Hta y soplos cardiacos
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Universidad de SucreMedicina|
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Cifras normales y patológicas de la HTA
Sistólica (mmHg)
Diastólica (mmHg)
Vigilancia recomendada
Óptima <120 <80 Verificar de nuevo en 2 años
Normal <130 <85 Verificar de nuevo en 2 años
Marginal 130-139 85-90 Verificar de nuevo en 1 año aprox.
HTA etapa 1 (leve) 140-159 90-99 Confirmar en el plazo de 2 meses
HTA etapa 2 (moderada) 160-179 100-109 Evaluar en plazo de 1 mes
HTA etapa 3 (severa) >180 >110 Evaluar en plazo de 1 semana
Hipertensión sistólica
• Importante factor de riesgo de cardiopatía isquémica, ACV y FC.
• Las cifras normales no deben superar los 140 mmHg.
Hipertensión sistólica
• La HS de lo los ancianos muchas veces es una pseudohipertención.
• Si la HS no es >150 mmHg, en mejor no administrar drogas.
• Es deseable no producir descensos tensionales bruscos en los ancianos.
Tipos de hipertensión
• Hipertensión arterial esencial 90%– 30 a 40 años– De carácter familiar
• Hipertensión arterial secundaria 10%– Más frecuente en menores de <30 años y > 50
años.
Interrogatorio del paciente
Ante un caso de HTA debe dirigirse primero a ver que repercusión ha tenido sobre los órganos de choque
(corazón, cerebro, riñón y retina); luego tratar de definir la HTA.
Historia clínica
Corazón•Síntomas de FC.•Síntomas de cardiopatía coronaria
Riñón•Examen de orina•Eritrocitos en sangre
Cerebro
•ACV•AITs
Retina•Signos de retinopatía hipertensiva
Compromiso de órganos de choque
Rasgos clínicos de HTA esencial
Síntomas•Cefalea.•Epistaxis.•Palpitaciones.•AITs.•La mayoría de pacientes son asintomáticos.
Signos•Sin signos aparte de la HTA.•Ocasionalmente:•Cardiomegalia izquierda.•Reforzamiento de R2 en foco aórtico y menos frec. un R4.•Retinopatía hipertensiva.
HTA Secundaria
Enfermedad de Cushing.
Uropatía obstructiva.
Feocromocitoma.
Glomerulonefritis aguda (GNA).
Aldosteronismo primario.
Glomerulonefritis crónica (GNC).
Hipertensión renovascular.
Enfermedad de Cushing
Hipersecreción de
ACTH
Hiperplasia
bilateral de
glándulas
suprarrenales
Exceso de
producción
de cortis
ol
Tumor o hiperpla
sia suprarre
nal primaria
Exceso de
producción de cortisol
Enfermedad de Cushing
Anamnesis
• Dorsolumbalgia• Amenorrea• Equimosis• Miopatía de la musculatura proximal• Labilidad emocional
Todos estos son fenómenos inespecíficos
Enfermedad de Cushing
Examen físico
• Facies pletórica y redondeada (cara de luna llena)• Boca de pescado• Acumulación de grasa en cintura pélvica y escapular y región cervical• Disminución de la estatura
Feocromocitoma
Tumor en
médula suprarre
nal
Sobreproducció
n de catecola
minas
Feocromocitoma
HTA por paroxismo25%
HTA sostenida acompañada de subidas tensionales paroxísticas50%
HTA sostenida25%
A demás: episodios de cefalea, sudoración y palpitaciones.
Feocromocitoma
• Otros signos y síntomas.– Nerviosismo– Enflaquecimiento– Calor– Temblor
• Similitud con el hipertiroidismo.• Enfermedad rara que si no se trata, de
evolución fatal.
Aldosteronismo primario
Adenoma o hiperplasia
de la glándula
suprarrenal
Exceso de producció
n de aldostero
na
Aldosteronismo primario
Producción de aldosterona
Retención de sodio
Excreción de potasio e hidrógeno
Hipokalemia
Debilidad muscularPoliuria (nefropatía hipopotasémica)
Alcalosis
Puede aparecer tetania
Coartación de la aorta
Anamnesis• Cefalea• Debilidad y cansancio de los MMII• Claudicación intermitente
Coartación de la aorta
• Tensión arterial elevada en MMSS, baja o normal en MMII.
• Pulsos femorales disminuidos de amplitud o ausentes. Se palpan demorados con respecto a los radiales.
• En espacio interescapular axilas y espacios intercostales se palpan vasos (circulación colateral).
• Soplo en parte alta de hemitorax izquierdo coartación.
• Soplos continuos en paredes laterales del torax.• Hipotrofia de músculos de MMII.
Examen físico
Hipertensión renovascular
Estenosis de las arterias renales
El riñón interpreta esto como una disminución del volumen, lo que estimula el Sistema RAA
Retención de sodio.
Hipertensión renovascular
Anamnesis
HTA en personas muy jóvenes, predomínate en mujeres displasia fibrosa de la arteria.
HTA en > 50 años, predominante en hombres ateromatosis de la arteria.
Comienzo repentino de HTA severa en cualquier edad.
Hipertensión renovascular
Examen físico
• Soplos en flancos y/o región lumbar.• A veces en epigastrio• 40-50% de los casos de HRV.
Enfermedad renal tubulointersticial (ERTI)
Infiltración celular del intersticio renal con atrofia de los túbulos.
Hay poliuria por perdida de capacidad de concentración de los túbulos.
Hay perdida de Na, la hipertensión es poco severa.
Enfermedad renal tubulointersticial (ERTI)
Causas:
Nefritis intersticial
MetabólicasEnfermedades sistémicas
Postirradiación-postquimioterapiaNefropatía por analgésicos
Pielonefritis crónica
Uropatía obstructiva
Enfermedad prostáticaLitiasis urinaria bilateral
Carcinomas uterinos, colon y vejiga
Reflujo vescícoureteral
Enfermedad de niños pequeñosCon el tiempo (adultos jóvenes)
aparece HTA y fallar renalAntecedentes: Infecciones urinarias durante la niñez
Glomerulonefritis aguda (GNA)
• Deposito de complejos inmunes en el capilar glomerular.
• En niños usualmente hay recuperación total, en adultos puede quedar daño residual.
Causas de HTA por lo general no curables
Glomerulonefritis crónica (GNC)
Colagenosis
Glomerulonefritis crónica
Primeras fases son asintomáticas
Luego vienen periodos de carácter agudo (hematuria y cilindruria).
Los años siguientes: HTA, anemia, retención nitrogenada en sangre. Hasta llegar a cuadro completo de uremia.
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SOPLOS CARDIACOS
SOPLOS CARDÍACOS
Los soplos son sonidos anormales originados por vibraciones en el corazón o en las paredes de las arterias, estas vibraciones se deben a turbulencia de la corriente sanguínea y por lo general duran más que los ruidos cardíacos.
SOPLOS CARDÍACOS
Normalmente: las capas de fluido se desplazan de forma horizontal, flujo laminar.
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
Si las capas de fluido se desplazan en direcciones y a velocidades constantemente cambiantes se dice que es un flujo turbulento. Esta turbulencia es la causante de las vibraciones que originan el soplo.
TurbulenciaSi se estrecha un
segmento del tubo
Si se dilata un segmento del tubo
Si se interpone parcialmente un
cuerpo
SOPLOS CARDIACOS
31
• Causas:• Aumento de la
velocidad • Pasaje por válvulas
estrechadas.• Pasaje por cavidades o
vasos dilatados.• Derivación por
conexiones anómalas.• Regurgitación. • Coincidencia de dos o
más alteraciones
SOPLOS CARDÍACOS
CLASIFICACION DE LOS SOPLOS
SISTÓLICOS
• Comienzo
Protosistólicos:
• Mitad
Mesosistólicos:
• Final
Telesistólicos:
• Toda la sístole con igual intensidad.
Holosistólicos:
DIASTÓLICOS
• Principio
Protodiastólicos:
• Mitad
Mesodiastólicos:
• Final
Telediastólicos:
• Toda la diastole.
Holodiastólicos
SOPLOS CARDÍACOS
SOPLOS ORGANICOS
• Debidos a lesiones anatómicas de la estructura cardíaca, como:
• Lesiones estructurales de las válvulas.
• Comunicaciones anormales.
• Alteraciones del aparato subvalvular.
SOPLOS FUNCIONALES
• La válvula no ocluye debidamente por una dilatación en el anillo fibroso donde se implantan las valvas.
• Son sistólicos y rara vez diastólicos.
SOPLOS ANORGÁNICOS
• Estos soplos no pueden explicarse con base en una lesión orgánica del corazón ni por una dilatación de sus cavidades.
• Aumento de la velocidad de la sangre.
• Disminución de la viscosidad sanguínea.
• Malposiciones o torsiones.
CLASIFICACIÓN
SOPLOS CARDÍACOS
A. Intensidad.B. Tono y timbre. C. Momento del ciclo cardíaco donde se produce. D. Localización en el tiempo. E. Localización en el espacio. F. Propagación e irradiación.G. Modificaciones.
CARACTERÍSTICAS DE LOS SOPLOS
SOPLOS CARDÍACOS.
A. INTENSIDAD
Sin necesidad de apoyar el fonendoscopio sobre el tórax - frémito
Grado VI
Muy fuerte con - frémito Grado V
Fuerte - frémito Grado IV
ModeradoGradoIII
DébilGradoII
Difícil de auscultarGrado I
SOPLOS CARDÍACOS.
• Alto (agudo). Flujos sanguíneos de alta velocidad. • Bajo (grave).Flujo sanguíneo de baja velocidad.
• Rudos.• Aspirativos.• Sibilantes.• Musicales.
B. TONO Y TIMBRE
TONO
TIMBRE
Sonidos: *soplos de fuelle.*retumbos.
SOPLOS CARDÍACOS.
• Sístole = Sistólico• Diástole = Diastólico• Sístole + Diástole = Sistodiastólico• Sístole + Diástole + Diástasis = Continuo
C. MOMENTO DEL CICLO CARDÍACO DONDE SE PRODUCE.
SOPLOS CARDÍACOS.
HOLO
PROTO
MESO
TELE
D. LOCALIZACIÓN EN EL TIEMPO.
SOPLOS CARDÍACOS.
E. LOCALIZACIÓN EN EL ESPACIO.
SOPLOS CARDÍACOS.
F. PROPAGACIÓN E IRRADIACIÓN.
SOPLOS CARDÍACOS.
Bipedestación:
• Disminuye el volumen ventricular izquierdo y acentúa solo dos soplos el de la miocardiopatia hipertrofia y el del prolapso de la válvula mitral .
De pie inclinado hacia delante con brazos elevados:
• Insuficiencia aórtica.
Decúbito lateral derecho:
• Tricuspídeo.
Valsalva y/o Ejercicio Físico: ↑ intensidad de soplos
G. MODIFICACIONES.
SOPLOS SISTÓLICOS
Soplo del corazón que ocurre durante una contracción del músculo cardíaco. Los soplos causados por valvulopatías:• Estenosis sigmoidea: no abre bien• Insuficiencia A.V: no cierra bien
SOPLOS SISTÓLICOS
Pueden ser:
S. sistólicos
largosS. sistólicos
cortos
SOPLOS SISTÓLICOS
Soplos sistólicos largos: Ocupan toda la sístole.Pansistólicos: borran 1° ruidoHolosistólicos: No borran 1° ruido
Insuficiencia A.V
SOPLOS SISTÓLICOS
• Insuficiencia o regurgitación mitral: largo, fuerte, con frémito, en chorro de vapor y de máxima intensidad en el ápex
R1R2
SOPLOS SISTÓLICOS
Insuficiencia o regurgitación mitral: • Disnea de esfuerzos, ortopnea• Cardiomegalia izquierda• Frémito• R3• Apex desviado y descendido• Cardiomegalia izquierdaCausas: FR, EI, IM congénita, ruptura de cuerda tendinosa, etc.
SOPLOS SISTÓLICOS
• Insuficiencia o regurgitación tricuspídea: Mismas características de auscultatorias del soplo de la IM
Se refuerza en la apnea postinspiratoria con máxima intensidad en el foco tricuspideoLa IT funcional causada por dilatación del ventrículo derecho es mas común Ingurgitación yugular FR como causa principal
SOPLOS SISTÓLICOS
• Comunicación interventricular: soplo pansistólico fuerte en región mesocárdica propagado al esternón, cardiomegalia izquierda
Soplos sistólicos
Soplos sistólicos cortos:• Soplos de eyección aórticos: Max intensidad en el
foco aórtico Estenosis aortica: soplo fuerte raspante, frémito que se propaga a los vasos del cuello o a ápex, puede ser precedido por un click. Tensión arterial baja, Inicia después de RI y termina antes de R2
SOPLOS SISTÓLICOS
• Soplos de eyección pulmonar: de max intensidad en el foco pulmonar
El funcional es por dilatación del tronco de la arteria pulmonar (HTP), CIA, fisiológicos por aumento vel flujo o disminución de la viscosidad Estenosis valvular pulmonar: click de eyección, R2 velado o ausente, frémito, propagado a región subclavicular
SOPLOS SISTÓLICOS
Soplos sistólicos cortos del ápex:
• Prolapso de la mitral: mesosistólico• Disfunción de los músculos papilares: telesistólico
SOPLOS DIASTOLICOS
SEDI
SIDE
Estenosis
Insuficiencia
SOPLOS DIASTOLICOS
• R2 R1• Flujo de sangre a través de las
válvulas AV estenosada• Regurgitación de sangre hacia los
ventrículos debido a insuficiencia de las válvulas sigmoideas
La mayoría de los Soplos diastólicos son orgánicos y en ocasiones son funcionales
NUNCA DEBEN SER CONSIDERADOS COMO FISIOLOGICOS
SOPLOS DIASTOLICOS
Producidos por EM y ET ,se escuchan como retumbo mesodiastólico sin carácter de soplo de fuelle
Estenosis MitralEstenosis Tricuspídea
SOPLOS DE LLENADO VENTRICULAR
SOPLOS DIASTOLICOS
ESTENOSIS MITRAL
Máxima intensidad en foco mitral
•Soplo de llenado ventricular
• Poco intenso e tonalidad baja
• Con frémito mesodiastólico
•Carácter de retumbo
•En decrescendo
SOPLOS DIASTOLICOS
ESTENOSIS TRICUSPIDEA
Máxima intensidad en foco tricuspídeo
• Soplo de llenado ventricular • Características semejantes al
anterior• Retumbo mesodiastólico • Se refuerza en apnea post-
inspiratoria• Entidad bastante rara
SOPLOS DIASTOLICOS
• Debidos a IA o IP • Regurgitación post-
sistolica que ocasiona un soplo diastólico
SOPLOS DE REGURGITACION SIGMOIDEA
SOPLOS DIASTOLICOS
INSUFICIENCIA AORTICA
Máxima intensidad en foco Aórtico
• Soplo de regurgitación sigmoidea
• Protodiastólico• Fuerte y de tonalidad elevada• Frémito en la protodiástole con
carácter decrescendo• Mejor auscultación en foco
aórtico accesorio
SOPLOS DIASTOLICOS
INSUFICIENCIA AORTICA ORGANICA
Máxima intensidad en foco Aórtico
IA severa
Retumbo mesodiastólico
SOPLO DE AUSTIN FLINT
SOPLOS DIASTOLICOS
INSUFICIENCIA PULMONAR
Máxima intensidad en foco Pulmonar
• Soplo de regurgitación sigmoidea
• Características semejantes al de la IA
• No asociado a los signos periféricos de la IA
• Ocasionalmente refuerza en apnea post-inspiratoria
• Entidad muy rara
• Ampliación tensión diferencial, pulso saltón y cardiomegalia izquierda (IA)
• Cardiomegalia derecha (IP)
SOPLOS DIASTOLICOS DECISIÓN ENTRE IA O IP COMO DX
DOBLES SOPLOS
• Combinación de estenosis e insuficiencia en la misma válvula (doble lesión)
• EJ: doble lesión válvula aortica • Soplo de eyección por estenosis • Soplo protodiastólico decreciente por la IA
• Doble lesión valvular ≠ doble valvulopatía
VALVULOPATIAS
Si se halla afectada mas de una válvula:Combinación de signos
Soplo pansistólico propagado a la axila
IM
ITSoplo pansistolico con
refuerzo de intensidad en apnea postinspiratoria
VALVULOPATIAS
Si se halla afectada mas de una válvula:Combinación de signos
Retumbo mesodiastolico (acompañado de chasquido
de apertura de valvulas)
EMIASoplo protodiastolico decreciente en focos aórticos y a/accesorio
SOPLOS CONTINUOS
• Se escuchan a lo largo de las 2 fases del ciclo cardiaco
• No es fácil distinguirlo de un doble soplo
Persistencia del canal arterial o ruptura de un aneurisma en el seno de valsalva
SOPLOS CONTINUOS
PERSISTENCIA DEL CANAL ARTERIAL• Fuerte, con frémito y refuerzo sistólico• Max. Región Infraclavicular izquierda • Foco pulmonar
Ductus arteriosus
HTP
SOPLOS CONTINUOS
• RUPTURA ANEURISMA DEL SENO DE VALSALVA DE RAIZ DE LA AORTA
• Borde esternal izquierdo• Soplo fuerte con frémito • Reforzado en la diástole
SOPLOS CONTINUOS
ZUMBIDO VENOSO• Se ausculta por encima de las clavículas • Con frémito• Debido a aumento de la velocidad de la sangre• Niños, pacientes con anemia acentuada • Se borra al presionar la vena yugular por
encima de las clavículas
SOPLOS CONTINUOS
SOPLO MAMARIO• Mujeres con embarazo avanzado o post-parto• A veces es continuo y a veces sistólico• Varia en intensidad • Desaparece al ponerse de pie
Maniobras para detectar soplos
Maniobra de vasalva:Espirar con la glotis cerrada
Aumento de la presión intratoracia
Disminuye el retorno venoso
soplos se reducen en intensidad
Exepto, la MH y el prolapso mitral que se intensifican
Maniobras para detectar soplos
Sentarse rápidamente en cuclillas:
Aumenta el retorno venoso y la resistencia periférica
Eleva la PA
Acentuación de la mayoría de los soplos
Atenuación de MH y prolapso mitral
Maniobras para detectar soplos
Cerrar con fuerza dos puños:
Aumenta la frecuencia cardiaca
Eleva la PA
Acentuación soplos de regurgitación mitral y aortica,
y estenosis mitral
Atenuación de soplos de eyección de la estenosis
aortica valvular y subvalvular
Maniobras para detectar soplos
Inhalación de nitrito de amilo:Vasodilatación, disminución
de resistencia periférica.
Aumento del volumen sistólico
Acentuación soplos de flujo de salida
Atenuación de soplos regurgitantes, o por lo menos
no se modifican
Frote pericárdico
• Resultan del frote de las hojas pericárdicas inflamadas y despulidas
• Se auscultan en el precordio cerca de la base del corazón (sin irradiación)
Frote pericárdico
• Se escuchan mejor en el 3er espacio intercostal, a la izquierda del esternón.
• Se pueden auscultar en sístole y diástole. Paciente en apnea espiratoria, sentado e inclinado hacia adelante.
Universidad de SucreMedicina|
GRACIAS