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Hipertensin arterial en
el adulto mayor
Dr. Jaime E. Torts Guzmn, FACC Servicio de Cardiologa, Hospital San Juan de Dios
Clnica Los Yoses [email protected]
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Prevalencia de hipertensin arterial
Costa Rica, 2010
Fuente: Encuesta Enfermedades Crnicas y Factores de Riesgo
Cardiovascular. Subrea de Anlisis y Vigilancia Epidemiolgica. Costa Rica.
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Extent of Awareness, Treatment, and Control of
High Blood Pressure by Age (NHANES 20052006).
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
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PAS, pero no PAD, aumenta a lo
largo de toda la vida
Chobanian A. N Engl J Med 2007;357:789-796
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Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
Frequency of Untreated Hypertension
According to Subtype and Age
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Efectos de la presin arterial sobre la
enfermedad cardiovascular
A: Presin Arterial Sistlica
40-49 aos
50-59 aos
60-69 aos
70-79 aos
80-89 aos
Edad a riesgo:
Mo
rta
lid
ad
Co
ron
ari
a
(Rie
sg
o A
bs
olu
to e
IC
95
%)
256
128
64
32
16
8
4
2
1
120 140 160 180
PAS (mm Hg)
B: Presin Arterial Diastlica
Mo
rta
lid
ad
Co
ron
ari
a
(Rie
sg
o A
bs
olu
to e
IC
95
%)
256
128
64
32
16
8
4
2
1
70 80 90 100 110
PAD (mm Hg)
Lewington et al. Lancet 2002;360:1903-13
Edad a riesgo:
40-49 aos
50-59 aos
60-69 aos
70-79 aos
80-89 aos
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Fisiopatologia de la HTA en el
adulto mayor
Los grandes vasos se tornan menos
distensibles, aumentando la velocidad de la
onda de pulso, causando aumento de la PAS
e incrementa la demanda de O2 miocrdico
La estenosis coronaria o una reduccin
excesiva de la PAD inducida por drogas
pueden aumentar estas alteraciones.
La disfuncin autonmica contribuye a la
hipotensin ortosttica
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
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Fisiopatologia de la HTA en el
adulto mayor
La hipotensin ortosttica es un factor de
riesgo para:
Cadas
Sncope
Eventos cardiovasculares
La hipertensin ortosttica es un factor de
riesgo para:
Hipertrofia ventricular izquierda
Enfermedad coronaria
Enfermedad cerebrovascular
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
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Fisiopatologia de la HTA en el
adulto mayor
Disfuncin renal progresiva
(glomeruloesclerosis y fibrosis intersticial).
Predispuestos a hiperkalemia.
Se deben investigar causas secundarias de
HTA:
Estenosis de la arteria renal.
Apnea obstructiva del sueo.
Aldosteronismo primario.
Desrdenes tiroideos.
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
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Dao a rgano blanco en el
adulto mayor
Alta prevalencia, asociada a pobre control de la PA:
Enfermedad cerebrovascular (AVC isqumico, hemorragia cerebral, demencia vascular)
Enfermedad coronaria (angina, IM)
Desrdenes del VI (HVI, IC)
Trastornos del ritmo (FA, MS)
Enfermedad artica y arterial perifrica (AAA)
Nefropata crnica (AEC
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Evaluacin clnica
1. Toma de PA en ambos brazos con el paciente
sentado.
2. Segunda toma de PA en el brazo con la cifra
ms alta.
3. Toma de PA con el paciente de pie (deteccin de
hipotensin ortosttica).
4. La HTA de bata blanca es ms comn en el
adulto mayor. El MAPA es de ayuda para
confirmar este diagnstico.
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
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Evaluacin del adulto mayor
1. Identificar causas tratables y/o reversibles.
2. Evaluar por dao a rgano blanco.
3. Investigar otros FR y comorbilidades que
afecten el pronstico.
4. Identificar barreras a la adherencia al
tratamiento.
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
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HTA en el adulto mayor
Para aquellas personas que conservan su independencia funcional, un buen estado nutricional,
integridad cognitiva y que pueden tener un apego
adecuado a los programas de ejercicio fsico, deben
mantenerse las cifras de PA meta
aquellos adultos mayores que son dependientes para actividades bsicas de la vida diaria, que presentan
prdida de peso no voluntaria, disminucin importante en
la ingesta diaria de alimentos, pobre tolerancia al
ejercicio, desgaste fsico, deterioro cognitivo o demencia,
las metas para el control de la presin podran ser menos
estrictas, ya que la disminucin excesiva de las cifras de
PA podra desembocar en prdida de la calidad de vida.
Fuente: Guas para la deteccin, diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial. CCSS, 2009.
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HTA en el adulto mayor
En el grupo de los adultos mayores no se debe
recomendar la reduccin de peso como medida no
farmacolgica universal, ya que se ha documentado
en estudios epidemiolgicos que el sobrepeso luego
de los 80 aos ms bien es un factor protector de mortalidad global.
Por otra parte, la restriccin de sodio debe hacerse
de manera individualizada, ya que podra
desencadenar una inadecuada ingesta de alimentos
en cierto grupo de adultos mayores.
Fuente: Guas para la deteccin, diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial. CCSS, 2009.
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Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
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Tratamiento no farmacolgico
Fuente: Guas para la deteccin, diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial. CCSS, 2009.
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Step 4
Summary of
antihypertensive
drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2
A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3, 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ACE inhibitor or low-cost angiotensin II
receptor blocker (ARB)1
C Calcium-channel blocker (CCB)
D Thiazide-like diuretic
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Tratamiento farmacolgico
Las tiazidas pueden causar hipokalemia, hipomagnesemia, hiponatremia y favorece arritmias
Hiperuricemia, intolerancia a la glucosa y dislipidemia pueden empeorar con las tiazidas
Tiazidas reducen los eventos CV igual que otros
La indapamida aumenta la glicemia y puede causar prolongacin del QT
Betabloqueadores en EAC, IC, algunas arritmias, migraa y temblor senil
Los principales EA de los CA son el edema podlico, cefalea, hipotensin postural
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
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Kaplan Meier for Primary Endpoint C
um
ula
tive e
vent ra
te
HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)
20% Risk Reduction
Time to 1st CV morbidity/mortality (days)
p = 0
ACEI / HCTZ
CCB / ACEI
650
526
.0 0 0 2
INTERIM RESULTS Mar 08
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Presin arterial y el muy anciano (80 y ms)
Estudios epidemiolgicos en poblacin sugieren una mejor sobrevida con niveles ms altos de PA
Los estudios clnicos reclutan muy pocos.
Meta-anlisis (n=1670) (Gueyffier et al. 1997)
36% reduccin en el riesgo de AVC (BENEFIT)
14% (p=0.05) aumento en mortalidad total (RISK)
Resultados piloto HYVET (n=1273) similar al meta-anlisis (Bulpitt et al. 2003)
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Separacin de la PA
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
0 1 2 3 4 5
Seguimiento (aos)
Pre
si
n a
rterial (m
mH
g)
Placebo
Indapamide SR +/-perindoprilISeguimiento medio 1.8 aos
15 mmHg
6 mmHg
-
AVC (30% reduccin)
P=0.055
-
Mortalidad total (21% reduccin)
P=0.019
-
AVC Fatal (39% reduccin)
P=0.046
-
Insuficiencia cardiaca (64% reduccin)
P
-
Precauciones
Los sujetos reclutados fueron en general ms sanos que aquellos que se encuentran en un poblacin general
El beneficio de tratar PS menores de 160mmHg requiere ms investigacin
La PA meta fue 150/80 mmHg El beneficio de metas ms bajas debe ser
establecido
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American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus
Documents, et al. J Am Coll Cardiol 2011
Risk of Adverse Outcomes by Age and Blood Pressure
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Average after 1st year: 133.5 Standard vs. 119.3 Intensive, Delta = 14.2
Mean # Meds
Intensive: 3.2 3.4 3.5 3.4
Standard: 1.9 2.1 2.2 2.3
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Primary Outcome by Pre-defined Subgroups
Also examined DBP tertiles (p=0.70) and number
of screening meds (p=0.44)
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Resultados: Grupo control estricto
INVEST, ACC, 2010
Presin sistlica < 115 mm Hg se asoci con un aumento en el riesgo
de muerte
INVEST
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Percentage of People in Outcomes Trials of the Elderly
Taking 2 or More Antihypertensive Medications
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
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Conclusiones
La PS aumenta en forma casi linear con la edad, as como la
prevalencia de HTA y la proporcin de personas hipertensas
con HTA sistlica aislada . En contraste, la PD aumenta en
forma paralela con la presin sistlica hasta la edad de 55
aos, despus de lo cual disminuye.
El tratamiento antihipertensivo reduce los eventos coronarios,
el AVC las muertes cardiovasculares y la mortalidad total,
incluso con un beneficio mayor en aquellas personas
mayores de 70 aos. Los beneficios del tratamiento se han
demostrado an en personas de ms de 80 aos.
En el adulto mayor generalmente es necesario el tratamiento
combinado con dos o ms medicamentos para alcanzar la
meta de PA. Sin embargo, es preferible iniciar con
monoterapia e ir titulando lenta y cuidadosamente con las
dosis y la combinacin de frmacos.