HUMO DE BIOCOMBUSTIBLES Y ENFERMEDADES … · asociación entre exposición al humo de combustibles...
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I & D
HHUUMMOO DDEE BBIIOOCCOOMMBBUUSSTTIIBBLLEESS YY
EENNFFEERRMMEEDDAADDEESS RREESSPPIIRRAATTOORRIIAASS ((IINNDDOOOORR AAIIRR PPOOLLLLUUTTIIOONN))
Nelson Alvis Guzmán MD. MSc. PhD.* Fernando De la Hoz Restrepo MD. MSc. PhD.**
* Universidad de Cartagena. Grupo de Investigaciones en Economía de la Salud ** Universidad Nacional de Colombia. Departamento de Salud Pública
I&D
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
CONTENIDO
Glosario de términos_______________________________________________________ ix Lista de acrónimos ________________________________________________________ xi
Referentes Conceptuales ___________________________________________________1 A. La salud como inversión económica _______________________________________ 5 B. El Gas Natural: una intervención en salud pública. __________________________ 8
Aspectos Generales de la metodología ________________________________________9 A. Tipo de Estudio _______________________________________________________ 9 B. Fuentes de información. ________________________________________________ 9 C. Estrategia de búsqueda ________________________________________________ 11 D. Modelo de análisis utilizado. ____________________________________________ 12
Principales Hallazgos ____________________________________________________ 15 Resultados bibliométricos de la búsqueda bibliográfica __________________________ 15 Métodos para medición de asociación entre uso de combustibles sólidos (biomasa) y enfermedades respiratorias._________________________________________________ 19 A. Estimación de los niveles de factores de riesgo _____________________________ 20 B. Modelo para predecir el uso de combustible sólido a nivel nacional____________ 22 C. Evaluación general de causalidad________________________________________ 25 La carga de enfermedad por el uso de combustibles sólidos ______________________ 27 Contaminación intradomicialiaria y uso de combustibles sólidos __________________ 29 Evidencias de asociación entre uso de combustibles sólidos (biomasa) y enfermedades respiratorias. _____________________________________________________________ 33 A. Asociación entre uso de combustibles sólidos e IRAB _______________________ 37 B. Asociación entre uso de combustibles sólidos y EPOC_______________________ 38 C. Asociación entre uso de combustibles sólidos y Cáncer de pulmón ____________ 39 D. Asociación entre uso de combustibles sólidos y Asma _______________________ 40 E. Asociación entre uso de combustibles sólidos y Cataratas ____________________ 40 F. Asociación entre uso de combustibles sólidos y tuberculosis __________________ 41
Cómo intervenir la carga de enfermedad asociada al uso de combustibles sólidos_____ 43
Conclusiones y Recomendaciones___________________________________________ 46
Referencias ____________________________________________________________ 50
Anexos ________________________________________________________________ 68
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Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
LISTA DE TABLAS
TABLA 1 RESULTADOS DE BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS EN BASES DE DATOS...................... 16
TABLA 2. TIPOS DE PUBLICACIONES EN MEDLINE CON TITULOS QUE CONTIENEN EL
DESCRIPTOR "INDOOR AIR POLLUTION" 1993 – 2004................................................. 18
TABLA 3. USO ESTIMADO DE COMBUSTIBLES SÓLIDOS, POR SUBREGION DEL MUNDO ....... 24
TABLA 4. EXPOSICIÓN DE NIÑOS (<5 AÑOS) AL HUMO DE COMBUSTIBLES SÓLIDOS AL
INTERIOR DE LAS VIVIENDAS..................................................................................... 25
TABLA 5. PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN EL MUNDO POR NIVEL DE INGRESO 2002 32
TABLA 6. PRINCIPALES CAUSAS DE CARGA DE ENFERMEDAD EN EL MUNDO POR NIVEL DE
INGRESO 2002........................................................................................................... 32
TABLA 7. PROPORCIÓN ANUAL DE DEFUNCIONES EN MENORES DE 5 AÑOS REGISTRADAS
POR INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRA) [%].............................................. 33
TABLA 8 MORTALIDAD POR ENFERMEDADES CRÓNICAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
INFERIORES POR GRUPOS DE EDAD. 1990-2001. TASAS POR 105................................ 35
TABLA 9. RIESGOS RELATIVOS PARA EL USO DE COMBUSTIBLES SOLIDOS Y ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS. ........................................................................................................ 42
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Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 DETERMINANTES DE LA SALUD ......................................................................... 2
FIGURA 2 PRINCIPALES ACTORES Y FACTORES DETERMINANTES DEL ESTADO DE
SALUD DE LA POBLACIÓN.............................................................................................. 4
FIGURA 3 DIAGRAMA BÁSICO MODELO DE ANÁLISIS .................................................... 14
FIGURA 4 PUBLICACIONES EN MEDLINE CON TITULOS QUE CONTIENEN EL
DESCRIPTOR "INDOOR AIR POLLUTION" 1993 – 2004.............................................. 17
FIGURA 5 PUBLICACIONES EN LILACS QUE CONTIENEN EL DESCRIPTOR "INDOOR
AIR POLLUTION" 1993 – 2004......................................................................................... 17
FIGURA 6 PUBLICACIONES EN PUBMED MEDLINE CON TITLE/ABSTRACT QUE
CONTIENEN EL DESCRIPTOR "INDOOR AIR POLLUTION" 1993 – 2004 ................ 18
FIGURA 7 RELACIÓN ENTRE EL USO DE COMBUSTIBLES TRADICIONALES
(BIOMASA) Y EL PIB PERCAPITA................................................................................. 23
FIGURA 8 TASAS DE MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CRÓNICA DE LAS VÍAS
RESPIRATORIAS INFERIORES. 1992-2001. .................................................................. 34
I&D
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
RESUMEN
Se llevó a cabo un estudio exploratorio de revisión bibliográfica de estudios en
los que se han intentado determinar la asociación entre exposición al humo
producido por el uso de combustibles sólidos (biomasa: madera, carbon vegetal,
estiércol, residuos de la agricultura) como factor de riesgo para las
enfermedades respiratorias. Fueron revisadas las bases de datos MEDLINE y
LILACS, a través del Sistema BIREME, y PubMed. Para la búsqueda se utilizó el
sitio de Internet de la Biblioteca Virtual de Salud BVS, usando el formulario de
“búsqueda avanzada”, tanto para MEDLINE como para LILACS se seleccionaron
los documentos, en los que aparece el nombre de “indoor air pollution” en el
campo “palabras”, lo cual permitió rastrear cualquier parte del texto. La
estrategia de búsqueda empleada tuvo en cuenta los posibles sinónimos y,
especialmente, los errores con palabras homónimas. Además, se utilizó para la
búsqueda secundaria, descriptores como “respiratory disease”, “firewood and
respitaroy disease” y “wood o fierewood smoke”. Como resultados se obtuvo
un total de 798 documentos de los cuales el 71% fueron artículos de
investigación y el 15% artículos de revisión. Para valorar las evidencias se tomó
como base el documento elaborado por Desai et al. (2004), en el que se
describe la metodología asumida por la OMS para valorar la evidencias de
asociación entre exposición al humo de combustibles sólidos y enfermedades
respiratorias. En lo referente a carga de enfermedad, la enfermedades
respiratorias asociadas al la exposición al humo de biocombustibles, explican el
2.7% del total de carga de enfermedad a nivel global. Respecto a las
evidencias, fueron clasificadas las asociaciones en: Fuerte, Moderada e
insuficiente, de acuerdo a la fuerza de asociación. Asociación Fuerte implica la
existencia de estudios que demuestran una consistente, coherente, plausible y
medible relación con la contaminación del ambiente domestico. Las evidencias
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Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
mostraron mayor asociación (asociación fuerte) con la Infección Respiratoria
Aguda Baja en niños menores de 5 años (RR: 2.3 IC. 1.9 – 2.7); con EPOC en
mujeres mayores de 30 años (RR: 3.2 IC. 2.3 – 4.8); y para Cáncer de pulmón
por exposición a humo de carbón mineral, mujeres mayores de 30 años (RR:
1.9 IC. 1.1. – 3.5). Para hombres mayores de 30 años la asociación fue
moderada para cáncer de pulmón y EPOC. Para cáncer de pulmón en mujeres
mayores de 30 años expuestas al humo de biomasa, la asociación fue menor.
En cuanto al asma, la tuberculosis y las cataratas, se relacionan estudios que
validan tal asociación, sin que sean concluyentes al respecto. Por otro lado, se
determinaron cuatro tipos de intervenciones para reducir la carga de
enfermedad: a) Modificación en el comportamiento (estilo de vida) tendientes a
reducir la exposición (por ejemplo educar a las madres para que aíslen a sus
niños de las fuentes de humo). b) Cambios en las condiciones de ventilación de
las viviendas (por ejemplo, aumentando el número de ventanas, mejorar la
ventilación de las cocinas, aislar la cocina de los sitios de estar y/o dormir). c)
Mejorar las estufas para cocinar (por ejemplo, mejorar la salidas de humo,
chimeneas, mejorar la eficiencia de la combustión – la mayoría de los
contaminantes dañinos para la salud se generan a partir de la combustión
incompleta-). d) Acciones conducentes a capacitar a las personas y generar
condiciones de disponibilidad para el uso de mejores combustibles (electricidad,
gas licuado de petróleo o GAS NATURAL). Finalmente se infiere que el Gas
Natural es una tecnología sanitaria en la medida como su acceso no solo mejora
las condiciones de vida y bienestar sino que impacta la carga de enfermedad
generada por el consumo de biocombustibles.
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Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
ABSTRACT
A systematic review was conducted of evidence relating indoor air pollution to
respiratory diseases (acute lower respiratory illness, bronchitis chronic, cancer of
lung and asthma). Published papers, letters, and review articles relating to
indoor air pollution exposure were selected by an electronic search of the
LILACS and Medline databases. To identify all “indoor air pollution” references:
Ninety three relevant publications were identified after consideration of 798
articles selected by electronic search of the LILACS and Medline databases using
keywords relevant to “indoor air pollution”. The search, completed in April 2005,
identified 71% articles scientific and 15% articles of review. The
epidemiological literature on studies linking Solid Fuels Use -SFU- with a variety
of health outcomes has been qualitatively evaluated. Each association between
SFU and a health outcome was ranked as strong, moderate, or insufficient,
based on the strength of evidence. “Strong” indicates that the results of studies
on household pollution in developing countries reveal a consistent, sizeable,
plausible and coherent relationship, with supporting evidence from studies of
outdoor air pollution, active and passive smoking, and laboratory animals. The
health outcomes that have strong associations with SFU include ALRI in young
children (RR: 2.3 IC. 1.9 – 2.7) and COPD (RR: 3.2 IC. 2.3 – 4.8) and lung
cancer (from exposure to coal smoke) in adult women (RR: 1.9 IC. 1.1. – 3.5).
The relationship with asthma, cataracts and tuberculosis were moderate. As the
previous case study demonstrates, SFU can be a major cause of ill-health. In
such settings, efforts should be made to reduce the burden of disease from SFU
through public health and primary care programmes. Efforts to reduce indoor air
pollution from SFU centre on the four general categories of interventions: i)
behavioural modifications to reduce exposure (e.g. encouraging mothers to
keep their young babies away from the fire); ii) household changes to improve
ventilation (e.g. increasing the number of window openings in the kitchen,
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Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
providing gaps between the roof and walls, or moving the stove out of the living
area); iii) improvements to cooking stoves (e.g. ventilation by flues, hoods or
chimneys, or increases in combustion efficiency - nearly all pollutants damaging
to health are products of incomplete combustion); iv) interventions to enable
people to use higher-quality, lower-emission liquid or gaseous fuels (e.g.
petroleum-based kerosene and liquid petroleum gas, or biomass-based alcohol
and bio-gas).
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Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
GGlloossaarriioo ddee ttéérrmmiinnooss
Biocombustibles. Combustibles de biomasa (madera, carbón vegetal,
estiércol, residuos de la agricultura, etc)
Carga de enfermedad. La carga de enfermedad (CdE), cuya unidad de
medida son los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD, o DALYs en
inglés), se define como un indicador que permite medir las pérdidas de salud
que para una población representan tanto las consecuencias mortales como las
no mortales de las enfermedades.
Factor de Riesgo. Todo elemento que por su presencia o ausencia incrementa
la probabilidad de enfermar y/o morir.
Incidencia. Es el número de Casos Nuevos de una enfermedad, en proporción
a la población total, en un determinado periodo de tiempo.
Intervención Sanitaria. Es toda tecnología que tiene como propósito la
disminución de los riesgos para la salud del individuo y/o la comunidad,
Odds Ratio (OR). El odds (ventaja) es otra forma de representar un riesgo,
mediante el cociente entre el número de veces que ocurre el suceso frente a
cuántas veces no ocurre. Así un odds de 3 indica que 3 personas sufrirán el
suceso frente a 1 que no lo hará.
Prevalencia. Son todos los casos (tanto nuevos como ya existentes) de una
enfermedad, en proporción a la población total, en un determinado periodo de
tiempo.
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Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
Riesgo Relativo (RR). Es la probabilidad de ocurrencia de un evento:
enfermar, morir, curar, etc. (en la terminología anglosajona se usan los
términos risk y hazard, este último especialmente si el evento es morir).
Sistema de Salud. Es la respuesta social organizada que integra a la sociedad
y al estado con el propósito de procurar mejores condiciones de salud y
bienestar para los individuos y la colectividad.
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Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
LLiissttaa ddee aaccrróónniimmooss
En español AVAD Años de Vida Ajustados por Discapacidad
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
IC. Intervalo de Confianza
IRA Infección Respiratoria Aguda
IRAB Infección Respiratoria Aguda Baja
OMS Organización Mundial de la Salud
SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
TBC Tuberculosis
En inglés ALRI acute lower respiratory infection(s)
ARI acute respiratory infection(s)
COPD chronic obstructive pulmonary disease
CI confidence interval
DALY disability-adjusted life year
EBD environmental burden of disease
ETS environmental tobacco smoke
HIV human immunodeficiency virus
PM particulate matter
SFU solid fuel use
USA United States of America
WHO World Health Organization
I&D Referentes Conceptuales
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
1
Referentes Conceptuales
La salud es considerada como un fenómeno multideterminado por varios grupos
de factores (biológicos, ambientales, estilos de vida), y, por el acceso
adecuado de la población a medidas preventivas y cuidados de salud, que, a su
vez, están parcialmente determinados por aspectos socioeconómicos y
culturales. Por esta razón, estos últimos se configuran como las causas distales
que determinan, en gran medida, la salud de una población (figura 1). Así, para
analizar el estado de salud de las poblaciones, debemos abordar la dinámica de
sus determinantes, es decir, la génesis de los problemas y la manera como
éstos puede se intervenidos para lograr un positivo desarrollo y bienestar del
individuo y/o la comunidad.
El estudio de los determinantes de la salud, se refiere a las situaciones
problemas que se presentan, tanto en el individuo como en la colectividad, y
que tiene que ver con estados mórbidos que afectan una persona y/o la
totalidad de la población y colocan en riesgo la vida y/o el bienestar de la
comunidad. En tal sentido, los problemas de salud los entendemos como
necesidades individuales y/o colectivas; por ejemplo, un niño con una Infección
Respiratoria Aguda plantea la necesidad de ser atendido para evitar su muerte.
De igual modo, el consumo de biocombustibles (madera, carbón vegetal,
estiércol, residuos de la agricultura, etc) para cocinar y/o calentarse por parte
de una comunidad, plantea la necesidad de generar estrategias que mejoren el
acceso a fuentes de energías limpias que mitiguen y/o controlen, los riesgos
asociados a la inhalación de material particulado producto de la combustión de
biomasa.
I&D Referentes Conceptuales
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
2
Figura 1 DETERMINANTES DE LA SALUD
Por otro lado, las diferencias de salud entre países o regiones con distinto nivel
de ingreso per capita, demuestran la influencia del desarrollo económico en la
salud. De otra parte, las diferencias de salud entre países o regiones con
similar ingreso per cápita, se explican en gran medida por la distribución más o
menos equitativa de la renta disponible, que corresponde a un mayor o menor
desarrollo social. Se puede concluir que las diferencias económicas (ingreso) y
sociales (educación, vivienda, acceso a servicios básicos, etc.) continúan
condicionando, por distintos mecanismos, la mortalidad y morbilidad de los
individuos y grupos sociales en los diferentes países.
Es fundamental entonces, conocer las especificidades de salud de las
comunidades a partir de tres tareas básicas:
Factores Socio-
económicos
Genéticos
AmbientalesConductuales
Hipertensión
Obesidad
Desnutrición
Diabetes
Isquemia Cardiaca
Mortalidad
Discapacidad
Determinantes Distales
Factores de Riesgo
Proximales
Estados fisiológicos de
Riesgo Enfermedades
y lesiones Consecuencias
Eficacia Efectividad
Costo Valor Social
INTERVENCIONES
• Medida de salud de las poblaciones
• Magnitud de los problemas de salud
• Impacto de las intervenciones
I&D Referentes Conceptuales
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
3
Medir la salud de las poblaciones. Lo cual implica contar con indicadores
que resumen la salud de las poblaciones para: i) comparar la salud de distintas
poblaciones o grupos de la población e identificar a los grupos más
desfavorecidos o vulnerables y ii) conocer la evolución de la salud de una misma
población a través del tiempo.
Evaluar la magnitud de los distintos problemas de salud. Las medidas
resultantes son el primer paso para establecer prioridades entre distintas
intervenciones sanitarias (cuando existen intervenciones efectivas o costo-
efectivas) y prioridades en el ámbito de la investigación (cuando no existen
intervenciones efectivas, o son poco efectivas o poco costo-efectivas). Por otra
parte, interesa comparar la magnitud de estos problemas entre distintas
poblaciones y conocer su evolución a través del tiempo.
Conocer el impacto de las intervenciones. El cambio reflejado en las
mediciones anteriormente descritas (niveles de salud y magnitud de los
problemas de salud), puede ser el resultado de intervenciones que a distintos
niveles se lleven a cabo desde el sistema de salud y desde otros sectores. Estas
mismas medidas, al mostrar las mejoras en salud de la población y su
distribución entre grupos, sirven para evaluar la efectividad de los sistemas de
salud y conocer las prioridades de investigación e intervención.
La priorización de las intervenciones y las investigaciones sanitarias se
establecen en función de su eficacia/efectividad, su costo y el valor social que
las sociedades conceden a sus resultados potenciales (en términos de reducción
de la mortalidad o discapacidad de los individuos que la componen). Es decir,
partir del conocimiento de los principales problemas de salud y de su
distribución, para luego valorar los resultados potenciales de cada línea de
investigación (efectividad), la relación costo/efectividad de las inversiones en
I&D Referentes Conceptuales
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
4
proyectos de investigación, y el valor social de su posible impacto en
determinados grupos de la población.
Figura 2 PRINCIPALES ACTORES Y FACTORES DETERMINANTES DEL ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIÓN
I. Nivel deL individuo, familia y comunidad •
Individuo : Genética , exposición a riesgos , comportamiento
•
Familia :
Divorcios , violencia intrafamiliar , sexualidad y reproducción , planificación familiar, cuidados del discapacitado.
•
Comunidad : Educación , saneamiento, abrigo, patología social
(crimen,
discriminación), con diciones de trabajo, desempleo .
•
Habitat :
Condiciones natural es de vida (clima), exposición a riesgos y desastre s
natural es o provocados por el hombre .
ESTADO DE SALUD •
SALUD
a. Mortalidad, morbilidad, discapacidad, Violencia, Justicia social
•
BIENESTAR a.
Físico : Buena salud fisica
b. Mental :
adecuada salud
mental c.
Social: No exclusión
II. Nivel de ministerio, inst ituciones de investigación, sistemas y servicios de salud.
•
MINISTERIO DE SALUD a.
Educación en salud
b. Legislación en salud
c. Nutrición y seguridad alimentaria
d. Promoción de la salud
e. Financiamiento e investigación en salud
•
INVESTIGACIÓN EN SALUD COMUNITARIA
•
SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD a.
Organización e infraestructur a
b. Intervenciones de prevención, diagnóstico y tratamiento
c. Accesibilidad
III. Nivel de otros sectores •
Desarrollo rural
•
Transporte - infraestructura •
Ambiente
•
Empleo •
Desarrollo urbano / vivienda
•
Educación •
Seguridad social
•
Seguridad (control de la violencia)
IV. Nivel central del gobierno •
Políticas macroeconómicas
•
Políticas presupuestales •
Políticas de investigac ión
•
Buen gobierno y gobernabilidad ,
•
Ef ectividad administrativa para co n trolar la
Corrupción
Fuente: Adaptado de, Abdul Ghaffar, Andres de Francisco and Stephen Matlin The Combined Approach Matrix: A priority-setting tool for health research. 2004 Para el establecimiento de prioridades en investigación en salud, el Global
Forum for Health Research a propuesto una metodología, que progresivamente
se ha mejorado, y que se fundamenta en métodos y referencias dentro de una
I&D Referentes Conceptuales
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
5
matriz con actores y factores esenciales (figura 2) (Ghaffar et al. 2004) para el
logro de resultados. La metodología para la priorización de investigación se
centra construir de la Matriz Combinada de Fases de Priorización (the five steps
methodology of the Ad-Hoc Committee on Health Research) que vincula la carga
de enfermedad / riesgo con sus determinantes, costo efectividad de las
intervenciones y flujo de recursos; y, Niveles de Intervención referidos al
comportamiento del individuo, familia y comunidad, así como la participación de
sectores distintos al sanitario con impacto sobre el estado de salud, y, la
valoración del impacto de la políticas de gobiernos sobre el estado de salud de
la comunidad. Resulta importante lo reflejado en la figura 2 en la medida como
se reconocen tanto los factores, proximales y distales, que determinan el estado
de salud, como los actores que participan en su desarrollo y los niveles en los
cuales se puede intervenir. Por ello, en materia sanitaria no solo es importante
lo que se pueda lograr al interior del sector, sino que las decisiones de políticas
públicas, tanto a nivel micro como macro, son esenciales en la búsqueda del
bienestar y el desarrollo social.
AA.. LLaa ssaalluudd ccoommoo iinnvveerrssiióónn eeccoonnóómmiiccaa
Las enfermedades influencian considerablemente la situación económica y el
bienestar de toda persona en cualquier sociedad, lo cual resulta particularmente
cierto en los países de bajos ingresos (donde las redes de seguridad social son
débiles o inexistentes) y para los pobres, debido al círculo vicioso de la pobreza
y de las enfermedades. Por otro lado, los adelantos en salud impulsan el nivel
de ingresos del individuo (debido a bajos costos de tratamiento, a mayores
ingresos, a una mejora de las oportunidades laborales gracias a un aumento a
largo plazo de los ingresos, y a un aumento general de los ingresos gracias a
una esperanza de vida más larga); aumentan la capacidad del individuo de
estudiar; las posibilidades de producción de la familia; y mejoran
I&D Referentes Conceptuales
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
6
considerablemente el bienestar en términos psicológicos tanto del individuo,
como de la familia. Los más pobres sacarán incluso mayor provecho de gozar de
buena salud, puesto que podrán transformar el círculo vicioso de la pobreza en
un círculo virtuoso, mediante una alimentación de mayor calidad, la reducción
de los riesgos de desempleo o de empleo reducido, la obtención de viviendas
saludables, un mejor provecho de las oportunidades para la formación, el
aumento de la productividad, y en general controlando mejor sus vidas y las de
sus familias. Así, el gasto en salud, se reconoce como una inversión en capital
humano, pues permite que las personas alcancen una calidad de vida adecuada
y contribuye al crecimiento económico de las naciones (Schultz T. 1962). Por
otro lado, la salud se considera un stock de capital duradero cuyo producto es
tiempo sano, el cual puede ser utilizado para la obtención de rentas salariales o
monetarias en el mercado y para la producción de “mercancías” en el hogar o
sector de no-mercado (Grossman M. 1972.).
En general, para una economía, las enfermedades implican pérdidas
irrecuperables en la producción. La falta de formación y de oportunidades de
formarse por parte de las personas enfermas, implican una fuerza laboral menos
preparada; mayores presupuestos para la salud; una productividad baja en
general; una economía menos competidora; empresas menos rentables; un
mayor movimiento de personal y un desbaratamiento del presupuesto nacional.
A largo plazo, las enfermedades amenazarán la supervivencia de las empresas
menos competitivas así como la capacidad de un país para atraer inversiones
extranjeras. Habrá escasas oportunidades de crear empleos, aumentando así el
número de desempleados. A la inversa, los adelantos en la salud influirán
considerablemente en la economía, y por una parte incentivarán el aumento de
la producción, una fuerza laboral mejor preparada y más productiva, una
economía más competitiva, la creación de empresas más rentables, y además
I&D Referentes Conceptuales
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
7
contribuirán a la baja del desempleo y a un índice menor de transmisión de las
enfermedades.
En el año 2000 la OMS creó La Comisión sobre Macroeconomía y Salud,
presidida por el Profesor Jeffrey Sachs con el propósito de estudiar las
relaciones entre la salud y la macroeconomía. En su informe de diciembre de
2001, esta Comisión, basándose en las elevadas tasas de rendimiento de las
inversiones en salud tanto para las personas como para los países involucrados
de al menos 3 USD por cada dólar invertido, recomendó un aumento del 80%
del presupuesto sanitario de los países con bajos ingresos entre 2001 y 2015 y
un aumento siete veces mayor de la ayuda sanitaria para estos países durante
el mismo periodo. Ello implica un claro reconocimiento a las inversiones en salud
como inversiones para el desarrollo, lo cual es consistente con la actual visión
de desarrollo humano que sustenta el establecimiento de los actuales Objetivos
de Desarrollo del Milenio que las Naciones Unidas adoptaron en septiembre del
año 2000.
El Informe de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud señaló también que
intervenciones capaces de salvar vidas, como las medidas preventivas y el
acceso a los medicamentos esenciales, no llegan a los pobres. La Comisión
afirma que, a lo largo del próximo decenio, el mundo puede obtener logros
apreciables en la lucha contra enfermedades que tienen una
repercusión desproporcionada en la salud y el bienestar de los pobres si se
incrementan las inversiones en servicios de salud esenciales y se fortalecen los
sistemas sanitarios. Hasta fechas recientes, se consideraba que el crecimiento
económico era un requisito previo para lograr verdaderas mejoras en la salud.
Pero la Comisión dio un vuelco a este concepto al aportar pruebas de que
dichas mejoras son importantes para el crecimiento económico. Confirmó que
I&D Referentes Conceptuales
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
8
en los países en los que la población tiene mala salud y el nivel educativo es
bajo es más difícil lograr un crecimiento económico sostenible.
BB.. EEll GGaass NNaattuurraall:: uunnaa iinntteerrvveenncciióónn eenn ssaalluudd ppúúbblliiccaa..
Se considera intervención sanitaria, toda aquella tecnologia que dentro de sus
usos genera posibilidades del mejoramiento de las condiciones de vida del
individuo y/o la comunidad. El gas natural a pasado a ser una intervención
sanitaria en la medida como impacta de manera importante, no solo la
economía de los hogares, sino que puede reducir la carga de enfermedades
respiratorias de las comunidades en las cuales se implementa, en especial en
niños, mujeres y ancianos.
La combustión del gas natural está clasificada mundialmente como la más limpia
entre los combustibles industriales tradicionales. De hecho, las emisiones de
material particulado cumplen con las normas internacionales más exigentes, sin
necesidad de invertir en equipos de tratamiento de gases. Una de las grandes
ventajas del gas natural respecto a otros combustibles, son las bajas emisiones
de su combustión, lo cual se puede ver en el siguiente cuadro.
Cuadro 1. CONCETRACIONES DE CONTAMINATES DE DISTNTOS COMBUSTIBLES CON RELACION AL GAS NATURAL
Combustible MP Material Particulado
SOX Oxido de Sulfuro
NOX Oxido de Nitrógeno
Gas Natural 1 1 1 Gas de Ciudad 3 61 0,5 Gas Licuado 1,4 23 2 Kerosene 3,4 269 1,5 Diesel 3,3 1.209 1,5 Fuel Oil N° 5 15 4.470 4 Fuel Oil N° 6 39,4 4.433, 4 Carbón 157 5.283 6 Leña 140 13 2 Fuente: -disponible en: http://www.innergy.cl/ventajas1.htm
I&D Aspectos Generales de la Metodología
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
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Aspectos Generales de la metodología
AA.. TTiippoo ddee EEssttuuddiioo
La pregunta central del estudio ¿cuáles son las evidencias científicas construidas
durante la ultima década, respecto a la asociación entre la contaminación del
ambiente doméstico por la combustión de materiales bioorgánicos utilizados
como combustible, tales como la madera y los desechos agrícolas, y un mayor
riesgo de padecer problemas respiratorios y/o otros daños en la salud?, le
imprime un carácter retrospectivo a la investigación, puesto que busca conocer
lo que hasta el momento los investigadores han observado y concluido al
respecto.
En tal sentido, para el abordaje metodológico se planteó un estudio de tipo
exploratorio, que condujo a un proceso de indagación, recopilación y calificación
de evidencias ligadas al objeto de estudio. En éste se buscó realizar una
aproximación “al estado del arte”, basado en una pesquisa exhaustiva de
información documental (secundaria) y de registros de datos generados de
otras fuentes secundarias, que se pudiesen constituir en evidencias válidas, que
contribuyeran a construir evidencias en torno al objeto de estudio.
BB.. FFuueenntteess ddee iinnffoorrmmaacciióónn..
Las fuentes de información utilizadas fueron las bases de datos bibliográficas
internacionales especializadas en Ciencias de la Salud, MEDLINE, creada por The
National Library of Medicine (NLM) de Bethesda, EE.UU. y la base de datos
I&D Aspectos Generales de la Metodología
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
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LILACS Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud [1], la
cual es una base de datos cooperativa del Sistema BIREME, que comprende la
literatura relativa a las Ciencias da Salud, publicada en los países de América
Latina, desde 1982, y contiene artículos de cerca de 670 revistas del área de la
salud. Esta, incluye literatura de ciencias de la salud publicada en Latinoamérica
desde 1980. Responde al esfuerzo colaborativo de más de 400 centros de 27
países de la región de América Latina y el Caribe. LILACS incluye publicaciones
clasificadas como: artículo original, tesis, capitulo de libro, reportes de
congresos y conferencias, informes científicos y técnicos y publicaciones
oficiales de entidades gubernamentales. Además, usa el DeCS (Descriptores en
Ciencias de la Salud) [2 ] que es un vocabulario estructurado y controlado
utilizado para la indexación de las citas presentadas en tres idiomas: inglés,
portugués y español. DeCS [3] fue desarrollado a partir de MeSH “Medical
Subject Head-ings” [4] de la U.S. National Library of Medicine .
La base de datos MEDLINE, es especializada en Ciencias Médicas y recoge los
documentos seleccionados de unas 4.000 revistas de Medicina Humana y
disciplinas relacionadas. Esta base de datos solamente incluye la dirección del
primer autor de los trabajos publicados, por lo que no se puede estudiar la
colaboración entre instituciones o países. Sin embargo, entre las revistas que
recoge están mejor representadas las de países de América Latina, que en otras
bases de datos del ISI, (Institute for Scientific Information , de Filadelfia, EE.UU.
del cual forman parte las bases de datos multidisciplinares Science Citation
1 Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud. In: BIREME; 2004. 2 BIREME. DeCS - Health Sciences Descriptors. In: BIREME. 3 Jimenez Miranda J. Acceso a MEDLINE y LILACS mediante el MeSH y el DeCS. ACIMED 1998;6(3):153-62. 4 Coletti MH, Bleich HL. Medical subject headings used to search the biomedical literature. J Am Med Inform Assoc 2001;8(4):317-23.
I&D Aspectos Generales de la Metodología
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
11
Index –SCI- y Social Sciences Citation Index -SSCI -). Es evidente que MEDLINE
es, al igual que LILACS, una de las base de datos de mayor consulta por parte
de la comunidad científica latinoamericana.
Además, se llevó a acabo búsqueda en PubMed [5], el cual es un servicio de la
National Library of Medicine, que incluye cerca de 15 millones de citas
bibliográficas de artículos biomédicos desde 1950. Estas citas son de MEDLINE y
adicionalmente incluye revistas de ciencias de la vida. PubMed incluye links a
muchos sitios que proveen artículos completos (full text articles) y otras fuentes
relacionadas. De igual modo, se realizó consulta en el programa “Indoor Air
Pollution” [6] de la Organización Mundial de la Salud
CC.. EEssttrraatteeggiiaa ddee bbúússqquueeddaa
Para la búsqueda se utilizó el sitio de Internet de la Biblioteca Virtual de Salud
BVS [7] que dispone las bases de datos: LILACS - Literatura Latinoamericana y
del Caribe en Ciencias de la Salud, con fecha de actualización marzo 20 de
2005, la cual contiene artículos de cerca de 670 revistas más conceptuadas del
área de la salud, con más de 350 mil registros y otros documentos como tesis,
capítulos de libros, anales de congresos o conferencias, informes científico-
técnicos y publicaciones gubernamentales. Disponible en Portugués, Español e
inglés. MEDLINE 1993_2005 - Literatura Internacional en Ciencias de la Salud
con fecha de actualización de marzo 18 de 2005. MEDLINE es una base de
datos de literatura internacional, producida por la US National Library of
Medicine - NLM, que contiene referencias bibliográficas y resúmenes de más de 5 National Library of Medicine, Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi 6 WHO, disponible en http://www.who.int/indoorair/en/ 7 Biblioteca Virtual de Salud BVS Disponible en http://bases.bvs.br
I&D Aspectos Generales de la Metodología
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
12
4000 revistas biomédicas publicadas en los Estados Unidos y en 70 otros países.
Son aproximadamente 11 millones de registros de la literatura biomédica desde
1966, contiene las áreas de medicina, enfermería, odontología y medicina
veterinaria. La actualización de la base de datos es mensual y está disponible en
Portugués, Español y Inglés
Utilizando el formulario de “búsqueda avanzada”, tanto para MEDLINE como
para LILACS se seleccionaron los documentos, en los que aparece el nombre de
“indoor air pollution” en el campo “palabras”, lo cual permitió rastrear cualquier
parte del texto. La estrategia de búsqueda empleada tuvo en cuenta los posibles
sinónimos y, especialmente, los errores con palabras homónimas. Además, se
utilizó para la búsqueda secundaria, descriptores como “respiratory disease”,
“firewood and respitaroy disease” y “wood o fierewood smoke”.
En este estudio se tuvo en cuenta todos los tipos de documentos incluidos en
las bases de datos bibliográficas utilizadas, mayoritariamente artículos de
revista, además de presentaciones a congresos, cartas, revisiones, tesis,
editoriales, biografías, etc.
La temporalidad del estudio, en todos los momentos, como se indicó,
correspondió a una investigación de tipo retrospectivo, considerado dentro del
rango de tiempo comprendido entre enero de 1993 y enero de 2005.
DD.. MMooddeelloo ddee aannáálliissiiss uuttiilliizzaaddoo..
A partir de la pregunta de estudio, acerca de la necesidad de conocer las
evidencias científicas construidas durante la ultima década, respecto a la
asociación entre la contaminación del ambiente doméstico por la combustión de
materiales bioorgánicos utilizados como combustible, tales como la madera y los
desechos agrícolas, y un mayor riesgo de padecer problemas respiratorios y/u
otros daños en la salud, se definieron e hicieron explicitas las variables. Ello
I&D Aspectos Generales de la Metodología
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
13
permitió poder contar con los lineamientos específicos que orientaron la
pesquisa documental y a su vez, poder disponer de los interrogantes específicos
sobre los que habría de determinarse la correlación de evidencias que condujo a
la formulación de observaciones y el análisis interpretativo de las mismas. Ver
modelo de análisis –ver figura 3-. El modelo establece dos fases para el
estudio: a) la búsqueda, el acopio y sistematización de la información y b) el
análisis y elaboración de informes. En esta última se establecen 5 pasos que
garantizan la calidad del informe definitivo.
Con el fin de generar una valoración de la información contenida dentro de la
documentación identificada, como evidencia válida para establecer correlaciones
futuras con las variables correspondientes, se elaboró una clasificación
específica de documentos, basados en la forma como se genera dicha
información y que corresponde a los siguientes grupos:
Cuadro 2. CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA DOCUMENTAL
Grupo ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS TIPO DE PUBLICACION
A Ensayos aleatorizados controlados
B Estudios de cohortes
C Estudios de casos y controles
D Estudios transversales o encuestas
E Revisión de temas
1. Articulo científico
2. Revisión de tema
3. Comunicación (letters)
4. Editorial
5. Noticias (News)
6. Monografías
7. Ponencia en congreso
8. Conferencia
9. Capitulo de libro
10. Informe técnico
I&D Aspectos Generales de la Metodología
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
14
Figura 3 DIAGRAMA BÁSICO MODELO DE ANÁLISIS
Búsqueda sistemática de evidencia científica:
bases de datos MELINE - LILACS.
Generación de base de datos documental
Paso 1. Valoración de fuente documental con base en las variables
de análisis
Riesgos respiratorios y
otros daños para la salud
humana
Clasificación de las evidencias acorde a criterios explícitos (tipo de estudio, tipo de publicación)
Pregunta central: ¿Cuáles son las evidencias científicas, construidas durante la ultima década, sobre
asociación entre contaminación del ambiente doméstico por combustión de biomasa, y un mayor riesgo de padecer enfermedades respiratorias
y/u otros daños en la salud?
Contaminación intradomiciliaria por combustión
de biomasa
Variables de análisis
FASE 1: Búsqueda, acopio y sistematización de información
FASE 2: Análisis y elaboración de informes
Paso 2. Adopción del modelo de la OMS para el análisis de probables
asociaciones entre humo de biomasa y enfermedades respiratorias y otros
daños a la salud
Paso 3. Elaboración de informe preliminar para discusión
Paso 4. Revisión general de textos y elaboración de informe final
Paso 5. Ajustes al Informe Final luego de reuniones con interventores
INFORME FINAL DEFINITIVO Y PRESENTACIONES
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
15
Principales Hallazgos
Los principales hallazgos del presente estudio están referidos a cinco aspectos:
a) los resultados del proceso de búsqueda bibliográfica que se refieren a los
aspectos bibliométricos, b) los hallazgos respecto a los métodos utilizados para
determinar la asociación entre uso de biocombustibles y enfermedad
respiratoria, c) la estimación de la carga de enfermedad, d) la relación entre
contaminación de ambiente de interiores y enfermedades respiratorias, e) la
evidencias de asociación entre uso de biocombustibles y enfermedades
respiratorias y/u otros daños a la salud humana. Estos hallazgos se detallan a
continuación:
RReessuullttaaddooss bbiibblliioommééttrriiccooss ddee llaa bbúússqquueeddaa bbiibblliiooggrrááffiiccaa
Dado la revisión de estudios previos se asumió que los descriptores utilizados
permiten mayor sensibilidad en la búsqueda. Para el caso del presente estudio,
se obtuvo una base inicial de 798 referencias, de las que 430 (58.7%) son de
MEDLINE - PUBMED y 93 (12.7%) de MEDLINE - BIREME [8], las cuales están
referidas al campo de título, lo que hace más específico el resultado, ver tabla 1.
8 BIREME es un Centro Especializado de la OPS, establecido en Brasil desde 1967, en colaboración con Ministerio de Salud, Ministerio de Educación, Secretaría de Salud Estado de São Paulo y Universidad Federal de São Paulo. BIREME tiene como objetivo, además de aquellos que le sean atribuidos por resolución de los Cuerpos Directivos de la Organización Panamericana de la Salud (en adelante OPS), la promoción de la cooperación técnica en información científico técnica en salud con los países y entre los países de América Latina y el Caribe (en adelante REGIÓN), con vistas a desarrollar los medios y las capacidades para proporcionar acceso equitativo a la información científico técnica en salud relevante y actualizada, de forma rápida, eficiente y con costos adecuados.
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
16
TTaabbllaa 11 RReessuullttaaddooss ddee bbúússqquueeddaa ddee eevviiddeenncciiaass eenn bbaasseess ddee ddaattooss
Base de datos Descriptor Campo Citas %
LILACS -BIREME Indoor air pollution Todos 51 7,0
MEDLINE -BIREME Indoor air pollution Título 93 12,7
MEDLINE -BIREME Coal and smoke Palabras 74 10,1
PUBMED -MEDLINE “wood smoke and respiratory diseases”
Todos 13 1,8
PUBMED - MEDLINE Indoor air pollution Title/abstract 430 58,7
OMS: Indoor Air Pollution and Exposure Database
Indoor air pollution Todos 71 9,7
TOTAL REFERENCIAS 798 100.0
De las 93 citas encontradas en MEDLINE – BIREME, entre 1993 – 2004 el 56%
se produjo en los últimos 6 años, el 71% son artículos de investigaciones
científicas y el 15% son artículos de revisión, con lo que se asume una mayor
consistencia en las evidencias.
En la revisión sistemática hecha en LILACS –BIREME se obtuvo 51 referencias
de las cuales el 62.7% son artículos científicos. Es importante observar como el
número de publicaciones se ha incrementado en los últimos 6 años. Ver figuras
4 y 5. Esta tendencia es más evidente cuando la revisión sistemática se hizo en
PubMed –Medline (figura 6)
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
17
Figura 4 PUBLICACIONES EN MEDLINE CON TITULOS QUE CONTIENEN EL DESCRIPTOR "INDOOR AIR POLLUTION" 1993 – 2004
0
2
4
6
8
10
12
14
Nº 7 11 9 6 6 3 8 7 6 7 12 11
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Figura 5 PUBLICACIONES EN LILACS QUE CONTIENEN EL DESCRIPTOR "INDOOR AIR POLLUTION" 1993 – 2004
012345678
Nº 3 3 3 4 3 3 5 7 4 5 3 6 2
1990 1991 1993 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
18
Figura 6 PUBLICACIONES EN PUBMED MEDLINE CON TITLE/ABSTRACT QUE CONTIENEN EL DESCRIPTOR "INDOOR AIR
POLLUTION" 1993 – 2004
0
10
20
30
40
50
60
nº 21 30 30 32 29 33 44 37 30 48 37 56
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Respecto a la fuente de publicación para MEDLINE, ésta se realizan en
61 revistas en 20 países de los cuales el 60% se concentra en Estados
Unidos, Inglaterra y Alemania. De los paises latinoamericanos solo
Chile aparece con 3 publicaciones y Colombia con una
TTaabbllaa 22.. TTiippooss ddee ppuubblliiccaacciioonneess eenn MMEEDDLLIINNEE ccoonn ttiittuullooss qquuee ccoonnttiieenneenn eell ddeessccrriippttoorr ""iinnddoooorr aaiirr ppoolllluuttiioonn"" 11999933 –– 22000044
Tipo de publicación MEDLINE
PUBMED % MEDLINE
BIREME % LILACS %
Journal article 274 63,7 66 71,0 32 62,7 Journal article; review; review, tutorial 105 24,4 14 15,1 4 7,8 Editorial 1 0,2 3 3,2 2 3,9 Journal article; review 35 8,1 3 3,2 0,0 Comment; letter 2 0,5 2 2,2 0,0 Case reports; journal article 2 0,5 1 1,1 0,0 Case reports; journal article; review; review of reported cases
2 0,5 1 1,1 0,0
Comment; editorial 0 0,0 1 1,1 1 2,0 Journal article; review; review, multicase 5 1,2 1 1,1 0,0 News 4 0,9 1 1,1 0,0 Conference 5 9,8 Thesis 7 13,7 Total general 430 100,0 93 100,0 51 100.0
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
19
MMééttooddooss ppaarraa mmeeddiicciióónn ddee aassoocciiaacciióónn eennttrree uussoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss ((bbiioommaassaa)) yy eennffeerrmmeeddaaddeess rreessppiirraattoorriiaass..
El uso de los combustibles sólidos para cocinar y/o calentarse es la mayor
fuente de contaminación del aire del interior de las viviendas en el mundo.
Cerca de la mitad de los hogares del mundo continúa utilizando los combustibles
de biomasa (madera, carbón vegetal, estiércol y desechos de la agricultura).
Cuando tales biocombustibles son utilizados en estufas de ineficiente
combustión, generan altas concentraciones de contaminantes. Estos
contaminantes, llamados Humo de combustible sólido (smoke) incluyen
partículas respirables, monóxido de carbono, óxido de nitrógeno y sulfuro,
benceno, formaldehído, 1,3 butadieno y compuestos poliaromáticos, tales como
el benzo (alfa) pireno (Smith, 1987). En las viviendas con ventilación limitada,
(tanto en países en desarrollo, como industrializados) la exposición a tales
contaminantes, es mayor en mujeres y niños que permanecen más tiempo
dentro de la vivienda. Sus mediciones han revelado que las concentraciones de
tales contaminantes están por encima de los estándares internacionales (OMS) y
nacionales (Bruce et al. 2000; Smith 1987).
La mayoría de las investigaciones sobre contaminación del ambiente
intradomiciliario se ha llevado a cabo en países en desarrollo y ha estado
relacionada con la determinación de los contaminantes y sus fuentes (Spengler
et al. 2001) Ver cuadro 3.
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
20
Cuadro 3. CONTAMINANTES Y SUS FUENTES
Contaminantes Fuentes principales
Partículas finas (PM10) Combustión de Biomasa, humo del tabaco
Monóxido de carbono, Hidrocarburos
policíclicos aromáticos, Oxido nitroso
Combustión de biomasa y tabaco
Oxido de azufre, Arsénico fluoreno Combustión de carbón
Compuestos orgánicos volátiles y
semivolátiles
Combustión de biomasa, materiales de construcción.
Aldehídos Combustión de materiales de construcción.
Pesticidas Productos de consumo, polvo de exteriores.
Asbestos Materiales de construcción y remodelación.
Contaminantes biológicos Areas húmedas, sistemas de ventilación.
Compuestos altamente reactivos
Radicales libres
Contaminantes químicos.
Radón Materiales de construcción con base en estiércol.
Aunque tales contaminantes tienen un alto impacto sobre la salud humana,
poco se conoce sobre su distribución.
AA.. EEssttiimmaacciióónn ddee llooss nniivveelleess ddee ffaaccttoorreess ddee rriieessggoo
Uno de los aspectos a considerar en la estimación de los niveles de factores de
riesgos generados por la combustión de biomasa, es la determinación de la
variable exposición. Smith et al. 2004, propone el uso de la bien establecida
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
21
relación exposición-respuesta de estudios epidemiológicos realizados al exterior
de la viviendas y que miden concentraciones de contaminantes, como un
estimado de lo que sucede dentro de las viviendas. Sin embargo, esto presenta
algunos inconvenientes tales como:
1. Diferencias en la cantidad y tipo de los contaminantes
2. Diferencias en los patrones de exposición.
3. Diferencias en los niveles de exposición.
4. Relevancia respecto a los efectos sobre la salud humana.
5. Diferencias en las mediciones de concentraciones de partículas
Un enfoque alternativo encontrado, consiste en usar los estudios realizados en
los países en desarrollo, dividiendo las población en categorías de expuestas y
no expuestas al humo producto de la combustión de biomasa. Sin embargo,
existen deficiencias en los datos sobre exposición de tales poblaciones, y la
variabilidad entre los grupos expuestos. Además, este método puede estar
afectado por el uso diferencial de los combustibles y las diferentes mezclas de
contaminantes, lo cual podría impedir establecer solo dos categorías.
Aparte del uso de combustibles de biomasa, otro factor a considerar es el
referido a las condiciones de ventilación de la vivienda y particularmente de la
cocina. Ello permite construir una ecuación mas adecuada, en la cual la
exposición a humo de combustibles sólidos (biomasa) es una función de la
cantidad de población que utiliza tales combustibles, multiplicado por el factor
de ventilación.
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
22
VBE FPP ∗≅
PE = Población expuesta a humo de biocombustibles
PB = Población que usa biocombustibles
FV = Factor de ventilación
Se ha compilado una base de datos sobre el uso de combustibles sólidos a nivel
de las viviendas para cada subregion del mundo, de manera que utilizando un
modelo estadístico, a partir de datos existentes, pudiese predecirse el uso de
combustibles sólidos para países de los cuales no se tienen datos. Los factores
de ventilación fueron asignados sobre la base de evidencias cualitativas
teniendo en cuenta los tipos de cocina y las diferentes clases de estufas.
El riesgo mínimo teórico, es aquel, en el cual no se usa combustible sólido para
la producción de energía, aunque se sabe que otro tipo de combustible puede
generar algún tipo de riesgo. Esto permitió elaborar una base de datos para 52
países de 10 subregiones [9]. En América Latina se tienen estimaciones para
Brasil, Ecuador y México.
BB.. MMooddeelloo ppaarraa pprreeddeecciirr eell uussoo ddee ccoommbbuussttiibbllee ssóólliiddoo aa nniivveell nnaacciioonnaall
Utilizando los valores conocidos de bases de datos que relacionan hogares que
utilizan combustibles sólidos fue posible desarrollar un modelo predictor del uso
de los mismos a nivel nacional, acorde a un número de parámetros
desarrollados. El modelo se aplicó a países donde no existían datos al respecto.
Este método permitió estimar el error para cada predicción. Se aplicó un modelo
9 Para detalle de la composición de las subregiones ver Anexo 1.
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
23
de regresión lineal tomando como variable dependiente el uso de combustibles
sólidos y como factores, entre otros, a: el PIB, la tasa de analfabetismo, el
promedio de crecimiento anual de la economía, el consumo de electricidad per
cápita, el Coeficiente de GINI y el uso per cápita de petróleo.
La figura 7 muestra la relación entre el PIB per cápita y la proporción de
viviendas que usan biocombustibles.
Figura 7 RELACIÓN ENTRE EL USO DE COMBUSTIBLES TRADICIONALES (BIOMASA) Y EL PIB PERCAPITA
Fuente: (Smith et al. 2004)
Con base en este modelo se estimó el uso de combustibles sólidos por
subregiones en el mundo (tabla 5). Para la subregion de América en la que se
encuentra Colombia (AMR-B), la población que usa combustibles sólidos fue
estimada en 24.6% (IC. 18.8–30.8). Ello implica, que en Colombia cerca de la
cuarta parte de la población podría estar utilizando biocombustibles. Con
seguridad, que tal situación es diferencial por regiones e intra-regionalmente, en
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
24
la medida como el acceso a los combustibles limpios es distinta para cada
región.
TTaabbllaa 33.. UUssoo eessttiimmaaddoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss,, ppoorr ssuubbrreeggiioonn ddeell mmuunnddoo
Población cubierta por combustibles (predicción y
datos existentes) Población que usa
combustibles sólidos SubRegión* Población
Subregonal (000s)
N (000s) % % IC.
AFR-D 293.440 292.317 99,6 73,4 (68.1–77.7)
AFR-E 337.547 333.697 98,9 85,8 (80.5–89.2)
AMR-A 320.704 11.201 3,5 1,5 (0.9–2.0)
AMR-B 430.674 388.897 90,3 24,6 (18.8–30.8)
AMR-D 71.318 71.318 100,0 52,9 (42.6–63.2)
EMR-B 139.532 145.137 100,0 6,1 (2.0–12.1)
EMR-D 357.476 278.909 78,0 55,2 (49.8–60.1)
EUR-A 410.714 10.689 2,6 0,2 (0.0–0.5)
EUR-B 216.930 216.930 100,0 41,5 (32.0–50.7)
EUR-C 245.688 245.688 100,0 22,8 (13.9–41.0)
SEAR-B 292.334 292.334 100,0 66,5 (61.1–71.8)
SEAR-D 1.238.808 1.236.398 99,8 83,5 (78.3–88.3)
WPR-A 153.357 328 0,2 0,2 (0.1–0.2)
WPR-B 1.528.144 1.479.669 96,8 78,1 (73.0–82.8)
World 6.036.664 5.003.510 82,9 56,5 (51.7–61.5)
* Ver integración de subregiones (Anexo 1)
De igual modo, fue posible estimar la exposición de los niños menores de cinco
años al humo de los biocombustibles, por subregiones del mundo. Para la
subregion de América en la que se encuentra Colombia (AMR-B), la población
que usa combustibles sólidos fue estimada en 24.6% (IC. 18.8–30.8). Ello
implica que una cuarta parte de nuestros niños están expuestos al humo de los
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
25
biocombustibles, con las consabidas consecuencias sobre las enfermedades
respiratorias, ver tabla 4.
TTaabbllaa 44.. EExxppoossiicciióónn ddee nniiññooss ((<<55 aaññooss)) aall hhuummoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss aall iinntteerriioorr ddee llaass vviivviieennddaass
Exposición Subregión
% de viviendas que usan combustibles
sólidos
Factor de Ventilación
% IC
AFR-D 73.4 1.00 73.4 (68.1–77.7)
AFR-E 85.8 1.00 85.8 (80.5–89.2)
AMR-A 1.5 1.00 1.5 (0.9–2.0)
AMR-B 24.6 1.00 24.6 (18.8–30.8)
AMR-D 52.9 1.00 52.9 (42.6–63.2)
EMR-B 6.1 1.00 6.1 (2.0–12.1)
EMR-D 55.2 1.00 55.2 (49.8–60.1)
EUR-A 0.2 0.97 0.0 (0.0–0.5)
EUR-B 41.5 0.65 26.0 (20.6–31.1)
EUR-C 22.8 0.25 7.2 (5.0–11.3)
SEAR-B 66.5 1.00 66.5 (61.1–71.8)
SEAR-D 83.5 1.00 83.5 (78.3–88.3)
WPR-A 0.2 1.00 0.2 (0.1–0.2)
WPR-B 78.1 0.37 28.0 (26.1–29.6)
CC.. EEvvaalluuaacciióónn ggeenneerraall ddee ccaauussaalliiddaadd
La fortaleza de la evidencia para cada factor fue determinada sobre la base de
la evaluación estructurada de la causalidad, utilizando los criterios de
causalidad de Bradford Hill, los cuales incluyen: relación temporal, fortaleza en
la asociación específica, presencia de relación dosis-respuesta, plausibilidad
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
26
biológica, coherencia y la existencia de evidencia experimental y consistencia de
la asociación.
Como la especificidad, la relación dosis-respuesta y la evidencia experimental
son a menudo difíciles de evaluar para exposiciones ambientales y sus efectos
sobre la salud, se usó la evidencia epidemiológica junto a la información de
emisión, exposición y mecanismo de contaminación intradomiciliaria (Smith et
al. 2000; Zelikoff et al.2003). Fueron determinados tres efectos sobre la salud
para los cuales existe una clara evidencia: i) Infección Respiratoria Aguda Baja,
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y Cáncer de Pulmón.
Los niños mayores de 5 años fueron excluidos y se evaluó solo el riesgo de las
mujeres y niños menores de 5 años. Se asume que este es el grupo de mayor
exposición, aunque se desconozcan los niveles a escala global (Ezzati and
Kammen 2001; Saksena et al. 1992). Debido a las limitaciones de estudios
epidemiológicos disponibles, solo se incluyeron los adultos y niños menores de 5
años. Se asume que los hombres adultos tienen menos riesgos que las mujeres,
por ello, se excluyo a los adultos de 15 a 30 años para Enfermedad Obstructiva
Crónica, aunque se infiere que el desarrollo de tal enfermedad en el adulto
mayor es producto de la exposición durante la etapa joven de la vida.
Cerca de la mitad de los países del mundo cocinan con combustibles sólidos,
esto incluye más del 75% de los habitantes de India, China y países cercanos,
del 50 al 75% de las personas que habitan en algunos países de América del
Sur y de África. La inadecuada ventilación en las viviendas es un factor común
en los países en vía de desarrollo, lo cual incrementa la exposición, en especial
para mujeres y niños que permanecen mayor tiempo dentro de la vivienda. En
múltiples mediciones realizada por la OMS, se ha comprobado que las
concentraciones de contaminantes al interior de las viviendas superan, por gran
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
27
margen, a las mediciones en el exterior. Múltiples estudios han demostrado una
consistente relación entre el uso de combustibles sólidos y varias enfermedades.
Estos análisis indican que el humo de los combustibles sólidos, causa cerca del
35.7% de las IRAs, el 22% de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el
1.5% de los cánceres de tráqueas, bronquios y pulmón (WHO.2002).
Del total de los años de vida perdidos ajustados por incapacidad (DALyS), se
estima, que el 2.7% son atribuidos a enfermedades asociadas al humo de
combustibles sólidos (2.5% en hombres y 2.8% en mujeres). De este total, el
32% ocurre en África (AFR-D), el 37% en el sureste de Asia (SEAR-D) y el 16%
en China, Australia y otros países (WPR-B).
LLaa ccaarrggaa ddee eennffeerrmmeeddaadd ppoorr eell uussoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss
Los estudios que conllevan a determinar la carga de enfermedad de una
población y la manera como ésta se distribuye (por edad, género, sitios, etc)
son fundamentales para el diseño de estrategias de mejoramiento de la salud
de la población. Así, la determinación de la carga de enfermedad para un
problema específico ayuda a estimar los logros alcanzables al intervenir riesgos
específicos. De igual forma permite priorizar acciones dirigidas a grupos
poblacionales específicos. La Organización Mundial de la Salud, en su informe
del 2002 analizó 26 factores de riesgos alrededor del mundo, incluyendo el
humo intradomiciliario generado por combustibles sólidos (World Health
Report 2002). Esto permite avanzar en contar con series continuas de carga de
enfermedad asociada a factores ambientales, lo cual facilita disponer de
información confiable para realizar análisis a nivel nacional y/o local. Los
métodos utilizados son los descritos en el World Health Report (WHO, 2002).
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
28
La metodología utilizada para estimar la carga de enfermedad asociada al uso
de combustibles sólidos, es la recomendada por la OMS en el documento
número 4 de la serie Environmental Burden of Disease (WHO, 2004). En esta se
define el uso de combustibles sólidos como la combustión de carbón o biomasa
(tales como: carbón vegetal, estiércol, madera, o residuos de la agricultura
como las cañas del maíz y otros). Se estima que cerca del 50% de todos los
hogares del mundo y el 90% de las viviendas rurales utilizan combustibles
sólidos para cocinar y/o calentarse. Tales combustibles son incinerados en
estufas con combustión ineficiente y con sistemas de ventilación muy pobres. En
tales condiciones, el uso de combustibles sólidos genera la mayoría de
emisiones con sustancias deletéreas para la salud humana (partículas
respirables y monóxido de carbono) en concentraciones muy por encima de los
estándares permitidos a nivel internacional.
La carga de enfermedad asociada a uso de combustibles sólidos es mucho más
significativa en las comunidades con acceso inadecuado a combustibles limpios,
particularmente en hogares pobres y áreas rurales de países en desarrollo. Las
mujeres, niños y ancianos son los más expuestos a los riesgos del uso de
combustibles sólidos, dado su rol y mayor permanencia en el hogar. El uso de
combustibles sólidos se asocia con Infección Respiratoria Aguda (incluyendo
neumonías) en niños y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y Cáncer en
mujeres (y en menor grado en hombres). Cada uno de estos tres riesgos son
considerados como enfermedades principales en la mayoría de las poblaciones
y, en aquellas que tienen mayor uso de combustibles sólidos. De igual forma,
tales enfermedades explican un porcentaje importante de su carga de
enfermedad. Se estima globalmente que el 2,7% de los riesgos para la salud
están relacionados con le uso de combustibles sólidos, especialmente en los
países mas pobres.
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
29
Es importante considerar la metodología de la OMS que clasifica las poblaciones
de estudio en expuestas y no expuestas al uso de combustibles sólidos. Esta
estrategia permite aplicar los riesgos relativos derivados de extensas revisiones
de estudios epidemiológicos que relacionan el uso de combustibles sólidos como
variable de exposición. Además, esta metodología permite evaluar el uso de
combustibles en los hogares y discutir sobre la evidencia que relaciona los
riesgos con el uso de combustibles sólidos. La combinación de niveles de
exposición y el riesgo relativo permite el cálculo de la carga de enfermedad. De
igual modo, permite considerar escenarios con bajo y alto riesgo, y aunque no
se tienen en cuenta la totalidad de los riesgos posibles generados por el uso de
combustibles sólidos, si incluye aquellos con la mejor evidencia disponible.
CCoonnttaammiinnaacciióónn iinnttrraaddoommiicciiaalliiaarriiaa yy uussoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss
EL uso de combustibles sólidos a nivel intradomicialiario, ha sido ampliamente
ligado a riesgos para la salud humana, tanto en países desarrollados como en
desarrollo (Hong, 1996; Murray & Lopez, 1996; Cohen et al., 2004; Smith,
Mehta & Feuz, 2004). Sin embargo, históricamente se ha estudiado en mayor
medida, el impacto de la contaminación ambiental por fuera de la vivienda
sobre la carga de enfermedad (Hong, 1996; Murray & Lopez, 1996). Aún hoy
día, la mayoría de las investigaciones hacen énfasis en la contaminación
ambiental generada por el tráfico automotor y las emisiones de la industria, la
cual crece cada día más en los países en desarrollo. A pesar que la
contaminación intradomiciliaria continúa olvidada, se estima que un muchas
comunidades, tales riesgos superan a los generados por la contaminación
ambiental por fuera de la vivienda; de hecho, esto es más cierto en las
comunidades rurales.
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
30
Aun en las áreas urbanas, aunque las emisiones del tráfico y la industria puedan
superar a las producidas por el uso de combustibles sólidos en la vivienda, las
personas (en especial mujeres y niños) permanecen más expuestas a éstas
últimas. Así, la exposición es una función tanto de la concentración del
contaminante en el ambiente como del tiempo-persona de permanencia en
dicho ambiente. Dado que la mayoría de las personas gastan su mayor parte
del tiempo en la vivienda, la escuela o en el trabajo, la exposición al aire
contaminado es, en esencia, una función de la concentración del contaminante
en tales espacios (ésta concentración puede depender del ambiente externo y
viceversa). En las pasadas dos décadas los riesgo ligados a la contaminación
generada por el uso de combustibles sólidos ha sido documentada (Bruce,
Perez-Padilla & Albalak, 2000).
El uso de combustibles sólidos genera, entre otras, partículas respirables,
monóxido de carbono, óxido nitroso, benceno, formaldehído, 1,3 butadieno, y
compuestos poliaromáticos tales como benzo(alfa)pireno (Smith, 1987).
Dependiendo la calidad del carbón, este puede emitir óxido de sulfuro y otros
elementos tóxicos como el arsénico. Cuando estos combustibles son usados en
espacios con ventilación inadecuada y fogones o estufas de combustión
ineficiente (condiciones comunes en países en desarrollo, ligadas a las viviendas
de hogares pobres), las concentraciones de contaminantes pueden exceder las
encontras en ciudades con ambientes contaminados (Smith, 1993).
Aunque existen pocos datos acerca de las concentraciones de contaminantes
intradomiciliarios comparados con las mediciones realizadas fuera de la
vivienda, que puedan ilustrar la magnitud del problema, la Agencia de
Protección Ambiental de los Estados Unidos ha establecido estándares, para
material particulado menor de 10 µm de diámetro (PM10), de 50µg/m3, y para
monóxido de carbono, de 9 pmm mas allá de las 8 horas (USA Environmental
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
31
Protection Agency, 1997). En hogares que usan combustibles sólidos por más
de 24 horas, las PM10 pueden exceder los 1000 µg/m3, y el monóxido de
carbono puede estar por encima de las 20 ppm (Bruce, Perez-Padilla & Albalak,
2000). El uso de combustibles sólidos para cocinar o calentarse, en la actualidad
puede exceder una media de 24 horas en algunas comunidades. La
concentración de los otros contaminantes asociados al uso de combustibles
sólidos puede exceder los estándares permitidos a nivel nacional y/o los
establecidos por la OMS
Se ha estimado que la exposición a los contaminantes generados por el uso
intradomiciliario de combustibles sólidos es el principal responsable de la
exposición, de personas no fumadoras, a material particulado y otros
contaminantes mayores. Como resultado, un gran número de ellas han
incrementado su riesgo de sufrir Infecciones Respiratorias Agudas, Asma,
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y otros trastornos, menos frecuentes
como Cáncer de Pulmón y cánceres de cabeza y cuello.
Esta situación se hace evidente cuando se analizan los principales grupo de
causas de muerte en los distintos países con relación a su ingreso (ver tabla 5),
lo cual muestra como mientras en los países desarrollados, las infecciones
respiratorias ocupan el cuarto lugar con un peso del 4.3%, en los países de
ingresos medios y bajos este porcentaje es de 7.3% y estas patologías ocupan
el tercer lugar. Además las infecciones respiratorias aportan el 6.8% de los años
de vida ajustados por discapacidad en los países en desarrollo, frente al 1.8%
de los países desarrollados. Ello implica que tales riesgos impactan en especial a
la población más joven, en especial a los niños, ver tabla 6.
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
32
TTaabbllaa 55.. PPrriinncciippaalleess ccaauussaass ddee mmuueerrttee eenn eell mmuunnddoo ppoorr nniivveell ddee iinnggrreessoo 22000022
No. Países de ingresos altos % del total de muertes
No. Países de ingresos medios y bajos
% del total de muertes
1 Enfermedades Cardiovasculares
38.1 1 Enfermedades Cardiovasculares 27.9
2 Tumors malignos 26.2 2 Tumors malignos 10.3
3 Trastornos neurosiquiatricos 5.0 3 Infecciones respiratorias 7.4
4 Infecciones respiratorias 4.3 4 Lesiones no intecionales 6.6
5 Lesiones no intecionales 4.1 5 VIH/SIDA 5.6
6 Diabetes mellitus 2.6 6 Condiciones Perinatales 4.9
7 Lesiones intecionales 1.9 7 Enfermedades Diarreicas 3.6
8 Condiciones Perinatales 0.4 8 Tuberculosis 3.2
9 VIH/SIDA 0.3 9 Lesiones intecionales 3.0
10 Deficiencias Nutricionales 0.2 10 Malaria 2.6
Fuente: Global Forum for Health Research. Monitoring Financial Flows for Health Research 2004
TTaabbllaa 66.. PPrriinncciippaalleess ccaauussaass ddee ccaarrggaa ddee eennffeerrmmeeddaadd eenn eell mmuunnddoo ppoorr nniivveell ddee iinnggrreessoo 22000022
No.
Paises de ingresos altos % total DALYs
No. Paises de ingresos medios y bajos
% total DALYs
1 Trastornos neurosiquiatricos 27.3 1 Trastornos neurosiquiatricos 11.7
2 Enfermedades Cardiovasculares 15.4 2 Enfermedades Cardiovasculares 9.5
3 Tumors malignos 14.7 3 Lesiones no intecionales 9.1
4 Lesiones no intecionales 6.4 4 Condiciones Perinatales 7.0
5 Lesiones intecionales 2.7 5 Infecciones respiratorias 6.8
6 Diabetes mellitus 2.6 6 VIH/SIDA 6.1
7 Condiciones Perinatales 1.2 7 Enfermedades Diarreicas 4.5
8 Infecciones respiratorias 1.2 8 Tumors malignos 4.2
9 Deficiencias Nutricionales 0.8 9 Malaria 3.4
10 VIH/SIDA 0.6 10 Lesiones intecionales 3.3
Fuente: Global Forum for Health Research. Monitoring Financial Flows for Health Research 2004
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
33
EEvviiddeenncciiaass ddee aassoocciiaacciióónn eennttrree uussoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss ((bbiioommaassaa)) yy eennffeerrmmeeddaaddeess rreessppiirraattoorriiaass..
La infección respiratoria aguda (IRA) es una de las principales causas de
morbilidad y de mortalidad infantil en el mundo, principalmente durante el
primer año de vida. En los países desarrollados ha sido un componente
importante de la morbilidad y en los países en desarrollo tanto de la morbilidad
como de la mortalidad en el primer año de vida; se estima que
aproximadamente 15 millones de niños mueren cada año, antes de cumplir los 5
años, y que un tercio de estos fallecimientos se debe a una infección
respiratoria aguda. De estas muertes, el 98% tiene lugar en los países en
desarrollo. Los principales factores de riesgo para IRA son: bajo ingreso familiar;
baja escolaridad de la madre; hacinamiento familiar; exposición la humo pasivo,
ausencia de o corta lactancia materna y asistencia a una guardería, quedando
patente, por lo tanto, que cualquier combate contra la infección respiratoria
aguda es extremadamente complejo. 3112159384
TTaabbllaa 77.. PPrrooppoorrcciióónn aannuuaall ddee ddeeffuunncciioonneess eenn mmeennoorreess ddee 55 aaññooss rreeggiissttrraaddaass ppoorr iinnffeecccciioonneess rreessppiirraattoorriiaass aagguuddaass ((IIRRAA)) [[%%]]
País 1998 1999 2000 2001 2002 Argentina 6 4.6 3.8 4.3 4.1 Brasil 8.1 7.4 7.1 ... ... Chile 12.3 11.6 7.9 9.6 5.1 Colombia 9.7 8.6 9 ... ... Costa Rica 5.8 4.5 4.4 4.3 4 Cuba 6.3 5.8 5.9 5.3 5.1 Ecuador 16.8 16.4 16.5 15.5 16.1 El Salvador 20.2 19.4 ... ... ... Guatemala 29.6 30.7 ... ... ... México 11.4 10.9 9.5 8.8 9.5 Nicaragua 11.3 8.2 9.7 8.2 11.5 Panamá 6.6 6.2 6.3 6.8 6.4 Paraguay 15.7 16.4 12.9 ... ... Perú 20.9 21.2 14.9 ... ... Uruguay 7.9 7 6 ... ... Venezuela 8.3 7.4 6.5 ... ...
Fuente: Organización Panamericana de la Salud – Sistema de Vigilancia de países
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
34
Los países de esta parte del mundo en los que tienen un mayor peso porcentual
las muertes por IRA entre los menores de cinco (5) años, son Chile, Ecuador, El
Salvador, Guatemala, México, Nicaragua, Paraguay y Perú; resalta el hecho de
Chile que pesar de ser uno de los países con mayor de desarrollo de esta parte
del mundo las infecciones respiratorias agudas tienen un peso elevado, tal vez
por ser un país de clima extremo; la situación de México está particularmente
relacionada con la alarmante contaminación ambiental, especialmente en el
Distrito Federal.
En Colombia, la tasa de mortalidad por IRA aumentó de 174 por 100.000
habitantes en 1991 a 214 por 100.000 habitantes en 1996. Para el año 2000 la
prevalencia es de 12.6% por 100.000 nacidos vivos según la Encuesta Nacional
de Demografía y Salud del año 2003. Por otro lado, la tasa de mortalidad en
Colombia de las enfermedades respiratorias crónicas (bronquitis crónica simple y
mucopurulenta, bronquitis crónica no especificada, enfisema, EPOC, asma,
estado asmático y bronquiectasia - CIE 10: J41 a J47) se incrementó en cerca
de un 25% en 10 años.
Figura 8 TASAS DE MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CRÓNICA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES. 1992-2001.
1 5 ,4 1 5 ,2 1 5 ,91 8 ,3 1 8 ,6 1 8 ,2 1 9 ,3
2 2 ,71 9 ,5 1 9 ,5
0
5
1 0
1 5
2 0
2 5
1 9 9 2 1 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1
ta s a s
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
35
TTaabbllaa 88 MMoorrttaalliiddaadd ppoorr eennffeerrmmeeddaaddeess ccrróónniiccaass ddee llaass vvííaass rreessppiirraattoorriiaass iinnffeerriioorreess ppoorr ggrruuppooss ddee eeddaadd.. 11999900--22000011.. TTaassaass ppoorr 110055
Año < 1 año 1-4 años 5-14 años 15-44 años 45-64 años
65 y mas años
1990 2,16 1,16 0,18 0,44 7,68 68,32 1991 0,78 1,36 0,31 0,43 7,22 58,15 1992 0,00 2,34 0,23 0,39 6,52 63,59 1993 0,00 1,87 0,12 0,39 6,82 67,38 1994 0,00 1,76 0,11 0,38 6,62 69,54 1995 0,00 0,00 0,00 0,40 6,30 70,01 1996 1,41 0,76 0,29 0,46 6,68 81,73 1997 1,49 0,50 0,16 0,75 24,42 341,90 1998 1,95 0,97 0,34 0,74 26,53 354,90 1999 4,11 1,03 0,20 0,87 31,27 424,36 2000 4,09 1,23 0,22 0,86 20,56 328,82
2001 3,92 0,98 0,18 0,78 21,23 351,13
Las tasas por edad de las enfermedades crónicas de las vías respiratorias
presentan incremento a partir de 1996, a expensas de las personas mayores de
45 años. Para el grupo de 45 a 64 años el aumento entre 1995 y 1996 es de
250% siendo muy similar para los de 65 y mas años, 259%. En los demás
grupos de edad la tendencia no muestra cambios importantes entre 1990 y
2001.
Los departamentos del Eje Cafetero y Antioquia son los de mayor riesgo,
mientras que para los de las regiones despobladas como Orinoquía y Amazonía,
el riesgo es menor. En la categoría de mayor riesgo hay que destacar las
grandes diferencias que existen entre estos departamentos. Por ejemplo, en
Quindío que tiene la mayor tasa (55,2 por 105) el fenómeno es dos a tres veces
más frecuente que en Cundinamarca, Boyacá, y Valle que son los que tienen las
tasas mas bajas dentro de esta categoría. En las otras categorías la distribución
de las tasas es más homogénea.
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
36
Cuadro 4. Riesgo de mortalidad por enfermedad crónica de las vías respiratorias inferiores, por departamentos. 1997-2001.
Nivel de riesgo Departamentos
Muy alto riesgo. Tasas entre 19,5
y 55,2 por 105
Quindío, Caldas Risaralda, Antioquia,
Tolima, Cundinamarca, Valle y Boyacá.
Alto riesgo. Tasas entre 10,2 y
18,3 por 105
Bogotá, Santander, Huila, Atlántico, Meta,
Norte de Santander, Nariño, Caquetá.
Mediano riesgo. Tasas entre 6,5 y
9,5 por 105
Cauca, Cesar, Arauca, Córdoba, San
Andrés, Magdalena, Bolívar, Sucre
Bajo riesgo. Tasas entre 0,5 y 6,1
por 105
Guaviare, Chocó, La Guajira, Putumayo,
Casanare, Vaupés, Amazonas, Vichada y
Guainía.
La mortalidad por este tipo de eventos, está concentrada especialmente en los
mayores de 65 años y es mas frecuente en hombres lo cual sugiere que los
hombres están más expuestos a los factores de riesgo que se asocian con este
problema. Al igual que para las enfermedades cardiovasculares, la mortalidad
por este problema está concentrada en los departamentos de mayor desarrollo
aunque departamentos como Meta, Caquetá y Nariño que no son de alto
desarrollo, aparecen en alto riesgo para este problema. La prevención de la
mortalidad por enfermedades crónicas respiratorias tiene como principal eje el
control que debe ejercerse sobre la venta del tabaco, aspecto que el estado
colombiano está en mora de actualizar y fortalecer debido a las presiones de los
grupos industriales y agrícolas que se benefician de la producción y
comercialización del tabaco. Otro aspecto de la prevención que debe
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
37
fortalecerse incluye la vacunación contra el virus de la influenza y contra el
neumococo que son los principales agentes causantes de enfermedad severa
especialmente en los mayores de 65 años. Además, el mejoramiento de las
condiciones habitacionales relacionadas con el hacinamiento y la exposición al
humo producido por biocombustibles.
En consideración a la valoración de los riesgos generados por la combustión de
biomasa, a continuación se reseñan las principales evidencias mostradas por
estudios que evalúan la asociación entre el uso de combustibles sólidos y las
enfermedades respiratorias y otros daños a la salud human. Los estudios
relacionados son la evidencias sistematizada por la Organización Mundial de la
Salud ( WHO, 2004), agregadas a nuestra pesquisas.
AA.. AAssoocciiaacciióónn eennttrree uussoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss ee IIRRAABB
El humo por combustibles sólidos es el factor de riesgo más importante para la
IRA, la cual representa el 7% de la carga de enfermedad global (WHO 2001). La
IRA baja es la causa de cerca de dos millones de muertes de niños menores de
5 años anualmente en el mundo. Son varios los estudios que reportan la
asociación entre exposición a los contaminantes intradomiciliarios (combustión
de biomasa) y la IRA baja (Collings, et al. 1990, Robins, et al. 1996, Kossove, D.
1982, Morris, et al. 1990). La IRA pertenece a una clase de infecciones causada
por un amplio número de virus y bacterias que producen signos y síntomas
similares (Smith et al, 2000) y es diagnosticada por sus signos y síntomas sin
que en la mayoría de las veces se identifique el agente patógeno. La IRA baja
representa el 98% de las muertes por IRA. Recientemente la IRA baja se ha
estudiado con mayor detenimiento investigando los mecanismos por medio de
los cuales la contaminación del aire puede incrementar el riesgo de neumonía
(Verma & Thakur, 1995; Becker & Soukup, 1999), lo cual ha permitido incluir a
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
38
la IRA baja dentro de la evaluación global de la carga enfermedad por factores
ambientales (Cohen, et al, 2004).
En el anexo 2 se detallan los estudios los estudios que evalúan la asociación
entre IRA baja (IRAB) y el uso de combustible sólido. En ellos es importante
destacar que de los estudios citados (15 en total) solo se utilizaron 9 para
realizar el meta análisis de los cuales ninguno fue realizado en América Latina.
De los 9 estudios 2 son de cohortes y 7 de casos y controles. Ambos estudios
de cohortes revelan una gran asociación entre la exposición a humo de
biocombustibles y la IRAB (OR 2.8 I.C95% 1.3-6.1 y 2.3 I.C95% 1.8-2.9,
respectivamente). Entre los estudios de casos y controles, los OR estuvieron
entre 0.8 y 5.0. Estos hallazgos inducen a asumir una fuerte asociación entre la
exposición al humo de biocombustibles y la IRAB.
BB.. AAssoocciiaacciióónn eennttrree uussoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss yy EEPPOOCC
Cerca de la totalidad de la enfermedad obstructiva crónica (EPOC) que ocurre
en los países en desarrollo, se piensa que está asociada al humo, ya sea de
tabaco y/o por el uso de combustibles sólidos. En el hombre el factor de riesgo
más importante es el tabaco, mientras que en las mujeres es el humo producto
de la combustión de biomasa (madera, carbón vegetal, residuos de la
agricultura, estiércol, etc), y dado el rol que cumple ésta dentro del hogar que la
obliga a permanecer mayor tiempo dentro de la casa. La EPOC en países en
desarrollo es responsable del 80% de bronquitis crónica y de la mayoría de los
casos de enfisemas.
En el anexo 3 se relacionan los estudios que evidencian asociación entre la
exposición al humo de biocombustibles y EPOC. Aquí se relacionan un total de
11 estudios de los cuales 7 son cross-sectional, 3 son estudios de casos y
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
39
controles y 1 estudio de cohortes. De los 11 estudios 4 fueron realizados en
América Latina, entre ellos uno en Colombia. En 6 de los 11 la población fue en
ambos géneros mientras que en el resto (5) fue solo en mujeres. Siempre las
edades fueron en mayores de 15 años. Respecto a los resultados, en el estudio
de cohorte el OR fue de 2.8 (I.C 95% 0.7 – 11.4), entre los estudios de casos y
controles, los OR oscilaron entre 3.9 y 14.4. Y, entre los estudios de cross-
sectional los OR oscilaron entre 1.3 y 7.9. lo anterior demuestra una clara
evidencia de asociación entre la exposición al humo de biocombustibles y EPOC
CC.. AAssoocciiaacciióónn eennttrree uussoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss yy CCáánncceerr ddee ppuullmmóónn
La asociación entre la exposición a humo de carbón y el cáncer de pulmón ha
sido ampliamente evaluada en China y se conocen cerca de 12 estudios al
respecto (Smith & 1994).
Diecisiete de diecinueve estudios llevados a cabo en China fueron elegidos para
llevar a cabo un metaanálisis (Gao et al., 1987; Du et al., 1988; Yang, Jiang &
Wang, 1988; Sobue, 1990; Wu-Williams et al., 1990; Liu, He & Chapman, 1991;
Liu et al., 1993; Dai et al., 1996; Du et al., 1996; Lei et al., 1996; Luo et al.,
1996; Shen et al., 1996; Wang, Zhou & Shi, 1996; Xu et al., 1996; Huang,
1999; Wu et al., 1999; J. Liu & H. Hu, unpublished observations, Ko et al.,
1997, Wu et al., 1985), Ver anexo 4. En cuanto al tipo de estudio todos fueron
casos y controles, los cuales en su mayoría valoraron la exposición al humo de
biomasa en mujeres (9 estudios) preferiblemente no fumadoras, a quienes se
les diagnosticó o murieron por cáncer de pulmón. Los OR entre las mujeres
oscilaron entre no fumadoras 1.7 a 4.7 y en ambos géneros, entre 0.93 y
14.52. Es importante destacar que el hecho que todos los estudios hayan sido
realizados en China, no invalida la aplicación de sus resultados para interpretar
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
40
la situación a nivel general. Es evidente entonces, la existencia de asociación
entre exposición al humo de biomasa y el cáncer de pulmón, especialmente en
mujeres.
DD.. AAssoocciiaacciióónn eennttrree uussoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss yy AAssmmaa
Loa episodios de asma han sido ampliamente estudiados con relación a la
contaminación del ambiente exterior, especialmente en las grandes ciudades.
Los mecanismos mediante los cuales la polución desencadena episodios de
asma en personas sanas, no esta claro aún. La asociación entre humo de tabaco
y asma aun no es controvertida. Sin embargo, existen pocos estudios que
valoran específicamente la asociación entre el humo de distintas fuentes al
interior de las viviendas y el asma. En el anexo 5 se presentan tres estudios que
incorporan a su análisis como variable exposición, en la contaminación del
ambiente interior por humo de biomasa, entre otros factores. A pesar, que el
análisis no valorara de manera específica el humo de biomasa, es evidentes que
la contaminación del ambiente domestico es un factor desencadenantes de los
episodios de asma (OR 1.51 – 2.5)
EE.. AAssoocciiaacciióónn eennttrree uussoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss yy CCaattaarraattaass
Otra patología en la que se han evidenciado relaciones con el humo de biomasa,
es la catarata. Esta es la principal causa de ceguera en el mundo. Tres estudios
en India (ver anexo 6), observaron un pequeño exceso de riesgo para cataratas
en poblaciones que utilizan biomasa como combustible. Sin embargo, tales
estudios no observaron diferencias significativas con otro tipo de ceguera, lo
cual implica que debe continuar este tipo de análisis.
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
41
FF.. AAssoocciiaacciióónn eennttrree uussoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss yy ttuubbeerrccuulloossiiss
La tuberculosis es responsable de cerca de 2 millones de muertes en el mundo
(WHO, 2001). El problema se ha incrementado en los últimos años, frente a la
coinfección que presenta con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA), además de la resistencia al tratamiento antimicrobiano. La asociación
entre la exposición a humo de combustibles sólidos y la tuberculosis, se ha
sugerido tanto en animales, como en la población humana. En estudio en
animales se ha demostrado que el humo deprime la inmunidad del sistema
respiratorio (Selikoff, 1994; Thomas y Selikoff, 1999). De otro lado, en estudios
recientes en India han mostrado que la contaminación del ambiente interior
puede ser un factor de riesgo importante para activar la tuberculosis. En un
análisis de la Encuesta Nacional de Salud Familiar en India se encontró
relaciones significativas entre el uso de biocombustibles y tuberculosis (Mishra,
Retherford & Smith, 1999). Un segundo estudio en India demostró una
asociación entre la exposición al humo de estiércol o madera y el diagnostico
clínico de tuberculosis (Gupta & Mathur, 1997). Además dos estudios realizados
en México confirmaron el riesgo elevado de exposición al humo y la activación
de la tuberculosis (Ver anexo 7).
En síntesis, las evidencias hasta hoy demuestran diversos grados de asociación
entre el uso de biocombustibles y distintos tipos de enfermedades respiratorias.
Lo que deja claro que la higiene del ambiente interno de la vivienda es
fundamental para una buena salud.
Acorde con los resultados del análisis de los distintos estudios que valoran el
humo de biomasa como factor de exposición y diferentes enfermedades
respiratorias, fue posible construir una escala de asociaciones entre que intenta
proveer una visión diferencial de la fuerza de asociación entre el uso de
I&D Principales Hallazgos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
42
biocombustibles y los distintos tipos de enfermedades respiratorias. En la tabla 9
se presenta este resumen
TTaabbllaa 99.. RRiieessggooss rreellaattiivvooss ppaarraa eell uussoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssoolliiddooss yy eennffeerrmmeeddaaddeess rreessppiirraattoorriiaass..
Tipo de
Evidencia Patologías Sexo, edad (en años)
Riesgo
Relativo CI 95%
IRAB Niños < de 5 años 2.3 1.9–2.7 EPOC Mujeres ≥ 30 años 3.2 2.3-4.8
Fuerte Cáncer de pulmón (exposición a humo de carbón)
Mujeres ≥ 30 años 1.9 1.1-3.5
EPOC Hombres ≥ 30 años 1.8 1.0-3.2 Moderada I Cáncer de pulmón
(exposición a humo de carbón)
Hombres ≥ 30 años 1.5 1.0-2.5
Cáncer de pulmón (exposición a humo de biomasa)
Mujeres ≥ 30 años 1.5 1.0-2.1
Asma Niños de 5 – 14 años 1.6 1.0-2.5 Asma Todos ≥ 15 años 1.2 1.0-1.5 Cataratas Todos ≥ 15 años 1.3 1.0-1.7
Moderada II
Tuberculosis Todos ≥ 15 años 1.5 1.0-2.4 Fuente WHO 2004
Se observa en la tabla 9 una síntesis de los riesgos que plantea el humo de
biomasa como factor de exposición y las diferentes enfermedades. Las
asociaciones más fuertes se dan con IRAB, en menores de 5 años, EPOC y
Cáncer en mujeres mayores de 30 años. En la valoración del cáncer de
pulmón, en mujeres mayores de 30 años, es de considerar que el factor de
mayor riesgo no es el carbón vegetal sino el carbón mineral.
I&D Intervenciones
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
43
CCóómmoo iinntteerrvveenniirr llaa ccaarrggaa ddee eennffeerrmmeeddaadd aassoocciiaaddaa aall uussoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss
La determinación del impacto del uso de combustibles sólidos a nivel nacional
y/o local es importante para identificar y priorizar intervenciones tendientes a
eliminar y/o mitigar tales riesgos. Las principales intervenciones están referidas
al mejoramiento de la infraestructura física de las viviendas (ventilación) y el
acceso a combustibles limpios por un lado, y por otro, al uso de estufas
eficientes y mayor educación a las familias sobre los riesgos del uso de
combustibles sólidos.
Las intervenciones tendientes a reducir la carga de enfermedad asociada al uso
de combustibles sólidos, son consideradas actividades de salud pública. Aunque
no existen soluciones mágicas, los esfuerzos para reducir la contaminación
intradomiciliaria incluyen los que se detallan a continuación (Smith, 1987;
Barnes et al., 1993; Ezzati & Kammen, 2001; WHO, 2002; WHO, 2004).
1. Modificación en el comportamiento (estilo de vida) tendientes a reducir la
exposición (por ejemplo educar a las madres para que aíslen a sus niños de
las fuentes de humo).
2. Cambios en las condiciones de ventilación de las viviendas (por ejemplo,
aumentando el número de ventanas, mejorar la ventilación de las cocinas,
aislar la cocina de los sitios de estar y/o dormir).
3. Mejorar las estufas para cocinar (por ejemplo, mejorar la salidas de humo,
chimeneas, mejorar la eficiencia de la combustión – la mayoría de los
contaminantes dañinos para la salud se generan a partir de la combustión
incompleta-).
I&D Intervenciones
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
44
4. Acciones conducentes a capacitar a las personas y generar condiciones de
disponibilidad para el uso de mejores combustibles (electricidad, gas licuado
de petróleo o GAS NATURAL).
El costo, la eficacia y efectividad de tales intervenciones se incrementa en la
medida como ascendemos en la lista anterior. La aplicación de tales
intervenciones y el éxito de las mismas puede ser diferencial y sinérgica
dependiendo de las poblaciones que se intervengan (urbana, rural) y de las
características de las mismas: ingreso, educación, tipo de vivienda,
disponibilidad de biomasa, acceso a combustibles limpios, factores culturales,
geográficos y climáticos.
Aunque algunas investigaciones tienen en cuenta las cuatro clases de
intervenciones, la mayoría hace énfasis en aspectos relacionados con las dos
últimas.
Los programas de intervención pueden estar diseñados para que los hogares
urbanos y periurbanos migren al uso de combustibles más limpios como el gas
domiciliario, pero aquellos con menores ingresos o los situados en comunidades
rurales, tienden a quedar excluidos. Por ello, se requiere que los estados
formulen políticas públicas tendientes a garantizar la cobertura de tales servicios
a las comunidades urbanas marginales y a las viviendas rurales, lo cual puede
hacerse mediante programas de subsidios de tarifas y precios diferenciales para
la adquisición de estufas mejoradas.
La mayoría de los programas que tienen como propósito la eliminación o control
de los riesgos asociados al uso de biocombustibles, utilizan estufas que mejoran
la combustión o acciones de mejoramiento de las condiciones de ventilación
(programas de mejoramiento de viviendas). Estas tecnologías unidas al acceso a
I&D Intervenciones
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
45
combustibles limpios, generan un efecto sinérgico que impacta severamente la
carga de enfermedad asociada al uso de combustibles sólidos.
I&D Conclusiones y Recomendaciones
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
46
Conclusiones y Recomendaciones
1. Los estudios que relaciona humo de combustibles sólidos y enfermedades
respiratorias, se han llevado a cabo principalmente en Asia y Africa, en
América Latina son pocas las investigaciones al respecto, pero son
importante los estudios realizados en México, Guatemala y Chile. En
colombia solo aparece referenciado un estudio.
2. Las investigaciones son concluyentes en cuanto a relaciones de causalidad
entre la exposición al humo por combustión de biomasa y enfermedades
respiratorias, especialmente Infección Respiratoria Aguda Baja en niños
menores de 5 años, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y el Cáncer
de Pulmón en mujeres mayores de 30 años. Estas enfermedades
representan cerca de un 7% de la carga global de enfermedades en el
mundo.
3. La ausencia de un sistema global de registro de la contaminación a nivel
nacional, no permite determinar la correlación entre las infecciones
respiratorias y la calidad del aire, en especial la calidad del aire al interior de
las viviendas.
4. Otros factores como los ecológicos, la calidad de la vivienda, especialmente
sitio de cocina y material utilizado, parecen tener una gran relación con este
grupo de enfermedades, al igual que el hábito de fumar en recintos
cerrados. A estos factores se une el problema de la desnutrición
especialmente en menores de cinco años.
I&D Conclusiones y Recomendaciones
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
47
5. Los programas de intervención pueden estar diseñados para que los hogares
urbanos y periurbanos migren al uso de combustibles más limpios como el
gas domiciliario, pero aquellos con menores ingresos o los situados en
comunidades rurales, tienden a quedar excluidos. Por ello, se requiere que
los estados formulen políticas públicas tendientes a garantizar la cobertura
de tales servicios a las comunidades urbanas marginales y a las viviendas
rurales, lo cual puede hacerse mediante programas de subsidios de tarifas y
precios diferenciales para la adquisición de estufas mejoradas.
6. Las políticas que priorizan la masificación del uso de combustibles limpios
como el Gas Natural y del mejoramiento de las viviendas en cuanto a
ventilación y aislamiento de los sitios de combustión, contribuyen
estructuralmente a la disminución de la carga de enfermedades respiratorias
asociados a la combustión de biomasa. Ello es evidente en la medida como
consideremos las siguientes recomendaciones:
• Considerar el acceso al Gas Natural como una intervención de salud
publica. En Colombia, en donde se estima que por lo menos uno de cada
cuatro hogares utiliza biomasa como combustible, y en donde las
Infecciones Respiratorias Agudas son la principal causa de muerte en
niños y niñas menores de 5 años, y dada la ya demostrada fuerte
asociación entre humo de biomasa e IRAB, el hecho de ampliar las
coberturas de Gas Natural a los hogares pobres que hoy no cuentan con
el servicio, implicaría no solo en el mejoramiento de condiciones de vida
y bienestar para tales familias, sino la disminución de la carga de
morbilidad y mortalidad por esta patología.
• Considerar los ahorros para el sistema de salud y los hogares que genera
el acceso al Gas Natural como tecnología sanitaria. Se estima que en
I&D Conclusiones y Recomendaciones
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
48
Colombia se presentan anualmente cerca de 70.000 casos de neumonías
en menores de 5 años. Dado el uso de biocombustibles en el país (18.8 –
30.8%), podría esperarse que por lo menos unos 15.000 de estos casos,
estén asociados a la contaminación por humo de biomasa. Estimados los
costos de tratamiento hospitalario de las neumonías bacterianas en cerca
de 600 dólares americanos del 2002 (Alvis et al 2005), probablemente los
ahorros generados por este concepto estarían cercanos a los 9 millones
de dólares en costos directos anuales. Además de los años de vidas
salvados y las muertes evitadas. Es decir, es absolutamente conveniente
para el mejoramiento de la salud de los niños y niñas colombianos, la
ampliación del servicio de gas natural.
• Considerar la disponibilidad del Gas Natural como generación de
capacidades económicas para los hogares. Bien son conocidas las
oportunidades de crecimiento económico de los hogares que acceden al
servicio de gas natural, frente a las posibilidades de implementar
microempresas o famiempresas que necesitan del mismo como insumo
dentro de los proceso productivos (panaderías, dulcería, repostería,
alimentos precocidos, comercializadoras de helados y todos los alimentos
que implican cadena de frío, etc). Es decir el acceso de una comunidad al
Gas Natural le permite mejoras en sus condiciones sanitarias e
incremento de las oportunidades de crecimiento económico.
• Por otro lado, y como es evidente, se necesita de un mayor conocimiento
de la especificidades regionales y locales para medir el verdadero impacto
del acceso al servicio de gas natural por parte de los hogares
colombianos. Por ello se recomienda consolidar líneas de investigación
que dimensionen la problemática relacionada con la falta de esta
tecnología, y, por otro lado, evaluar los impactos tanto económicos como
I&D Conclusiones y Recomendaciones
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
49
sanitarios que se generaría con su puesta en funcionamiento. Esto
permitiría contar con evidencias ciertas que argumentan de mejor
manera la puesta en marcha de futuros proyectos.
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Zodpey SP, Ughade SN (1999) Exposure to cheaper cooking fuels and risk of
age related cataracts in women. Indian Journal of Occupational and
Environmental Medicine, 3(4):159–161.
I&D Anexos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
68
AAnneexxooss Anexo 1. Agrupación de países por subregiones de acuerdo a las subregiones establecidas por la OMS y los estratos de mortalidad
Sub-Región Países AFR D Algeria, Angola, Benin, Burkina Faso, Cameroon, Cape Verde, Chad, Comoros,
Equatorial Guinea, Gabon, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Liberia, Madagascar, Mali, Mauritania, Mauritius, Niger, Nigeria, Sao Tome and Principe, Senegal, Seychelles, Sierra Leone, Togo.
AFR E Botswana, Burundi, Central African Republic, Congo, Côte d'Ivoire, Democratic Republic of the Congo, Eritrea, Ethiopia, Kenya, Lesotho, Malawi, Mozambique, Namibia, Rwanda, South Africa, Swaziland, Uganda, United Republic of Tanzania, Zambia, Zimbabwe.
AMR A Canada, Cuba, United States of America.
AMR B Antigua and Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belize, Brazil, Chile, Colombia, Costa Rica, Dominica, Dominican Republic, El Salvador, Grenada, Guyana, Honduras, Jamaica, Mexico, Panama, Paraguay, Saint Kitts and Nevis, Saint Lucia, Saint Vincent and the Grenadines, Suriname, Trinidad and Tobago, Uruguay, Venezuela.
AMR D Bolivia, Ecuador, Guatemala, Haiti, Nicaragua, Peru.
EMR B Bahrain, Cyprus, Iran (Islamic Republic of), Jordan, Kuwait, Lebanon, Libyan Arab Jamahiriya, Oman, Qatar, Saudi Arabia, Syrian Arab Republic, Tunisia, United Arab Emirates.
EMR D Afghanistan, Djibouti, Egypt, Iraq, Morocco, Pakistan, Somalia, Sudan, Yemen.
EUR A Andorra, Austria, Belgium, Croatia, Czech Republic, Denmark, Finland, France, Germany, Greece, Iceland, Ireland, Israel, Italy, Luxembourg, Malta, Monaco, Netherlands, Norway, Portugal, San Marino, Slovenia, Spain, Sweden, Switzerland, United Kingdom.
EUR B Albania, Armenia, Azerbaijan, Bosnia and Herzegovina, Bulgaria, Georgia, Kyrgyzstan, Poland, Romania, Slovakia, Tajikistan, The Former Yugoslav Republic of Macedonia, Turkey, Turkmenistan, Uzbekistan, Yugoslavia.
EUR C Belarus, Estonia, Hungary, Kazakhstan, Latvia, Lithuania, Republic of Moldova, Russian Federation, Ukraine.
SEAR B Indonesia, Sri Lanka, Thailand.
SEAR D Bangladesh, Bhutan, Democratic People's Republic of Korea, India, Maldives, Myanmar, Nepal, Timor Leste.
WPR A Australia, Brunei Darussalam, Japan, New Zealand, Singapore.
WPR B Cambodia, China, Cook Islands, Fiji, Kiribati, Lao People's Democratic Republic, Malaysia, Marshall Islands, Micronesia (Federated States of), Mongolia, Nauru, Niue, Palau, Papua New Guinea, Philippines, Republic of Korea, Samoa, Solomon Islands, Tonga, Tuvalu, Vanuatu, Viet Nam
Fuente: WHO (2001). b Regions: AFR = Africa; AMR = Americas; EMR = Eastern Mediterranean; EUR = Europe; SEAR = South-East Asia; WPR = Western Pacific; A: Muy baja mortalidad infantil y de adultos; B: Baja mortalidad infantil y de adultos; C: Baja mortalidad infantil y alta mortalidad de adultos; D: Alta mortalidad infantil y alta mortalidad de adultos; E: Alta mortalidad infantil y Muy alta mortalidad de adultos;.
I&D Anexos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
69
Anexo 2. Estudios que evalúan la asociación entre el uso de combustibles sólidos e IRAB
Study Year Country Design N Age Exposure Assessment
Outcome Assessment
Adjusted covariates
Odds ratio
I.C. 95%
Armstrong &
Campbell, 1991b The
Gambia cohort 500 0–59
months
questionnaire: mother
carries child on her back
while cooking
ALRI, by weekly home
visits
birth interval, ETS,
crowding, SES,
nutrition, vaccination, education
F: 1.9 M: 0.5
1.0–3.9 0.2–1.2
Campbell, Armstrong & Bypass,
1989 The
Gambia
cohort 271 0–11
months
questionnaire: mother
carries child on her back
while cooking
ALRI, by weekly home
visits
birth interval, ETS,
crowding, SES,
nutrition, vaccination, education
2.8 1.3–6.1
Cerquiero et al. 1990b Argentina
case–control
616, 669
0–59 months
questionnaire: type of
cooking fuel used (wood,
kerosene, gas)
ALRI within the last 12
days (well-baby clinic)
none 9.9 1.8–31.4
Collings, Sithole & Martin,
1990 Zimbabwe case–control
244, 500
0–35 months
questionnaire: household uses open
wood-fire for cooking
ALRI hospital cases,
clinical signs and X-ray
ETS, crowding, housing, No. of
siblings
2.2 1.4–3.3
de Francisco
et al., 1993 The
Gambia
case–control
129, 270
0–23 months
questionnaire: mother
carries child on her back
while cooking
death from ALRI by
verbal autopsy confirmed by
three independent physicians
SES, ETS, maternal
education, crowding
5.2 1.7–15.9
Ezzati & Kammen,
2001b Kenya cohort
93
0–47 months
mean daily household
PM10 concentrations
rate of ALRI during
study period by
interview
age, sex, crowding, smoking,
village type
2.9 1.34–6.39
Johnson & Aderele, 1992 Nigeria
case–control
103, 103
0–59 months
questionnaire: type of
cooking fuel used (wood,
kerosene, gas)
ALRI hospital cases,
clinical signs, X-ray and laboratory
tests
none 0.8 0.4–1.7
Kossove, 1982b South Africa
case–control
132, 18
0–12 months
questionnaire: does the
child stay in the smoke
ALRI hospital cases,
clinical signs and X-ray
none 4.8 1.7–13.6
Morris et al 1990 Arizona, USA
case–control
58, 58
0–23 months
questionnaire: primary
source for heating and
cooking
ALRI hospital cases,
clinical signs and X-ray
family history of asthma,
recent respiratory
illness, dirt floor,
running water
4.9 1.7–12.9
Mtango et al 1992b Tanzania case–
control
456, 1160
0–59 months
questionnaire: child sleeps
in room where cooking is
done
death, by verbal autopsy and physician
village, age, questionnaire respondent,
maternal education,
parity, water source,
child’s eating habits
2.8 1.8–4.3
I&D Anexos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
70
Study Year Country Design N Age Exposure Assessment
Outcome Assessment
Adjusted covariates
Odds ratio
I.C. 95%
O'Dempsey et al 1996 The
Gambia
case–control
80, 159
0–59 months
questionnaire: mother
carries child on her back
while cooking
ALRI hospital cases,
clinical signs, X-ray and laboratory
tests
ETS, mother's income,
weight slope, recent illness
2.5 1.0–6.6
Pandey et al 1989 Nepal cohort
280
0–23 months
questionnaire: average
time spent near the fireplace
ARI, by bi-weekly home
visits
none 2.3 1.8–2.9
Robin et al 1996 Arizona, USA
case–control
45, 45
0–23 months
questionnaire: household
uses wood for cooking
ALRI hospital cases
No. of siblings,
electricity, running water,
difficulty in obtaining
transportation to
clinic, ETS, housing
5.0 0.6–42.8
Shah et al. 1994b India case–control
400, 400
0–60 months
questionnaire: household
has a smoke-producing
stove
severe ARI hospital
cases, clinical symptoms
smoking, housing, No.
of siblings, income,
education, birth weight
1.2 0.7–2.3
Victora et al 1994b
Brazil (urban)
case–control
510, 510
0–23 months
questionnaire: presence of
indoor smoke
ALRI hospital cases,
clinical signs and X-ray
smoking, housing, No.
of siblings, income,
education, history of
respiratory illness
1.1 0.6–2.0
Abbreviations: CI = confidence interval; ETS = environmental tobacco smoke; F = female; M = male; SES
= socioeconomic status; SFU = solid fuel use.
I&D Anexos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
71
Anexo 3. Estudios que evalúan la asociación entre el uso de combustibles sólidos y EPOC
Study Year Country Design N Age Exposure Assessment
Outcome Assessment
Adjusted covariates
Odds ratio
I.C. 95%
Albalak, Frisancho & Keeler,
1999 Bolivia cross-sectional
241
F + M >20 yrs
cooking inside or outside
Chronic bronchitisb
age, sex 2.5 1.3-5.0
Behera, Dash & Yadav,
1991c Northern India
cross-sectional
3718
F involved
in cooking
use of solid biofuel for cooking (wood + dung)
Chronic bronchitis
none
1.97 1.16-3.22
Dennis et al
1996 Colombia (urban)
case-control
104, 104
F >35 yrs
use of solid biofuel
for cooking (wood)
COPDd, COPD + chronic
bronchitis
age, smoking, hospital
3.9 1.7-9.1
Døssing, Khan &
al-Rabaiah,
1994 Saudi Arabia
case-control
50, 71
F + M hospital
admissions ever exposed
to open cooking fire
COPDe
none, matched for
age and sex
14.4 5.5-37.5
Dutt et al.,
1996 Southern India
(urban)
cohort
315
F 15-60 yrs
use of solid biofuel
for cooking (wood)
Chronic bronchitis
none, age stratified sampling
2.8 0.7-11.4
Gupta & Mathur,
1997 India (rural)
cross-sectional
707
F + M >15 yrs
use of solid biofuel
for cooking (wood+dung)
Chronic bronchitis
+ bronchial asthma
age 7.9 2.8-21.8
Malik, 1985 Northern India
cross-sectional
2180
F >20 yrs
use of solid biofuel for cooking (wood)
COPD + chronic bronchitis, chronic bronchitis,
none 3.0 1.8-4.9
Menezes, Victora & Rigatto,
1994 Brazil (urban)
cross-sectional
1053
F + M >40 yrs
presence of at least two of the following: open fire, charcoal stove, paraffin lamp or coal heater
Chronic bronchitis
age, sex, race, income, schooling, smoking, childhood respiratory illnesses, occupational
exposures
1.3 0.8-2.3
Pandey, 1984c Nepal cross-sectional
748
F + M >20 yrs
use of solid biofuel for cooking (wood + straw)
Chronic bronchitis
none 5.4 3.0-9.8
Perez-Padilla etal.
1996 Mexico (urban)
case-control
126, 375
F >40 yrs
use of solid biofuel for cooking and heating (wood)
Chronic bronchitis
age, place of residence, education, income, smoking
4.1 2.3-9.4
Qureshi, 1994c Kashmir cross-sectional
560
F + M >15 yrs
average time spent
Chronic bronchitis
none 3.5
1.4-8.8
I&D Anexos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
72
Study Year Country Design N Age Exposure Assessment
Outcome Assessment
Adjusted covariates
Odds ratio
I.C. 95%
near the fireplace (>4 hours vs. <4 hours)
Abbreviations: CI = confidence interval; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; F = female; FEV1 = forced expiratory volume; FVC = forced vital capacity; M = male; SES = socioeconomic status; SFU = solid fuel use; yrs = years. b Chronic bronchitis was defined as a cough and sputum on most days for at least three consecutive months of two successive years. c Excluded from the meta-analysis. d COPD = FEV1/FVC <70% without asthma, or FEV1 <70% of predicted value. e COPD = FEV1/FVC <70%, FEV1 <70% of predicted value and <15% or <250 cc absolute increase after administration of 200 µg of aerosolized salbutamol.
I&D Anexos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
73
Anexo 4. Estudios que evalúan la asociación entre el uso de combustibles sólidos y cáncer de pulmón
Study Year Country Design N Age Exposure Assessment
Outcome Assessment
Adjusted covariates
Odds ratio
I.C. 95%
Dai et al., 1996 China, Liaoning Province,
Harbin City
case–control
120, 120
F, non-smokin
g
use of coal heater
for 25–34 years
Newly diagnosed
lung cancer
history of family
cancer, income, carrot
consumption, deep fried cooking
4.7 1.28– 17.18
Du et al., 1988b
China, Guangzhou
Province
case–control
662, 662
F + M
exposed to coal
fumes yes/no
Death from lung
cancer
matched for age, sex, residence
14.52 missing
Du et al., 1996 China, Guangzhou
Province
case–control
120, 240
F + M, nonsmo
king
exposed to coal
fumes yes/no
Death from lung
cancer
smoking, chronic
respiratory disease
F: 1.56 M: 1.50
0.57–4.25 0.69–3.27
Gao et al., 1987c
China, Sh anghai
case–control
672, 735
F
cooking with coal
or biofuel
Newly diagnosed
lung cancer
smoking, education,
age
coal: 0.9
biomass: 1.0
0.7–1.3 0.6–1.8
Huang, 1999 China, Nanning City
case–control
122, 244
F + M
use of coal Newly diagnosed
lung cancer
smoking, chronic lung
disease, meat
consumption, depression, SES, BMI, exercise
1.76 1.30–2.38
Ko et al., 1997c
Taiwan case–control
117, 117
F
started cooking
with either coal or biofuel
between 20–40 years
of age
Newly diagnosed
lung cancer
education, place of
residence, SES
coal: 1.3
biomass: 2.7
0.3–5.8 0.9–8.9
Lei et al., 1996 China, Guangzhou
Province
case–control
792, 792
F + M
cooking for more
than 40 years
Death from lung
cancer
matched for age, sex
0.93 0.67–1.21
Liu, He & Chapman,
1991
China, Yunnan Province
case–control
110, 426
F + M farmers
started to cook
before 10 years of
age
Newly diagnosed
lung cancer
smoking; matched for
age, sex, village
F: 1.25 M: 3.36
0.45–3.49 1.27-8.88
Liu et al. 1993c
China, Guangzhou
Province
case–control
316, 316
F + M
use of coal and
wood for cooking
Newly diagnosed
lung cancer
smoking, passive
smoking, education,
SES, history of cancer
coal: 1.46
biomass:
1.19
0.83–2.56 0.46–3.11
J. Liu & H. Hu, un published data
China, Beijing
case–control
220, 440
F + M farmers
combustion of coal cakes
Death from lung cancer
smoking, chronic respiratory disease; matched for age
1.9 1.16–3.43
Luo et al. 1996 China, Fujan Province, Fuzhou City
case–control
102, 306
F + M
indoor combustion of coal
newly diagnosed lung cancer
smoking, ETS, chronic bronchitis; matched for age, sex
ADC: 6.0 SCC: 14.1
1.36– 23.49 1.67– 119.4
I&D Anexos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
74
Study Year Country Design N Age Exposure Assessment
Outcome Assessment
Adjusted covariates
Odds ratio
I.C. 95%
Shen et al 1996 China, Nanjing
City
case–control
263, 263
F + M
use of solid fuels
newly diagnosed lung cancer
matched for age, sex, multivariates (final model not shown)
4.97 0.80– 30.88
Sobue 1990b,c
J apan, Osaka
case–control
144, 731
F, non-smoking
use of biofuel for cooking at 15 or 30 years of age
newly diagnosed lung cancer
age, education
1.77 1.08–2.91
Wang, Zhou & Shi,
1996
China, Liaoning Province, Shenyang City
case–control
135, 135
F
use of coal for cooking
newly diagnosed lung cancer
family history of cancer,
ETS
0.75 0.43–1.31
Wu et al. 1985 USA, Los Angeles
case–control
220, 220
F + M
use of coal for cooking and heating during childhood
newly diagnosed lung cancer
smoking; matched for age, place of residence
ADC: 2.3 SCC: 1.9
1.0–5.5 0.56–6.5
Wu-Williams et
al
1990 China, Liaoning Province, Shenyang and Harbin Cities
case–control
956, 952
F
use of coal stove for more than 40 years
newly diagnosed lung cancer
age, education, smoking
1.3 1.0–1.7
Wu et al. 1999 China, Guanzhou
City
case–control
258, 258
F
use of coal as residential fuel
newly diagnosed lung cancer
smoking, history of tuberculosis, fruit consumption, ventilation of kitchen
1.57 0.89–2.82
Xu et al 1996b
China Shenyang City
case–control
1249, 1345
F + M
use of coal stove for cooking
newly diagnosed lung cancer from cancer registry
none F: 1.5 M: 2.3
NA
Yang, Jiang & Wang,
1988b
China, Hubei Province, Wuhan City
case–control
unknown N
F + M
use of coal for cooking
death from lung cancer
none NA
NA
Abbreviations: ADC = adenocarcinoma; BMI = body mass index; CI = confidence interval; F = female; M = male; NA = not applicable; SCC = squamous cell carcinoma; SES = socioeconomic status; SFU = solid fuel use. b Excluded from meta-analysis on lung cancer (from exposure to coal smoke). c Also addresses lung cancer (from exposure to biomass smoke).
I&D Anexos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
75
Anexo 5. Estudios que evalúan la asociación entre el uso de combustibles sólidos y asma
Study Year Country Design N Age Exposure Assessment
Outcome Assessment
Adjusted covariates
Odds ratio
I.C. 95%
Azizi, Zulkifli & Kasim,
1995
Malaysia, Kuala Lumpur
case–control
158, 201
1 month to 5 years
questionnaire: sharing bedroom with adult smoker (ETS), mosquito coil used more than three nights in the past week
first time hospitalization for asthma
history of allergy, asthma in first-degree relatives, low birth weight, coughing sibling
ETS: 1.91 coil: 1.73
1.13–3.21 1.02–2.93
Mohamed et al.,
1995
Kenya, Nairobi
case–control
77, 77
9–11 years
visible air pollution in the home
history of asthma symptoms of persistent or frequent wheeze; or 10% or more decline in FEV1 at 5 or 10 minutes after exercise
damp damage in child's bedroom; furniture, rugs and carpets in child's bedroom; extra salt intake of the child; matched age, sex controls
2.5
2.00–6.40
Xu, Niu & Christian
1996 China (rural) Cross sectional
28 946
315 years
questionnaire: coal used for cooking
Reported physician diagnosis of asthma
age, education, occupation, marital status
F: 1.15 M: 1.86 both: 1.51
0.66–2.02 1.15–3.01 1.05–2.17
Abbreviations: CI = confidence interval; ETS = environmental tobacco smoke; F = female; FEV1 = forced expiratory volume; M = male; SFU = solid fuel use. All studies examined both sexes.
I&D Anexos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
76
Anexo 6. Estudios que evalúan la asociación entre el uso de combustibles sólidos y Cataratas
Study Year Country Design N Age Exposure Assessment
Outcome Assessment
Adjusted covariates
Odds ratio
I.C. 95%
Mishra, Retherford & Smith,
1999
India cross-sectional
173, 520
F + M, >30 years of age
questionnaire: wood or dung used for cooking
Householder reported partial or complete blindness
separate kitchen, housing type, crowding, age, urban/rural residence, education, religion, caste/tribe, geographic region
F: 1.30 M: 1.31
1.12–1.50 1.12–1.52
Mohan et al.,
1989
Delhi, India
Case–control
1441, 549
F + M, 37–62 years of age
questionnaire: dung or wood used for cooking
Ophthalmologist diagnosed posterior subcapsular, cortical, nuclear, or mixed cataract
aspirin use, education, dietary protein, systolic blood pressure, body mass index, cloud cover, time spent near work, year of examination, sex; age matched controls
1.61b
1.02-2.50
Zodpey & Ughade,
1999
Nagpur, India
Case–control
223, 223
F, 35–75 years of age
questionnaire: smoky fuels (coal, dung, wood, kerosene) used for cooking
hospital diagnosed age-related cataract (corrected visual acuity 6/60 or worse)
socioeconomic status, age and sex matched controls
2.37 1.44-4.13
Abbreviations: CI = confidence interval; F = female; M = male; SFU = solid fuel use. b Cortical, nuclear, and mixed cataract; no risk observed for posterior subcapsular cataracts.
I&D Anexos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
77
Anexo 7. Estudios que evalúan la asociación entre el uso de combustibles sólidos y tuberculosis
Study Year Country Design N Age Exposure Assessment
Outcome Assessment
Adjusted covariates
Odds ratio
I.C. 95%
Gupta & Mathur,
1997
India, Lucknow
Cross-sectional
707, 707
F + M >16 years of age
questionnaire: wood or dung used for
cooking
Physician diagnosed active pulmonary tuberculosis
age 2.54 1.07–6.04
Mishra, Retherford
& Smith
1999 India Cross-sectional
260, 162
F + M >20 years of age
questionnaire: wood or dung used for cooking
Householder reported presence of active tuberculosis
age, separate kitchen, housing type, crowding, sex, residence, education, religion, caste/tribe, geographic region
F: 2.74 M: 2.46 both: 2.58
1.86–4.05 1.79–3.39 1.98–3.37
Perez-Padilla et
al.,
1996
Mexico, Mexico City
Case–control
83, 292
F: >40 years of age
questionnaire: >200 hour-years of woodsmoke exposure
Physician diagnosed pulmonary tuberculosis
age, income, smoking, education, place of residence, place of birth
4.0 1.03–15.00
Perez-Padilla et
al.
2001 Mexico, Mexico
City
Case–control
288, 545
F + M
questionnaire: past and current use of wood burning stove at home
Physician diagnosed pulmonary tuberculosis
age, sex, urban/rural residence, crowding, education, smoking, income
past: 1.1 current: 2.2 both: 1.5
0.6–2.0 1.1–4.2 1.0–2.4
Abbreviations: CI = confidence interval; F = female; M = male; SFU = solid fuel use.
I&D Anexos
Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias
78
RECONOCIMIENTOS
Esta investigación fue financiada por PROMIGAS, y realizada bajo las
consideraciones éticas y científicas de los autores.