional e/x cambios en los patrones de comunicación

Desempeño ineficaz del rol r/c fatiga e/x ansiedad Deterioro de la interacción social r/c ausencia de personas significativas e/x

manifestación de la paciente. Riesgo de sufrimiento espiritual r/c cambios en los rituales religiosos s/a

hospitalización


diagnostico objetivo Plan de cuidados Fundamento científico evaluación

Dolor agudo r/c daño pleural s/a insuficiencia cardiaca congestiva e/x mascara facial (expresión abatida), EVA = 3

ALIVIAR EL DOLOR.

Realizar la valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización característica, aparición, intensidad, severidad, y factores desencadenantes

Observar las claves no verbales de malestar en el paciente

El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), generalmente desagradable. El dolor agudo es de corta duración que suele tener una causa fácilmente identificable, se origina fuera del cerebro (SNP) aunque se procesa en el SNC.el dolor actúa como señal de advertencia de un año actual o próximo: es la respuesta fisiológica

La observación es una de las funciones primordiales de la enfermera y constituye un elemento básico para poder brindar cuidados de calidad. Los pacientes muchas veces tienden a no expresar sus necesidades sino a demostrarlas con sus gestos

Dolor fue localizado en base lateral de pulmón izquierdo, tipo punzada.

Paciente mostraba máscara facial (expresión abatida) y se quejaba mucho.

Administrar un analgésico para disminuir dolor y asegurar el confort del paciente.

Monitorizar funciones vitales:

TEMPERATURA

(expresiones faciales) y comportamientos.

Un analgésico es un medicamento que calma o elimina el dolor como el paracetamol (inhibe la síntesis y los efectos de varios mediadores químicos que sensibilizan los receptores del dolor)

La frecuencia en la monitorización ayuda a identificar a tiempo una alteración en las funciones normales del organismo.

La T° corporal es una magnitud física que puede ser determinada por un termómetro y que se caracteriza de manera objetiva, el grado de calor corporal. El hipotálamo es el centro regulador de la T°la parte

Hubiera sido ideal administrar un analgésico pero no se pudo concretar.

Las FV fueron monitoreadas con frecuencia

La T° se mantuvo dentro del parámetro normal. (T° 36.4°c)

ADULTO II Página 1

PULSO

PRESIÓN ARTERIAL

anterior del parasimpático disipa el calor y la parte posterior mantiene el calor, aumenta o disminuye la FR y la sudoración. La T° es monitoreada por un termómetro, éste al entrar en contacto con el calor dilata al mercurio contenido en el bulbo y una cámara de constricción evita su regreso.

Determina la FC, la presencia de iones de Ca y P en sangre; las paredes de las arterias son elásticas ya que se contraen y expanden a medida que aumenta el volumen sanguíneo.

Es la presión que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias. Esta presión es imprescindible para que circule sangren a todos los órganos del cuerpo para que puedan funcionar. La rama ascendente

Pulso DENTRO DEL PARAMETRO NORMAL P: 64 x min

PA: 120/80 mmHg, dentro del parámetro normal

ADULTO II Página 2

FECUENCIA RESPIRATORIA

Hacer que el paciente adopte una posición antálgica

Volver a preguntar si el dolor se mantien o disminuyó haciendo uso de la escala de EVA

corresponde a la sístole o fase del trabajo del corazón y la rama descendente es la diástole.

Es el número de veces que una persona respira por minuto. Se suele medir cuando la persona está en reposo. El oxígeno pasa hasta los alveolos, pequeños sacos hasta los cuales se verifica el paso de O2 hacia la sangre y el anhídrido carbónico desde la sangre.

Es la posición que el pac adopta para disminuir el dolor, permite al pac. Entrar en un estado de confort.

La escala de EVA consiste en dar un valor numérico (0-10) al dolor que experimenta la paciente; 0 es ningún dolor y 10 es dolor grave

FR: 25 X MIN ligeramente alterado

En este caso paciente disminuyó dolor al adoptar posición decúbito lateral derecho.

Escala de EVA=3 antes de adoptar posición, luego EVA=0

ADULTO II Página 3



El usuario aumentara el gasto cardiaco progresivamente.

Valorar y documentar la situación respiratoria de la usuaria; incluir frecuencia respiratoria, ruidos respiratorios, expansión del tórax, color de piel, etc.

Auscultar ruidos respiratorios cada 4 horas.

Colocar al paciente en posición semifowler 45º grados.

Dar instrucciones al cliente y al familiar de que comunique la aparición de una respiración ineficaz.

Vigilar en forma adecuada la saturación de oxígeno.

La valoración del estado respiratorio proporciona datos basales para evaluar la eficacia de las intervenciones.

Permite evaluar si el oxígeno está llegando en forma adecuada a los pulmones.

Permite la máxima expansión del tórax para la ventilación.

La presencia de la enfermera proporciona tranquilidad y apoyo durante los periodos de dificultad respiratoria y evita complicaciones futuras.

Indica la calidad de oxigenación que se está logrando hacia los tejidos.

FR= 23x min, la expansión respiratoria disminuyó su pronunciación al ceder dolor.

Mantiene adecuado ingreso de O2 a cavidad pulmonar

Durante todo el turno pac permaneció en posición semi fowler

Cuidadora permanecía siempre al lado de paciente y ella refería sentirse mejor

No se pudo concretar pero hubiera sido lo ideal.

ADULTO II Página 4

Valorar continuamente los sonidos cardiacos, auscultando el tórax

Realizar nebulización prescrita por el médico (Fenoterol 3 gts+ 3ccss)

Educar a la paciente a que guarde la calma para que evite alteraciones

Los sonidos respiratorios permiten identificar alteraciones morfo fisiológicas del corazón.

El fenoterol es un broncodilatador que favolere la ventilación mecánica disminuyendo así el esfuerzo cardiaco

El estado de bienestar favorece la pronta recuperación del cliente y más aún si ella está segura de que está en buenas manos no tiende a alterarse

La auscultación del toráx arrojó ruidos pulmones claros con ausencia se secreciones y sibilantes.

Recibe Nebulización Fenoterol cada 8 hras

Paciente escucha atentamente a cuidadora y permanece tranquila logrando crear un ambiente de confort.

ADULTO II Página 5

DIAGNOSTICO OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las

necesidades R/ C incapacidad para ingerir los alimentos E/P piel

pálida ++/+++, disminución de tejido

subcutáneo.

El usuario mantendrá un equilibrio nutricional a largo plazo.

Realizar la administración de Omeprasol según prescripción médica.

Realizar la administración de dextrosa al 5 % como hidratación.

Valorar la actividad del paciente para la nutrición no asistida.

Educar a la paciente sobre la

Esta acción permite crear una protección a la mucosa estomacal previniendo las ulceras u otros problemas gastrointestinales que puedan presentarse.

La dextrosa es una solución glucosada hipertónica, tiene como una de sus acciones protección de la célula hepática, ya que ofrece una reserva de glucógeno al hígado y como aporte energético en el catabolismo en pacientes con imposibilidad de tomar alimentos vía oral.

Esta acción permite mantener datos basales del cliente y a la vez permite valorar los indicios de adecuada práctica para su nutrición.

ERA administrado cada 24 horas todos los días.

Pac. Se encontra V.E. perfundiendo Dextrosa al 5% (21 gts x minuto)

No se pudo concretar debido al corto tiempo

ADULTO II Página 6

importancia de llevar una dieta variada e hiposódica

Alimentación equilibrada mantiene al organismo con los nutrientes esenciales que necesita para su correcto funcionamiento. La dieta hiposódica disminuye la retención de líquidos y es adecuada para pacientes hipertensos y aquello que tiene problemas renales

Pac. Se encontraba en NPO (solo por ese día)por estar en pleno proceso de estudio


Alteración de volumen de líquidos r/c disminución la función renal e/p Creatinina 1.39 m/dl, urea 86 y tratamiento de furosemida.

El usuario mejorara sus niveles de Urea y Creatinina a largo plazo.

Valorara y registrar características de la orina presente en la usuaria.

Palpe la vejiga cada 4 horas o con frecuencia preestablecida

Realizar balance hídrico

Permite obtener datos basales sobre el patrón urinario del cliente y orienta las intervenciones correctas.

La palpación permite al profesional de enfermería saber si hay distensión vesical.

Permite obtener datos sobre el

El cliente mantiene mejora en la eliminación urinaria.

ADULTO II Página 7

estricto de 6 horas a la usuaria.

Realizar valoración continua de la sonda Foley, así mismo mantenerla limpia.

Realizar cambios de posición al usuario dependiendo de la tolerancia de este y prescripción médica.

Realizar la administración de furosemida según prescripción médica.

funcionamiento del riñón para eliminar el exceso de líquidos.

Esta acción permite al personal de enfermería valorar el patrón urinario a través de la sonda. Al mantenerla limpia se evita el ingreso de agentes patógenos a las vías urinarias.

Los movimientos permiten la mejor evacuación de la orina por gravedad.

La furosemida actúa en el asa ascendente del túbulo renal y elimina agua reabsorbiendo Na.

ADULTO II Página 8


Intolerancia de la actividad r/c

desequilibrio entre demanda y aporte de oxigeno e/p Fatiga cuando da de tres a

cuatro pasos, deambula con dificultad.

El cliente mejorara la tolerancia a la actividad paulatinamente.

Realizar cambios de posición a la usuaria cada 2 horas.

Utilizar almohadas suaves o bolsas de agua tibia en las partes de mayor presión (espalda, talos, brazos, etc.)

Colocar al paciente en posición semifowler con almohadas suaves en el espaldar.

Realizar nebulizaciones con fenoterol según indicación médica.

Los cambios de posición favorecen la oxigenación de los tejidos y mejora el riego sanguíneo a nivel corporal evitando la presión.

Esta acción permite evitar le presión y la fricción que pueda generar el estado en que se encuentre la paciente. Al mismo tiempo mantiene el área en constante movimiento.

Esta posición permite la mayor expansión del tórax y aumenta la perfusión tisular en los pulmones.

El fenoterol permite la broncodilatacion adecuada de los bronquios con lo cual se capta la mayor cantidad de oxigeno en los pulmones debido a que este fármaco actúa en los receptores beta adrenérgicos.

Paciente se moviliza con ayuda cada dos horas.

Hace uso de colchitas para así poner encima sus talones o recostar su cabeza

Durante el turno siempre mantuvo posción semi fowler

Cada 8hras recibía nebulizaciones y la fatiga disminuía.

ADULTO II Página 9


Alto riesgo de infección

r/c procedimientos

invasivos (presencia de

sonda Foley, cateterismo

parenteral), déficit

hemoglobínico.

El usuario evitará y disminuirá el riesgo de infección progresivamente.

Lavado cuidadoso de manos antes de cada contacto con cualquier parte cuerpo o zona a administrar medicamentos.

Mantener la sonda Foley limpia utilizando técnica aséptica.

Cuantificar la orina por turno y observar las características de las mismas.

Inspeccionar diariamente los sitios de inserción y sustituir apósitos esterilizados.

Realizar la administración de Ceftriaxona EV al cliente.

Evita las infecciones cruzadas, debido a que las manos del personal son portadoras de gérmenes.

La limpieza de la sonda evita que el paciente contraiga infecciones que pongan en mayor riesgo su salud.

Permiten valorar las pérdidas de líquidos a través de la orina

Permite detectar infiltraciones, y signos de inflamación, enrojecimiento e infección.

La ceftriaxona es un antibiótico del grupo de las cefalosporinas que inhiben la producción de la pared celular bacteriana y destruye a la célula microbiana.

Al comprender su estado el

Se manipulo sonda Foley con correcta medida aséptica para realizar cambio de esparadrapo.

No se pudo concretar dado que al segundo día le retiraron sonda

Estaba bajo recolección de orina en 24 horas

Sonda libre de infección

Ceftriaxona administrada por VE cada 24 hrs


Explicar al usuario sobre el estado en que se encuentra y sobre al riesgo que esta expuesta.

usuario colaborará con el tratamiento e intervenciones de enfermería propuestas.

Paciente es educada sobre los cuidados de su sonda foley


IV.- EJECUCIÓN:

Las acciones de enfermería programadas según los problemas de salud identificados en

el paciente, fueron ejecutadas en un 95% contando con la colaboración del personal de

salud del servicio de emergencia. Las acciones de enfermería se llevaron a cabo durante

los días de práctica en este servicio.

V.- EVALUACIÓN.-

Evaluación del proceso:

a.) Valoración:- para la recolección de datos se utilizó la observación, examen

físico y la entrevista personal y familiar, otra fuente de información fueron la

historia clínica

b.) Diagnóstico:- se realizó tomando en cuenta los problemas de salud

identificados y alterados, los mismos que fueron confrontados con la literatura,

priorizando de acuerdo a las necesidades del paciente. Para elaborar los

diagnósticos se hizo uso de la NANDA

c.) Planificación:- se realizó de acuerdo a los datos significativos confrontados con

la literatura a fin de planificar acciones para satisfacer sus necesidades afectadas

de la paciente para así ayudar en la mejoría de la paciente.

d.) Ejecución:- se cumplió un 95% de las acciones programadas, durante el tiempo

de su hospitalización se brindó cuidado y una atención integral.

e.) Evaluación:- Se llevó a cabo en forma simultánea en cada una de las etapas del

proceso a fin de asegurar el desarrollo de todas las actividades de acuerdo a los

problemas de salud priorizados.

Bibliografía

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Manual de enfermería, océano/centrum.

Long, Phipps, Cassmeyer; Enfermería medicoquirúrgica, 3º edición,

volumen 2.

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de-la-salud/promocion-de-la-salud/material-de-clase/introduccion

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