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7/21/2019 ICAM - CONTENEDOR SIN ENCROCHE DE TWISTLOCK CON OHA01 FINAL.docx

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REPORTE DE INCIDENTE CRITICO

Instrucciones para completar y enviar este formulario est indicado en la Pgina 3000:0000:AA

CSE Incidente Asignado No.

PARTE A Notificacin Inicial - Completar y enviar va e-mail todos los potenciales yactuales incidentes de nivel 4 y 5 a: IncidentNotificationGSE@dpwold!co"en las siguientes 24 oras deocurrido el incidente.

!as a"reviaciones no de"er#n ser usadas$ en caso se incluyan$ de"er#n ser e%plicadas.

Detalle# Geneale# del Incidente

$ec%a delIncidente:dd/mm/yyyy

&5'()'&5&oa delincidente:(24hr)

&5:(5 Re'in Am*ricas

(nidad de Ne'ocio )(*icacin:

Callao Opeacin:I+a,e de #o*edi"en#ionado a la +ona

OOG0

Pe#ona# en./elta# en el accidente:Empleador, contratista, 3raparte?

Opeado A R"/lo G/ea e#ti*ado

Gi/liano Paede# Ree#

De#cipcin del incidente: (Quin, Qu, Cmo y nde)

Critical Incident +eport Issue Num"er ) ,arc 2((

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REPORTE DE INCIDENTE CRITICOCONC6(SIONES: +evisar la parte 2 de la investigaci3n.

Detalle# de &eida# ) Da8o# ) I"pacto:(!aturale"a y e#tensin de los da$os)Da8o# pe#onale#: Cote en la ca*e+a!Da8o a e9/ipo#: Nin'/noDa8o# "ateiale#: Nin'/no!Da8o al "edio a"*iente: Nin'/no!

C/;le# f/eon la# "edida# in"ediata# adoptada#< Se comunica a Saen elrecuadro

>

Oto:



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REPORTE DE INCIDENTE CRITICO$oto'af?a# in#eta

$oto efeencial del cote del S/pe.i#o

(*icacin del acB de la ta*let en P(-3 con peno #o*e#aliente!



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REPORTE DE INCIDENTE CRITICONte#e el peli'o po peno #o*e#aliente de #e'/o tipo aandela en acB de ta*let!

Si"/lacin de #/ce#o del e.ento!



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REPORTE DE INCIDENTE CRITICO$oto de accin coecti.a etio de acB ta*let de P(-3

PARTE In.e#ti'acin del Incidente Completar y enviar va e-mail todos lospotenciales y actuales incidentes de nivel 4 y 5 a: IncidentNotificationGSE@dpwold!co"en los siguientes &4

das de ocurrido el accidente.

ICA An;li#i# de lo# factoe# 9/e conti*/eon al accidente: ('oru)


Condicione# $actoe#O ani+acionale#

Defen#a#A/#ente#)$allida#Accione#Indi.id/ale# oG/ ale#
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]


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REPORTE DE INCIDENTE CRITICOEl perno y arandela del rac> dela a"let no cuenta con unaguarda ;ue contenga el peligro

A(SENCIA DE G(ARDASDE SEG(RIDAD!

Se tuvo identi

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