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MED Health Services

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Sistemas de Información Hospitalaria II

Almudena Hormigos Agraz

Consultora Siemens Med-HS


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Contenidos del Seminario:

1. Niveles de atención sanitaria2. Circuitos y ámbitos de trabajo en la

práctica clínica3. Roles profesionales en la asistencia

sanitaria4. Actividad asistencial en un sistema

hospitalario5. Gestión de pacientes en un sistema

hospitalario6. El uso de las herramientas informáticas

en la práctica asistencial7. Prácticas con la herramienta Selene

Siemens


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Conceptos funcionales de la actividad asistencial

Proceso asistencial.Acto clínico.Indicadores y Formularios.Notas de progreso.Informes.Peticiones.Resultados.Prescripciones.Cuidados.Agenda de paciente.Protocolización.


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Conceptos funcionales de la gestión de pacientes

Historia clínica.Censos de pacientes.Admisión de pacientes. Ingresos y altas.Agendas de consultas externas.Citas y visitas.Listas de espera.Archivo de historias clínicas.Codificación.


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Proceso asistencial

Es el hilo conductor de la asistencia sanitaria a un paciente.

Además de agrupador de información clínica / asistencial sobre el que el usuario de la aplicación realiza sus acciones , el proceso agrupa todos sus contactos con la organización sanitaria.

Suele ser sinónimo del problema de salud de un individuo.


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Acto clínico.

Es la unidad de información necesaria para el control de la actividad de la organización sanitaria. Estos suelen ser: atención ambulatoria (consultas externas), hospitalización, urgencias, quirófanos y procedimientos especiales (diálisis, tratamientos de hospital de día ...).

Cada acto clínico refleja cada uno de los contactos o episodios que ha tenido el paciente en la organización sanitaria. Los actos clínicos pueden agruparse y relacionarse entre sí en torno a un proceso asistencial .


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Proceso: Embarazo - Parto

Fecha Inicio

Fecha Fin

Anotaciones

Informes Órdenes Admin.

(3 visitas)

Inicio de

PartoDomicilio

Alta

C. Externas

Urgencias

Hospitalización

C. ExternasActos

Clínicos

Parto

Peticiones


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Indicadores y formularios

Indicador: es la unidad mínima de información con semántica propia. Se incluirían bajo este concepto las variables relacionadas con paciente y/o proceso, que se pueden definir libremente dentro de la aplicación (peso, temperatura, tipo de dieta, ayunas ...). El registro de un dato genera una observación.

Formulario: se diseñan a partir de un conjunto de indicadores. Partiendo de esta definición se genera una ventana de toma de datos (formulario propiamente dicho) y una ventana de visualización de información agregada (hoja de evolución). Los formularios están orientados a registrar información estructurada con intención de ser analizada. Son ejemplos de formularios: Registro de Constantes, Registro de ingreso o alta, Valoración de la escala de coma (Glasgow), Hoja quirúrgica, etc.


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Notas de progreso

Son bloques de texto libre.

Hay notas de distintos tipos (o plantillas) dependiendo de la información que va a ser guardada en ella. Los tipos de nota hacen referencia a conceptos familiares para los usuarios clínicos (anamnesis, evolución, comentario de enfermería, etc...), con lo que se consigue dar un mínimo de estructura y semántica al trabajo en texto libre, lo cual facilitaráposteriormente la creación de informes entre otras utilidades.


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Informes

Son documentos de editor de texto que se pueden crear utilizando la información ya contenida en la aplicación (datos de paciente, proceso, usuario, objetos clínicos) según la definición que se haga en su plantilla.

Los informes están orientados a generar una salida de información “formal” impresa para ser utilizada fuera de la organización sanitaria (por ejemplo informe de alta tras ingreso, etc).


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Peticiones

Recogen la información necesaria para cursar una “solicitud de servicio” o prueba. Para ello definiremos en la aplicación un catálogo de pruebas dentro de cada uno de los departamentos de la organización a los cuales se puede hacer esta solicitud (Laboratorio, Radiodiagnóstico, etc...).

Además sirve como soporte para comprobar su “estado” y/o visualizar el resultado de la misma.


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Prescripciones

Muestra el conjunto de líneas de prescripciónfarmacológica (especialidades farmaceúticas) y no farmacológica (cuidados especiales) con todos los atributos de cada una de ellas (nombre, dosis, vía de administración, frecuencia, etc.) y su estado.


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Historia clínica

Es el conjunto de toda la información relativa al estado de salud/enfermedad generada durante cada proceso asistencial.

La Historia clínica es:

Única ,por persona y para toda la organización. NHC cono identificador único.

Acumulativa, reúne la información de todos los episodios del proceso asistencial.

Integrada, debe contener al menos un resumen en forma de Informe de Alta.


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Soporte Legislativo sobre Documentación Clínico-Sanitaria e H.C.

“Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal”:

Artículo 10:

La Historia Clínica tiene carácter confidencial, por lo que el hospital tiene la responsabilidad de garantizar el derecho a la intimidad de su proceso asistencial. Todo el personal del hospital tiene el deber de guardar secreto sobre la información referente al paciente atendido en el centro (Artículo 10 de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal).


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Soporte Legislativo sobre Documentación Clínico-Sanitaria e H.C.

- Real Decreto 63/95, anexo I, apartado 5.6. en referencia a: "La comunicación o entrega, a petición del interesado, de un ejemplar de su HC o de determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligación de su conservación en el centro sanitario".

- El Consejo de Europa, en su resolución básica del 21/2/77 con número 77, propone la creación de una HC única por enfermo.

- La Ley General de Sanidad en su artículo 61 establece: “En cada Área de Salud deberá procurarse la máxima integración de la información relativa a cada paciente, por lo que el principio de la Historia Clínico-Sanitaria única para cada persona deberá mantenerse al menos dentro de los límites de cada institución asistencial. Estará a disposición de los enfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y tratamiento del enfermo, así como a efectos de Inspección Médica o para fines científicos, debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quien, en virtud de sus competencias tenga acceso a la HC. Los poderes públicos adoptarán las medidas precisas para garantizar dichos derechos y deberes".

- Orden 6 de Septiembre 84 (BOE 14 Septiembre 84) del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre obligatoriedad de elaboración de informe de alta para pacientes atendidos en Establecimientos Sanitarios.


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“LEY 41/2002, de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica”.

Artículo 14: Definición y archivo de la historia clínica.

Artículo 15: Contenido de la historia clínica de cada paciente:

“La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada”


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El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:o La documentación relativa a la hoja clínico-estadísticao La autorización de ingresoo El informe de urgenciao La anamnesis y exploración físicao La evolucióno Las órdenes médicaso La hoja de interconsultao Los informes de exploraciones complementariaso El consentimiento informadoo El informe de anestesiao El informe de quirófano o de registro del partoo El informe de anatomía patológicao La evolución y planificación de cuidados de enfermeríao La aplicación terapéutica de enfermeríao El gráfico de constanteso El informe clínico de alta


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Censos de pacientes.

Son registros o listados de pacientes normalmente vinculados a actividad clínica/administrativa:

Pacientes internos, hospitalizados o dados de alta.

Pacientes urgentes

Pacientes externos (podrán tener activos más de un registro)

Listas de espera


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Admisión de pacientes. Ingresos y altas.

Admisión de pacientes: Se abrirá HC a todo paciente de forma individualizada y que solicite por primera vez asistencia en el Centro Sanitario. Después podrá determinar la actividad requerida por ese paciente: atención en urgencias, en consulta externa, etc.

Ingreso de paciente: se ubica al paciente en una cama de hospitalización.

Alta de paciente: finaliza la atención realizada en urgencias o en planta de hospitalización.


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Agendas de consultas externas

Esquemas de citaciones definido para una agenda determinada y un período de tiempo.

En las agendas se gestiona la actividad ambulante de los centros sanitarios.

Las agendas tienen distintas prestaciones, es decir, tipos de visitas o técnicas distintas a las que se da cobertura y se definen con estructuras,definiciones de franjas horarias para cada día de la semana.


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Citas y visitas

Cita: es una visita planificada para un paciente en una consulta o agenda y día determinado. No contabiliza como actividad ya que es una previsión de asistencia que habrá que confirmar.

Visita: es la confirmación de la asistencia de un paciente a una cita. A partir de este momento ya consta como actividad realizada.


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Listas de espera.

Censos de pacientes en espera de asistencia.

LEQ: lista de espera quirúrgica

LECYT: lista de espera consultas y técnicas diagnósticas


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Archivo.

El Servicio de Archivo y Documentación Clínicaes la unidad operativa encargada del préstamo, archivado y custodia de la HCtras su utilización por el personal autorizado para tal fin.La gestión de la HC como proceso de apertura, entrega, distribución, recepción, control y archivado de la documentación clínico sanitaria corresponderá al mismo.Cuando la historia clínica está informatizada se encarga de la custodia de la historia antigua en papel y de los documentos que requieren copia en papel.


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Codificación.Clasificación (mediante estándar de codificación CIE-9) de la información clínica-administrativa extraída de las historias clínicas, con objeto de elaborar un conjunto mínimo básico de datos (C.M.B.D.) y sistemas de clasificación de pacientes (G.R.D.s) para lograr una correcta definición del nivel de complejidad (Case-Mix) del centro a efectos de financiación y presupuestación.Lo realiza el personal del Servicio de Documentación y Archivo de Historias Clínicas.


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C.M.B.D.( Hospitalización y C.Ambulatoria1. Código del Centro.

2. Número de Historia Clínica.

3. Fecha de nacimiento.

4. Sexo.

5. Lugar de residencia habitual.

6. Financiación de la asistencia prestada.

7. Fecha de ingreso.

8. Circunstancias del ingreso.

9. Diagnóstico principal.

10. Otros diagnósticos.

11. Procedimientos quirúrgicos y obstétricos, en su caso.

12. Otros procedimientos relevantes.

13. Fecha de intervención.

14. Fecha de alta.

15. Circunstancias al alta.

16. Identificación del centro de traslado, en su caso.

17. Servicio de alta.

18. Código M (Código de Morfología de Neoplasia).


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Información clínica-administrativa

C.M.B.D.

G.R.D.s

Sistema de financiación o presupuestación

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